больным шизофренией с длительными госпитализациями

Оптимизация психиатрической помощи
(фармако- и психосоциальной терапии) больным
шизофренией с длительными госпитализациями
Методические рекомендации
Пособие для врачей
Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г.,
Висневская Л.Я., Бабушкина Е.И., Давыдов К.В., Есаянц Ж.Л.
Введение
Показания и противопоказания к применению метода
Материальное обеспечение метода
Описание метода
Пациенты с частыми и длительными госпитализациями, обусловленными клиническими особенностями
течения процесса (группа 1)
Пациенты с частыми и длительными госпитализациями, обусловленными социальными причинами
(группа 2)
Пациенты, частые и длительные госпитализации которых обусловлены комплексом клинических и социальных причин (группа 3)
Комплексная терапия больных с частыми и длительными госпитализациями
Эффективность метода
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Больные с длительным сроком пребывания в психиатрических стационарах представляют серьезную проблему для психиатрии во всем мире. В среднем в психиатрических стационарах России почти
пятая часть коечного фонда «заблокирована» оседающими в стационаре больными с многолетним хроническим течением заболевания и длительными сроками госпитализации, причем основную их часть
составляют больные шизофренией. Кроме того, актуальность проблемы «оседания» больных в психиатрических стационарах связана и с формированием у этих больных синдрома «госпитализма».
Длительная депривация в условиях психиатрической больницы способствует социальной и профессиональной дезадаптации, утрате родственных связей, резкому сужению круга интересов, общему
снижению уровня личности больного. Приобретенный в результате болезни дефицит компенсаторноприспособительных возможностей, утрата социальных навыков. Вследствие этого такие больные, как
правило, в силу различных причин (клинических, социальных) длительно находятся в больнице, теряя
возможность самостоятельно проживать вне стен психиатрических стационаров.
Процесс оседания больных в стационаре зависит от многих факторов, определяющих возможность адаптации во внебольничных условиях, среди которых — преморбидные и морбидные личностные
характеристики, особенности клинической картины и течения заболевания, выраженность проявлений
специфического дефекта, уровень и особенности социально-трудовой дезадаптации, состояние внутрисемейных взаимоотношений, жилищные проблемы, соблюдение режима амбулаторной психофармакотерапии и проч.
Основными задачами системы реабилитации больных шизофренией с длительными сроками
пребывания в стационаре являются подготовка больных к выписке с последующим самостоятельным
проживанием, восстановление утраченных ими социальных навыков, нормализация нарушенных взаимоотношений с ближайшим социальным окружением и последующая психосоциальная поддержка во
внебольничной среде с формированием ответственного отношения к своему поведению и лечению.
Что касается больных с частыми госпитализациями, то они также представляют собой проблемную категорию пациентов. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обуславливают до 90% от всех госпитализаций с
каждого врачебного участка. Таким образом, они отвлекают на себя непропорционально большую часть
ресурсов психиатрической службы.
Кроме того, больные с частыми госпитализациями становятся препятствием к движению в сторону общественно ориентированной психиатрии, как бы «привязывая» психиатрическую помощь к стационару. С другой стороны, частые госпитализации обусловливают быстро нарастающую социальную дезадаптацию, являются причиной потери трудоспособности и перевода больных на инвалидность, семейную дезадаптацию, нередко распад семьи или большой уровень нагрузки на семью.
Очень часто образуется замкнутый круг, клинические причины «обрастают» социальными трудностями, последние, в свою очередь, часто становятся непосредственной причиной госпитализаций.
1
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Показания к применению метода. Метод разработан для больных шизофренией, длительно
находящихся в психиатрических стационарах или часто стационируемых.
Показаниями к применению метода являются явления госпитализма с утратой навыков самостоятельного проживания и общения, выраженные затруднения в контактах с ближайшим социальным
окружением, нарушения режима амбулаторной психофармакотерапии, способствующие повторным госпитализациям.
Противопоказаний применению метода нет.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Для проведения групповых психосоциальных мероприятий с больными в учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, должны быть предусмотрены кабинеты
для групповой терапии. Эти помещения оборудуются в соответствии с примерным перечнем оборудования психотерапевтического кабинета с соответствующими элементами терапии средой. Кроме того, при
работе с группами обучения навыкам независимого проживания необходимы помещения для проведения практических занятий, а также демонстрационные материалы в зависимости от темы занятий.
Психиатрические дневные стационары должны быть обеспечены специально подготовленными
кадрами социальных работников и инструкторов для проведения обучающих занятий.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Пациенты с длительными госпитализациями (более 6 мес. ежегодно на протяжении не менее 3
лет) составляют 2,67% от общего| числа больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением, или 20,11 человек на 100 000 человек населения. Число больных с частыми госпитализациями
(1 раз в год и более в течение не менее 3 лет) достигает 208 человек на 100 000 человек Населения.
Как правило, это больные с большой давностью процесса, преобладают пациенты с параноидной формой и непрерывным или близким к нему эпизодическим с нарастающим дефектом течением заболевания.
Выделены три варианта причин частых и длительных госпитализаций больных:

обусловленные клиническими особенностями течения процесса;

обусловленные социальными причинами;

обусловленные комплексом причин (клинических и социальных).
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА (ГРУППА 1)
На всем протяжении болезни для больных характерна четкая бредовая система, которая по мере
прогрессирования заболевания имеет тенденцию к усложнению и дальнейшему развитию. Пациенты
высказывают моно- или политематический бредпреследования, «порчи», отрицательного энергетического воздействия, отравления (ипохондрический бред) с вовлечением в сферу бредовых построений широкого круга людей и явлений. Интерпретативный бред носит характер постоянного развития и усложнения, подвергается дальнейшей детализации, систематизации, в части случаев принимает парафренный
характер.
Поведение больных определяется бредовыми идеями, отмечается вовлечение (и постоянное
расширение их числа) окружающих в бредовые переживания, «вплетение» их в структуру бреда, активное взаимодействие с ними, нередко имеет место антисоциальная направленность бредовых переживаний, агрессивное отношение к окружающим людям, конфликты в семье и общественных местах. Агрессивное поведение отмечается у подавляющего числа пациентов. В ряде случаев пациенты становятся
«преследуемыми преследователями», следят за «подозрительными людьми», обороняются от них,
наносят побои прохожим на улице и своим родственникам дома. Бредовое поведение (в части случаев
его фасадом служат психопатоподобные проявления) не позволяет пациентам удерживаться в обществе
и, как правило, они госпитализируются в недобровольном порядке, нередко с привлечением сотрудников
правоохранительных органов. В других случаях пациенты сами обращаются с просьбой о госпитализации, скрываясь от своих «преследователей», пытаясь «переждать опасный период».
В случаях преобладания в структуре состояния вербального псевдогаллюциноза он носит стойкий, неотступный характер, как правило, неприятного для больных содержания. Больных ругают, оскорбляют (нередко самым болезненным для пациента образом), нецензурно бранят, обвиняют во всевозможных проступках. В значительном числе случаев псевдогаллюцинации носят императивный характер,
причем зачастую пациенты подчиниются «голосам», без каких-либо попыток борьбы с ними. В части
наблюдений содержание галлюцинаторной продукции носит суицидогенный характер (требования совершить суицидальную попытку). Неотступность «голосов», которые нередко продолжаются постоянно
на протяжении всего дня, их субъективно-тягостный характер с высоким суицидальным риском нередко
требуют неотложной госпитализации пациентов.
2
Как правило, описанная симптоматика является достаточно стойкой, сохраняется на протяжении
длительного времени даже при проведении активной психофармакотерапии высокими дозами психотропных средств, что обусловливает необходимость длительной стационарной терапии.
Но мере развития болезни послабления симптоматики становятся псе более короткими и в основном имеют характер фармакозависимых ремиссий, как правило, нестойких и невысокого качества.
Имеете с тем в части наблюдений можно отметить недостаточную активность амбулаторной фармакотерапии (субтерапевтические дозы, недостаточное использование нейролептиков пролонгированного
действия), сочетающуюся с отсутствием попыток купирования начинающегося обострения в амбулаторных условиях, а также нон-комплаентность (частичную или полную) подавляющего числа пациентов, что
также способствует развитию обострений и приводит к «привычным госпитализациям».
При непрерывном течении заболевания в период послабления симптоматики галлюцинаторнобредовая продукция сохраняется, однако теряет свою остроту, аффективную заряженность, переживания становятся менее тягостными для больных, воспринимаются в большей степени индифферентно,
поведение принимает более социально приемлемый характер; в случаях приступообразного течения с
нарастающим дефектом — между приступами отмечаются признаки течения процесса (чувственно бредовые расстройства, отдельные бредовые интерпретации, редуцированные явления вербального псевдогаллюциноза, биполярные колебания аффекта). При этом следует отметить, что послабления симптоматики сохраняются очень недолго и, как правило, уже спустя 1,5-2 месяца после выписки из стационара состояние пациентов изменяется, вновь возникает обострение, в результате чего пациенты снова
попадают в стационар. Указанные особенности течения болезни не позволяют пациентам долгое время
находиться в домашних условиях.
Следует также отметить существенное снижение социальной адаптации пациентов (зачастую
уже на начальном этапе болезни). Психопатологические переживания в силу своей выраженности и
остроты приводят к значительным социальным потерям — увольнению с работы, разрыву с супругом,
смене места жительства; серьезным разногласиям в семье; непониманию родными неадекватного, болезненного и агрессивного поведения пациента или его постоянной бездеятельности, безразличного отношения к своим родным и даже детям, а при психопатоподобном поведении (являвшимся, как уже было
указано, фасадом психопатологической симптоматики более глубоких регистров), имевшим место в ряде
случаев и проявлявшимся алкоголизацией, бродяжничеством, дебошами в квартире, пьяными скандалами и проч.), имеет место еще большее ухудшение и без того неблагоприятного социального статуса
пациента.
Нарушения поведения, вызванные болезненными переживаниями, приводят к увольнению в связи с неадекватным (бредовым), зачастую агрессивным поведением, конфликтам с начальством или сослуживцами; пациенты довольно быстро после манифестации болезни перестают соответствовать профессиональным требованиям, не справляются с повседневной работой, допускают серьезные ошибки,
делают работу очень медленно, вызывая тем самым нарекания руководства и сослуживцев.
В ряде случаев при временном улучшении в состоянии, послаблении симптоматики, пациенты
пытаются общаться со своими друзьями, однако в большинстве случаев наталкиваются на стену непонимания, формального отношения, а также на «несовпадение интересов», потерю прежних «точек соприкосновения», «отста-1 лость от жизни: у всех уже мужья, дети, жены, а у меня ничего не изменилось». В некоторых случаях пациенты сводят к минимуму свое общение с окружающими, не работают,
редко гуляют, не выходят в магазин, не общаются с родственниками, теряют социальные навыки и постепенно оказываются в социальной изоляции.
Все это способствует сужению социальной сети психически больных, потере прежних социальных связей, отсутствию новых и углубляет «социальную пропасть» между ними и окружающими их
людьми и наряду с другими факторами предрасполагает к повторным госпитализациям. Вместе с тем у
пациентов сохраняется значительный «социальный ресурс»: подавляющее число пациентов проживают
в семьях, чаще родительских. Показано (Davis A.E. et al., 1974; Carling P.J., 1995; Marshall T.B., Solomon
Ph., 2000), что семья может играть значительную буферную роль, снижая риск обострений и госпитализаций (Magiiano L. et al., 1999; McFarlane W.R., 1933, Szmukler Gil., Bloch S., 1997).
Анализируя вышеуказанное, можно выделить ряд причин частых и длительных госпитализаций
пациентов этой группы.
1. Непрерывный или близкий к нему эпизодический с нарастающим дефектом тип течения болезни с массивной психопатологической симптоматикой, сохраняющейся на всем протяжении болезни
при отсутствии или кратковременности и нестойкости послаблений.
2. Наличие массивного, длительного галлюциноза, чрезвычайно тягостного для больного содержания, в части случаев императивного характера; суицидогенная направленность «голосов».
3. Активное бредовое поведение, обусловливающее действия, направленные на окружающих,
в большинстве случаев агрессивного характера (конфликты с нанесением телесных повреждений на
улице, в общественных местах, дома родным). Генерализация бреда, вовлечение большого количества
окружающих в его структуру. Превращение пациентов в «преследуемых преследователей». «Укрытие» в
психиатрической больнице от «преследователей».
4. Наличие в структуре расстройств кататонических включений с импульсивностью и эпизодами психомоторного возбуждения с агрессией к окружающим и аутоагрессивным поведением.
5. Частые госпитализации являются обычно показателем активности процесса. Клиническая
3
картина заболевания характеризуется полиморфизмом и остротой симптоматики, наличием аффективных расстройств; в процессе терапии при возникновении послабления проявлений отмечается выраженная их зависимость от регулярного приема психотропных средств и быстрое возникновение рецидива
при нарушениях терапевтического режима.
6. Активные суицидальные тенденции и попытки; низкий порог суицидальной готовности.
7. Психопатоподобное поведение (как правило, являющееся фасадом массивной психопатологической симптоматики более глубоких регистров), зачастую сочетающееся с массивной алкоголизацией, бродяжничеством, сексуальной распущенностью и другими формами асоциального поведения (превращение своей квартиры в притон, регулярные скандалы, дебоши и т.п.).
8. Нон-комплайентность (пат-комплайентность) как пациента, так и его родственников. Недостаточная активность амбулаторной фармакотерапии (в том числе недостаточное использование дюрантных нейролептиков). Отсутствие попыток купировать начинающееся обострение во внебольничных
условиях (привычные госпитализации). Позднее обращение за помощью, когда выраженность обострения уже довольно значительна и требуется длительная и массивная психофармакотерапия в стационарных условиях.
Следует отметить, что в большинстве случаев у больных имеет место констелляция указанных
причин, причем зачастую психопатологическая симптоматика обнаруживает устойчивость к проводимой
фармакотерапии и требует длительного лечения высокими дозами психотропных препаратов.
ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫМИ СОЦИАЛЬНЫМИ ПРИЧИНАМИ (ГРУППА 2)
В период обострения состояние пациентов, как правило, определяется острым галлюцинаторнопараноидным статусом с систематизированным бредообразованием, психическими автоматизмами,
псевдогаллюциями, в некоторых случаях императивного характера. У ряда пациентов с частыми госпитализациями имеет место аффективная, а у больных длительно оседающих и стационаре — парафренная симптоматика.
В межприступный период в статусе больных преобладают негативные изменения личности, а
также галлюцинаторно-бредовые переживания, как правило, потерявшие аффективную насыщенность,
актуальность для пациента. У части больных, однако, отмечаются элементы бредового поведения.
В ряде случаев к указанным психопатологическим образованиям присоединяются элементы
острого чувственного бреда (отношения, интерметаморфозы) транзиторного, феноменологически не завершенного, оскольчатого характера. Отмечается депрессивная симптоматика с циркадным ритмом, витализацией аффекта. В структуре депрессии преобладает тоскливый аффект е апатоадинамическими
включениями, нарушениями сна и аппетита, явлениями ангедонии.
Значительное место в статусе больных занимают негативные изменения личности: пациенты замкнуты, мало и неохотно контактируют с окружающими, как правило, по инициативе последних. Отмечается значительное снижение продуктивности больных, что, наряду с падением инициативы, резким снижением побуждений к деятельности, приводит к выраженной социальной дезадаптации.
Можно выделить ряд социальных факторов, обусловливающих длительные госпитализации данного контингента больных.
Одним из ведущих факторов является выраженная социальная дезадаптация. Пациенты не могут обслуживать себя — покупать продукты, готовить еду, убирать, соблюдать гигиенические нормы, общаться с окружающими; не соблюдают нормы общежития; приводят квартиру в антисанитарное состояние — в квартире сломана сантехника, мебель, нет света, длительное время не проводился ремонт, она
завалена всевозможным хламом; пациенты периодически заливают соседей водой, засоряют стояки и
унитазы, не соблюдают пожарную безопасность, уходят из дома, оставляя включенным газ, свет и проч.
В некоторых случаях больные приводят к себе в квартиру асоциальных личностей, алкоголиков, устраивают там «притоны», нарушают общественный порядок, употребляют алкоголь, жгут в квартире костры и
проч. Указанные факторы делают проживание в квартире невозможным и побуждают родственников или
соседей вызывать скорую психиатрическую помощь.
Следующий важный фактор, который оказывает влияние на длительное пребывание пациента в
стационаре, — финансовые проблемы. В некоторых случаях госпитализация обусловлена «финансовым
кризисом» пациента из-за неумения планировать бюджет, распределять небольшую сумму пенсии, отсутствием возможности работать. После выписки из стационара в течение некоторого короткого времени
пациенты живут «по инерции», пока не растратят все деньги и останутся без средств к существованию,
начиная голодать, ходить по свалкам, побираться на улице или просить у соседей дать им денег взаймы
или покормить их.
Иногда пациенты госпитализируются в психиатрический стационар именно с целью «поднакопить немного денег», поесть, чтобы после выписки решить хотя бы некоторые финансовые проблемы,
заплатить за квартиру, купить одежду, какие-то предметы обихода. Как правило, в этих случаях пациенты живут одни, либо с родственниками, доход которых чрезвычайно низок.
Проблемы, возникающие в социальном окружении, также оказывают большое влияние на длительность госпитализаций пациентов. В ряде случаев родственники не хотят возвращения пациента в
семью, считая его «лишним», «неизлечимо больным», вследствие чего он «должен находиться в психи4
атрическом стационаре; некоторые родственники сдают внаем пустующую квартиру Пациента и его возвращение для них нежелательно. В этих случаях родные нередко активно противодействуют выписке
пациентом из больницы.
Необходимо отметить, что зачастую родственники до конца не понимают болезненных переживаний пациента, относят их на счет характерологических особенностей, «нервного стресса» и не стремятся создать дома соответствующую щадящую атмосферу, Не видят необходимости в приеме поддерживающей терапии; или, Наоборот, считают человека, перенесшего психотический приступ, неизлечимо
больным и «ставят на нем крест»; пациент перестает быть нужным своей семье из-за постоянных госпитализаций, невозможности» выполнения семейных обязанностей, воспитания детей, он не может работать, «приносить пользу», обременяет семью своей болезнью и «делает совместное проживание невозможным», «тянет на дно» всю семью, не дает «строить новую семейную Жизнь» и проч. При первом
«удобном» случае (конфликт, отказ от посещения ПНД), даже если пациент находился вне обострения,
родственники стремятся его госпитализировать.
Стигматизация также имеет большое значение для длительной госпитализации пациентов. Проблема стигмы у пациентов психиатрического профиля относится к одной из самых актуальных. Предвзятое отношение в обществе к психически больным, или людям, которые хотя бы 1 раз лежали в психиатрической клинике, широко распространено (Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Нинидиктова Г.И., Марченко
Г.Г., 2003). Пациенты с длительным пребыванием в стационаре в большей степени, чем остальные, подвержены стигматизации. Для длительно болеющих пациентов наиболее характерным является предъявление самого тяжелого последствия стигмы — дискриминации, чему, по-видимому, способствует появляющийся и становящийся более заметным для окружающих в процессе длительного течения заболевания отпечаток болезни в облике и поведении больного, а также копившийся с годами негативный
опыт социального взаимодействия и функционирования.
После выписки из психиатрического стационара, попадая в домашние условия, такие пациенты
привлекают внимание окружающих, в частности соседей, которые стремятся избавиться от «неудобных»
жильцов у себя в доме, особенно, если в прошлом пациенты при обострении вели себя агрессивно, неадекватно ситуации, нарушали общественный порядок, шумели по ночам, приводили к себе в квартиру
асоциальных личностей, проявляли аутоагрессию или агрессию. В этих случаях родственники или соседи (особенно по коммунальной квартире) при малейших проявлениях «неправильного поведения» вызывают милицию или участкового психиатра. В результате пациенты с проявлениями заболевания, которые могли купироваться на амбулаторном уровне, попадают в психиатрический стационар.
Алкоголизация также способствует госпитализации пациентов. После выписки из психиатрического стационара и получения пенсии, пациенты, попадая под влияние асоциального окружения, начинают алкоголизироваться, становятся агрессивными, теряют контроль за своими поступками, нарушают
общественный порядок, правила общежития. Нередко на фоне приема алкоголя возникает обострение
психотической симптоматики.
В одних случаях алкоголизация начинается непосредственно после выписки из стационара из-за
наличия алкогольной зависимости или из-за воздействия социального окружения (пьющие родственники,
соседи по коммунальной квартире, скандалы в семье), в других — пациенты начинают алкоголизироваться для того, чтобы снять остаточную психопатологическую симптоматику, «стрессы» после выписки
из стационара.
В большинстве случаев длительная госпитализация больных обусловлена комплексом указанных факторов. Состояние пациента после выписки из стационара, как правило, является «хрупким» и
неустойчивым. Выписавшись домой, пациенты часто остаются без должного наблюдения и ухода со стороны родственников, а нередко и медицинских работников. Важным является тот факт, что ни пациенты,
ни их родственники не осведомлены обходимом режиме и соответствующей атмосфере, которую необходимо создать в семье для больного, что также вносит отрицательный вклад в дестабилизацию и без
того «хрупкого» состоянии пациента после психиатрического стационара.
Таким образом, можно выделить ряд социально неблагоприятных факторов, способствующих
длительному пребыванию пациента в психиатрическом стационаре.
1. Социальная дезадаптация вследствие явлений госпитализма и нарастания негативных изменений личности.
2. Финансовые проблемы. «Финансовый кризис» из-за утери навыков планирования бюджета,
небольшой суммы пенсии, невозможности работать, отсутствия помощи от родственников.
3. Проблемы в социальном окружении. Негативное отношение к пациенту со стороны родственников вследствие конфликтов в семье, рентных установок, невозможности пациентов выполнять
семейные обязанности.
4. Стигматизация. Негативное отношение окружающих вследствие стигматизации пациентов,
попытки социального окружения избавиться от «неудобного» соседа или родственника.
5. Алкоголизация пациентов после выписки, в том числе вследствие асоциального окружения
(пьющие соседи, родственники).
6. Комплекс причин, т.е. констелляция ряда негативных социальных факторов.
ПАЦИЕНТЫ, ЧАСТЫЕ И ДЛИТЕЛЬНЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ КОТОРЫХ
5
ОБУСЛОВЛЕНЫ КОМПЛЕКСОМ КЛИНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ПРИЧИН (ГРУППА 3)
Данная группа пациентов является наиболее многочисленной и сложной в клиническом и реабилитационном отношениях. Можно сказать, что она объединяет в себе клинические и социальные проблемы двух других групп, а также имеет свои особенности и отличия.
Клинически состояние большинства пациентов определяется галлюцинаторно-параноидным статусом с наличием четко и бредовой системы, которая имеет тенденцию к дальнейшему развитию и детальной разработке, зачастую с вовлечением в «поле бреда» все новых и новых участников — окружающих близких людей, а также незнакомых, с взаимодействием с ними, «вплетением» их в структуру бреда. В ряде случаев имело место агрессивное и аутоагрессивное бредовое поведение с нанесением самоповреждений, а также повреждений окружающим людям.
Вербальный псевдогаллюциноз у значительной части пациентов носит императивный характер, в
других случаях характер голосов комментирующий, причем нередко их содержание неприятно и «изматывает» пациентов. У некоторых больных содержание голосов имеет суицидогенный характер с суицидальными попытками в анамнезе. Суицидальные тенденции, агрессивное бредовое поведение делают
нахождение пациентов вне стационара опасным и приводит к госпитализациям.
В подавляющем большинстве случаев к указанной психопатологической симптоматике при ее
обострении присоединяются элементы острого чувственного бреда. В других случаях (у больных с эпизодическим типом течения) бредовая система через определенный промежуток времени, достигая своего апогея, начинает терять актуальность и в меньшей степени определять поведение пациентов. В состоянии указанной подгруппы пациентов с эпизодическим типом течения болезни, вне обострений на
первый план выходит дефицитарная симптоматика.
При непрерывном типе течения болезни в период стабилизации течения процесса галлюцинаторно-бредовая симптоматика сохраняется, однако отмечается ее послабление, она теряет остроту,
аффективную насыщенность, «заряд», в меньшей степени определяет поведение пациентов, позволяя
им некоторое время находиться в определенных социальных рамках. Однако указанное послабление
симптоматики зачастую отмечается только на фоне массивной нейролептической терапии, как правило,
при ни хождении пациента в стационаре и сменялось обострением через некоторое время после выписки.
Указанные психопатологические образования в большей части случаев имеют тенденцию к
дальнейшему развитию и усложнению, прогредиентности, устойчивости по отношению к проводимой
терапии. Все это требует тщательно подобранной нейролептической терапии, которая в ряде случаев
недостаточно интенсивна. К указанным проблемам необходимо добавить и факт нон-комплайентности
пациентов.
В статусе пациентов значительное место занимает негативная симптоматика, проявляющаяся в
эмоциональной нивелировке, безразличном отношении к окружающим, снижении энергетического потенциала, падении продуктивности в повседневной деятельности, снижением волевых побуждений. Пациенты ведут Пассивный образ жизни, не ухаживают за собой, не помогают родственникам по хозяйству.
Таким образом, видно, что данная группа является наиболее тяжелой и сложной в отношении
реабилитационного и терапевтического воздействий. Состояние пациентов нельзя объяснить только
простым сочетанием неблагоприятных клинических и социальных причин, оно определяется более широким комплексом факторов. В части случаев создается порочный круг, в котором клинические и социальные факторы играют значительную роль.
1. Персистирующая или часто рецидивирующая острота состояния, массивность продуктивной
психопатологической симптоматики, приводящей к значительным нарушениям поведения, агрессивные и
аутоагрессивные тенденции.
2. Выраженность негативных расстройств, способствующих определенному социальному снижению.
3. Нон-комллайентность больных, а также в ряде случаев и их родственников.
4. Утрата навыков независимого проживания (включая навыки управления бюджетом) и социального взаимодействия.
5. Семейная дезадаптация.
6. Неблагоприятное социальное окружение (асоциальные личности), бедность социальной сети, алкоголизация больных.
7. Стигматизация пациентов, негативное отношение к больным со стороны окружающих.
Как видно, только комплексное фармакотерапевтическое и психосоциальное воздействие могло
бы разорвать порочный круг частых и длительных госпитализаций, обусловленных клиническими и социальными причинами.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ
Непременным условием комплексной терапии больных с длительными госпитализациями является ее непрерывность: начинаясь в больнице, после выписки пациентов из стационара она должна
продолжаться (поддерживающие психосоциальные воздействия) во внебольничных условиях.
Занятия по психообразованию в психиатрической больнице проводятся 3-5 раз в неделю по 45
6
минут (1-1,5 месяцев), тренинг независимого проживания — 2-3 раза в неделю также по 45 минут в течение 3,5 месяцев.
В дальнейшем после прохождения основного курса психосоциальных реабилитационных мероприятий пациенты посещают поддерживающие групповые занятия в амбулаторных условиях.
Психообразовательная программа направлена на повышение комплайентности больных, распознавание симптомов начинающегося обострения, научение приемам совладения с остаточной болезненной симптоматикой (копинг). Занятия в психообразовательной группе осуществляются с использованием модели интерактивного обучения, в которой усвоение и закрепление учебного материала (о симптомах болезни, лекарственных препаратах, их побочных действиях, проблеме комплайенса и др.) происходит и ходе взаимного общения участников, активного дискуссионного процесса.
Наряду с непосредственно «образованием», в результате которого пациент получает необходимую информацию о своем заболевании с целью своевременного распознавания начинающегося
обострения или его отдельных проявлений, совладания С остаточной психопатологической симптоматикой, своевременного обращению к врачу и лучшей комплайентности, работа должна быть направлена на
обеспечение психосоциальной поддержки. В этом случае группа больных является постоянным источником терапевтической среды, в которой пациенты могут и защищенных, эмоционально безопасных условиях выработать адекватные навыки поведения, общения, деятельности в сложных ситуациях.
Занятия по психообразованию на первом этапе после выписки проходят 1-2 раза в неделю по 45
минут в течение 1,5-2,5 месяцев, всем о 10 занятий, каждое из которых посвящено определенной тематике.

Занятие 1. Знакомство.

Занятие 2. Причины, течение, прогноз психических расстройств.

Занятие 3. Расстройства настроения, депрессия и мания.

Занятия 4-5. Галлюцинации, нарушение мышления и бред.

Занятия 6-7. Фармакотерапия. Соблюдение режима терапии.

Занятие 8. Неправильное поведение, обусловленное болезнью. Способы раннего распознавания симптомов и контроль над ними.

Занятие 9. Стигма.

Занятие 10. Заключительное.
Тренинг независимого проживания проходит с частотой 1 раз в неделю по 45 минут. Тренинг рассчитан на восстановление утраченных (или приобретение новых) простейших, элементарных бытовых
навыков самообслуживания, и, кроме того, участие в данной программе способствует также усвоению и
закреплению навыков общения, уверенного поведения и самопредъявления, закладывая тем самым основу более полного социального восстановления участников группы.
Указанная частота проведения занятий считается (Сальникова Л.И., 2002) наиболее оптимальной в связи с тем, что более редкое проведение групп не дает ощущения групповой работы, нужного
контакта ведущего группы и пациентов, сплоченности группы, появляется «натянутость» в общении, при
этом материал проведенных занятий быстро забывается участниками группы. Также показано (Сальникова Л.И., 2002), что более частые встречи тоже не дают нужного эффекта, поскольку материала слишком много, и он не усваивается должным образом, пациенты начинают путаться в большом количестве
информации, перестают интересоваться содержанием дальнейших занятий.
После окончания основного цикла реабилитационных воздействий пациенты посещают поддерживающие занятия по психообразованию и социальным навыкам с частотой 1 раз в месяц. При необходимости в случае, если группа пациентов принимала соответствующее решение, некоторые из занятий
дублируются, а также обсуждаются ряд вопросов (например, злоупотребление алкоголем и циклодолом
при психических заболеваниях), которые не были затронуты в процессе основного курса и актуальны
для пациентов.
Тренинг социальных навыков имеет свою структуру; на каждом занятии (включая поддерживающие) рассматривается конкретная тема, а также социальные проблемы и стрессовые ситуации, наиболее часто встречающиеся в жизни пациентов и оказывающие на них неблагоприятное воздействие.
Применяется когнитивно-поведенческая техника. Основными направлениями указанного вида терапии
является повышение уровня социальной компетентности пациентов (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.И., 2004).
В процессе реабилитационных мероприятий также уделяется внимание психообразовательной
работе с родственниками пациентов. Большинство авторов сходятся во мнении, что психообразовательный подход является обоснованным стартовым вмешательством на начальных этапах работы с семьей. Указанный подход обладает относительно низкой специфичностью, достаточно универсален, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой семьи и при этом является щадящим, не затрагивает глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия» (Heinnchs D.W., Carpenter W.T., 1983; Гурович И.Я, Шмуклер Л.Б., 2004).
Психообразование родственников пациентов направлено на обсуждение вопросов, касающихся
проявлений болезни, неадекватного (болезненного) поведения пациента, причин возникновения
обострений, лекарственных препаратов, используемых для лечения, в том числе пролонгированных
форм, корректоров побочных действий нейролептиков. Кроме того, обсуждаются некоторые аспекты
7
особенностей семейного климата, поведения самих родственников, в семье которых проживает пациент
и вопросы, связанные с неправомерностью полной изоляции пациента от бытовых и социальных вопросов, созданием «парниковых условий», что способствует формированию явлений амбулаторного госпитализма (Гурович И.Я., 1978; Кабанов М.М., 1985), или, наоборот, «возложением» на пациента большой
эмоциональной и физической нагрузки, повышенными требованиями по от ношению к нему во время
становления ремиссии, после выписки из больницы и необходимостью в этом случае осторожного, поэтапного вовлечения пациента в непривычный для него ритм здоровой жизни, с тем, чтобы свести к минимуму возможность рецидива.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
Эффективность комплексного психосоциального вмешательства была оценена у группы больных
шизофренией (129 человек, в том числе 102 пациента в Москве и 27 больных в Екатеринбурге) с длительным пребыванием в стационаре, а также 66 пациентов с частыми госпитализациями, наблюдающихся в Московском ПНД № 14.
У больных был изучен катамнез на протяжении не менее 1 года после их выписки из больницы.
Выявлено значительное сокращение стационирований («буферный эффект» психосоциальных вмешательств), особенно при осуществлении тренингов не только в стационаре, но и амбулаторно (психосоциальная поддерживающая терапия). Так, у больных, выписанных после длительной госпитализации, с
которыми работа проводилась как в стационаре, так и во внебольничных условиях (32 человека), до реабилитационного вмешательства промежуток между госпитализациями составлял в среднем 10 недель,
или 2,5 месяца, а после проведения психосоциальных мероприятий длительность ремиссии увеличилась в среднем до 12,6 месяца, причем для пациентов, полностью завершивших программу (17 человек,
51,3%), — до 21,2 месяца. Среднее число госпитализаций у больных с частыми стационированиями сократилось на 33,2%, а количество койко-дней - на 33,9% (р<0,01).
В процессе терапии у больных, выписанных после длительных госпитализаций, удалось добиться снижения интенсивности психопатологических переживаний (дезактуализации бредовых идей, вербального галлюциноза, снижения агрессивности), однако субпсихотическая симптоматика у значительной части пациентов сохранялась. При этом уменьшение выраженности и расстройств по шкале PANSS
достигало статистически значимого уровня.
Специальное внимание было уделено динамике негативной симптоматики. В частности, статистически значимое снижение Показателей отмечалось по таким пунктам PANSS, как «притупленный
аффект», «эмоциональная отгороженность», «трудности и в общении», «пассивно-апатическая социальная отгороженность» (р>- 0,05), что отражает улучшение социального взаимодействия пациентов.
Анализ таких характеристик функционирования больных, кик физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, количество контактов с окружающими, также выявил их статистически
значимое улучшение (р<0,05). Круг общения пациентов несколько расширился (в основном за счет членов труппы, однако в некоторых случаях они возобновляли связи с прежними знакомыми и друзьями).
Возросла доверительность отношений, в окружении пациентов уменьшилось количество лиц, не
оказывающих им никакой инструментальной помощи (р<0,05) при увеличении в социальной сети людей,
предоставляющим больным выраженную эмоциональную поддержку (р<0,05). При этом сами пациенты
стали чаще оказывать инструментальную и эмоциональную поддержку окружающим (р<0,05). Обращает
на себя внимание тот факт, что максимальное улучшение отмечалось в первые 2 месяца участия в программе, а в дальнейшем эффект несколько уменьшался, что связано, по-видимому, с менее интенсивным вмешательством в период поддерживающего психосоциального лечения.
В результате проведенных мероприятий улучшился комплайенс, удалось снизить нагрузку на
семью. В частности, статистически значимая положительная динамика отмечалась по таким показателям «Шкалы оценки нагрузки на семью», как «проблемы в поведении», «негативные симптомы», «стигма», «зависимость», а также «накопление положительного опыта» и «положительные аспекты взаимоотношений». Удалось частично нивелировать проблемы, которые возникают при уходе ЭЦ больным родственником, что способствовало улучшению семейного климата, взаимоотношений в семье, снижению
нагрузки на родственников пациента.
Для определения связи различных факторов с профилактикой госпитализаций был проведен
множественный регрессионный анализ. Наряду с уменьшением тяжести расстройсти (положительная
динамика итогового значения PANSS, R=0,7; р<0,05) наиболее значимым показателем являлось уменьшение нагрузки на семью, связанное с лучшим пониманием природы «неадекватного» поведения пациента, соотнесением его с болезнью и соответственно коррекцией собственного стиля поведения (R=0,81;
p<0,05). Учет обоих фактором увеличивал силу связи с отсутствием госпитализации до 0,824 (р<0,05).
Еще одним фактором, оказывающим влияние на госпитализацию пациентов, являлось увеличение знаний о природе своего заболевания. При добавлении этого показателя в уравнение регрессии R достигал
0,849 (р<0,05). И, наконец, улучшение инструментальной поддержки пациента увеличивало силу связи
еще на 2,8% (R=0,877; p<0,05).
Таким образом, в результате проведения комплекса психосоциальных мероприятий имело место
уменьшение количества госпитализаций, увеличилась продолжительность ремиссий, снизилась интенсивность психопатологических переживаний, улучшились показатели социального функционирования
8
пациентов, расширились социальные сети больных, снизилась нагрузку на семью, улучшились ролевое
функционирование и комплайенс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурович И.Я. Актуальные проблемы совершенствования инебольничной психиатрической
помощи // Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных- — М., 1978.-С. 5-19.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. (ред.) Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. - М. 2002. - 179 с.
3. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М., Винидиктова Г.И., Марченко Г. Г. Проблема стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути их преодоления // Социальная и
клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 3. - С. 26-30.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная
реабилитация в психиатрии. - М. 2004. - 491 с.
5. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. — Л., 1985.-216 с.
6. Сальникова Л.И. Модуль психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически
больных (ред. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер). — М. 2002. - 179 с.
7. Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для них альтернативных форм помощи // Социальная и клиническая психиатрия.
— Т. 13, № 2. — С. 107-111.
8. Carling P.J. Involving families as partners in the process of change // Return to the community:
Building support systems for people with psychiatric disabilities. — New York — London: The Guilford Press.
1995. - P. 296-338. 9. Davis A.B., Dimtz S., & Pasamanick B. Schizophrenics in the new custodial care
community: Five years after the experiment. — Columbus: Ohio State University Press. 1974.
9. Heinrichs D.W., Carpenter W.T. The coordination of famili therapy with other treatment modalities
for schizophrenia // New York London: Guilford Press, 1983. - P. 267-287.
10. Magliano L., Fadden G., Fiorillo A. et al. Family burden and coping strategies in schizophrenia: are
key relatives really different to other relatives? // Acta Psychiatr. Scand. - 1999. - Vol. 99. -P. 10-15.
11. Marshall T.B., Solomon Ph. Releasing information to families of persons with severe mental illness:
A survey of NAMI members / Psychiatr. Serv. - 2000. - Vol. 51, N 8. - P. 1006-1011.
12. Merinder L.B. patient education in schizophrenia: a review // Acta Psychiatr.Scand. - 2000. - Vol.
102. - P. 98-106.
13. McFarlane W.R. (Ed.). Family therapy in schizophrenia. — New York — London: The Guilford
Press, 1983. — 355 p.
14. Szmukler G.I. Family involvement in the care of people with psychoses: An ethical argument // Br.
J. Psychiatry. — 1997. — Vol. 171. - P. 401-405.
9