2. Шоковые расстройства гемодинамики проявляются в виде

СЕПСИС
доцент Неровня А.М.
Сепсис (гнилокровие, от греч. Sepsis – гниение) – общее генерализованное инфекционное заболевание, характеризующееся рядом особенностей:
- полиэтиологичностью,
- неконтагиозностью,
- ацикличностью течения,
- особым образом измененной реактивностью организма - ареактивностью с одновременной гиперергической реакцией, неспособностью отграничивать инфект,
- отсутствие специфической морфологической картины.
На протяжении нескольких последних десятилетий сепсис остается одной из
наиболее актуальных проблем разных отраслей медицины. Пристальное внимание к сепсису и его значимость в научной и практической деятельности врачей определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, а также высокой летальностью (без должного лечения больной сепсисом неизбежно умирает) и, следовательно, значительным социальным и экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием. Согласно данным мировой статистики, это заболевание по-прежнему является одной из ведущих причин летальности, особенно при острой хирургической патологии и гнойновоспалительных заболеваниях человека. При этом за последние 50 лет частота сепсиса в
большинстве стран мира возросла более чем в 10 раз, а летальность за последние 90 лет
существенно не изменилась, оставаясь на достаточно высоких цифрах - около 30-40%,
возрастая при развитии у больных септического шока и полиорганной недостаточности до
80-90%. Это связано с рядом причин:
- заметно изменившимся характером течения инфекционных процессов;
- изменением эпидемиологической обстановки и ростом патогенности микрофлоры
(в т.ч. и эндогенной);
- изменениями иммунореактивности организма, обусловленными рядом экологических и социально-экономических факторов;
- увеличением числа заболеваний, сопровождающихся ростом числа больных с
вторичным иммунодефицитом;
- необоснованным и некорректным использованием антибиотиков;
- изменениями, произошедшими в определении понятия «сепсиса», новыми взглядами на проблему, патогенез заболевания, подходы к его лечению.
2
Этиология и патогенез сепсиса.
Возникновение сепсиса может быть связано с самыми различными возбудителями:
- сепсис, вызванный аэробной микрофлорой: а) Грам-положительной: стафилококковый, стрептококковый и т.д.; чаще дает метастатические гнойные очаги; б) Грамотрицательный: колибациллярный, псевдомонадный, протейный и т.д., характеризуется
выраженной картиной интоксикации, нередко септическим шоком;
- сепсис, вызванный анаэробами: а) клостридиальный; б) неклостридиальный;
- смешанный (аэробно - анаэробный сепсис);
- сепсис, вызванный отдельными видами грибков (кандидозный, аспергиллезный)
- сепсис, вызванный нозокомиальной инфекцией.
Эпидемиологические исследования этиологической структуры сепсиса выявили
определенные изменения, свидетельствующую о нарастающей роли в последние несколько лет Грам-положительной, как это было до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Объяснения этому феномену до настоящего времени остаются противоречивыми, хотя некоторые авторы связывают это с применением антибиотиков, преимущественно подавляющих грамотрицательную флору, широким клиническим внедрением
инвазивных методов диагностики и лечения, трансплантации органов, тканей и протезов.
Возбудители сепсиса попадают в организм различными путями (воздушнокапельным, алиментарным, через кожу и т.д.) через входные ворота. В очаге внедрения
инфекции образуется септический очаг, который представлен прежде всего очагом гнойного воспаления и пораженными рядом с ним лимфатическими и кровеносными сосудами. Считается, что при критическим уровнем обсеменения в септическом очаге (106 микроорганизмов в 1 грамме ткани) создаются предпосылки для генерализации инфекции.
Под этим термином следует понимать не просто проникновение бактерий в кровяное русло, т.е. обычную бактериемию. Этого недостаточно для развития сепсиса, тем более что бактериемия является естественным состоянием при многих инфекциях (брюшной тиф, туберкулез). Бактериемии недостаточно, так же как и недостаточно измененной
реактивности организма. Под термином "генерализация инфекции" понимают возникновение особых взаимоотношений между микроорганизмами ("внешний" фактор генерализации) и макроорганизмом ("внутренний" фактор — иммунореактивность организма).
Исследования последнего десятилетия принесли значительные успехи в понимании
патогенеза сепсиса, особенно очевидные в отношении заболевания, вызванного Грамотрицательный флорой. Центральным звеном патогенеза, согласно имеющимся данным,
является часть оболочки Грам-отрицательный бактерий, которая называется эндотокси-
3
ном (липополисахарид). Эндотоксин в виде комплекса с липополисахаридсвязывающим
белком способен взаимодействовать со специфическим рецептором, расположенным на
поверхности макрофагов. Взаимодействие комплекса с рецепторным аппаратом макрофагов сопровождается активацией макрофагов и синтезом группы цитокинов: фактора
некроза опухолей – α, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8, некоторых факторов роста и дифференцировки клеток – колониестимулирующих факторов и др. Эти цитокины обладают широким спектром биологического действия, проявляющегося в многообразных изменениях метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки, функции регуляторных систем, в первую очередь центральной нервной системы. Другой стороной действия эндотоксина является его опсонизация клеток организма, в первую очередь эндотелиальных. Это неспецифическое связывание с клетками эндотелия в условиях активации
комплемента и гемокоагуляции может приводить к обширным повреждениям эндотелия,
что является краеугольным камнем развития полиорганной недостаточности. Наряду с
этим присутствующие в кровотоке микроорганизмы приводят к активации свертывания
крови, системы комплемента, клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов,
что сопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активных
веществ. Все эти факторы вызывают нарушения регуляции или прямые повреждения эндотелия.
Клинической манифестацией всех этих процессов является генерализованная воспалительная реакция. Необходимо отметить значительную быстроту развития клинических проявлений сепсиса при Грам-отрицательной инфекции.
В настоящее время можно утверждать, что специфическая система макрофагов,
распознающая в организме фрагменты оболочки грамнегативных микроорганизмов, является ведущей в формировании патогенетических механизмов, лежащих в основе клинических проявлений заболевания. При этом формирование полиорганной недостаточности
является одновременно протекающим, но относительно независимым механизмом «аутоагрессии», связанной с повреждением эндотелия собственными эффекторными системами, первоначально направленными против микроорганизма. Необходимо отметить особую быстроту развития полиорганных нарушений при сепсисе, вызванном грамнегативными микроорганизмами.
Патогенез сепсиса, вызванного Грам-положительной флорой, до настоящего времени изучен значительно меньше. Основой взаимодействия Грам-положительной бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры
микробных клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами, но не содержат липополисахарида. Существенные структурные раз-
4
личия внешних мембран микроорганизмов, отсутствие липополисахарида, предполагают
взаимодействие с иными рецепторными структурами клеток иммунной системы, другие
механизмы инициации генерализованной воспалительной реакции. Сепсис, вызванный
Грам-положительной флорой, начинается медленно, с самого начала сопровождается развитием выраженного воспалительного компонента, склонен к абсцедированию и более
длительному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности.
Однако на более поздних стадиях септического процесса постепенно нивелируются
указанные различия пускового фактора и происходит последующее развитие принципиально общих механизмов антибактериальной резистентности, подавление возбудителя на
фоне антибактериальной терапии, что, в свою очередь, приводит к стиранию клинических
и лабораторных различий.
Возбудители сепсиса попадают в организм различными путями (воздушнокапельным, алиментарным, через кожу и т.д.) через входные ворота. В очаге внедрения
инфекции образуется септический очаг, который представлен прежде всего очагом гнойного воспаления и пораженными рядом с ним лимфатическими и кровеносными сосудами. Считается, что при критическим уровнем обсеменения в септическом очаге (106 микроорганизмов в 1 грамме ткани) создаются предпосылки для генерализации инфекции.
Под этим термином следует понимать не просто проникновение бактерий в кровяное русло, т.е. обычную бактериемию. Этого недостаточно для развития сепсиса, тем более что бактериемия является естественным состоянием при многих инфекциях (брюшной тиф, туберкулез). Бактериемии недостаточно, так же как и недостаточно измененной
реактивности организма. Под термином "генерализация инфекции" понимают возникновение особых взаимоотношений между микроорганизмами ("внешний" фактор генерализации) и макроорганизмом ("внутренний" фактор — иммунореактивность организма).
Патологическая анатомия. При сепсисе различают местные и общие изменения.
Местные изменения развиваются во входных воротах, т.е.. В лимфатических сосудах развивается
лимфангит, а в кровеносных (в венах), — флебит, который чаще всего носит характер гнойного; при этом эндотелий сосуда повреждается и образуются тромбы, т.е. возникает тромбофлебит. В тром-ботических массах
нередко выявляются колонии микробов (септический тромб), при этом тромб расплавляется и возможно развитие тромбобактериалъной эмболии. Последним элементом септического очага являются регионарные лимфатические узлы, в которых развивается лимфаденит.
Общие изменения при сепсисе развиваются в паренхиматозных органах (печень, почки, миокард,
ЦНС, мышцы) и носят характер дистрофических и воспалительных изменений, а также в органах кроветворной
и лимфатической системы, где развиваются гиперпластические процес-с ы . При этом возникает интерспщиальное (или межуточное) воспаление: миокардит, гепатит, нефрит — с выраженными дистрофическими и
5
некробиотическими процесами в паренхиматозных клетках этих органов. Воспалительные процессы развиваются в сосудах (васкулиты), что приводит к повышению сосудистой проницаемости и развитию множества
диапедезных кровоизлияний. В отдельных случаях на клапанах сердца также возникают воспалительные процессы — эндокардиты.
Гиперпластические процессы характеризуются тем, что развивается гиперплазия костного мозга плоских костей. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным и в периферической крови нарастает
количество лейкоцитов, развивается лейкоцитоз. Нередко при сепсисе в периферической крови появляются
молодые (юные) формы лейкоцитов, развивается так называемая лейкемоидная реакция. В противоположность
белому ростку крови красный росток угнетен — возникает анемия сложного генеза, но прежде всего она носит
гемолитический характер в связи с гемолитическим действием некоторых бактериальных токсинов. Гиперплазия лимфоидной ткани приводит к генерали-зованной лимфаденопатии — увеличиваются все группы лимфатических узлов, они становятся мягкими, сочными, в них выявляются крупные лимфоидные фолликулы с
большими светлыми центрами роста. Очень характерна так называемая септическая селезенка — увеличена в
3—4 раза, с резко напряженной капсулой; на разрезе рисунок строения стерт, пульпа малинового цвета, дает
обильный соскоб.
Классификация
Неоднократные попытки создания единой классификации сепсиса до настоящего
времени, к сожалению, не привели к успеху, что, однако, не означает принципиальной невозможности ее создания. Многочисленные отечественные и зарубежные публикации
свидетельствуют о многообразии точек зрения на вопросы определения и патогенеза сепсиса. Так, в начале 90-х годов была предпринята попытка создания единой классификации, основанной на компромиссных договорных признаках. Она содержит клиниколабораторные описания и определяет следующие состояния: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Эта классификация является существенным шагом вперед в
разработке единообразия определений, используемых в литературе для описания состояний, связанных с сепсисом. Однако и эта классификация не является идеальной. В самом
названии публикации, посвященной описанию этой классификации, имеется оговорка,
свидетельствующая о цели ее создания – как инструмента единообразия организации,
проведения и оценки результатов клинических испытаний новых лекарственных препаратов. Кроме того, авторы приводят уточнения, свидетельствующие о том, что термин “сепсис” должен быть использован только у больных, “ относящихся по данной классификации к больным с синдромом системной воспалительной реакции и документированной
(подтвержденной бактериологически) инфекцией”. С точки зрения современной клинической практики, предложенная классификация очень широко трактует понятие сепсис и, в
случае несоблюдения обязательных условий бактериологического подтверждения, позво-
6
ляет применять этот термин к группам больных, строго говоря, не имеющих признаков
генерализованной инфекции или переносящих острое инфекционное заболевание. Одновременно с этим, необходимо отметить положительное значение выделения понятия синдрома системной воспалительной реакции. Это очень важно в клиническом плане для
определения групп больных, нуждающихся в углубленном обследовании, в том числе
бактериологическом и иммунологическом, с целью выявления причины и характера развития этой реакции.
Эпидемиология
Эпидемиологические исследования этиологической структуры сепсиса выявили
динамику этого процесса, свидетельствующую о нарастающей актуальности грампозитивной флоры в последние несколько лет, как это было до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Объяснения этому феномену до настоящего времени
остаются противоречивыми, хотя некоторые авторы склонны связывать это с широким
клиническим внедрением инвазивной техники, трансплантации органов, тканей и протезов. Принципиальной клинической проблемой в этом плане могут стать формирование
штаммов микробов с высокой устойчивостью к применяемым в настоящее время антибиотикам, необходимость разработки и внедрения новых препаратов и, следовательно,
резкое возрастание стоимости антибактериального лечения.
Патогенез
Исследования последнего десятилетия принесли значительные успехи в понимании
патогенеза сепсиса, особенно очевидные в отношении заболевания, вызванного грамнегативной флорой. Центральным звеном патогенеза, согласно имеющимся данным, является
часть оболочки грамнегативных бактерий, которая называется эндотоксин или липополисахарид – оба этих названия используются как синонимы.
Эндотоксин грамнегативых бактерий может быть тестирован в сыворотке крови
качественно и количественно с помощью высокоспецифичного LAL-теста. Ряд клинических исследований указывает на важную прогностическую роль определения уровня эндотоксина в сыворотке крови больных до начала антибактериальной терапии. Эти исследования обнаружили дозозависимое действие эндотоксина, способствующее развитию полиорганной недостаточности и неблагоприятному исходу больных с генерализованными
инфекциями, вызванными грамнегативными бактериями.
Эндотоксин представляет собой полимер, биологическая активность которого во
многом зависит от его липидного компонента (липида А) и концентрации одного из белков сыворотки, так называемого липополисахаридсвязывающего белка. Только в виде
комплекса с этим белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим ре-
7
цептором, расположенным на поверхности макрофагов. Взаимодействие комплекса с рецепторным аппаратом макрофагов сопровождается активацией макрофагов и синтезом
группы белков, так называемых противовоспалительных цитокинов (фактора некроза
опухолей – альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, некоторых факторов
роста и дифференцировки клеток – колониестимулирующих факторов и др.). Эти цитокины обладают широким спектром биологического действия, проявляющегося в многообразных изменениях метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки, функции регуляторных систем, в первую очередь центральной нервной системы. В последнее десятилетие
именно системе цитокинов уделялось пристальное внимание, как основе патофизиологии
сепсиса, изучались принципы функционирования этой системы и возможности ее регулирования.
Другой стороной действия эндотоксина является его агломерация или опсонизация
клеток организма, в первую очередь эндотелиальных. Необходимым условием такого
процесса является очень высокая концентрация эндотоксина в сыворотке крови. Это неспецифическое связывание с клетками эндотелия в условиях активации комплемента и
гемокоагуляции может приводить к обширным повреждениям эндотелия. Механизм повреждения особенно актуален при критических состояниях, которые сопровождаются
чрезвычайно высокими концентрациями эндотоксина, нарушениями агрегатного состояния крови и другими регуляторными дисфункциями.
Необходимо отметить, что повреждение сосудистого эндотелия при сепсисе является краеугольным камнем развития полиорганной недостаточности – основной причины
летальных исходов. Механизм эндотелиальных поражений комплексный: наличие микробных клеток в кровотоке приводит к активации свертывания крови, системы комплемента, клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается
синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ. Суммарный
эффект этих процессов выражается в активации нейтрофилов и тромбоцитов, повышении
их адгезивных свойств, дегрануляции и выделении кислородных радикалов, протеаз. Активация самих макрофагов сопровождается также выделением биологически активных
соединений: цитокинов, фактора активации тромбоцитов, колониестимулирующих факторов, метаболитов цикла арахидоновых кислот, трамбоксана А2, простагландинов, лейкотриенов, активации Т-лимфоцитов с выделением интерлейкина-2, гамма-интерферона.
Все эти факторы вызывают нарушения регуляции или прямые повреждения эндотелия.
Клинической манифестацией всех этих процессов является генерализованная воспалительная реакция. Необходимо отметить значительную быстроту развития клинических проявлений сепсиса при грамнегативной инфекции. Можно предположить, что спе-
8
цифическая система макрофагов, распознающая в организме фрагменты оболочки грамнегативных микроорганизмов, является ведущей в формировании патогенетических механизмов, лежащих в основе клинических проявлений заболевания. При этом формирование
полиорганной недостаточности является одновременно протекающим, но относительно
независимым механизмом аутоагрессии, связанной с повреждением эндотелия собственными эффекторными системами, первоначально направленными против микроорганизма.
Необходимо отметить особую быстроту развития полиорганных нарушений при сепсисе,
вызванном грамнегативными микроорганизмами, что при популяционных исследованиях
проявляется значительно более высокой (более чем в 2 раза) летальностью. Однако данная
схема развития событий адекватна только в случае грамнегативной инфекции.
Патогенез сепсиса, вызванного грампозитивной флорой, до настоящего времени
изучен значительно меньше. Основой взаимодействия грампозитивных бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры микробных
клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами, но не содержат липополисахарида. Существенные структурные различия внешних мембран микроорганизмов, отсутствие липополисахарида, предполагают взаимодействие с иными рецепторными структурами клеток иммунной системы, другие механизмы
инициации генерализованной воспалительной реакции. Эти различия уже на ранних этапах заболевания клинически проявляются более агрессивным развитием симптомов сепсиса и полиорганной недостаточности при грамнегативной инфекции. Сепсис, вызванный
грампозитивной флорой, начинается медленно, с самого начала сопровождается развитием выраженного воспалительного компонента, склонен к абсцедированию и прогредиентному длительному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности.
При лабораторном исследовании белков в острой фазе отмечаются их более высокая концентрация у больных с сепсисом, вызванном грампозитивной флорой. Однако на
более поздних стадиях септического процесса постепенно нивелируются указанные различия пускового фактора и происходит последующее развитие принципиально общих механизмов антибактериальной резистентности, подавление возбудителя на фоне антибактериальной терапии, что, в свою очередь, приводит к стиранию клинических и лабораторных различий.
Клиника сепсиса
Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении синдрома системной воспалительной реакции [4]. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем
интерлейкина-1 и простагландина Е2. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных
9
сепсисом в острой фазе заболевания, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.
Одним из важных клинических признаков сепсиса является полиорганный характер
поражений. В литературе существует термин, обозначающий эти поражения как синдром
полиорганных пражений или синдром полиорганной недостаточности. Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и степени функциональных нарушений органов. Как
правило, выделяют следующие виды острой органной недостаточности: сердечнососудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие. Здесь же необходимо отметить некоторые виды органных поражений, таких как поражение кожи как органа, иммунной системы, метаболическое поражение мозга.
Количественная оценка степени полиорганной недостаточности, основанная на
подсчете пораженных органов, свидетельствует о том, что развитие недостаточности,
включающей поражение более трех органов, является фатальной. Существуют балльные
оценки тяжести полиорганной недостаточности, однако до настоящего времени они используются преимущественно в научных исследованиях для анализа сравниваемых групп
больных.
Дифференциальная диагностика
Многообразие клинического течения сепсиса диктует необходимость проведения
дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, протекающими с синдромом генерализованной воспалительной реакции. Оно достаточно затруднительно и требует глубокого клинико-лабораторного исследования, консультаций различных специалистов.
Для дифференциальной диагностики обязательны два фундаментальные доказательства: формулирование клинического диагноза и проведение целенаправленного клинического бактериологического исследования. Несмотря на то, что формулировка диагноза сепсиса, по сути своей, является клинической задачей, отсутствие бактериологического
подтверждения диагноза всегда оставляет возможность его конструктивной критики.
Кроме того, преимущественно клиническая диагностика сепсиса может приводить к увеличению частоты диагностики заболевания и недостоверности статистических данных,
она не дает объективной картины этиологической структуры сепсиса и характеристик выделенных штаммов, затрудняет проведение микробиологического мониторинга.
10
Отсутствие данных микробиологического мониторинга и чувствительности к антибиотикам будет снижать эффективность антибактериальной терапии. При преимущественно клинической формулировке диагноза сепсиса выбор целенаправленной этиотропной терапии также будет затруднительным, эффективность сомнительной, а рекомендации по этиотропной терапии – очень общими. В свою очередь, отсутствие объективных
данных о возбудителе сепсиса затрудняет планирование таких экономически важных вопросов, как разработка и приобретение необходимых антибактериальных препаратов.
Одной из наиболее трудных клинических проблем является дифференциальная диагностика сепсиса с различными другими, в первую очередь хирургическими, заболеваниями. В условиях многопрофильной больницы наибольшие затруднения вызывает дифференциальный диагноз сепсиса и инфекций мягких тканей. Спектр возбудителей этих инфекций достаточно широк: от банальной госпитальной инфекции, до глубоких тканевых,
вызванных стрептококками и анаэробами.
Причем подавляющее большинство этих заболеваний протекает с синдромом генерализованной воспалительной реакции, развитием полиорганной недостаточности, а иногда с явлениями, клинически сходными с картиной септического шока. Учитывая сложность и неоднозначность трактовки клинических проявлений таких заболеваний, отрицательные повторные исследования крови с привлечением всех современных видов экспресс-микробиологического исследования, являются важным аргументом в пользу сомнения в диагнозе “сепсис” и разработки иной диагностической концепции. Такой подход к
диагностике способствует более гибкой тактике лечения, в первую очередь нацеливает на
необходимость активного поиска очага инфекции и, возможно, хирургической ревизии
сомнительных областей, а в плане этиотропной терапии – выбору антимикробных препаратов, определения дозировки и способов введения, достаточных для создания бактерицидных концентраций в области очага.
Сложность и многокомпонентность патогенеза сепсиса, кроме этиотропной терапии, требуют применения разнообразного лечения. Необходимо выделить, примерно, три
уровня современной комплексной терапии сепсиса. Первый уровень занимают лекарственные средства и методы лечения, эффективность применения которых общепризнана.
К средствам второго уровня следует отнести группу препаратов, представляющих
специфические акцепторы/ингибиторы эндотоксина и провоспалительных цитокинов: гипериммунную плазму в эндотоксину, антитела, в том числе моноклональные, к эндотоксину, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, антагонист рецептора интерлейкина-1 и другие. Эти препараты прошли все фазы современных многоцентровых
клинических исследований. Однако их клиническая эффективность осталась недоказан-
11
ной и в настоящее время дальнейшие их испытания прекращены. Следует подчеркнуть,
что в основу разработки этих препаратов были положены самые передовые, для своего
времени, идеи контроля генерализованной воспалительной реакции. В процессе разработки и клинического исследования этих препаратов были получены фундаментальные данные по патофизиологии острого воспалительного ответа на инфекцию, роли макрофагов,
принципиальной безопасности регулирования отдельных компонентов воспалительного
каскада. Однако основная цель применения этих препаратов – снижение летальности среди больных сепсисом – достигнута не была.
К средствам третьего уровня следует отнести разнообразные препараты и методы
воздействия, эффективность которых не была проверена современными методами двойного слепого контролируемого многоцентрового исследования, однако, имеются предположения об их возможном положительном эффекте. Следует указать, что часть из них проходила клинические испытания, а часть известна только на основании экспериментальных
исследований на животных. К этой группе относятся: кортикостероидные и нестероидные
противовоспалительные препараты, налоксон, пентоксифиллин, антитромбин III, акцепторы свободных кислородных радикалов, рекомбинантный человеческий гаммаинтерферон, иммуноглобулины, гормон роста, фибронектин, антитела к нейтрофилам, ингибитор фактора активации тромбоцитов, глюкагон, ингибитор C5 компонента комплемента, альфа-1-антитрипсин, акцепторы тяжелых металлов, искуственный сурфактант, деконтаминация кишечника. К этой группе можно отнести применяющиеся преимущественно в нашей стране методы экстракорпорального воздействия: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, а также модификации этих методов. Такое множество компонентов свидетельствует о разнообразии подходов к патогенетической терапии и ее огромных потенциальных возможностях.
Заключение
В заключение необходимо отметить, что расширение современного понимания
процессов, лежащих в основе генерализованного воспаления, не снижает актуальности
проблемы. Многие медиаторы, участвующие в этом процессе, уже известны, многие
остаются пока еще непознанными. Нельзя сказать, что все взаимоотношения между известными медиаторами воспаления понятны. Эти взаимоотношения могут быть самыми
различными: на уровне сывороточных концентраций, на уровне содержания в тканях, на
уровне клеточной регуляции, что может предопределять прогноз заболевания. К сожалению, в клинической ситуации измерение этих процессов оказывается очень затруднительным, а иногда – невозможным. Отрицательные результаты клинических испытаний ряда
препаратов, имеющих патогенетическое обоснование, могут быть связаны с ошибками
12
планирования этих исследований, многоликостью клинических проявлений сепсиса и
другими причинами. Однако важность выбора правильной антибактериальной терапии не
вызывает сомнения. Актуальность использования эффективной антибактериальной терапии не будет снижаться даже при появлении новых лекарственных препаратов, способных
контролировать развитие генерализованной воспалительной реакции.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ШОК
Доцент Д.Г.Григорьев
Бактериальный шок (БШ) – (син.: бактериемический, бактриотоксический,
эндотоксический, септический шок): патологический процесс, осложняющий многие
инфекционные заболевания и хирургические инфекции, характеризующийся быстро развивающимися выраженными расстройствами центральной и периферической гемодинамики в ответ на массивную инвазию бактериальных и тканевых токсинов, а также биологически активных аминов.
По частоте БШ следует за травматическим, геморрагическим и кардиогенным шоками, но по летальности он находится на первом месте.
Клинические проявления БШ не зависят от этиологии: внезапное падение артериального давления, снижение температуры тела, тахикардия, холодный пот, анурия, адинамия, вялость.
Особенности этиологии и патогенеза БШ
В подавляющем большинстве случаев БШ обусловлен грамотрицательной аэробной бактериальной флорой: Esherichia coli, Clebsiella из рода Proteus, Pseudomonas aeruginosa, aerogеnes. Вероятнее всего, токсическим эффектом обладают не столько бактериальные токсины, сколько их смесь с протеиногенными аминами, образующимися в первичном очаге поражения. Поэтому клинико-анатомическая картина, аналогичная БШ, может развиваться и при безмикробном протеолизе в первичном очаге, например при ретроплацентарной гематоме, синдроме “мертвого плода”, а также в эксперименте с инъекцией
гистамина и других протеиногенных аминов.
Для развития БШ необходимо по крайней мере два обязательных фактора:
1. Первичный очаг (входные ворота), в качестве которого чаще всего выступают:
мочевые пути (пиелонефрит), желчевыводящие пути (холангит и холангиолит), брюшина
(перитонит), кишечник (энтероколит), бронхи и легкие (пневмонии и абсцессы легких),
кожа и подкожная жировая клетчатка (флегмона и ожоги), гениталии (послеабортный эндометрит, хориоамнионит и др.), сосуды (катетеризационный тромбофлебит) и др.;
13
2. “Факторы прорыва” – условия для резорбции токсических продуктов из первичного очага:
а) повреждение биологических барьеров, локализующих инфекцию в первичном
очаге: неправильная вторичная обработка гнойной раны, хирургическое вмешательство,
инструментальное исследование, обработка раны протеолитическими ферментами и т.п.;
б) снижение резистентности организма больного;
в) токсическое повреждение антибактериальными препаратами стенки кишечника,
увеличивающее ее проницаемость для бактерий;
г) высокая вирулентность микроорганизмов или их массивный лизис с быстро
наступающим высвобождением большого количества эндотоксинов при использовании
высокоэффективных антибиотиков и др.
Патогенез БШ складывается из следующих процессов, быстро развивающихся в
ответ на массивную инвазию бактериальных и тканевых токсинов, а также биологически
активных аминов из первичного очага: повреждение эндотелия преимущественно микроциркуляторного русла (МЦР), шоковые расстройства гемодинамики, ДВС-синдром, альтеративные изменения органов. Шоковые расстройства гемодинамики проявляются в виде
децентрализации кровотока с секвестрацией крови в МЦР, шунтировании кровотока.
ДВС-синдром имеет острейшее течение с короткой фазой гиперкоагуляции, быстро сменяемой гипокоагуляцией, вследствие чего доминируют проявления геморрагического
синдрома. Альтеративные (дистрофические и некротические) изменения носят полиорганный характер и обусловлены шоковыми расстройствами гемодинамики и ДВСсиндромом.
В патогенезе БШ большое значение имеют также иммунные факторы, поступающие в кровоток медиаторы воспаления (гистамин, серотонин и др.), катехоламины, активация калликреин-кининовой системы и др.
Патологическая анатомия БШ
Патоморфологическая картина БШ складывается из следующих изменений:
1. Первичный очаг может иметь различную локализацию, но всегда крупный с
выраженным гнойно-некротическим воспалением.
2. Шоковые расстройства гемодинамики проявляются в виде следующих процессов:
а) децентрализация кровотока с секвестрацией крови в МЦР – очень небольшое
количество крови в полостях сердца (феномен “пустого сердца”) и крупных венозных и
артериальных сосудах; гиперемия, прежде всего, легких и брюшины;
14
б) шунтирование кровотока, которое с наибольшим постоянством и нагляднее
определяется лишь в почках (“шоковая почка”): малокровие коры и резкая гиперемия юкстамедуллярных отделов и пирамид.
3. ДВС-синдром при БШ характеризуется жидким состоянием крови, геморрагическим синдромом с множественными преимущественно диапедезными кровоизлияниями в
различных органах и тканях, внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови
(эритроцитов и тромбоцитов), образованием в МЦР отдельных нитей фибрина, предтромбов, преимущественно гиалиновых и глобулярных микротромбов.
4. Патология органов при БШ связана, прежде всего, с шоковыми расстройствами
гемодинамики и ДВС-синдромом: кровоизлияния и некроз коры надпочечников (синдром
Уотерхауза-Фридериксена), симметричные кортикальные некрозы почек, некроз аденогипофиза, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, “шоковое легкое”. Несмотря на то, что отмечаются полиорганные изменения, прослеживается определенная избирательность поражения органов в зависимости от этиологии и локализации первичного очага. Так, некроз
аденогипофиза, надпочечников и коры почек чаще наблюдаются при БШ, осложняющем
течение послеродового (послеабортного) эндометрита и менингококцемии; избирательные
кровоизлияние и некроз надпочечников характерны для БШ при гриппе и раневой инфекции; кровоизлияния и эрозии ЖКТ – для БШ при раневой инфекции и термических ожогах кожи; “шоковое легкое” (выраженный отек с кровоизлияниями, внутрисосудистая агрегация эритроцитов с микротробозом) – для БШ при перитоните и гнойном хориоамнионите.