Малоинвазивные методики и их роль в хирургическом лечении

1
Малоинвазивные методики и их роль в хирургическом
лечении трофических язв нижних конечностей венозной
теологии.
И.П. Климчук, И.Н. Гришин, А.В. Воробей,
И.С. Старосветская, П.П. Авдей, И.А. Давидовский,
В.П. Матвейко, Л.А. Голубович, А.Н. Мельников.
Если при не осложненном варикозе нижних конечностей внедрены
стандартные хирургические методы лечения (кроссэктомия, стриппинг
измененных вен, легирование перфорантных вен), то при лечении
трофических изменений всегда имеются трудности выполнения всего объёма
указанных операций. Во многом это зависит от характера нарушения
трофики. Особенно велика роль малоинвазивных вмешательств при
вертикальном венозном сбросе, когда довольно быстро наступает рецидив
заболевания и рецидив язвы. Учитывая то, что радикальных вмешательств
практически не имеется, возник вопрос о целесообразности проведения таких
травматических операций, как операция Линтона. Если стриппинг большой
подкожной вены вместе с кроссэктомией не вызывает дискуссий, то вопрос
удаления этой вены на голени во многих случаях невозможен из-за
трофических изменений. При этом удаляется только передняя ветвь, хотя
основные перфоранты связаны с внутренней ветвью (Леонардо). Они могут
быть удалены малоинвазивными способами (операция Кокетта) или
криофлебэкстракцией из отдельных проколов неизменённой кожи.
Выполняется по сути дистальная дисекция
перфорантов. Всякая
хирургическая рана в области трофических изменений подвергнута угрозе
нагноения.
Анализу подвергнуты результаты лечения 203-х больных в различные
периоды работы (1995, 2001, 2003-2003г.г.). Установлено, что почти в 95
случаев так называемая операция Линтона не выполнялась в полном объёме,
а разрез по линии Линтона служил лишь доступом к перфорантам Кокетта. В
последующем операция дополнялась перевязкой перфорантов из добавочных
разрезов. Нагноения отмечены почти у 15% больных. При подвижных
трофических язвах эти операции довольно эффективны. Таким образом,
основной вопрос лечения лежит в способе прерывания горизонтального
венозного сброса. В большинстве случаев он осуществляется по указанной
выше методике или же малоинвазивным вмешательством – операцией
Кокетта. У 38 больных в качестве малоинвазивного вмешательства
использована криофлебэкстракция (у 11 она выполнена в поликлинических
условиях). Основным критерием лечения служило нахождение больных в
хирургическом стационаре. Она была довольно стабильна у больных,
которым производилась операция Линтона соответственно годам (14,3; 14,1;
14,7 койко-дней). Следует отметить, что частота операций снизилась с 82%
до 12%. Подобные же показатели были при лечении постфлебитического
2
синдрома. Широкое внедрение малоинвазивных операций привело к
достоверному снижению сроков лечения в стационаре при варикозной
болезни соответственно годам (12,6; 7,3; 7,6 койко-дней). Больным, которым
в качестве малоинвазивной операции применена криофлебэкстракция
несостоятельных перфорантов, а также использовалась аутовенозная
пломбировка передней ветви большой подкожной ветви голени или её
сегментарное легирование, сроки пребывания их в стационаре снизились до
5,1 койко-дня. У 11 больных, которые были оперированы в поликлинике,
койко-день составил 1,2 (3 больных находились в стационаре по 2 дня).
Приблизительно такие же показатели отмечены при лечении рецидива
варикозной болезни с развитием трофических изменений (9 больных).
Таким образом, внедрение малоинвазивных вмешательств при
комплексном хирургическом лечении трофических язв нижней конечности,
причём эти методики могут быть, на наш взгляд, определённой подготовкой
больных для кожной пластики иссеченных язв.
Криофлебэкстрация, как метод лечения трофических язв
венозной этиологии в условиях поликлиники.
И.С. Старосветская, И.П. Климчук.
Криофлебэкстракция относится к малоинвазивным вмешательством
варикозной болезни и постифлебитического синдрома. В основу
исследования положен клинический материал 180 операция в условиях
поликлиники. Основными показаниями к ней являлись локальная форма
варикозной болезни, её рецидивы и трофические расстройства (11 больных
или 6%). Мы придерживались классификации CЕАР в некоторой
модификации. Возраст больных колебался от 17 до 84 лет. Во всех случаях
торфические язвы были связаны с восходящей формой варикозной болезни с
проявление липодермосклероза и смещаемой трофической язвой небольших
размеров. Это позволяло ликвидировать горизонтальный венозный сброс по
несостоятельным перфорантам, подходящим к дну язвы. Как правило,
использовалась дистанционная криофлебэкстракция. Кожные проколы
наносили в неизмененных участках голени – обычно в средней трети. При
этом удалялись и измененные подкожные варикозные вены. У двух больных
выполнен полный объём операций с аутовенозной пломбировкой передней
ветви большой подкожной вены голени. Перфорантные вены удалялись из
области локализации Кокетта 1- 3 с учётом того, что наиболее дистальные
близко располагались к глубоким венам голени. По возможности перфоранты
удалялись под язвой. У 7 больных трофические изменения возникли на почве
послеоперационного рецидива варикозной болезни. Локализация их
определялась с помощью функциональных проб и УЗИ. Во всех случаях был
получен положительный эффект и язвы заживали. У одной больной операция
3
проводилась под внутривенным наркозом, хотя возраст её превышал 80 лет.
После операции она переведена в хирургический стационар на двое суток.
Считаем, что при правильном подходе к этой проблеме возможно
расширение применения криофлебэкстракции в комплексном лечении
трофических язв венозной этиологии. При трофических изменениях,
связанных с рецидивом заболевания, эта методика является методом выбора
даже в условиях поликлиники.
Новая методика ликвидации горизонтального венозного
сброса при лечении трофических язв венозной этиологии.
И.П. Климчук, И.Н. Гришин, А.В. Воробей,
И.С. Старосветская.
Методика криофлебэкстракции несостоятельных перфорантных вен при
не осложненной варикозной болезни уже достаточно разработана. При этом
имеется ввиду отсутствие воспалительных процессов в коже и подкожной
клетчатке, где располагаются несостоятельные перфоранты. Использование
этих методик при трофических изменениях тканей и наличии трофических
язв ограничено. Проколы приходятся выполнять на фоне воспалительного
процесса и этим самым формировать ворота для развития инфекций в
подкожной клетчатке. Поэтому нами предложена и разработана
дистанционная криофлебэкстракция. Суть её заключается в том, что прокол
кожи осуществляется отступя от очага трофических изменений на 5-10 см.
Как показала практика криоэкстрактор свободно достигает перфорантных
вен на этом расстоянии и более. Примораживанием перфорнатных вен
экстрактору удаётся извлечь их через прокол кожи наружу.
Криофлебэкстракция перфорантов при лечении трофических язв
проведена у 38 больных, причём у 11 в условиях поликлиники. У 9 больных
стриппинг стволов не потребовался, т.к. трофические изменения развились
на фоне послеоперационного рецидива варикозной болезни и
постфлебитического синдрома. У остальных больных проводился весь
комплекс оперативных вмешательств, в том числе у двух больных
произведена кожная пластика язвенного дефекта. Трём больным произведено
формирование внутривенозного клапана. Все больные хорошо перенесли
операции и выписаны в сроки от 1-10 суток. Средний койко-день составил
5,1. Считаем, что малоинвазивное вмешательство, как криофлебэкстракция
перфорантов может проводится не только в качестве основного метода
лечения трофических язв, но и в качестве подготовки их к иссечению и
кожной пластике.