Трансфузиологическое обеспечение специализированной
реклама
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА ________________________________________________________ На правах рукописи Губанова Марина Николаевна ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Специальность: 14.01.21 – гематология и переливание крови Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Жибурт Москва - 2014 г. 2 Содержание Стр. Содержание 2 Введение 5 Глава 1. Трансфузиологическое обеспечение 16 специализированной медицинской помощи в региональных клиниках 1.1. Организация донорства и службы крови 16 1.2. Обеспечение качества компонентов крови 22 1.3. Эффективность и безопасность переливания крови 32 Глава 2. Материалы и методы исследования 52 2.1. Исследование развития заготовки крови и ее 52 компонентов в Ставропольском крае 2.1.1. Исследование службы и заготовки крови в 52 Ставропольском крае 2.1.2. Исследование эффективности работы по заготовке 53 крови и ее компонентов 2.1.3. Исследование поиск возможностей развития 54 безвозмездного донорства крови 2.1.4. Исследование эволюции заготовки компонентов 55 донорской крови в Ставропольском крае 2.2. Исследование развития трансфузионной терапии в 55 Ставропольском крае 2.2.1. Исследование практики применения компонентов 55 донорской крови в клиниках Ставропольского края 2.2.2. Исследование системы профилактики 56 посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации 3 2.2.3. Исследование эволюции трансфузий при 56 геморрагической лихорадке 2.2.4. Исследование остаточного риска инфицирования при 57 переливании крови 2.2.5. Исследование эволюции переливания крови в 58 филиалах Пироговского центра 2.2.6. Исследование проблем применения правовой нормы 58 о проведении пробы на совместимость крови с полиглюкином 2.2.7. Исследование особенностей национального 59 протокола переливания крови Глава 3. Клинико-технологическое развитие заготовки 60 крови и ее компонентов в Ставропольском крае 3.1. Служба и заготовка крови в Ставропольском крае 60 3.2. Нужно ли учитывать заготовку виртуальной крови? 67 3.3. Развитие безвозмездного донорства крови 73 3.4. Заготовка донорских эритроцитов в Ставропольском 79 крае 3.5. Заготовка донорской плазмы и аферез тромбоцитов в 85 Ставропольском крае Глава 4. Эволюция трансфузионной терапии 91 4.1. Трансфузионная терапия в Ставропольском крае 91 4.2. Система профилактики посттрансфузионных 96 осложнений в субъекте Российской Федерации 4.3. Эволюция трансфузий при геморрагической лихорадке 113 4.4. Остаточный риск инфицирования при переливании 116 крови 4.5. Эволюция переливания крови в филиалах 128 4 Пироговского центра 4.6. Проблемы применения правовой нормы о проведении 141 пробы на совместимость крови с полиглюкином 4.7. Особенности национального протокола переливания 147 крови Выводы и практические рекомендации 159 Литература 164 5 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ Развитие здравоохранения России во многом зависит от совершенствования работы отдельных регионов страны [Стратегия 2020]. В последнее время эти изменения приобретают большое значение в связи с реализацией национального проекта «Здоровье», государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (2014). Если в 2008 году высокотехнологичную медицинскую помощь могли оказывать всего 98 учреждений страны, которые располагались в четырех городах - Москве, Санкт-Петербурге Новосибирске и Екатеринбурге, то в конце 2013 года таких учреждений уже 411 - 122 федеральных и 289 региональных [Скворцова В.И., 2013]. Ставропольский край является одним из субъектов РФ, в которых в течение нескольких лет придан импульс развитию специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи. Анализ опыта работы службы крови и оценка ее развития в Ставропольском крае принесет пользу для преобразований в трансфузиологическом обеспечении клиник других регионов России, что определяет актуальность темы исследов ания. Переливание составляющая компонентов оказания крови – специализированной неотъемлемая медицинской помощи (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Селиванов Е.А., 20032012). При этом обязательным условием является модернизация деятельности по заготовке крови, исп ользование для 6 трансфузионной терапии гемокомпонентов, в максимальной степени эффективных и безопасных. Решение клинических, технологических и организационных задач службы крови обусловлено необходимостью адаптации к техническому прогрессу, развития безвоз мездного донорства, повышения эффективности и конкурентоспособности (Кузьмин Н.С., 2000-2008; Чечеткин А.В., 2013). Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (Селиванов Е.А., 2001-2012, Чечеткин А.В., 2013). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены общим вопросам донорства, производственной и клинической трансфузиологии в национальном масштабе (Вергопуло А.А., 2009; Оприщенко С.А., 2009; Максимов В.А., 2010), работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова А.В., 2008; Варламова С.В., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009; Шестаков Е.А., 2013; Караваев А.В., 2013; Пашкова И.А., 2014) или ведомственной службе крови (Сидоркевич С.В., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин Н.С., 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова А.В., 2009). Ряд работ, посвящены отдельным аспектам работы службы крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Спичак И.И., 2009; Лаврова В.А., 2009; Красняков В.К., 2009; Коденев А.Т., 2010; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012). Ежегодно в мире собирается около 108 миллионов донаций крови. Примерно половина из них приходится на страны с высоким уровнем дохода, где проживает 18% населения мира. 7 Это свидетельствует о том, что количество донаций крови возросло примерно на 25 % по сравнению с 80 миллионами донаций в 2004 году. Всемирная следующую организация комплексную здравоохранения стратегию по рекомендует обеспечению безопасности и наличия крови: - создание национальной системы обеспечения крови с хорошо организованными и координированными службами переливания крови, проведение эффективной, основанной на фактических национальной данных и учитывающей политики для этические регулирования принципы деятельности, связанной с кровью, с целью достижения самообеспеченности, и введение законодательства и регулирования, которые могут обеспечить достаточные и своевременные поставки безопасной крови и ее продуктов для удовлетворения потр ебностей всех пациентов в переливании. - сбор крови, плазмы и других компонентов крови от регулярных, добровольных и не получающих вознаграждения доноров из группы низкого риска путем укрепления систем донорства, постепенного семейного/заместительного донорства, свертывания ликвидации платного донорства и эффективного обращения с донорами, включая медицинскую помощь и консультирование. - скрининг гарантированного качества всей донорской крови на передаваемые при переливании инфекции, включ ая ВИЧ, гепатит В, гепатит С и сифилис, подтверждающее тестирование всех донаций с реакцией на маркеры инфекции, тестирование на группу крови и совместимость и создание 8 систем переработки крови в продукты крови (компоненты крови для переливания и получаемые из плазмы лекарственные средства), в соответствующих случаях, для удовлетворения потребностей здравоохранения. - рациональное использование крови и ее продуктов для уменьшения числа переливаний, не являющихся необходимыми, и минимизации рисков, связанных с переливанием, использование вариантов, альтернативных переливанию, там, где это возможно, и безопасная и надлежащая клиническая практика переливания, включая правильное обращение с кровью пациентов. - поэтапное введение эффективных систем обеспечения качества, включая надлежащую управление практику качеством, производства, стандарты, документацию, специальную подготовку всего персонала и оценку качества (Безопасность крови …, 2014). Вышеизложенное позволило определить цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Научное обеспечения обоснование системы специализированной трансфузиологического медицинской помощи в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края). ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить эффективность работы службы крови в Ставропольском крае после сокращения 90 % маломощных организаций службы крови, концентрации ресурсов 9 производственной трансфузиологии и реализации национального проекта «Здоровье» в 2001-2012 гг. 2. Определить положения совершенствования нормативно правовой базы службы крови. 3. На основе выявления причин ошибок в трансфузионной терапии в регионе посттрансфузионных разработать осложнений систему в профилактики субъекте Российской Федерации. 4. Определить распространенность и встречаемость гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России. 5. Сформулировать практические рекомендации органам управления здравоохранением по совершенствованию системы трансфузиологического обеспечения специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Выявлены индикаторы трансфузиологического повышения обеспечения эффективности специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Определены положения совершенствования нормативно правовой базы службы крови. На основе реципиентов впервые компонентов выявленного крови уровня определена летальности необходимость развития менеджмента крови пациента. Остаточные впервые риски определены на трансфузионного основе данных инфицирования о встречаемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России. Корреляционные связей показателей распространенности и встречаемости гемотрансмиссивных инфекций предложены в 10 качестве инструмента выявления механизмов передачи инфекций у доноров крови и ее компонентов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и научно трансфузиологического обоснована обеспечения система специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Сформулированы рекомендации органам управления здравоохранением и руководителям медицинских организаций по: - совершенствованию законодательства в части определения безвозмездности донации крови, - совершенствованию учетно-отчетной документации в части: а) отказа от учета вируальной крови; б) изменения определения трансфузиологической распространенности и активности; встречаемости в) учета гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов; г) раздельного учета положительных подтверждающего результатов тестов на скринингового маркеры инфекций и в информационной системе службы крови АИСТ; - необходимости внедрения критериев выбраковки крови и отвода донора по результатам скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций; - отмене пробы с полиглюкином в клиниках, практикующих современные методы скрининга антиэритроцитарных антител у потенциальных реципиентов крови; ж) - замене рекомендуемого образец протокола трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов - 11 типовыми образцами трех протоколов: гемотрансфузии; переливания тромбоцитов; переливания плазмы. - проведению службой крови, работы по централизации управления лабораторного обследования и переработки донорской крови, управления запасами компонентов крови, профилактики посттрансфузионных осложнений. - выявлению причин избыточного назначения трансфузий плазмы - при аудите гемотрансфузий; - нормативам крови для резервирования трансфузионной компонентов коррекции донорской геморрагического синдрома в расчете на пациента с геморрагической лихорадкой. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной документов и по исследования, зарубежной изучаемой литературы, проблеме. статистический нормативных Разработан инструментарий, дизайн организована выкопировка данных из медицинской документации. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлен анализ, сформулированы проводилась интерпретация выводы и автором. собранных практические Автором материалов, рекомендации, оформлена диссертационная работа. СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.21 – «гематология и переливание крови», конкретно пунктам 8-11. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 12 1. Для оказания специализированной медицинской помощи в субъекте Российской Федераци и необходима система трансфузиологического обеспечения. 2. Нормативно-правовая документация службы база крови и учетно-отчетная нуждаются в существенной коррекции. 3. Необходимым медицинской элементом помощи посттрансфузионных обеспечения является осложнений система в качества профилакти ки субъекте Российской Федерации. 4. Инструментом обеспечения инфекционной безопасности донорской крови является остаточный риск трансфузионного инфицирования, рассчитанный гемотрансмиссивных инфекций на основе у доноров встречаемости крови и ее представлены на компонентов. АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы научно-практических общества переливания исследования форумах: крови конгрессах (Мадрид, Международного 2007; Нагоя, 2009; Берлин, 2010; Сеул, 2014), IX съезде Всероссийского научнопрактического общества эпидемиологов, микробиологов 2007), научно -практической паразитологов (Москва, конференции «Производственная и и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы» (Воронеж, 2007), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт -Петербург, 2007, 2009, 2014), конференции транспортная «Производственная, трансфузиология: этапы клиническая и реформирования, 13 инфекционная качества» и иммунологическая (Воронеж, 2008), безопасность, 16-й критерии научно-практической конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2008), I и II Всероссийских конгрессах «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2008 и 2009), конференции «Актуальные вопросы гемафере за, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт Петербург, 2009 и 2010), III и V Беломорских симпозиумах (Архангельск, 2009 и 2013), конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), научно-практической «Актуальные вопросы трансфузиологии» научно-практической клинической конференции медицины» конференции с диагностике лечению» и «Современные вопросы трансфузиологии» «Актуальные медицины» 2009), международным ДВС-синдром: участием (Москва, вопросы 2010), подходы к конференции и клинической 2010), трансфузиологии вопросы «Тромбозы, 2009), производственной 2009), Всероссийской современные (Екатеринбург, (Киров, (Ижевск, «Актуальные (Москва, кровоточивость, конференции конференции и клинической конференции «Новое в трансфузиологии» (Якутск, 2012), конференции «Традиции и модернизация безопасность» в службе (Воронеж, крови: 2012), приоритеты – качество Всероссийской и научно - практической конференции «Молекулярная диагностика 2014» 14 (Москва, 2014), II конгрессе гематологов России (Москва, 2014), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2004 - 2014). Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов», трех стандартов Российской ассоциации трансфузиологов (протоколы переливания компонетов крови). Результаты исследования опубликованы в 122 печатных работах, в том числе 35 статей – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГБУ «Национальный медико хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, практику службы крови Ставропольского края. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 2 главы с результатами собственных исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 153 отечественных и 77 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами. Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем переливания крови института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. Авто р выражает 15 признательность коллегам из службы крови Ставропольского края, Е.А. Шестакову, А.А. Вергопуло и Т.Г. Копченко. 16 ГЛАВА 1. ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕГИОНАЛЬНЫХ КЛИНИКАХ 1.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНОРСТВА И СЛУЖБЫ КРОВИ В производственной трансфузиологии происходит смена приоритетов: если раньше стремились к повышению качества компонентов крови, то «затраты/эффективность» и теперь фокус обеспечение сместился в удовлетворенности потребителей. В Финляндии кровь заготавливают в 18 стационарных и 1300 мобильных донорских пунктах. Обследование образцов донорской крови и контроль качества компонентов выполняют в одном центре. Производят компоненты крови в двух, а хранят для выдачи – в трех центрах. Затраты на персо нал составляют 42 % бюджета службы крови, на материалы и аутсорсинг – 25 %. Расходы на рекрутирование доноров и заготовку крови – 42 %, лабораторное обследование – 25 %, производство – 16 % и логистику – 4 % всех расходов. Спектр выпускаемых компонентов крови сужается. На основании оценки риска в 2008 году прекращен скрининг HTLV. В течение многих лет в фокусе менеджмента службы крови было качество гемокомпонентов. Вследствие сокращения экономических ресурсов фокус смещается в сторону эффективных затрат и улучшения сервиса потребителей [Krusius T., 2012]. Представляет централизации интерес производственного оценка звена эффективности службы крови в 17 условиях реализации национального проекта «Здоровье» в 2008 2012 гг. (см. раздел 2.1.1). Для развивающихся стран ВОЗ рекомендует достичь частоты донаций крови – 10 на 1000 жителей [Reddy R., 2012]. В Мексике 555 организаций, заготавливающих кровь, и 4342 организации, переливающих кровь. Количество доноров – 14,8 на тысячу жителей, что, по критериям регионального бюро ВОЗ, соответствует уровню самообеспечения страны. Доля безвозмездных доноров – 2,38 % [Rojo J., Arroyo A., 2012]. Весьма актуальна стала тема работы в условиях экономического кризиса. Избранный президент ISBT Цельсо Бьянко сетовал на то, что американские госпитали норовят купить кровь подешевле, вследствие чего средняя цена до зы эритроцитов в США снижается в течение двух лет, после многолетнего роста. Кризис и дефицит бюджета не позволяют внедрить новые технологии, очевидно повышающие безопасность крови [Bianco C., 2012]. Медицинская помощь в Португалии – платная. Первичную помощь донорам крови оказывали бесплатно, в знак уважения к их социальной солидарности. В связи с экономическим кризисом 29 ноября 2011 года правительство приняло решение о бесплатном доступе к первичной медицинской помощи доноров, сдавших кровь не менее 2 раз в течение 36 дней, либо более 30 раз в течение жизни. После этого в одном из госпиталей Лиссабона выявлено 3 ВИЧ-инфицированных донора, тогда как в течение трех предыдущих лет был выявлен лишь один ВИЧ инфицированный донор [Koch C. et al., 2012]. 18 Альянс операторов индуцировал проект крови по обе «Управляемая стороны Атлантики конвергенция», направленный на взаимодействие учреждений службы крови, поставщиков и регулирующих органов, а при необходимости – клиник. Цель проекта – упростить, ускорить, сократить усилия и затраты на внедрение новых технологий, обеспечив при этом безопасность и эффективность [Folle ́ a G. et al., 2012]. В 2007 году в Чили было два небольших центра крови и 57 отделений заготовки крови госпиталей. Заготавливали около 240 000 донаций в год. Распространенность ВИЧ у доноров была 0,04 %. В результате создания (с помощью внешних экспертов из США, Франции и Испании) Национальной политики крови в течение 4 лет: - кровь стали заготавливать в 3 центрах крови и 16 отделений заготовки крови госп италей; - количество донаций в год увеличилось до 275304; - распространенность ВИЧ у доноров составила 0,02 % в центрах крови в и 0,05 % - в госпиталях [Contreras M. et al., 2012]. При террористических актах в Осло 22 июля 2011 года погибло 77 человек. В крупнейшем банке крови страны должен храниться запас в 1750 доз эритроцитов, в том числе не менее 80 доз каждого фенотипа, в том числе не менее 130 доз резус отрицательных эритроцитов. В реальности было 55 доз резус отрицательных эритроцитов. Поэтому через СМИ пригласили лишь резус-отрицательных доноров крови. За два дня заготовили 220 доз и еще 80 доз купили в других банках крови. 22 и 23 июля выдали 60 доз эритроцитов, 14 аферезных концентратов 19 тромбоцитов и 51 дозу плазмы. В последующие пять дней выдача этих продуктов составила 84, 14 и 61 дозу соответственно. Сделан вывод о том, что в реально неотложной ситуации используются готовые к выдаче дозы. Вновь заготовленные дозы готовятся к выдаче в течение нескольких часов. Соответственно, в любое время нужно п оддерживать адекватный запас крови [Akkok C.A., 2012]. Важной задачей полагают не только высокую чувствительность скрининга донорской крови на инфекции, но и высокую специфичность – с тем, чтобы избежать неоправданной выбраковки продукции и отвода здоровых людей от донорства на основе ложноположительных результатов лабораторного исследования. Все больше стран в качестве подтверждаюего теста используют методы NAT, отказываясь от иммуноблотинга [Seed R.G., 2013]. Вектором развития производственного звена служ бы крови является централизация и возрастание сложности технологий афереза, приготовления, обследования, хранения и управления запасами компонентов крови. Развитие производственной трансфузиологии стимулирует потребность в селективных компонентах крови (эр итроцитная взвесь, плазма и тромбоциты, полученные методом аппаратного афереза) и увеличение стоимости продукции, полученной от одной донации крови и ее компонентов. Содержание и качество работы службы крови субъектов Российской показателей Федерации качества в весьма неоднородн о: производственной величина трансфузиологии различается в различных регионах в 10 и более раз. 20 Производительность труда российских центров крови в 3 -4 раза ниже аналогичного вследствие показателя увеличенного децентрализованных центров крови штата лабораторий и США сотрудников избытка персонала, выполняющего медицинское обследование донора и скрининг концентрации гемоглобина. В целях обеспечения доступности современного трансфузиологического пособия на всей территории страны признано целесообразным: - изучать, поощрять и тиражировать опыт регионов с высокой эффективностью службы крови; - выявлять эффективности и устранять рекрутирования причины доноров, недостаточной производства и менеджмента компонентов крови в отдельных регионах; - принимать меры по стандартизации работы службы крови субъекта Российской Федерации. В качестве показателей мониторинга эффективности работы службы крови рекомендовали: - среднее количество донаций в год в одной организации; - количество донаций крови, плазмы, тромбоцитов на 1000 жителей региона; - количество донаций на одного сотрудника службы крови региона; - доля списанных по истечению срока годности эритроцитов; - доля плазмы полученной методом аппаратного афереза; - доля брака крови. 21 В качестве индикаторов качества работы центра крови наряду со стоимостью продукции, полученной от одной донации, и долей брака крови и ее компонентов также рекомендовано использование относительных показатели в расчете на 1 млн. населения: - количество доноров тромбоцитов; - объем заготовки клеток методом цитафереза (предпочтительнее – количество доз аферезных тромбоцитов); - объем заготовки свежезамороженной плазмы (СЗП) аппаратным аферезом; - количество выданных отмытых эритроцитов; - количество выданной эритроцитной взвес и; - количество выданных тромбоцитов; - объем выданной СЗП [Жибурт Е.Б. и др., 2008 -2009]. Представляет интерес: - оценка адекватности индикаторов эффективности службы крови (см. раздел 2.1.2); - поиск путей безвозмездного донорства крови крови (см . раздел 2.1.3). 22 1.2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА КОМПОНЕНТОВ КРОВИ Рабочие группы ISBT по управлению качеством и по гемонадзору предложили для обсуждения индикаторы качества организаций службы крови (таблица 1.2/1). Таблица 1.2/1 Проект предложения показателей качеств а организаций службы крови [Vuk T. et al., 2012]. Процесс Показатель качества Пропаганда и отбор Выполнение запланированного количества доноров крови Выполнение запланированного количества доноров афереза Скорость доноров Доля отвода доноров отсрочки: всего постоянно временно Заготовка крови: Нарушение заготовки: 1. Нарушения венепункции 2. Прерванная донация из-за медленного тока крови, гематомы, слабости донора или обморока, другого (технические факторы ...) Свертки в контейнере с эритроцитами Агрегаты в концентрате тромбоцитов, полученном методом афереза Несостоятельность сварных швов 23 системы для заготовки крови Хилез плазмы Побочные реакции донора Получение компонентов Показатель продукции крови Несоответствия продукта Несостоятельность сварных швов при получении продукта Гемолиз Истек срок хранения концентрата тромбоцитов Истек срок хранения концентрата эритроцитов Удовлетворение запросов на компоненты крови Выдача неверного продукта крови Возврат продукта крови Выбраковка продукта (эритроциты, тромбоциты, плазма) в клинике Обследование донора / Несоответствия образцов донора продукта Профессиональное тестирование - оценка эффективности Положительные бактериологического результаты исследования продуктов крови Культуральное подтверждение контаминированных продуктов крови 24 Несоответствия по результатам контроля качества продуктов крови Управление качеством Жалобы на продукты крови Жалобы доноров Серьезные побочные эффекты Отзыв / удаление продукта Корректирующие меры, завершенные в срок (по инициативе отдела менеджмента качества) Корректирующие меры, завершенные в срок, от внешних аудитов Корректирующие меры, завершенные в срок, от внутренних аудитов Контроли изменений, завершенные в срок Удовлетворенность клиентов Услуги пациенту Несоответствия образцов пациента Несоответствия в запросах на тестирование до трансфузии Время выполнения исследования по срочным запросам Соотношение совмещенных и перелитых доз Расхождения ABO / Rh (D) несоответствия Дозы эритроцитов, срочной процедуре выданные по 25 Качество продуктов крови – в фокусе заботы мирового трансфузиологического сообщества. Европейский подход к приемлемой доле компонентов, выходящих за рамки параметро в качества основан на статистическом контроле процесса. В Северной Америке количество тромбоцитов в концентратах тромбоцитов, полученных из цельной крови должно соответствовать норме или превышать ее не менее, чем в 75 % контейнеров. На практике это означает, что до 25 % выданных в госпитали концентратов тромбоцитов, содержат клеток меньше, чем ожидает созданию потребитель. «утопической» Канадские системы коллеги стремятся контроля к качества компонентов, при которой контролируется в режиме реального времени качество компонента, выдаваемого в клинику. Для этой задачи предлагают использовать современные научные достижения протеомики и метаболомики [Devine D., 2013]. Трансфузионная коррекция анемии предполагает использование донорских эритроцитов [Жибурт Е.Б. и др., 2009; Губанова М.Н. и др., 2011; Шестаков Е.А. и др., 2012]. Наиболее часто в России используется эритроцитная масса – взвесь эритроцитов в донорской плазме [Селиванов Е.А. и др., 2011]. В других развитых странах чаще используют эритроцитную взвесь в специальном добавочном растворе, более селективный и хорошо хранящийся компонент. Пациентам с трансфузионными реакциями на плазму переливают отмытые эритроциты [Филина Н.Г. и др., 2011]. В Дании для получения обедненной лейкоцитами эритроцитной взвеси используют фильтры LCRD и LCRD2 (Макофарма). Обычно переработка крови выполняется при 26 комнатной температуре. Иногда (большая заготовка, дефицит персонала и т.д.) не получается переработать все дозы цельной крови в течение исследования 24 часов. В установлена результате высокая специального эффективность вышеуказанных фильтров при фильтрации при температуре 4 о С доз, хранившихся до 48 часов при температуре 4 о С [Seremet M.B. et al., 2012]. Высокое качество обедненной лейкоцитами эритроцитной взвеси, ограничительная стратегия трансфузий и менеджмент крови пациента ведут к сокращению потребности в эритроцитах в развитых странах [Жибурт Е.Б. и др., 2008, 2012]. Так в 2011 году в Нидерландах количество донаций цельной крови сократилось на 6,4 % по сравнению с 2009 годом [Sanquin … , 2013)]. В Дании заготовка эритроцитов с 2007 по 2011 год сократилась на 17 % [Гильмутдинова И.Р. и др., 2013]. В США в 2011 году, по сравнению с 2008 годом, количество заготовленных доз цельной крови и эритроцитов уменьшилось на 9,1% [US Department …, 2013]. Представляет донорских интерес оценить эритроцитсодержащих эволюцию трансфузионных структуры сред в Ставропольском крае на современном этапе (см . раздел 2.1.4). Свежезамороженная плазма (СЗП) определяется как плазма, замороженная в течении 8 часов с момента сбора. Хотя этот продукт поддерживает высокую функциональную активность и факторов свертывания и антикоагулянтов, в мире клинической трансфузиологии началось движение в сторону от исключительности СЗП. Во многих службах крови возрастает роль плазмы, замороженной в течение 24 ч после заготовки (по - 27 русски – ЗП, а по-американски - FP24). Такая плазма показывает небольшое различие функциональных уровней белка по сравнению с СЗП, за исключением уровней фактора VIII, коагуляционная активность которого при хранении снижается. Но доля потерь фактора VIII может быть последовательно сведена к минимуму, если цельная кровь хранится на контролируемых охлаждающих пластинах до подготовки FP24. Кроме того, полученной активность в коагулирующих обычной СПК, белков аналогична в FP24, коммерческим пулированным продуктам плазмы. Обобщенные результаты этих наблюдений привели многие службы крови к переходу отти от исключительного использования СЗП на смесь СЗП и ЗП, если не к полному удалению СЗП из предлагаемого ассортимен та продуктов крови. Основной движущей силой для получения СЗП для клинического применения (не для фракционирования) была необходимость приготовления криопреципитата. Сейчас криопреципитат перестал быть средством лечения гемофилии А и используется лишь для коррекции гипофибриногенемии. Наряду с данными об эффективности ЗП накапливаются данные о эффективности размороженной плазмы, хранящейся до 5 дней при +4 °С [Devine D., 2013]. Донорская плазма – лечебное средство и сырье для производства препаратов крови [Жибурт Е.Б., 2004; Жибурт Е.Б. и др., 2008; Губанова М.Н. и др., 2011; Petrini C., 2013]. Раннее переливание плазмы увеличивает выживаемость р аненых [Rentas F. et al., 2012]. В российских региональных клиниках потребность в альбумине удовлетворена на 8,3 %, внутривенном иммуноглобулине – на 11,1 %, а во внутримышечном 28 имуноглобулине – на 35,3 %. При этом «Россия – огромная страна и каждый ее регион имеет свою специфику, которой в том числе определяется и необходимое количество заготавливаемой плазмы» [Уйба В.В., 2012]. Представляет структуры интерес донорской оценить плазмы в эволюцию Ставропольском объема и крае на современном этапе (см. раздел 2.1.4). Накопленные данные клинических исследований позволили сделать заключение о том, что концентраты тромбоцитов, полученные методом афереза или из цельной крови, имеют сопоставимые качественные характеристики при лабораторном обследовании (табл. 1.2/2). Оценка клинической эффективности затруднена из-за отсутствия крупных клинических испытаний, но в целом нет убедительных доказательств того, ч то один метод лучше, чем другие. Таким образом, при необходимости выбрать способ для практики службы крови, нужно учитывать другие факторы: риск вирусных и бактериальных инфекций, количество побочных реакций у доноров и пациентов, наличие различных категорий доноров, экономические соображения, а также этические соображения о «выбрасывании дара донора». В конце концов, многие службы крови используют более чем один метод получения концентратов тромбоцитов [van der Meer P.F., 2012]. Таблица 1.2/2 Сравнение разных методов получения концентратов тромбоцитов Цельная кровь Аферез 29 Из ОТП Из ЛТС CPD CPD Антикоагулянт Мягкое, Центрифугирование затем жесткое Пулирование Хранение Лейкоредукция Количество единиц для одной дозы взрослого Время хранения После хранения ACD Жесткое, затем Встроено в мягкое До хранения процесс Не применяется Единичная Пулированная Единичная доза доза доза До хранения До хранения После хранения 4–6, иногда до 10 5 дней 4 или 5 Нет пулирования 7 дней 7 дней Низкий Низкий Не менее Риск передачи бактерий чем в 2 раза выше аферезной дозы Риск передачи Не менее Не менее чем в Низкий 30 Цельная кровь Аферез Из ОТП вирусов Из ЛТС чем в 2 раза 2 раза выше выше аферезной аферезной дозы дозы Не менее чем в 2 раза Риск передачи БКЯ выше аферезной дозы Прирост и приживление Скорректированные приросты 2 раза выше аферезной Низкий дозы Адекватный Адекватный Адекватный Адекватный Адекватный Адекватный Аллоиммунизация и Нет рефрактерность различий Острые реакции, Нет ФНГТР различий ТРАЛИ Не менее чем в Нет различий Нет различий Нет различий Нет различий Нет различий Нет различий Нет различий 31 Цельная кровь Аферез Из ОТП Побочные реакции донора Обновляются Больше наши Из ЛТС Больше представления Мало о физиологии тромбоцитов. Показано, что тромбоцит способен к удвоению митохондриальной ДНК, синтезу белка и формированию новых клеток в культуре крови, плазмы [Weyrich S., Schwertz H., 2012 ]. или питательной среды 32 ЭФФЕКТИВНОСТЬ 1.3. И БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Нормы расхода донорской крови устарели [Жибурт Е.Б. и др., 2008], правила назначения компонентов крови неконкретны [Жибурт Е.Б. и др., 2013], а практика гемотрансфузий в различных клиниках весьма вариабельна [Шевченко Ю.Л. и др., 2008]. При этом с трансфузиями сопряжен неблагоприятный клинический прогноз [Жибурт Е.Б. и др., 2013]. Целесообразно сопоставить практику применения компонентов донорской крови в клиниках Ставропольского края, оценить летальность пациентов, получавших и не получавших трансфузии (подробнее см. Раздел 2.2.1). Национальные системы гемонадзора разных стран объединились в Международную сеть гемонадзора (International Hemovigilance Network, IHN) и создают информационную базу 1STARE для обмена данными и бенчмаркинга [Wood E. et al., 2013]. Система уведомлений о серьезных побочн ых реакциях и происшествиях при переливании крови, их изучение и широкое информирование профессионалов – краеугольный камень современной трансфузиологии. Этому вопросу посвящена специальная Директива Еврокомиссии 2005/61/EC от 30 сентября 2005 г. [ Commission Directive 2005/61/EC …, 2005]. Директивой предусмотрено создание на национальном и европейском побочных уровнях реакциях. системы Активно уведомления работает о серьезных Европейская сеть 33 гемобезопасности (European Haemovigilance Network, www.ehnorg.net), в которую входят члены – государства Евросоюза и ассоциированные члены: Австралия, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Сингапур, Швейцария, ЮАР, Япония. Открытая (несекретная) посттрансфузионных работа осложнений по (ПТО) в профилактике нашей стране началась в середине 1980-х гг., когда была создана Центральная комиссия осложнений по рассмотрению при ЦНИИ случаев гематологии посттрансфузионных и переливании крови Минздрава СССР, а также было предписано создавать лока льную комиссию при каждом случае посттрансфузионного осложнения [Приказ Минздрава СССР от 23.05.1985 г. № 700]. Систематизированные комиссии осложнений по материалы рассмотрению при ЦНИИ работы случаев гематологии Центральной посттрансфузионных и переливании крови Минздрава СССР недоступны современному врачу. В современной России были утверждены положения о центральной и территориальных комиссиях по профилактике посттрансфузионных осложнений с задачей - разработка мероприятий по профилактике посттр ансфузионных осложнений и совершенствованию трансфузиологической помощи на основе анализа конкретных случаев осложнений [П риказ Минздрава России от 16.02.2004 г. № 82]. В национальном масштабе эта рабо та находится в процессе организации. За исключением учитываемых Роспотребнадзором социально резонансных случаев гемотрансмиссивной ВИЧ - инфекции, систематизированные данные о частоте и структуре посттрансфузионных осложнений в России – отсутствуют. 34 В Ставропольском рассмотрению крае случаев результаты работы посттрансфузионных по осложнений учитываются с 1984 года. В 2004 году работа по профилактике была модернизирована: была создана и начала регулярную работу краевая комиссия по профилактике ПТО. Представляет интерес оценить посттрансфузионных осложнений, мероприятий профилактике по их частоту а также в и структуру эффективность субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края – см. раздел 2.2.2). В голландском полевом госпитале используют обед ненные лейкоцитами компоненты замороженные при -80 о крови универсального донора, С в Нидерландах и доставленные на войну. После размораживания эритроциты хранят 14 дней, а плазму – 7 дней. В течение 4,7 лет 1002 пациента (83 % афганцы) получили 6164 компонентов крови (2168 доз эритроцитов, 2953 доз плазмы и 1043 доз тромбоцитов), а также 876 доз жидких массивных тромбоцитов. После трансфузий 1:1:1 внедрения протокола выживаемость реципиетов, получивших более 10 доз эритроцитов в течение 24 часов, увеличилась с 44% до 84 % [Badloe J.F., Noorman F., 2012 ]. Геморрагические лихорадки – важный предмет заботы трансфузиологов Ставропольского южных края. регионов, Ареал в том геморрагических числе и лихорадок расширяется [Patel A.K. et al., 2011; Lahariya C. et al., 2012; Barr D.A. et al., 2013] и трансфузионная терапия остается важнейшим 35 элементов лечения таких пациентов [Губанова М.Н. и др., 2011; Kurnaz F. et al., 2011]. Неблагоприятный клинический прогноз при геморрагической лихорадке связан с тромбоцитопенией менее 50×10 9 /л [Sharifi-Mood B. et al., 2013]. С развитием проекта здравоохранение служба крови получила линейку оборудования для производства эффективных и безопасных компонентов крови [Коденев А.Т. и др., 2010]. В 2010 году Ставропольская КСПК внедр ила получение концентратов тромбоцитов методом аппаратного афереза. Целесообразно сопоставить трансфузионную терапию пациентов с геморрагическими лихорадками с использованием тромбоцитов, выделенных из цельной крови и полученных методом афереза (см. раздел 2.2.3) При сравнении технологий магнитизированных эритроцитов (Диагаст), колоночной агглютинации (Орто) и Capture-R (Иммукор) установлено, что в отношении слабого и частичного антигена D автоматическая регистрация результатов исследования более точна и ди скриминатна при использовании технологии магнитизации эритроцитов [No ̈ c ker C., Hafner G., 2012]. В Японии количестве проводят ежегодный АВО-несовместимых опрос трансфузий. госпиталей В 2009 о году опросник направлен в 7762 госпиталя, ответы получены из 23 32 госпиталя. В этих госпиталях трансфузии получил 533001 пациент. Перелито 1540563 доз эритроцитов, 413282 доз СЗП и 456093 доз тромбоцитов, что составляет около 50 % перелитых компонентов крови в Японии. Зарегистрировано 13, 9, 7, 10 и 10 36 АВО-несовместимых трансфузий в 2005, 2006, 2007, 2008 и 2009 годах, соответственно [Yonemura Y. et al., 2012]. Трансфузиологи значение» по-разному антиэритроцитарных определяют «клиническое антител. Например, о клиническом значении судят по: - укороченному выживанию эритроцитов, - лабораторным признакам гемолиза (например, увеличение билирубина, ЛДГ и др.), - и / или клиническим признакам (например, желтуха) трансфузионной гемолитической реакции переливание. Необходимы ли один, два или все три этих критерия для верификации значимости антител? Например, является ли клинически значимым сокращенное выживание эритроцитов без очевидных нарушений лабораторных и / или клинических признаков? Ответ может быть разным для гематологического пациента, требующего регулярного переливан ия крови и хирургического пациента с нормальным эритропоэзом. Важно ответить на эти вопросы в своей организации, поскольку они являются основой для нашего выбора тестов на совместимость и необходимы для интерпретации исследований, предсказывающих клиническое значение госпиталях [Garratty G., 2012]. В Нидерландах создан регистр нерегулярных антител и проблем проб на совместимость. Использование наполненной базы данных переливания позволит предотвратить некорректных 6 компонентов [Wiersum-Osselton J.C. et al., 2012]. – 15 крови % случаев госпитал ях 37 Дефицит гаптоглобина у реципиента может быть причиной негемолитических трансфузионных реакций, включая анафилаксию [Shimada E., 2013]. Общепризнано, что, несмотря на все меры безопасности, остаточный риск передачи инфекции с донорской кровью сохраняется из-за серонегативного окна и других особенностей течения инфекционного процесса [Жибурт Е.Б. и др., 1995, 2010; Жибурт Е.Б. 2004, 2005; Зубкова Н.В. и др., 2010]. Инфекциозность компонента крови зависит от вирусной нагрузки. Плазма более инфекциозна, чем концентраты эритроцитов и тромбоцитов [Tadokoro K., Satake M., 2013]. Политика базироваться допуска на освещающейся эпидемиологической инфекций, доступности подтверждения, или других ситуации, приема доноров информации о исследуемых подходящих методов технологиях, в должна местной маркерах скрининга первую очередь и – инактивации патогенов. Для соблюдения национальных требований обследования доноров нужны адекватные ресурсы, в первую очередь – квалифицированный персонал. В службе крови должны быть механизмы мониторинга и оценки эффективности критериев селекции доноров [Lin C.K., 2013]. В США остаточный риск гемотрансмиссивной ВИЧ - инфекции составляет 1 на 1,5 миллиона доз гемокомпонентов из за 9-дневного окна между инфицированием и детекцией РНК ВИЧ в минипуле [Dorsey K.A. et al., 2012]. 38 В Китае распространенность ВИЧ-инфекции у доноров – 57 на 100000, а встречаемость – 1 на 1 млн. Наиболее опасная категория доноров – лица с образованием ниже среднего [Wang J. et al., 2012]. В одном из регионов Китая частота серологически негативных NAT ДНК ВГВ-положительных доноров составила 1:1883 [Yang Z. et al., 2012]. В Нью Дели этот показатель составил 1:1990, а в отношении ВИЧ – 1: 17915 [Agarwal S., 2012]. В Шеньжене этот показатель составил 1 : 2131, в том числе за счет периода окна – 1 : 12147, а за счет скрытой ВГВинфекции – 1 : 3681 [Zhu W.G., 2012]. Многие из этих скрытых гепатитов связаны с мутациями в пре-С/С регионе генома [Lu L., 2012]. После 8 месяцев внедрения NAT в бразильском донорском центре частота серологически негативных NAT ДНК ВГВ и РНК ВИЧ-положительных доноров составила 1 : 10271 [Da Silva S.G.C. et al., 2012]. В Швейцарии принято решение об изменении порога чувствительности индивидуального скрининга донорской крови на ДНК ВГВ с 25 МЕ/мл до уровня менее 10 МЕ/мл [Niederhauser C. et al., 2012]. В целом, благодаря политике уни версальной вакцинации новорожденных, распространенность ВГВ у первичных доноров в США снижается, однако выявлено неожиданное повышение этого показателя у молодых черных мужчин и жителей юго востока США [Murphy E.L. et al., 2012]. 39 Провели исследование эффективности NAT-скрининга в Латинской Америке. Найдено 79 серологически отрицательных, NAT-позитивных доз: 37 – ВГС, 20 – ВИЧ и 22 – ВГВ. Остаточный риск инфицирования превысил аналогичный показатель мирового исследования: в 6,6 раз - для ВГС, в 8,9 раз – для ВИЧ и в 1,2 раза – для ВГВ [Wendel S. et al., 2012]. Распространенность, превалентность – количество случаев определенной болезни в популяции в определенный момент. В трансфузиологии – количество заболеваний у первичных доноров (чаще – в год). Встречаемость, инцидентность – количество случаев заболевания, возникших в течение определенного времени в определенной популяции. В трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров [ Enticott J.C., KandaneRathnayake R.K., 2012]. Остаточный риск передачи гемотрансмиссивных инфекций рассчитывают как серонегативного [Schreiber G.B. произведение периода et al., инфекции 1996]. По продолжительности и состоянию встречаемости на 26.06.2014 указанная статья Schreiber G.B. и соавт. процитирована в 830 публикациях. В соответствии с нормативами Евросоюза ежегодный отчет о деятельности учреждений службы крови должен включать показатели встречаемости гемотрансмиссивных и инфекций распространенности у доноров маркеров крови и ее компонентов [Directive 2002/98/EC]. В первой российской публикации о распространенности и встречаемости у доноров крови встречаемость определили как 40 частное количества выявленных инфекций и количества кадровых доноров [Жибурт Е.Б. и др., 2013]. В Астане расчетный остаточный риск трансфузион ного инфицирования составил: для ВИЧ – 12; ВГС – 1377; ВГВ – 1254 на 1 млн донаций [Скорикова С.В. и др., 2013]. Представляет интерес определить распространенность и встречаемость инфекций у российских доноров, а также остаточный риск трансфузионного инфиц ирования (см. раздел 2.2.4). В центре крови Инсбрука выявили, что частота побочных эффектов при переливании карантинизированной СЗП (1:476) в выше, чем при переливании СЗП, вирусинактивированной метиленовым синим (1:1487) [Nussbaumer W. et al., 2013]. Качество свежезамороженной плазмы (СЗП) зависит от многих факторов, таких как: источник плазмы (цельная кровь / аферез), время приготовления, а также технология инактивации патогенов. уменьшения Инактивация патогенов остаточного риска осуществляется после для лабораторного обследования. Технология инактивации патогенов метиленовым синим и видимым светом достаточно хорошо известна и широко применяется. Рапалль А. и соавт. (Бельгия) исследовали влияние процедуры донации плазмы и времени обработки на качество плазмы, метиленовым синим и видимым светом. Оценили динамику активности фактора VIII (FVIII) и концентрации фибриногена. В исследование было включено в общей сложности шесть групп по 30 образцов плазмы в каждой: 41 Группа А – полученная из цельной крови, отделенн ая и обработанная в течение 6 часов (день 0); Группа B – полученная после хранения цельной крови на эвтектической подложке в течение 18 часов (день 1); Группа C – полученная из цельной крови, обработанная после замораживания и размораживания; Группа D – плазма, заготовленная аферезом, обработанная в течение 6 часов; Группа E – плазма, заготовленная аферезом, обработанная в течение 18 часов (день 1); Группа F – плазма, заготовленная аферезом, обработанная после замораживания и размораживания. Вирусинактивацию проводили технологией THERAFLEX MB-Plasma (Макофарма). До и после обработки исследовали активность FVIII и концентрацию, рассчитывали их восстановление в %. Хорошо известно, что FVIII наиболее чувствителен к условиям хранения и вирусинактивации компон ентов крови. Снижение коагуляционной активности FVIII было минимальным в группах А и В – значимо (p<0,01) меньше, чем в остальных четырех группах. Во всех группах средняя активности FVIII после вирусинактивации была выше 0,50 МЕ/мл (табл. 1.3/1). Средняя концентрация фибриногена во всех группах - выше 200 мг/дл. В большей степени сохранность фибриногена выражена в группах А и В. Таким образом, снижение исследуемых факторов выявлено во всех группах. замораживания Если плазмы, вирусинактивация полученной из проведена цельной крови, до то 42 сохранность FVIII и фибриногена выше в плазме, полученной из цельной крови по сравнению с аферезной плазмой. Возможно, это связано с составом антикоагулянта или его долей в конечном продукте. Во всех случаях качество плазмы со ответствует европейским стандартам [Rapaille A., 2012]. Таблица 1.3/1 Динамика активности FVIII и концентрацию фибриногена при различных режимах получения МС-СЗП Из цельной крови Группа A B C Аферез D E F 0,98 ± 1,04 ± 0,23 0,33 0,76 ± 0,85 ± 0,21 0,27 FVIIIc МЕ/мл До обработки После обработки Восстановление 1,20 ± 0,30 1,08 ± 0,27 0,79 ± 0,81 ± 1,04 ± 0,19 0,16 0,27 0,70 ± 0,67 ± 0,83 ± 0,16 0,18 0,24 89 ± 6 89 ± 7 82 ± 10 80 ± 10 78 ± 8 83 ± 5 258 ± 260 ± 269 ± 257 ± 254 ± 284 ± 49 53 49 38 43 66 235 ± 231 ± 229 ± 219 ± 219 ± 244 ± 40 47 48 35 35 53 92 ± 4 89 ± 6 85 ± 7 85 ± 7 87 ± 5 86 ± 4 что обработка % Фибриноген мг/дл До обработки После обработки Восстановление % Известно, плазмы ТЕРАФЛЕКС (метиленовый синий / свет) очень эффективна для ослабления 43 вирусной нагрузки ВИЧ. Ранее было показано быстрое снижение количества инфекциозных частиц до предела обнаружения метода. Однако этот предел обнаружения находится в диапазоне около 1000 МЕ/мл. Соответственно, теоретически, остаточная инфекциозность вируса может присутствовать ниже этого порога. С. Рейхенберг и соавт. (Германия) поставили себе цель оценить динамику инфекционных частиц ВИЧ в ходе процедуры вирусинактивации Терафлекс МС-Плазма с помощью высокочувствительного метода детекции. Предел обнаружения метода был установлен очень низкий: в диапазоне менее чем 100 МЕ в контейнере. Контейнер для облучения THERAFLEX MB-Plasma контаминировали раствором ВИЧ (конечный объем - 315 мл, конечная концентрация метиленового синего - около 0.8 мкмоль/л, титр вируса – 4,7 – 5,2 log10 TCID50/мл 1). В этих контейнерах процедуру инактивации проводили двумя различными устройствами для иллюмин ации (Макотроник V4 - конечная доза 180 Дж/см² и Макотроник B2 - конечная доза 120 Дж/см²). Конечная доза зависит от отношения длины волны к максимуму абсорбции метиленового синего. Образцы удаляли при различных световых дозах и отслеживали концентрацию вируса, с расчетом фактора редукции (табл. 1.3/2) [Reichenberg S. et al., 2012]. Таблица 1.3/2 TCID50 - 50% Tissue Culture Infective Dose – конечное разведение, содержащее количество вируса, вызывающее цитопатический эффект 50 % клеток инокулированной культуры 1 44 Эффективность инактивации ВИЧ с использованием аппаратов Макотроник V4 и B2 Макотроник Log 10 10 Образец вирус/доза 1 Исходно 20 Дж/см² 50 Дж/см² 100 Дж/см² 180 Дж/см² Контроль 2 3 6,93 6,93 6,87 ≤ ≤ 2,65 2,65 ≤ ≤ 2,65 2,65 ≤ ≤ 1,94 1,94 ≤ ≤ 10 редукции (180 1 Исходно - 10 Дж/см² - 30 Дж/см² - 60 Дж/см² ≤ 1,94 1,94 1,94 7,11 7,17 6,63 120 Дж/см² Контроль ≥ ≥ 4,99 4,99 4,93 Дж/см²) 2 3 7,59 7,17 7,71 ≤ ≤ 2,65 2,65 ≤ ≤ 2,65 2,65 ≤ ≤ 1,94 1,94 ≤ ≤ - - ≤ 1,94 1,94 1,94 7,05 7,29 7,59 фактор Log ≥ Образец вирус/доза фактор Log Макотроник B2 Log V4 10 редукции (120 ≥ ≥ ≥ 5,65 5,23 5,77 Дж/см²) Во всех постановках количество вируса снижалось до предела детекции уже после иллюминации в одной десятой окончательной дозы света, вне зависимости от используемого аппарата. Вирусная нагрузка после полной дозы иллюминации была ниже10 - 0 , 5 6 МЕ/мл, то есть менее чем 90 вирусных частиц в контейнере с плазмой. 45 Таким образом, проведенное исследование показало, что процедура THERAFLEX MB-Plasma является надежной, воспроизводимой и имеет высокий запас прочности. Кроме того, впервые в рамках GLP (надлежащей лабораторной пр актики) было показано, что этот метод инактивации патогенов способен снизить высокую начальную нагрузку инфекционных частиц ВИЧ до очень низких уровней, которые, вероятно, являются недостаточными, чтобы вызвать инфекцию. В клинике Инсбрука с января 2009 по декабрь 2011 года перелили 11060 доз СЗП, вирусинактивированной метиленовым синим (МС-СЗП), и 21539 доз карантинизированной СЗП. Наблюдали 41 побочную реакцию: 7 – при переливании МС-СЗП и 34 – при переливании карантинизированной СЗП (р = 0,018). Эти цифры соответствуют 1 побочной реакции на 1580 перелитых доз МС-СЗП и 1 побочной реакции на 633 перелитых доз карантинизированной СЗП. Все семь пациентов с побочными реакциями на МС-СЗП получали этот вид плазмы и при последующем лечении (от 3 до 70 доз) – все без побочных реакций. Промежуток времени между побочной реакцией на МС СЗП и последней перелитой дозой варьировал от 1 до 11 дней. Все побочные реакции на МС-СЗП были аллергическими (2 зуд, 4 - крапивница гиперемия – 4, гипотония - 1, гипертония – 1, свистящее дыхание - 1) и не носили серьезного характера [Nussbaumer W. et al., 2012]. Инактивация ультрафиолетом патогенов в концентратах С также приводит посттрансфузионной БТПХ и к тромбоцитов профилактике уменьшению побочных 46 трансфузионных реакций, обуслов ленных лейкоцитами [Seltsam A. et al., 2012]. Канадский крови и национальный продуктам крови консультативный в июне 2011 комитет года по проводил согласительную конференцию по переливанию крови пациентам с травмой. Основные выводы: отсутствие - доказательств в поддержку протокола использования компонентов крови в отношении 1 : 1 : 1 в качестве стандартной терапии; - важность раннего использования транексамовой кислоты; - важность организационного плана реагирования на травму. Практические планы работы с массивными кровотечениями должны быть разработаны локально. Также вновь подтверждена важность связи, образования и роль аудита и мониторинга случаев. Обобщение результатов травм в других ситуаций больших кровотечений ограничивается отсутствием соответствующих клинических исследований. Наиболее важными элементами трансфузионной поддержки пациентов с согласованной травмой на полагают региональном разработку уровне; план практики, регулярного аудита и мониторинга, образование ключевых сотрудников, коммуникацию госпиталей [Stanworth S., 2012]. Госпитальная программа менеджмента крови пациента в университете Питтсбурга состоит из следующих элементов: 1. Показания к трансфузии, основанные на доказательствах. 2. Отказ от дооперационных донаций крови. 3. Интраоперационная реинфузия. 47 4. Ограничение ятрогенной кровопотери. 5. Оптимизация дооперационной анемии. 6. Образование и аудит [Waters J.H., 2012]. Тенденции современной клинической трансфузиологии взаимообусловлены: - формулировка рекомендаций на основе доказ ательных исследований; - менеджмент крови пациента; - сбережение донорской крови, назначение ее компонентов по строгим правилам; - клинический аудит и обучение персонала. Тем не менее, значимость субъективных факторов и традиций весьма велика, а различия п рактик разных клиник – весьма существенны. Представляет интерес сопоставить развитие трансфузиологической практики филиалов Пироговского центра (см. раздел 2.2.5). В университете Оксфорда внедрено электронное управление трансфузиологической помощью по прин ципу «от конца до конца». Это позволило исключить АВО -несовместимые трансфузии в течение 5 лет. Частота трансфузий ошибочных компонентов сократилась с 1 на 27523 до 1 на 67935. Утилизация крови сократилась с 1,8 до 1,3 %. Сократилось количество задействованных медсестер и лаборантов. Время выдачи эритроцитов в неотложных ситуациях сократилось с 18 минут до 45 секунд. Примечательно, что, при персональном обсуждении проблемы АВО-несовместимых трансфузий в западных клиниках, профессор Мерфи вспомнил о возможно сти 48 прикроватной проверки АВО-совместимости, практикуемой в России. Он счел нереальным распространение этого опыта в Великобритании в силу сложности операторских процедур [Murphy M.F., 2012]. Об особенности проб на совместимость см. раздел 2.2.6. Летальность реципиентов мужчин в возрасте 10 -45 лет возрастает, если они получают компоненты крови доноров женщин, а не мужчин [Caram C. et al., 2012]. В Стокгольме в 2011 году заготовлено 87145 доз цельной крови от 45438 доноров, из которых было 23272 женщин. В 20 08 году внедряли принцип переливания плазмы мужчин. Однако для достаточного количества плазмы АВ все равно потребовались женщины. У кадровых доноров-женщин группы АВ провели скрининг антилейкоцитарных антител. Сравнили количество трансфузионных реакций в 2 006-2007 и 2010-2011 годах. При переливании эритроцитов эти показатели составили, соответственно, 428 реакций на 170564 доз и 393 реакции на 178429 доз (р=0,06). При переливании плазмы эти показатели составили, соответственно, 106 реакций на 50631 доз и 80 реакций тромбоцитов эти на 43459 доз показатели (р=0,38). При переливании составили, соответственно, 73 реакций на 14268 доз и 65 реакций на 19338 доз (р=0,01). При скрининге антилейкоцитарных антител начально положительные результаты получены у 168 из 82 6 доноров. Наличие антител подтверждено у 126 доноров (15,2 %) [Diedrich B.C. et al., 2012]. Активно обсуждается проблема возможного негативного эффекта эритроцитов с длительным сроком хранения по 49 сравнению со «свежими» эритроцитами. Однако современные данные весьма противоречивы. Причем проявляется и «континентальная разница»: В Северной Америке «старые» эритроциты чаще лечат хуже «свежих», а в Европе такой разницы чаще не выявляется [van de Watering L.M.G., 2012 ]. В мире используется три вида плазмы для п ереливания – 1) классическая СЗП, замороженная в течение 8 часов после заготовки; 2) ЗП24 – плазма, замороженная в течение суток после заготовки и 3) РП – размороженная плазма, которую хранят при температуре 1–6 °C до 5 суток. На основании концентраций факторов свертывания все эти три продукта полагают равноценными продуктами для коррекции коагулопатии. Новые данные свидетельствуют о том, что многие пациенты с периоперационным слегка повышенным МНО не страдают от коагулопатии, кровотечений хотя чаще, необходимы чем пациенты дальнейшие без исследования, чтобы очертить, когда коррекция МНО не требуется. Обычно используется порог для переливания плазмы - МНО ≥ 1,6 - 2,0, так как при более высоких значениях концентрации факторов свертывания крови начинают подход ить к критическим уровням, которые могут оказать негативное влияние на гемостаз. Назначение небольшого количества плазмы в периоперационном периоде вероятно, пациентов дает существенный очень с незначительными мало потенциал пользы для коагулопатиями, гемостазу, многочисленных но несет побочных реакций, включая перегрузку объемом, аллергические реакции, и ТРАЛИ. Следует поощрять электронные и ручные усилия по 50 сокращению переливаний плазмы, не основанных на фактических данных [Yazer H., 2012]. В США запросы на плазму группы АВ составляют 10 % (распространенность этого фенотипа – 3 %). Пока часть плазмы АВ получают от доноров – женщин. Соответственно плазма группы АВ в 2012 году стала компонентом с максимальным риском ТРАЛИ. Центрам крови рекомендуют наращиват ь усилия заготовки плазмы от мужчин, женщин без беременностей в анамнезе и доноров без антилейкоцитарных антител. Госпиталям рекомендуют использовать плазму по строгим показаниям, принимая во внимание высокий относительный риск плазмы АВ [Eder F. et al., 2012]. Об особенностях российского протокола переливания крови и ее компонентов см. раздел 2.2.7. Актуальность трансфузиологического специализированной Российской медицинской Федерации обеспечения помощи подчеркивает цитата в из субъекте программы "Развитие здравоохранения в Ставропольском крае": «Высокий уровень заболеваемости ВИЧ, гепатитами B и C, вирусоносительство, рост числа лиц, переболевших сифилисом, и наркомания обострили проблему обеспечения инфекционной безопасности технологий крови, что заготовки, обеспечивающих требует применения переработки вирусологическую, и современных тестирования крови, иммунологическую и бактериологическую безопасность компонентов и препаратов крови. В помощь крае оказывается больным с высокотехнологичная заболеваниями, которые медицинская до недавнего 51 времени не поддавались лечению, производятся оперативные вмешательства, сохраняющие не только жизнь пациента, но и способствующие в дальнейшем полной социальной адаптации пациента, снижению инвалидизации, созданию качественн о нового уровня жизни и увеличению продолжительности его жизни» [Постановление правительства Ставропольского края от 29 декабря 2012 г. № 565-П]. 52 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В СТАВРОПОЛЬ СКОМ КРАЕ 2.1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЖБЫ И ЗАГОТОВКИ КРОВИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ В начале XXI века в службе крови Ставропольского края централизовали материалоемкие и высокотехнологичные процессы: была прекращена производственная деятельность 27 отделений переливания крови. Заготовка крови сохранена лишь на Ставропольской и Пятигорской станциях переливания крови (ГУМП "Сангвис"), а также в отделении переливания крови Буденновского центра специализированных видов медицинской помощи №1. Зоны ответственности орг анизаций службы крови за обеспечение компонентами крови клиник края были распределены так, чтобы расстояние между производителями и потребителями крови не превышало 160 км: - Ставропольская КСПК – центральные, западные и северные районы, страховочно – все районы края; - ГУМП «Сангвис» (Пятигорск) - южные районы края и район кавказских Минеральных Вод; - ОПК Буденновского центра специализированных видов медицинской помощи №1 - восточные районы края [Губанова М.Н. и др., 2008]. Для исследования эффективности централизации производственного звена службы крови в условиях реализации национального проекта «Здоровье» в 2008 -2012 гг. оценили структуру службы крови Ставропольского края, количество и 53 структуру донаций и объема заготовленной крови в 2001 -20012 гг. Результаты исследования представлены в разделе 3.1. 2.1.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В РНИИ гематологии и трансфузиологии на основе данных официальных отчетов предложили показатели интенсивности работы персонала службы крови – в расчете на одного сотрудника организации: Число доноров, чел.; Число кроводач; Число плазмодач; Заготовлено консервированной крови, л; Эритроцитная масса, л; Эритроцитная взвесь, л; Тромбоцитный концентрат, доз; Свежезамороженная плазма, л [Чечеткин А.В. и др., 2013]. В 2001-2006 году в Ставропольском крае завершился процесс централизации производственного звена службы крови [Губанова М.Н. и др., 2008]. Представляет интерес оценить предложенные показатели интенсивности работы персонала в Ставропольском крае, сопоставить их с национальным уровнем и оценить их практическую значимость. Сравнение тромбоцитов количества не полученных представляется корректным, концентратов поскольку в Ставропольском крае тромбоциты из цельной крови в 2012 году не выделяли, регламент, а готовили определивший методом стандарт афереза. качества Технический аферезных 54 тромбоцитов, сравнения не предполагает аферезных, механизма пулированных статистического и единичных доз тромбоцитов [Постановление Правительства РФ от 26 января 2010 г. № 29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности кровезамещающих крови, растворов и ее продуктов, технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»]. Результаты исследования представлены в разде ле 3.2. 2.1.3. ПОИСК ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗВИТИЯ БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРСТВА КРОВИ Общественная палата Российской Федерации (далее - Общественная палата) обеспечивает взаимодействие граждан Российской Федерации, федеральными органами общественных государственной объединений власти, с органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в целях учета потребностей и интересов граждан Российской Федерации, защиты прав и свобод граждан Российской Федерации и прав общественных объединений при формировании и реализации государственной политики в целях осуществления общественного контроля за деятельностью федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления [Федеральный закон от 4 апреля 2005 года № 32-ФЗ]. С целью некоммерческих консолидации организаций усилий (НКО), государство работающих в и сфере донорства на территории Российской Федерации Общественная палата создала Координационный совет по развитию донорства. 55 Российскую ассоциацию трансфузиологов пригласили дать предложения в проект резолюции Круглого стола по созданию вышеуказанного совета. С целью формулировки предложений по совершенствованию нормативно -правовой базы службы крови в интересах развития безвозмездного донорства в Российской Федерации изучены нормативные документы, регламентирующие деятельность службы крови России, Совета Европы, Евросоюза. Результаты исследования представлены в разделе 3.3. 2.1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ЗАГОТОВ КИ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ Изучили количество и структуру донорских эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, полученных в Ставропольском крае в 2007-2012 гг. Заготовку крови вели краевая станция переливания крови (КСПК), Пятигорское ГУМП «Сангвис» (Сангвис) и отделение переливания крови краевого центра специализированных видов медицинской помощи №1 (ОПК). Результаты исследования представлены в разделах 3.4 и 3.5. 2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ 2.2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ ПРАКТИКИ КРОВИ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИКАХ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ Для оценки практики применения компонентов донорской крови в клиниках Ставропольского края, а также летальности 56 пациентов, получавших и не получавших трансфуз ии, в 2012 г. провели опрос клиник об объемах оказанной помощи и трансфузионной терапии, исходах лечения пациентов. Для анализа отобрали 29 клиник, в которых в течение года перелито не менее 10 доз эритроцитов. Оценили долю реципиентов крови пациентов, кол ичество перелитых эритроцитов, плазмы и тромбоцитов. Результаты исследования представлены в разделе 4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ 2.2.2. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Для оценки частоты и структуры посттрансфузионных осложнений, а также эффективность мероприятий по их профилактике в субъекте Российской Федерации (на примере Ставропольского края) изучены акты расследований и другие материалы (отчеты, протоколы) о посттрансфузионных осложнениях, зарегистрированных в Ставропольском крае с 1984 по 2013 год. Результаты исследования представлены в разделе 4.2. 2.2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ТРАНСФУЗИЙ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ Цель исследования трансфузионной терапии - сопоставить пациентов с эффективность геморрагическими лихорадками с использованием тромбоцитов, выделенных из цельной крови и полученных методом афереза. В 2001-2010 гг. (этап применения тромбоцитов, выделенных из цельной крови) наблюдали 233 пациента, а в 2011-2012 гг. (этап применения тромбоцитов, полученных 57 методом афереза) наблюдали 57 пациентов с геморрагической лихорадкой. Оценили пол, возраст пациентов, количество перелитых эритроцитов, плазмы и тромбоцитов. Результаты исследования представлены в разделе 4.3. 2.2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТАТОЧНОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ Цель исследования - определить распространенность и встречаемость инфекций у российских доноров, а также остаточный риск трансфузионного инфицирования. В службе крови России создана информационная система, основанная на программе АИСТ. Разработчик программы А.И. Болотов специально для настоящего исследования создал приложение к программе, позволяющее подсчитать количество выявленных случаев инфекций у первичных и повторных доноров. За что авторы статьи приносят Андрею Исааковичу глубокую благодарность. В исследовании приняли участие 48 организаций службы крови, представившие результаты обследования 773185 доноров крови и ее компонентов в 2010-2012 гг. Образец крови от каждой донации обследовали на маркеры 4 гемотрансмиссивных инфекций: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (антиген р24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ-1/2), вирус гепатита В (ВГВ) (поверхностный антиген ВГВ, HBsAg), вирус гепатита C (ВГC) (антитела к ВГС) и сифилис (антитела к бледной трепонеме). 58 Доля доноров включенных в исследование, составила 9 – 18 % аналогичной категории доноров всей страны [Селиванов Е.А. и др., 2011, 2012; Чечеткин А.В. и др., 2013]. При расчете встречаемости инфекций учли, что средняя частота донаций повторных доноров в России составляет 2,4 раза в год [Чечеткин А.В. и др., 2013]. Распространенность рассчитывали на 100000 доноров. Встречаемость рассчитывали на 100000 человеко -лет с учетом средней частоты донаций. Результаты исследования представлены в раздел е 4.4. 2.2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В ФИЛИАЛАХ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА Для сравнительного анализа развития трансфузиологической практики филиалов Пироговского центра изучены отчеты о переливании крови в стационарах (Москва, Санкт-Петербург, Мурманск, Туапсе, Калининград) в 2012 и 2013 годах. Результаты исследования представлены в разделе 4.5. 2.2.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАВОВОЙ НОРМЫ О ПРОБЛЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ С ПОЛИГЛЮКИНОМ Для оценки целесообразности постановки пробы на совместимост с полиглюкином врачами клинических отделений изучены российские, зарубежные и международные нормативные документы, проведены консультации с Минздравом России и ФМБА России ответы Результаты исследования представлены в разделе 4.6. 59 2.2.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ С целью поиска оптимального способа регистрации переливания компонентов крови в медицинскую карту больного сопоставлены: - протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по рекомендуемому образцу [Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н]; - требования нормативных документов к предериванию донорских эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Полученные данные анализировали с использованием дескриптивных статистик и корреляционного анализа при уровне значимости 0,05. 60 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЗАГОТОВКИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ 3.1. СЛУЖБА И ЗАГОТОВКА КРОВИ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.1. Оценили структуру службы крови Ставропольского края, количество и структуру донаций и объема заготовленной крови в 2001-20012 гг. Результаты Структура организаций службы крови Ставропольского края в 2005-2012 гг. не изменилась (табл. 3.1/1). Таблица 3.1/1 Структура службы крови Ставропольского края Год СПК ОПК 2001 2 28 2002 2 28 2005 2 1 2006 2 1 2012 2 1 В результате проведенных организационных мероприятий изменились и структура, и количество донаций крови в крае (табл. 3.1/2 и 3.1/3). В 2005 году количество донаций крови по сравнению с 2001 годом сократилось на 18,4 %. Этот показатель практически был равен доле эритроцитной массы, списываемой 61 ранее по истечению срока хранения в районных больницах. Тем самым удалось оптимизировать ма териальные и трудозатраты, а также использование донорского потенциала. Количество крови, заготавливаемой в ОПК, сократилось на 91 %. Соответственно увеличилось количество донаций крови на станциях переливания крови: в Ставрополе – на 6,9 % и в Пятигорске – на 85,4 %. В 2006-2012 году на количество донаций влияли разные факторы, основным из которых была потребность клиник в компонентах крови [Жибурт Е.Б. и др., 2008]. В свою очередь эта потребность также менялась по мере: - совершенствования номенклатуры и качества компонентов крови [Коденев А.Т. и др., 2010; Филина Н.Г. и др. 2011; Жибурт Е.Б. и др. 2011]; - внедрения и расширения спектра высокотехнологичной медицинской помощи, кровесберегающих технологий, и менеджмента крови пациента [Шестаков Е.А. и др., 2009; Коденев А.Т. и др., 2011; Губанова М.Н. и др. 2011; Жибурт Е.Б. и др. 2008, 2011]; - внедрения правил назначения компонентов крови, основанных на доказательствах [Шевченко Ю.Л. и др. 2008; Жибурт Е.Б. и др. 2009, 2012]. В 2012 году количество донаций в крае сократилось еще на 8,5 %. При этом выраженное сокращение произошло в Сангвисе – на 34,8 %, тогда как на КСПК и в ОПК количество донаций увеличилось – на 6,6 и 27,0 % соответственно (табл. 3.1/2). Структура донаций в крае за последние 7 лет достат очно стабильна: 57 – 62 % - КСПК, 32 – 38 % - Сангвис, 4 – 5 % ОПК (табл. 3.1/3). 62 Таблица 3.1/2 Количество донаций в Ставропольском крае Год Край ОПК КСПК Сангвис 2001 63620 25065 27786 10769 2002 64501 23175 28800 12529 2005 51912 2254 29693 19965 2006 55312 2644 33483 19185 2007 53182 2974 31527 18681 2008 54895 2875 31182 20838 2009 58828 2915 33948 21965 2010 54051 2807 33566 17678 2011 48313 2926 29869 15518 2012 47510 2862 31640 13008 Таблица 3.1/3 Структура донаций в Ставропольском крае, % Год Край ОПК КСПК Сангвис 2001 100 39,4 43,7 16,9 2002 100 35,9 44,6 19,4 2005 100 4,3 57,2 38,5 2006 100 4,8 60,5 34,7 2007 100 5,6 59,3 35,1 2008 100 5,2 56,8 38,0 2009 100 5,0 57,7 37,3 2010 100 5,2 62,1 32,7 63 2011 100 6,0 61,0 33,0 2012 100 6,0 59,4 34,6 С внедрением технологий аппаратного плазмафереза и тромбоцитафереза увеличивается объем заготовки донорской крови. По сравнению с 2005 годом в 2012 году прирост составил: в крае – 13,3 %, на КСПК – 32,4 %, в ОПК – 20,2 %. И лишь в Сангвисе объем заготовлен ной крови сократился на 17,7 % (табл. 3.1/4). Соответственно изменилась и структура заготовки донорской крови: доля ОПК возросла на 6,3 %, КСПК - на 16,8 %, а доля Сангвиса сократилась на 26,6 % (табл. 3.1/5). Таблица 3.1/4 Объем заготовки донорской крови в Ставропольском крае, л Год Край ОПК КСПК Сангвис 2001 30496 11460 13470 5566 2002 31764 10807 14194 6763 2005 27512,1 1313,7 15847,7 10350,7 2006 29714,8 1437,5 17855,6 10421,7 2007 28118,7 1536,5 17243,3 9338,9 2008 30384,3 1484,5 17047,4 11852,4 2009 33916,2 1532,9 19253,5 13129.6 2010 28868,9 1527,0 17000,3 10341,6 2011 29592,5 1565,4 19255,5 8771,6 2012 31167,1 1579,6 20979,2 8608,3 Таблица 3.1/5 64 Структура заготовки донорской крови в Ставропольском крае, % Год Край ОПК КСПК Сангвис 2001 100 37,6 44,2 18,3 2002 100 34,0 44,7 21,3 2005 100 4,8 57,6 37,6 2006 100 4,8 60,1 35,1 2007 100 5,5 61,3 43,1 2008 100 4,9 56,1 39,0 2009 100 4,6 56,7 38,7 2010 100 5,3 58,9 35,8 2011 100 5,3 65,0 29,7 2012 100 5,1 67,3 27,6 Традиционный подход позволяет констатировать, что объем крови, переработанной на краевой станции переливания крови несколько выше (табл. 3.1/4 и табл. 3.1/5) в первую очередь – за счет внедрения методов афереза и отчасти – за счет тенденции к увеличению объема донации цельной крови. Традиционный учет объема заготовки цельной крови позволяет рассчитать средний объем донации (табл. 3.1/6), в последние годы превышающий и максимально допустимый объем эксфузии цельной крови (495 мл) и плазмы (600 мл) [Приказ Минздрава России от 14 сентября 2001 г. № 364] . Принципы учета и отчетности в нашей службе крови не менялись в течение нескольких десятилетий – с эпохи стеклянных бутылок и отсутствия аппаратов для гемафереза. Согласно действующим нормативам [ Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055; Инструкция по составлению 65 отчета …, 1987] в качестве заготовленной учитывается кровь с консервантом, извлеченная из организма донора. Но при аферезе часть этой крови возвращается в организм реципиента. Чаще эта возвращенная часть объемнее окончательно полученного компонента, поскольку циклы афереза и экстракорпорального разделения крови неоднократно. Тем на современных самым мы в аппаратах качестве повторяются заготовленной учитываем виртуальную кровь, которая никогда не попадет ни к одному реципиенту, поскольку осталась в организме донора. Еще одна составляющая виртуальной крови – взвещивающий раствор, добавляемый при приготовлении эритроцитной взвеси. Таким образом, после сокращения 90 % маломощных организаций службы крови и концентрации ресурсов производственной трансфузиологии в Ставропольском крае в 2001-2012 гг.: - сократилось общее количество донаций крови и ее компонентов – на 25,3 %; - увеличился объем заготовленной крови – на 2,2 %; - увеличился средний объем донации – на 36,7 %. Часть учтенной заготовленной крови виртуальна (кровь, возвращенная в процессе афереза; добавочный раствор для приготовления эритроцитной взвеси). Очевидно, сложились предпосылки для отказа от учета объема заготовленной крови в пользу учета конкретных компонентов крови – трансфузионных сред. Таблица 3.1/6 Средний объем донации в Ставропольском крае, л Год Край ОПК КСПК Сангвис 66 2001 479,3 457,2 484,8 516,9 2002 492,5 466,3 492,8 539,8 2005 530,0 582,8 533,7 518,4 2006 537,2 543,7 533,3 543,2 2007 528,7 516,6 546,9 499,9 2008 553,5 516,3 546,7 568,8 2009 576,5 525,9 567,1 597,8 2010 534,1 544,0 506,5 585,0 2011 612,5 535,0 644,7 565,3 2012 656,0 551,9 663,1 661,8 67 3.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ ПО ЗАГОТОВКЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.2. В расчете ставропольские на одного показатели работника 2012 службы года крови превысили среднероссийские: - консервированная кровь – на 84,0 %; - эритроцитная масса – на 163,3 %; - эритроцитная взвесь – на 61,8 %; - свежезамороженная плазма – на 122,5. Таблица 3.2/1 Показатели интенсивности работы персонала ОПК (на одного сотрудника) в 2010–2012 гг. [Чечеткин А.В. и др., 2013] ОПК Служба крови РФ Показатели (на одного сотрудника) 2010 2012 г. г. в 2012 г. Ставропольский [Чечеткин край в 2012 г. А.В. и др., 2012] Число доноров, чел. 79,2 76,3 67,3 117,62 Число кроводач 106,1 104,2 92,6 167,41 Число плазмодач 20,4 19,8 35,9 24,16 74,3 73,8 68,3 125,67 12,2 11,4 10,1 26,6 Заготовлено консервированной крови, л Эритроцитная масса, 68 л Эритроцитная взвесь, л Тромбоцитный концентрат, доз Свежезамороженная плазма, л * в - 5,32 8,54 6,86 11,1 18,7 21,3 25,7 * 25,3 25,6 22,7 50,5 Ставропольском крае тромбоциты получают в основном методом афереза (пояснение в разделе 2.1.2). Интенсивность или эффективность Коллеги определили исследуемые параметры как показатели «интенсивности труда». На наш взгляд, это не совсем верно. Большая советская энциклопедия определяет «интенсивность труда» как степень напряжённости труда, т. е. количество труда, затрачиваемое работн иком в процессе производства за определённый промежуток времени. Рост интенсивности труда, так же как и рост производительности труда, увеличивает массу продуктов, производимых в данный промежуток времени. Однако если повышение производительности труда ведёт к понижению затрат труда и стоимости единицы продукта, то рост интенсивности труда не изменяет объёма затрат труда и стоимости ед иницы продукции, так как при общем росте потребительных стоимостей возрастает и масса воплощённой в них стоимости. Принципиальные нормальной социалистическим основы интенсивности строем и установления общественно труда обусловлены определены В. И. Лениным, подчёркивавшим необходимость последовательного контроля за 69 мерой труда, за его интенсивностью на основе научной организации производства «…без всякого вреда для рабочей силы трудящегося населения» (Ленин В. И., Полн. Собр. Соч., 5 изд. Т. 36, с. 141) [Интенсивность ..., 2014]. Предложенные показатели представляются более интегральными и свидетельствуют об эффективности работы службы крови в целом, при совершенствовании которой важно обращать внимание не только на интенсивность труда, но и на рациональную организацию работы, использование рабочего времени, повышение квалификации персонала и автоматизации производственной трансфузиологии. Виртуальная кровь Цельную кровь сейчас переливают редко, практически всю ее делят на компоненты. Часть крови при этом може т теряться (например, на удаление лейкотромбоцитарного слоя). Суммарный объем компонентов может и превышать объем исходной дозы взвешивающих – за счет растворов к добавления концентратам искусственных эритроцитов и тромбоцитов. Реципиенту гемокомпонентов объем заготовленной цельной крови не важен – для него важно количество гемоглобина или гемостатических лечебного факторов, эффекта. компонентов крови достаточное Необходимые определены для для достижения этого параметры современным техническим регламентом. Принципы учета и отчетности в нашей службе крови не менялись в течение нескольких десятилетий – с эпохи стеклянных бутылок и отсутствия аппаратов для гемафереза. 70 Согласно действующим нормативам [ Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 ; Инструкция по составлению отчета …, 1987] в качестве заготовленной учитывается кровь с консервантом, извлеченная из организма донора. Но при аферезе часть этой крови возвращается в организм реципиента. Чаще эта возвращенная часть объемнее окончательно полученного компонента, поскольку циклы афереза и экстракорпорального разделения крови неоднократно. Тем на современных самым мы в аппаратах качестве повторяются заготовленной учитываем кровь, которая никогда не попадет ни к одному реципиенту, ибо осталась в организме донора. Лучшее определение для такой крови – виртуальная. Для определения объема виртуальной крови вычтем из объема заготовленной цельной крови суммарный объем эритроцитной массы, взвеси и плазмы (табл. 3.2/2). Оговоримся, что не учтен объем тромбоцитов, лейкотромбослоя, а также взвешивающего раствора для эритроцитов, забракованных продуктов, и сред, направленных на контрольные исследования. Таблица 3.2/2 Объем и доля «виртуальной крови» в 2012 г. Показатели (на одного сотрудника) Консервированная кровь, л Эритроцитная масса, л Эритроцитная ОПК Служба крови РФ в Ставропольский 2010 2012 г. г. 74,3 73,8 68,3 125,67 12,2 11,4 10,1 26,6 5,32 8,54 6,86 11,1 2012 г. крови в 2012 г. 71 взвесь, л Свежезамороженная плазма, л 25,3 25,6 22,7 50,5 31,48 28,26 28,64 37,47 42,4 41,9 29,8 Виртуальная кровь, л Виртуальная кровь, % 38,3 Доля виртуальной крови на Ставрополье на 12,1% ниже общероссийского показателя, однако , это отличие не значимо (ОШ = 0,6 (0,32 до 1,1); χ 2 =2,79; p>0,05). В определении объема виртуальной крови не исключен и субъективный фактор, поскольку данные об объеме крови, обработанной аппаратом для афереза, вручную п ереносятся оператором в учетную форму и не влияют ни на донорскую практику, ни на качество продукта. По мере внедрения технологий афереза доля виртуальной крови возрастает. Так, по официальным данным, в 2013 году прирост количества доноров по сравнению с а налогичным периодом 2012 года составил 3,8 %, а заготовленной крови – 28,5 %. Тем самым расчетная доза кроводачи увеличилась с 845 мл до 1046 мл, что на 111,4 % превышает максимально допустимый объем кроводачи – 495 мл (табл. 3.2/3) [Приказ Минздрава Росси и от 14 сентября 2001 г. № 364]. Оптимально учесть опыт других развитых стран и в ежегодный отчет о работе станции переливания крови включать 72 данные о количестве заготовленных и выданных доз каждого компонента крови [Directive 2002/98/EC …, 2003]. Таблица 3.2/3 Справка о динамике показателей донорства и заготовки крови в России за январь-апрель 2012 г. по сравнению с январем-апрелем 2013 г. [Справка …, 2014] Январь-апрель Январь-апрель Показатель 2012 года 2013 года 596140 619333 504007 647951,5 Количество доноров Заготовлено цельной крови, л Таким образом: 1. Централизация лабораторного переработки донорской компонентов крови в крови, обследования управления Ставропольском и запасами крае повысила эффективность службы крови. В расчете на одного работника службы крови ставропольские показатели производственной трансфузиологии 2012 года на 61,8 – 163,3 % превысили среднероссийские. 2. В отказаться российской медицинской квалифицировать возвращенную в организм как статистике оптимально «заготовленную» донора в процессе кровь, афереза (виртуальная кровь). Нужно учитывать дозы каждого вида полученных и выданных в клиники компонентов крови. 73 3.3. РАЗВИТИЕ БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРСТВА КРОВИ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.3. Выявлены направления, по которым целесообразно усовершенствовать наши нормативные документы. 1. Определение Ни один содержит из российских определения Целесообразно понятия принять Международного нормативных «безвозмездное определение общества документов переливания не донорство». Совета Евр опы крови: и «Донация считается добровольной и безвозмездной, если лицо, дает кровь, плазму или клеточные компоненты по ее/его собственной свободной воле и не получает за это платы, как в форме наличных денег, так и в каком-либо виде, который может рассматриваться как заменитель денег. Это включает время, свободное от работы, более чем разумно необходимо для донации и соответствующей поездки. Небольшие сувениры, легкие закуски и компенсация прямых затрат на поездку совместимы с добровольной безвозмездной донацией» [Кодекс этики …, Guide …, 2008]. 2. Справки Активным донорам крови или ее компонентов обоего пола предписано представлять ежегодно более пятнадцати справок: - каждые полгода медицинскую справку амбулаторно- поликлинического учреждения по месту жительства или по 74 месту прикрепления с указанием перенесенных за прошедшее полугодие заболеваний; - один раз в год данные лабораторно -клинического анализа мочи, рентгеноскопического (или флюорографического) обследования органов грудной клетки, электрокардиографии; - каждые три месяца справку об отсутствии контакта по гепатиту А; - каждые шесть месяцев справку об отсутствии контакта по гепатитам В и С; - при каждом обращении для сдачи крови - справку об отсутствии контакта по другим инфекционным заболеваниям. Активные доноры-женщины ежегодно представляют справку о гинекологическом статусе на день выдачи справки (перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, роды, отсутствие беременности) [Приказ Минздрав а России от 14 сентября 2001 года №364]. Нигде в мире от доноров не требуют никаких справок. Можно предположить, что в основе идеи о сборе справок лежали опасения: а) сокрытия донором противопоказаний с целью получить донорское вознаграждение, отгулы, льго ты; б) низкой квалификации персонала, выполняющего медицинское обследование. Второе предположение опровергается глубиной трехэтапного обследования доноров, завершает которое врач трансфузиолог, срок высшего медицинского образования которого составил не менее 7,5 лет. Оценка эффективности/затратности сбора справок никогда не проводилась. Есть категория доноров, которая не 75 заинтересована в получении материальных благ за донацию но очень чувствительна к снижению аттрактивности донорского пункта [Клюева Е.А. и др., 2010]. Это безвозмездные доноры. Обрекая таких людей получать справки, мы фактически налагаем на их дар крови существенные обременения. В этих условиях желание дарить – сокращается. Предложение просто – присоединиться к другим развитым странам и не требовать от доноров никаких справок. 3. Неудавшаяся карантинизация. Для выпуска плазмы из карантинизации необходимо повторное обследование, которое первичные доноры с высокой долей вероятности не будет проходить. Поскольку никогда не придут в донорский центр. В случае неявки донора для повторного обследования по истечении установленного срока карантинного хранения СЗП может быть подвергнута процедуре инактивации патогенных биологических агентов и выдана для клинического использования [Приказ Минздрава России от 7 мая 2003 года №193]. При этом затраты на карантинизацию плазмы представляются избыточными. Предложение - отменить обязательную карантинизацию плазмы. Направлять плазму первичных доноров сразу на вирусинактивацию. 4. Обязательное питание Законом обязательного о донорстве питания доноров. определена При этом необходимость часть питания выдается в виде денежной компенсации. Правомочность таких действий подтверждена Верховным Судом [ Определение Верховного Суда Российской Федерации от 5 апреля 2006 года 76 № 7-Г06-5]. Суд признал правомерным то, что федеральным законом вопросы порядка и объема предоставления донору бесплатного питания не урегулированы, в связи с чем субъект Российской Федерации вправе регулировать их самостоятельно. Фактически донор, получивший денежную компенсацию на приобретение питания, квалифицируется как сдавший кровь бесплатно. Для развития безвозмездного донорства было бы полезно выплаты проводить не донорам, а рекрутерам (в том числе и НКО) истинно безвозмездных доноров. Выплата донору, закамуфлированная «питания», «усиленного доноров» и т.д. питания плохо для под компенсацию отдельных соотносится с категорий классическим безвозмездным донорством. 5. Отвод доноров по ложноположительным результатам скрининга инфекций Практикуется результатам выбраковка скрининга крови суррогатных и отвод маркеров доноров по инфекций, начально реактивных результатов скрининга специфических маркеров инфекций [Жибурт Е.Б. и др., 2010]. Необходимо тестировать кровь только в лабораториях с установленной системой качества. Ввести в России: а) правила подготовки образцов к лабораторному исследованию; б) правила выпуска и выбраковки донорской крови и ее компонентов, в) правила менеджмента доноров маркеров инфекций. 6. Однократный плазмаферез по результатам скрининга 77 Отказ от однократного плазмафереза позволит удвоить заготовку плазмы при тех же затратах на обследование донора. Вдвое сократится количество дней отдыха доноров, они станут больше работать. Тем самым в стране повысится производительность труда. 7. Критерии Почетного донора Законом определено, что граждане, сдавшие бесплатно кровь сорок и более раз или плазму шестьдесят и более раз, награждаются нагрудным знаком "Почетный донор России". По умолчанию выплата донорам компенсации за питание не касается критерия «бесплатно». Хотя довольно странно не считать оплатой пусть «компенсационную», но выплату. Не менее казуистично неравенство - донору плазмы значительно проще стать Почетным донором, нежели донору крови. Сорок раз сдать кровь мужчина может в течен ие 8 лет, а женщина – в течение 10 лет. Тогда как шестьдесят раз сдать плазму с двухнедельным интервалом можно в течение двух с половиной лет. Практикуя еженедельный однократный плазмаферез, «накопить» шестьдесят донаций плазмы можно в течение 14 месяцев. Логично повысить количество донаций плазмы, достаточное для награждения нагрудным знаком "Почетный донор России" – не менее, чем до ста пятидесяти. Тем более, что в современной клинике плазма менее эритроциты. 8. Противопоказания к донорству востребована, чем 78 В России регламентированы не всегда доказательные, а иногда ошибочные противопоказания к донорству (менструация, вирусный гепатит А, токсоплазмоз и т.д.). Оптимально использовать методический подход к оценке пригодности доноров, регламентированный в Ев росоюзе и Совете Европы [Guide …, 2008]. Заключение Публикация настоящих рекомендаций [Караваев А.В. и др., 2012] привела к их частичной реализации в: - проекте приказа Минздрава России от 22.03.2013 «Об утверждении Порядка прохождения донорами крови и (и ли) ее компонентов медицинского обследования, перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских противопоказаний, от донорства крови и (или) ее компонентов» (отмена сбора справок донором), - федеральном законе от 20 июля 2012 года №125 -ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов», ст. 9 (определение случаев возможности замены установленному бесплатного пищевому компенсацией и порядка эквивалентного стоимости питания рациону донора) установления примерного донора ее пищевого (по денежной размера, рациона донора, сдавшего кровь или ее компоненты безвозмездно). 79 3.4. ЗАГОТОВКА ДОНОРСКИХ ЭРИТРОЦИТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.4. Таблица 3.4/1 Количество донорских эритроцитсодержащих сред в Ставропольском крае Год Всего Взвесь Отмытые Масса доз доз % доз % доз % 2007 44284 10829 24,5 728 1,6 32727 73,9 2008 46290 11984 25,9 543 1,2 33763 72,9 2009 49377 12841 26,0 677 1,4 35859 72,6 2010 47292 8505 18,0 909 1,9 37878 80,1 2011 39444 10614 26,9 1333 3,4 27497 69,7 2012 37745 10396 27,5 1091 2,9 26258 69,6 В течение 6 лет получение донорских эритроцитов в крае сократилось на 14,8 % (в ОПК – на 2,2 %, на КСПК – на 3 %, в Сангвисе – на 13,8 %). При этом доля эритроцитной взвеси и отмытых эритроцитов увеличивается, а эритроцитной массы – уменьшается (табл. 3.4/1). Таблица 3.4/2 Количество эритроцитной взвеси в Ставропольском крае Год Всего ОПК КСПК Сангвис доз доз % доз % доз % 2007 10829 0 0,0 4451 41,1 6378 58,9 2008 11984 0 0,0 4856 40,5 7128 59,5 80 2009 12841 0 0,0 6581 51,2 6260 48,8 2010 8505 0 0,0 5970 70,2 2535 29,8 2011 10614 0 0,0 9805 92,4 809 7,6 2012 10396 0 0,0 9673 93,0 723 7,0 Эритроцитную взвесь в ОПК не заготавливают. Количество эритроцитной взвеси, произведенной на КСПК стабильно увеличивается – прирост в 2012 году по сравнению с 2007 годом составил 117,3 %. В Сангвисе, напротив, в 2012 году получено лишь 11,3 % эритроцитной взвеси от количества, полученного в 2007 году (табл. 3.4/2), что объясняется нестабильностью финансовой ситуации, приводящей к снижению цены и качества закупаемых расходных материалов для заготовки крови. Таблица 3.4/3 Количество отмытых эритроцитов в Ставропольском крае Год Всего ОПК КСПК Сангвис доз доз % доз % доз % 2007 728 0 0,0 333 45,7 395 54,3 2008 543 0 0,0 220 40,5 323 59,5 2009 677 0 0,0 157 23,2 520 76,8 2010 909 0 0,0 148 16,3 761 83,7 2011 1333 0 0,0 230 17,3 1103 82,7 2012 1091 0 0,0 49 4,5 1042 95,5 Отмытые эритроциты назначают пациентам с трансфузионными (как правило, аллергическими) реакциями на введение аллогенных белков плазмы. Доля таких пациентов не превышает применяют 1 %. Для профилактики фильтрационную пирогенных лейкоредукцию. реакций Отсутствие соответствующих расходных материалов вынуждает пятигорских 81 коллег снижать концентрацию лейкоцитов отмыванием (табл. 3.4/3), что ведет к большим трудозатратам, затрудняет логистику и не обеспечивает должное качество эритроцитов. ОПК и Сангвис производят только эритроцитную массу в достаточно стабильном количестве, колебания которого относительно медианы в период исследования составляют не более 4,4 % и 15,2 %, соответственно. КСПК последовательно сокращает использование систем для заготовки эритроцитной массы: в 2012 году заготовлено на 28,3 % меньше доз, чем в 2007 году, что обусловило снижение заготовки эритроцитной массы в крае в указанный период на 19,8 % (табл. 3.4/4). Доля КСПК в краевом количестве заготовленной эритроцитной массы сократилась на 6,5 % (χ 2 =256,3; p<0,05; отношение шансов (ОШ) = 1,31 - от 1,27 до 1,35). Таблица 3.4/4 Количество эритроцитной массы в Ставропольском крае Год Всего ОПК КСПК Сангвис доз доз % доз % доз % 2007 32727 2440 7,5 20094 61,4 10193 31,1 2008 33763 2289 6,8 20727 61,4 10747 31,8 2009 35859 2404 6,7 21572 60,2 11883 33,1 2010 37878 2304 6,1 23166 61,2 12408 32,8 2011 27497 2442 8,9 13485 49,0 11570 42,1 2012 26258 2386 9,1 14406 54,9 9466 36,0 Часть эритроцитов не выпускается в клиники из -за выбраковки по маркерам инфекций, антигену Келл, недобору или повреждению тары и т.д., а также из -за необходимости 82 неэффективного, но обязательного бактериологического тестирования [Жибурт Е.Б. и др., 2010, 2011]. Доля ОПК в структуре непроизводительных расходов эритроцитов в Ставропольском крае достаточно стабильна, доля КСПК в течение 6 лет сократилась на 18,7%, а доля Сангвиса увеличилась на 19,6 % (табл. 3.4/5). Таблица 3.4/5 Структура непроизводительных расходов эритроцитов в Ставропольском крае Год Всего ОПК КСПК Сангвис доз доз % доз % доз % 2007 4064 454 11,2 2980 73,3 630 15,5 2008 3104 506 16,3 1856 59,8 742 23,9 2009 4104 441 10,7 2488 60,6 1175 28,6 2010 3152 408 12,9 2399 76,1 345 10,9 2011 3721 404 10,9 2327 62,5 990 26,6 2012 3404 351 10,3 1859 54,6 1194 35,1 В исследуемые годы доля непроизводительных расходов эритроцитов составляла 6,7 – 9,4 % всех заготовленных эритроцитов. При этом в ОПК данный показатель не снижался менее 14 %, в Сангвисе возрос на 6,9 %, а в КСПК – сократился на 4,3 %. Последнему обстоятельству способствовала системная последовательная работа по минимизации брака и отходов. В частности, на бактериологическое тестирование направляются Келл-положительные объема (табл. 3.4/6). эритроциты или дозы нестандартного 83 В 2012 эритроцитов году на доля КСПК непроизводительных составила 52,4 % от расходов величины аналогичного показателя ОПК (χ 2 =139,49; p<0,05; отношение шансов (ОШ) = 2,07 - от 1,83 до 2,34) и 72,5 % - от величины аналогичного показателя Сангвиса (χ 2 =83,2; p<0,05; отношение шансов (ОШ) = 1,43 - от 1,32 до 1,54). Таблица 3.4/6 Доля непроизводительных расходов эритроцитов в Ставропольском крае, % Год Всего ОПК КСПК Сангвис 2007 9,2 18,6 12,0 3,7 2008 6,7 22,1 7,2 4,1 2009 8,3 18,3 8,8 6,3 2010 6,7 17,7 8,2 2,2 2011 9,4 16,5 9,9 7,3 2012 9,0 14,7 7,7 10,6 Таким образом, современный этап развития медицины Ставрополья характеризуется сокращением потребления доз донорских эритроцитов в клиниках региона: в 2007 – 2012 гг.- на 14,8 % и заменой донорской эритроцитной массы – эритроцитной взвесью. Последовательная работа по совершенствованию трансфузиологического обеспечения клиник региона ведет к увеличению доли получаемой эритроцитной взвеси, сокращению непроизводительных эритроцитов на КСПК. расходов заготовленных донорских 84 Внедрение современных технологий получения донорских эритроцитов в ОПК требует дополнительной методической работы, а в Сангвисе – еще и бюджетного планирования. 85 3.5. ЗАГОТОВКА ДОНОРСКОЙ ПЛАЗМЫ И АФЕРЕЗ ТРОМБОЦИТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.4. В начале XXI века объем заготовленной в России плазмы увеличился с 2001 по 2009 г. на 22, 2 % [Селиванов Е.А. и др. 2002-2012; Чечеткин А.В. и др., 2013] (табл. 3.5/1). Максимальной заготовке плазмы способствовали: - решение о тотальной карантинизации плазмы [Методические …, № 7067-РХ; Приказ Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. №170]; - ожидание запуска заводов по переработке плазмы в Кирове и Москве [Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 апреля 2004 г.]. За 2009-2012г.г. объем заготовленной в России плазмы сократился на 14,0 % [Селиванов Е.А. и др., 2011; Чечеткин А.В и др., 2011]. Реорганизация работы службы крови Ставропольского привела к увеличению заготовки плазмы в 2005 году на 78,9 % по сравнению с 2001 годом. В 2009 году, аналогично общероссийским данным, заготовка плазмы увеличилась еще на 42,0 % и достигла максимального объема. В 2012 году заготовка плазмы сократилась на 14,3 % по сравнению с 2009 годом. В 2006 – 2012 гг. заготовка плазмы в Ставропольском крае составила 1,29 – 1,45 % от общероссийского объема. Таблица 3.5/1 Заготовка свежезамороженной плазмы в Ставропольском крае, л 86 Год Россия 2001 Ставропольский край л % 829669 5665 0,68 2002 830757 5847 0,70 2005 887571 10135,6 1,14 2006 867781 11173,0 1,29 2007 905051 12716,2 1,41 2008 939150 12883,8 1,37 2009 1014262 14391,1 1,42 2010 939580 11582,6 1,23 2011 902633 11926,2 1,32 2012 872692 12338,0 1,41 В 2012 году по сравнению с 2001 годом прирост заготовки плазмы в Ставропольском крае составил 117,8 %. При этом объем плазмы, заготовленной ОПК, сократился на 48,7 %, а на КСПК и Сангвисе вырос – на 242,4 % и 51,0 %, соответственно (табл. 3.5/2). Таблица 3.5/2 Заготовка свежезамороженной плазмы в Ставропольском крае, л Год Край ОПК КСПК Сангвис 2001 5665 1261 2633 1772 2002 5847 907 2745 2195 2005 10135,6 465,4 5446,3 4223,9 2006 11173,0 507,0 6798,1 3867,9 2007 12716,2 570,0 7986,5 4159,7 2008 12883,8 544,5 8077,2 4262,1 87 2009 14391,1 586,2 8798,1 5006,8 2010 11582,6 599,1 6554,2 4429,3 2011 11926,2 635,0 7482,4 3808,8 2012 12338,0 647,1 9015,5 2675,4 В 2012 году структура заготовки плазмы в Ставропольском крае по сравнению с 2001 годом существенно изменилась: доля плазмы, заготовленной ОПК, сократилась на 77,1 %, доля КСПК возросла на 39,6 %, а доля Сангвиса существенно не изменилась (табл. 3.5/3). Таблица 3.5/3 Структура заготовки свежезамороженной плазмы в Ставропольском крае, % Год Край ОПК КСПК Сангвис 2001 100 22,3 46,5 31,3 2002 100 15,5 46,9 37,5 2005 100 4,6 53,7 41,7 2006 100 4,5 60,8 34,6 2007 100 4,5 62,8 32,7 2008 100 4,2 49,1 46,7 2009 100 4,0 53,3 42,7 2010 100 5,1 56,3 38,6 2011 100 5,2 61,7 33,1 2012 100 5,1 71,0 23,9 С 2007 года внедрен учет заготовки плазмы в дозах (табл. 3.5/4), а также учет донаций методом афереза (табл. 3.5/5), включая донации тромбоцитов с использованием аппаратов, 88 полученных по национальному проекту «Здоровье» (табл. 3.5/6) [Мадзаев С.Р. и др., 2013; van der Meer P.F., 2013]. Таблица 3.5/4 Заготовка свежезамороженной плазмы в Ставропольском крае, доз Год Край ОПК КСПК Сангвис 2007 53952 2600 32216 19136 2008 56904 2449 36372 18083 2009 60071 2544 34610 22917 2010 54338 2494 33044 18800 2011 49068 2602 30892 15574 2012 49729 2636 34712 12381 Таблица 3.5/5 Заготовка плазмы методом афереза в Ставропольском крае (донации) Год Край ОПК КСПК Сангвис 2007 4834 80 3669 1085 2008 5501 80 3523 1898 2009 5347 70 3150 2127 2010 3523 95 1880 1548 2011 4812 80 3686 1046 2012 5992 125 5292 575 Таблица 3.5/6 Заготовка тромбоцитного концентрата методом афереза в Ставропольском крае (донации) 89 Год Край ОПК КСПК Сангвис 2010 84 0 3 81 2011 388 0 336 52 2012 369 0 361 8 Таблица 3.5/7 Доля донаций методом афереза в Ставропольском крае, % Год Край ОПК КСПК Сангвис 2007 9,09 2,69 11,64 5,81 2008 10,02 2,78 11,30 9,11 2009 9,09 2,40 9,28 9,68 2010 6,52 3,38 5,60 8,76 2011 9,96 2,73 12,34 6,74 2012 12,61 4,37 16,73 4,42 В 2012 году доля донаций методом афереза в Ставропольском крае по сравнению с 2001 годом увеличилась на 38,7 %: в ОПК - на 62,5 %, на КСПК - на 43,7 %, а в Сангвисе сократилась на 23,9 % (табл. Вариабельность 3.5/7). использования афереза в Сангвисе объясняется аритмичностью финансово-экономической деятельности унитарного предприятия. Таким образом, современный этап развития медицины Ставрополья характеризуется достижением стабильного объема заготовки плазмы, общероссийского составляющего объема. Практика 1,29 2009 – 1,45 года % от выявила возможность 15 %-ного увеличения объема заготовки плазмы при необходимости. Поставки оборудования по национальной 90 программе развития службы крови дали возможность увеличения доли донаций методом афереза на 38 %. . 91 ГЛАВА 4. ЭВОЛЮЦИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ТРАНСФУЗИОННАЯ 4.1. ТЕРАПИЯ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.2.1. На 10206 койках включенных в исследование клиник в течение 2012 года стационарную помощь получили 330090 человек. 6782 из них (2,05 %) получили переливание 16861 дозы эритроцитов. 6566 пациентов (1,99 %) стали реципиентами 19341 доз плазмы (табл. 4.1/1). Чаще (два срединных квартиля) реципиенты получают 2 -3 дозы эритроцитов и 2,5 – 3,5 доз плазмы (табл. 4.1/2). Таблица 4.1/1 Клинические показатели и доля реципиентов компонентов крови в клиниках Ставропольского края Показатель Количество коек Всего пациентов Средне Ст. Медиан Мин Макс Н. В. е откл. а . . кв. кв. 351,9 11382 211,7 7395, 6 295 95 9593 1909 112 9 863 174 512 3402 602 1454 5 3 4 1385 54 218 Реципиенто в эритроцито в, абс. 233,9 309,0 92 % 1,68 1,27 1,35 0,15 5,20 0,80 2,05 плазмы, 226,4 333,8 126 8 1681 54 221 % 1,64 1,29 1,31 0,14 6,31 0,81 1,92 Реципиенто в абс. Таблица 4.1/2 Объемы трансфузионной терапии в клиниках Ставропольского края (в дозах) Показатель Среднее Ст. Медиана Мин. Макс. Н. откл. В. кв. кв. 633 Перелито эритроцитов, 581,4 713,6 296 15 3186 149 2,70 0,76 2,72 1,67 4,85 2,18 2,95 666,9 967,9 365 16 4949 196 3,17 0,93 2,94 1,89 5,16 2,51 3,48 всего в расчете на одного реципиента Перелито плазмы, 678 всего в расчете на одного реципиента Данные о летальности представлены из 25 клиник, в которых из 263296 пациентов умерли 3155 (1,20 %). Таблица 4.1/3 93 Летальность реципиентов трансфузий в клиниках Ставропольского края (%) Показатель Среднее Ст. Медиана Мин. Макс. Н. откл В. кв. кв. Эритроциты Реципиенты 9,14 6,46 9,80 0 21,9 4,50 14,30 Остальные 0,89 0,57 0,84 0,03 2,31 0,47 1,08 Реципиенты 10,70 9,05 10,40 0 29,9 0,9 16,70 Остальные 0,88 0,58 0,82 0,02 2,30 0,44 1,04 Плазма Реципиенты эритроцитов умирают на 927,0 %, а реципиенты плазмы – на 1115,9 % чаще, чем пациенты, не получавшие этих компонентов крови. При этом межквартильные соотношения летальности различаются весьма существенно: для реципиентов эритроцитов – 3,18, а плазмы – 18,6 (табл. 4.1/3). Можно предположить, переливается лабораторно пациентам доказанной что в существенная отсутствие коагулопатии доля плазмы кровотечения [Жибурт Е.Б., и 2008; Шестаков Е.А. и др., 2011]. Таблица 4.1/4 Корреляционные связи трансфузиологических показателей в клиниках Ставропольского края (%) Пара показателей Пролечено пациентов Доля реципиентов эритроцитов Количество коек Доля реципиентов эритроцитов r 0,697 0,659 94 Пролечено пациентов Доля реципиентов плазмы 0,470 Количество коек Доля реципиентов плазмы 0,426 Летальность общая Доля реципиентов 0,387 эритроцитов Среднее количество Среднее количество эритроцитов на 1 пациента 0,571 плазмы на 1 пациента В крупных клиниках доля реципиентов крови возрастает (табл. 4.1/4), но не трансфузиологической увеличения штата достигает минимальных активности, показателей декретированных трансфузиологического кабинета для [Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 N 278н; Жибурт Е.Б. и др., 2012]. Отсутствует связь между: - средним объемом терапии и долей реципиентов; - средним объемом терапии и летальностью; - общей летальностью и долей реципиентов плазмы. Общая летальность положительно коррелирует с долей реципиентов эритроцитов, но не связана с долей реципиентов плазмы, что также может быть признаком избыточного назначения плазмы пациентам с отсутствием показаний для таких трансфузий. Таким образом, в Ставропольском крае трансфузионная терапия применяется по строгим показаниям, ограниченно, трансфузиологическая видимому, следует увеличение штата активность не пересмотреть трансфузиологов достигает 7 %. подход, при клиники возможно По - котором при 95 трансфузиологической активности более 10 %, без учета абсолютных показателей выполняемого объема работы. Летальность реципиентов компонентов крови более чем на 900 %, а превышает аналогичный показатель у пациентов, не получавших аллогенных трансфузий, что является стимулом развития технологий менеджмента крови пациента. При аудите гемотрансфузий особое внимание следует уделить выявлению причин избыточного назначения трансфузий плазмы. 96 4.2. СИСТЕМА ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Материалы и методы представлены в разделе 2.2.2 За последние 30 лет в крае выявлено 36 посттрансфузионных осложнений, из них 10 - с летальным исходом (табл. 4.2/1). Кроме того переливания было выявлено два резусотрицательным случая ошибочного реципиентам (впервые) резусположительных эритроцитов. Клинических последствий эти случаи не имели и квалифицирован ы как предпосылка к ПТО. Всего в крае – 25 районов и 7 городов, включая Ставрополь. 18 ПТО отмечались в 14 больницах 12 районов: в одном районе – 4 ПТО в 2 больницах (3 и 1), в 2 районах – по 2 ПТО, в 1 районе – по 1 ПТО в 2 больницах, а в 8 районах – по 1 ПТО. 13 ПТО развилось в 6 клиниках Ставрополя, 4 – в 3 клиниках Пятигорска и 1 – в родильном доме Ессентуков. Учет и отчетность о количестве переливаний компонентов крови не предусмотрены документами. Ежегодно в российскими клиники нормативными Ставрополь ского края выдается около 40-50 тысяч доз эритроцитов и такое же количество плазмы. То есть одно осложнение регистрируется при переливании 60-70 тысяч доз компонентов крови. Значимого увеличения клиник не зарегистрировано. частоты ПТО в какой -либо из 97 По 16 осложнений наблюдали в акушерско - гинекологической и хирургической практиках. Доля летальных исходов при ПТО в практике родовспоможения (38 %) выше, чем в хирургии (19 %). Еще 4 осложнения развились при оказании терапевтической помощи (табл. 4.2/2). Причины осложнений представлены в табл. 4.2/3. Таблица 4.2/1 Количество и исходы ПТО в Ставропольском крае в 1984 2006 гг. 1984- 1989- 1994- 1999- 2003- 1988 1993 1998 2003 2006 9 1 2 9 3 Летальный 6 3 2 1 0 Всего 15 4 4 10 3 Исход Выздоровлен ие Таблица 4.2/2 Профиль отделений, в которых произошли ПТО в Ставропольском крае в 1984-2014 гг. Специализация Всего Исход Выздоровление Смерть Акушерство и гинекология 16 10 6 Хирургия и реанимация 16 13 3 Терапия 4 3 1 Всего 36 26 10 Таблица 4.2/3 98 Причины и исходы ПТО в Ставропольском крае в 1984 2014 гг. Причины Исход Всего Несовместимость по системе Выздоровление Смерть 18 12 6 9 7 2 2 2 0 6 4 2 Недоучет противопоказаний 1 1 0 Всего 36 26 10 АВО Антитела к антигену D системы Резус Антитела к другим антигенам Переливание измененной трансфузионной среды Все осложнения связаны с конкретными, как правило, системными дефектами в работе службы крови. Анализ причин осложнений позволил выявить эти дефекты и обратить внимание коллег края на необходимость специальных мер по недопущению этих дефектов. Несовместимость по системе АВО При иного изучении фенотипа ПТО АВО, после переливания завершившихся эритроцитов, выздоровлением пациентов, выявлен ряд закономерностей. В 11 случаях переливания несовместимых эритроцитов имели место: - неправильная оценка результата первичного определения группы крови (при определении врачом – 9 случаев, при определении медсестрой – 2 случая); 99 - ошибки при проведении проб на совместимость (невыполнение проб – 2; неверная оценка – 7; несоблюдение времени инкубации – 1; недостаточная освещенность рабочего места – 1); - не определяли группу крови донора и реципиента перед трансфузией. В 4 случаях не подтверждали фенотип АВО и RhD в лаборатории из-за отсутствия круглосуточного дежурства соответствующего специалиста. В 2 случаях – системная ошибка первичного и повторного определения – фенотип АВ определен у пациентов с фенотипом О и В. Подтверждение в одном случае про водил фельдшер отделения переливания крови. В трех случаях трансфузию проводили при расхождении результатов группы первичного крови, и подтверждающего игнорируя результаты, определений полученные в лаборатории. Еще в одном случае первичное определение вовс е не проводили исследования и в неправильно лаборатории, интерпретировали выполненный результат неразборчивым почерком: символы «А (II)» расценили как «B (III)». В 1 случае кровь на подтверждающее исследование была направлена в лабораторию после гемотрансф узии. В 4 случаях переливание крови проводилось под наркозом. В одном случае гемолитическое осложнение развилось на фоне гломерулонефита у роженицы (фенотип В), которой после кесарева сечения по ошибке (параллельно в одной палате две акушерки без контроля врача переливали эритроциты двум пациентам) перелили дозу эритроцитной массы группы О. В 100 крови реципиента обнаружены анти -В (тир 1 : 4). Титр анти-В у донора не определяли. При оценке соответствия «Правилам компонентов крови» установлено, что в назначения 4 случаях из 12 гемотрансфузия показана не была. При изучении 6 ПТО после переливания эритроцитов, несовместимых по системе АВО , завершившихся летальным исходом, выявлен ряд закономерностей. В 4 случаях группу крови лечащий врач при поступлении не определял, кровь в лабораторию не отправлял, а внес в карту пациента данные из других медицинских документов. В 2 случаях группа крови лечащим врачом определена правильно, подтверждена в лаборатории правильно, но ошибочно в бланк внесены неправильные данные, взят ые за основу для выбора донорских эритроцитов. В 5 случаях из 6 переливание крови проводилось под наркозом. Во всех случаях: - перед гемотрансфузией повторно не определяли группу крови донора и реципиента, а пробы на совместимость или не проводили или неверно трактовали; - посттрансфузионное наблюдение проводили не в полном объеме или вовсе не проводили; - при интраоперационном переливании крови не назначены врачи, ответственные за проведение гемотрансфузии во время операции 101 При оценке компонентов соответствия крови» «Правилам установлено, что в 3 назначения случаях из 6 гемотрансфузия показана не была. Учтенная операционная кровопотеря составляла от 600 мл до 1000 мл. В целом, при оценке переливания эритроцитов, несовместимых по системе АВО выявлены два ор ганизационных дефекта: - все врачи, действия которых привели к осложнениям, не имели специальной подготовки по трансфузиологии; - в клиниках, в которых произошли осложнения, нет точного порядка трансфузионной терапии, определенного приказом главного врача. Из семи несовместимых потенциальных эритроцитов, за ситуаций 25 лет переливания наблюдений в Ставропольском крае зарегистрировано пять (табл. 4.2/4). Риск несовместимой трансфузии, выполняемой вовсе без определения групп крови, равен произведению частот распределения фенотипов АВО донора и реципиента (табл. 4.2/5). Учитывая минимальную распространенность фенотипа АВ, вероятность случайной трансфузии этих эритроцитов – минимальна. Однако в нашем исследовании установлено, что более трети анализируемых ПТО об условлено переливанием эритроцитов АВ. Фактическая частота переливания эритроцитов АВ превышает расчетную вероятностную частоту более чем вдвое. Тогда как для эритроцитов А и В это соотношение – не выше единицы (табл. 4.2/6). 102 Таблица 4.2/4 Частота типов переливания несовместимых по АВО эритроцитов в Ставропольском крае в 1984 -2006 гг. № п/п Фенотип компонента Фенотип реципиента Случаев абс. % 1 А О 3 17,65 2 А В 4 23,53 3 В А 4 23,53 4 АВ О 3 17,65 5 АВ А 3 17,65 17 100 Всего Таблица 4.2/5 Случайная вероятность переливания несовместимых по АВО эритроцитов [Жибурт Е.Б., 2002] Фенотип Фенотип компонента реципиента А О 0,1266 29,73 А В 0,0779 18,29 В О 0,0690 16,20 В А 0,0779 18,29 АВ О 0,0271 6,36 АВ А 0,0306 7,19 АВ В 0,0167 3,92 0,4258 100 Всего Таблица 4.2/6 Вероятность Доля, % 103 Вероятностная и реальная частота переливания несовместимых по АВО эритроцитов № Фенотип п/ компонен реципиен п Фенотип та Доля частоты Соотношен ие частот та Стохастичес Фактическ кая ая 1 А О 29,73 17,65 0,5 2 А В 18,29 23,53 1,0 3 В А 18,29 23,53 1,0 4 АВ О 6,36 17,65 2,0 5 АВ А 7,19 17,65 2,2 увеличенной частоты Очевидно, эритроцитов феномен АВ связан с ошибкой переливания выполнения реакции агглютинации на плоскости, выполняемой клиницистами, не прошедшими подготовку по лабораторной диагностике – при определении группы крови реципиента. Это может быть связано как с неверным проведением (недостаточная продолжительность инкубации), неверной трактовкой (в случае группы О у реципиента), нарушением качества неконтролируемых лабораторных реагентов, хранящихся в лечебном отделении, неконтролируемостью в целом лабораторных исследований, выполняющихся вне лаборатории. При исследовании резусположительной крови девяти переливаний иммунизированному резусотрицательному реципиенту, выявлен ряд дефектов. 104 В 6 случаях из 9 при поступлении в стационар лечащий врач не определил фенотип АВО и RhD и не направил кровь пациента в лабораторию для подтвержден ия. Еще в одном случае фенотип при первичном определении был ошибочно квалифицирован как RhD-положительный, подтверждающее исследование также не проводилось. При переливании в 4 случаях лечащий врач ориентировался на результаты, имевшиеся в документах. В 1 случае информация получена «со слов больного». В 1 случае фактором, определяющим выбор фенотипа крови для переливания, было переливание резус положительной крови в анамнезе. В 8 случаях не собран акушерский и трансфузиологический анамнез. Во всех случаях: - пробы на совместимость либо не проводились, либо неверно оценены; - неадекватное наблюдение во время трансфузии и в посттрансфузионный период; - поздняя диагностика и несвоевременное лечение. В 1 случае трансфузия была поручена медсестре. В 1 случае из 9 гемотрансфузия под наркозом. Среди дефектов отмечаются случаи перепутывания контейнеров, связанные с: - переливанием крови средним медицинским персоналом без контроля врача; - одновременным пациентам в палате. переливанием эритроцитов двум 105 При оценке переливания эритроцитов, несовместимых по системе Резус выявлены два организационных дефекта: - все врачи, действия которых привели к осложнениям, не имели специальной подготовки по трансфузиологии; - в клиниках, в которых произошли осложнения, нет точного порядка трансфузионной терапии, определенного приказом главного врача. При оценке компонентов соответствия крови» установлено, «Правилам что в 5 назначения случаях из 9 гемотрансфузия показана не была. Два гемолитических осложнения, обусловленные антителами к другим антигенам эритроцитов (анти-Е – в одном случае и сочетание анти -Е и анти-с – в другом) были связаны со следующими дефектами: - отсутствие сбора акушерского и трансфузионного анамнеза, - отсутствие скрининга антител у реципиента, - отсутствие пробы на совместимость с античеловеческим иммуноглобулином. Переливание измененной трансфузионной среды было связано со следующими дефектами: - нарушение правил хранения: отсутствие контроля температуры, - размораживание и замораживание плазмы из -за отключения электроэнергии, - неадекватная макроскопическая оценка плазмы перед переливанием (остатки плазмы были мутными, гемолиз в оставшейся эритроцитной массе), очевидный 106 - отсутствие ежедневной макроскопической оценки при хранении и при переливании, - нарушение правил транспортировки: неподготовленный персонал (водитель), перевозка крови без контейнера, объединение - в одном транспортном контейнере замороженной плазмы и жидких эритроцитов, - нарушение порядка хранения в - горизонтальном положении (сложнее оценить изменение окраски надосадочной жидкости), - хранение эритроцитов, доставленных в клинику, в температуре в холодильнике без контроля температуры 2 суток, - подогревание при излишне высокой приспособленной «водяной бане» без контроля температуры, - нагревание контейнера, установленного на инфузионную стойку прямым солнечным светом (через открытое окно в июле), - отсутствие контроля качества компонентов крови, заготовленных в отделении переливания районной больницы. Как недоучет противопоказаний гемолитического осложнения у множественными трансфузиями расценен пациента эритроциов с и случай сепсисом, с плазмы в анамнезе. При ретроспективном исследовании у реципиента выявлены аутоантитела, реактивные в пробе на плоскости к образцам эритроцитов двух доноров, эр итроциты которых перелиты пациенту. Примечательно, что в пробах на совместимость в пробирке с 33% полиглюкином без подогрева и методом конглютинации с 10% желатином (по резус-фактору, на выявление неполных антител) получены отрицательные результаты. 107 Причины ПТО Развившиеся в Ставропольском крае в последние четверть века ПТО связаны со следующими нарушениями: неверно - организованное управление службой крови клиники - 36; - слабая специальная подготовка персонала - 36; - низкая технологическая оснащенность службы крови клиники – 36; - ошибки лабораторных исследований – 36; выполнение - лабораторных исследований не специалистами лабораторной диагностики - 36; переливание - компонентов крови, заготовленных вне системы качества – 15; - назначение трансфузии без показаний - 13; выполнение - трансфузии средним медицинским персоналом – 9. Корригирующие меры Все зарегистрированные осложнения связаны с ошибками в работе клиник. Этим обусловлена необходимость повышения эффективности: - работы службы крови клиник; - специальной подготовки персонала, задействованного на всех этапах заказа, выдачи переливания транспортировки, в лечебное крови: определения хранения, отделение, потребности, управления определения запасами, показаний, обеспечения совместимости, переливания, посттрансфузионного мониторинга, учета, отчетности, обратной связи с центром крови и управления процессом в целом; 108 - выдачи в клиники эффективных и безопасных, стандартизированных трансфузионных сред. С 2001 года в Ставропольском крае регламентирована необходимость создания и ежегодного обновления приказа по организации трансфузионной терапии в каждом стационаре. Установлено, что организационная структура ЛПУ для оказания трансфузиологической помощи состоит из: 1) врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии в учреждении; 2) медицинской сестры - помощника врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии в учреждении; 3) врачей, ответственных за организацию трансфузионной терапии в лечебных отделениях; 4) врача, ответственного за проведение иммуногематологических исследований; 5) специалиста, ответственного за соблюдение «холодовой цепи» при транспортировке и хранении компонентов, 6) подготовки врачей клинических специальностей и медицинских сестер, участвующих в трансфузионной терапии. В России до 2013 года было определено, что «переливание компонентов крови имеет право проводить врач, имеющий специальную 2002]. подготовку» Однако форма [Инструкция этой по применению «специальной …, подготовки» федеральными нормативными документ ами не была определена. В Ставропольском крае принято решение о подготовке: - врачей, ответственных за трансфузионную терапию в клинике – профессиональная переподготовка по специальности 109 «трансфузиология» с последующим сертификационным усовершенствованием не реже 1 раза в 5 лет; - медицинской сестры - помощника врача, ответственного за организацию трансфузионной терапии - на специальном цикле среднего специального учебного заведения; врачей - и медицинских сестер, участвующих в трансфузионной терапии - подготовка на базе ГУЗ «СКСПК» и ГУМП «Сангвис» - не реже 1 раза в 5 лет [Приказы Минздрава Ставропольского края от 28.04.2001 № 05 -02/117 и от 26.10.2004 № 05-02/312]; - всех врачей клиники – на ежегодных занятиях по специальной подготовке персонала клиники. Разработан организации порядок самоинспекции трансфузионной клиники терапии. по Протоколы самоинспекции передаются краевой СПК не реже 1 раза в год. Ежеквартально клиники представляют в ГУЗ «СКСПК» отчет о проведении трансфузионной терапии. По итогам годового отчета оформляется трансфузиологический паспорт клиники. В 2002 – 2005 г.г. проведена централизация службы крови: сокращены 90 % маломощных отделений переливания крови. Обновлено технологическое оборудование учреждений службы крови. Получены эффективной и современные безопасной аппараты продукции, для производства создается система обеспечения и контроля качества производимой продукции [Губанова М.Н. и др., 2008]. В настоящее время номенклатура компонентов наименований крови – составляет 16 продукция наименований для и 6 проведения 110 иммуногематологических исследований. Ежегодно выпускаются информационно-методические ЛПУ. В 2006 характеристики году материалы разработаны выпускаемых и СПК для специалистов переданы клиницистам трансфузионных сред и рекомендации по их применению. В 2007 году подготовлены методические рекомендации для проведения иммуногематологических исследований, а в 2008 году – по организации трансфузионной терапии. Определен порядок транспортировки и хранения компонентов крови [Приказ Минз драва Ставропольского края от 26.04.2006 01-05/178]. Схема «холодовой цепи» разработана для всех клиник края, применяющих компоненты крови. Краевая комиссия по профилактике ПТО создана в 2004 году на основании федерального приказа. Отчетно-контрольная деятельность по профилактике посттрансфузионных осложнений проводится методами: - самоинспекции (не реже 1 раза в год) и выездной проверки организации службы крови в лечебном учреждении (не реже 1 раза в 2 года); - формирования обратной связи и взаимодействия клиник со станциями переливания крови (оценивается анкетированием и обсуждается на ежегодных конференциях); - заседаний врачебных комиссий ЛПУ и комиссии Ставропольского края по профилактике ПТО, - отчета (ежегодный, внеплановые) о работе комиссии Ставропольского края по профилактике ПТО перед краевым органом управления здравоохранением. 111 При анализе работы клиник в 2006 -2009 г.г. установлено отсутствие грубых ошибок службы крови, что обусловлено эффективной организацией многоуровневой, всеохватной и регулярной подготовки сотрудников лечебных учреждений по трансфузиологии. Результаты работы по обеспечению безопасности гемотрансфузий - отсутствие ПТО с летальным исходом с 1999 года. В 2006-2014 гг. в Ставропольском крае ПТО не зарегистрированы. Дальнейшие направления повышения эффективности и безопасности трансфузионной терапии: - регламентация правил назначения компонентов крови на основе достижений доказательной медицины; - внедрение альтернатив аллогенным гемотрансфузиям; - внедрение материалы, технологий программное (оборудование , обеспечение), расходные сокращающих возможность ошибки оператора, повышающих эффективность и безопасность продукции, точность и контролируемость процессов в службе крови; - повышение качества и селективности трансфузионных сред; - продолжающееся медицинское образование, повышение профессионализма всех участников процесса заготовки и переливания крови. При совершенствовании федеральной нормативной базы следует изучить возможность: - внедрения определения технологий, фенотипа АВО в сохраняющих лечебных результаты отделениях (на 112 специальной карте, как это регламентировано во Франции в 2003 году [Daurat G., 2008]; - внедрения обязательного скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов; - обязательного определения группы крови АВО па циента – перекрестным способом; - отказа от постановки проб на совместимость по резус фактору в лечебном отделении; - внедрения компонента крови системы с идентификации использованием пациента штрих -кодовой и или радиочастотной маркировки [Ahrens N. et al., 2005]; - разрешения переливать кровь среднему медицинскому персоналу, а также анестезиологу, участвующему в операции; - расширения практики трансфузий эритроцитной взвеси группы О в неотложных ситуациях; - разработки положительных критериев эритроцитов назначения трансфузий определенным группам RhDRhD- отрицательных реципиентов; - внедрении скрининга титра анти -А и анти-В у доноров тромбоцитов; - внедрения системы компьютерного менеджмента службы крови клиники [Ohsaka A. et al., 2008]. 113 4.3. ЭВОЛЮЦИЯ ТРАНСФУЗИЙ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.2.3. Сравниваемые группы пациентов были идентичны по полу и возрасту. Несмотря на отсутствие летальных исходов у реципиентов аферезных тромбоцитов, значимого отл ичия между группами по этому показателю также нет (табл. 4.3/1). Таблица 4.3/1 Характеристики пациентов с геморрагической лихорадкой Показатель 2001-2010 2011-2012 233 57 Мужчин, абс. 135 40 % 57,9 70,1 40,0 ± 14,2 41,9 ± 16,2 12 0 5,2 0 Всего пациентов Возраст Летальных исходов, абс. % p > 0,05 0,42 > 0,05 Таблица 4.3/2 Доля реципиентов гемокомпонентов среди пациентов с геморрагической лихорадкой (перелито) Трансфузионная 2001- 2011- Отношение среда 2010 2012 шансов 31 14 Эритроциты, абс. 0,47 (0,23 – 0,96) χ2 4,43 р < 0,03 114 13,3 24,6 Плазма, абс. 214 49 1,84 (0,76 – % 91,8 85,7 4,44) 135 41 % Тромбоциты, абс. 57,9 0,54 (0,29 – 1,01) 71,9 1,88 3,76 > 0,05 > 0,05 % Таблица 4.3/3 Трансфузионная терапия пациентов с геморрагической лихорадкой (перелито в расчете на одного пациента) Трансфузионная 2001-2010 2011-2012 р Эритроциты, л 0,14 ± 0,41 0,30 ± 0,74 < 0,03 Плазма, л 3,32 ± 2,77 3,26 ± 2,75 > 0,05 9,17 ± 11,81 2,72 ± 2,71 < 0,01 среда Тромбоциты, доз Таблица 4.3/4 Трансфузионная терапия пациентов с геморрагической лихорадкой (перелито в расчете на одного реципиента) Трансфузионная 2001-2010 2011-2012 р Эритроциты, л 1,02 ± 0,64 1,13 ± 1,09 < 0,03 Плазма, л 3,61 ± 2,69 3,79 ± 2,60 > 0,05 15,76 ± 11,66 3,78 ± 2,49 < 0,01 среда Тромбоциты, доз 115 В 2011-2012 гг. на 85,0 % возросла доля реципиентов эритроцитов. Значимых отличий долей пациентов, получивших переливание плазмы и тромбоцитов, не выявлено (табл. 4.3/2). Повышение доступности эритроцитов привело к адекватной и полной компенсации анемии (табл. 4.3/3). Внедрение аферезных концентратов тромбоцитов существенно улучшило логистику рекрутирования доноров [Жибурт Е.Б. и др., 2009] и сократило донорскую нагрузку в расчете на одного реципиента на 76,0 % (табл. 4.3/4). В расчете на одного реципиента верхний квартиль перелитых трансфузионных сред в 2011 -2012 гг. составил: эритроциты – 1,3 л, плазма – 5,1 л, тромбоциты – 4 дозы. Таким образом, комплексная трансфузионная терапия сохраняет свое ключевое значение в лечении пациентов с геморрагической компонентах лихорадкой. крови констатировать ее на Определяя уровне изменение верхнего в потребность квартиля, современных в можно условиях повышения качества и эффективности трансфузионных сред [Филина Н.Г. и др., 2011; Жибурт Е.Б. и др., 2013]. При необходимости геморрагического синдрома геморрагической лихорадкой трансфузионной в расчете на необходимо компоненты донорской крови: - эритроцитная взвесь – 5 доз; - СЗП – 20 доз; - аферезные тромбоциты – 4 дозы. коррекции пациента с резервировать 116 4.4. ОСТАТОЧНЫЙ РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.2.4. Доля доноров включенных в исследование, составила 9 – 18 % аналогичной категории доноров всей страны [Селиванов Е.А. и др., 2011, 2012; Чечеткин А.В. и др., 2013] (табл. 4.4/1). Таблица 4.4/1 Доля доноров крови, включенных в исследование Первичные доноры Год Россия Повторные доноры Исследование Россия Исследование Абс. Абс. % Абс. Абс. % 2010 644209 63809 9,91 1108627 191007 17,23 2011 569228 68193 11,98 1099547 193942 17,64 2012 589516 69549 11,80 1016252 186685 18,37 Инфекции у доноров Известно, что АИСТ не формирует установленную российскую отчетную форму организации, заготавливающей кровь, (№39) [Приказ Минздрава РФ от 20.11.1996 № 384; Бахметьев А.В. и др., 2010]. Также на результаты исследования могло повлиять разночтение роcсийских правил [Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230], в которых отсутствует алгоритм выбраковки крови и отвода донора. ВОЗ рекомендует кровь браковать после получения повторного положительного 117 результата скрининга, а донора отводить по положительно му результату подтверждающего теста [Скрининг …, 2010]. Высокая частота регистрации ВИЧ-положительных результатов у доноров, включенных в исследование, может быть обусловлена учетом результатов скрининга, а не подтверждающего теста (табл. 4.4/2). Таблица 4.4/2 Доля инфекций у зарегистрированных у доноров, включенных в исследование 2010 Год 2011 2012 Россия Исследование Россия Исследование Россия Исследование Абс. Абс. % Абс. Абс. % Абс. Абс. % ВИЧ 1963 489 24,91 1933 555 28,71 1920 393 20,47 ВГВ 11094 631 5,69 9128 886 9,71 7585 734 9,68 ВГС 19980 2438 12,20 16554 2354 14,22 12424 2086 16,79 Сиф. 11893 1625 13,66 9840 1642 16,69 8238 1398 16,97 Показатели распространенности и встречаемости инфекций у доноров, включенных в исследование представлены в табл. 4.4/3-4.4/5. Таблица 4.4/3 Инфекции у доноров крови России в 2010 г. Инфекция Первичные (n=63809) Повторные (n=191007) Абс. Распространенность Абс. Встречаемость ВИЧ 231 362,0 258 324,24 ВГВ 514 805,5 117 147,12 ВГС 1822 2855,4 616 774 Сифилис 1140 1786,6 485 609,36 118 Всего 3707 5809,5 991 1854,5 Таблица 4.4/4 Инфекции у доноров крови России в 2011 г. Инфекция Первичные (n=68193) Повторные (n=193942) Абс. Распространенность Абс. Встречаемость ВИЧ 221 324,1 334 413,28 ВГВ 672 985,4 214 264,72 ВГС 1787 2620,5 567 701,76 Сифилис 1187 1740,6 455 563,04 Всего 3867 5670,7 1140 1942,8 Таблица 4.4/5 Инфекции у доноров крови России в 2012 г. Инфекция Первичные (n=69549) Повторные (n=186685) Абс. Распространенность Абс. Встречаемость ВИЧ 167 240,1 226 290,64 ВГВ 572 822,4 162 208,32 ВГС 1613 2319,2 473 608,16 Сифилис 1033 1485,3 365 469,2 Всего 3385 4867,1 861 1576,1 Таблица 4.4/6 Остаточный риск трансфузионного инфицирования результатам исследования в 2012 г. Вирус Период Встречаемость Остаточный риск по 119 окна, дни трансфузионного инфицирования на 1 млн донаций ВИЧ 20,3* 290,64 162 ВГВ 59** 208,32 337 ВГС 58,3* 608,16 971 Примечание: * - по данным [Busch M.P. et al., 2005], **- по данным [Schreiber G.B. et al., 1996]. Остаточные риски трансфузионного инфицирования (ОРТИ) вирусами гепатита В (ВГВ), гепатита С (ВГС) и ВИЧ являются основными объективными количественными показателями вирусной безопасности службы крови. Оценки остаточных рисков рассчитанные (скрининга) на трансф узионного основе доноров множественных анализа и ВГС, данных обследования мониторинга реципиентов контрольного тестирования крови, трансфузий инфицирования плазмы крови для производства ее препаратов, аналогичны полученным в настоящем исследовании, и составляют 940, 1600 и 630 на 1 млн кроводач, трансфузий и единиц плазмы соответственно [Куликов С.М. и др., 2011]. Рассчитанные классическим способом ОРТИ в США составили: для ВИЧ – 2,03; ВГС – 9,70; ВГВ – 15,83 на 1 млн донаций [Schreiber G.B. et al., 1996]. По нашим данным, ОРТИ при переливании крови доноров России для ВИЧ, ВГВ и ВГС – соответственно, в 80, 35 и 61 раз выше, чем в США. 120 ОРТИ ВГВ в Казахстане в 3,7 раза, в ВГС – в 1,4 раза выше, чем в России. ОРТИ ВИЧ, напротив, в России в 13,4 раза выше, чем в Казахстане [Скорикова С.В. и др., 2013], что еще раз подтверждает возможность ошибочной автоматизированной регистрации крови российской информационной ВИЧ-ложноположительных системой результатов службы скрининга донорской крови. Особо определения следует отметить встречаемости необходимост ь инфекций – с программного индивидуальной регистрацией периода между серонегативной и серопозитивной донациями. Показатели донорства, встречаемость и распространенность инфекций в отдельных организациях Таблица 4.4/7 Первичные и повторные доноры в отдельных организациях в 2012 г. (n=48) Категория Средне Медиан е а Ниж. Верх. кварт кварт . . Первичны е Мин Ст. . . откл. 1655, 1448,9 356,5 129,0 3889,3 Представляет 1233,5 2158, 8 8667 4415, 4394 372,8 5 6 анализ распространенности Повторны й Макс интерес 11 2 7071, 28 0 и встречаемости инфекций как по отдельным организациям, так и по нозологическим широкий диапазон формам. Обращает на масштаба организаций, себя внимание участвующих в 121 исследовании. Так, соотношение верхнего и нижнего кварт иля первичных доноров в 2012 году составило 12,8, а повторных доноров – 11,8. При этом 25 % наименьших организаций принимали не более двух попадания доноров в день и инфицированного человека в вероятность их число органичивалась объемом выборки, а возможно и обследованием донорской крови во внешней крупной лаборатории (табл. 4.4/7). Таблица 4.4/8 Распространенность инфекций по результатам исследования в 2012 г. (n=48) Ниж. Инфекци Средне Медиан я е а ВИЧ 100,3 0 0 164,6 ВГВ 542,9 493,6 0 974,3 ВГС 1531,5 1258,3 0 Сифилис 837,6 743,2 0 кварт . Верх. кварт. Макс. 618,2 1634, 7 2257, 6185, 6 6 1558, 2820, 7 5 Мин Ст. . откл. 0 164,6 0 527,2 1566, 0 5 0 846,4 Таблица 4.4/9 Встречаемость инфекций по результатам исследования в 2012 г. (n=48) Инфекци Средне Медиан я е а 58,9 0 ВИЧ Ниж. Верх. кварт кварт . . 0 95,6 Макс. 527,8 Мин Ст. . откл. 0 96,6 122 1607, ВГВ 66,4 0 0 43,5 5 233, 0 1380, ВГС 210,7 Сифилис 138,1 0 288,6 2 2 300, 0 3 215, 145,6 67 0 188,5 833,3 0 8 Расчет распространенности и встречаемости инфекций у доноров в отдельных организациях проводили без учета частоты донаций повторных доноров, поскольку в каждом отдельном случае этот показатель не регистрируется и неизвестен (табл. 4.4/8 и 4.4/9). Недостоверность данных небольших организаций послужила основанием стратометрического отбора для последующего анализа 24 организаций, количество повторных доноров в которых было выше медианы исходной выборки [Ильясов Ф.Н., 2011]. Эта группа была более однородной (соотношение верхнего и нижнего квартиля первичных доноров в 2012 году составило 6,2, а повторных доноров – 3,6) и каждая организация в среднем принимала более 10 тысяч доноров ежегодно (табл. 4.4/10 4.4/12). В крупных организациях количество первичных доноров положительно коррелирует с количеством повторных до норов (r=0,70; p<0,05). Также количество первичных доноров положительно коррелирует с распространенностью маркеров ВИЧ ( r=0,38; p<0,05) и сифилиса (r=0,35; p<0,05), а также встречаемостью маркеров сифилиса у повторных доноров ( r=0,40; p<0,05). 123 Очевидно, что обусловлена такая прямая стабильной корреляция долей скорее всего ложноположительных результатов лабораторного скрининга. Количество повторных доноров не коррелирует с показателями инфекционного статуса. Таблица 4.4/10 Первичные и повторные доноры в крупных организациях в 2012 г. (n=24) Категори Средне Медиан я е а Ниж. кварт кварт . Первичн ые Макс. Мин. . 4088, 2690,6 1662,5 Повторны й Верх. 7353,3 4663,0 Ст. откл. 2482, 656,0 5 8667,0 150,0 2 2245, 7987, 43946, 1301, 8712, 0 0 0 0 6 Таблица 4.4/11 Распространенность инфекций в крупных организациях в 2012 г. (n=24) Инфекци Средне Медиан я ВИЧ ВГВ ВГС Сифилис е а 248,3 52,1 Ниж. Верх. кварт кварт . . 0,0 214,7 Макс. 4812,3 Мин Ст. . откл. 0 734,6 0 3916,8 26057, 1212,6 535,0 0,6 999,2 7 2348, 73510, 11048, 3431,8 1622,8 192,3 7 5 0 2 1888,4 862,5 0,6 1573, 40203, 0 6042,2 124 7 2 Таблица 4.4/12 Встречаемость инфекций в крупных организациях в 2012 г. (n=24) Инфекци Средне Медиан я е а ВИЧ 145,0 ВГВ 184,5 Ниж. Верх. кварт кварт Макс. Мин Ст. . откл. . . 43,5 0,6 99,2 2828,6 0 435,6 16,8 0,0 47,0 3188,7 0 579,5 10114, ВГС 465,9 Сифилис 178,1 18,9 297,4 4 1530, 0 7 1059, 301,9 99,9 Интересно 0,4 оценить 209,0 6988,8 соотношение 0 6 показателей распространенности и встречаемости отдельных инфекций (табл. 4.4/13). Максимальная близость этих показателей ВИЧ -инфекции вряд ли свидетельствует инфицирования об регулярных избирательно доноров. высоком Скорее всего риске вновь учитываются ложноположительные результаты лабораторного скрининга. Таблица 4.4/13 Отношение средних и медиан распространенности и встречаемости инфекций в крупных организациях в 2012 г. (n=24) Отношение Инфекция Средних Медиан 125 ВИЧ 1,7 1,2 ВГВ 6,6 31,9 ВГС 7,4 9,1 Сифилис 6,3 8,6 Положительная корреляция показателей распространенности и встречаемости отдельных инфекций (табл. 4.4/14) свидетельствует о большом потенциале работы по формированию контингента регулярных доноров с минимальным риском инфицирования. Не следует также исключать и возможность систематических ошибок лабораторного скр ининга крови первичных и повторных доноров. Отсутствие корреляции распространенностей ВИЧ и ВГВ – признак различных механизмов передачи ВИЧ и ВГВ в общей популяции. Отсутствие корреляции распространенности ВИЧ и встречаемостей ВГВ, ВГС и сифилиса – признак различных механизмов передачи ВИЧ в общей популяции и других гемотрансмиссивных инфекций – среди доноров. Положительные корреляционные связи всех показателей встречаемости инфекций можно расценивать как признак преимущественно единого механизма инфицирова ния повторных доноров – половым путем. Таблица 4.4/14 Значимые (p<0,05) корреляционные связи распространенности и встречаемости инфекций у доноров в 2012 г. (n=24) Пара показателей r 126 Распространенность ВГС 0,42 Распространенность ВИЧ Распространенность сиф. 0,48 Встречаемость ВИЧ 0,45 Распространенность ВГВ 0,47 Распространенность ВГС Распространенность сиф. 0,51 Встречаемость ВИЧ 0,57 Встречаемость ВГС 0,59 Распространенность сиф. 0,44 Встречаемость ВИЧ 0,43 Встречаемость ВГС 0,43 Встречаемость ВГВ 0,44 Встречаемость ВИЧ 0,39 Распространенность сиф. Встречаемость ВГС 0,36 Встречаемость сиф. 0,66 Встречаемость ВГС 0,84 Встречаемость ВГВ 0,78 Встречаемость сиф. 0,62 Встречаемость ВГВ 0,79 Встречаемость сиф. 0,54 Встречаемость сиф. 0,62 Распространенность ВГВ Встречаемость ВИЧ Встречаемость ВГС Встречаемость ВГВ Частные выводы по разделу 4.4. 1. Впервые определены распространенность и встречаемость гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России. Эти показатели целесообразно ввести в официальную отчетность организаций российской службы крови. 127 2. В российских нормативных документах нужно внедрить критерии выбраковки крови и отвода донора по результатам скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций. 3. В информационной необходимо разделить скринингового и системе учет службы крови положительных подтверждающего АИСТ результатов тестов на маркеры инфекций. 4. Отсутствие распространенности корреляционных и связей встречаемости показателей гемотрансмиссивных инфекций – признак различных механизмов передачи инфекций. Выявленные в корреляционные настоящем связи исследовании всех показателей положительные встречаемости инфекций можно расценивать как признак преимущественно единого механизма инфицирования повторных доноров – половым путем. 5. Высокий остаточный риск трансфузионного инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита В и С стимулирует активное внедрение мер повышения безопасности крови: отбор доноров, инфекций, повышение чувствительности инактивация патогенов в методов компонентах рациональное назначение гемотрансфузий в клинике. скрининга крови и 128 4.5. ЭВОЛЮЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В ФИЛИАЛАХ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА Материалы и методы представлены в разделе 2.2.5. Из 47650 пациентов Пироговского центра в 2012 году переливание эритроцитов получили 1490 человек (3,1 %), а переливание плазмы – 433 человека (0,9 %). Доля реципиентов эритроцитов в филиалах колебалась от 0,3 до 4,7 %, а реципиентов плазмы - от 0,4 до 1,2 % (табл. 4.5/1). В 2013 году количество пациентов Пироговского цен тра возросло на 15,2 % (54874 человека), количество реципиентов эритроцитов сократилось на 8,7 % (1361 человек), а доля реципиентов эритроцитов – на 20,7 %. Показатели переливания плазмы сократились еще более выраженно: количество реципиентов – на 34,6 % (283 человека), а доля реципиентов плазмы – на 43,2 %. Это сокращение доли реципиентов плазмы статистически значимо: точный критерий Фишера F=56,79, отношение шансов ОШ=1,77 (доверительный интервал от 1,52 до 2,06), p<0,05. Сокращение трансфузий плазмы прои зошло после верификации коагулопатии методом тромбоэластографии. Максимальная доля реципиентов плазмы – в Мурманске (табл. 4.5/1 и 4.5/2). Таблица 4.5/1 Работа служб крови филиалов Пироговского центра в 2012 году Показатель Ед. Москв изм а СПб Мурманс к Туапс Калинингра е д 129 . Пациенты абс. 24195 абс. 1128 % Реципиент ы плазмы Реципиент 858 6636 5487 2744 176 135 44 7 4,7 2,0 2,2 1,0 0,3 абс. 135 88 157 43 10 % 0,6 1,0 1,2 0,8 0,4 8 ы эритроцито в Таблица 4.5/2 Работа служб крови филиалов Пироговского центра в 2013 году Показатель Ед. Москв СПб изм а Мурманс Туапс Калинингра к е д . Пациенты Реципиент абс. абс. 1416 26262 8 6716 5095 2633 1073 158 104 21 5 4,1 1,1 1,5 0,4 0,2 ы эритроцито % в Реципиент абс. 119 74 71 16 3 ы плазмы % 0,5 0,5 1,1 0,3 0,1 В 2012 году пациентам Пироговского центра перелито 3632 дозы эритроцитов и 1604 доз плазмы. При этом, как в сравнении с практикой развитых стран, так и с данными Московского 130 комплекса в остальных филиалах доля переливаемой плазмы представлялась завышенной, а в Мурманске и в Туапсе соотношение перелитых эритроцитов и плазмы было меньше единицы (табл. 4.5/3). В 2013 году количество перелитых доз эритроцитов сократилось на 10,7 % (3245 доз), а доз плазмы – на 33,5 % (1066 доз). Показатели переливания плазмы со кратились еще более выраженно: количество реципиентов – на 34,6 % (283 человека), а доля реципиентов плазмы – на 43,2 %. Соотношение «эритроциты : плазма» в 2013 году увеличилось на 34,4 %, сократившись лишь в Туапсе. С учетом весьма низкого уровня доказательности трансфузий плазмы эта динамика соответствует трансфузиологии, на передовым что следует тенденциям мировой обратить внимание туапсинским коллегам. В 2012 году мурманские коллеги заготовили до операции эндопротезирования суставов и перелили во время операции 135 доз аутоплазмы. аллогенной Показания плазмы к идентичны трансфузии – аутологичной лабораторно и доказанный дефицит 70 и более процентов факторов свертывания крови. Соответственно, предстояло уточнить частоту коагулопатии при вышеуказанных операциях, медицинскую и экономическую эффективность заготовки и трансфузий аутоплазмы. В 2013 году практика трансфузий аутологичной плазмы сохранилась, хотя количество сократилось на 52,6 % (до 64 доз). Доказательств эффективности этих манипуляций представлено и, по-видимому, не существует [10]. не 131 В 2012 году среднее количества доз эритроцитов в расчете на одного реципиента колебалось в пределах 14,8 %, то аналогичный показатель для плазмы колебался в пределах 52,1 % (табл. 4.5/3). В 2013 году эти расчетные показатели изменились – 16,6 % и 44,6 %, соответственно (табл. 4.5/4). Таблица 4.5/3 Переливание эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского центра в 2012 году Показатель Ед. Москв СП изм а б Мурман Туапс Калинингр ск е ад . Доз абс эритроцитов . Доз плазмы абс . Соотношение отн эритроциты:пла . зма ед. 2817 363 314 123 15 707 316 439 124 18 4,0 1,1 0,7 1,2 0,8 47,3 22,4 5,5 66,2 22,6 6,6 В расчете на 1000 пациентов, доз - эритроцитов абс . - плазмы реципиента, доз 116,4 абс . В расчете на 1 42, 3 36, 29,2 8 132 - эритроцитов абс . - плазмы 2,5 2,1 2,3 2,8 2,1 5,2 3,6 2,8 2,9 1,8 абс . Таблица 4.5/4 Переливание эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского центра в 2013 году Показатель Ед. Москв СП изм а б Мурман Туапс Калинингр ск е ад . Доз абс эритроцитов . Доз плазмы абс . Соотношение отн эритроциты:пла . зма ед. 2607 385 190 50 13 545 254 201 61 5 4,8 1,5 0,9 0,8 2,6 28,3 9,8 4,9 В расчете на 1000 пациентов, доз - эритроцитов абс . - плазмы 27, 99,3 абс 2 17, . 20,8 9 29,9 12,0 1,9 абс 2,4 2,4 1,8 2,4 2,6 В расчете на 1 реципиента, доз - эритроцитов 133 . - плазмы абс . Существенно 4,6 3,4 варьирует и 2,8 доля 3,8 1,7 трансфузионных сред, перелитых в отделении реанимации (табл. 4.5/5 и 4.5/6). Более полный анализ этого аспекта был затруднен различным учетом интраоперационных трансфузий: где -то вели отдельный учет в операционной, где-то интраоперационные трансфузии учитывают за лечебным отделением. В 2013 году доля эритроцитов, перелитых в отделениях реанимации, возросла на 15,2 %, а аналогичн ая доля плазмы – на 10,7 % (табл. 4.5/5 и 4.5/6). Таблица 4.5/5 Переливание эритроцитов и плазмы в отделениях реанимации филиалов Пироговского центра в 2012 году Ед. Показатель Москв СП Мурманс Туапс Калинингра а б к е д доз 1244 232 60 55 0 % 44,2 63,9 19,1 42,4 0,0 доз 560 202 120 90 0 % 79,2 63,9 27,3 68,3 0,0 изм . Эритроцит ы Плазма Таблица 4.5/6 Переливание эритроцитов и плазмы в отделениях реанимации филиалов Пироговского центра в 2013 году Показатель Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра 134 изм а б к е д доз 1267 292 48 30 0 % 48,6 75,8 25,3 60 0 доз 428 188 63 34 2 % 78,5 74 34,3 55,7 40 . Эритроцит ы Плазма Переливание крови показано пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания. Логично предположить, что среди таких пациентов этот неблагоприятный исход и фиксируется чаще. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в 2012 году составила 3,9 % и 9,7 %, соответственно, а в 2013 году – 4,9 и 12,7 %, соответственно (табл. 4.5/7 и 4.5/8) Эти данные свидетельствуют об избыточности трансф узий плазмы в Мурманске и будут полезны при сравнительных исследованиях. Таблица 4.5/7 Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского центра в 2012 году Показатель Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра изм а б к е д . Реципиенто в эритроцито чел. 1128 176 135 44 7 чел. 135 88 157 43 10 в Реципиенто в плазмы 135 Умерло реципиенто в чел. 44 6 1 8 0 чел. 22 9 2 8 1 % 3,9 3,4 0,7 18,2 0,0 % 16,3 1,3 18,6 10,0 эритроцито в Умерло реципиенто в плазмы Летальност ь реципиенто в эритроцито в Летальност ь реципиенто 10, 2 в плазмы Таблица 4.5/8 Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского центра в 2013 году Показатель Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра изм а б к е д . Реципиенто в эритроцито чел. 1073 158 104 21 5 136 в Реципиенто в плазмы чел. 119 74 71 16 3 чел. 55 7 2 2 1 чел. 26 4 2 3 1 % 5,1 4,4 1,9 9,5 20,0 % 21,8 5,4 2,8 18,8 33,3 Умерло реципиенто в эритроцито в Умерло реципиенто в плазмы Летальност ь реципиенто в эритроцито в Летальност ь реципиенто в плазмы Задача трансфузии эритроцитов – достижение целевого уровня концентрации гемоглобина. В значительном количестве случаев эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитов, на что следует обратить внимание коллегам из Туапсе и Калининграда (табл. 4.5/9 и 4.5/10). 137 Доля предложенных страт трансфузий эритроцитов весьма стабильна: максимальное отклонение в 2013 году составило 1,5 %. Таблица 4.5/9 Стратификация реципиентов эритроцитов по количеству перелитых доз в 2012 году Количеств Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра о доз изм а б к е д . 1 2 3-5 >5 абс. 473 105 73 5 1 % 41,9 59,7 54,1 11,4 14,3 абс. 299 34 47 20 5 % 26,5 19,3 34,8 45,5 71,4 абс. 273 26 12 16 1 % 24,2 14,8 8,9 36,4 14,3 абс. 83 11 3 3 0 % 7,4 6,3 2,2 6,8 0 Таблица 4.5/10 Стратификация реципиентов эритроцитов по количеству перелитых доз в 2013 году Количеств Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра о доз изм а б к е д . 1 2 абс. 472 87 40 4 0 % 44,0 55,1 38,5 19,0 0,0 абс. 273 30 54 11 3 % 25,4 19,0 51,9 52,4 60,0 138 3-5 >5 абс. 251 29 9 6 2 % 23,4 18,4 8,7 28,6 40,0 абс. 77 12 1 0 0 % 7,2 7,6 1,0 0,0 0,0 Напротив, переливание одной дозы плазмы - ошибка. Количество переливамых доз зависит от веса тела пациента: до 50 кг – две дозы, 50-80 кг – три дозы, более 80 кг – четыре дозы. После трансфузии оценивают, достиг ли целевого уровня корригируемый маркер тромбоэластограммы (R<11; угол α >52º) или коагулограммы (МНО<1,6; АЧТВ <45 сек). Увеличенная доля реципиентов, свидетельствует, получивших что в 1 -2 значительном дозы СЗП, косвенно количестве случа ев переливания плазмы выполняется без необходимости . В отличие от эритроцитов доля предложенных страт трансфузий плазмы изменилось существенно: доля реципиентов одной дозы плазмы сократилась на 56,8 %, доли реципиентов 3 и 4 доз плазмы возросли на 36,8 % и 21,5 %, соответственно (табл. 4.5/11 и 4.5/12). Таблица 4.5/11 Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2012 году Количеств Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра о доз изм а б к е д . 1 2 абс. 3 16 15 7 5 % 2,2 18,2 9,6 16,3 50 абс. 27 45 108 19 4 139 3 % 20 51,1 68,8 44,2 40 абс. 41 4 14 6 1 30,4 4,5 8,9 14 10 15 8 7 4 0 11,1 9,1 4,5 9,3 0 49 15 13 7 0 36,3 17 8,3 16,3 0 % абс. 4 % абс. >4 % Таблица 4.5/12 Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2013 году Количеств Ед. Москв СП Мурманс Туапс Калинингра о доз изм а б к е д . абс. 1 2 6 5 2 0 0 % 5,0 6,8 2,8 0,0 0,0 абс. 25 42 46 10 3 21,0 56,8 64,8 62,5 100,0 40 6 10 3 0 33,6 8,1 14,1 18,8 0,0 8 12 7 0 0 % 6,7 16,2 9,9 0,0 0,0 абс. 40 9 6 3 0 33,6 12,2 8,5 18,8 0,0 % абс. 3 % абс. 4 >4 % Таким высокую образом, работа эффективность службы медицинской крови и обеспечивает экономической деятельности Пироговского центра. Соблюдение рестриктивных 140 правил назначения компонентов крови привело к значимому сокращению доли реципиентов плазмы. Вместе с тем очевидны резервы повышения уровня доказательности трансфузиологических вмешательств. Для повышения эффективности работы службы крови Пироговского центра целесообразно: 1. Проводить занятия по «Правилам назначения компонентов крови». 2. Оценить соответствие правилам всех гемотрансфузий, выполненных в июне каждого года. 3. Продолжить протоколировать утвержденные показатели гемокоагуляции до и после каждого переливания плазмы. Заполненный протокол представить вместе с ежегодным отчетом о работе службы крови. 4. Внедрить тромбоэластографию в – практику для работы назначения трансфузий тромбоцитов и плазмы. и филиалов мониторинга 141 4.6. ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРАВОВОЙ НОРМЫ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ С ПОЛИГЛЮКИНОМ Как переливают кровь? Особенности проведения пробы на совместимость крови Пробы на совместимость – это возможность выявить в крови донора антитела к эритроцитам реципиента. Во всем мире пробу на совместимость крови проводят в лаборатории, нанося марку на донорский контейнер и перед переливанием сравнивая ее с идентификатором пациента. В России, Франции дополнительно и Австрии определяют в лечебном фенотип АВО отделении пациента и эритроцитов донора. Помимо этого России проводят еще две пробы на совместимость: по системе АВО и по системе резус. Почему проводят две пробы на совместимость? Максимальное расстояние между двумя антигенсвязывающими участками молекулы иммуноглобулина G (IgG) – 12 нанометров (нм). В суспензии клеток расстояние между липидными бислоями двух эритроцитов – 18 нм. Антигены системы АВО выступают над липидным бислоем мембраны на 10 нм. Антигены системы Резус выступают над липидным бислоем мембраны на 1 нм. Таким образом: - молекула антитела класса IgG может соединиться своими антигенсвязывающими участками с антигенами системы АВО двух эритроцитов (12 нм + 10 нм +10 нм > 18 нм); 142 - молекула антитела класса IgG не может соединиться своими антигенсвязывающими участками с антигенами системы резус двух эритроцитов (12 нм + 1 нм +1 нм < 18 нм). Скрининг антирезусных антител Естественные (регулярные) антитела к антигенам А и В довольно легко обнаруживают простой реакцией агглютинации на плоскости. развиваются Антитела вследствие к другим антигенам иммунизации эритроцитов (переливания крови, беременности), поэтому их называют нерегулярными. Чаще нерегулярные антитела развиваются к антигенам системы резус, поэтому в советской литературе их называли антирезусными. Важным элементом безопасности гемотрансфузии является исключение ситуации, когда у реципиента есть антирезусные антитела к антигенам эритроцитов донора. Золотой стандарт скрининга антирезусных антител – использование дополнительных «антиглобулиновых» антител – антител к глобулинам реакционной среде человека имеет (проба значение Кумбса). В расстояние этой между специфическими антигенсвязывающими центрами д вух антител класса IgG. А два эти антитела, в свою очередь, связаны специфическим антителом к Соответственно, расстояние между иммуноглобулинов, связывающими глобулинам человека. участками антигены молекул эритроцитов, значительно превышает 18 нм. В Инструкции по применению компонентов крови (утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363) указано, что наименее чувствительной, но простой и 143 быстрой пробой на совместимость по системе резус является реакция конглютинации с желатином или полиглюкин ом. Именно этот тест перед переливанием крови применяется во всех российских клиниках, причем не специалистами лабораторной диагностики, а врачами клинических отделений, отвлекая их от выполнения непосредственных обязанностей. Правовые коллизии Специалисты неоднократно предлагали внести дополнение в Инструкцию: «Пробу на индивидуальную совместимость по системе резус можно не проводить, если в сыворотке реципиента проведен поиск клинически значимых антиэритроцитарных антител с использованием панели стандарт ных эритроцитов» [Жибурт Е.Б. и др., 2010]. Применение вышеуказанных антиэритроцитарных предусмотрено методов аллоантител Правилами и в для скрининга крови доноров методами исследований и правилами отбора образцов донорской крови, необходимыми для применения и требованиях исполнения технического безопасности кровезамещающих используемых крови, растворов в (утвержденными и регламента ее о продуктов, технических средств, трансфузионно -инфузионной терапии постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1230). И наконец в Правилах клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (далее – Правила), утвержденных приказом Минздрава России от 02.04.2013 № 183н, для потенциального реципиента донорской крови 144 обязательным сделан скрининг антиэритроцита рных антител с использованием не менее трех образцов эритроцитов. Проба с полиглюкином/желатином, как и во всем мире, отменена ст. совпадении определения 12 результатов группы принадлежности, сведений об Правил, четко первичного крови фенотипа отсутствии определившей, у по донора и ABO, реципиента, реципиента при подтверждающего системе и что резуса также антиэритроцитарных антител врач, проводящий переливание эритроцитсодержащих компонентов, перед переливанием при контрольной проверке определяет группу реципиента и донора крови по системе ABO и выполняет только одну пробу на индивидуальную совместимость – на плоскости при комнатной температуре . Однако в ст. 25, 26 и 74 Правил проба с полиглюкином вновь вменяется в обязанность врача. Российская ассоциация трансфузиологов обратилась в Минздрав России с просьбой разрешить врачам клинических отделений руководствоваться п. 12 Правил, ориентируясь на результаты скрининга антител к эритроцитам, выполненного специалистами лабораторной диагностики. Обращение рассмотрел департамент медицинской профилактики, скорой, первичной медико -санитарной помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России и направил для рассмотрения и ответа в Федеральное медико -биологическое агентство [Письмо Минздрава …, 2013]. ФМБА России сообщило, что в п. 12 Правил приведены общие правила проведения трансфузии, а в пп. 25, 26 и 74, 75 – конкретизированы методы исследований у реципиентов и 145 реципиентов детского возраста соответственно [Письмо ФМБА …, 2013].. Сделан вывод – Правила надо соблюдать в полном объеме. Ответ ФМБА России фактически констатирует, что авторы Правил совершили методическую ошибку – в неверной конкретизации правовой нормы. Конкретизация правовой нормы возможна «только тогда, когда сам содержания законодатель нормативного намеренно допускает предписания углубление (например, при абстрактном формулировании правового установления, наличии оценочных понятий в содержании нормы и т. д.)» [Насырова Т.Я., 1988]. Под конкретизацией понимают процесс образования пары понятий, отражающий явления, одно из которых составляет частный, точнее, особенный, «видовой» случай другого, т. е. понятий, находящихся в силу этого в родовидовых отношениях. Если между отражаемыми явлениями объективно не существует отношение «общее – особенное» или «общее – особенное – единичное», то использование понятия «конкретизация» утрачивает смысл, становится методологически необоснованным [Рабинович И.М., Шмелева Г.Г., 1985]. Но в нашем случае законодатель в ст. 12 Правил дал предельно конкретную формулировку: «выполняет только одну пробу на индивидуальную совместимость – на плоскости при комнатной температуре». Интересно, что двойственность норматива создает возможность наказания врача за избыточные (при несоблюдении 146 ст. 12 Правил), или недостаточные (при несоблюдении ст. 25, 26 и 74 Правил) действия. Таким образом, следует устранить ошибку конкретизации правовой нормы и отменить пробу с полиглюкином в клиниках, практикующих антиэритроцитарных крови. современные антител у методы потенциальных скрининга реципиентов 147 4.7. ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОТОКОЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ Действующий порядок Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного: - показания к переливанию компонента крови; - до начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного); - результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус; - результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВО и резус; - результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента; - результат биологической пробы [Приказ Минздрава России от 25.11.2002 N 363]. Рекомендованный протокол Вышеуказанный текст практически воспроизведен в п. 18 «Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (утв. приказом Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н) (далее – Правила). За одним исключением – 148 резус-принадлежность у постели больног о теперь, как и во всем мире, не определяют. При этом указано, что запись оформляется протоколом трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов по рекомендуемому образцу [Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н]. Трудности протокола 14 из 34 пунктов рекомендованного протокола – как минимум вызывают вопросы. Рассмотрим эти пункты: «7. Фенотип». Необходимо обеспечить совместимость по системе АВО и антигену RHD. Фенотип по этим системам переписываем для страховки. Расширенный фенотип реци пиента (если известен), характеристикой является и вряд неизменной ли нуждается генетической в многократном переписывании. Зачастую трансфузия связана с дефицитом времени и высокой психоэмоциональной нагрузкой на врача. Поэтому протокол должен необходимы для содержать то лько минимизации те риска данные, которые пострансфузионных осложнений. Формулировки должны быть предельно краткими и понятными (табл. 4.7/1). Таблица 4.7/1 Предложения по редактированию протокола переливания крови Пункт Имеется Медицинские 10 проведению Предлагается показания к Показания трансфузии проведению (переливания) донорской крови и гемотрансфузий к 149 (или) ее компонентов Реакции и (или) осложнения, Транфузионные возникшие у реципиента в связи с реакции 13 трансфузией донорской и (переливанием) осложнения крови и (или) ее компонентов) 18 Наименование компонента крови Трансфузионная среда «16. Макроскопическая компонента: пригодна к оценка крови переливанию / и не (или) пригодна ее к переливанию». В полном объеме такая оценка возможна в отделении переливания крови, где проводится ежедневный контроль и контроль при выдаче крови в лечебное от деление. «17. Данные с этикетки контейнера с кровью и (или) ее компонентом:». Ничего в этот пункт записать невозможно, поскольку данные с этикетки формализованы в пп. 18 -26. Представляются избыточными три пункта: «19. Наименование организации, заготовивше й донорскую кровь и (или) ее компоненты. 20. Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонентов. 24. Код донора крови и (или) ее компонентов (ФИО донора).» Для идентификации дозы достаточно указать не пять, а два идентификационных признака: трансфузионной среды. номер дозы и количество 150 Вся остальная информация указана на этикетке, которая подклеивается к протоколу. « 27 . П ере д т ра нсф узие й ( пер ели ва ни ем) дон орс кой к ро ви и (и ли) ее комп оне нто в пров еде ны кон тр ол ьные пр ове рки п ок азат еле й: Груп па кро ви ре ци пиен та ___ ___ __ __ _ Ре зус -пр ина дл еж ност ь реци пие нта __ __ __ _ Груп па кро ви до но ра < *> ___ ___ __ _ Резу с -п рин адл еж но сть дон ора <*> ___ ___ ___ 28. При оп ред ел ен ии п ока зат еле й ис поль зов али сь ре ак тивы ____ ___ ___ ___ __ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ ____ ___ ___ _ (н аи мено ван ие с у ка за нием се рии и ср ок а го дно сти )» Лучше сформулировать так: « Перед переливанием реагентами анти -А серии _____________ и анти-В серии __________.определены: Группы крови реципиента ______ и донора _______. Во-первых, резус-принадлежность в лечебном отделении перед трансфузией не определяют (см. п. 12 и п. 18 Правил). Во-вторых, важен не паспортный, а фактический срок годности реагента. Популярные в России цоликлоны годны в течение месяца после вскрытия флакона (дата вскрытия реагентов пишется на их этикетке, их освежение – задача старшей сестры отделения). « 29 . П ров еде ны пр обы на инд иви ду ал ьную со вме сти мо ст ь: ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ __ _ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ указ ать ме тод , ис поль зуе мые ре ак ти вы ( наи мен ова ни е, сер ию, ср ок годн ост и), рез уль тат п ро веде ния ка ждо й пр обы 151 30. Био лог иче ск ая про ба: ____ ___ ___ ___ __ __ ____ ___ ___ ___ __ __ __ __ ___ ___ ___ __ _» ук аз ат ь ме тод , р езу ль та т пр ове ден ия проб ы Лучше сформулировать так: «Проведены: проба на индивидуальн ую совместимость на плоскости ______. Проба на рез ус -совместимость с 33% раствором полиглюкина _________. Биологическая проба _________________.» В протоколе должны быть конкретно указаны те пробы, которые проводятся в данном учреждении. Вариантов проведения биологической пробы в приказе не предусмотрено – только один метод. Одного протокола мало В России утверждено 16 видов трансфузионных сред [Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 N 29], которые можно разделить на пять функциональных групп с различными показаниями и, соответственно, методами мониторинга эффективности (4.7/2). Логично было бы рекомендоват ь не одну, а пять разных форм протоколов переливания компонентов крови. В 1991-2009 году криопреципитат в России ошибочно классифицировали соответствующей как лекарственный лицензии на препарат, производство требующий [Жибурт Е.Б., 2004]. Его получение радикально сократилось (в США в год получают 1,7 млн доз криопреципитата, а в России – менее 30 тысяч доз) [Чечеткин А.В. и др., 2013] и требует «реанимации». Гранулоциты невозможно применять, не нарушая требование о 18-часовой задержке начала скрининга инфек ций в 152 крови донора [Постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1230]. Эритроциты, тромбоциты и плазма применяются достаточно широко, в том числе и автором. Поэтому приводим три соответствующих формы протокола: эритроцитов, тромбоцитов и плазмы, лишенные недостатков рекомендуемого образца (приложения 1 – 3). Таблица 4.7/2 Трансфузионные среды, их лечебное действие и методы оценки эффективности Количес Среда тво Что корригирует видов Лабораторный мониторинг Эритроцит ы, в т.ч. цельная 9 Дефицит транспорта кислорода Гемоглобин кровь Тромбоцит ы Плазма Криопреци питат Гранулоцит ы 3 2 Тромбоцитопения/тромбо Тромбоэластог цитопатия рамма (ТЭГ) Дефицит факторов ТЭГ, МНО, свертывания АЧТВ 1 Дефицит фибриногена 1 Дефицит фагоцитоза ТЭГ, фибриноген Нейтрофилы 153 Таким трансфузии образом, утвержденный (переливания) донорской образец крови «Протокола и (или) компонентов» нуждается в коррекции и диверсификации. ее 154 Приложение 1 ПРОТОКОЛ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Ф.И.О. реципиента _______________________________.№ истории болезни ____________. Дата гемотрансфузии « ______ » ________________ 200 г. Начало гемотрансфузии ________________. Окончание гемотрансфузии _______________. Группа крови реципиента ____________. Резус- принадлежность реципиента ___________. Определение резус-принадлежности реципиента проводилось: в лаборатории ___________. или экспресс методом __________________. исследование антител: выявлены; нет Показания к проведению гемотрансфузий: ________________________________________ _________________________________________________________.Hb____ __.Ht_______. Трансфузионный анамнез в прошлом: трансфузии были, не были. Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: были, не были. Посттранфузионные реакции и осложнения: ________________________________________ ________________________________________________________________ _____________. Акушерский анамнез (для женщин): количество беременностей ________. Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь новорожденного и т.п.) ________________________________________________________________ _____________ ________________________________________________________________ _____________. Трансфузионная _________________________________________________________. Срок годности ________________________. № дозы ______________________________________. Объем _____________. Группа крови ______________. Резуспринадлежность ________________. среда: 155 Перед переливанием цоликлонами анти-А серии _____________. и анти-В серии _______________. определены: Группы крови реципиента _____________________. и донора ____________________. Проведены: проба на индивидуальную совместимость на плоскости _________________________. Проба на резус-совместимость с 33% раствором полиглюкина _____________________________. Биологическая проба ________________________________________________________________ _. Способ трансфузии: ________________________________________________________________ __. Осложнения во время трансфузии: ______________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ________________________________________________________________ ____________________. АД до переливания _________________ мм Hg. АД после переливания ________ мм Hg. PS до переливания ______________________. PS после переливания __________________. Термометрия: _________ час. ____________ час. __________________ час. Макроскопическая оценка первой порции мочи после гемотрансфузии _______________________. ________________________________________________________________ ____________________. Врач, проводивший гемотрансфузию _________________. (_________________________). (подпись) (фамилия) Контроль показателей крови через 12-24 ч Hb______.Ht_______. 156 Приложение 2 ПРОТОКОЛ ТРАНСФУЗИИ КОНЦЕНТРАТА ТРОМБОЦИТОВ Ф.И.О. больного _________________________. История болезни _________. Группа крови реципиента________________.Дата _____________________. Трансфузионный анамнез в прошлом: трансфузии были, не были. Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: были, не были. Посттранфузионные реакции и осложнения: ____________________________ ________________________________________________________________ __. Показания: тромбоцитопения – Тр. ____ _______________________________ ________________________________________________________________ __. Концентрат тромбоцитов аферезный, из дозы крови (нужное подчеркнуть) Заготовлен: _______________________. Годен до________________________. Группа крови донора ________________. Количество_____. доз №№ контейнеров___________________________________________________. Начало гемотрансфузии __________. Окончание гемотрансфузии _________. Осложнения во время трансфузии: ___________________________________ ________________________________________________________________ __. АД до переливания ________ мм Hg. АД после переливания ________ мм Hg. PS до переливания _______________. PS после переливания _____________. Термометрия: _________ час. ____________ час. ________________ час. Врач ___________________________________. (_______________________). Медсестра (______________________). _______________________________. 157 Приложение 3 ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ Отделение _______________________________. Ф.И.О. больного _________. _________________________. Группа крови________________. _____________________. История болезни Дата Показания _________________________________________________________ __________________________________________.АЧТВ______. МНО_____. Врач (_______________________). __________________________________. (оборотная сторона) После биологической пробы в _____________. (время) Начато введение свежезамороженной плазмы количество ________. мл Группа крови ______. Место для этикетки № контейнера__________________________ Срок годности до ________________________. Закончено ______________________________. (время) Реакция на введение_____________________. АД до переливания ______. мм Hg. после _______. мм Hg PS до переливания ______. PS после переливания _______. 158 Термометрия: ______ час. _______ час. _______ час. Медсестра ___________________. (__________________). (подпись) (фамилия) Контроль показателей через 1-6 ч после трансфузии АЧТВ______. МНО____. 159 ВЫВОДЫ 1. После сокращения 90 % маломощных организаций службы крови и концентрации ресурсов производственной трансфузиологии в Ставропольском крае в 2001 -2012 гг.: - сократилось общее количество донаций крови и ее компонентов – на 25,3 %; - увеличился объем заготовленной крови – на 2,2 %; - увеличился средний объем донации – на 36,7 %; - донорская эритроцитная масса замещается эритроцитной взвесью, при этом сокращается потребление доз донорских эритроцитов в клиниках региона: в 2007 – 2012 гг.- на 14,8 %; - достигнут стабильный объем заготовки плазмы, составляющий 1,29 – 1,45 % от общероссийского объема; - практика 2009 года выявила возможность 15 % -ного увеличения объема заготовки плазмы при необходимости; - поставки оборудования по национальной программе развития службы крови дали возможность увеличения доли донаций методом афереза на 38 %; В расчете ставропольские на одного показатели работника эффективности службы крови производственной трансфузиологии 2012 года на 61,8 – 163,3 % превысили среднероссийские. 2. Часть (29,8 % - 42,4 %) учтенной заготовленной крови виртуальна (кровь, возвращенная в процессе афереза; добавочный раствор для приготовления эр итроцитной взвеси). Сложились предпосылки для отказа от учета объема заготовленной крови в пользу учета конкретных компонентов крови – трансфузионных сред. 160 3. В нормативной базе российской службы крови: - отсутствует определение безвозмездной донации; - предусмотрена обязательная карантинизация плазмы лиц, которые с высокой вероятностью не будут обследованы повторно. 4. При применении доказательных рестриктивных правил трансфузионной терапии трансфузиологическая активность не достигает 7 %. 5. Летальность реципиентов эритроцитов - на 927,0 %, а реципиентов плазмы – на 1115,9 % выше, чем аналогичный показатель у пациентов, не получавших аллогенных трансфузий, что является стимулом развития технологий менеджмента крови пациента. 6. В крае создана эффективная система профилактики посттрансфузионных осложнений (1984 – 2006 гг. – 36 осложнений, с 2007 года - осложнений нет). 7. Впервые определены распространенность и встречаемость гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови России. 8. Отсутствие распространенности корреляционных и связей встречаемости показателей гемотрансмиссивных инфекций – признак различных механизмов передачи инфекций. Выявленные в корреляционные настоящем связи всех исследовании показателей положительные встречаемости инфекций можно расценивать как признак преимущественно единого механизма половым путем. инфицирования повторных доноров – 161 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Федеральному собранию Российской Федерации – включить в Федеральный закон «О донорстве крови и ее компонентов» определение безвозмездной донации. 2. Правительству Российской Федерации – внести изменения в технический регламент о безопасности крови, предусматривающие возможность инактивации патогенов в компонентах крови без обязательной карантинизации в течение 180 дней. 3. Минздраву России: 3.1. Внести изменения в учетно -отчетную документацию службы крови с тем, чтобы отказаться квалифицировать как «заготовленную» кровь, возвращенную в организм донора в процессе афереза (виртуальная кровь). Нужно учитывать дозы каждого вида полученных и выданных в клиники компонентов крови. 3.2. Пересмотреть штата норматив, трансфузиологов трансфузиологической при котором клиники активности увеличение возможно более 10 %, без при учета абсолютных показателей выполняемого объема работы. 3.3. Ввести в отчет организаций российской службы крови показатели распространенности гемотрансмиссивных инфекций у и доноров встречаемости крови и ее компонентов. 3.4. Внедрить критерии выбраковки крови и отвода донора по результатам инфекций. скрининга маркеров гемотрансмис сивных 162 3.5. В информационной системе службы крови АИСТ необходимо разделить скринингового и учет положительных подтверждающего результатов тестов на маркеры инфекций. 3.6. Устранить ошибку конкретизации правовой нормы (приказом Минздрава России от 02.04.2013 № 183н) и отменить пробу с полиглюкином в клиниках, практикующих современные методы скрининга антиэритроцитарных антител у потенциальных реципиентов крови. 3.7. Заменить трансфузии рекомендуемый (переливания) донорской образец крови протокола и (или) ее компонентов (Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н) типовыми образцами трех протоколов: гемотрансфузии; переливания тромбоцитов; переливания плазмы. 4. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: - проводить работу по централизации управления службой крови, лабораторного обследования и переработки донорской крови, управления запасами компонентов крови, профилактики посттрансфузионных осложнений. 5. Руководителям медицинских организаций: 5.1. При аудите гемотрансфузий особое внимание следует уделить выявлению причин избыточного назначения трансфузий плазмы. 5.2. При необходимости геморрагического синдрома геморрагической лихорадкой компоненты донорской крови: в трансфузионной расчете на необходимо коррекции пациента с резервировать 163 - эритроцитная взвесь – 5 доз; - СЗП – 20 доз; - аферезные тромбоциты – 4 дозы. 164 ЛИТЕРАТУРА Баранова Г.Н., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б. От нормативов переливания крови на профильную койку – к менеджменту крови пациента// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №1.- С. 47-57 Бахметьев А.В., Свекло Л.С., Автономов С.Л. и др. «АИСТ» с одним крылом// Вестник службы крови России.- 2012.- №1.- С. 13-14 Безопасность крови и ее наличие. Информационный бюллетень ВОЗ №279 (июнь 2014). [Электронный ресурс]: http://www.who.int/entity/mediacentre/fa ctsheets/fs279/ru/index.ht ml. Дата обращения: 28.06.2014. Вергопуло А.А. трансфузиологического Критерии обеспечения эффективности хирургической службы многопрофильного стационара/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2009.- 200 с. Возилкин О.В. Гемокомпоненты в кардиохирургической клинике и совершенствование технологии элиминации лейкоцитов из трансфузионных сред/ Дисс. … канд. мед. наук. СПб, 2004.- 140 с. Губанова М.Н. Клинические и технологические аспекты совершенствования деятельности службы крови субъекта Российской Федерации/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2008.- 150 с.150 с. Губанова М.Н., Клюева Е.А., Жибурт Е.Б. Экономика страхования доноров крови// Экономика здравоохранения. 2010.- №149.- С.24-25 165 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибуpт Е.Б. Выбоp способа получения концентpата тpомбоцитов цельной кpови // Вестн. службы крови России.- 2009.- №3.- С.20-22 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Анализ ошибок при переливании крови, несовместимой по фенотипу АВО// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010.- Т. 169. № 2.- С. 61-63 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Служба и заготовка крови в Ставропольском крае// Вестн. службы крови России.- 2014.- №1.- С.29-31 Губанова М.Н., Трансфузионная Копченко терапия при Т.Г., Крымской Жибурт Е.Б. геморрагической лихорадке// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №3.- С. 32-38 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Централизация и совершенствование качества работы службы крови Ставропольского края// Трансфузиология. - 2008.- Т.9, №4.- С. 33-41 Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Жибурт посттрансфузионных Е.Б. Система осложнений в профилактики субъекте Российской Федерации// Вестник Национального медико -хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №2.- С.97-102 Губанова М.Н., Мадзаев С.Р., А ветисян К.С., Бахметьев А.В., Зарубин М.В., Караваев А.В., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Кузнецов К.В., Максимов А.Р., Султанбаев У.С., Филина Н.Г., Хальзов К.В., Яковлева Л.М., Жибурт Е.Б. Остаточный риск инфицирования при переливания 2013.- Т.14, №4.- С. 13-23 крови// Трансфузиология .- 166 Жаркова В.В., Черенова Л.П., Оганесян Ю.В. и др. Ранние осложнения при Крымской геморрагической лихорадке. Астраханский медицинский журнал.- 2008.- Т. 3, №1.- 60-64 Жибуpт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Снижение аллогенных тpансфузий в каpдиохиpуpгии: пеpфтоpан и пpавила пеpеливания кpови // Вестн. службы крови России.- 2009.- №3.- С.23-25 Жибурт Е.Б. Аланинаминотрансфераза — суррогатный маркер вирусного гепатита. Вопр. вирусологии. 2005; 50 (6):18 20 Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. Руководство для врачей/ М.: Издание Российской академии естественных наук, 2009.- 364 с. Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2013.- Т.8, №4.- С.71-77 Жибурт Е.Б. Обращение компонентов и препаратов крови// Ремедиум.- 2004.- №11.- С.56-57 Жибурт Е.Б. Повышение вирусной безопасности препаратов крови. Вопр. вирусологии.- 2004.- Т. 49, №4.- 46-48 Жибурт Е.Б. Повышение конкурентоспособности препаратов крови// Вестн. службы крови России. - 2004.- №3.С.9-12 Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2008.- 240 с. 167 Жибурт Е.Б., Бельгесов Аланинаминотрансфераза - Н.В., Ващенко суррогатный Т.Н. маркер и д р. вирусного гепатита// Вопр. вирусологии.- 1995.- Т. 40, №1.- С.25-27 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Индикаторы экономической эффективности центра крови// Менеджер здравоохранения.- 2009.- №3.- С. 31-40 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Централизация и повышение эффективности работы службы крови субъекта Российской Федерации (на примере Ставропольского края)// Здравоохранение. - 2008.- №5.- С.39-44 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Централизация и повышение эффективности работы службы крови субъекта Российской Федерации (на примере Ставропольского края) (окончание)// Здравоохранение. - 2008.№6.- С.44-46 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанов а М.Н., Копченко Т.Г. Эффективность донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской Федерации// ГлавВрач.- 2009.- №2.- С.23-29 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Филина Н.Г., Бахметьев А.В., Бурлаева Э.М., Волчевский А.Л., Давыдова Л.Е., Воронин А.А., Кабардиева А.И., Караваев А.В., Крылова Т.В., Михеева И.Б., Панов М.Н., Рай М.З. Итоги национального исследования «Профессиональный травматизм в службе крови и новые возможности его профилактики»// России.- 2009.- №1.- С.14-20 Вестн. службы крови 168 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Филина Н.Г., Копченко Т.Г. Безопасность персонала при заготовке крови// Мед. техника.- 2008.- №6.- С.43-48 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Филина Н.Г., Шестаков Е.А. Развитие клинической трансфузиологии// Вестн. службы крови России. - 2008.- №2.С.11-20 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н. Качество трансфузионных сред и протоколы массивных трансфузий // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2009.Т.168, № 2.- С.75-77 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Плазма для фракционирования. Отказаться от балласта// Вестн. службы крови России. - 2008.№4.- С.17-21 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Максимов В.А., Копченко Т.Г. Эффективность и экономика бактериологического контроля компонентов крови// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010.- №5.- С.35-40 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Профессиональный совершенствование травматизм системы в службе безопасности// крови: Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2008.- № 6.- С.83-86 Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Максимов В.А., Акимов А.Г. Новые инфекционные вызовы службе Таджикистана.- 2008.- Т.2.- С.143-145 крови// Здравоохранение 169 Жибурт Е.Б., Вильянинов В.Н., Калеко С.П. и др. Совершенствование криоконсервирования тромбоцитов// Мед. техника.- 2000.- № 1.- С. 45-47 Жибурт Е.Б., Тропические Губанова инфекции М.Н. в Далекое службе и близкое. крове России// Трансфузиология.- 2008.- Т.9, №1.- С.20-24 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н. Изменение парадигмы трансфузионной медицины// Российский медицинский форум. 2007.- №4.- С.57-61 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н. Проблемы применения правовой нормы о проведении пробы на совместимость кр ови с полиглюкином// Заместитель главного врача. - 2014.- №3.- С. 6770 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Шестаков Е.А. Особенности маркеров инфекций в национального донорской скрининга крови// Вестник Росздравнадзора.- 2010.- №1.- С.75-79 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев А.В. переливания. Вирусинактивированная Почему хороший плазма продукт для медленно внедряется// Вестник Росздравнадзора. - 2009.- №4.- С.14-17 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Нужно ли учитывать заготовку «виртуальной» крови?// Здравоохранение. 2014.- №6.- С. 66-70 Жибурт Е.Б., Гемотрансмиссивная Губанова передача М.Н., вируса Максимов Западного В.А. Нила// Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2007.- №3.- С.2832 170 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Эволюция потребности клиники в компонентах крови// Менеджер здравоохранения.- 2008.- №4.- С.15-24 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Исмаилов Х.Г. Потребность клиники в компонентах крови изменяется// Вестник Национального медико -хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008.- Т.3, №1.- С.60-67 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Кононов В.И., Кузьмин Н.С., Максимов В.А. Тенденции развития трансфузиологии// Вестник интенсивной терапии.- 2008.- №5.С.198-200 Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Максимов В.А. «Новые» гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика// Трансфузиология.- 2006.- Т.7, №4.- С. 56-67 Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Вайсман Д.А., Мадзаев С.Р . Особенности национальной оценки риска передачи инфекций при переливании крови// Вестник Росздравнадзора.- 2013.- №1.С.75-77 Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Губанова М.Н. Особенности национального определения антител к эритроцитам// Вестник Росздравнадзора.- 2012.- №4.- С.61-63 Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. Новое в доказательной трансфузиологии// Трансфузиология. 2012.- Т.13, №2.- С. 56-62 Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. Особенности национальных требований к организациям службы крови// Вестник Росздравнадзора.- 2012.- №5.- С.66-68 171 Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Модернизация бактериальной безопасности в трансфузиологии// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №4.- С. 38-48 Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Лихонин Д.А. Объем дозы плазмы для переливания зависит от способа ее заготовки и пола донора// Вестн. службы крови России. - 2011.№2.- С.12-14 Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев А.В., Шестаков Е.А. Негосударственные поставки компонентов крови для переливания// Трансфузиология. - 2010.- Т.11, №2.- С. 23-27 Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев А.В., Шестаков Е.А. Развитие службы крови США// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №1.- С. 59-72 Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Особенности национального обеспечения инфекционной безопасности препаратов крови// Вестник Росздравнадзора. 2010.- №2.- С.64-66 Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Служба крови Японии// Трансфузиология.- 2010.Т.11, №2.- С. 51-59 Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Опыт службы крови Японии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010.- Т.5, №2.- С.103-107 Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Афендулова Л.А., Батырмурзаев Т.М., Болатова Д.Р., Ващенко Г.А., Велан М.Л., Викторов В.Л., Воробьев А.В., Губанова М.Н., Давыдова Л.Е., Евсеенко О.В., Егорова Т.В., Елисютин В.С., Жиганова Н.И., 172 Зеленцова В.Ф., Зубов Н.А., Караваев А.В., Колмогорова И .И., Копченко Т.Г., Кудинова Е.В., Куркина И.А., Малигон Е.И., Нестерова Г.А., Нуруллина Н.С., Подковинская Л.И., Пушкарева И.Г., Рудакова Н. С., Саура Н.В., Сокол Н. В., Старновский С.П., Стахова И.И., Стеблецкая О.Я., Степанова В.Н., Телесова Р.Б., Уфимцев А.В., Ферапонтова Ю.В., Филимонов А.В., Филина Н.Г., Хусанова Е.М., Чиркова О.П., Чукалкина Т.В., Шадыжева З.Б., Шарычева Т.Л., Яковлева Л.М. Особенности национальной заготовки плазмы// Трансфузиология.- 2009.- Т.10, №3-4.- С. 4358 Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. К вопросу о знаниях в детской трансфузиологии// Вестник интенсивной терапии.- 2009.- №1.- С.38-40 Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев А.В., Шестаков Е.А. Эволюция стандартов в трансфузиологии// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №1.- С. 51-58 Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Губанова М.Н. Инактивации вирусов в дозе плазмы для переливания// Трансфузиология. 2008.- Т.9, №2.- С.36-48 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Заготовка и переливание тромбоцитов. Руководство для врачей. - М.: РАЕН, 2013.- 376 с. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Особенности национальных правил переливания крови// Менеджер здравоохранения. - 2013.№12.- С.39-47 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Парадоксы новых правил переливания крови// Здравоохранение. - 2013.- №12.- С.55-65 Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Губанова М.Н., Буркитбаев Ж.К. Итоги исследования показаний к гемотрансфузии у 173 пожилых хирургических пациентов// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2012.- Т.7, №3.- С.75-76 Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Вергопуло А.А., Губанова М.Н. Использование современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации// Экономика здравоохранения.- 2009.- № 3.- С.33-40 Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Губанова М.Н., Кузьмин Н.С., Шестаков Е.А., Филина Н.Г. Современные тенденции отбора доноров// Вестн. службы крови России. - 2007.- №3.С.44-47 Жибурт Е.Б., Стойко Ю.М., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Коденев А.Т., Филина Н.Г. Правила назначения улучшается// компонентов крови: Здравоохранение расход снижается, Таджикистана. - 2009.- исход №.3.- С.35-36 Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Вирусинактивация плазмы// Вестник Национального медико хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2007.- Т.2, №1.С.105-110 Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Гу банова М.Н. Несуразицы этикетки// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007.- №7.- С. 44-45 Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н., Кузьмин Н.С. Новое в лицензировании медицинской деятельности службы крови// Трансфузиология.- 2007.- Т.8, №3-4.- С.35-39 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей.- М., РАЕН, 2010.- 347 с. 174 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.В., Губанова М.Н., Караваев А.В. Эволюция тактики переливания эритроцитов в грудной и сердечно -сосудистой хирургии// Вестник Национального медико -хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №2.- С.47-49 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Внедрение аудита гемотрансфузий в клиническую практику// ГлавВрач. 2008.- №1.- С.16-23 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В., Клюева Е.А., Губанова М.Н. Предпосылка к посттрансфузионному осложнению// Вестник Национального медико - хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010.- Т.5, №1.С.84-88 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Караваев А.В. Правила назначения компонентов крови// Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.А. Можаева.- 2010.- Т.11, №2.- С.17-19 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т. и др. Новое в трансфузиологии// Трансфузиология.- 2009.- Т.10, №3-4.- С. 6491 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Влияние аудита трансфузий эритроцитов на клиническую практику// ГлавВрач.- 2009.- №6.- С.67-72 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Золотухина Е.А., Губанова М.Н. Эф фективность внедрения аудита трансфузий эритроцитов в клиническую практику// Вестник Национального медико -хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2009.- Т.4, №2.- С.74-78 175 Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев А.В., Губанова М.Н. Новое в трансфузиологии (на XIX Региональном конгрессе Международного общества переливания крови)// Трансфузиология.- 2009.- Т.10, №3-4.- С. 64-91 Закон Российской Федерации от 9 июня 1993 года №5142 -1 «О донорстве крови и ее компонентов» Зубкова Н.В., Филатова Е.В., Зубов С.В. Серологические и молекулярно-генетические маркеры вируса гепатита С у инфицированных доноров// Вопросы вирусологии.- 2010.- Т.55.№5.- С.34-36 Ильясов Ф.Н. Репрезентативность результатов опроса в маркетинговом исследовании// Социологические исследования.2011.- №3.- С.112-116 Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363) Инструкция по составлению отчета станции, отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови (утв. МЗ СССР 12.11.1987 №27-14/4-87) Исмаилов Х.Г. Трансфузиологическое обеспечение эндопротезирования тазобедренных суставов/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2008.- 140 с. Караваев А.В. Совершенствование донорства компонентов крови и гемонадзор в многопрофильной клинике/ Дис с. … канд. мед. наук.- М., 2012.- 153 с. Караваев А.В., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. безвозмездного донорства Т.13, №4.- С. 20-24 крови// Развитие Трансфузиология. - 2012.- 176 Клюева Е. А., Спирина Е. В., Губанова М. Н., Жибурт Е. Б. Социология и мотивация доно ров Ивановской области. Часть III. Деньги или щедрость// Вестн. службы крови России.- 2010.- №3.- С.10-13 Клюева Е.А. Совершенствование клинической и производственной работы службы крови субъекта Российской Федерации/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2012.- 157 с. Клюева Е.А., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Экономика службы крови Японии// Экономика здравоохранения. - 2010.№ 145.- С. 15-18 Клюева Е.А., Спирина Е.В., Губанова М. Н., Жибурт Е. Б. Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть III. Деньги или щедрость// Вестн. службы крови России. - 2010.№3.- С.10-13 Кодекс этики донорства и переливания крови Международного общества переливания крови/ http://www.isbt web.org/files/documentation/ Коденев А.Т. Совершенствование клинической и производственной работы станции переливания крови/ Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2010.- 164 с. Коденев А.Т., Ващенко Г.А., Капустов В.И., Жибурт Е.Б. Совершенствование получения концентрата тромбоцитов// Вестн. службы крови России.- 2010.- №2.- С.22-25 Коденев А.Т., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Внедрение оборудования службы крови, поступившего по национальному проекту «Здоровье»// Трансфузиология. - 2010.- Т.11, №2.- С. 712 177 Коденев А.Т., Губанова Гемоцитологический скрининг М.Н., доноров Жибурт крови// Е.Б. Вестн. службы крови России.- 2010.- №1.- С.19-23 Коденев А.Т., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Годовой ритм низкой концентрации гемоглобина у потенциальных доноров юга России// Вестн. службы крови России. - 2009.- №4.- С.2629 Коденев А.Т., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Скрининг доноров повышает экономическую эффективность заготовки крови// Экономика здравоохранения.- 2009.- №9.- С. 18-21 Коденев А.Т., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Скрининг маркеров инфекций у доноров крови// Вестн. службы крови России.- 2010.- №2.- С.13-16 Копченко клинического Т.Г. Обеспечение применения качества компонентов получения крови в и субъекте Российской Федерации/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2009.- 147 с. Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Каюмова Л.И., Жибурт Е.Б. Сезонные изменения доли отвода доноров с ни зкой концентрацией гемоглобина// Вестн. службы крови России. 2009.- №2.- С.8-11 Кузьмин Н.С. Совершенствование службы крови и системы оказания трансфузиологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации в мирное время/ Дисс. … докт. мед. наук.- М., 2008.- 280 с. Куликов С.М., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В. и др. Вирусная безопасность гемотрансфузии и методы ее оценки// Гематология и трансфузиология.- 2011.- Т.53, №4.- С.3-5 178 Мадзаев С.Р., Бибеков Ж.Ж., Жибурт Е.Б. Автоматизация процессов переработки цельной крови// Трансфузиология. - 2013.- Т.14, №3.- С. 20-25 Мадзаев С.Р., Буркитбаев Ж.Ж., Губанова М.Н. и др. Правила назначения переливания тромбоцитов: новые доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №3.- С. 52-55 Мадзаев С.Р., Буркитбаев Ж.Ж., Губанова М.Н., Вергопуло А.А., Жибурт Е.Б. Правила назначения переливания тромбоцитов: новые доказательства// Трансфузиология. - 2013.Т.14, №3.- С. 52-55 Мадзаев С.Р., Губанова М.Н., Буркитбаев Ж.К., Кузьмин Н.С., Жибурт Е.Б. Новое в доказательном переливании тромбоцитов// Вестник Национального медико - хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2013.- Т.8, №4.С.57-58 Максимов аспекты В.А. развития Организационные производственной и технологические тра нсфузиологии в Российской Федерации/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2010.- 148 с. Методические рекомендации по лабораторному предупреждению передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов (утв. Минздравсоцразвития России 24 сентября 2007 г. № 7067-РХ) Насырова Т.Я. Телеологическое (целевое) толкование советского закона: Теория и практика. Казань, 1988. - С. 25 Некрасов Н.А. Полное собрание сочинений и писем, тт. IXII, Гослитиздат, М., 1948-1953 179 Определение Верховного Суда Российской Федерации от 5 апреля 2006 года № 7-Г06-5 Оприщенко обеспечения С.А. Научное учреждений обоснование оптимизации здравоохранения Российской Федерации лечебными препаратами донорской плазмы/ Дисс. … докт. мед. наук.- М., 2009.- 192 с. Пашкова И.А. Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи/ Дисс. … докт. мед. наук.- СПб., 2014.- 219 с. Письмо Минздрава России от 05.11.2013 №32 -ж/8/2 Размещено на http://transfusion.ru/2013/11-06-1.html]. Письмо ФМБА России от 01.10.2013 №14 -3/3066968-15027 Размещено на http://transfusion.ru/2013/10-04-1.pdf Постановление Правительства РФ №294 от 15 апреля 2014 г. «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» Постановление Правительства РФ №811 от 2 октября 2009 г. «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 N 29 "Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно - инфузионной терапии" Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 № 1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил 180 отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности. Постановление Правительства Ставропольского края от 29 декабря 2012 г. здравоохранения № 565-П «О программе Ставропольского министерства края "Развитие здравоохранения в Ставропольском крае" Приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" Приказ Минздрава России от 14 сентября 2001 г. № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов Приказ Минздрава совершенствовании России работы от 16.02.2004 по № 82 "О профилактике посттрансфузионных осложнений" Приказ Минздрава России от 7 мая 2003 года №193 «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы» Приказ Минздрава РФ от 20.11.1996 № 384 "Об 363 "Об утверждении отраслевой статистической отчетности" Приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 N утверждении Инструкции по применению комп онентов крови" Приказ Минздрава СССР от 23.05.1985 № 700 «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей» 181 Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови" Приказ Минздрава Ставропольского края от 26.04.2006 01 05/178 «Об сохранность усилении качества мероприятий, компонентов обеспечивающих крови при их транспортировании» Приказ Минздрава Ставропольского края от 26.10.2004 № 05-02/312 «О порядке организации трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях края» Приказ Минздрава Ставропольского края от 28.04.2001 № 05-02/117 «О случае посттранфузионного осложнения в Туркменской ЦРБ и дальнейших мерах по устранению причин возникновения ПТО при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей в ЛПУ края» Приказ Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. №170 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 мая 2003 г. № 193 «О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы» Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 N 278н "Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения" Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области, ФГУ "Центр госсанэпиднадзора Ростовской области" от 182 27.07.2001 № 182/236 «О дополнительных мерах предупреждению крымской геморрагической лихорадки среди населения области в 2001 году» Проект приказа Минздрава России от 22.03.2013 «Об утверждении Порядка прохождения донорами крови и (или) ее компонентов медицинского обследования, перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских противопоказаний, от донорства крови и (или) ее компонентов ». [Электронный ресурс]: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1967. Дата обращения: 31.07.2013. Рабинович И.М., Шмелева Г.Г. Конкретизация правовых норм// Правоведение. -1985. - 6. - C.31–39 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 апреля 2004 г. № 516-р "О строительстве в г. Кирове завода по производству препаратов крови" Санникова И.В., Пасечников В.Д., Малеев В.В. Поражения респираторной системы при конго-крымской геморрагической лихорадке// Терапевтический архив.- 2007.- Т.79, №11.- С.20-23 Селиванов Е.А, Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н., Григорьян М.Ш. Деятельность службы крови России в 2010 году. Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №4.- С.3-14 Селиванов Е.А, Чечеткин А.В., Григорьян М.Ш. и др. Cовременное состояние донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации// Трансфузиология. - 2012.- Т.13, №3.С.3-13 183 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Богданова В.В. и др. Служба крови России - новые рубежи// Трансфузиология.- 2009.- Т10, №3-4.- С. 4-11 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Быстров М.В. и др. Служба крови России в 2003 году// Трансфузиология. - 2004.- Т4, №5.С. 7-36 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Основные показатели деятельности службы крови России в 2002 году// Трансфузиология.- 2003.- Т4, №4.- С. 7-29 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови России в 2001 году// Трансфузиология. - 2002.- Т3, №4.- С. 7-30 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови на современном эт апе// Трансфузиология.- 2005.Т6, №3.- С. 4-29 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови России в 2005 году// Трансфузиология.- 2006.- Т7, №3.- С. 4-43 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови России в 2006 году// Трансфузиология.- 2007.- Т8, №3-4.- С. 4-23 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Служба крови России: современное состояние и перспективы развития// Трансфузиология.- 2010.- Т11, №4.- С. 4-31 Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегт ерева И.Н. и др. Характеристика деятельности учреждений службы крови России в 2007 году// Трансфузиология.- 2008.- Т9, №3.- С. 4-27 184 Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Григорьян М.Ш. и др. Современное состояние донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации// Трансфузиология.- 2012.- Т13, №3.- С. 4-13 Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Данилова Т.Н. и др. Деятельность службы крови России в 2010 году // Трансфузиология.- 2011.- №4.- С. 4-29 Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Данилова Т.Н., Григорьян М.Ш. Деятельность службы крови России в 2010 году// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №4.- С. 4-14 Скворцова В.И. Доклад на заседании президиума Совета при Президенте приоритетных политике Российской национальных 20 декабря высокотехнологичной Федерации проектов 2013 и года медицинской по реализации демографической «О развитии помощи»// http://government.ru/news/9147 (по состоянию на 04.01.2014) Скорикова С.В., Буркитбаев Ж.К., Жибурт Е.Б. Распространенность и встречаемос ть инфекций у доноров крови Астаны// Вопросы вирусологии. 2013; в печати Скрининг инфекции/ донорской Рекомендации крови на гемотрансмиссивные Всемирной организации здравоохранения.- Женева, 2010.- 85 с. Справка о динамике показателей донорства и заготовки крови в России за январь-апрель 2012 г. по сравнению с январем-апрелем 2013 г.// http://www.rosminzdrav.ru/open/usefull/donors (по состоянию на 03.01.2014) 185 Стратегия-2020: Новая модель роста — новая социальная политика. Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально -экономической стратегии России на период до 2020 года. Книга 1; под научн. ред. В.А. Мау, Я.И. Кузьминова. — М.: Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2013. — 430 с. Уйба В.В. Программа развития – исторический шанс для службы крови// Трансфузиология.- 2012.- Т.13, №2.- С. 4-13 Федеральный закон от 20 июля 2012 года №125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» Федеральный закон от 4 апреля 2005 года № 32-ФЗ «Об Общественной палате Российской Федерации» Филина А.Т. Система управления качеством службы крови субъекта Российской Федерации / Дисс. … докт. мед. наук. - М., 2012.- 250 с. Филина Н.Г., Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев А.В., Губанова М.Н., Маслаков К.Д., Михеева И.Б., Коденев А.Т. Бенчмаркинг списания в клинике эритроцитов с истекшим сроком хранения// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №3.- С. 28-36 Филина Н.Г., Иванчин В.А., Трофина Н.Ю. и др. О качестве концентратов тромбоцитов// Трансфузиология. - 2011.- Т.12, №4.- С. 32-37 Филина Н.Г., Марьясова Е.В., Жибурт Е.Б. Эволюция потребления донорских эритроцитов клиниками Красноярского края// Вестн. службы крови России. - 2011.- №1.- С.15-17 Черенова Л.П., Жаркова В.В., Петросян Э.Г. и др. Поздние осложнения при крымской геморрагической лихорадке. Астраханский медицинский журнал.- 2008.- Т. 3, №1.- С. 65-69 186 Черепов И.В., Галимзянов Х.М., Оганесян Ю.В. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика и лечение крымской геморрагической лихорадки в Астраханск ой области// Лекарственный вестник.- 2006.- № 5.- С. 32-35 Чечеткин А.В., Григорьян М.Ш., Макеев А.Б. и др. Служба крови России в 2012 году// Трансфузиология. - 2013.- Т.14, №3.С. 4-15 Чечеткин А.В., Данильченко В.В., Григорьян М.Ш. и др. Деятельность отделений переливания крови учреждений здравоохранения Российской Федерации в 2010 –2012 годах// Трансфузиология. – 2014. –Т.14, № 4. – С. 4-12 Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику// Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- 2008.- № 4.- С.85-89 Шестаков Е.А. высокотехнологичной Трансфузиологическое медицинской помощи обеспечение в грудной и сердечно-сосудистой хирургии/ Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2008.- 122 с. Шестаков Е.А. Трансфузиологическое обеспечение хирургической деятельности многопрофильного стационара / Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2013. — 224 с. Шестаков Е.А., Караваев А.В., Жибурт Е.Б. Повышение эффективности переливания плазмы на основе регулярного аудита// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №4.- С. 15-25 Шестаков Е.А., Караваев А.В., Жибурт Е.Б. Повышение эффективности переливания эритроцитов на основе регулярного аудита// Трансфузиология.- 2012.- Т.13, №1.- С. 42-56 187 Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. К вопросу об инфузионно-транфузионной терапии в многопрофильной клинике// Вестн. службы крови России. - 2009.- №2.- С.17-19 Agarwal S. Use of Procleix Ultrio nucleic acid testing assay for HIV-1/HCV/HBV screening in India// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 155 Ahrens N., Pruss A., Kiesewetter H., Salama A. Failure of bedside ABO testing is still the most common cause of incorrect blood transfusion in the Barcode era// Transfus Apher Sci. - 2005.Vol.33, №1.- P.25-29 Akkok C.A. The Oslo massacre// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 52 Badloe J.F., Noorman F. The Netherlands experience with frozen -80°C red cells, plasma and platelets in combat casualty care// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 145 Baião A. M., Kupek E., Petry A. Reverse algorithm for syphilis screening more than halved false positive test results in Brazilian blood donors// Transfusion Medicine.- 2014.- Vol. 24, № 1.- P. 64–66 Barr D.A., Aitken C., Bel l D.J. et al. First confirmed case of Crimean-Congo haemorrhagic fever in the UK// Lancet. - 2013.Vol.382, №9902.- P.1458 Bianco C. Public vs private funding for blood services: which is better for patients?// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 11 Busch M.P., Glynn S.A., Stramer S.L. et al. A new strategy for estimating risks of transfusion -transmitted viral infections based on rates of detection of recently infected donors// Transfusion.- 2005.Vol.45, №2.- P.254-264 188 Caram C., Middelburg R.A., Van der Bom J.G. The effect of donor sex on transfusion recipient mortality – results from a second hospital// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 238 Cevik M.A., Erbay A., Bodur H. et al. Clinical and laboratory features of Crimean-Congo hemorrhagic fever: predictors of fatality// Int J Infect Dis.- 2008.- Vol.12, №4.- P.374-379 Commission Directive 2005/61/EC of 30 September 2005 implementing Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability requirements and notification of serious adverse reactions and events Contreras M., Mart ́ ı nez C., Larrondo M., Ca ́ r denas C. The steps taken for establishing a blood service in Chile// Vox Sang. 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 1 Da Silva S.G.C., Santos R.O.J., Sandes W.S.V. et al. Evaluation of NAT implementation in the hemotherapy service of INCA/RJ, Brazil// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 154 Daurat G. Yes, we should keep ABO agglutination test within bedside transfusion checks// Transfus Clin Biol. - 2008.- Vol.15, №5.- P.322-326 Devine D. A fresh look at measuring quality in blood components// Vox Sang.- 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.16 Devine D. Do we really need FFP? The evolving role of PF24 and pre-thawed plasma// Vox Sang.- 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.16 Diedrich B.C., Auvinen M.K., Johnsson A. et al. Transfusion reaction reports before and after introduction of male only plasma in Stockholm area// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 246 Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council of 27 January 2003 setting standards of quality and safety 189 for the collection, testing, processing, storage and distribution of human blood and blood components and amending Directive 2001/83/EC Dorsey K.A., Page P.L., Steele R. et al. Investigation of cases of suspected transfusion transmission of human immunodeficiency virus reported to the American Red Cross// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 172 Eder F., Dy B., Rambaud M., Benjamin R.J. The residual risk of trali in a large U.S. blood system reflects the ongoing reliance on AB plasma from female donors to meet demand // Vox Sang. - 2012.Vol. 103, Suppl. 1.- P. 20 Enticott J.C., Kandane-Rathnayake R.K. Prevalence versus incidence// Transfusion.- 2012.- Vol.52, №9.- P.1868-1870 Ergonul O. Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever// Antiviral Res.- 2008.- Vol.78, №1.- P.125-131 Ergonul O., Celikbas A., Baykam N. et al. Analysis of riskfactors among patients with Crimean -Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited// Clin Microbiol Infect.2006.- Vol.12, №6.- P.551-554 Folle ́ a G., Behr-Gross M., de Kort W., Mpuntsha L. Red blood cell supply management: tools for assessment and improvement// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 30 Garratty G. What is a clinically significant antibody?// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 6 Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 14th edn.- Council of Europe Publishing, Strasbourg. 2008.- 300 p. 190 Heddle N.M., Liu Y., Barty R. et al. Factors affecting the frequency of red blood cell outdates: an approach to establish benchmarking targets// Transfusion.- 2009.- Vol.49, №2.- P.219-226 Koch C., Sobral J.M., Oliveira G., Arau ́ j o F. How the economic crises could decrease blood safety // Vox Sang. - 2012.Vol. 103, Suppl. 1.- P. 30 Krusius T. The national organisation in a shrinking economy// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 11 Kurnaz F., Metan G., Coskun R. et al. A case of Crimean Congo haemorrhagic fever successfully treated with therapeutic plasma exchange and ribavirin// Trop Doct. - 2011.- Vol.41, №3.P.181-182 Lahariya C., Goel M.K., Kumar A. et al. Emergence of viral hemorrhagic fevers: is recent outbreak of Crimean Congo Hemorrhagic Fever in India an indication?// J Postgrad Med. - 2012.Vol.58, №1.- P.39-46 Lin C.K. Donor selection for blood safety: is it still necessary? // Vox Sang.- 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.2 Lu L. Study on pre-c/c gene mutation of occult hepatitis B virus from blood donors// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 169 Murphy E.L., Lam J., Kaidarova Z. et al. Prevalence and demographic determinants of hepatitis B virus in first -time U.S. blood donors, 2004–2009// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.P. 164 Murphy M.F. End-to-end electronic transfusion management in hospital practice// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 38 191 Niederhauser C., Tinguely C., Fontana S., Stolz M. Which HBV DNA sensitivity limit is required for the Swiss blood donor population// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 64 No ̈ c ker C., Hafner G. Comparative testing for weak and partial expres-sion of D antigen: Diagast E.M.Ò technology vs Ortho Biovue system and Immucor Gamma Capture -Rò select technology// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 200 Nussbaumer W., Mayersbach P., Ga ̈ c hter E. et al. Reduced number of adverse events with methylene -blue treated plasma compared with quarantine stored plasma: a single center’s 3 year expirience// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 44 Nussbaumer W., Mayersbach P., Schennach H. Lower rate of adverse events with methylene-blue treated plasma compared with quarantine stored plasma// Vox Sang. - 2013.- Vol. 105, Suppl.2.P.31 Ohsaka A., Abe K., Ohsawa T. et al. A computer -assisted transfusion management system and changed transfusion practices contribute to appropriate management of blood components// Transfusion. .- 2008.- Vol.48, №8.- P. 1730-1738 Patel A.K., Patel K.K., Mehta M. et al. First Crimean -Congo hemorrhagic fever outbreak in India// J Assoc Physicians India. 2011.- Vol.59, №3.- P. 585-589 Petrini C. Production of plasma-derived medicinal products: ethical implications for blood donation and donors// Blood Transfus.- 2013.- Vol.21, №1.- P.1 -6 Rapaille A. FVIII and fibrinogen recovery after Theraflex MBplasma proccedure following plasma source and treatment time // Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 137 192 Reddy R. Blood donation patterns and challenges in Southern Africa// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 65 Reichenberg S., Sumian C., Vo lmer M. Validation of HIV inactivation capacity of the Theraflex MB -plasma system with high sensitivity// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 141 Rentas F., Lincoln D., Harding A. et al. The Armed Services Blood Program: blood support to combat casualty care 2001 to 2011// J Trauma Acute Care Surg.- 2012.- Vol.73, Suppl 5.- S.472478 Rojo J., Arroyo A. TTID risks in the Caribbean and Latin America: recommendations to improve safety// Vox Sang. - 2012.Vol. 103, Suppl. 1.- P. 9-10 Saleem J., Usman M., Nadeem A. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever: a first case from Abbottabad, Pakistan// Int J Infect Dis.- 2009.- Vol.13, №3.- P.121-123 Sanquin Blood Supply. Available at: http://www.sanquin.nl/en/ (accessed 16th of July 2013) Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz J.J. The risk of transfusion-transmitted viral infections. The Retrovirus Epidemiology Donor Study// N Engl J Med.- 1996.- Vol.334, №26.P.1685-1690. Seed R.G. Screening and confirmatory testing strategies for transfusion-transmissible viral infections// Vox Sang. - 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.1 Seltsam A., Pohler P., Mueller M. et al. Inactivation of human white blood cells in platelet concentrates after pathogen reduction by UVC-light in the Theraflex// Transfus Med Hemother. - 2011.Vol.38, №1.- P. 43-54 193 Seremet M.B., Christensen R.K., Jespersgaard M. et al. Performance evaluation of Leucoflex LCRD and LCRD2 filtration at 4°c of units of red cell concentrates stored up to 48 h after collection at 4°C// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 112113 Sharifi-Mood B., Alavi-Naini R., Metanat M. et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone in patients with Crimean -Congo haemorrhagic fever and severe thrombocytopenia// Trop Doct .2013.- Vol.43, №2.- P. 49-53 Sharifi-Mood B., Metanat M., Ghorbani-Vaghei A. et al. The outcome of patients with Crimean -Congo hemorrhagic fever in Zahedan, southeast of Iran: a comparative study// Arch Iran Med.2009.- Vol.12, №2.- P. 151-153 Shimada E. Haptoglobin deficiency among patients with nonhemolytic transfusion reactions, a fifteen -year survey in Japan// Vox Sang.- 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.2 Stanworth S. Summary of the consensus report on massive bleeding// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 13 Tadokoro K., Satake M. Infectivity of HBV and the screening strategy// Vox Sang.- 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.1 US Department of Health and Human Services. The 2011 National Blood Collection and Utilization Survey Report. Washington, DC: DHHS, 2013: 87 p. van de Watering L.M.G. Clinical effects of transfusing older red cell concentrates: an updated overview// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 47 van der Meer P.F. Apheresis vs whole -blood-derived platelets: pros and cons// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 6 194 van der Meer P.F. Platelet concentrates, from whole blood or collected by apheresis?// Transfus Apher Sci.- 2013.- Vol.48, №2.P. 129-131 Vuk T., Barisˇic M., Ocic T. et al. Error management in blood establishments: results of 8-year (2003–2010) experience at Croatian institute of transfusion medicine// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 79 Wang J., Liu J., Yang T. et al. Prev alence and incidence of hiv infection at five chinese blood centers, 2008 –2010// Vox Sang.2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 18 Waters J.H. How to implement a hospital -based blood management program// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 38 Wendel S., Acevedo M., Baungarten C. The steps taken for establishing a blood service in Chile// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 10 Weyrich S., Schwertz H. Progeny generation from platelets: what we know and where we need to go?// Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 13 Wiersum-Osselton J.C., Zijlker-Jansen P.Y., Van Tilborghde Jong A.J.W. et al. National database of irregular antibodies now functional: estimation of avoidable adverse reaction and incident reports to hemovigilance // Vox Sang. - 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.P. 17 Wood E., Stevenson L., Bielby L., Wiersum -Osselton J.C. Haemovigilance: concepts and frameworks // Vox Sang.- 2013.- Vol. 105, Suppl.2.- P.6-7 195 Yang Z., Xu L., Liu L. et al. Implementation of the fully automated, multi-plexed nucleic acid testing at Qingdao blood centre, China// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 152 Yazer H. A primer on evidence based plasma therapy// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 44 Yonemura Y., Fujii Y., Tanaka A. et al. Analysis of national surveys related to ABO-incompatible blood transfusion in Japan// Vox Sang.- 2012.- Vol. 103, Suppl. 1.- P. 246 Zhu W.G. A study on nucleic acid testing by TMA technology for HBV, HCV and HIV-1 in blood screening // Vox Sang. - 2012.Vol. 103, Suppl. 1.- P. 169