анализ крови

Ф. И. О. ххх-ххх-ххх
Год рождения: 25 апреля 1935(67 лет)
Место работы: Не работает
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь.
БОЛИ
Приступообразные разлитые боли в поясничной области, иррадиирующие в промежности.
Боли возникали внезапно, после физической нагрузки, имели схваткообразный характер,
частотой примерно через 30 секунд. В горизонтальном положении боли проходили через
некоторое время.
РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ.
Поллакиурия, никтурия. Отмечала боли во время мочеиспускания.
ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ.
Отмечает изменение цвета мочи : от светло-мутного с хлопьями, до красногоцвета
(тотальная гематурия).
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 1973 года. Начали беспокоить схваткообразные разлитые тупые
боли в области поясницы. С ее слов, выходил песок, поднялась температура. Обратилась
к врачу по месту работы. Лечилась дома. Отмечает возобновление болей после перелома
крестца в 1988 году. К врачу обратилась в 90-х годах по «женским проблемам».Дома
пила лист брусники .Боли возобновились летом 2002 . 4 августа были сделаны снимки
.После этого плановая госпитализация в Р.Б г. Петрозаводска
.
Анамнез жизни и перенесённые заболевани.
Родилась в Вологодской области 25 апреля 1935 году. В семье старший ребенок, есть три
брата и три сестры. В 7 лет пошла в школу. Жилищно-бытовые условия в детские и
юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество
пищи достаточное, качество удовлетворительное..Туберкулёз и венерические
заболеваниями отрицает .В детстве болела ветрянкой, краснухой.Наследственность не
отягощена. Аллергологический анамнез спокойный. На данный момент имеет двоих
детей :сын и дочь .
Объективные данные.
Состояние удовлетворительное, в сознании, адекватна. Положение активное.
Телосложение правильное, нормостенического типа .Кожа обычной влажности, чистая.
Цвет кожных покровов бледно-розовый, видимые слизистые оболочки без визуальных
патологических изменений, тургор и эластичность кожи в норме. Отёков нет.
Периферические (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) лимфоузлы не увеличены, при
пальпации эластичные, безболезненные, слегка подвижны.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и
возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Мышечная сила одинакова на обеих
руках. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы
обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Эндокринная система: рост 156 см., вес 63 кг., подкожно – жировая клетчатка развита
удовлетворительно, распределена равномерно. Щитовидная железа не увеличена, мягкой
консистенции, без узлов, при пальпации безболезненная.
Сердечно – сосудистая система: При общем осмотре - пульсации в области крупных
сосудов нет. “Пляска” каротид и набухание шейных вен не проявляются. Пульс: частота –
70 в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, напряжение, наполнение, величина,
форма в норме. Артериальное давление: 105/75. При пальпации - верхушечный толчок
невидимый, локализуется в V межреберье слева на 1 см кнутри от срединно-ключичной
линии и имеет диаметр 2 см, высота, сила и резистентность, определяемые при пальпации,
в норме. Систолическое и диастолическое дрожание - “кошачье
мурлыканье”
на
второго
на
верхушке сердца, аорте отсутствует.
Патологическая конфигурация сердца не выявлена.
- При аускультации - тоны сердца приглушенные, акцент
аорте, на верхушке первый и второй тоны
равнозначны по громкости.
тона
- Шумов сердца не выявлено.
-
Ритм сердечных сокращений правильный.
Система органов дыхания: Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания
16 в минуту. Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое
дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при
сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется
ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание,
хрипов и шумов нет.
Система органов пищеварения: осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый,
чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Зубы – без
особенностей. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная,
розовая, чистая. Глотание без затруднений. Живот правильной формы, симметричный,
участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена (Размеры печени по Курлову соответствуют норме). Размеры селезёнки:
длинник – 10 см, поперечник - 8 см.
Урологический статус: живот правильной формы, симметричный, участвует в акте
дыхания. Почки не пальпируются. Положительный симптом Пастернацкого. Мочевой
пузырь не пальпируется. Деформаций, аномалий развития, патологических и
воспалительных изменений наружных половых органов нет.
Лабораторные исследования и их оценка.
АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин-7,9г/л
Тромбоциты-232,6*109/л
Лейкоциты7,2*109/л
Палочкоядерные-1 %*109/л
Сегментоядерные-47 %*109/л
Эозинофилы-4 %*109/л
Лимфоциты-42 %*109/л
Моноциты-6 %*109/л
СОЭ-7 мм/ч
Анализ крови биохимический:Калий-4,7;натрий-146;мочевина-5,4ммоль/л;креатинин87,2мкмоль/л;биллирубин-5,64.Группа крови В(3) Rh(+)
Анализ мочи: Светло-желтая,прозрачная ,уд.вес-1008,кислая,белок-0,сахар-0,эпителий-12,лейкоциты-3-5,эритроциты-1-2
ЭКГ: Синусовый ритм.
Рентгенурологические исследования и их оценка.
Обзорная урография : На обзорной урографии почек о мочевых путей выявляются тени
подозрительные на конкремент в проекции правой почки размером 2*2 см.
Экскреторная урография: На экскреторной урографии в проекции правой почки
определяется тень ,подозрительная на конкремент и задержка контр., вещества в лоханке
правой почки.
Диагноз: На основании жалоб больной на боли по типу почечной колики, анамнеза, на
основании рентгенурологических исследований-можно поставить диагноз мочекаменная
болезнь.
Дифференциальный диагноз: необходимо провести диф. диагностику МКБ с
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При остром аппендиците
заболевание развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в
эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Данных симптомов у
больной не было. Ещё одной отличительной чертой является спокойное поведение
больного и положение на правом боку или на спине при остром аппендиците. Это также
не характерно для приступа у больной. Всё это позволяет исключить острый аппендицит у
нашей больной.
Операция : Пиелолитотомия
План лечения: В послеоперационном периоде назначают антибиотики в сочетании с
химиопрепаратами.(для уменьшения белкового катаболизма, нормализации водноэлектролитного баланса, кислотно-основного состояния и борьбы с анемией).
В/в вводят 5-20% р-ра глюкозы(500-1000 мл.) + инсулин( в расчете 1 ед. на 4 г.
глюкозы) + Витамины; 0,9 % р-ра натрия хлорида(500 мл.),4,5 р-ра натрия
гидрокарбоната(100-200мл.),10% р-р кальция хлорида(5-10 мл). Страховую дренажную
трубку , оставленную около ушитого разреза лоханки, извлекают на 6-8 день
.Дренажную трубку из почки удаляют при благоприятном послеоперационном течении
через 2-3 недели
Предоперационный эпикриз.
На операцию подготовлена больная ххх-ххх-ххх , 67 лет, с диагнозом нефролитиаз
(камень в лоханке правой почки).
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больной на приступообразные разлитые боли в поясничной области,
иррадиирующие в промежность. Боли возникали внезапно, после физической нагрузки,
имели схваткообразный характер, частотой примерно через 30 секунд.
-данных анамнеза,
-данных объективного исследования:
-болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области);
- данных лабораторных и инструментальных исследований:
-Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови В (3),
Rh (+) положительный.
Согласие больного получено.
Протокол операции.
Операция пиелолитотомия.
Вид обезболивания - комбинированный интубационный наркоз.
Эпикриз.
Больная ххх-ххх-ххх. находится на лечении в Урологическом отделении по поводу
мочекаменной болезни. Была произведена плановая операция- пиелолитотомия.Течение
послеоперационного периода гладкое. Рана заживает первичным натяжением.
Прогноз:
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Список литературы
1) Урология Лопаткин Н.А и др. Москва 1992 стр 295-335