Клинико-психофизиологические особенности больных
реклама
На правах рукописи Саркисян Ваган Вагифович КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОАФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ПРИ ПЕРВОМ ЭПИЗОДЕ И НА ОТДАЛЕННОМ ЭТАПЕ БОЛЕЗНИ 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки) 03.03.01 – физиология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук Исаак Яковлевич Гурович Татьяна Сергеевна Мельникова Официальные оппоненты: Дмитрий Иванович Малин, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отделения психофармакотерапии Андрей Федорович Изнак, доктор биологических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, руководитель лаборатории нейрофизиологии Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита диссертации состоится «23» апреля 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Автореферат разослан «22» марта 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т. В. Довженко 2 Общая характеристика исследования Актуальность исследования. Исследование больных шизофренией на начальных этапах заболевания позволяет изучать биологические основы заболевания без влияния множества факторов, связанных с дальнейшим течением шизофрении и способствует выявлению паттернов церебральной дисфункции, изначально присущих болезненному процессу (E. Riley, D. McGoven, D. Mockler et al., 2000). Динамика структурных изменений головного мозга больных шизофренией наиболее выражена в первые годы заболевания с последующим ее замедлением на отдаленных этапах расстройства (R. Gur et al., 1998; T. Mcglashan et al., 2000; J. A. Liberman et al., 2001; D. H. Mathalon et al., 2001; S. Bachman et al., 2004; W. Cahn et al., 2006; H. E. Hulshoff Pol, R. S. Kahn, 2008; N. E. Van Haren et al., 2008). Большое значение имеет также нейрокогнитивный дефицит, выявляемый у большинства больных с данной патологией, в том числе, на начальных этапах болезни (И. Я. Гурович и др., 2001; М. В. Магомедова, 2003; Ю. С. Зайцева, Н. К. Корсакова, 2008; W. Spaulding et. al., 1999; S. Gold et al., 1999; A. L. Hoff, W. S. Kremen, 2002; Y. V. Gopal, H. Variend, 2005). При этом современные теоретические модели патогенеза шизофрении в качестве ключевого механизма заболевания предполагают функциональное разобщение мозговых структур в корково-корковых и корково-подкорковых нервных сетях (D. L. Braff, 1993; N. C. Andreasen et al., 1998; S. Begre et al., 2008). В этой связи, показатели когерентного анализа ЭЭГ, отражающие взаимосвязи между определенными зонами коры в интегративной деятельности мозга, являются важным инструментом, позволяющим устанавливать количественную характеристику синхронности вовлечения различных корковых зон при их взаимодействии (Е. А. Жирмунская, 1989; Г. Н. Болдырева и др., 1992; Л. А. Жаворонкова, И. С. Добронравова, 1993; Л. Б. Иванов, 2005; Т. С. Мельникова и др., 2009; R. W. Thatcher et al., 1986; J. Gruzelier, 2002). В противовес изучению неблагоприятного полюса шизофрении проводились исследования с 20-х годов XX столетия, посвященные шизоаффективному расстройству, отличающемуся более благоприятным течением и исходом (K. Kleist, 1921, 1927; J. Kasanin, 1933; K. Leonhard, 1957). Подобное клиническое отличие, по мнению многих исследователей, имеет в своей основе другой тип патогенеза с участием иных, в отличие от шизофрении, мозговых структур (J. Angst, 1986; 3 A. Marneros, 1989). В связи с этим проводились параклинические исследования шизоаффективного расстройства с целью его дифференциации с шизофренией (М. В. Магомедова, 2003; В. Б. Стрелец и др., 2006; В. Е. Голимбет и др., 2008; В. Г. Каледа, 2010; G. Winokur et al., 1984; M. J. Hoptman et al., 2006; M. J. Smith et al., Вместе 2010). с тем, исследований, посвященных изучению нарушений нейрофизиологических процессов и нейрокогнитивных параметров как на разных этапах заболеваний с учетом различных диагностических категорий шизофренического спектра, так и в рамках различных психопатологических синдромов не проводилось. Поэтому сравнение спектрального и когерентного анализов ЭЭГ в сопоставлении с данными нейропсихологического исследования разнополюсных групп, с одной стороны, больных шизоаффективным расстройством, а с другой — параноидной шизофрении (как наиболее патогноманичной единице расстройств шизофренического спектра) в период психотического состояния и становления ремиссии на разных этапах течения заболеваний с учетом ведущего психопатологического синдрома (параноидного синдрома в рамках параноидной шизофрении и аффективно-бредового синдрома в рамках шизоаффективного расстройства) может помочь локализовать и оценить функциональную активность различных областей головного мозга, представляющих особый интерес в этих случаях, и проследить взаимосвязи между ними в более дифференцированном ключе. Цель исследования. Определить особенности электрофизиологических (по данным спектрального и когерентного анализа ЭЭГ) и нейропсихологических показателей, отражающих функциональную активность различных отделов головного мозга в зависимости от длительности болезни и клинической структуры психотических состояний в рамках параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства. Задачи исследования: 1. Изучить особенности и динамику показателей биоэлектрической активности головного мозга с использованием спектрального и когерентного анализов ЭЭГ в период психотического состояния и при становлении ремиссии у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на начальном этапе заболеваний. 4 Определить характеристики нейрокогнитивного дефицита у указанных 2. больных в период психотического состояния и при становлении ремиссионных состояний на начальном этапе заболеваний. Изучить 3. показателей у динамику больных нейрофизиологических параноидной шизофренией и нейрокогнитивных и шизоаффективным расстройством на отдаленных этапах болезней. Сравнить нейропсихологические и нейрофизиологические параметры у 4. больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на начальном и отдаленном этапах заболеваний. Научная новизна. Впервые проведено комплексное электроэнцефалографическое исследование с использованием спектрального и когерентного анализов ЭЭГ, а также нейропсихологическое исследование больных параноидной шизофренией и шизоаффективного расстройства в период психотического состояния и на этапе становления ремиссии как на начальных, так и на отдаленных этапах шизофренического процесса. Дифференцированный подход к динамике клинических проявлений, использование современных методов анализа ЭЭГ с сопоставлением данных комплексного нейропсихологического обследования позволил выявить особенности мозговой организации при разных психопатологических состояниях при первом эпизоде и на отдаленном этапе болезни. Включение в исследование групп больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на начальных и отдаленных этапах болезни с различным типом течения и исхода дало возможность оценить функционирование различных отделов мозга в динамике. Получены новые данные нейрофизиологических особенностей и нейрокогнитивного дефицита с учетом ведущего психопатологического синдрома у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на разных этапах болезни. Практическая значимость. Полученные результаты позволяют более дифференцированно подходить к диагностике болезней шизофренического спектра, что может внести вклад в выбор психосоциальных и психофармакологических вмешательств. Помимо этого новые данные могут служить дополнительным звеном в понимании патогенеза параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства с более детальным рассмотрением зависимости ведущего психопатологического 5 синдрома от функционирования определенных мозговых структур. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия расстройств шизофренического спектра. Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования были представлены на проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» «21» декабря 2010 года. Основные положения диссертации «Функциональная представлены: диагностика 2011» на Всероссийской (Москва, 25-27 мая), конференции на Четвертом национальном конгрессе по социальной и клинической психиатрии совместно со Всероссийской конференцией «Повышение эффективности лечебно- реабилитационной помощи психически больным» (Москва, 12-14 декабря 2011 года). Результаты работы используются в работе клиники первого эпизода Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России, ГКПБ №4 имени П. Б. Ганнушкина и ПНД №14 города Москвы. Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ. Список публикации приводится в конце автореферата. Объем и структура диссертации. Работа содержит 205 страниц машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, четырех глава (1 глава – обзор литературы, 2 глава – материалы и методы, 3 глава – клиниконейропсихологические и электрофизиологические особенности больных параноидной шизофренией, 4 глава – клинико-нейропсихологические и электрофизиологические особенности больных шизоаффективным расстройством), заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 52 рисунками. Положения выносимые на защиту: 1. Характер и степень выраженности нарушений нейрофизиологических и нейропсихологических показателей у больных с первым психотическим эпизодом параноидной шизофрении и шизоаффективным расстройством соотносится с клинико-психопатологической структурой психотического состояния; они могут служить дополнительными критериями при проведении их дифференциальной диагностики. 6 2. Несмотря на однонаправленность отклонений от «нормы» параметров ЭЭГ и нейропсихологических данных у больных на начальном этапе заболевания, при параноидной шизофрении выявлено снижение функциональной активности передних областей мозга с акцентом в левой гемисфере, а при аффективно-бредовой структуре психотического эпизода шизоаффективного расстройства обнаружены более высокие внутри- и межполушарные связи в медленноволновых диапазонах ЭЭГ во всех корковых зонах с одновременным снижением когерентности в высокочастотных ритмах ЭЭГ в областях коры правого полушария. 3. Выявленные нейрофизиологические и нейропсихологические нарушения частично и в разной степени редуцируются на этапе становления ремиссии, причем при шизоаффективном расстройстве изучаемые параметры более значимо, чем при параноидной шизофрении приближаются к «норме». 4. на Больные параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством отдаленном этапе болезни имеют однотипные нейрофизиологические и нейропсихологические показатели, но при становлении ремиссии тенденция к нормализации более выражена у больных шизоаффективным расстройством. Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе клинических отделений Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России и ГКПБ №4 имени П. Б. Ганнушкина города Москвы. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейропсихологический, нейрофизиологический и статистический методы. Обследовано 65 больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством (F 20.0 и F 25 по МКБ–10 соответственно). При отборе исключались лица с признаками органического заболевания головного мозга и злоупотребляющие психоактивными веществами. Учитывая, что топологические особенности ЭЭГ и нейропсихологического профиля правшей и левшей различны, в группы обследованных включались правши, выявляемые при предварительном тестировании (M. Annett, D. Kilshaw, 1983). Так как широкое распространение получил тезис о важности первых 2-5 лет для общего прогноза течения заболевания (Ю. С. Зайцева, 7 2010; R. M. Bilder et al., 1992; C. Frith, 1995; R. J. Wyatt, 1995; T. R. E. Barnes et al., 2000; E. M. Riley et al., 2000; L. De Haan, T. Timmer, D. H. Linzen, 2001; A. K. Malla, R. M. Norman, 2002; P. D. McGorry, 2002), больные были разделены на 4 группы: 2 группы пациентов с первыми эпизодами заболевания (давность не более 3 лет) параноидной шизофренией (1-ая, n=16) и шизоаффективным расстройством (2-ая, n=16) и 2 группы пациентов параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на отдаленных этапах болезни с давностью заболевания от 5 и более лет (3-ая n=17 и 4-ая n=16, соответственно). Возраст больных 1-ой группы был от 19 до 41 (среднее значение 29,35+11,66), 2-ой группы – от 21 до 40 лет (среднее значение 29,81+11,88), 3-ей группы от 24 до 44 лет (среднее значение 36,44+12,28) и 4-ой группы – от 25 до 54 (среднее значение 37,29+12,1). Длительность заболевания больных первой группы составила 1,39+0,78 года, второй группы — 0,86+0,52 года, третьей группы — 12,82+6,20 года, четвертой — 8,37+5,41 года. Контрольная группа «нормы» состояла из 25 здоровых испытуемых (правшей), ни разу не обращавшихся за помощью в учреждения психиатрического профиля и не имеющих жалоб на свое психическое здоровье, без признаков органического заболевания головного мозга, социально адаптированных и не злоупотребляющих психоактивными веществами. Исследование проводилось в несколько этапов: 1 этап: выявление отклонений от «нормы» электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных изучаемых 4-х групп в период психотического состояния. 2 этап: определение динамики электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных 4-х групп на этапе становления ремиссии. 3 этап: показателей сравнение больных электрофизиологических параноидной шизофренией и с нейропсихологических параметрами больных шизоаффективным расстройством для выявления дополнительных критериев их дифференциальной диагностики. Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS, S. R. Kay et.al., 1987, С. Н.Мосолов, 2001). С целью международными соотношения стандартами исследуемых психиатрическая диагностических диагностика единиц проводилась с по 8 критериям МКБ-10. Ремиссионное состояние определялось на основании международных критериев, определяющих ремиссию как «состояние, при котором пациенты чувствуют улучшение в отношении основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройств поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении» (N. C. Andreasen et al., 2005). По показателям шкалы PANSS достижение ремиссии определялось при редукции симптоматики до уровня 60 баллов. Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием Шкалы оценки когнитивных процессов (Т. В. Филатова, 2000), представляющей батарею методик, основанных на разработках А. Р. Лурия (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1988, Н. К. Корсакова, О. А. Долгополова, 1990, Л. Т. Вассерман и др., 1997), сгруппированных для оценки основных когнитивных функций: слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольных движений), зрительного, оптико-пространственного, акустического невербального и тактильного гнозиса, мышления, нейродинамики и произвольной регуляции деятельности. Каждая методика оценивалась по 4-х балльной шкале (от 0 до 3), где 0 – это отсутствие нарушений, 1 – легкая степень нарушений, поддающаяся самостоятельной коррекции, 2 – средне- выраженные нарушения, поддающиеся коррекции с помощью экспериментатора, 3 – выраженные нарушения, коррекция невозможна. Нейрофизиологическое исследование включало запись ЭЭГ с последующими спектральным и когерентным анализами. Регистрацию ЭЭГ проводили с помощью аппаратно-програмного комплекса для топографического картирования электрической активности мозга «НЕЙРО-КМ» (Россия). Запись ЭЭГ осуществляли монополярно по международной системе «10-20» (H. Jasper, 1957) от фронтальных (F3, F4), центральных (C3, C4), теменных (P3, P4), затылочных (O1,O2), передневисочных (F7, F8), средневисочных (T3,T4) и задневисочных (T5, T6) корковых зон (нечетными цифрами обозначены области левого полушария, четными – правого). Референтным электродом служили объединенные ушные клипсы. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2 секунды с последующим картированием по системе «BRAINSYS» (Россия). Исследовали спектральную мощность (СМ) дельта9 (0,5-4 Гц), тета- (4-8 Гц), альфа- (8-13 Гц), бета1- (13-20 Гц), бета2- (20-30 Гц) и гамма- (30-45 Гц) диапазонов ЭЭГ, а также процентное соотношение СМ (%СМ) этих частотных диапазонов в каждой из исследуемых корковых зон. При межгрупповом сравнительном анализе использовали параметры СМ и %СМ, приведенные к нормализованному типу через логарифмические показатели – LnCM и Ln%CM. Когерентность (КОГ) определяли между каждой парой корковых зон по дельта-, тета-, альфа-, бета1, бета2- и гамма-диапазонам ЭЭГ. Средняя КОГ (СрКОГ) определенной корковой зоны со всеми остальными областями рассматривалась как показатель ее функциональной активности. При межгрупповом сравнительном анализе использовали параметры КОГ, приведенные к нормализованному типу через логарифмические показатели по формуле: , где КОГ2– квадрат модуля КОГ. С целью выявления значимости полученных данных статистическая обработка производилась с использованием параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов анализа (критерий Уилкоксона, МаннаУитни). Обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica for Windows version 7.0, Microsoft Office Excel 2007. Результаты исследования Клинико-нейропсихологические и электрофизиологические данные больных параноидной шизофренией. Клиническая картина больных параноидной шизофренией при первом эпизоде болезни (1 группа) в период психотического состояния характеризовалась подострой галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с развитием синдрома КандинскогоКлерамбо в виде различного рода автоматизмов, вербальных псевдогаллюцинаций и бреда воздействия, без выраженных аффективных расстройств. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 86,2±10,4 (по подшкале позитивных симптомов – 21,79+3,83, негативных симптомов — 26,47+4,06, общепсихопатологических симптомов — 37,94+5,42). На этапе становления ремиссии у данной когорты больных отмечалась редукция продуктивной симптоматики с сохранением остаточной продуктивной и негативной симптоматикой с отсутствием критики к перенесенному психотическому состоянию. Суммарный средний балл по шкале PANSS на этапе становления ремиссии был 58,1±7,29, причем по подшкале позитивных симптомов 10 был 11,3+1,71, негативных симптомов — 17,08+2,14, общепсихопатологических симптомов — 29,72+4,57. В нейропсихологическом профиле больных 1-ой группы в период психотического состояния ведущее место занимали признаки недостаточности произвольной регуляции деятельности и нейродинамических параметров ее обеспечения (нарушение избирательности и подвижности психических процессов), что свидетельствуют об изменении уровня работы третьего функционального блока мозга – префронтальных отделов обоих полушарий и премоторной области преимущественно левой гемисферы. функционального блока оказалась наблюдаемый комплекс Наиболее средняя нарушений и уязвимой задняя слухоречевой в рамках ассоциативные памяти и второго зоны: зрительно- пространственных нарушений указывал на билатеральную дисфункцию височных и теменно-затылочных отделов. По результатам исследования на этапе становления ремиссии наибольшая положительная динамика когнитивного профиля касалась уровня работы третьего функционального блока мозга, особенно, префронтальных, а также премоторных отделов коры головного мозга. Ряд изменений касался функций второго блока мозга. Большему позитивному (p<0,05) влиянию подверглись гностические процессы (неречевой гнозис, слухоречевая память), меньшему – пространственные функции. Что касается первого функционального блока, то здесь можно говорить о возрастании (p<0,05) общего уровня активации при отсутствии значимых изменений в селективности психических процессов и в устойчивости к побочным воздействиям. Электроэнцефалографические параметры больных в период психотического состояния характеризовались низкими показателями СМ и %СМ альфа-ритма и высокими показателями дельта-, тета- и высокочастотных диапазонов. Когерентный анализ ЭЭГ по всем частотным диапазонам выявил общее снижение (p<0,05) показателей КОГ внутри- и межполушарных связей преимущественно в передних корковых зонах, с большей выраженностью в высокочастотных диапазонах. Наиболее низкие значения КОГ (p<0,05) обнаруживались в левой гемисфере. Показатели КОГ каудальных областей в дельта-, тета- и бета1-диапазонах превышали (p<0,05) значение «нормы». На этапе становления ремиссии наблюдался значимый прирост (p<0,05) индекса СМ и %СМ альфа-ритма на фоне значимого снижения (p<0,05) СМ и %СМ 11 дельта-, тета- и бета- диапазонов. Показатели СрКОГ увеличивались за счет повышения значений КОГ лобных корковых зон, преимущественно левой гемисферы. Таким образом, динамика электрофизиологических показателей больных параноидной шизофрении на этапе становления ремиссии менялась в сторону нормализации. Особенно необходимо отметить динамику показателей передних корковых зон левого полушария с более значимой нормализацией на этапе становления ремиссии по сравнению с другими областями. Больные параноидной шизофренией на отдаленных этапах заболевания (3 группа) отличались негативной симптоматикой в клинической картине психоза на фоне развернутого параноидного синдрома в виде галлюцинаторно-параноидного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо с психическими автоматизмами и псеводогаллюцинаторной симптоматикой. Средний суммарный балл по шкале PANSS 3-ей группы больных в период психотического состояния составил 91,7±11,26 (по подшкале позитивных симптомов – 23,51+4,08, негативных симптомов — 28,03+4,7, общепсихопатологических симптомов — 40,16+6,44). В ремиссионные периоды при потери актуальности бреда и редукции псевдогаллюцинаций негативные расстройства выступали в виде эмоциональной уплощенности, аутизации и снижения побуждений. Суммарный средний балл по шкале PANSS на этапе становления ремиссии был 62,4±7,56, по подшкале позитивных симптомов – 12,6+2,31, негативных симптомов — 19,08+3,04, общепсихопатологических симптомов — 30,72+5,12. Нейропсихологическое обследование больных в период психотического состояния выявило преимущественное вовлечение префронтальных, заднелобных (премоторных) отделов и связанных с ними глубинных структур (ретикулофронтального комплекса). К этому присоединялись симптомы дефицитарности левой и (в значительно меньшей степени) правой височной области, теменных и теменновисочно-затылочных отделов (билатерально). Отмечалась и недостаточность межполушарного взаимодействия на уровне мозолистого тела, что в частности проявлялось в бимануальной пробе на реципрокную координацию. На этапе становления ремиссии наибольшей динамике (p<0,05) подверглись функции произвольной регуляции деятельности. В зрительно-пространственной сфере снижалась частота встречаемости фрагментарной стратегии, что свидетельствовало о повышении уровня работы теменно-затылочных областей коры правой гемисферы и 12 задних отделов мозолистого тела. Выраженными оказались замедленность, истощаемость, инертность психических процессов. Улучшение когнитивных функций от приступа к ремиссии оставалось умеренным, а различия между параметрами с острым состоянием не достигли уровня статистической значимости. Электроэнцефалографические данные в период психотического состояния выявили высокие индексы медленноволновых дельта- и тета-диапазонов, а также высокочастотной ритмики на фоне низких показателей альфа-ритма. Отмечалось значимое повышение относительно «нормы» (p<0,05) СМ тета-ритма в С3, снижение (p<0,05) СМ альфа-ритма в O2, F8, T4, T6 и T5, бета1-ритма в F3 и C3. СМ гаммаритма была выше (p<0,05) во всех корковых зонах, %СМ дельта-ритма - значимо выше (p<0,05) в O1 и O2. %СМ тета-ритма –выше (p<0,05) в O1, O2 и T5, T6. %СМ бета1-диапазона значимо выше (p<0,05) только в O1 и O2. %СМ гамма-ритма значимо превышала (p<0,05) показатели «нормы» во всех областях. %СМ альфа-ритма от всех ритмов ЭЭГ была снижена (p<0,05) во всех корковых зонах. Таким образом, в период психотического состояния отмечалось усиление активности в дельта- и тета-ритмах преимущественно в каудальных корковых зонах, что также отражалось и на внутри- и межкорковом взаимодействии в соответствующих диапазонах, без латерализации в каком-либо из полушарий. При этом, несмотря на повышение амплитудномощностных характеристик в быстроволновых частотах, отмечается диффузное снижение показателей КОГ в этих диапазонах, преимущественно в передних корковых зонах. На этапе становления ремиссии отмечалось повышение (p<0,05) СМ и %СМ альфа-ритма во всех корковых зонах. Нормализация ЭЭГ параметров коснулась и СрКОГ, преимущественно в передних областях с акцентом в левом полушарии. Сравнение электроэнцефалографических параметров больных 1-ой и 3-ей групп не выявило значимых различий, что возможно отражает стойкую функциональную патологию однажды возникшего болезненного процесса. 13 Клинико-нейропсихологические и электрофизиологические данные больных шизоаффективным расстройством. В клинической картине больных шизоаффективным расстройством при первом эпизоде болезни (2 группа) в период манифестного состояния доминировала аффективно-бредовая симптоматика, где бредовые расстройства были тесно связаны с патологически измененным аффектом. Для бредового компонента синдрома был характерен чувственный характер, и в картине приступов нередко наблюдалась аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация с явлениями интерметаморфозы и бреда значения. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 90,18±11,24 (по подшкале позитивных симптомов был 21,68+4,23, негативных симптомов — 16,47+3,11, общепсихопатологических симптомов — 52,03+6,27). На этапе становления ремиссии у всех больных данной группы отмечалась значительная редукция психопатологической симптоматики и возврат к состоянию близкому к доболезненному уровню. Средний суммарный балл по шкале PANSS составил 45,8±5,47 (по подшкале позитивных симптомов — 10,12+1,34, негативных — 11,25+2,54, общепсихопатологических симптомов — 24,43+4,24). Для всех пациентов была характерна критика к перенесенному психотическому эпизоду. Нейропсихологическое обследование в период психотического состояния выявило генерализованную картину нарушений когнитивных функций. На первый план выступала дефицитарность процессов вербального, вербально-логического и невербального мышления. Недостаточность регуляторного компонента проявлялась и в пробах на динамический и целевой праксис, что в совокупности свидетельствовало о нарушении функционирования префронтальных зон обеих гемисфер. Наблюдалась также и недостаточность энергетического обеспечения психической деятельности и нарушение ее нейродинамических параметров в связи с низким уровнем функционирования глубинных отделов мозга. Расстройства праксиса отражали дисфункцию премоторных отделов мозга, а также межполушарного взаимодействия. Наиболее уязвимой в рамках второго функционального блока оказалась задняя ассоциативная зона: комплекс зрительно-пространственных нарушений указывал на билатеральную дисфункцию теменно-затылочных отделов, преимущественно с правосторонней билатеральная заинтересованностью. недостаточность В височных меньшей областей. степени имела место Нейропсихологическое 14 исследование на этапе становления ремиссии пациентов 2-ой группы и последующее сравнение полученных данных с результатами первого обследования свидетельствовали о наличии позитивных изменений в когнитивной сфере. Большая часть изменений была связана с функциями третьего блока мозга (префронтальных и премоторных отделов). Электроэнцефалографические параметры в период манифеста обнаруживали низкий показатель индекса СМ и %СМ от всего диапазона ЭЭГ альфа-ритма и высокие показатели индексов СМ дельта-, тета- и высокочастотных ритмов. Показатели КОГ в каудальных корковых зонах обнаруживали более высокие (p<0,05) значения по всем частотным диапазонам, но преимущественно в дельта-, тета- и бетаритмах, как по внутриполушарным, так и по межполушарным связям. В ростральных областях обнаруживались более низкие показатели (p<0,05) КОГ по всем частотным диапазонам. При этом наибольший акцент снижения функциональной активности отмечался в передних корковых зонах правого полушария. Таким образом, в период психотического состояния отмечалось повышение показателей СМ дельта- и тетадиапазонов во всех корковых зонах, с большей выраженностью в каудальных корковых зонах, что отражалось и в значительном повышении показателей КОГ в этих корковых зонах также в дельта- и тета-диапазонах. Такие изменения биоэлектрической активности головного мозга проявляются за счет выраженного влияния стволовых структур на корковые области, которые в свою очередь могут декомпенсироваться в виде снижения функциональной активности в передних корковых зонах преимущественно в высокочастотных диапазонах. Такой выраженный объем афферентных импульсов отражается и в генерализованном вовлечении всех структур в патологический процесс и тесном симбиозе патологических корковоподкорковых связей, что в свою очередь возможно определяет нарушение аффекта (из-за усиления тонуса подкорки — I функциональный блок по А.Р. Лурия, 1976) и развитие чувственного характера бредообразования (снижение тонуса коры — II и III функциональные блоки по А. Р. Лурия, 1976). При этом наибольшей функциональной декомпенсации подвергаются области правого полушария, что согласуется с данными исследований описывающих симптоматику схожую с аффективно-бредовой при правополушарных опухолях (Е. Д. Хомская, 2007; С. В. Уваров, Т. А. Доброхотова, 2010). На этапе становления ремиссии наблюдалось нарастание индекса СМ и %СМ 15 альфа-ритма и снижение СМ и %СМ дельта-, тета- и высокочастотных ритмов. Показатели когерентности внутри- и мнежполушарных связей на этапе становления ремиссии у больных 2-ой группы снизились преимущественно в каудальных областях в дельта- и тета-диапазонах и возросли в передних корковых зонах, пропорционально распределившись между областями. Таким образом, у больных на этапе становления ремиссии наблюдалось значительное снижение (p<0,05) активности в дельта- и тетадиапазонах, преимущественно в каудальных корковых зонах, что отражалось также и на внутри- и межполушарном взаимодействии. Клиническая картина больных шизоаффективным расстройством на отдаленном этапе заболевания (4 группа) в период психотического расстройства характеризовалась аффективно-параноидным синдромом. В структуре приступа наблюдались бредовая двойная ориентировка, ложные узнавания, бред инсценировки, особого значения. Наряду с отрывочными идеями депрессивного содержания выявлялись ипохондрические и дисморфофобические расстройства. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 92,65±11,83, (по подшкале позитивных симптомов – 21,97+4,84, негативных — симптомов — 53,61+5,89). В ремиссии 17,07+3,72, общепсихопатологических на фоне значительной редукции психопатологичесской симптоматики средний суммарный балл по шкале PANSS составил 51,2±5,79 (по подшкале позитивных симптомов – 11,52+2,01, негативных — 13,25+2,56, общепсихопатологических симптомов — 26,43+4,77). При этом, больные с критикой относились к перенесенному психозу. Нейропсихологическое обследование пациентов выявило недостаточность префронтальных и премоторных отделов обоих полушарий и недостаточность глубинных структур. В рамках 2-го функционального блока нарушения были связаны с дисфункцией височных отделов с левосторонним преимуществом, а также с дисфункцией теменно-затылочных отделов. На этапе становления ремиссии динамике были подвержены функции праксиса, гнозиса, функций оптико-пространственного анализа и синтеза, а также параметров вербального и невербального мышления. Были отмечены позитивные изменения в сфере оптико-пространственного анализа и синтеза. Изменениям подверглась произвольная регуляция деятельности за счет улучшения общего уровня контроля, однако оставалась необходимость вторичной коррекции с помощью экспериментатора. В целом, в данной группе большая часть 16 изменений была связана с улучшением функционирования префронтальных отделов и премоторных отделов мозга, а также теменно-височно-затылочных и, в меньшей степени, теменно-затылочных и височных билатерально. Электроэнцефалографическое обследование в период обострения выявило более низкие (p<0,05) показатели СМ дельта-ритма, бета1- и бета2-ритма в O1 и O2, показатели СМ альфа-ритма в O1, O2, T5, T6, T3, T4 и в F8. Определялся более высокий (p<0,05) показатель СМ бета2-ритма в F7 и F8. %СМ ритмов характеризовалась более низкими (p<0,05) показателями в альфа-диапазоне во всех корковых зонах на фоне более высоких (p<0,05) значений показателей в дельта- и тета-ритмах в каудальных областях и в высокочастотных ритмах, как в каудальных, так и в ростральных областях обоих гемисфер. Когерентный анализ ЭЭГ выявил в период психотического состояния усиление активности в дельта-, тета-ритмах в каудальных корковых зонах изолировано и при их интеграции с другими областями. При этом отмечается диффузное значимое (p<0,05) снижение внутри- и межкоркового взаимодействия в быстроволновых диапазонах, преимущественно в передних корковых зонах, без латерализации в каком-либо из полушарий. На этапе становления ремиссии у больных 4-ой группы выявлен значимый (p<0,05) прирост СМ и %СМ альфа-ритма, вместе со снижением (p<0,05) СМ и %СМ дельта- и тета-диапазонов. Показатели СМ и %СМ быстороволновых ритмов на этапе становления ремиссии претерпели незначительные изменения. Когерентный анализ выявил на этапе становления ремиссии значимое (p<0,05) снижение показателей СрКОГ по всем корковым зонам за счет уменьшения внутри- и межполушарных связей в дельта- и тета-ритмах. При сравнении 2-ой и 4-ой групп больных в период психотического состояния у больных 2-ой группы было выявлено значимо более высокие показатели СМ дельтаритма в C3, С4 (p<0,01), P3 (p<0,05), P4 (p<0,01), O2 (p<0,05), O1 (p<0,01), Т4, Т6 (p<0,05), Т3, F7 (p<0,05) и в F3 (p<0,05). Отмечается значимо более низкие показатели СМ бета1-ритма в F3 и F4 (p<0,05) и значимо более высокие показатели СМ гаммаритма в F7, F8, C3, C4, O1, O2 (p<0,01), T3, T4, T5, T6, P3, P4 (p<0,05) и в F3 (p<0,05). %СМ были значимо выше у больных 2-ой группы в дельта-диапазоне в C3, C4 (p<0,05), P3 (p<0,05), F7 (p<0,05) и в T5 (p<0,01). %СМ бета-ритма у больных 2-ой группы по сравнению с 4-ой были значимо ниже в F3, F4, C3, C4, P3, P4, T3, T4, T5, 17 T6 (p<0,01), F7 (p<0,01), F8 (p<0,05) и в O1 (p<0,05). %СМ бета2-ритма значимо ниже в F3, F4 (p<0,01), C3, C4, T3, T4 (p<0,05), в T5 и P3 (p<0,05) и в T6 и P4 (p<0,01). Значимо более высокие показатели %СМ гамма-ритма у больных 2-ой группы по сравнению с 4-ой были выявлены в C3, C4, P3, P4, T3, T4 (p<0,05), F7, F8 (p<0,05), T5 (p<0,05) и в O2 (p<0,05). Сравнение показателей КОГ больных 2-ой и 4-ой группы выявило значимо более низкие значения (p<0,01) у больных 4-ой группы в бетадиапазоне в передних корковых зонах с выраженным акцентом в левом полушарии. При этом относительно небольшое количество более высоких значений КОГ у этой же группы по сравнению со 2-ой наблюдались в F8 и T6 в дельта-, тета- и гаммадиапазонах. Таким образом, у больных шизоаффективным расстройством на отдаленных этапах заболевания отмечается еще большее снижение корковой интеграции в передних корковых зонах с вовлечением областей левого полушария в патологический процесс. Сравнительный анализ клинико-нейропсихологических и электрофизиологических данных больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством. Сравнительный анализ нейропсихологических показателей больных 1-ой и 2-ой групп продемонстрировал дисфункцию префронтальных отделов лобных долей, выявляемую в пробах на вербальное и невербальное мышление в обеих группах. Однако, если у больных 2-ой группы она носила билатеральный характер, то у больных 1-ой группы наблюдалась большая недостаточность структур левой гемисферы (различие по показателю вербальное мышление — p<0,05 по критерию Манна-Уитни). По-видимому, это указывает на большую выраженность мозговой дисфункции при параноидной шизофрении, поскольку, именно левой префронтальной области принадлежит ведущая роль в произвольной регуляции деятельности (Н.К. Корсакова, 2003). В обеих группах больных обнаруживалась дисфункция височных отделов, выявляемых чаще в пробах на отсроченное воспроизведение. Наличие зрительно-пространственных нарушений у больных 1-ой группы указывало на билатеральную недостаточность височно-теменно-затылочных отделов мозга, тогда как у больных 2-ой группы, при наличии двусторонней недостаточности, преобладали симптомы правого полушария. И, наконец, у пациентов 1-ой группы 18 выявлялись более выраженные расстройства межполушарного взаимодействия, а также обращала на себя внимание большая дисфункция глубинных структур и, как следствие, нейродинамических параметров психической деятельности. На этапе становления ремиссии пациенты 2-ой группы более успешно справлялись с выполнением практически всех перечисленных проб по сравнению с больными 1-ой группы: помимо параметров слухоречевой памяти, пространственного и целевого праксиса, вербального и невербального мышления, сопоставимыми с данными здоровых испытуемых стали также оценки кинетического праксиса (моно- и бимануального), оптико-пространственных функций и произвольной регуляции деятельности. У больных 1-ой группы улучшилось выполнение проб, направленных на исследование слухоречевой памяти (словесные ряды), пространственного и целевого праксиса, зрительного и слухового неречевого гнозиса, вербального и невербального мышления, а также стратегии оптико-пространственной деятельности. Таким образом, несмотря на множественный характер отклонений, наблюдаемых при шизоаффективном расстройстве и параноидной шизофрении, все расстройства могут быть сгруппированы в симптомокомплексы, в основе которых в каждом случае лежит дисфункция определенного звена психической сферы. С изменением клинической картины на фоне редукции психопатологических проявлений у больных обеих диагностических групп наблюдаются позитивные изменения и в уровне когнитивного функционирования: за счет обратного развития ряда когнитивных расстройств, происходит частичная перестройка структуры нейропсихологических симптомокомплексов. При сравнении ЭЭГ параметров больных 1-ой и 2-ой групп в период манифеста, выявлено, что у больных 1-ой группы наблюдались значимо более низкие показатели СМ в дельта-диапазоне в F3, F4 (p<0,01), C3, C4 (p<0,01), P3, P4 (p<0,05), F7, F8 (p<0,01), T3, T4 (p<0,05) и в T5 (p<0,05). В тета-диапазоне отмечались значимо более низкие показатели СМ только в F3 (p<0,05). В гамма-ритме значимо более низкие показатели СМ были в F7 (p<0,01) и T5 (p<0,05). В остальных частотных диапазонах значимых различий в показателях СМ не выявлено. %СМ была значимо ниже у больных 1-ой группы в дельта-диапазоне в F4 и F8 (p<0,05) и в F7 и T3 (p<0,05). Значимо более высокие показатели %СМ бета1-ритма наблюдались в F3, F4 (p<0,01), C3, C4 (p<0,01), P3, P4 (p<0,01), T3, T4 (p<0,05) и в F7 (p<0,05). %СМ бета219 ритма были значимо выше в F3, F4 (p<0,01) и в C3 (p<0,05) и C4 (p<0,01). По %СМ альфа- и гамма-ритма значимые различия не были выявлены. Когерентный анализ ЭЭГ выявил более высокие (p<0,05) показатели КОГ внутри- и межполушарных связей у больных 2-ой группы по сравнению с показателями КОГ больных 1-ой группы по всем частотным диапазонам, за исключением внутриполушарных связей правого полушария в высокочастотных диапазонах, где наблюдались значимо более низкие (p<0,05) показатели КОГ у больных 2-ой группы. Сравнение нейропсихологических данных больных 3-ей и 4-ой групп в период обострения наряду с общими изменениями, выявил более выраженные нарушения в сфере невербального и вербального мышления у больных 3-ей группы. Эти больные демонстрировали значительно большую дисфункцию гностических процессов, а также параметров праксиса, что может также служить указанием на особую заинтересованность данных процессов при параноидной шизофрении. Значительные нарушения зрительной памяти в 3-ей группе больных, как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении, позволяют сделать вывод о большей уязвимости затылочных структур при параноидной шизофрении. Согласно, J. Stirling с соавт. (2003) наличие зрительно-пространственных нарушений является индикатором хронификации шизофренического процесса. Сравнение ЭЭГ параметров 3-ей и 4-ой групп больных в период обострения в целом выявило определенное сближение показателей, как при помощи спектрального, так и при помощи когерентного анализа, что отражает патогенетическую близость на отдаленных этапах заболеваний. При этом на этапе становления ремиссии ЭЭГ показатели нормализуются в большей степени у больных 4-ой группы. Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выделить особенности нейрофизиологических и нейропсихологических нарушений у больных с различным ведущим синдромом в рамках параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства на различных этапах заболевания и выявить особенности патологической корковой интеграции у данных больных. Степень влияния глубинных отделов головного мозга (I блока) снижается на этапе становления ремиссии, при сохранении патологической системы корковой интеграции, отражающейся в нейрокогнитивном дефиците у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством. Патологическая система корковой интеграции у 20 больных шизоаффективным расстройством на более отдаленном этапе приближается к показателям шизофренией. патологической Патологическая корковой система интеграции коркового больных параноидной взаимодействия больных параноидной шизофренией незначительно различается как при первом психотическом эпизоде, так и на отдаленных этапах заболевания, отражая тем самым стойкую морфофункциональную дисфункцию однажды возникшего болезненного процесса. Выводы 1. У больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством характер и степень выраженности нарушений нейрофизиологических и нейрокогнитивных показателей соотносятся с клинико-психопатологической структурой приступа (обострения) с учетом ведущего психопатологического синдрома и выраженности в нем аффективного компонента, а также с этапом течения болезни (начальным или более отдаленным), но вектор отклонений от «нормы» многих параметров однонаправлен. 2. При визуальном анализе электрической активности мозга у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством как при первом психотическом эпизоде, так и на отдаленном этапе болезни наблюдается большой полиморфизм типов ЭЭГ, но наиболее часто выявляется дизритмия с нивелированием лобно-затылочного градиента по альфа-ритму, увеличение тета-активности и волн высокочастотных диапазонов, что отражает повышение тонуса верхнестволовых структур, включая диэнцефальный уровень, на фоне снижения функциональной активности корковых отделов головного мозга. 3. Спектральный анализ ЭЭГ у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством (вне зависимости от длительности заболевания) выявляет отсутствие локальных нарушений и изменения структуры ЭЭГ в виде снижения альфа-индекса и размывание его фокуса в затылочных областях при увеличении процентной составляющей медленноволновых компонентов (дельта- и, в особенности, тета-полосы), а также возрастание волн бета- и гамма-диапазонов. 4. Когерентный анализ ЭЭГ всех обследованных больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством по сравнению с группой здоровых испытуемых показывает однотипное нарушение организации корковых процессов в 21 виде снижения показателя когерентности в ростральных отделах коры и увеличения когерентности в каудальных корковых зонах. 5. У больных параноидной шизофренией при первом психотическом эпизоде с галлюцинаторно-параноидным синдромом в период манифестного психотического состояния по сравнению с группой здоровых испытуемых отмечается снижение функциональной активности передних областей с акцентом в левой гемисфере, что отражено и в нейрокогнитивном профиле данных больных. Выявленные нейрофизиологические и нейропсихологические нарушения частично редуцируются на этапе становления ремиссии. На отдаленном этапе заболевания в период обострения по сравнению с начальной стадией заболевания наблюдается нивелирование межполушарной асимметрии когерентности в передних областях коры с диффузным повышением этого параметра во всех корковых зонах. Данные нарушения соотносятся с нейропсихологическим профилем данной группы больных. Отклонения нейрофизиологических и нейропсихологических показателей незначительно редуцируются на этапе становления ремиссии. 6. У больных шизоаффективным расстройством с ведущим аффективно- бредовым синдромом, представленным чувственным бредом на фоне патологически измененного аффекта при первом эпизоде в период психотического состояния по сравнению с больными параноидной шизофренией при первом эпизоде обнаруживаются более высокие показатели когерентности внутри- и межполушарных связей во всех корковых зонах по всем частотным диапазонам, кроме областей правого полушария, где отмечается снижение показателей когерентности в высокочастотных ритмах. Нейропсихологический профиль данной группы больных также отражает акцент нарушений в правой гемисфере. На этапе становления ремиссии нейрофизиологические и нейропсихологические показатели приближаются к параметрам здоровых лиц. Больные шизоаффективным расстройством на отдаленном этапе заболевания в период психотического приступа имеют схожие нейрофизиологические и нейропсихологические показатели с больными параноидной шизофренией на отдаленном этапе заболевания. На этапе становления ремиссии нарушенные ЭЭГ и нейропсихологические показатели улучшаются в большей степени, чем у больных параноидной шизофренией. 22 Характеристики 7. показателей у нейрофизиологических больных параноидной и шизофренией нейропсихологических и шизоаффективным расстройством, особенно при первом психотическом эпизоде, могут служить дополнительными критериями при диагностическом разграничении этих заболеваний. Практические рекомендации Использование нейропсихологических и ЭЭГ показателей, в особенности когерентного анализа ЭЭГ могут служить дополнительным источником оценки психотического состояния и ремиссии у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством, что может внести вклад в выбор психосоциальных и психофармакологических вмешательств. Новые данные могут служить дополнительным звеном в понимании патогенеза параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства с более детальным рассмотрением зависимости ведущего психопатологического синдрома от функционирования определенных мозговых структур. Внедрение результатов исследования способно улучшить качество оказываемой психиатрической помощи и уменьшить неблагоприятные социальные последствия расстройств шизофренического спектра. Список публикаций по теме диссертации 1. эпизодом Клинико-электрофизиологическое исследование больных с первым шизоаффективного расстройства // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». М., 2008. С. 379-380. 2. Обзор использования когерентного анализа ЭЭГ в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19, № 1. С. 90-94 (соавт. Т.С. Мельникова, И.А. Лапин). 3. Информативность использования когерентного анализа ЭЭГ в психиатрии // Функциональная диагностика. 2009. № 1. С. 88-93 (соавт. Т.С. Мельникова, И.А. Лапин). 4. Когерентные характеристики межполушарного взаимодействия симметричных корковых зон у больных параноидной шизофренией в первом 23 психотическом эпизоде // Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». М., 2009. С. 392393 (соавт. Т.С. Мельникова, И.А. Лапин, Я.А. Сторожакова). Информативность когерентного анализа ЭЭГ у больных шизофренией 5. на разных этапах течения болезни // Материалы 2 Всероссийской научнопрактической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». Санкт-Петербург. Мицар, 2009. С. 7 (соавт. Т.С. Мельникова, М.В. Алфимова). Когерентный анализ ЭЭГ при первом эпизоде и на отдаленном этапе 6. течения параноидной шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № 4. С. 39-45 (соавт. Т. С. Мельникова, Я. А. Сторожакова, И. А. Лапин, А. А. Митрофанов). 7. Сравнительное исследование нейрокогнитивного профиля больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством с первыми психотическими эпизодами // Социальная и клиническая психиатрия. 2011. Т. 21, № 2. С. 5-11 (соавт. Ю. С. Зайцева, Г. Р. Саркисян, Я. А. Сторожакова). 8. Использование когерентного анализа ЭЭГ при проведении диагностики больных параноидной шизофрении // Функциональная диагностика. 2011. № 1. С. 4849 (соавт. Т. С. Мельникова, Я. А. Сторожакова). 9. Neurocognitive functioning in drug-naive patients with first episode of psychosis before and after treatment // Psychiatria Danubina. 2011. Suppl 1. P. 155-157 (coauthors Y. Zaytseva, I. Gurovich, G. Sarkisyan). 10. Когерентный анализ ЭЭГ при первом эпизоде и на отдаленном этапе течения шизоаффективного расстройства // Функциональная диагностика. 2011. № 4. С. 57-64 (соавт. Т. С. Мельникова, И. Я. Гурович, Я. А. Сторожакова). 11. Оценка когерентных параметров ЭЭГ у больных шизоаффективным расстройством в первом психотическом эпизоде и на отдаленном этапе заболевания с целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий // Материалы Четвертого национального конгресса по социальной и клинической психиатрии совместно со Всероссийской конференцией «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». М., 2011. C. 291 (соавт. Т. С. Мельникова, Я. А. Сторожакова). 24