АНКЕТА Наименование Компании Место для ввода текста. Краткие сведения об Компании и характеристики Проекта: 1. Общая информация о Компании / группе компаний 1.1. Краткая справка о Компании: год Место для ввода текста. создания, регион, веб-сайт и т.п. 1.2. Регион деятельности Место для ввода текста. 1.3. Компании, участвующие в Проекте: Место для ввода текста. наименования, координаты. 1.4. Контактная информация Место для ввода текста. (уполномоченный представитель, координаты) 1.5. Существующие препятствия в развитии Место для ввода текста. Компании (административные, финансовые, технологические и пр.) 2. Рынок и продажи 2.1 Вид деятельности, отрасль, рыночная Место для ввода текста. ниша 2.2 Продукция / услуги 2.3 Продажи в натуральном выражении 2013 2014 2015 3. Исторические финансовые показатели 3.1. Основные финансовые показатели Компании 3.1.1. Фактическая выручка Компании в 2013 2014 2015 2013 2014 2015 разрезе основных направлений (продуктов), за период 2013-2015 гг., рублей 3.1.2. Фактическая операционная прибыль Компании от основной деятельности до вычета процентов по кредитам, амортизации и износа и налогов (EBITDA) в разрезе основных направлений (продуктов) факт за период 2013-2015 гг., рублей 3.1.3 Текущая долговая нагрузка: размер долга, рублей и средняя ставка % Место для ввода текста. 3.2. Финансовые показатели и прогнозы 3.2.1. Бухгалтерская отчетность Компании / Предоставить группы компаний за период 2013-2015 гг. 3.2.2. Финансовый план / бюджет Компании Дополнительно в формате электронных таблиц на 2016 год. 3.2.3. Финансовая модель / план развития на Дополнительно в формате электронных таблиц ближайшие 3-5 лет. 4. Запрашиваемые инвестиции Объем инвестиций, рублей Место для ввода текста. Направления использования инвестиций с Место для ввода текста. разбивкой по видам использования и суммам, рублей Лицо, предоставившее заполненную Анкету, гарантирует, что распоряжается предоставленной информацией на установленных действующим законодательством основаниях, предоставление данной информации не нарушает права третьих лиц. Вся указанная выше информация предоставлена в добровольном порядке, не содержит коммерческой тайны лица, предоставившего информацию. Настоящим ООО "___" предоставляет свое согласие ООО "РБР" на обработку передаваемой информации и персональных данных по смыслу ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных". Компания: Подпись_____________________________ (Ф. И.О., должность) (м. п.)