На правах рукописи Шуаева Рукижат Гасановна «СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АТЕНОЛОЛА И

На правах рукописи
Шуаева Рукижат Гасановна
«СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АТЕНОЛОЛА И
ВЕРАПАМИЛА У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ
МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ»
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Шевченко Николай Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Люсов Виктор Алексеевич
Российский государственный медицинский университет
доктор медицинских наук, профессор
Радзевич Александр Эдуардович
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Российская медицинская
академия последипломного образования Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «27» апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном
медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д.
1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава, по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «21» февраля 2009г
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Рылова А.К.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Пристальное внимание к проблеме мерцательной аритмии объясняется
тем, что она является одной из наиболее часто встречающихся форм
нарушений
ритма
сердца.
По
данным
различных
исследований
распространенность мерцания предсердий составляет от 1,5 до 5%
(Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2005; Wolf PA, 1996). Это самый
частый вид аритмии, требующий лечения. Проявление мерцательной
аритмии в 5-7 раз увеличивает риск инсульта, тромбоэмболии легочной
артерии.
Существенно
возрастает
вероятность
развития
сердечной
недостаточности (Бойцов С.А., 2001).
Урежение
частоты
желудочковых
сокращений
и
коррекция
гемодинамики являются основными задачами в лечении больных с
хронической формой мерцания предсердий. В настоящее время в крупных
контролируемых исследованиях (AFFIRM, RACE) показано, что стратегия
сохранения нормальной ЧСС на фоне мерцания предсердий, по крайней
мере, не уступает стратегии восстановления и сохранения синусового ритма.
Более
того,
по
такому
параметру
как
качество
жизни,
стратегия
контролирования ЧСС была более эффективной (Rienstra M., Van Veldhuisen
D., Hagens V., 2005; Chung M., Shemanski L., Sherman D., et al., 2005).
Традиционными
сокращений
средствами
для
контроля
частоты
сердечных
у больных с хроническим мерцанием предсердий являются
дигоксин, блокаторы бета-адренергических рецепторов и антагонисты
кальция - верапамил и дилтиазем. Главным недостатком дигоксина является
неадекватность контроля ЧСС при физической нагрузке
подборе
индивидуальной
дозы,
появление
и сложность в
эффектов
гликозидной
интоксикации при отсутствии адекватного урежения частоты желудочковых
сокращений (Сыркин А.Л., Добровольский А.В.,2001; Семиголовский Н.Ю.,
2006). Поэтому особое внимание привлекает оценка эффективности,
переносимости и безопасности применения препаратов бета-блокаторов и
4
антагонистов кальция для контроля частоты желудочковых сокращений у
больных с постоянной формой мерцания предсердий. Между тем, прямого
сравнения эффективности и безопасности этих препаратов не проводилось. В
единственном исследовании R. Farshi et al. (1999) сравнивались дигоксин,
дилтиазем, атенолол, а так же, комбинации дигоксина с атенололом и
дигоксина с дилтиаземом в фиксированных дозировках. В связи с этим,
очень важным является изучение влияния различных препаратов на ЧСС при
мерцании предсердий.
Цель исследования
Изучение сравнительной эффективности верапамила и атенолола у
больных с постоянной формой мерцательной аритмии.
Задачи исследования:
1. Определить индивидуальную дозу верапамила, обеспечивающую контроль
ЧЖС в состоянии покоя;
2. Определить индивидуальную дозу атенолола, обеспечивающую контроль
ЧЖС в состоянии покоя;
3. Изучить эффективность верапамила в индивидуально подобранной дозе у
больных с
мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время
повседневной активности в течение суток;
4. Изучить эффективность атенолола в индивидуально подобранной дозе у
больных с мерцанием
предсердий при физической нагрузке и во время
повседневной активности в течение суток;
5. Сравнить эффективность и переносимость применения атенолола и
верапамила у больных с мерцанием предсердий.
Научная новизна
Впервые проведено прямое сравнение эффективности и переносимости
верапамила и атенолола в индивидуально подобранных дозах у больных с
постоянной формой мерцания предсердий. Установлено, что верапамил в
большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам, чем
атенолол. Однако атенолол обеспечивает более надежный контроль ЧЖС при
5
повседневной
физической
активности
и
физических
нагрузках
чем
верапамил.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный подход
к выбору препарата для контроля ЧЖС у больных с постоянной формой
мерцания предсердий.
Больным,
желающим
вести
активный
образ
жизни,
более
целесообразно назначение верапамила, так как он обеспечивает более
высокую толерантность к физическим нагрузкам.
Подбор индивидуальной дозы верапамила и атенолола у пациентов с
постоянной формой мерцания предсердий может проводиться в условиях
поликлиники.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальный контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной
формой мерцания предсердий может быть достигнут при использовании
верапамила в суточной дозе 180+23мг/сут или атенолола в суточной дозе
95+13мг;
2. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах
адекватно контролируют ЧЖС в течение суток у больных с постоянной
формой мерцания предсердий;
3. Прием верапамила в индивидуальной дозе обеспечивает более высокую
толерантность к физической нагрузке при ВЭМ и тесте шестиминутной
ходьбы, нежели прием атенолола;
4. Использование атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с
постоянной формой мерцания предсердий по данным ВЭМ и теста
шестиминутной ходьбы обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток
и при физической нагрузке, чем прием верапамила.
Внедрение результатов исследования
Основные положения
и
результаты
исследования
практическое применение в работе терапевтических
нашли
свое
и кардиологических
6
отделений ГУ «ЦК ДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ГКБ №81 и МУЗ ХГП
№2. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре общей
терапии ГОУ ВПО ФУВ РГМУ.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на
объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры
общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников городской
клинической больницы №81 г.Москвы 08 октября 2008г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные научные
работы, из них 2 в центральных изданиях.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 105
страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор
литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных
исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего 86 работ отечественных и
73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных и методы исследования
Исследованы 47 больных с документированным постоянным мерцанием
предсердий продолжительностью более 3 мес, с ЧЖС в покое 80 уд\мин и
выше, у которых терапия антиаритмическими препаратами, проводившаяся
до включения, была неэффективной или вообще не назначалась. Из них 26
мужчин (55%) и 21 женщина (44%) в возрасте от 42 до 78 лет. Средний
возраст больных 66,3+2,6 года (здесь и далее М+m). Длительность мерцания
предсердий колебалась от 6 месяцев до 25 лет и в среднем составила 10,4+4,8
года. Частота сердечных сокращений колебалась от 98 до 150 уд\мин и в
среднем составила 110+9,2 уд\мин. Органическое поражение сердца было
выявлено у 45 больных: ИБС диагностирована у 16 больных, артериальная
гипертония - у 38 больных, сочетание АГ и ИБС – у 9 больных. Признаки
7
недостаточности кровообращения наблюдались у всех больных (из них ФК
II по классификации NYHA у 20 больных, ФК I- у 25 больных). У двух
больных признаков органического поражения сердца, сердечно-сосудистых
заболеваний и экстракардиальной патологии не выявлено и мерцание
предсердий у них счита.ли идиопатическим нарушением ритма сердца. Из
исследования были исключены пациенты с признаками хронической
сердечной
недостаточности
III-IV
функционального
класса
по
классификации NYHA, синдромом WPW, артериальной гипотонией менее
100 мм рт.ст. (САД), сахарным диабетом I типа, бронхиальной астмой и
тиреотоксикозом. Клиническая характеристика больных представлена в
таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных с постоянной формой
мерцания предсердий (n=47)
Показатель
Значение
Количество больных,
Пол (м/ж)
Возраст (г)
Длительность МА (г)
Средняя ЧЖС (уд/мин)
Ишемическая болезнь сердца
– в том числе ПИКС
Артериальная гипертензия
– II степени
– III степени
АГ + ИБС
Идиопатическое МП
ХСН ФК I (NYHA)
ХСН ФК II (NYHA)
47
26/21
66,3+2,6
10,4+4,8
110+9,2
16 (34,0%)
8 (17,0%)
38 (80,8%)
20 (42,5%)
10 (21,2%)
9 (19,1%)
2 (4,25%)
25 (53,1%)
20 (42,5%)
В момент включения в исследование все пациенты проходили
следующее
обследование:
проводилось
комплексное
клинико-
инструментальное исследование, клинический осмотр, регистрации ЭКГ,
тест шестиминутной ходьбы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру,
ЭХО-КГ, клинические анализы мочи и крови, определение биохимических
8
показателей
крови.
эргометрические
При
отсутствии
исследования
(тест
противопоказаний
с
физической
проводились
нагрузкой
на
велоэргометре). Исследования, выполненные до начала лечения, носили
характер контрольной группы. На пятый день приема каждого из
испытуемых препаратов проводили контрольные исследования.
ЭКГ
исследование проводили по общепринятой методике в 12
стандартных отведениях (Shiller, Switzerland).
Исследование функционального состояния сердца, его геометрических
показателей проводили при помощи эхокардиографии на аппарате «Esaote»
(Испания) в двухмерном и М-модальном режимах. При регистрации Эхо-КГ
определялись стандартные показатели: фракция выброса левого желудочка
(ФВ
ЛЖ)
методом
Simpson,
конечные
исстолический
(КСО)
и
диастолический объемы (КДО), размеры левого предсердия. Так, при этом
КДО левого желудочка составил в среднем 130,5+5,3 мл, КСО – 68,9+4,2
мл, ФВ ЛЖ – 55,3+6,4% размер ЛП – 4,4+2,1 см.
Тест шестиминутной ходьбы проводился в больничном коридоре с
точно измеренной длиной. После определения исходных параметров ЧСС и
АД больной в максимально быстром, но комфортном для него темпе ходил
по коридору, пытаясь
преодолеть максимально большое расстояние.
Больной самостоятельно выбирал темп ходьбы, который не вызывал у него
одышки, утомляемости и стенокардии, останавливаясь при необходимости
для отдыха. Время, затраченное на отдых, входило в общие 6 минут теста.
Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре
«ESAOTE» (Испания) в специально оснащенном кабинете в вертикальном
положении больного по методике непрерывно возрастающей нагрузки.
Начальная мощность нагрузки составила 25 ВТ, на каждой последующей
ступени продолжительностью 3 минуты она увеличивалась на 25 ВТ.
Основной причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной
ЧЖС по полу и возрасту.
Суточное мониторирование ЭКГ поводилось на аппарате «Shiller»
9
(Швейцария) с непрерывной 24-часовой записью ЭКГ и последующим
автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере,
программа «МТ-100». Продолжительность записи в течение 24 часов. При
записи ЭКГ применялись двухполюсные отведения. Были анализированы
минимальная, максимальная и среднесуточная ЧЖС в дневное и ночное
время, вариабельность сердечного ритма.
Статистическая обработка полученных результатов
Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной
программы Excel. В статистической обработке данные представлены как
среднее значение ± стандартная ошибка (M ±m), для относительных величин
– Р±m. Для сравнения средних использовался критерий Стьюдента.
Достоверными считали различия при значении p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты применения верапамила
Первым этапом исследования было назначение всем больным
верапамила. В течение нескольких дней проводился подбор индивидуальной
дозы препарата для достижения ЧЖС 60-80 уд\мин в покое, в последующем
подобранную дозу препарата больной принимал в течение 5 дней.
Начальная доза препарата составляла 120 мг в сутки (40 мг х 3 раза в
сутки). Для достижения целевой ЧЖС
в мин средняя доза верапамила
составила 180+ 23мг. 28 больных принимали 240 мг в сутки, 17 больных –
120 мг и 2 больных - 360 мг в день.
После достижения контроля ЧЖС в покое всем больным проводилось
суточное мониторирование ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, ВЭМ.
При проведении ХМ-ЭКГ ЧЖС в течение суток на фоне приема
верапамила колебалась от 64 до 98 ударов в мин и в среднем составила
76,3+18,4 в мин. ЧЖС в дневное время – 85,8+11,2 в мин, ночью 68,5+9,2 в
мин.
10
По итогам шестиминутного теста ходьбы исходно пройденная
дистанция составила 345+35 метров. На фоне приема верапамила дистанция
возросла и в среднем составила 443+18 метров. У больных с НК ФК I
увеличивалась до 462+12 м по сравнению с исходными 435+24 м, а у
больных с НК ФК II до 422+16 м по сравнению с исходными 312+20 метрами
(табл. 2).
Таблица 2. Изменение показателей пройденной дистанции при проведении теста с 6 минутной ходьбой у больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила
Пациенты Исходно,м Пройденная дистан- Прирост
Прирост в %
p
ция в конце теста, м в метрах
Все
345+35
443+18
98
28,4%
<0,01
n=47
ФК I
нд
435+24
462+12
27
6%
n=25
ФК II
312+20
422+16
110
35%
<0,01
n=20
При проведении теста шестиминутной ходьбы исходно в состоянии
покоя ЧЖС колебалась от 95 до 140 в мин. И в среднем составила 115+9 в
мин. В конце 6-минутного теста ЧЖС в среднем была 142+18 в мин (от 110
до 158 в мин). На фоне приема верапамила ЧЖС достоверно уредилась и в
покое перед проведением теста с 6-минутной ходьбой составила в среднем
76,5+4,2 уд. в мин (от 62 до 84 в мин). В результате проведения теста с 6минутной ходьбой средняя ЧЖС увеличилась до 115+12 ударов в мин. (от
100 до 135).
У 22 пациентов до приема препарата проводился тест с физической
нагрузкой на велоэргометре. Исходная ЧЖС в среднем составила 120+14,3
удар/ов в мин. Величину пороговой мощности 25 Вт достигли все больные,
при этом ЧЖС возросла до 152+12 в мин. Мощность 50 Вт была достигнута
только у 7 больных, ЧЖС составила 164+7,2 в мин. Основной причиной
прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и
возрасту.
Средняя величина пороговой мощности нагрузки составила
33,5+2,1 Вт. (рис. 1).
11
Рис.1. Число больных, прошедших тест с ВЭМ до и после
приема верапамила
25
20
15
10
5
0
25Вт
50Вт
исх
75Вт
верап
При ВЭМ, так же как при 6-минутном тесте ходьбы, отмечалась
высокая толерантность к физической нагрузке на фоне приема верапамила.
Так, начальную ступень и ступень 50 Вт преодолели все пациенты, 75Вт – 12
больных, и только 1 больной на фоне приема верапамила достиг
максимальной мощности 100 Вт.
На фоне приема верапамила ВЭМ преодолели 30 больных. Средняя
величина пороговой мощности
составила 109,7 +1,4 Вт. ЧЖС в покое
составила в среднем 72,5+8,1 в мин.и
возрастала прямо пропорционально
возрастанию пороговой мощности и в среднем составила 125,5+9,1 в мин. У
больных достигших первую ступень, ЧЖС в среднем составила 105+12 в
мин, на второй ступени 50 Вт, ЧЖС в среднем у них составила 125+5,8 в мин,
на третьей ступени 75 ВТ - 140,2+6,8 в мин. На четвертой ступени 100 Вт –
155 в мин. Прирост ЧЖС на 1 ступени нагрузки составил 43%, на 2 ступени
72,4%, на 3 -93,3% (Табл. 3).
12
Таблица 3. Изменение показателей нагрузки и ЧЖС при проведении ВЭМ у
больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила
Нагрузка (V)
Покой
25Вт
50Вт
75Вт
100Вт
ЧЖС
73
105
125
140
155
n
30
30
30
13
1
Прирост в %
-
43
72,4
93,3
-
При увеличении мощности отмечалось повышение артериального
давления. По сравнению с исходной величиной САД 122+9,2 мм рт ст АД
повысилось до 162,5+9,5 мм рт ст, а диастолическое до 85+7,2мм рт ст, по
сравнению с исходным 65+5,8 мм рт ст.
По результатам ЭХО-КГ при применении верапамила достоверных
изменении гемодинамических показателей не произошло. Анализ изменений
показателей центральной гемодинамики у 27 больных, которым было
проведено
повторное
ЭхоКГ
показал,
что,
верапамил
не
оказал
отрицательного влияния на объемные показатели ЛЖ У большинства
больных – 19 человек (70,3%) – гемодинамические показатели не
изменились, у 7 больных (25,9%) произошло улучшение показателей ФВ
(увеличение на 10% от исходных). У 1 больного (3,7%) показатели ФВ
снизились на 10% от исходных. Субъективных изменений в состоянии
больного не произошло.
Переносимость верапамила была удовлетворительной. Побочные
эффекты отмечались у 4 пациентов (8.51%). У двух больных (4.25%)
отмечали появление запоров, у двух больных (4.25%) отмечалось ощущение
легкого головокружения при вставании. Отмены не потребовалось.
Результаты применения атенолола
Через
два
дня
после
отмены
верапамила
проводился
подбор
индивидуальной дозы атенолола для достижения ЧЖС 60-80 в мин, в
последующем подобранную дозу препарата больной принимал в течение 5
дней. Начальная доза атенолола составила 12,5мг х2р/сут. Для достижения
13
целевой ЧСС средняя доза атенолола составила 95+23 мг. Для достижения
нормосистолии 10 больным потребовалось назначение 50 мг атенолола в
сутки, 24 больным –100 мг в сутки, 12 больным - 150 мг в сутки и 1 больной
принимал 200 мг атенолола в сутки.
После
достижения
проводилось
суточное
нормосистолии
в
мониторирование
состоянии
ЭКГ.
При
покоя
этом
больным
частота
желудочковых сокращений за сутки при приеме атенолола составила
68,9+9,8 ударов в мин., в дневное время 80,1+6,2 в мин, ночью-58,5+5,8 в
мин. Циркадность сердечного ритма представлена на рис
По итогам шестиминутного теста ходьбы исходно пройденная
дистанция составила 345+35метров. На фоне приема атенолола возросла до
388 метров. При этом больные с ХСН I ФК имели результат 6-минутного
теста от 435 до 458 метров. Больные с IIФК проходили от 312 до 353 метра
(Табл. 4).
Таблица 4. Изменение показателей пройденной дистанции при проведении теста с
6минутной ходьбой у больных мерцательной аритмией под влиянием атенолола
Пациенты Исходно,м Пройденная дистан- Прирост
Прирост в %
p
ция в конце теста, м в метрах
Все
345
388
43
12%
<0,05
n=47
ФК I
нд
435
458
23
5,1%
n=25
ФК II
312
353
41
13%
нд
n=20
После приема атенолола дистанция 6-минутной ходьбы достоверно
возросла и в среднем составила 425+35 метров. Наиболее значимые
результаты показателей 6-минутного теста ходьбы были достигнуты в группе
пациентов с ФК II и составили 353+10 м, в группе больных с ФК I – 458+5
м. Прирост величины пройденной дистанции составил в среднем 43м, т.е.
12% (р<0,05).При этом прирост величины пройденной дистанции у больных
с ФК-I равнялся 23 м (5,1%), н.д. А у больных с ФК II величина прироста
пройденной дистанции увеличилась на 41 м (13%), нд.
14
При
приведении
теста
шестиминутной
ходьбы
исходно
ЧЖС
колебалась от 95 до 140 в мин. И в среднем составила 115+9 в мин. В конце
6-минутного теста ЧЖС в среднем была 142+18 в мин (от 110 до 158 в мин).
На фоне приема атенолола ЧЖС достоверно уредилась и в покое перед
проведением теста с 6-минутной ходьбой составила в среднем 62,5+8,2 уд. в
мин (от 58 до 80 в мин). В результате проведения теста с 6-минутной ходьбой
средняя ЧЖС увеличилась до 98+14ударов в мин. (от 80 до 120).
У 22 пациентов до приема испытуемых препаратов проводился тест с
физической нагрузкой на велоэргометре. Исходная ЧЖС в среднем составила
120+14,3 ударов в мин. Величину пороговой мощности 25 Вт достигли все
больные, при этом ЧЖС возросло до 152+12 в мин. Мощность 50 Вт была
достигнута у 7 больных, ЧЖС составила 164+7,2 в мин. Основной причиной
прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и
возрасту. Средняя величина пороговой мощности нагрузки составила
33,5+2,1. После достижения на фоне приема атенолола ЧЖС в покое 60-80 в
мин пациентам проводилось велоэргометрическое исследование. Средняя
величина пороговой мощности нагрузки на фоне применения атенолола
составила 55,5+5,8 Вт.
Рис.2 Число больных, прошедших тест с ВЭМ до и
после приема атенолола
25
20
15
10
5
0
25Вт
50Вт
исх
Атенолол
75Вт
15
При этом, как видно из рис.2, первую ступень с начальной нагрузкой 25 Вт
преодолели все больные, принимавшие атенолол, вторую ступень 50Вт
достигли 14 пациентов, третью ступень 75 Вт соответственно 6 пациентов.
После достижения на фоне приема атенолола ЧЖС в покое 60-80 в мин
30
больным проводилось велоэргометрическое исследование. До начала
ВЭМ пробы ЧЖС в среднем составило 69,4+10,2 в мин. ЧЖС возрастала
прямо пропорционально возрастанию нагрузки и в среднем составила 118
+9,2 в мин. У больных, достигших нагрузки 25 Вт средняя ЧЖС составила 94
+5,8 в мин, на второй ступени 50 Вт – 105,6 +7,8 в мин и на третьей ступени
75 Вт- 126,2 +4,2 в мин. Прирост ЧЖС на 1 ступени нагрузки составил 35%,
на 2 ступени 52%, на 3-81,8% (табл. 5).
Таблица 5. Изменение показателей нагрузки и ЧЖС при проведении ВЭМ
больных мерцательной аритмией под влиянием атенолола
Нагрузка (V)
Покой
25Вт
50Вт
75Вт
100Вт
Артериальное
ЧЖС
69
94
106
126
-
n
30
30
16
6
0
давление
возрастанию нагрузки. Исходно
так
же
повышалось
у
Прирост в %
-
35
52
82
пропорционально
систолическое АД в среднем составило
122+9,2 мм рт ст, диастолическое 75 мм рт ст. На высоте нагрузки составило
в среднем САД 138+16 мм рт ст, ДАД - 82 +9,5 мм рт ст.
По результатам ЭХО-КГ при применении атенолола достоверных
изменении гемодинамических показателей не произошло. Анализ изменений
показателей центральной гемодинамики у 30 больных, которым было
проведено повторное ЭхоКГ показал, что, атенолол не оказал достоверного
отрицательного влияния на объемные показатели левого желудочка. У
большинства больных -25человек (83,3%) – гемодинамические показатели не
изменились, у 3 больных (10%) произошло улучшение показателей ФВ
16
(увеличение на 10% от исходных). У 2 больных (6,6%) показатели ФВ
снизились на 10% от исходных.
Трем пациентам (6.38%) атенолол пришлось отменить не подобрав
целевой дозы: у двух больных (4.25%) из-за выраженной слабости на фоне
АД 100/60 мм рт ст, у одного больного (2.12%) из-за развития экспираторной
одышки.
Оценка сравнительной эффективности Атенолола и Верапамила для
контроля ЧЖС у больных с постоянной формой мерцания предсердий
При сравнительном анализе контроля ЧЖС в течение суток, атенолол
обладал более выраженным урежающим ЧЖС действием по сравнению с
верапамилом. На рисунке представлена циркадность сердечного ритма у
больных с мерцанием предсердий на фоне приема атенолола и верапамила.
Рис.3 Контроль ЧЖС при мерцании предсердий
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
4ч
8ч
12ч
16 ч
20 ч
24 ч
Время,ч
Атенолол
Верапамил
На фоне приема атенолола отмечалось меньшее колебание ЧЖС за сутки.
Особенно видны различия в дневное время (табл.6).
17
Таблица 6: Изменение частоты желудочковых сокращений в течение суток по
данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
Препарат
Атенолол
Верапамил
Средняя ЧЖС в
течение суток
68,9+9,8
76,3+18,4
ЧЖС в дневное
время
80,1+6,2
85,8+11,2
ЧЖС в ночное
время
58,5+5,8
68,5+9,2
При анализе 6-минутного теста ходьбы отмечалась статистически
достоверная разница по увеличению пройденной дистанции на фоне приема
верапамила. Прирост пройденной дистанции на фоне приема верапамила
составил 98м (28,4%) (p<0.01), а прирост на фоне приема атенолола – 43м
(12%) (p<0.05) (табл. 7).
Таблица 7: Изменение величины пройденной дистанции у больных с постоянной
формой мерцания предсердий под влиянием верапамила и атенолола
В конце, м
Прирост пройденной
Группы
дистанции, %
Исходно, м
пациентов
В
А
В
А
Все
98 (28,4%)
43 (12%)
345
443
388
n=47
p<0.01
p<0.05
НК I
n=25
НК II
n=20
435 +24
462
458
312+20
422
353
27 (6%)
нд
110 (35%)
p<0.01
23 (5,1%)
нд
41 (13%)
нд
Наиболее значимые результаты 6-минутного теста были достигнуты у
больных с ФК II как на фоне приема атенолола, так и при приеме
верапамила. Прирост пройденной дистанции на фоне приема верапамила у
больных с ФК II составил 35% (p<0.01), по сравнению с приростом на фоне
приема атенолола-13%.
При анализе изменения ЧЖС при тесте с 6-минутной ходьбой отмечался
лучший контроль ЧЖС на фоне приема атенолола. Так в конце теста с 6минутной ходьбой на фоне приема атенолола ЧЖС в среднем составила 94
уд/мин, по сравнению с ЧЖС на фоне приема верапамила –115уд/мин (табл.
8).
18
Таблица 8. Изменение ЧЖС при проведении теста шестиминутной ходьбы у больных
мерцательной аритмией под влиянием верапамила и атенолола
ЧЖС до начала
ЧЖС на фоне
ЧЖС на фоне
лечения, уд/мин
приема атенолола,
приема верапамила,
Тест
уд\мин
уд/мин
Исходно
115+9
62,5+8,2
76,5+4,2
В конце теста
142+18
94+14
115+12
Исходно у 22 пациентов до приема препаратов проводился тест с
физической нагрузкой на велоэргометре. Исходная ЧЖС в среднем составила
120+14,3 ударов в мин. Величину пороговой мощности 25 Вт достигли все
больные, при этом ЧЖС возросло до 152+12 в мин. Мощность 50 Вт была
достигнута только у 7 больных, ЧЖС составила 164+7,2 в мин. Основной
причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по
полу и возрасту. Средняя величина пороговой мощности нагрузки составила
33,5+2,1 Вт. У пациентов, которым проводили тест с физической нагрузкой
до применения препаратов, при ВЭМ, так же как при 6-минутном тесте
ходьбы, отмечалась более высокая толерантность к физической нагрузке на
фоне приема верапамила, чем при приеме атенолола (рис. 4).
25
Рис.4 Сравнительная эффективность верапамила и
атенолола на толерантность к физическим нагрузкам
при проведении нагрузочной пробы (ВЭМ)
20
15
10
5
0
25Вт
исх
50Вт
Атенолол
75Вт
100Вт
Верапамил
19
На фоне приема препаратов пробы с нагрузкой проводили у 30-х
больных. Так мощность 25 Вт и 50 Вт преодолели все пациенты (30),
получавшие верапамил (100%)
атенолол (100%), 50 Вт на фоне приема
атенолола преодолели 16 пациентов (63%), что в два раза
сравнению с исходным,
больше, по
а мощность 75 Вт преодолели 13 больных,
принимавших верапамил (54,5%) и 6 больных, принимавших атенолол (27%).
Только 1 пациент, принимавший верапамил (4%) достиг максимальной
мощности 100 Вт. При пробе с физической нагрузкой на фоне приема
атенолола средняя величина пороговой мощности была ниже (в 1,8 раз), чем
у больных, принимавших верапамил, и составила 65,2Вт (против 109,7Вт)
(табл. 9).
Таблица 9. Изменение показателей нагрузки и ЧЖС при проведении ВЭМ у
больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила и атенолола
Нагрузка (V)
ЧЖС, уд/мин
n=22
Прирост ЧЖС в %
В
А
В
А
В
А
Покой
30
30
73
69
-
-
25Вт
30
30
105
94
43
35
50Вт
30
16
125
106
72,4
52
75Вт
13
6
140
126
93,3
82
100Вт
1
0
155
0
-
-
Ср Vmax (Верапамил) – 109,7 Вт (в 1,8 раз >чем атенолол)
Ср Vmax (Атенолол) – 65,2 Вт
В среднем ЧЖС составила на фоне приема атенолола 118 уд/мин, а на
фоне приема верапамила – 125 уд/мин. Максимальная ЧЖС на фоне приема
верапамила – 155 уд/мин, атенолола – 126 уд/мин.
По результатам ЭХО-КГ на фоне приема атенолола и верапамила
достоверных изменений гемодинамических показателей не произошло.
20
Анализ изменений показателей центральной гемодинамики у 30 больных,
которым было проведено повторное ЭхоКГ
показал, что препараты не
оказали достоверного отрицательного влияния на объемные показатели ЛЖ.
У большинства больных, принимавших атенолол -25человек (83,3%) –
гемодинамические показатели не изменились, у 3 больных (10%) произошло
улучшение показателей ФВ (увеличение на 10% от исходных). У 2 больных
(6,6%) показатели ФВ снизились на 10% от исходных. На фоне приема
верапамила также у
большинства больных -19 человек (70,3%) –
гемодинамические показатели не изменились, у 7 больных (25,9%)
произошло улучшение показателей ФВ (увеличение на 10% от исходных). У
1 больного (3,7%) показатели ФВ снизились на 10% от исходных.
Субъективных изменений в состоянии больных, у которых показатели ФВ
снизились, не произошло.
В исследованной группе больных эффективность
верапамила
и
атенолола
были
и переносимость
удовлетворительными
и
примерно
одинаковыми. Однако, при этом верапамил обеспечивал более высокую
толерантность к физической нагрузке, а атенолол более надежно и
эффективно контролировал ЧЖС в течение суток и во время физической
нагрузки.
Таким образом,результаты проведенного исследования свидетельствуют
о том, что верапамил и атенолол являются взаимозаменяемыми препаратами
для урежения ЧЖС при постоянном мерцании предсердий. Тот факт, что
верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим
нагрузкам может иметь значение у больных с постоянной формой мерцания
предсердий, ведущих активный образ жизни; с другой стороны, лучший
контроль ЧЖС атенололом может способствовать лучшему контролю
ишемии у данной категории больных с сопутствующей ИБС.
21
Выводы
1. У больных с постоянной формой мерцания предсердий средняя доза
Верапамила для контроля ЧЖС в состоянии покоя составила 180+23
мг.
2. У больных с постоянной формой мерцания предсердий средняя доза
Атенолола для контроля ЧЖС в состоянии покоя составила 95+13 мг.
3. В
индивидуально
подобранных
дозах
Верапамил
и
Атенолол
обеспечивают адекватный контроль ЧЖС в течение суток, а так же в
тесте с 6-минутной ходьбой и ВЭМ пробе.
4. При проведении пробы с физической нагрузкой и тесте с 6-минутной
ходьбой прием верапамила обеспечивает более высокую толерантность
к физической нагрузке, чем прием атенолола.
5. Прием атенолола обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток
и при физической нагрузке, чем прием верапамила.
Практические рекомендации
1. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах
обеспечивают контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с
постоянной формой мерцания предсердий.
2. У
больных,
желающих
вести
более
активный
образ
жизни,
предпочтительнее прием верапамила, так как он обеспечивает высокую
толерантность к физическим нагрузкам.
3. Для больных, у которых более важен контроль ЧЖС, например, для
больных со стенокардией напряжения и индуцируемой нагрузкой
ишемией миокарда, предпочтительнее прием атенолола.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шевченко
Н.М.,
Богданова
Е.Я.,
Шуаева
Р.Г.,
Рыжова
Т.В.
Мерцательная аритмия. // Ж. «Доктор Ру» – 2004. – с. 24-29.
2. Шуаева Р.Г., Хамицаева Е.О., Рыжова Т.В., Богданова Е.Я., Осокин
И.О. Сравнительная эффективность атенолола и верапамила для урежения
частоты сокращений желудочков у больных с постоянной формой
фибрилляции
предсердий.
//
Ж.
«Кардиоваскулярная
терапия
и
профилактика» – Москва – 2005. – том4, №4 – с.30
3. Шевченко Н.М., Шуаева Р.Г. Контроль частоты ритма желудочков у
больных с постоянной формой мерцания предсердий в покое и при
физической нагрузке. // Ж. «Вестник РГМУ» – Москва – 2008. – №2 (61).
– с. 68.