На правах рукописи УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

На правах рукописи
САХАУТДИНОВ ДАМИР РАСИМОВИЧ
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ И ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
14.01.23 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования Башкирский государственный
медицинский университет Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Павлов Валентин Николаевич
Официальные оппоненты:
Винаров Андрей Зиновьевич доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Первый московский государственный
медицинский
университет
имени
И.М.Сеченова
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры урологии
Кривобородов Григорий Георгиевич доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального
образования
Российский
национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова
Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры
урологии
Ведущая
организация:
Государственное
бюджетное
учреждение
здравоозранения Московской области Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
(МОНИКИ), 129110, Москва, ул.Щепкина, дом 61/2
Защита диссертации состоится «11» июня 2013 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава
России, 105425, г.Москва, 3-я Парковая ул., д.51
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии»
Минздрава России, 105425, г.Москва, 3-я Парковая ул., д.51
Автореферат разослан «____» ____________________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Перепанова Т.С.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
темы.
Геморрагическая
лихорадка
с
почечным
синдромом регистрируется на территории всей России и является эндемичной
вирусной инфекцией. В Предуралье, Дальнем Востоке, Среднем Поволжье
расположены наиболее активные в России очаги заболевания. Заболеваемость
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неуклонно растет.
(Фазлыева Р.М. и соавт., 1995).
За период с 2000 по 2009 гг. в 58 из 83 субъектов Российской Федерации
было зарегистрировано 74 890 наблюдений геморрагической лихорадки с
почечным синдромом. В среднем, 5,2 наблюдений на 100 тыс. населения (Д.Х.
Хунафина и соавт., 2009).
Один из самых активных очагов геморрагической лихорадки с
почечным синдромом находится на территории Республики Башкортостан.
Доля заболевших в Республике Башкортостан составляет 40 - 60% от
пациентов в Российской Федерации, кроме того заболевание протекает более
тяжело и частота осложнений значительно выше.
Многочисленные исследования, проведенные в Республике Башкортостан, свидетельствуют о тяжелом течении геморрагической лихорадки с
почечным синдромом, которая нередко осложняется острой почечной
недостаточностью и другими состояниями, угрожающими жизни (Загидуллин
И.М. 2002, Мирсаева Г.Х. 2007, Фазлыева P.M. с соавт. 1995, Янбаев Б.Ш. 1997
и др.).
Среди осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом
особое
значение
придаётся
спонтанным
забрюшинным
гематомам,
возникающим при спонтанных забрюшинных кровотечениях и разрывах
почек. Спонтанные забрюшинные кровотечения наиболее частое и грозное
урологическое
осложнение
геморрагической
лихорадки
с
почечным
синдромом (Сиротин Б.З., 2005).
3
Частота образования спонтанных разрывов почек и спонтанных
забрюшинных гематом при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом доходит до 18,5%.
Отек и «разрыхление» паренхимы почки в период олигурии является, по
мнению А.И. Зеленского и соавт. (1979), наиболее вероятной причиной
разрыва почки, А.Е. Родин (1993) одной из причин спонтанного разрыва почки
выделяет повышение почечного интерстициального давления. Однако травма,
не всегда является причиной спонтанного разрыва почки. Известны случаи
возникновения осложнения при соблюдении строгого постельного режима
(Фигурнов В.А. и соавт., 1981).
Основным принципом хирургического лечения спонтанного разрыва
почки является органосохраняющий характер операции. Применявшаяся
ранее декапсуляция признается нецелесообразной, так как приводит к
образованию вторичных разрывов (Валиахметов Р.3., 1991), ввиду чего
методом гемостаза при спонтанном разрыве почки является ушивание
дефектов, с применением различных гемостатических материалов (Кравец
А.Д., 2000).
Органоуносящие операции (нефрэктомии) показаны только при
множественных дефектах и некупирующемся кровотечении (Валиахметов
Р.З., 1991).
Отдаленные последствия оперативного лечения спонтанных разрывов
почек и забрюшинных кровотечений при геморрагической лихорадке с
почечным
синдромом
не
изучены.
Все
вышеизложенное
отражает
актуальность темы диссертации.
Цель работы
Улучшить результаты лечения у больных с осложненными формами
геморрагической лихорадки с почечным синдромом путем профилактики и
4
лечения специфических урологических осложнений в позднем периоде
реконвалесценции.
Задачи исследования
1.
Изучить характер поздних осложнений у больных с тяжелыми и
осложненными формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
2.
Сопоставить
отдаленные
результаты
лечения
больных
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой и осложненных
форм.
3.
Разработать
геморрагической
методы
лихорадке
коррекции
с
поздних
почечным
осложнений
синдромом
в
при
периоде
реконвалесценции после оперативного лечения спонтанных разрывов почки и
спонтанных забрюшинных гематом.
4.
Сравнить результаты лечения больных оперированных по поводу
спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы при
геморрагической лихорадке с почечным синдромом в исследуемых группах.
Научная новизна
Выявлено увеличение частоты отдаленных осложнений у больных после
оперативного
лечения
спонтанного
разрыва
почки
и
спонтанной
забрюшинной гематомы при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом по сравнению с пациентами, перенесшими геморрагическую
лихорадку с почечным синдромом тяжелой формы.
Выявлено наличие специфических осложнений после оперативного
лечения спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы
при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: склерозирующий
паранефрит, гидронефроз.
Разработан алгоритм обследования и ведения больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом, на основе спектра и частоты осложнений
5
оперативного лечения спонтанных забрюшинных гематом и спонтанных
разрывов почек.
Оценена
клиническая
эффективность
применения
фитотерапии
(экстракт листьев шелковочашечника курчавого, папаи, осота огородного,
филлантуса
нирури,
плодов
перца
кубебы,
корневище
императы
цилиндрической и травы почечного чая) для профилактики отдаленных
осложнений оперативного лечения спонтанных забрюшинных гематом и
спонтанных разрывов почек при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом.
Практическая ценность работы
Установлено, что в отдаленном периоде геморрагической лихорадки с
почечным
синдромом
осложненной
спонтанным
разрывом
почки
и
спонтанной забрюшинной гематомой, после ушивания почек появляются
специфические осложнения (8,7%), такие как гидронефроз и склерозирующий
паранефрит, связанный, с повреждением жировой капсулы почки и наличием
околопочечной гематомы. Также увеличивается частота хронического
пиелонефрита, мочекаменной болезни и артериальной гипертензии по
сравнению с пациентами, перенесшими тяжелую форму геморрагической
лихорадки с почечным синдромом.
Доказана необходимость диспансерного наблюдения пациентов с
осложненной формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом в
течение не менее трех лет и применением фитотерапии (экстракт листьев
шелковочашечника курчавого, папаи, осота огородного, филлантуса нирури,
плодов перца кубебы, корневище императы цилиндрической и травы
почечного чая) для профилактики отдаленных осложнений. Применение этих
мер позволяет улучшить отдаленные результаты оперативного лечения
спонтанных забрюшинных гематом и спонтанных разрывов почек при
геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
6
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую
практику Государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова Министерства
здравоохранения Республики Башкортостан (г. Уфа), Государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
Республики
Башкортостан
Городская клиническая больницы №21 (г. Уфа), Клиники Башкирского
государственного медицинского университета Минздрава России (г. Уфа),
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Городская
клиническая больница № 8 городского округа г. Уфа.
Основные положения, выносимые на защиту
Необходимость диспансерного наблюдения больных оперированных по
поводу спонтанных забрюшинных гематом и спонтанных разрывов почек при
геморрагической лихорадке с почечным синдромом в течение 3 лет с частотой
осмотра один раз в шесть месяцев с обязательным ультразвуковым
исследованием и определением функции почек обусловлена частотой
выявленных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
В структуре поздних осложнений у больных с осложненной формой
геморрагической
лихорадки
с
почечным
синдромом
хронический
пиелонефрит составляет - 60,4%, мочекаменная болезнь - 29,2%, артериальная
гипертензия - 45,8%. Включение в комплекс профилактики осложнений
геморрагической лихорадки с почечным синдромом растительных препаратов
позволяет снизить частоту осложнений до 20,4%, 18,2% и 36,4%
соответственно.
После спонтанной забрюшинной гематомы при геморрагической
лихорадке с почечным синдромом появляются специфические осложнения в
виде склерозирующего паранефрита и гидронефроза.
Апробация работы
Результаты
диссертационного
исследования
доложены
на
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
7
урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в
урологии» (Абзаково, 2011, 2013), заседаниях кафедры урологии с курсом
института последипломного образования Башкирского государственного
медицинского университета, Республиканского отделения Российского
общества урологов (Уфа, 2009–2013), а также на заседании научнокоординацинного совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 30 апреля
2013 года.
Публикации
Материалы диссертационной работы представлены в 4 публикациях в
рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и
науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 128 страницах машинописного текста,
содержит 13 рисунков и 17 таблиц. Список использованной литературы
включает 304 источника, из них 93 зарубежных и 211 отечественных.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика обследуемых больных с тяжелой и осложненной
формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Материалом для анализа послужили результаты обследования 142
пациентов с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой
формой (n=50) и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
осложненной спонтанными разрывами почек и спонтанными забрюшинными
кровотечениями (n = 92) получавших оперативное и консервативное лечение
в
клинике
урологии
Башкирского
государственного
медицинского
университета на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г.
Куватова Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 1998 –
2012 годы. Критерием включения в исследование было отсутствие раннее
диагностированных заболеваний почек.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с
помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версии 7.0),
«BIOSTATISTICA». Количественные данные нормально распределенных
признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного
отклонения (σ), ошибки репрезентативности (m). При парном сравнении
нормально распределенных количественных признаков применялся критерий
Стьюдента (t). Качественные признаки были представлены в виде
относительных
частот.
При
сравнении
качественных
признаков
использовались двусторонний вариант критерия χ2 (хи-квадрат), точный
критерий Фишера. Проверка статистических гипотез заключалась в
сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05
(Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Для выражения результата
вмешательства и величины эффекта в группах сравнения был использован
метод сопряженных таблиц (Власов В.В., 2000), рассчитывался абсолютный
риск, его снижение, ЧП – число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы
предотвратить один неблагоприятный исход, относительный риск (ОР)
отдаленных осложнений и его 95% доверительный интервал.
9
Больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом были
переведены в урологическое отделение Республиканской клинической
больницы им. Г.Г. Куватова из реанимационных отделений инфекционных
больниц Республики Башкортостан на 5-10 день заболевания в связи с
выраженной олигурией или анурией. При поступлении у всех больных была
острая почечная недостаточность. Верификация диагноза геморрагической
лихорадки с почечным синдромом производилась непрямым методом
иммуноферментного анализа с использованием производимого Институтом
полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН (г. Москва) диагностикума.
Серологическое подтверждение с помощью реакции иммуноферментного
анализа получено у 142 (100%) больных.
Среди обследованных было 133 мужчины и 9 женщин (соотношение
15:1). Возраст больных колебался от 14 до 68 лет, при этом в возрастной
группе до 20 лет было 5 (3,5%), 21 - 30 лет - 66 (46,5%), 31 - 40 лет - 47 (33,1%),
41 -50 лет - 15 (10,6%), 51 - 60 лет - 6 (4,2%), 61 - 70 лет - 3 (2,1%) пациента
(рис. 1). Средний возраст (М±δ) составил 36,2 ± 5,5 лет.
25
23
22
20
20
15
16 16
15
ГЛПС, тяжелое течение
10
основная группа
6
контрольная группа
5 5
5
2 2
3
1
1
2
1
2
0
0
≤ 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
Рис. 1. Распределение больных геморрагической лихорадкой
с почечным синдромом исследуемых групп по возрасту
10
Распределение больных по возрастным группам и соотношение по
половому признаку свидетельствуют о преимущественном поражении
социально активных лиц мужского пола.
Сроки поступления больных в стационар: на 3-4 день болезни - 89
больных (62,7%), на пятый день болезни – 53 больных (37,3%). Бурное начало
заболевания характеризовалось повышением температуры до 39°-40° (100%
случаев), ознобом, сильной головной болью (100%), ломотой в теле (91,9%).
Консервативное
адекватности
лечение
проводилось
инфузионно-трансфузионной
посиндромно.
терапии
Контроль
осуществлялся
мониторированием уровня артериального и центрального венозного давления,
гематокрита, лабораторных показателей крови и мочи.
Стимуляция
диуреза
производилась
только
после
восполнения
гиповолемии и стабилизации гемодинамики фуросемидом (лазиксом) в дозе 46 мг/кг одномоментно.
Хирургические вмешательства выполнялись под комбинированным
эндотрахеальным
наркозом
с
неингаляционных
анестетиков
в
применением
сочетании,
при
ингаляционных
необходимости,
и
с
гемотрансфузиями (до 500-1000 мл эритроцитарной массы) и продолжением
медикаментозной коррекции.
Оперативное пособие включало этапы: I. люмботомия, II эвакуация
гематомы, III. ревизия почек и забрюшинного пространства, IV. гемостаз, V.
дренирование.
Люмботомия
производилась
внебрюшинным
(главным
образом
межреберным) доступом.
В 32 (97,2%) случаях выполнили односторонние, в 1 (2,8%) одномоментное двустороннее вмешательства.
Одиночные и первично - множественные разрывы ушивали однорядными
матрацными, П-образными кетгутовыми швами. Кровоостанавливающий
эффект ренораффии пытались усилить, используя прокладки из жировой и
мышечной ткани и гемостатической губки.
11
Рис. 2. Пациент Ш., 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная
анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная
гематома. Эвакуация забрюшинной гематомы.
Рис. 3. Пациент Ш., 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная
анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная
гематома. Стрелкой указан разрыв почки.
12
Рис. 4. Пациент Ш., 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная
анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная
гематома. В рану почки уложена гемостатическая губка, производится
ушивание почки.
При отсутствии признаков кровотечения и при стабильной гемодинамике
в раннем послеоперационном периоде проводили диализное лечение.
В тех случаях, когда полиурия достигала 15% массы тела и более,
проводили непрерывную заместительную терапию в течение суток,
контролируя содержание солей натрия, кальция, калия, магния и буферных
оснований.
По мере улучшения состояния больных – снижения азотемии (креатинин
до 300 мкмоль/л), уменьшения полиурии до 3 л в сутки больные переходили
на усиленный питьевой режим.
Антибактериальная терапия назначалась в периоде шоковой гипотензии
и олигурии или в периоде полиурии в случаях лихорадки. Антибиотики
назначались с учетом нефротоксичности и остаточной функции почек курсом
лечения до 7 - 10 дней.
Постгеморрагическую анемию коррегировали препаратами железа под
контролем показателей крови. Так же, больным назначались 3-4 инъекции
анаболических стероидов.
По
показаниям
проводилась
симптоматическая
терапия
обезболивающими, антигистаминными, спазмолитическими препаратами, а
также средствами, улучшающими метаболизм. Артериальную гипертензию
лечили антагонистами кальция способными улучшать почечный кровоток.
При
проявлении
сердечной
недостаточности
назначались
сердечные
гликозиды, особенно пожилым пациентам.
К моменту выписки из стационара показатели почечных проб у всех
пациентов приближались к нормальным, хотя у небольшой части больных
(11,2%) сохранялись, свидетельствующие о наличии глубоких структурных и
13
функциональных изменений в ткани почек, тубуло-интерстициальная
недостаточность и полиурия.
Анализ ближайших результатов лечения больных с тяжелой
и осложненной формами геморрагической лихорадки с почечным
синдромом
Материалом для анализа клинической картины больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом послужили результаты обследования 142
пациентов тяжелой формой (n=50) и осложненной спонтанными разрывами
почек и спонтанными забрюшинными кровотечениями (n=92), получавших
оперативное и консервативное лечение в клинике урологии Башкирского
государственного медицинского университета на базе Республиканской
клинической больницы им. Г.Г. Куватова Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан в 1998 – 2012 годы. Группы сравнения были
сопоставимы по возрасту (р=0,072) (рис.1), частоте основных клинических
проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (р=0,930).
Типичными клиническими проявлениями геморрагического синдрома,
выявленного у всех пациентов, включенных в исследование, были геморрагии
капиллярного типа на слизистых и коже, кровоизлияния в местах инъекций.
Внутренние и наружные кровотечения различной интенсивности проявлялись
при тяжелом течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом и у
некоторых больных представляли угрозу для жизни. Частота и характер
проявлений геморрагического синдрома представлены в таблице 1.
С первых дней заболевания отмечались интенсивная боль в поясничной
области, снижение остроты зрения у 61 (43%), тошнота у 78 (54,9%), рвота у
67 (47,2%), жидкий стул у 42 (29,6%) пациентов.
Таблица 1
Частота и характер проявлений геморрагического синдрома
у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (n=142)
Симптомы
Абс.ч.
%
14
Кровоизлияния в местах инъекций
142
100,0
Кровоизлияния в склерах
114
80,3
Кровотечения, не угрожающие жизни
49
34,5
Петехиальная сыпь на теле
46
32,4
Рвота кофейной гущей
27
19,0
Носовые кровотечения
24
16,9
Мелена
23
16,2
Кровотечения, угрожающие жизни
11
7,7
Метроррагия
10
7,0
Кровохарканье
7
4,9
Лихорадочный период у больных геморрагической лихорадкой с
почечным синдромом тяжелой формы был более выражен и протекал дольше,
чем в группе со среднетяжелым течением болезни. Лихорадка часто носила
упорный
характер,
не
купировалась
обычными
жаропонижающими
средствами.
В исследование вошли 92 пациента с геморрагической лихорадкой с
почечным синдромом, осложненной спонтанной забрюшинной гематомой и
спонтанным
разрывом
почки.
На
рисунке
5
представлены
сроки
возникновения осложнений и период течения геморрагической лихорадки с
почечным синдромом.
Наибольшая частота возникновения спонтанной забрюшинной гематомы
приходилась на период 9-10 дня болезни 30 (32,6%); при этом случаи развития
осложнений в олигоанурическом периоде отмечались в 20 (21,7%)
наблюдений, а в полиурическом периоде - в 10 (10,9%) наблюдений (χ2 = 2,79;
р=0,095). Далее по частоте развития спонтанной забрюшинной гематомы шли
периоды 7-8 и 11-12 дней болезни. При этом в первом случае осложнения у 19
(20,6%) больных приходились на олигоанурический и лишь у 1 (1,1%) - на
полиурический период (р=0,032). В течение 11-12 дней болезни осложнения
отмечались в 14 (15,2%) в олигоанурическом и в 7 (7,6%) наблюдениях в
15
полиурическом периодах (χ2 = 2,49; р=0,115). В целом в сроки с 7 по 12 дни
болезни
отмечалось
относительное
нарастание
частоты
случаев
возникновения спонтанной забрюшинной гематомы в полиурическом периоде
(рис. 2).
30
25
20
19
20
олигурический период
14
11
полиурический период
10
15
7
7
10
3
1
5
0
5 - 6 сут
7 - 8 сут
9 - 10 сут
11 - 12 сут
13 - 14 сут
-5
-10
Рис. 5. Сроки возникновения спонтанных забрюшинных гематом
и спонтанных разрывов почек у больных геморрагической лихорадкой с
почечным синдромом, n=92(абс.ч.)
В целом в олигоанурическом периоде спонтанный разрыв почки с
образованием забрюшинной гематомы развивался в 3,4 раза чаще, чем в
полиурическом в 71 (77,2%) случае против 21 (22,8%).
При этом следует отметить, в 69 (75,0%) случаях осложнения возникли на
этапе оказания специализированной медицинской помощи во время
пребывания пациентов клинике урологии, и в 17 (25,0%) - на этапах,
предшествующих переводу в клинику или в процессе транспортировки.
Сравнительно небольшая кровопотеря у 18 пациентов (объем гематом
варьировал от 35 до 500 мл; средний объем (М±δ) составлял 308,75±115,57 мл)
не влияла на течение ренальной дисфункции при возникновении изучаемых
осложнений. Диурез при этом прогрессивно нарастал. Содержание белка и
эритроцитов в осадке мочи данных наблюдениях не претерпевало изменений.
Более массивная (t=18,8; р=0,001) кровопотеря отмечалась у 74 больных
(объем гематом варьировал от 500 до 1500 мл; средний объем составлял
16
941,67±171,98 мл) приводила к депрессии почечных функций со снижением
суточного мочеотделения до анурии у 5 больных с олигоурией, до олигоурии
- у 2 больных с ранним диурезом и одного с полиурией.
Характеристика забрюшинных гематом представлена в таблице 2.
Таблица 2
Объем гематомы, оперативное лечение, количество больных
Объем, мл
от 35 до 500 мл
от 500 до 1500 мл
Всего
Количество
пациентов
n
%
74
80,4
18
19,6
92
100,0
М±δ, мл
Оперативное
лечение,%
308,75±115,57
941,67±171,98*
625,21±143,78
100,0
100,0
100,0
Примечание. - *достоверность различий (t=18,8; р=0,001)
У большинства оперированных 74 (80,4%) имело место активное
продолжающееся кровотечение. Источниками геморрагии в 64 (69,6%)
наблюдениях служили спонтанные разрывы почек. В числе наблюдений
состоявшихся кровотечений в 10 (10,9%) случаях были обнаружены огромные
(объемом более 1250 мл) гематомы, по всей вероятности, способствовавшие
самопроизвольной остановке кровотечений, а в 5 (5,4%) случаях повреждения
почек не отмечались.
Степень повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом, осложненной спонтанными забрюшинными гематомами и
спонтанными разрывами почек в основной и контрольной группах была
примерно одинаковой (χ2=0,01; р=0,918) (табл. 3).
Таблица 3
Степень повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом осложненной спонтанными забрюшинными гематомами и
спонтанными разрывами почек
Степень повреждения почки
Основная
группа
n
%
Контрольная
группа
n
%
Всего
n
%
17
Разрыв паренхимы без
повреждения ЧЛС
Разрыв фиброзной капсулы
Разрыв паренхимы с
проникновением в ЧЛС
Всего
Отдаленные
результаты
40
3
45,5
3,4
45
2
46,9
2,1
85
5
92,4
5,4
1
44
1,1
50,0
1
48
1,0
50,0
2
92
2,2
100,0
оперативного
лечения
больных
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной
спонтанной забрюшинной гематомой и спонтанным разрывом почки
Нами были изучены отдаленные результаты оперативного лечения
больных гем орраг иче ской лихорад кой с поч ечны м синдро мом
тяжелой и осложненной спонтанной забрюшинной гематомой и спонтанным
разрывом почки форм в сроки от 1 до 10 лет, при этом, через 1 год после
проведенного консервативного или оперативного лечения были обследованы
17 (12%) больных, через 2 года – 25 (17,6%) пациентов, через 3 года – 29
(20,4%) пациентов, через 5 лет – 40 (28,2%), через 10 лет – 31 (21,8%) пациент
(табл. 4).
Таблица 4
Распределение обследованных больных по срокам наблюдения
и тяжести перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Сроки
наблюдения
Тяжелая
форма
ГЛПС
12 месяцев
n
5
%
10,0
Осложненная СЗГ и СРП
форма ГЛПС
Основная
Контрольная
группа
группа
n
%
n
%
6
13,6
6
12,5
24 месяца
9
18,0
8
18,2
8
16,7
25
17,6
3 года
10
20,0
9
20,5
10
20,8
29
20,4
Всего
обследованных
n
17
%
12,0
18
5 лет
15
30,0
11
25,0
14
29,2
40
28,2
10 лет
11
22,0
10
22,7
10
20,8
31
21,8
Всего …
50
100,0
44
100,0
48
100,0
142
100,0
Отдаленные результаты лечения пациентов, оперированных по поводу
осложнений ге морра гич ес кой лихорад ки с поч ечны м синдро мом
(n=48) и получавших стандартное консервативное лечение были сопоставлены
с результатами группы больных тяжелой степени (n=50) получивших
идентичное консервативное лечение.
Наблюдение за больными показало, что после ушивания спонтанных
разрывов почки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, по
сравнению с её консервативным лечением при тяжелой форме, увеличивается
количество осложнений в отдаленном периоде. Появление специфических
осложнений, таких как гидронефроз и склерозирующий паранефрит, связанно,
по нашему мнению, с повреждением жировой капсулы почки и наличием
околопочечной гематомы. Сравнительные данные представлены на таблице 5.
Таблица 5
Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в
позднем периоде наблюдения
Осложнения
хронический
пиелонефрит
нефрогенная
артериальная
гипертензия
мочекаменная
болезнь
Геморрагическая
Геморрагическая
лихорадка с почечным
лихорадка с почечным
синдромом
синдромом тяжелое
осложненное течение,
течение, лечение
лечение оперативное,
консервативное, n=50
n=48
n
%
n
%
р
9
18,0
29
60,4
р=0,001
5
10,0
24
50,0
р=0,001
4
8,0
14
29,2
р=0,009
19
киста почки
склерозирующий
паранефрит
гидронефроз
Хроническим
1
2,0
5
10,4
р=0,093
0
0
0,0
0,0
4
2
8,3
4,2
-
пиелонефритом
страдали
29
(60,4%)
пациентов
оперированных по поводу спонтанного разрыва почки и лишь 9 (18%) после
консервативного лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
тяжелой формы (р=0,001). Мочекаменная болезнь зарегистрирована - у 14
(29,2%) против 4 (8%) (р=0,009) и у 24 (50,0%) против 5 (10%) (р=0,001)
установилась стойкая артериальная гипертензия без признаков поражения
почек. Так же обращает на себя внимание увеличение количества кист почек
в группе оперированных пациентов – 5 (10,4%) по сравнению с группой
больных получивших консервативное лечение - 1 (2%) пациент (р=0,093).
Из резидуальных проявлений у переболевших геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом с давностью до 3-х лет в 18,4% случаев
отмечался астено-невротический синдром (слабость, утомляемость, головная
боль, периодическое сердцебиение, нарушение сна, боли в мышцах
конечностей, парастезии) и у 23,0% - пояснично-болевой синдром (тупые
ноющие боли в области поясницы, особенно после физической нагрузки и
длительной ходьбы).
У 59,0% обследованных имелось снижение относительной плотности
мочи в первые 3 года после заболевания, которое зависело от тяжести
перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
С учетом спектра осложнений нами был предложен следующий
алгоритм осмотра и обследования пациентов после оперативного лечения
осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом - 1 раз в 3
месяца в течение 1-го года, и далее 1 раз в 6 месяцев.
При
каждом
посещении
пациенту
проводили
лабораторное
обследование, включающее биохимический анализ крови с показателями
азотовыделительной
функции
почек,
посев
мочи
с
определением
20
чувствительности к антибактериальным препаратам, общие анализы крови и
мочи. При необходимости обследование расширялось.
Также при каждом обращении проводили ультразвуковое исследование
почек и мочевого пузыря. Ежегодно проводили исследование функции почек,
и компьютерную томографию.
Ультразвуковое исследование выявило увеличение объема почек,
утолщение паренхимы за счет коркового слоя, повышение кортикальной
эхогенности. Степень выраженности и длительность сохранения этих
изменений, зависели от тяжести перенесенного заболевания. Регрессия
ультразвуковых признаков у лиц после тяжелой формы г ем орраг иче ской
лихорад кой с поч ечны м синдро мо м затягивалась до 1,5 и более лет. У
24% пациентов повышение кортикальной эхогенности сохранялось более
полутора лет.
Проведя анализ исходов заболевания у обследованных нами 142
человек, мы сделали следующий вывод: выздоровление в течение года
отмечено среди перенесших тяжелую форму у 9 (18%) человек из 50. У
остальных обследованных, в том числе у всех пациентов с осложненной
формой восстановление здоровья затягивалось до 2-3 и более лет.
Нарушение оттока мочи из почки при сдавлении пиелоуретерального
сегмента и мочеточника гематомой или урогематомой, так же, как и
образование рубцовой ткани в паренхиме почки и склеротический
паранефрит, сдавливающий почку снаружи являются предрасполагающими
факторами к развитию хронического пиелонефрита. Пиелонефрит развивается
после оперативного или консервативного лечения спонтанной забрюшинной
гематомы, обычно через несколько месяцев, и может длиться много лет.
Поэтому все пациенты, перенесшие геморрагическую лихорадку с почечным
синдромом тяжелой или осложненной форм, должны находиться под
диспансерным наблюдением и периодически подвергаться клиническому
обследованию, особенно в течение первых трех лет после лечения.
21
Во второй части нашего исследования было проведено сравнение
результатов отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов
геморрагической
лихорадкой
с
почечным
синдромом
осложненной
спонтанным разрывом почки и спонтанной забрюшинной гематомой
получавших общепризнанные схемы лечения (контрольная группа) с
аналогичной группой пациентов получавших дополнительно препарат
растительного происхождения для улучшения уродинамики верхних мочевых
путей и профилактики мочевой инфекции, и уролитиаза, обладающего
литолитическим, противовоспалительным, бактериостатическим действием
(основная группа). Фитопрепарат (экстракт листьев шелковочашечника
курчавого, папаи, осота огородного, филлантуса нирури, плодов перца
кубебы, корневище императы цилиндрической и трава почечного чая),
назначали в составе комплексной терапии по следующей схеме: внутрь по 5
пилюль 3 раза в день с пищей в течение 6 месяцев, после выписки из
стационара, и далее курсами по 1 мес. с перерывами в 3 месяца.
В
позднем
послеоперационном
периоде
у
всех
пациентов
оперированных по поводу спонтанного разрыва почки и спонтанной
забрюшинной гематомы при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом нефрогенная артериальная гипертензия диагностирована у 40
(43,5%) пациентов, хронический пиелонефрит - у 38 (41,3%) наблюдаемых
нами больных, у 22 (23,9%) мы наблюдали развитие мочекаменной болезни,
киста почки была выявлена у 9 (9,8%) больных, склерозирующий паранефрит
и гидронефроз диагностирован 8 (8,7%) и 5 (5,4%) больным соответственно.
Функция оперированной почки в отдаленные сроки снижена у 45 (48,9%)
пациентов и оставалась в пределах нормальных значений у 47 (51,1%).
Основное количество осложнений наблюдается в первые три года после
проведенного лечения. Количество обострений хронических заболеваний с
течением времени снижается. Данные по частоте встречаемости осложнений
представлены на таблице 6.
22
Таблица 6
Частота осложнений в позднем периоде наблюдения у больных
оперированных по поводу спонтанного разрыва почки при геморрагической
лихорадке с почечным синдромом
Осложнения позднего
послеоперационного
периода
Нефрогенная
артериальная
гипертензия
Снижение
функции
почек
Хронический
пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Кисты почек
Склерозирующий
паранефрит
Гидронефроз
Частота
оперативных
вмешательств по поводу
осложнений
Всего
больных,
n= 92
n
%
40
43,5
в том числе
Контрольная Основная
группа, n=48 группа, n=44
n
%
n
%
24
50,0
16
36,4
р
р=0,188
45
48,9
34
70,8
11
25
р=0,001
38
41,3
29
60,4
9
20,5
р=0,001
22
9
8
23,9
9,8
8,7
14
5
4
29,2
10,4
8,3
8
4
4
18,2
9,1
9,1
р=0,216
р=0,870
р=0,863
5
20
5,4
21,7
3
16
6,3
33,3
2
4
4,5
9,1
р=0,662
р=0,001
Наиболее частым осложнением в позднем периоде наблюдения у наших
пациентов, как и по данным других авторов, был пиелонефрит, который
встречался в контрольной группе в три раза чаще, чем основной и был выявлен
у 29 (60,4%) пациентов против 9 (20,5%) (р=0,001).
Частота мочекаменной болезни в отдаленном периоде в основной группе
снизилась до 8 (18,2%) по сравнению с 14 (29,25) в контрольной группе
(р=0,216) .
По данным наших исследований нефрогенная артериальная гипертензия
в позднем периоде наблюдения встречалась у 40 (43,5%) из 92 больных, при
этом в течение первого года после оперативного лечения спонтанного разрыва
почки и спонтанной забрюшинной гематомы повышение артериального
давления не было выявлено ни у одного обследованного пациента, в течение
23
второго года после лечения артериальная гипертензия выявлена у 12 (30%) из
40 больных, в течение третьего - у 17 (42,5%), в течение четвертого-пятого
годов - у оставшихся 11 (27,5%) оперированных пациентов.
Нефрогенная артериальная гипертензия в основной группе была
выявлена реже по сравнению с контрольной - у 16 (36,4%) против 24 (50,0%)
пациентов ( χ 2 =1 ,74; р=0,188).
Различия между частотой кист почек, склерозирующим паранефритом и
гидронефрозом в основной и контрольной группах были статистически не
значимы.
Среднее число осложнений (М±δ ) в основной группе пациентов
оказалось достоверно ниже, чем в группе контроля – 2,4±0,09 против 1,2±0,11
(t=56;р=0,001). Сроки возникновения гидронефроза после лечения у
наблюдаемых нами больных были различными: спустя 6 мес. после операции
гидронефроз был выявлен у 1 больного из этих групп, спустя 12 мес. - еще у
3, на 3 год у пятого пациента. Причиной гидронефроза по нашему мнению
было образование рубцовых структур, повлекшее искривление мочеточника и
затруднение оттока мочи из почки.
Склерозирующий паранефрит был выявлен у 8 (8,7%) наблюдаемых
нами больных обеих групп.
Частота осложнений позднего периода наблюдения за основной и
контрольной группами пациентов указана на рис. 6. При этом достаточно
часто у одного и того же больного было выявлено два и более осложнений
одновременно. Одно осложнение было выявлено у 47 пациентов, два
осложнения у 32, три осложнения - у 10 и четыре осложнения — у 3
обследованных. Всего со стороны мочеполовой системы в позднем периоде
наблюдения осложнения были диагностированы у 60 (65,3%) из 92
обследованных.
24
70
65.3
60
51.1
50
40
34.8
34.7
30
20
10.8
10
3.3
0
Всего
одно
два
три
четыре
осложнения
осложенине осложнения осложнения осложнения не выявлены
Рис. 6. Частота возникновения осложнений у больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом, осложненной спонтанными разрывами
почек в позднем послеоперационном периоде (%).
У 24 (26,1%) больных, для коррекции описанных выше осложнений
позднего послеоперационного периода, мы были вынуждены выполнить
различные
оперативные
вмешательства,
спектр
и
частота
которых
представлены в таблице 7. В основной группе оперативные вмешательства
были произведены реже, чем пациентам в контрольной группе - 4 (9,1%) 20
(41,7%).
Таблица 7
Оперативные
вмешательства,
выполненные
в
позднем
послеоперационном периоде у больных осложненных форм геморрагической
лихорадки с почечным синдромом по поводу отдаленных осложнений
Вид
оперативного
вмешательства
Дистанционная
ударно-
Всего
11 (12,0 %)
Основная
Контрольная
группа, n=44
группа, n=48
2
9
25
волновая литотрипсия
Пиелолитомия
5 (5,4 %)
1
4
4 (4,4 %)
1
3
декапсуляцией почки
2 (2,2 %)
0
2
Пункция кисты почки
2 (2,2 %)
0
2
24 (26,1 %)
4 (9,1 %)*
20 (41,7 %)
Пластика
лоханочно-
мочеточниково сегмента
Нефростомия
с
Всего
Примечание. - * достоверность различий с группой контроля (χ2=11,0;р=0,001)
Для выражения результатов вмешательства и величины эффекта в
группах сравнения был использован метод сопряженных таблиц (таблица 8).
Таблица 8
Расчет сопряженности относительных показателей эффективности
вмешательств в группах сравнения
Группы
Отдаленные осложнения, повлекшие Всего
пациентов
повторные
оперативные
вмешательства
Были
Отсутствовали
Основная группа
4 (А)
40 (Б)
44 (А+Б)
Группа контроля
20 (В)
28 (Г)
48 (В+Г)
Сопоставляя исходы лечения в основной и контрольной группах, нами
оценивалась вероятность (риск) неблагоприятных исходов (отдаленных
осложнений, которые требуют выполнения оперативных вмешательств в
позднем
послеоперационном
периоде).
Анализ
показал,
что
риск
неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде в основной группе
составил 9,0% (Р1=4/(4+40)=0,09), в контрольной группе – 42,0% (Р2=
20/(20+28)=0,42. Разработанный метод лечения, апробированный в основной
группе больных, оказался более эффективным, чем в группе контроля,
26
поскольку абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода произошло
на 33,0% (АСР=0,09–0,42=–0,33). Относительный риск (ОР), который при
снижении риска отдаленных осложнений в основной группе по сравнению с
контролем как правило приближается к нулю, в нашем исследовании составил
ОР=0,09/0,42 =0,214 (95% ДИ [0,06; 0,59]), (p=0,001).
Для
определения
определялся
показатель
относительные
перспективы
число
величины
в
разработанного
пациентов
число
(ЧП),
больных,
метода
который
которых
лечения
переводит
надо
лечить
предлагаемым методом, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход.
ЧП – число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить
один неблагоприятный исход: ЧП= 1 / А/(А+Б) – В/(В+Г) = 3,03.
Таким образом, осложнения оперативного лечения спонтанных
разрывов почки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в
позднем послеоперационном периоде встречаются достаточно часто (по
нашим данным — у 48% пациентов), чаще всего они возникают в первые 3
года после болезни. Однако, врачи, наблюдающие этих пациентов
амбулаторно, довольно часто при выявлении различных осложнений у
пациентов
ранее
перенесших
осложненные
формы
геморрагической
лихорадки с почечным синдромом, не обращают внимания на факт
оперативного лечения спонтанной забрюшинной гематомы и спонтанного
разрыва почки в анамнезе. В этой связи мы считаем, что диспансерное
наблюдение за пациентами оперированными по поводу урологических
осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом должно
продолжаться не менее 3 лет.
ВЫВОДЫ
1. У больных перенесших геморрагическую лихорадку с почечным
синдромом тяжелой формы в отдаленном периоде наблюдаются следующие
осложнения: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефрогенная
артериальная гипертензия, кисты почек. У больных геморрагической
27
лихорадкой с почечным синдромом, после оперативного лечения спонтанного
разрыва
почки
и
спонтанной
забрюшинной
гематомы,
появляются
специфические осложнения, такие как гидронефроз и склерозирующий
паранефрит.
2. При сопоставлении результатов наблюдения в отдаленном периоде у
больных перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом
тяжелой формы и больных, после оперативного лечения спонтанного разрыва
почки и спонтанной забрюшинной гематомы выявлено увеличение частоты
осложнений у оперированных больных. Хроническим пиелонефритом
страдали 29 (60,4%) пациентов оперированных по поводу спонтанного
разрыва
почки
и
лишь
9
(18%)
после
консервативного
лечения
геморрагической лихорадки с почечным синдромом тяжелой формы
(р=0,001). Мочекаменная болезнь зарегистрирована - у 14 (29,2%) против 4
(8%) (р=0,009) и у 24 (50,0%) против 5 (10%) (р=0,001) установилась стойкая
артериальная гипертензия без признаков поражения почек. Так же обращает
на себя внимание увеличение количества кист почек в группе оперированных
пациентов – 5 (10,4%) по сравнению с группой больных получивших
консервативное лечение - 1 (2%) пациент (р=0,093).
3.
Включение в комплекс профилактики отдаленных осложнений у
больных после оперативного лечения спонтанного разрыва почки и
спонтанной забрюшинной гематомы при геморрагической лихорадке с
почечным синдромом фитопрепарата (экстракт листьев шелковочашечника
курчавого, папаи, осота огородного, филлантуса нирури, плодов перца
кубебы, корневище императы цилиндрической и трава почечного чая),
позволило снизить количество осложнений: хронический пиелонефрит с
60,4% до 20,5%, мочекаменную болезнь с 29,2% до 18,2% и нефрогенную
артериальную гипертензию с 50,0% до 36,4%. Также позволило снизить
количество оперативных вмешательств по поводу отдаленных осложнений с
20 (41,7%) в контрольной группе до 4 (9,1%) в основной (р=0,001).
4. Разработанный алгоритм диспансерного наблюдения за больными
28
геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, позволяет своевременно
выявить отдаленные осложнения и назначить адекватное лечение,
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные после оперативного лечения спонтанных забрюшинных гематом
и спонтанных разрывов почек подлежат диспансерному наблюдению. В
комплексе
клинического
обследования
для
выявления
поздних
осложнений рекомендуем ультразвуковое исследование мочевыводящей
системы,
биохимическое
исследование
крови,
бактериологическое
исследование мочи и изучение функции почки. Обследование в течение 1го года проводится 1 раз в 3 месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев.
2. Для профилактики поздних осложнений рекомендуем применение
растительного препарата содержащего экстракты травы почечного чая,
филлантус нирури, плодов перца кубебы, листьев шелковочашечника
курчавого,
папаий,
цилиндрической,
осота
огородного,
обладающего
корневищ
императы
противовоспалительным,
бактериостатическим и литолитическим действием.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Применение аллотрансплатата с целью гемостаза при операциях на
почке/ В.Н. Павлов, А.А. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, А.М.
Пушкарев, А.Т. Мустафин, Р.Г. Назмутдинова, В.Г. Коржавин, Д.А.
Cахаутдинов, Р.Р. Гараев // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. - Т.6. - №6. - С. 91-94
2.Санаторно - курортное лечение больных перенесших ГЛПС,
осложненную спонтанным разрывом почки и забрюшинным
кровоизлиянием / Казихинуров А.А., Павлов В.Н., Казихинуров Р.А.,
29
Загитов А.Р., Казихинурова Л.Ш., Мартиросян Т.Р., Коржавин В.Г.,
Сахаутдинов Д.Р., Гильмутдинов Б.Р. // Медицинский вестник
Башкортостана. - 2011. - Т.6. - № 2. - С. 97-101.
3. Синдром нижних мочевых путей у больных ГЛПС в период полиурии
и реконвалесценции / В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин, В.Г. Коржавин,
А.Т. Мустафин, Д.Р. Сахаутдинов, А.А. Казихинуров, И.М.
Насибуллин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т.7. №5. - С. 51-56
4.Отдаленные результаты оперативного лечения осложнений
геморрагической лихорадки с почечным синдромом // В.Н. Павлов,
Р.И. Сафиуллин, Д.Р. Сахаутдинов, А.Т. Мустафин, В.Г. Коржавин,
А.А. Казихинуров // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. Т.7. - № 6. - С. 56-59
30
Подписано к печати _ ._ .2013г
Объем – 1печ.л.
Тираж 100. Заказ №…………
Отпечатано в типографии по адресу:……….
31