Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра психиатрии и наркологии РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ, ПАМЯТИ, ИНТЕЛЕКТА Тезисы лекции по психиатрии Автор: кандидат медицинских наук, доцент Дыбская В.Н. 2012-2013г. 2 П Л А Н. 1. Мышление и его связь с другими психическими функциями человека. 2. Патология мышления в структуре различных психопатологических симптомов и синдромов. 3. Классификация расстройств мышления. 4. Основные виды формальных расстройств мышления и их клинические проявления в структуре различных психических расстройств. 5. Продуктивные расстройства мышления: а) бредовые идеи, б) сверхценные идеи, в) навязчивые идеи. 6. Виды бреда по механизмам их возникновения. 7. Этапы развития первичного бреда. 8. Механизмы возникновения и структура вторичного бреда. 9. Механизмы возникновения и клиническая характеристика сверхценных идей. 10. Структура и характеристика навязчивых состояний. Мышление является процессом овладения системой общественноисторически выработанных операций и знаний. Мышление определяется как обобщенное и опосредованное отражение действительности, тесно связано с чувственным познанием мира и практической деятельностью людей. Мышление включено в отношения со всеми психическими процессами, но особенные отношения устанавливаются между мышлением и речью. Речь форма существование мысли. Единицы мысли и речи не совпадают. Один и другой процессы проявляют единство, но не тождество. Но в то же время нельзя отрывать мышление и речь одно от другого. По мнению Л.С.Выготского, "мысль не только выражается в слове, но и осуществляется в нем". Вот это "совершение мысли" и рассматривается в психиатрии. Нарушение мышления наиболее часто встречается в виде различных симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления очень разнообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы болезни. Единой классификации расстройств мышления в настоящее время не существует. Для облегчения усвоения материала следует разделить расстройства мышления на 2 группы: I. Непродуктивные (или формальные) расстройства мышления. II. Продуктивные расстройства мышления. Это классификация отечественного психиатра М.О.Гуревича Согласно с классификацией Банщикова и Короленко, выделяются следующие группы: I. Непродуктивные расстройства мышления: 1) по темпу ассоциативного процесса, 2) по стройности течения ассоциативного процесса (разорванность, беспорядочность, паралогичность мышления), 3 3) по целенаправленности ассоциативного процесса (критичность, персеверация, аутистичность, символизм). II. Продуктивные расстройства мышления, то есть патологическая умственная продукция: 1) бредовые идеи, 2) сверхценные идеи, 3) навязчивые идеи. I. Непродуктивные (формальные) расстройства. 1) По темпу ассоциативного процесса: а) Ускорение мышления - при МДП, маниакальных и гипоманиакальных состояниях разного генеза: шизофрении, органических психозах. На первый план выступает нарушение динамики умственного процесса, что выражается в лабильности суждений. Этим, а также расстройствами внимания, свойственным состояниям с ускоренным мышлением, объясняется низкая умственная продуктивность больных в маниакальных состояниях. Еще ниже умственная продуктивность при симптоматических маниях интоксикационного или инфекционного происхождения, в связи с повышенной истощаемостью психических процессов. б) Замедление мышления - замедление темпа психических процессов, бедность идей. Значительно уменьшается количество представлений, затруднен переход от одной мысли к другой. Замедленное мышление чаще всего входит в структуру брадипсихизма, который включает замедление других психических функций - речи, эмоциональной реактивности, психомоторики. Замедление ассоциативного процесса чаще наблюдается при депрессии, астении. Замедление ассоциативного процесса наблюдается и при органических поражениях мозга: при некоторых формах эпидемического энцефалита, опухолях головного мозга. В этом случае оно тесно связано с явлениями брадипсихизма. В этом случае причиной брадипсихизма является патологический процесс в подкорковых образованиях лобных отделов и ствола мозга. 2) По стройности течения ассоциативного процесса: а) Разорванность мышления относится к наиболее выраженным расстройствам мышления при шизофрении. Клинически она выражается в неверном, парадоксальном соединении представлений. Разорванная речь лишена содержания, хотя сохраняется грамматическая связь между отдельными элементами фраз. Когда разорванность достигает крайней степени выражености, нарушается грамматическое построение речи. Для больных с разорванным мышлением не обязателен собеседник, она является ничем не вызванной извне спонтанной речью (симптом монолога). б) Беспорядочность мышления (инкогерентность) выражается в утрате способности к образованию ассоциаций. Мышление становится фрагментарным, отдельные восприятия, понятия, образы не связаны между собой. Беспорядочное мышление входит в структуру аментивного синдрома и наблюдается чаще всего при острых экзогенных психозах. При шизофрении полная беспорядочность речь, оторваность от реальной действительности 4 контрастирует с упорядоченностью, определенной доступностью и относительной интеллектуальной и аффективной сохранностью больных. в) Инертность мышления. Понятием "инертность мышления" можно обозначить группу синдромов расстройств мышления, основной признак которых - недостаточная подвижность психических процессов. К ней относятся вязкое мышление, персеверативное мышление и мышление со стереотипиями. г) Вязкое мышление чаще всего наблюдается в структуре эпилептического слабоумия, а также грубых органических психосиндромов. Это в первую очередь ригидное, малоподвижное мышление. Характерными являются избыточная детализация, трудности переключения с одной темы на другую. д) Персевераторное мышление наблюдается при грубых органических поражениях головного мозга, особенно при локальных поражениях преимущественно лобно-височной локализации: состояние оглушения при ЧМТ, болезнь Альцгеймера, иногда при старческом слабоумии, чаще при сосудистых заболеваниях головного мозга, которые осложнились геморрагическими и ишемическими инсультами в левом полушарии. При лобной локализации расположения поражения персевераторное мышление входит в структуру моторной и амнестической афазий. Как кратковременный эпизод персеверации могут наблюдаться при острых интоксикациях на фоне оглушенного сознания. При персеверации предыдущий ответ на вопросы, которые задаются больному, как бы переходит в следующий. То есть в сознания больного происходит как бы застревание отдельных представлений, образов, услышанных слов и фраз. е) Стереотипии в мышлении. Под стереотипиями понимают склонность к повторению одних и тех же актов психической деятельности. Стереотипии могут быть речевыми, двигательными, галлюцинаторными. ж) Аутистическое мышление. Больной ощущает отделенность от внешнего мира. Выделяют аутизм "богатый", при котором сохраняется определенное богатство психических процессов, и "бедный", который характеризуется аффективной опустошенностью. Относительно шизофрении именно "бедный" аутизм рассматривается как истинный. Тут и тенденции к пассивной изоляции, но возможны, безусловно, и активные тенденции, правда, своеобразно застывшие и инородные. Своеобразным проявлением аутизма является выделенный Л.Б.Дубницким (1977) один из вариантов синдрома метафизической интоксикации. Это оторванная от реальной действительности абстрактная интеллектуальная деятельность, которая преобладает в психической жизни больного, и состоит в наличии гипертрофированного, однобокого интереса к проблемам познавательного характера. Этот синдром чаще всего наблюдается в инициальном периоде при шизофрении юношеского возраста, и реже при шизоидной психопатии. с) Символическое мышление. Символика присуща нормальному мышлению и используется для обозначения объектов, мыслей, идей, чувств с помощью специально разработанной системы знаков. Иногда в роли символа выступает тот или иной объект, который приобрел в сознания людей значительную аффективную значимость. Другие символы, например, в физике, 5 математике, являются выражением высшей абстракции. Совсем другой характер приобретают символы в психопатологии. Оперирование символами при психических заболеваниях не приводит к большей экономии и последовательности в изложении мыслей, не придают словам больного глубокого эмоционального подтекста. Символическое мышление наиболее часто наблюдается при шизофрении. В этом случае оно отображает присущую больным аутистическую личностную позицию. Наиболее характерны для больных шизофренией два типа символики: 1. Конкретно-галлюцинаторная символика наблюдается главным образом при значительной выражености психического дефекта. 2. Абстрактный тип символики, точнее говоря, псевдоабстрактный. Схематические построения этих больных оторваны от реальности, не служат экономности и упорядоченности процессов мышления. II. Продуктивные расстройства мышления, или патология суждений. 1) Бредовые идеи - это неверные выводы, которые возникли на болезненной основе и которые не поддаются коррекции путем убеждения. С точки зрения механизма возникновения бреда отмечают: А) Первичный бред, его называют систематизированным, интерпретативным. Возникает как первичное расстройство мышления. Имеет такие этапы в своем формировании: 1. Этап бредового настроения с формированием идей особенной значимости. 2. Этап бредового озарения - кристаллизация бреда с формированием паранойяльного бреда. На этом этапе нет галлюцинаций. 3. Параноидный этап - возникновение галлюцинаций приводит к утрате систематизации, бредовые идеи отображают содержание галлюцинаций. 4. Парафренный этап - к имеющимся психическим расстройствам присоединяются идеи величия. 5. Развал бредовой концепции с формированием специфического слабоумия. По принципу первичного образования бреда формируются и протекают некоторые формы шизофрении, а также инволюционнае психозы. Б) Вторичный бред, или возникновение бреда из других психических расстройств. Эти бредовые идеи нестойки, их называют обрывистым бредом. Виды: 1. Резидуальный, или остаточный бред. Формируется из галлюцинаций при ясном или измененном сознании. 2. Аффективный бред, который формируется из патологически измененного настроения. Различают депрессивную и маниакальную группу бреда. 3. Катестезический бред - формирование бредовых идей на основе патологии ощущений. 4. Индуцированный бред. 5. Конформный бред. 6 Сверхценные идеи - это суждения, которые возникают на основе реальных фактов из жизни больного, аффективно насыщенные, носят стойкий фиксированный характер, но в отличие от бредовых, со временем поддаются коррекции путем убеждения. Навязчивые мысли - один из видов навязчивых состояний (обсессий). Навязчивые состояния условно разделяют на навязчивость в интеллектуальноаффективной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Об условности этого разделения свидетельствует то, что чаще всего в структуре обсессий соединены несколько видов навязчивостей. Основные отличия навязчивых мыслей: а) непроизвольность возникновения, возникают в сознания больного даже наперекор его воле, б) не могут быть ликвидированы волевыми усилиями больного, в) болезненный характер навязчивостей осознается больным, к ним существует критическое отношения, г) оставаясь далеким мышлению в целом, они не отображаются на интеллектуальном уровне больного, д) навязчивые мысли возникают в тесной связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги. Литература: 1. В.М.Блейхер. Расстройства мышления. - К.: Здоровья, 1983. 2. Б.В.Зейгарник. Патопсихология. - М.: Изд.Моск.ун-та, 1976. 3. А.В.Снежневский. Общая психопатология. - Валдай. 1970.