По глобальной статистике, первичными головными ... взрослого населения [1], а мигренью 9-17% [2,3,4]. Мигрень представляет...

Вестибулярная мигрень:
от правильной диагностики к адекватной терапии
Куанова Л.Б.
АО Медицинский университет Астана
По глобальной статистике, первичными головными болями страдают 46-53%
взрослого населения [1], а мигренью 9-17% [2,3,4]. Мигрень представляет собой серьёзную медицинскую и социальную проблему: наиболее высока частота приступов в трудоспособном возрасте 30-40 лет [5]; в этом же возрасте начинается постепенное снижение
эффективности лечения болевых атак [ 6]. Экономический ущерб, приносимый мигренью,
который складывается из потерь рабочего времени, снижения работоспособности, стоимости лечения, составляет в США более 13 миллиардов долларов в год, что делает мигрень наиболее «дорогостоящим» из неврологических заболеваний, опережающим по величине прямых и непрямых расходов такие социально значимые болезни, как инсульт и
эпилепсия[ 3] .
Во время приступа мигрени более чем у 70% больных снижается работоспособность, а 30% вынуждены прерывать обычную деятельность [5] .
Вестибулярная мигрень (ВМ) является одним из изнуряющих типов первичных цефалгий. В настоящее время большинство (80%) пациентов с вестибулярной мигренью обращаются с жалобой на головокружение к врачам, однако правильный диагноз устанавливается только у небольшой части (20%) из них. Важно, что повторяющиеся цефалгические
приступы считаются фактором риска развития патологических изменений белого вещества головного мозга [7] и церебральной атрофии [8] , а также одной из причин инфаркта
мозга у молодых (до 45 лет) пациентов [8]; при этом показан высокий риск клинически
«немых» инфарктов мозга, особенно в вертебро-базилярном бассейне [9].
Целью нашего исследования было выявить частоту ВМ среди больных с жалобами
на головные боли и головокружение в амбулаторной практике.
Методы: Ретроспективно мы сопоставили с критериями ВМ (H. Neuhauser с соавт., 2001) амбулаторные карты 68 пациентов неврологов с жалобами на головные боли и
головокружение. В настоящее время нет общепринятых критериев диагноза вестибулярной мигрени. Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные H.K. Neuhauser и M. Leopold в 2001 г., представленные ниже.
Диагностические критерии вестибулярной мигрени (H. Neuhauser с соавт., 2001).
Достоверная вестибулярная мигрень:
А. Рецидивирующее вестибулярное головокружение выраженной или умеренной интенсивности.
В. Минимум один из следующих симптомов, присутствующих не менее чем в 2-х приступах головокружения: (а) мигренозная головная боль; (б) фотофобия; (в) фонофобия; (г)
зрительная или другая аура.
С. Приступы мигрени без головокружения в анамнезе (в соответствии с критериями
Международной ассоциации головной боли).
D. Другие причины вестибулярного головокружения исключены.
Вероятная вестибулярная мигрень:
1
А. Рецидивирующее вестибулярное головокружение выраженной или умеренной интенсивности.
Б. По меньшей мере, один из следующих признаков:
(а) приступы мигрени, соответствующие критериям Международной ассоциации головной боли;
(б) мигренозная головная боль во время 2-х и более приступов головокружения;
(в) более 50% приступов головокружения провоцируется факторами, которые также могут провоцировать приступы мигрени: продукты, содержащие тирамин, бессонница, гормональные изменения;
(г) более 50% приступов головокружения купируются противомигренозными средствами.
С. Другие причины вестибулярного головокружения исключены.
Результаты:
Наша выборка состояла из 68 пациентов. Среди них 57(83,8%) женщин, возраст 23-56 лет.
Из них у 21(30,9%) было выявлено соответствие критериям ВМ. Из них только у 3(4,4%)
был выставлен диагноз мигрени, простой формы. Остальные пациенты получали лечение
по поводу хронической ишемии мозга, артериальной гипертензии, соматической дисфункции. Средний период наблюдения составил 5,45 ± 1,3 лет. Кроме клиниконеврологического, в целях дифференцированной диагностики, было проведено отологическое (острота слуха, состояние барабанной перепонки) и аудилогическое обследования.
Вестибулярная мигрень — это форма мигрени, при которой главным симптомом является
не боль, а головокружение. Оно возникает у больных внезапно, и они перестают правильно воспринимать положение своего тела в пространстве. Некоторые говорят, что у них
возникает ощущение того, что они вращаются вокруг оси тела. У них также повышается
чувствительность к свету и звуку и нередко появляется тошнота и происходит рвота. Длительность приступа — от нескольких минут до нескольких часов, а бывает и хроническая
форма, при которой человек страдает от постоянного расстройства равновесия. Во многих
случаях у людей отмечаются в анамнезе приступы обычной болевой мигрени[10,11].
Мигренозные головные боли предшествовали головокружению в среднем на 6 лет. Вестибулярная мигрень среди наших пациентов происходит чаще всего у пациентов с мигренью без ауры, чем у пациентов с мигренью с аурой (27, 39,7%). В общей сложности 29
пациентов (42,6%) имели постепенное начало ВМ, а в 24 (35,3%) симптомы начались внезапно. Наиболее частыми симптомами, которые привели к диагностике ВМ. были: неустойчивость (61; 89,7%), нарушение баланса (75, 80,9%), эпизодическое головокружение
(47, 69,1%) и постоянное головокружение (40, 58,8%). Головокружение и головная боль
впервые и одновременно произошли в 51,5% случаев. В общей сложности 31 (45,6%) пациентов имели жалобу на головокружение, которая была хронической от начала заболевания у 15 (22,1%), а в других случаях при средней продолжительности 7лет отмечен переход от эпизодической к хронической.
Обсуждение
Вестибулярная мигрень может возникнуть в любом возрасте и имеет женский перевес. В
нашей выборке соотношение Ж:М=5,2:1. По литературным данным [10 ] гендерное соотношение М:Ж колеблется между 1,5 и 5 к 1. Это, вероятно, связано с аутосомнодоминантный тип наследования с пониженной пенетрантностью у мужчин. У большинства больных, мигрень начинается в более раннем возрасте, чем вестибулярная мигрень и
некоторые из них не имели приступов мигрени в течение нескольких лет, после чего мигрень выразилась как вестибулярная. У некоторых женщин смена типа мигрени на ВМ
произошла в период менопаузы.
2
Алгоритм дифференциальной диагностики различных симптомокомплексов, связанных с
головокружением занимает довольно много времени врача, требуют длительной консультации. Пациенты с вестибулярной мигренью отмечают спонтанное или позиционное головокружение. Характерен для некоторых больных вираж спонтанного головокружения в
позиционное через несколько часов или дней. Позиционное головокружение отличается
от доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) по продолжительности (от минут до нескольких дней при ВМ против недель до нескольких месяцев в ДППГ).
Вторичные симптомы включают тошноту, вегетативную симптоматику, слабость головную боль, повышенную зрительную раздражительность. Эти симптомы сопровождают
головокружение с разной степенью выраженности в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента. Хотя большинство вторичных симптомов не требует разъяснений, повышенная зрительная раздражительность, также известная под названием «синдрома бакалейной лавки», в других ситуациях встречается не часто. Пациенты жалуются
на дурноту, возникающую при определенном характере зрительной стимуляции (просмотр фильмов, разглядывании прилавков магазинов, езде в автомобиле вдоль ограждений или через мосты).
Тошнота и дисбаланс часты, но являются неспецифическим аккомпанемент острой вестибулярной мигрени. Продолжительность и частота приступов может варьировать между
пациентами и у отдельных пациентов с течением времени. Продолжительность головокружения варьируется от секунд (примерно 10%) и минуты (30%) до нескольких часов
(30%) и несколько дней (30%). В целом, только 10-30% больных имеют головокружения с
типичной продолжительности мигрени ауры (5-60 минут). Вестибулярная мигрень часто
не совпадает по критерию продолжительности ауры, как это определено IHS. Головокружения могут предшествовать головной боли, как это было бы характерно для ауры;
может начаться с головной боли, или могут появиться в конце головная боль фазе. Таким
образом, и критерий времени не является конкретным по отношению к ВМ. Многие пациенты могут испытывать атаки головокружения с головной болью в одно время и без
головной боли в другое время. У некоторых пациентов, головокружение и головная боль
никогда не встречаются вместе, и в этих случаях диагноз основывается на выявленных
мигренозных симптомах. Наряду с головокружением, пациенты могут испытывать светобоязнь, фонофобию, осциллопсию, визуальные или другие ауры. Эти характеристики
важно целенаправленно искать в анамнезе, потому что и пациенты часто не указывают
их активно.
Потеря слуха и звон в ушах являются неспецифическими симптомами ВМ, но были отмечены у отдельных пациентов. Потеря слуха, как правило, была легкой и преходящей, без
прогрессирования в ходе заболевания. Однако, пациенты с тяжелой потерей слуха нуждались в проведении аудиометрии для диагностики болезни Меньера.
Активный расспрос в отношении конкретных провоцирующих факторов мигрени и головокружения может дать ценную диагностическую информацию (менструация, недостаточно или нерегулярно сна, чрезмерного напряжения, конкретные продукты, такие как
созревший сыр, красное вино, глутамат натрия и, наконец, сенсорные стимулы, такие как
яркий или проблесковые огни, интенсивные запахи, или шума). У некоторых пациентов
мигренозный фон и типичные провоцирующие факторы могут отсутствовать, но наиболее вероятным диагноз ВМ считается после обследования и исключения других возможных причин. В такой ситуации, благоприятный ответ на антимигренозные препараты поддерживает диагноз ВМ. Тем не менее, ясно, что эффективность препарата не может рассматриваться как абсолютное подтверждение диагноза, поскольку спонтанное улучшение,
3
реакции на плацебо и определенные свойства (анксиолитическое, антидепрессивное) препаратов должны быть приняты во внимание.
У большинства пациентов неврологический статус и данные отологической экспертизы
являются нормальными в бессимптомный период. Примерно 10-20% пациентов с вестибулярной мигренью имеют одностороннее снижение возбудимости при стимуляции калорической пробой и примерно 10% имеют спонтанный нистагм. Эти данные не являются
специфичными для вестибулярной мигрени, потому что они могут быть найдены у пациентов с мигренью, которые не имеют вестибулярные нарушения и при многих других вестибулярных синдромах. Нейро-офтальмологическое обследование во время приступа показывало, что 57,4% (39 пациентов) с вестибулярной мигренью имеют незначительные
глазные двигательные нарушения. Например, саккадический нистагм, горизонтальный
или вертикальный спонтанный нистагм, центральный позиционный нистагм. Последний
характеризуется медленным отклонением глазных яблок от центральной линии и последующим внезапным толчкообразным возвращением глазного яблока в центральное положение. Является типичным для дисфункции внутреннего уха. При выявлении вестибулярных и\или офтальмологических нарушений, как правило, выстраивается и соответствующий алгоритм обследования.
Лечение
Эффективность терапии мигрени остается недостаточной: менее 20% страдающих мигренью отмечают достаточную эффективность медикаментозной терапии приступа [10], а у
5-10% пациентов регистрируется терапевтически рефрактерная мигрень [11,12], в связи с
чем возрастает количество медикаментов, принимаемых пациентами для купирования боли.
У многих пациентов, вестибулярные приступы мигрени тяжелые и затяжные по течению,
при которых абортивное и профилактическое лечение обязательно. К сожалению, текущие
рекомендации по лечению основаны на мнениях экспертов, а не на твердых данных рандомизированных плацебо-контролируемые исследований[13]. Проведенный нами анализ
работ, выполненных с учетом принципов доказательной медицины, показал следующее.
Мы обнаружили девять публикаций, направленных на лечения ВM ( период поиска 19902008) ( таблица 1) .
Таблица 1. Резюме исследований, касающихся стратегии лечения вестибулярной мигрени
ЛитературКритерии диагностики
ные источники
Вид лечения
Период
лечения
Результаты
• Эпизодические голо- Золмитриптан,
Neuhauser et вокружения
2,5 мг
al. [14]
• В анамнезе мигрень
• Один или несколько
мигренозных
симптомов совместно с говокружением
• Никаких других причин, объясняющих
головокружения
Неуказан
Улучшение.
Уменьшение головокружения
на
38% по сравнению
с контролем (22%)
(доверительный
интервал CI 3% 60%)
Baloh et al. • Мигрень
3-30 ме- заметное
Ацетазоламид,
4
умень-
[15]
•
• Визуальная аура
250-750 мг
• Периодическое спонтанное
головокружение
сяцев
Bikhazi et al.
 Головокружение Схемы лечения: Не ука[16]
заны
• Связь между мигре- Суматриптан
•
нью и головокружением
Абортивное лечение: препараты спорыньи,
НПВС, опиаты,
суматриптан
Профилактическое
лечение:
бета-блокаторы,
блокаторы кальциевых каналов,
толфенамовая
кислота,
метилзергин,
вальпроевая
кислота,
ципрогептадин
Johnson GD головокружение или
[17]
его отсутствие
• Головная боль с или
без ассоциации с головокружением
• субъективная или объективная потеря слуха
• заложенность в ушах,
боль в ухе
Диета, бензодиа- Не указепины
заны
(клоназепам,
алпразолам,
лоразепам, или
празепам),
амитриптилен,
пропранолол,
блокаторы кальциевых каналов
(верапамил, дилтиазем), СИОЗС
(сертралин, флуоксетин,
пароксетин)
5
шение головокружения и головной
боли
Терапевтический
диапазон оценка
эффективности: 14 (1 = наименее
эффективным, 4 =
наиболее эффективным) в лечении
симптомов мигрени или головокружения .
Суматриптан
• 4 (мигрень)
• 3 (головокружение)
Абортивное лечение
• 3 (мигрень)
• 2 (головокружение)
Профилактические
препараты
• 2 (мигрень)
• 1 (головокружение)
Полный или существенный контроль
вестибулярных
симптомов
был
достигнут у
68 (92%) из 74 пациентов с эпизодическим
головокружением;
у 56 (89%) из 63
пациентов с
позиционным головокружением; и
у 56 (86%) из 65
пациентов с неси-
стемным головокружение.
Заложенность
в
ушах полностью
прошла
или существенно
снизилась в 34
(85%)
40 пациентов, боль
в ушах у 10 (63%)
16 пациентов, а в
17 фонофобия
(89%) из 19 пациентов.
1.
Диета
улучшение симптомов в100% (
группа -13 пациентов);
2. Диета+ ТСА
значительное
улучшение в 78%
(31 пациент)
3. Диета +бета 1адреноблокатор
селективный или
другие блокаторы
кальциевых каналов. Значительное
улучшение в 57%
(37 пациентов)
Reploeg MD, головокружение
Goebel
JA • нарушение координа[18]
ции
• Мигрень с аурой
• Мигрень в анамнезе
Waterston
[19]
Поэтапное лече- 54,5
ние:
недель
1. Диетические
ограничения
2. Диета и трициклические антидепрессанты
(ТСА):
нортриптилин
10-25 мг; титровать до 50 мг)
3. Диета и атенолол
(доза неизвестна) или блокаторы кальциевых
каналов
(доза неизвестна)
J Головокружение (пози- пизотифен, 0,5 Не отционный или
мг в сутки
мечено Полное или почти
спонтанноея)
дотиепин, 25 мг
полное исчезнове• Морская болезнь • Це- в сутки
ние
фалгия в анамнезе
Пропранолол, 40
симптомов наблюмг дважды в
дается во всех 16
день
пациентов
Верапамил, 40
независимо от исмг дважды в
пользуемого предень
парата
Bisdorff AR
[20]


Ламотриджин,
3-4 ме- 50%-ное снижение
мигрень
после
титровасяца
частоты головной
Мигрень и голония
боли в 9
вокружение
4 недели, 100 мг
(47%) случаях.
/ сут
Сокращение
частоты головокружение в 18
от 19, 1 без изме6
Maione
[21]
A • По меньшей мере пять
атак головокружения
• В анамнезе мигрень
• Семейный анамнез
мигрени
Изменение дозы
пропранолола,
метопролола,
клоназепама,
флупаризина
или амитриптилина
После 6
месяцев
(
не более
42 месяцев)
Carmona S, В. М. со слуховыми Топирамат два- 6-16 меSettecase S
симптомами
жды в день,
сяцев
. [22]
100 мг / сут
нений. Полное исчезновение
головной
боли
симптомы у 10,5%
и
головокружений в
26,3%
69,3% сообщили
об
удовлетворительного контроле
симптомов,
и 81,8% имели по
крайней мере 50%
сокращение
частоты
головокружения.
Без симптомов у
всех пациентов, в
том числе тех, кто
прекратил лечение
через 9 месяцев
Из нашего анализа существующей литературы, мы обнаружили, что отсутствие широко
используемых критериев для диагностики В.М. мешает проведению с позиций доказательной медицины исследований по выявлению оптимальных фармакологических средств
для лечения этой распространенной причины головокружения у взрослых. На данный момент проведено только одно рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование по лечению ВМ (табл. 1).
Исследователи обнаружили, что у 38% пациентов, получавших золмитриптан был положительный ответ (ДИ 9-76%) по сравнению с данными контрольной группой ( 22% пациентов), принимавших плацебо (ДИ 3-60%). Результаты не являются убедительными из-за
ограниченной мощности исследования. [23] . Лечение вестибулярной мигрени, так же как
лечение обычной мигрени, складывается из трех компонентов: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия.
Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и
вестибулярные супрессанты. В настоящее время на фармацевтическом рынке Казахстана
представлен препарат Суматриптан, созданный на основе субстанции суматриптана, производства фармацевтической компании «Польфарма».
Клинические исследования показали, что суматриптан эффективно купирует приступы
мигрени посредством избирательной активации 5-НТ1В/D-рецепторов, что вызвало
огромный интерес к этому препарату нового типа.
Суматриптан. Международное непатентованное название Суматриптан (Sumatriptan) является селективным агонистом 5-гидрокситриптамин1D (5-HT1D) рецепторов. Активирует
серотонинергические антиноцицептивные механизмы ствола мозга, избирательно возбуждает 5-HT1D серотониновые рецепторы сосудов головного мозга (твердой мозговой оболочки базилярной артерии), ингибирует активацию тригеминальной системы и уменьшает
7
накопление специфического стимулирующего протеина в ядрах тройничного нерва.
Ослабляет пульсацию мозговых сосудов и связанную с этим головную боль.
Препарат уменьшает также высвобождение нейропептидов и других медиаторов воспаления. На адренергические, дофаминергические, мускариновые и бензодиазепиновые
рецепторы выраженного влияния не оказывает. Прямым анальгетическим действием не
обладает.
Полвертик. Международное непатентованное название Бетагистин проявляет агонистическое действие в отношении гистаминовых рецепторов Н1 в периферических сосудах.
Это было доказано исследованиями у людей, в которых вазодилататорный эффект бетагистина снимался в результате введения дифенгидрамина, вяляющегося антагонистом гистамина. Эффективность Полвертика при лечении головокружения является результатом
его способности модифицировать кровотечение во внутреннем ухе либо непосредственного влияния на нейроны в преддверных ядрах.
Единичная доза Полвертика до 32 мг у здоровых лиц тормозит индуцированный нистагм с
максимальным эффектом спустя 3-4 часа с момента введения. Более высокие дозы проявляют большую эффективность в сокращении продолжительности нистагма. Патогенетические свойства данных современных препаратов бесспорно позволяют назначать их при
ВМ.
Заключение.
Вестибулярная мигрень, является распространенной причиной головокружения у взрослых. Однако, на поликлиническом приеме редко диагностируется. Анализ амбулаторных
карт показал, что треть случаев при жалобах на мигренозную боль и головокружение соответствует критериям диагноза ВМ. Диагноз можно заподозрить на основании возраста
(между 20 и 40 годами), пола (обычно болеют женщины), семейного анамнеза заболевания и провоцирования приступа обычными для мигрени раздражителями. Мы полагаем,
что критерии ВМ нуждаются в дальнейшей разработке, должны учитываться гетерогенность и динамика заболевания. Это позволит адекватно диагностировать и лечить тех, кто
страдает от В.М. с применением триптанов и вестибулярных супрессантов.
Литература:
1. Eric P. Baron, Stewart J., Schwaiger J. Biofeedback for Migraine and Tension-Type
Headache\\Pain Physician 2009 Nov/Dec; 12:1005.
2. Nachit-Ouinekh F, Dartigues JF, Chrysostome V, et al. Evolution of migraine after a 10year follow-up. Headache. 2005;45(10):1280–1287
3. Stovner, L.J. Epidemiology of headache in Europe / L.J. Stovner et al. // Eur J Neurol.
2006. - Vol. 13, № 4. - P. 333-345
4. Victor TW, Hu X, Campbell JC, et al. Migraine prevalence by age and sex in the United
States: a life-span study. Cephalalgia. 2010;30(9):1065-1072.
5. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д. Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение).
Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2001
6. Maas HJ, Danhof M & Della Pasqua OE. Analysis of the relationship between age and
treatment response in migraine. Cephalalgia 2009. London.
7. Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Straube A, Kämpfe N, Draganski B, Diener HC, Bogdahn
U, May A(2005) Gray matter decrease in patients with chronic tension type headache.
Neurology 65:1483–1486
8
8. Rist PM, Buring JE, Kase CS, Schürks M, Kurth T. Migraine and functional outcome
from ischemic cerebral events in women. Circulation. 2010
9. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ et al (2010) Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions
10. Molarius, A., Tegelberg, A. Recurrent headache and migraine as a public health. 2006
11. Табеева Г.Р. Профилактика мигрени. Руководство. М.: Пульс, 2008.
12. Табеева Г. Р., Азимова
Ю. Э. Тревожные расстройства и опыт использования
пароксетина#05/09 Клиническая фармакология
13. Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlöf C, et al. Chronic migraine is the relatively new term
that ... at least 3 months, where 8 of those days meet cri- ..... Cephalalgia 2004;24:918–
24. 27.
14. Neuhauser H, Radtke A, von Brevern M, Lempert T (2003)
Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo: a pilot randomized placebo-controlled
trial. Neurology 60:882–8
15. Вaloh RW, Foster CA, Yue Q, Nelson SF (1996) Familial migraine with vertigo and essential tremor. Neurology 46:458–460
16. Bikhazi P, Jackson C, Ruckenstein MJ (1997) Efficacy of antimigrainous therapy in the
treatment of migraine-associated dizziness. Am J Otol 18:350–354
17. Johnson GD (1998) Medical management of migraine-related dizziness and vertigo.
Laryngoscope 108:1–28
18. Reploeg MD, Goebel JA (2002) Migraine-associated dizziness: patient characteristics
and management options. Otol Neurotol 23:364–371
19. Waterston J (2004) Chronic migrainous vertigo. J Clin Neurosci11(4):384–388
20. Bisdorff AR (2004) Treatment of migraine-related vertigo with lamotrigine: an observational study. Bull Soc Sci Med 2:103–108
21. Maione A (2006) Migraine-related vertigo: diagnostic criteria and prophylactic treatment.
Laryngoscope 116(10):1782–1786
22. 5. Carmona S, Settecase S (2005) Use of topiramate (Topamax) in a subgroup of mirgraine-vertigo patients with auditory symptoms. Ann NY Acad Sci 1039:517–520
23. Majid Fotuhi Æ Braeme Glaun Æ Susan Y. Quan Æ Vestibular migraine: a critical review of treatment trials Tzipora Sofare Neurol.- 2008.
9