ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Малышев А.А., Свиридов С.В.
(Кафедра анестезиологии и реаниматологии л/ф РГМУ, г. Москва).
У подавляющего большинства хирургических больных пожилого и старческого
возраста ведущими сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертензия
(АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это объяснимо, т.к. согласно статистическим
данным патологию со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) обнаруживают у 6-10%
больных в возрасте 40-49 лет, в возрасте 50-59 лет – у 23%, в возрасте 60-69 лет – у 45%, а у
пациентов
старше 70 лет у 100%.
По данным многопрофильных хирургических
стационаров количество операций, выполняемых у пациентов в возрасте старше 60 лет
составляет свыше 63% от общего числа выполненных оперативных вмешательств. При
прочих равных условиях именно наличие или отсутствие выраженных
изменений со
стороны
операционно-
ССС
является
фактором,
определяющим
степень
анестезиологического риска (ОАР).
Важнейшей задачей анестезиолога в предоперационном периоде является выявление у
хирургических больных не только анамнестических данных о наличии заболеваний со
стороны ССС, но и проведение качественной оценки функциональных резервов со стороны
ССС. У подавляющего большинства хирургических больных пожилого и старческого
возраста ведущими сопутствующими заболеваниями являются АГ и ИБС.
На сегодняшний день стандарты предоперационного обследования хирургических
больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) предусматривают
проведение
оперативными
следующих
диагностических
вмешательствами.
Во-первых,
мероприятий
необходимо
перед
внекардиальными
выявить
клинические
прогностические факторы повышенного периоперационного риска развития сердечнососудистых осложнений, которые подразделяются на главные, промежуточные и малые. К
главным факторам относятся наличие:
 нестабильных коронарных синдромов (недавний инфаркт миокарда - 30 дней;
нестабильная или тяжелая стенокардия класс III или IY по Канадской классификации);
 декомпенсированной застойной сердечно-сосудистой недостаточности;
 выраженных
аритмий
(предсердно-желудочковая
блокада
тяжелой
степени;
симптоматические желудочковые аритмии на фоне заболеваний сердца; тяжелые
заболевания клапанного аппарата );
Промежуточные прогностические факторы сердечно-сосудистых осложнений:
 стенокардия средней степени тяжести (класс I или II по Канадской классификации);
 наличие в анамнезе инфаркта миокарда или патологического зубца Q по ЭКГ ;
 компенсированная
или
имевшаяся
ранее
застойная
сердечно-сосудистая
недостаточность;
 Сахарный диабет;
Малые прогностические факторы сердечно-сосудистых осложнений включают: преклонный
возраст пациентов ; патологическую ЭКГ ( гипертрофия ЛЖ, блокада левой ножки пучка
Гиса, патология ST-T ) ; несинусовый ритм ( например, фибрилляция предсердий); наличие
низкой функциональная емкости ( например, неспособность подняться по лестнице с
продуктовой сумкой на 1 этаж); инсульт в анамнезе; неуправляемая системная гипертензия;
Считается, что пациенты с низким по набору основных клинических прогностических
факторов могут быть сразу направлены на любую операцию, если не имеют низкой
функциональной емкости, за исключением операций с высоким хирургическим риском.
Факторы, требующие учета при подготовке к операции больных с сопутствующими ССЗ:

общая продолжительность заболевания, стадии АГ и ИБС на момент поступления в
клинику;

исходное функциональное состояние и наличие компенсаторных резервов сердечно-
сосудистой системы;

характер
и
эффективность
гипотензивной
и
коронаролитической
терапии,
регулярность приема фармакологических средств;

характер основной хирургической патологии и связанных с ней биохимических и
электролитных нарушений;

наличие тяжелых
соматических
выделительной и эндокринной систем;
заболеваний
со
стороны органов дыхания,
По мнению Cikman (1998) при лечении неотложных ситуаций особенно необходимо
использование технических методов исследования. После получения результатов анамнеза и
физикального исследования дополнительные исследования во многих случаях требуют
значительных затрат времени. Здесь необходимо соотносить потенциальное значение
результата с потерей времени до начала наркоза.
Типичными
инструментальными
методами
предоперационного
обследования
хирургических больных являются:

Электрокардиографическое
(ЭКГ)
исследование
(является
обязательным
предоперационным исследованием у всех без исключения хирургических больных с ССЗ ;
стандартная ЭКГ в 12 отведениях осуществляется у всех больных с подозрением на ИБС, а
также у пациентов старше 60 лет ). Даже единичное ЭКГ-исследование у хирургических
больных в предоперационном периоде позволяет в 15% случаев выявить различные
нарушения сердечного ритма, а при подключении суточного мониторинга ЭКГ больным с
ИБС и АГ процент кардиологических "находок" повышается на 6%. К сожалению, рутинное
исследование ЭКГ у пациентов в покое не дает полного представления о функциональных
резервах ССС, не позволяет выявить скрытую ишемию миокарда и изучить механизмы
гемодинамической компенсации. Установлена достоверная корреляция между признаками
ишемии миокарда после нагрузки по данным ЭКГ и частотой операционных и
послеоперационных осложнений со стороны сердца.

Нагрузочная ЭКГ -
неинвазивный тест, позволяющий вызвать ишемические
изменения на ЭКГ (депрессия ST > 1 мм от изолинии) или клинические симптомы путем
выполнения пациентом нагрузок, приближающихся к максимальному уровню.

Дипиридамол-таллиевые исследования. Используются у пациентов, которые не могут
выполнять физические нагрузки. Это тестирование показано у больных с поражением
периферических сосудов, имеющих высокий риск ИБС. Метод позволяет диагностировать
двух - и трехсосудистые поражения коронарных артерий, выявляет участки ишемии и
рубцовые
изменения,
обладает
высокой
чувствительностью
и
удовлетворительной
специфичностью в отношении выявления ИБС.

Эхокардиография (ЭХО-КГ) - позволяет оценить функцию левого желудочка и
клапанного аппарата, определить фракцию выброса. Стресс-эхокардиография оценивает
участок стенки миокарда
с нарушенным
стимуляции сердца ( добутамин-ЭХО).
сокращением на фоне фармакологической

Рентген грудной клетки. У 70% больных с рентгенологическим подтверждением
кардиомегалии фракция выброса составляет менее 50%.

Коронарная ангиография (КА) - золотой стандарт для оценки коронарных сосудов.
Позволяет также оценить функцию желудочков и клапанного аппарата, измерить
гемодинамические показатели. Использование КА ограничено больными, нуждающихся в
детальном обследовании или имеющими высокую вероятность тяжелого заболевания
коронарных артерий. КА проводят пациентам с сопутствующей ИБС перед плановой
внесердечной операцией, для определения целесообразности
реваскуляризации
(баллонная
ангиопластика,
стентирование
выполнения коронарной
коронарных
артерий,
аортокоронарное шунтирование).
Ключевое значение приобретают исследования, направленные на оценку показателей
центральной гемодинамики
(ЦГД): ЭХО-КГ, доплерография, методы разведения
красителей или другого индикатора (вентрикулография, термодилюция), импедансная
реоплетизмография и др. Состояние миокарда можно
определить путем катетеризации
легочной артерии и построения кривой Франка-Старлинга.
В последние годы все большее распространение для оценки функционального
состояния ССС перед операцией получают реографические методы исследования.
Цель исследования:
на основе неинвазивного исследования параметров ЦГД
оценить исходное функциональное состояние ССС у хирургических больных пожилого и
старческого возраста. Выявить категории пациентов с повышенным ОАР.
Материалы и методы исследования. Обследовано 29 хирургических больных в возрасте
от 57 до 83 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1. Все
пациенты поступили в клинику для планового оперативного вмешательства по поводу
различных заболеваний органов
брюшной полости. Наряду со стандартными методами
предоперационного обследования, принятыми у хирургических больных,
у
всех
без
исключения пациентов выполнено исследование параметров ЦГД методом интегральной
реографии по Кубичеку на аппаратно-компьютерном комплексе «РПЦ-01 Медасс» (Россия).
Оценивались следующие показатели кровообращения и ЦГД: систолическое (АДсист.) и
диастолическое (АДдиаст.) артериальное давление, среднее артериальное давление (АДср),
частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), общее периферическое
сосудистое сопротивление (ОПСС), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ),
сердечный индекс (СИ), значение базового импеданса (БИ). Автоматически определялся тип
кровообращения:
нормокинетический,
гипокинетический,
гиперкинетический,
эукинетический,
гипокинетический
гипозастойный.
Исследования
показателей
ЦГД
выполнялось у пациентов в состоянии физиологического покоя в положении лежа.
Таблица 1.
Распределение пациентов по возрасту.
Возраст
ПОЛ
%
Всего:
Муж.
Жен.
I группа (55-65 лет)
1
2
10,3
3
II группа (66-75 лет)
2
20
75,9
22
III группа (76-85 лет)
2
2
13,8
4
Итого:
5
24
100
29
Дополнительно у 8 пациентов
исследована функция внешнего дыхания (ФВД) с
оценкой: жизненной емкости легких (ЖЕЛ / VC; форсированной жизненной емкости легких
(ФЖЕЛ / FVC); объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1 / FEV1); индекса Тифно
(ИТ / FEV 1%) и максимальной вентиляции легких (МВЛ / MVV) c помощью спирографа
Micro Lab Micro Medical Ltd (Англия). По каждому параметру ЦГД в отношении всех трех
групп пациентов нами были рассчитаны средние показатели и стандартные отклонения,
которые приведены
Результаты и обсуждение.
Подавляющее число пациентов (75,9%), вошедших в
исследование, относились к людям в возрасте 66-75 лет. Средние значения показателей ЦГД
на момент обследования ( за 3-5 дней до операции) представлены в таблице 2.
По значениям СИ, ДНЛЖ и ОПСС у обследованных больных были выделены три категории
пациентов по типу регуляции ЦГД: а) нормокинетический
- у 41,4 % пациентов; б)
гипокинетический – у 55,1 % пациентов; в) гипокинетический-гипозастойный - у 3,5 % (1
пациент). Таким
образом, у подавляющего числа пациентов пожилого и старческого
возраста на момент госпитализации в клинику выявляется гипокинетический тип регуляции
ЦГД. Исследования ФВД установили, что у
50% пациентов были , соответствующие
возрасту, показатели спирографии; у 12,5% пациентов отмечены слабые рестриктивные
нарушения и у 12,5% больных пожилого и старческого возраста выявлены умеренные
рестриктивные нарушения, выраженная рестрикция
выявлена у 25% пациентов. В
совокупности, патологические проявления ФВД отмечены у 50% больных, что в сочетании с
данными исследования ЦГД позволяет выявить категорию лиц повышенного операционноанестезиологического риска.
Таблица 2
Показатели ЦГД у пациентов трех возрастных групп.
Возрастные
группы:
I группа
Параметры ЦГД:
АД сист.
(мм.рт.ст)
АД диаст.
(мм.рт.ст)
СИ, л/мин/м²
171,7±38,2
98,3 ± 17,6
157,1±27,6
156,6±26,7
ОПСС
ДНЛЖ
(мм.рт.ст)
БИ (Ом)
дин/с/см²
2,1±0,8
3079 ± 1060
16,6±2,4
33,3±1,7
87,9 ± 12,8
2,2±0,8
2852 ± 1531
16,5±2,8
30,4±3,7
85,1 ± 10,2
1,9±0,5
2650 ± 488
16,6±2,1
29,9±2,8
(55-65 лет)
II группа
(66-75 лет)
III группа
(76-85 лет)