Шмилович А.А. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи ШМИЛОВИЧ Андрей Аркадьевич ПСИХОЗЫ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА, АССОЦИИРОВАННЫЕ СО СТРЕССОМ 14.01.06. – Психиатрия (мед. науки) Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Сергеев Игорь Иванович Официальные оппоненты: Овсянников Сергей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО), Румянцева Галина Михайловна – доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского», руководитель отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах), Семке Аркадий Валентинович – доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «НИИ психического здоровья СО РАМН», заведующий отделом эндогенных расстройств). Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданный на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 123473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, Уммарайсат Хизриевна Гаджиева 3 Актуальность исследования Несмотря на множество исследований, посвященных изучению этиопатогенеза, клиники и динамики психозов шизофренического спектра (В.А. Гиляровский, 1936; Е.К. Краснушкин, 1932; О.В. Кербиков, 1962; С.Г. Жислин, 1965; А.В. Снежневский, 1972; М.Е. Вартанян, 1969; А.Г. Амбрумова, 1969; А.С. Тиганов, 1999; N.C. Andreasen, 1982; T.G. Crow, 1980; H. Sass, 1989; C. Corcoran, 2002; T.G. Dinan, 2004), вопрос об участии психогенных факторов в манифестации и дальнейшем развитии этих состояний остается малоизученным. Классики мировой клинической психиатрии расходились в этом вопросе, начиная со времен появления первых систематизированных описаний шизофрении. В частности, E. Kraepelin и W. в своих Mayer-Gross работах указывают на незначительную зависимость процессуальных болезней от стрессовых ситуаций, тогда как E. Bleuler, K. Jaspers и C. Jung напротив, предполагают значительную роль психогенных факторов в формировании шизофрении. Актуальность исследований в этой области обусловлена клиническим патоморфозом острых психотических расстройств шизофренической и шизофреноформной структуры. В частности, все большее место в структуре таких психозов занимают сложные, клинически неоднородные, атипичные аффективные нарушения, ассоциированные с актуальной для больного психотравмирующей ситуацией. Одновременно с этим галлюцинаторно-бредовая симптоматика становится все более «размытой» и синдромально неоформленной (B.L. Kennedy, N. Dhaliwal, L. Pedley, C. Sahner, R. Greenberg, M.S. Manshadi, 2002). Полиморфные, клинически и нозологически неопределенные формы шизофреноформных психозов, развивающихся непосредственно после столкновения с психотравмирующими ситуациями, представляют в настоящее время серьезную диагностическую и терапевтическую проблему. После выделения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в самостоятельную нозологическую рубрику, появилось множество исследований, указывающих на высокую коморбидность ПТСР и психозов шизофренического спектра (S.G. Resnick, G.R. Bond, K.T. Mueser, 2003). Однако, четких 4 дифференциально-диагностических критериев психогенно-спровоцированных нарушений, по клинической картине напоминающих как острое реактивное состояние, так и психоз шизофренического спектра в настоящее время нет. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) психогенно-спровоцированным психозам шизофренического спектра определено место в рубрике F23 «Острые и преходящие психотические расстройства». Пятым знаком в этой рубрике предписано кодировать параметр «ассоциированности психоза со стрессом». Составители классификации при этом всячески подчеркивают неоднородность и гетерогенность этой группы, указывая на то, что «…номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение». В большинстве исследований, посвященных изучению влияния психотравм на манифестацию и развитие эндогенных заболеваний, преимущественно изучается роль психогенных факторов в возникновении рецидивов приступообразной шизофрении (X.А. Алимов, 1961; А.Б. Александровский, 1964; Нгуг Данг Зунг, 1975; Т.М. Сиряченко, 1982; Б.И. Куденок, 1988; И.Л. Аграневский, 1991). Другие формы течения шизофрении позиционируются как относительно независимые от средовых факторов. На современном этапе развития психиатрии этот тезис представляется крайне спорным. Кроме этого, в подобных исследованиях весьма противоречивы данные о возможности возникновения истинных реактивных образований на шизофренически измененной «почве». Как в отношении шизоаффективных психозов, так и в отношении обострений параноидной шизофрении большинство авторов сходятся во мнении о том, что различные психосоциальные стрессы могут выступать при определенных стечениях обстоятельств в качестве провоцирующих факторов (К.Л. Иммерман, 1982; С.П. Елкин, 2001; S.A. Halsband, 2002; T.G. Dinan, 2004; N. Muller, 2004). Разночтения начинаются тогда, когда речь заходит о синдромообразующем, патодинамическом, патопластическом и прогностическом шизофренического спектра. В этом действии отношении психотравм актуальность на психозы настоящего исследования заключается, прежде всего, в том, чтобы определить механизмы 5 взаимосвязи психогенных факторов и эндогенной «почвы» в тех случаях, когда процессуальное заболевание имеет связь с психотравмирующими воздействиями. Достаточно противоречивыми в настоящее время остаются данные различных исследований относительно прогностической роли психотравмирующих обстоятельств для больных эндогенными психозами. В этом отношении сторонники концепции «реактивной шизофрении», впервые описанной в 1929 году J. Berze (Д.Е. Мелехов и соавт., 1936; Г.П. Пантелеева, К.Е. Борисова, 1982; F. Labhardt, 1963; N. Ritterstoll, 1978), отмечают, что проявления эндогенного процесса в подобных случаях атипичны, чаще транзиторны и не сопровождаются формированием грубых негативных расстройств. Такая «упругость» (resilience) к повреждающему воздействию тяжелого психического заболевания некоторыми современными авторами (L. King и соавт., 1998; J. Rolf, 1999) выделяется в качестве отличительной характеристики «реактивной шизофрении» (N. Garmezy, 1991). Вместе с тем, как показывает клиническая практика, в определенном числе случаев манифестные психотические нарушения, развившиеся после столкновения с психической травмой, оказываются крайне резистентными к терапии, затяжными и малокурабельными. Нередко в таких случаях уже после манифестного приступа остаются грубые и необратимые процессуальные дефицитарные нарушения. До сих пор остается открытым вопрос о том, какие психогенные факторы обостряют психотические состояния при шизофрении, а какие приводят к редукции психопатологии. Особенно актуален и практически значим ответ на этот вопрос для больных параноидной шизофренией, сталкивающихся в своей жизни с огромным количеством разнообразных стрессовых воздействий, нередко порождаемых самой болезнью или отношением общества к душевно больным. Достаточно упомянуть лишь о феномене «стигматизации», имеющем место у большинства таких больных и определяющим их хроническое пребывание в ситуации тяжелого психоэмоционального стресса. В отечественной литературе изучение ассоциированных со стрессом психозов шизофренической структуры проводилось преимущественно на судебно- психиатрическом материале (Ю.А. Ильинский, К.Л. Иммерман, Н.Д. Фелинская, 6 А.И. Черняев, В.Н. Шумаков, В.В. Горинов, Г.И. Завидовская, Т.П. Кадина (19731988 г.г.). Между тем, в последнее время особенно актуальной становится оценка патогенного влияния средовых факторов не имеющих отношения к судебноследственной ситуации. Макросоциальные, этно-культуральные, экономические и политические преобразования, произошедшие последние десятилетия, значительно в Российской преломили Федерации профиль за актуальности психотравмирующих обстоятельств. Существенно возросла значимость психотравм, связанных с материальным конфликтогенных стрессоров ущербом, снизилась. тогда как степень Психотравмы травматизации чрезвычайной силы, связанные с угрозой жизни, приобрели особую значимость в связи с ростом числа техногенных катастроф и террористических актов. Эти и другие изменения стрессогенности средовых факторов не могли не сказаться на патоморфозе психических расстройств. Значительно видоизменилась картина реактивных психических расширилась заболеваний, возрос представленность удельный вес аффективных психосоматической нарушений, патологии. Многие классические формы эндогенных психозов все больше приобретают характер атипичных «микстовых» состояний с развитием в клинической картине сложных полиморфных эндореактивных синдромов, не укладывающихся в диагностические рамки современных нозологических классификаций. До сих пор остается крайне дискутабельным вопрос об уязвимости больных шизофренией к различным психотравмирующим обстоятельствам. Общепризнанной считается точка зрения о том, что больные шизофренией в связи с дефицитарностью в аффективной сфере обладают высокой толерантностью к средовым стрессорам, что проявляется в меньшей выраженности ситуационно-обусловленных депрессивных и сомато-вегетативных реакций. Вместе с тем, существует полярная гипотеза, согласно которой больные шизофренией обладают особой реактивной лабильностью, с чем связывают высокую частоту обострений эндогенных заболеваний в условиях психотравмирующего воздействия. С учетом этого на сегодняшний день представляется актуальным решение вопроса о масштабах и 7 направленности психотерапевтических мероприятий больным с психогенноспровоцированными психозами шизофренического спектра. Цель исследования Разработка диагностических и прогностических критериев психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом, на основе комплексного изучения клинико-психопатологических и патокинетических особенностей взаимодействия психогенных и эндогенных психических расстройств у этой категории больных. Задачи исследования 1. Феноменологическое описание и вненозологическая квалификация психогенных и эндогенных синдромов при психозах шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом 2. Выделение поэтапных патокинетических вариантов динамики эндогенных и психогенных нарушений при формировании психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия 3. Определение нозологических различий шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении на основании клинической дифференциации этих психозов, развившихся в психотравмирующей ситуации 4. Обоснование возможности возникновения психогенных расстройств у больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией 5. Определение степени толерантности и уязвимости к различным психогенным влияниям у больных шизофреническими психозами 6. Выявление предпосылок к психогенно-спровоцированному развитию шизофренических психозов на основе анализа факторов наследственной отягощенности, патологии беременности, родов и первого года жизни, преморбидных когнитивных нарушений, особенностей психического развития, личностного и психопатологического преморбида 7. Определение прогностического значения психотравмирующих факторов при шизоаффективном психозе и параноидной шизофрении 8 Научная новизна исследования Установлена нозологическая гетерогенность шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении на основании выявления принципиальных различий путей клинического становления этих двух форм психотической патологии в условиях психотравмирующего воздействия. Определено, что психогения выявляет предпочтительность демонстрирует шизофрении расстройств в принципиальные и изученных клинических нозологические шизоаффективного психоза. группах, различия что параноидной Одновременно показано психопатологическое единство расстройств шизофренического спектра, благодаря выделению немногочисленной группы больных, у которых сосуществовали два гетерогенных состояния – параноидный непрерывный процесс и психогенноспровоцированный шизоаффективный психоз. Впервые описана особая форма психоза шизофренического спектра, ассоциированного со стрессом – шизоаффективный психоз при параноидной шизофрении. Этот «микстовый» вариант психоза шизофренического спектра подтверждает концепцию единства патологической почвы различных эндогенных заболеваний. Выявлены группы психогенных факторов, к которым наиболее уязвимы и/или толерантны больные шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией. Определение наследственных, конституциональных, биологических и клинических предпосылок к психотическому синдромообразованию в стрессовой ситуации позволило выявить определенную предрасположенность к патологическим реакциям на психогенные воздействия у больных с психотической шизофренией – патология беременности, родов и раннего развития, когнитивные расстройства, склонность в процессе жизни к невротическим, психопатическим реакциям и аффективным колебаниям. Выявлены три этапа в развитии психогенно- спровоцированных шизофренических психозов: при шизоаффективном психозе – начало с аффективных расстройств, затем этап полиморфных эндореактивных нарушений, в дальнейшем – клинически завершенный шизоаффективный психоз; при параноидной шизофрении – начало с обсессивно-компульсивных и паранойяльных расстройств, затем этап усложнения галлюцинаторно-бредовой 9 продукции за счет включения психогенных нарушений, в дальнейшем – клинически завершенный параноидный психоз. Показана гетерогенность и клинический полиморфизм психотических психоэмоционального самостоятельные стресса, формы расстройств, выделены психогенно развившихся нозологически обусловленных и после синдромально психопатологических образований (эндореактивные синдромы), находящихся в различной степени коморбидности с симптоматикой процессуального заболевания. Описаны «микстовые» психогенно-процессуальные синдромы – эндореактивная дистимия и эндореактивная паранойя, характерные для переходных состояний ассоциированных со стрессом шизоаффективных соответственно. самостоятельных Клинически психозов и параноидной доказана возможность развития психогенных заболеваний у больных, шизофрении нозологически страдающих психотическими формами шизофрении. Выделены прогностические факторы шизофренических психозов, ассоциированных со стрессом. Практическая значимость исследования Выделение группы психогенных факторов, к которым наиболее уязвимы больные шизоаффективными психозами и параноидной шизофренией, позволит своевременно проводить с ними мероприятия по вторичной психопрофилактике. Применение системы вторичных психопрофилактических мероприятий на ранних этапах развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза позволит уменьшить количество тяжелых, малокурабельных рецидивов, требующих длительного и дорогостоящего лечения в психиатрическом стационаре. Учет клинико-динамических характеристик психозов шизофренического спектра, развившихся в условиях психоэмоционального стресса, даст возможность более точной прогностической оценки этих состояний и оптимизации терапевтического воздействия. Своевременная диагностика переходных эндореактивных состояний (эндореактивной дистимии и паранойи) позволит усовершенствовать дифференцированные подходы к терапии этих состояний. Использование в лечении больных психозами шизофренического спектра, развившимися в условиях психоэмоционального стресса, комплексного дифференцированного подхода с 10 применением соответствующей психотерапевтических и психофармакотерапии психокоррекционных и эффективных методов, уменьшит продолжительность острого периода заболевания, что будет способствовать скорейшей социо-профессиональной реадаптации этих пациентов, улучшению их качества жизни, снижению суммарных показателей койко-дней в психиатрическом стационаре со значительным экономическим эффектом. Основные положения, выносимые на защиту 1. Шизоаффективный нозологически психоз и параноидная шизофрения являются гетерогенными состояниями, находящимися на разных полюсах единого континуума эндогенных психозов шизофренического спектра. Психогенная провокация этих психозов подчеркивает отмеченные принципиальные нозологические различия. 2. У больных параноидной психотравмирующей шизофрении ситуацией возможно при развитие столкновении с шизоаффективного психоза. Такая «микстовая» форма эндогенного приступа с одной стороны указывает на единство патологической «почвы» параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза, подтверждая концепцию «шизофренического спектра расстройств», патогенетическую роль с другой – указывает на значительную стресса в становлении психогенного шизоаффективного психоза 3. Наличие эндогенного заболевания не исключает возможности развития самостоятельного психогенного психопатологического расстройства, которое может развиваться и редуцироваться по своим патокинетическим закономерностям вне зависимости от динамики эндогении (некоморбидно) 4. Манифестации/рецидивированию психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующей ситуации предрасполагают ряд конституционально-биологических и социально-психологических факторов риска 5. Имеется определенная закономерность становления психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия в 11 направлении от психогенных к эндогенным симптомокомплексам, минуя этап полиморфных эндореактивных синдромов, несущих в себе клинические характеристики как эндо-, так и психогений 6. Психическая травматизация существенно ухудшает прогноз психозов шизофренического спектра, приводя к увеличению продолжительности психозов, способствуя повышению риска совершения суицидальных, ауто- и гетероагрессивных действий и укорачивая продолжительность последующей ремиссии Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования используются в практической работе ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, ПКБ №2, ПКБ №5, ПКБ №10, ПКБ №14, ПКБ №16, ПНД №1, ПНД №13 г. Москвы. Результаты исследования применимы в практической работе врачей психиатров психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц, дневных стационаров. Внедрение полученных результатов в практическую психиатрию будет способствовать своевременной диагностике и адекватному лечению больных с психозами шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом. Публикации Основные результаты исследования изложены в 32 научных публикациях, в том числе 11 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация работы Результаты исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СанктПетербург, 2005), «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), «Экология психического здоровья: взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии» (Архангельск, 2008), «О классификации психических и поведенческих 12 расстройств» (Москва, 2008), «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011), «Алгоритмы лечения психических расстройств» (Москва, 2012), а также на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа (Ростов на Дону, 2006), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», посвященной 100-летию НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), XVI и XVII научных Кербиковских чтениях (Москва, 2009, 2010) и на постоянно действующем при НЦПЗ РАМН семинаре «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии» (Москва, 2010, 2011). Личное участие автора Автор лично обследовал и пролечил всех 320 больных, включенных в исследование. Катамнестическая группа также наблюдалась лично соискателем на протяжении 5 лет с момента включения больных в исследование. Автором лично применялись и обрабатывались все диагностические шкалы. Диссертация написана единолично. Все публикации по теме диссертации написаны лично автором настоящего исследования. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 393 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений в 4 главах), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, содержащего 6 клинических иллюстраций. Библиографический указатель содержит 440 ссылок (250 работ отечественных и 190 – зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками. Материал и методы исследования 13 Исследование проводилось на клинической базе кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского медицинского университета им. Н.И. национального Пирогова исследовательского – Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева. Отобранные больные наблюдались в 2 мужских и 5 женских участково-территориальных отделениях больницы в период с 2002 по 2010 г.г. Общую выборку составили 320 пациентов (234 женщины, 86 мужчин). Основная группа состояла из 213 больных, контрольную группу составили 107 пациентов. Критериями включения в исследование для основной группы являлись: 1. Нозологическая квалификация психического состояния больных, соответствующая диагностическим критериям рубрик F20.0 «Параноидная шизофрения», F25.0 «Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип», F25.1 «Шизоаффективное «Шизоаффективное расстройство, расстройство, депрессивный смешанный тип», тип», F23.1 F25.2 «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и F23.2 «Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство» Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ10). 2. Достоверные сведения, полученные от больного и его ближайшего окружения об объективно значимом психотравмирующем событии (происшествии), произошедшем непосредственно перед развитием психотического состояния или в период, когда психоз уже манифестировал (рецидивировал). Критериями исключения из исследования являлись: 1. Декомпенсация сопутствующего органического заболевания головного мозга 2. Алкоголизм, нарко- и токсикомания 3. Декомпенсация сопутствующего соматического заболевания 4. Деменция 5. Олигофрения 6. Грубые процессуальные изменения личности 14 Контрольную группу составили больные с психическими расстройствами, соответствующими диагностическим критериям рубрик F20.0, F23.1, F23.2, F25.0, F25.1, F25.2 МКБ-10, у которых психотические расстройства развились спонтанно. Учитывая высокий клинический полиморфизм психозов шизофренического спектра и многообразие классификационных рубрик, обозначающих эти нарушения в МКБ-10, для проведения достоверных клинических сопоставлений было решено объединить основные психозы шизофренического спектра в две «полярные» по синдромальному содержанию группы – шизоаффективный психоз и параноидная шизофрения. В группу параноидной шизофрении включены все пациенты с диагнозом, соответствующим критериям F20.00 и F20.01, что с позиций отечественного подхода соответствует диагнозам «Параноидная непрерывно-текущая шизофрения» и «Приступообразно-прогредиентная параноидная шизофрения». В эту группу были включены также больные, у которых на разных этапах заболевания возникали кататонические и гебефренические расстройства, в дальнейшем сменявшиеся осевой параноидной симптоматикой. Выделение группы пациентов шизоаффективным психозом в этом исследовании продиктовано тем, что в МКБ-10 шизоаффективные расстройства включены в рубрику F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». В отечественной психиатрической школе шизоаффективные психозы принято относить к различным вариантам приступообразного течения шизофрении (А.В. Снежневский, 1974, Н.А. Мазаева, 1992, Г.П. Пантелеева, 1992, Т.С. Сюняков, 2004). Шизоаффективный шизофрения» или шизоаффективным диагностические Необходимо психоз при диагностируется «Приступообразно-прогредиентная течением». критерии отметить, этом что В МКБ-10 рубрики в F25 этим как «Рекуррентная шизофрения с состояниям соответствуют «Шизоаффективное расстройство». исследование не включались больные с шизоаффективными психозами, в структуре которых не отмечалось бредовой симптоматики («чистые» аффективные приступы). 15 В тех случаях, когда состояние больных соответствовало рубрикам F23.1 «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и F23.2 «Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство», проводилась тщательная синдромальная дефиниция психического статуса. Если психотическое расстройство в своей базовой части состояло из аффективных нарушений, а галлюцинаторно-бредовая составляющая психоза соответствовала структуре острого чувственного или образного бреда, оно относилось к группе шизоаффективного психоза. Если же имел место преимущественно первичный бред, а аффективные расстройства отсутствовали, как завершенный синдром или являлись вторичной к бреду симптоматикой, эти психозы относились к группе параноидной шизофрении. Как в основной, так и в контрольной группе преобладали больные с шизоаффективным психозом. В соответствии с дизайном исследования работа проводилась в два этапа. На первом этапе в соответствии с критериями включения и исключения проводилась не сплошная выборка больных основной и контрольной групп, поступивших в 2 мужских и 5 женских участково-территориальных отделений в период с 2002 по 2005 г.г. На этом этапе проводилось клинико-психопатологическое, психометрическое и экспериментально-психологическое исследование отобранных больных. На втором этапе (2006-2010 г.г.) происходил набор катамнестической группы пациентов. На этом этапе осуществлялся поиск больных, вошедших в общую выборку на первом этапе по истечению 5-летнего периода с момента включения больного в исследование. В результате была набрана группа из 153 больных (47,8% общей выборки), клинико-катамнестический анализ которых позволил определить динамические и прогностические характеристики исследуемого клинического материала. Обследование больных проводилось с использованием следующих методов исследования: 1. Клинико-психопатологический 2. Психометрический 16 3. Клинико-катамнестический 4. Экспериментально-психологический 5. Математико-статистический Клинико-психопатологический метод применялся в процессе классического интервьюирования больных и их родственников и включал в себя субъективную оценку психического статуса пациентов, сбор подробных анамнестических сведений со слов больного и его ближайшего окружения и составление на этой основе детального анамнеза с использованием дополнительных данных из архивных историй болезни и выписок из других стационаров. Квалификация психического статуса на момент поступления и в динамике проводилась при первичном осмотре и в процессе дальнейшей курации больных. Психометрический метод использовался с целью унификации клинических данных и проведения параметрических исследований. Применялась наиболее признанная на сегодняшний день психометрическая шкала оценки позитивных и негативных синдромов шизофрении PANSS (С.П. Кей, Л.А. Оплер и А. Фицбейн). Шкала PANSS позволила провести стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определить клинический профиль больного и проследить динамику состояния в процессе терапии. Для решения поставленных в исследовании задач использовались 2 подшкалы PANSS: шкала позитивных симптомов и шкала негативных симптомов. Для оценки прогноза на базе этой психометрии автором разработаны дополнительные критерии параметрического анализа: Острота и тяжесть психоза В сравниваемых группах рассчитывался средний балл по 7-бальной шкале позитивных синдромов PANSS (7 показателей) в первый день госпитализации (П1) Относительная степень редукции психоза Вначале рассчитывалась арифметическая разница между усредненными значениями шкалы позитивных симптомов PANSS при поступлении (П1) и в момент выписки (П2): (П1 − П2). Затем психотической симптоматики по формуле: вычислялся процент редукции 17 Таким психотической образом, П1 − П2 × 100% П1 определялась процентная симптоматики, относительно ее величина редуцированной максимального значения, регистрируемого при поступлении. Клинико-катамнестический метод представлял собой оценку психического состояния через 5 лет после выписки из стационара. Клинико-катамнестически обследовано 153 больных (47,8% общей выборки). Для оценки прогностических характеристик психоза в катамнестической группе больных изучались следующие переменные: Средняя продолжительность последующей ремиссии (в днях) Среднее суммарное число психиатрических койко-дней за 5 лет катамнестического наблюдения Средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за 5 лет Вначале рассчитывалась арифметическая разница между усредненными значениями шкалы негативных симптомов PANSS в катамнестическом периоде (5 лет после психогенно-спровоцированного психоза) (Н2) и непосредственно после психогенно-спровоцированного психоза (Н1): (Н2 − Н1). Затем вычислялся процент нарастания негативной симптоматики по формуле: Таким образом, Н2 − Н1 × 100% Н2 определялась процентная величина нарастания негативной симптоматики за катамнестический период. Помимо клинических параметров, изучались показатели социального прогноза (потеря работы, инвалидизация, потеря семьи). Экспериментально-психологический метод использовался для уточнения диагноза. Он включал в себя стандартный набор методик, используемый клиническими психологами в психиатрических стационарах для объективной 18 оценки психологического статуса больных (MMPI, тест Люшера, методика свободных ассоциаций, различные методики исследования функций мышления, внимания, памяти, интеллекта и др.). Математико-статистический метод применялся для обработки полученных данных, определения достоверности различий и погрешностей. Сравнение средних величин и долей парных значений осуществлялось с использованием критерия Стьюдента (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для установления взаимосвязи между клиническими параметрами, представленными в виде альтернативных переменных (например, между степенью психотравмирующего воздействия и тяжестью психотического состояния) применялся двухсторонний тест Фишера и критерий χ² (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Достоверность параметрических сопоставлений (например, критериев PANSS) определялась методом корреляционного анализа с использованием компьютерной статистической программы STATISTICA OPENSTAT. Результаты исследования Обследованные больные в обеих группах были среднего возраста (30-50 лет). Среди обследованных преобладали женщины (соотношение мужчин и женщин – 1 : 2,9 и 1 : 2,3 в основной и контрольной группах соответственно), что объясняется предпочтительностью курируемых отделений. Различий в уровне образования в основной и контрольной группах не выявлено. По семейному положению группы также были сопоставимы – около ⅔ пациентов оказались одинокими. Большая часть несемейных пациентов были в разводе, причиной которого являлись клинические проявления болезни. Сопоставимость основной и контрольной групп по этому показателю, как и по многим другим параметрам, была предопределена при наборе контрольной группы. Несмотря на относительно высокий образовательный уровень обследованной выборки пациентов, обратило на себя внимание недостаточное соответствие их социо-профессионального и материального положения полученному образованию. Выявлено значительное число неработающих в обеих группах и большой процент инвалидов, большая часть которых имели инвалидность 19 по психическому заболеванию. Кроме этого, около 10% больных в обеих группах были трудоспособными безработными. Еще одним параметром, выбранным для рандомизации основной и контрольной групп была продолжительность болезни к моменту обследования. В данном исследовании условно за начало болезни принят период манифестации первого эндогенного психотического симптома. Продолжительность болезни в общей группе была различной - от 0 до 23 лет. Почти у половины всех больных (47,3%) продолжительность заболевания была небольшой (меньше одного года), еще 21,9% больных страдали шизофренией от одного до трех лет, 20% пациентов имели более продолжительный стаж болезни (3-10 лет), у 8,7% больных шизофрения наблюдалась более 10 лет. По этому признаку также не выявилось статистически достоверных различий между основной и контрольной группами. Средняя продолжительность болезни в общей группе пациентов (320 человек) составила 3,02 (±0,23) года. В основной и контрольной группах преобладали пациенты, у которых манифестный психоз развился в возрастном промежутке 20-40 лет. Средний возраст манифестации заболевания – 32,06 (±9,92) лет. Представленность манифестных психозов в основной и контрольной группах исследованных больных была примерно сопоставимой (43,7% и 46,7% соответственно). До пяти рецидивов в анамнезе было у 39,1% больных, до 10 рецидивов у 12,5%, более 10 приступов в прошлом выявлено в единичных случаях. Количество параноидной рецидивов шизофрении у больных оценивалось по непрерывнотекущей количеству формой госпитализаций в психиатрическую больницу. Среднее число рецидивов в анамнезе к моменту начала исследования – 2,45 (±0,19). По этому критерию группы сравнения также были сопоставимы. Факторы риска психогенной провокации психозов шизофренического спектра В обеих клинических группах больных психотической шизофренией были изучены дополнительные патогенные факторы (патологическая «почва»), предрасполагавшие к манифестации/рецидивированию эндогенного психоза в психотравмирующей ситуации: наследственная отягощенность, патология пре- и 20 перинатального периодов и первого года жизни, когнитивные нарушения и особенности психического развития (таблица 1). Также проводился анализ личностного и психопатологического преморбида. 21 Таблица 1. Факторы патологической «почвы», предрасполагавшие к манифестации/рецидивированию эндогенного психоза Факторы патологического предрасположения («почва») Наследственная отягощенность Патология пре- и перинатального периодов и первого года жизни Задержки развития на аффективном уровне (3-7-летний возраст) ДизАсинхронии и онтогезадержки развития нез на когнитивном уровне (пубертатный возраст) Расстройства памяти и внимания (истощаемость) КогниСнижение уровня тивные обобщения и нарушеабстрагирования, ния общее снижение понятийного уровня Шизоаффективный психоз ОсновКонтрольная ная группа группа (n=72) (n=120) Параноидная шизофрения ОсновКонтрольная ная группа группа (n=35) (n=93) 33,3% 45,8% 88,2% 74,3% 44,2% 19,4% 50,5% 34,3% 35,0% 13,9% 27,9% 8,6% 10,8% 8,3% 26,9% 14,3% 36,6% 19,4% 16,1% 25,7% 30,0% 20,8% 52,7% 17,1% Наследственная отягощенность в основной и контрольной группах была одинаковой (57,3% и 55,1% соответственно). Однако, при шизоаффективных психозах отягощенная наследственность чаще встречалась в контрольной группе, чем в основной (45,8% и 33,3% соответственно), а при параноидной шизофрении – 22 наоборот (88,2% - Психопатологическая в основной группе наследственность у и 74,3% больных - в контрольной). параноидной формой шизофрении в основной группе в 2,7 раза превышала отягощенность при шизоаффективных психозах. В контрольной группе различия были менее выражены. Выявлено преобладание патологии пре- и перинатального периодов и первого года жизни в основной группе над контрольной (46,9% и 24,3% соответственно). Эта разница обнаружилась как в группе больных параноидной шизофренией (50,5% - основная и 34,3% - контрольная группы), так и в анамнезе больных шизоаффективным психозом (44,2% - основная и 19,4% - контрольная группы). Прямым следствием генетических и биологических предпосылок (наследственность и раннее поражение ЦНС) являлись нарушения психического развития (дизонтогенез), которые приводили к формированию устойчивых когнитивных расстройств, выявлявшихся при психологическом обследовании и к развитию специфических особенностей личности. Учитывая данные наследственного предрасположения, патологию пре- и перинатального периодов и раннего детского возраста, можно предполагать, что обнаруженные когнитивные нарушения являются результатом несвоевременного формирования соответствующих когнитивных функций в различных клинических группах. При этом необходимо иметь в виду, что когнитивные нарушения, обнаруженные у больных в ходе исследования, могли иметь и другие истоки – различные экзогенно-органические и соматогенные факторы, воздействовавшие в течение жизни. В анамнезе больных основной группы шизоаффективного психоза преобладали состояния близкие к гармоничному инфантилизму. Вследствие задержек на дошкольном и раннем школьном (аффективном) этапе развития, отмечались изначальное недоразвитие функций памяти и внимания, формировались истерические, циклоидные и сенситивно-шизоидные черты характера, из-за чего больные были крайне чувствительны к внешним воздействиям, утомляемы, 23 обидчивы, зависимы от близких, у них выявлялась склонность к аффективным реакциям. Выявленные при психологическом обследовании основной группы больных параноидной шизофренией нарушения когнитивных функций, выражавшиеся в своеобразии абстрактного мышления и понятийных функций, свидетельствовали о нарушении тех структур личности, которые формируются в препубертатном и пубертатном периоде. Это свидетельствовало о задержке развития идеаторных структур личности и дизонтогенетическом развитии ее аффективной составляющей. В результате акцентуировались экспансивно-шизоидные, психастенические, паранойяльные и эпилептоидные радикалы. Сравнение с группой контроля показало достоверное преобладание эпилептоидных, психастенических, паранойяльных, истерических и циклоидных черт характера в преморбиде больных основной группы. Каждый из отмеченных вариантов личностного преморбида в условиях психотравмирующей ситуации, декомпенсирующей «слабые» места соответствующей конституции, являл собой дополнительную «почву» для формирования затяжных и глубоких аффективных нарушений и устойчивых, труднокоррегируемых умозаключений (чаще персекуторного содержания). У 41,8% больных основной группы (по сравнению с 16,8% - в контрольной) на доманифестном этапе обнаруживались личностные расстройства – психопатические реакции. Шизоидное расстройство личности преобладало среди пациентов с патохарактерологическим преморбидом на доманифестном этапе психогенноспровоцированных шизофренических психозов (32,6%). Оно определялось в статистически сопоставимых долях в двух клинических группах. Тем не менее, распределение на экспансивный и сензитивный его варианты выявило отличия в этих группах. У, так называемых, экспансивных шизоидов, которые преобладали в группе больных травмирующих параноидной ситуациях шизофренией наблюдалось (31,7%), усиление в неблагоприятных холодности, жестокости, неспособности к сопереживаниям, безразличие к близким. В условиях стресса они 24 становились чрезмерно принципиальными, сухими, официальными, холодными, иногда давали эксплозивные реакции. В эти периоды разрывались контакты с близкими и родственниками, больные становились отгороженными, увлеченными какой-то однообразной деятельностью (компьютером, рисованием и др.). В другой группе шизоидных психопатических личностей (в последующем с шизоаффективными психозами) в сложных травмирующих ситуациях наблюдалось усиление, так называемого, «невротического диатеза», т.е. возникали выраженные соматовегетативные реакции, астенические жалобы, затрудняющие общение и деятельность, чрезмерная чувствительность к замечаниям. По своему личностному складу они были близки к сензитивным шизоидам. Аффективно-лабильное (циклоидное или циклотимное) расстройство личности достоверно преобладало на доманифестном этапе шизоаффективных психозов. Личностная циклоидность тимопатическими фактически состояниями, была представлена возникавшими после быстрофазовыми незначительных и кратковременных психотравмирующих воздействий. В трудных для них ситуациях легко возникали гневливые реакции, дисфории, импульсивные поступки. Истерические психопатические формы реагирования также преобладали в преморбиде психогенно-спровоцированных шизоаффективных психозов. Тревожно-мнительные реакции в психогенной ситуации статистически чаще (39,0% по сравнению с 12,5%) наблюдались в преморбиде больных параноидной шизофренией. У них в условиях психотравмы возникали состояния по типу генерализованной тревоги, тревожные сомнения, мешающие принять нужное решение, «умственная жвачка», в виде ненужных размышлений об абстрактных событиях, навязчивых воспоминаний. Нередко отмечались обсессивные и сверхценные идеи отношения и вины, ритуальные действия, контрастные влечения. Принимая во внимание тот факт, что обнаружение в анамнезе тех или иных особенностей психического развития достоверно не означает их прямого предрасполагающего значения, следует заключить, что отмеченные предпосылки развития эндогенного заболевания в условиях психотравмирующего воздействия являют собой определенную предиспозицию («почву»), образуя динамический 25 континуум взаимосвязанных биологических, конституциональных и психологических феноменов. Следует предполагать, что когнитивный дефицит не позволяет больным осуществить интеллектуальную переработку психотравмы, что делает их психогенные реакции более тяжелыми, затяжными и полиморфными. Стресс-уязвимость больных психозами шизофренического спектра Анализ характера психотравмирующего воздействия, провоцировавшего шизофренические психозы, выявил достоверные различия по этому показателю в двух клинических группах – шизоаффективный психоз и параноидная шизофрения. Эти данные дали основание сделать заключение о клинико-нозологической специфике стресс-уязвимости эндогенных больных, то есть выявить, к каким психотравмам наиболее чувствительны пациенты двух полярных клинических форм эндогенных психозов – параноидная шизофрения и шизоаффективный психоз. В соответствии с задачами исследования, все психотравмы были подразделены в 4 группы: 1. Психотравмы «чрезвычайной силы» (12,7%) – террористические акты, катастрофы, ДТП, пожары, аварии, угроза насильственной смерти, попадание в следственную ситуацию в качестве подозреваемого, судебные разбирательства с угрозой последующего лишения свободы, вынесение приговора, изнасилование и др. 2. «Эмоциональное лишение» (35,7%) – смерть родственников, супругов и близких друзей, с которыми больные были в тесных, любовных или симбиотических отношениях; разрыв желанных отношений вследствие развода, инициированного объектом привязанности; негативно окрашенная, вынужденная смена места проживания (переезд, переселение в другой город, страну и т.п.); тюремное заключение близкого; лишение больных родительских прав и др. 3. Конфликт (28,6%) – тяжелые, трудноразрешимые конфликты на работе и в семье, в результате которых происходило увольнение, понижение в должности, разрыв привлечением семьи, непримиримые правоохранительных конфликты органов, ситуации с соседями с «жизненного 26 цейтнота», уход за тяжелобольными родственниками, вынужденное выполнение крайне трудоемкой или унизительной работы, унижение чести и достоинства личности, включая дискриминацию пациентов в связи с наличием у них психического заболевания и др. 4. Материальный ущерб (23,0%) – имущественные лишения в результате обмана, мошеннических действий, преступлений; тяжелое материальное лишение; потеря жилья; потеря единственного кормильца; несчастные случаи (пожар, ДТП и др.); необходимость компенсации больших денежных недостач на работе; увольнение в трудоспособном возрасте; безуспешные попытки трудоустройства; последствия непогашенного кредитования и др. В тех ситуациях, когда психическая травма включала в себя несколько видов негативного воздействия (например, гибель мужа (кормильца семьи) одновременно несла за собой эмоциональное лишение и материальный ущерб), психотравмирующая ситуация оценивалась по типу «ключевого переживания» по E. Kretschmer. Конфликтные ситуации, сопровождавшиеся крайней нестабильностью жизненного уклада (семейное положение, профессиональный статус, материальный достаток), часто определяли нарушения эмоционального состояния, провоцируя шизоаффективный психоз. Заострения конфликтов чередовались с их временным разрешением, что «расшатывало» и до того крайне лабильную аффективную сферу этих пациентов. Этим обстоятельством можно объяснить особую уязвимость больных шизоаффективным психозом к конфликтным психотравмирующим событиям (36,7%, по сравнению с 18,3% при параноидной шизофрении). Значимую роль в формировании шизоаффективных психозов играли ситуации эмоционального лишения (32,5%). При остро возникающих ситуациях потери близкого (смерть, уход) наблюдались аффективно-шоковые реакции, за которыми через несколько дней возникали психогенные депрессии, а затем аффективнобредовые психозы с полиморфной симптоматикой или психозы с инверсионным маниакальным наблюдалась аффектом неадекватная и парафренным парадоксальная бредом. реакция У некоторых на смерть больных близкого 27 родственника и в двух случаях – на ситуацию угрозы жизни (теракт). Она проявлялась маниакальным аффектом и экспансивным бредом, когда больные говорили об их особом предназначении в борьбе с терроризмом, создании новых лекарственных средств, приборов, которые сделают человека бессмертным, планировали осчастливить все человечество и т.п. В преморбиде параноидной шизофрении из-за особенностей структуры личности – избирательной общительности или в связи с особой привязанностью к одному из близких, ограниченностью эмоциональных связей, наиболее значимыми в развитии психоза являлись психические травмы типа эмоционального лишения (39,8% по сравнению с конфликтом – 18,3%). В ситуации эмоционального лишения больные утрачивали привычные для них связи, поддержку, в связи с чем развивалась тревожная симптоматика, неуверенность, переживание опасности, которые затем преобразовывались в подозрительность и галлюцинаторно-бредовую симптоматику. Материальное лишение также выводило из равновесия привычный жизненный стереотип больных параноидной шизофренией. Это рождало вначале психогенную, а затем процессуальную тревогу, подозрительность и бредовую симптоматику. Для тормозимых личностей наиболее значимыми были травмирующие ситуации эмоционального лишения (51,5%). Это были и сензитивные шизоиды с ограниченными контактами и особыми привязанностями и нуждающиеся в поддержке тревожно-мнительные психастеники и астенические личности (таблица 2). Для больных с возбудимыми чертами в преморбиде наибольшую значимость в возникновении психогенных расстройств, провоцирующих шизоаффективный психоз, имели различные конфликты (44,9%). Возникновению психогенноспровоцированных психозов способствовали ригидность, вязкость, обстоятельность, прямолинейность, застреваемость на мелочах, подозрительность, упрямство, бескомпромиссность, злопамятность и многие другие эпилептоидные черты, которые являлись почвой для паранойяльного реагирования на конфликтные ситуации. 28 Таблица 2. Содержание психотравм, спровоцировавших психоз шизофренического спектра у больных с различным личностным преморбидом Преморбидная структура личности Тормозимые Возбудимые сензитивные экспансивные шизоиды, шизоиды, истерики, психастеники, эпилептоиды, астеники паранойяльные, (n=68) неустойчивые (n=98) Психотравма чрезвычайной силы Эмоциональное лишение Конфликт Материальный ущерб Циклоиды гипер-, гипо- и циклотимы (n=50) 11,8% 51,5%* 18,4% 13,3% 2,0% 56,0%* 14,7% 22,1% 44,9%* 23,5% 14,0% 22,0% * - значение p<0,05 Также для эпилептоидов особую значимость приобретали ситуации материального ущерба, в которых они становились материально зависимыми от близких, теряя комфортные для своего характера доминирующие позиции в межперсональных контактах. психотравмирующая врожденной ситуация Для паранойяльных становилась подозрительности. причиной Особенно личностей любая декомпенсации часто их паранойяльные декомпенсировались в ситуациях конфликта, когда разногласия с оппонентами интерпретировались «привычными» персекуторными суждениями. Пациенты шизофренией с истерическим преморбидом при столкновении с психотравмой чаще всего реагировали на нее массивными аффективными и диссоциативными нарушениями. Они оказались наиболее уязвимы к ситуациям чрезвычайной силы. В этих ситуациях у истерических личностей часто развивались истерические диссоциативные психозы. При циклоидном преморбиде «почвой» для бредообразования служила свойственная этим больным чрезмерность аффективных реакций в стрессовых ситуациях. У циклоидных личностей, как и у тормозимых, наибольшее значение в возникновении провоцирующих психоз психогений были ситуации эмоционального лишения (56,0%). Достоверно чаще декомпенсация 29 преморбидной тимопатической биполярности происходила в ситуациях эмоционального лишения. Выявлены корреляции (таблица 3) между психотравмами типа эмоционального лишения и манифестными психозами (37,6%), а также между конфликтами и психозами, рецидивирующими от 1 до 5 раз (43,0%). Таблица 3. Содержание психотравм, спровоцировавших манифестные и рецидивирующие психозы шизофренического спектра Манифестный психоз (n=93) От 1 до 5 лет (n=86) От 6 до 10 лет (n=25) >10 лет (n=9) 20,4% 4,7% 0,0% 44,4% 37,6% 22,6% 19,4% 30,2% 43,0% 22,1% 48,0% 12,0% 40,0% 33,3% 0,0% 22,2% Психотравма чрезвычайной силы Эмоциональное лишение Конфликт Материальный ущерб Роль конфликта, чрезвычайных психических травм и материального лишения в развитии манифестных психозов оказалась равновеликой (22,6%, 20,4% и 19,4% соответственно). При рецидивах, в первые 5 лет болезни, большое значение имели конфликты, ситуации эмоционального лишения и материальный ущерб. В группе длительно болевших рецидивам болезни и обострениям способствовали эмоциональное лишение и материальный ущерб, возникавшие в связи со смертью опекавших их родственников. Таким образом, между «синдромально полярными» формами психозов шизофренического спектра (шизоаффективный психоз и параноидная шизофрения) существует принципиальное различие в стресс-уязвимости, а различные психотравмы часто выступают в качестве предикторов развития того или иного психоза: затяжные конфликты – шизоаффективного психоза, внезапное эмоциональное лишение и чрезвычайные ситуации – параноидной шизофрении. Типология и патокинез психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом Все пациенты, включенные в основную группу, в процессе развития психотических нарушений обнаруживали определенный поэтапный стереотип 30 развития психопатологической симптоматики: этап психогенно-спровоцированных предвестников психоза (продром), инициальный этап (переходные синдромы), этап клинически завершенного эндогенного психоза шизофренической природы. Этап психогенно-спровоцированных предвестников психоза (продром) Клиническая структура собственно психогенных нарушений на этом этапе во многом предопределяла развитие того или иного варианта переходных синдромов и последующую типологию эндогенного психоза. Психогенные нарушения, возникавшие на продромальном этапе психогенноспровоцированных психозов шизофренического спектра, были представлены клинически завершенными симптомокомплексами: депрессивный, невротический, ситуационные паранойяльные реакции и истерические психозы. Наибольшее число из сформировавшихся психогенных синдромов составили депрессивные нарушения. Они преобладали при шизоаффективных психозах (58,3% против 32,3%). У 23,0% больных основной группы на продромальном этапе развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза отмечались невротические синдромы: астено-вегетативный, тревожно-фобический, обсессивнокомпульсивный и истеро-конверсионный. При параноидном варианте шизофрении преобладали тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, а истеро-конверсионные – при шизоаффективном психозе. В 15,5% случаев отмечались ситуационные паранойяльные реакции. Больные, оказывавшиеся жертвами мошеннических действий, насилия или попадавшие под подозрение следственных органов, испытывали постоянный персекуторный страх, продиктованный реальными фактами, объективно подтверждавшими слежку. Еще 14,6% больных на продромальном этапе обнаруживали клинические проявления истерических психозов – бредоподобное фантазирование, псевдодеменция с элементами пуэрилизма и синдром регресса психики и «одичания». Обращает на себя внимание тот факт, что даже при наличии грубых дефицитарных расстройств, характер психогении все равно соответствовал специфике преморбидного личностного склада. Это обстоятельство косвенно указывало на относительную сохранность базовых («ядерных») свойств личности у 31 больных с шизофреническим процессом большой давности. Полученные результаты, экстраполированные на спровоцированными группу эндогенными больных с неманифестными психозами, позволяли психогеннопредположить принципиальную возможность развития психопатологически самостоятельного психогенного заболевания у больных, страдающих различными формами шизофренических психозов. Инициальный этап (переходные синдромы) На инициальном этапе психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра появлялись начальные симптомы эндогенного психоза, что значительно усложняло клиническую картину заболевания. Психогенные расстройства, развившиеся в продроме, либо вступали в сложное межсиндромальное взаимодействие с эндогенными нарушениями, образуя полиморфные эндореактивные состояния (эндореактивный вариант), либо оставались неизменными и независимо от эндогенного симптомокомплекса сосуществовали с ним (вариант независимого сосуществования эндогенных и психогенных симптомокомплексов), либо полностью исчезали, вытесняясь более тяжелыми расстройствами психотического регистра (патопластический вариант). Эндореактивный вариант инициального этапа При эндореактивном варианте инициального этапа как при параноидной шизофрении, так и при шизоаффективном психозе, возникали диагностически неоднозначные, «микстовые» психопатологические образования, сочетавшие в себе симптомы психогенного и эндогенного заболеваний. В двух клинических группах представленность симптомокомплексов различных была вариантов различной. сложных Наблюдалось эндореактивных следующее разделение переходных синдромов между различными психозами шизофренического спектра: эндореактивные психозы аффективной структуры при шизоаффективных психозах, эндореактивные психозы с сочетанием невротических (преимущественно – обсессивно-фобических) и галлюцинаторно-бредовых эндогенных синдромов при параноидной шизофрении. 32 При эндореактивном варианте инициального этапа шизоаффективного психоза проявления реактивных психозов тесно переплетались с идентичными им синдромами шизофренического шизофренные пары: а) спектра, гипокинетическая образуя своеобразные аффективно-шоковая реактивнореакция – кататонический ступор; б) псевдодеменция, пуэрилизм, синдром регресса психики – гебефренический синдром; в) синдром бредоподобного фантазирования – нагляднообразный бред воображения с острой парафренией; г) синдром Ганзера – ориентированный онейроид; д) реактивная депрессия – эндогенная депрессия; е) ситуационные паранойяльные реакции – острый интерпретативный параноидный синдром. Эндореактивный вариант инициального этапа параноидной шизофрении характеризовался сочетанием психотических нарушений галлюцинаторно-бредового регистра с психогенными расстройствами различной степени тяжести. При этом отмечалась «трансформация» психогенных симптомов в параноидные: а) панические атаки – социофобия – сверхценные идеи отношения – персекуторный бред; б) истерическое фантазирование – систематизация фантазий – расширение фабулы – бред воздействия; в) истерическая конверсия – сенестопатии – сенсорные автоматизмы – синдром Кандинского; г) ситуационные паранойяльные реакции – систематизированный бред отношения, преследования. Вариант независимого сосуществования психогенных и эндогенных расстройств на инициальном этапе При этом варианте психогенные нарушения сохранялись в неизменном виде, независимо сосуществуя с эндогенными расстройствами психотического регистра. При шизоаффективном психозе острое психотическое состояние сосуществовало либо с невротическим состоянием, либо с кратковременными ситуационными реакциями. При параноидной шизофрении психогенные и параноидные нарушения находились либо в конкурентных взаимоотношениях, периодически сменяя друг друга, либо существовали в одно и то же время, но не переплетались друг с другом ни клинически ни содержательно. 33 Патопластический вариант инициального этапа шизофренических психозов При этом варианте инициального этапа психогенно-спровоцированных шизофренических психозов психогенные нарушения, имевшие место в продроме, полностью редуцировались, вытесняясь психотической симптоматикой. Последняя же, в результате продолжавшегося психотравмирующего воздействия, видоизменялась преимущественно в своей содержательной части. Патопластическое влияние психотравмы проявлялось во «внедрении» сюжетной линии психотравмирующих обстоятельств в фабулу психопатологических расстройств психотического регистра. При шизоаффективных психозах содержание психогении можно было обнаружить на всех уровнях (регистрах) психопатологии – аффективном, галлюцинаторно-бредовом, кататоническом, онейроидном. Травмирующая ситуация просматривалась не только в депрессивном, но и в смешанном, и даже в маниакальном аффекте. Галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные нарушения часто представляли собой «голоса» персонажей, непосредственно связанных с психотравмирующим событием. Бредовая продукция также отражала содержание психотравмы. При онейроиде двойная ориентировка и сценоподобные псевдогаллюцинации включали лиц, связанных с психотравмой. Патопластическое манифеста/рецидива действие параноидной психотравмы шизофрении на инициальном проявлялось в этапе утяжелении, обострении и усложнении той галлюцинаторно-бредовой симптоматики, которая составляла основу продуктивных расстройств на протяжении всей болезни. Содержательная сторона галлюцинирования дополнялась голосами участников психотравмирующего события. Парафренизация параноидной симптоматики также происходила под влиянием психотравмирующих обстоятельств с включением психогенных высказываний в структуру основных бредовых расстройств. Таким образом, при патопластическом варианте инициального этапа психогенноспровоцированных шизофренических психозов видны синдромально- нозологические различия шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении. При шизоаффективных психозах под влиянием психической травмы психотические 34 расстройства приобретают полиморфный и изменчивый характер, сосуществуя с невротическими симптомами, а при параноидной шизофрении симптоматика не выходит за пределы текущего регистра (галлюцинаторно-бредового), происходит лишь включение психогенной фабулы в содержание психотических переживаний. Этап развернутого психогенно-спровоцированного шизофренического психоза В большинстве наблюдений (76,5%) основной группы на завершающем этапе развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза психогенные расстройства полностью редуцировались. приобретали более своеобразие. Патопластическое «классический» вид, влияние Проявления утрачивалось психотравм, эндогенного их психоза эндореактивное определявшееся на инициальном этапе шизофренических психозов, уменьшалось или прекращалось полностью, следствием чего являлось выпадение психотравмирующего события из сюжетной линии психотических переживаний. У части больных (23,5%) психоз до своей полной редукции так и оставался эндореактивным. Синдромальное оформление неаффективной части шизоаффективных психозов было различным в основной и контрольной группах. Аффектдоминантный вариант шизоаффективного психоза преобладал в основной группе, а шизодоминантный – в контрольной. Исходя из полученных результатов, можно было сделать заключение, что психогения играла синдромообразующую роль не только в построении аффективной (депрессивной) составляющей шизоаффективных психозов, но и в синдромальном построении неаффективной (преимущественно бредовой) его части. Психогенная провокация «окрашивала» шизоаффективный психоз интенсивными и разнообразными аффективными нарушениями и более придавала бредовой продукции наглядно-образный характер. Таким образом, можно было говорить о том, что чем большее участие в манифестации и становлении шизоаффективных психозов принимали средовые (прежде всего психогенные) факторы, тем более этот психоз становился атипичным (отличным от шизофренического). При параноидной шизофрении отмечалась бόльшая целостность и синдромальная завершенность клинической картины психоза, нежели при шизоаффективном 35 психозе. Преобладали галлюцинаторно-бредовые расстройства персекуторного содержания. В большинстве случаев отмечались «классические» проявления синдрома Кандинского-Клерамбо с доминированием либо псевдогаллюцинаторной, либо бредовой его составляющих. Идеи воздействия, помимо «базовой» интерпретативной структурной составляющей, часто «подпитывались» массивными сенестопатическими и кинестетическими психическими автоматизмами. Атипичный (микстовый) вариант манифеста/обострения параноидной шизофрении в психотравмирующей ситуации В основной группе психогенно-спровоцированных приступов/обострений параноидной шизофрении в 29,0% случаев (27 больных) отмечалась атипичная картина обострений, которые были представлены не «классическими» формами параноидных психозов составляющей с параноидного преобладанием синдрома бредовой или с или галлюцинаторной преобладанием психических автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, а атипичными аффективно-бредовыми или шизоаффективными приступами не характерными для параноидной шизофрении. Клиническая атипия психотических расстройств у больных этой группы заключалась в значительной представленности аффективной патологии. Фактическим поводом для госпитализации служил не «привычный» хронический галлюцинаторно-бредовой синдром, а аффективный, аффективнобредовой или шизоаффективный психоз. Эти психотические нарушения «выпадали» из классической Создавалось диагностической ощущение, что концепции на параноидной шизофрении. непрерывно-текущий параноидный шизофренический процесс под влиянием психической травмы «наслаивается» другое эндогенное аффективно-бредового заболевание или – приступ шизоаффективного рекуррентного психоза. В аффективного, данном случае приходилось говорить об особой атипичной форме шизофрении с приступообразнопрогредиентным течением, при которой в приступе развивались аффективные нарушения и острый чувственный или образный бред, а, так называемая, «ремиссия» по завершении непрерывно-прогредиентным психоза течением снова характеризовалась параноидного устойчивым симптомокомплекса. В 36 контрольной группе таких состояний не наблюдалось. Учитывая гетерогенность аффективной (шизоаффективной) и параноидной симптоматики, их независимое и конкурентное существование, патопластических, отсутствие патокинетических между или ними каких-либо синдромально-коморбидных взаимосвязей, можно с определенной долей условности считать возможной диагностику аффективного или шизоаффективного психоза у больных параноидной шизофрении. Существование такой клинической формы с одной стороны подтверждает гипотезу о гетерогенности «nozos» этих эндогенных заболеваний, а с другой – указывает на единство их «patos» (концепция «шизофренического спектра»). Различия патокинеза психогенных, эндореактивных и эндогенных синдромов указывают на принципиальную нозологическую разность шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении. Фактически, речь идет о двух «сценариях» динамики симптомов от психогенного к эндогенному: у больных шизоаффективным психозом происходит «накопление» аффективных расстройств, а у больных параноидной шизофренией наблюдается усложнение бредовых синдромов. На продромальном этапе, когда картина заболевания фактически исчерпывается психогенными расстройствами, у больных шизоаффективным психозом преобладают аффективно-шоковые реакции, ситуационные депрессивные реакции, невротические и реактивные депрессии, аффективно-насыщенные истеро- невротические нарушения. Тогда как продром рецидивов/манифестов параноидной шизофрении характеризуется преобладанием идеаторных, а не аффективных нарушений – ситуационных паранойяльных реакций, обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств. инициального шизоаффективных дистимия. этапа Ключевое «переходное» Стержневым «переходным» психозов состояние в синдромом является эндореактивная процессе трансформации психогенного в эндогенное при параноидной шизофрении – эндореактивная паранойя. Прогноз психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом 37 С целью определения прогностической роли психогенных факторов, провоцирующих манифестацию и рецидивирование шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении проведено сопоставление основной и контрольной групп по ряду формальных и объективных клинико-диагностических характеристик эндогенного заболевания, имеющих прогностическое значение: степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (PANSS), наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, продолжительность госпитализации (количество койко-дней), относительная степень редукции психоза (процентная величина редуцированной психотической регистрируемого симптоматики, при относительно поступлении – ее PANSS), максимального средняя значения, продолжительность последующей ремиссии (в днях), среднее суммарное число психиатрических койкодней за 5 лет катамнестического наблюдения, средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за 5 лет, социальный прогноз (потеря работы, инвалидизация, потеря семьи). Средняя степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (острота и тяжесть психоза) оказалась несколько выше в основных группах как при шизоаффективном психозе, так и при параноидной шизофрении. Несмотря на отсутствие достоверной разницы по этому показателю, можно говорить о том, что психогения создавала определенные условия для более тяжелого протекания психоза в обеих клинических группах. Это обстоятельство подтверждало тот факт, что достоверная разница в основной и контрольной группах была обнаружена по субшкалам П4 «Возбуждение» и П7 «Враждебность» PANSS. Иными словами, поведенческое «оформление» психоза, в случае его психогенной провокации становится более брутальным. Следует отметить, что при параноидной шизофрении различия между контрольной и основной группами по среднесуммарному показателю подшкалы продуктивных симптомов PANSS были более четкими по сравнению с шизоаффективными психозами (33,1 баллов в основной по сравнению с 31,7 баллов в контрольной группах при шизоаффективных психозах и 32,1 в основной по сравнению с 29,8 в контрольной группах при параноидной 38 шизофрении). Анализ этого же показателя у больных основных групп в зависимости от содержания и характера провоцирующей психотравмы показал, что наиболее тяжелые шизоаффективные психозы и приступы параноидной шизофрении развивались после столкновения с психотравмами чрезвычайной силы (35,9 баллов при шизоаффективных психозах и 33,3 балла при параноидной шизофрении) и эмоционального лишения (32,7 балла при шизоаффективных психозах и 32,1 балла при параноидной шизофрении). Деструктивное поведение пациентов основной группы, выявленное у 55,2% больных шизоаффективным шизофренией, нередко было психозом и у связано с психогенными 45,5% больных параноидной нарушениями или расстройствами личности, в отличии от контрольной группы, в которой оно целиком определялось обстоятельство во эндогенными многом психотическими объясняет нарушениями. преобладание случаев Это психозов, сопровождавшихся агрессией и аутоагрессией у больных основной группы (51,1% пациентов) и их меньший удельный вес в контрольной группе (35,2% больных). Достоверно большая частота суицидальных и агрессивных действий выявлена в группе шизоаффективного психоза, особенно в случаях его провокации ситуациями эмоционального лишения (53,8%) и конфликта (56,8%). При параноидной шизофрении деструктивное поведение в психозе возникало чаще после психотравм чрезвычайной силы (76,5%больных) в результате развития психогенно- спровоцированного импульсивного возбуждения. Анализ продолжительности госпитализаций выявил, что больные параноидной шизофрении пребывали в стационарах значительно дольше, чем пациенты с шизоаффективным психозом. При этом, психогенная провокация параноидного психоза не оказала существенного влияния на продолжительность госпитализации больных основной и контрольной групп (77,3 дня и 75,0 дней соответственно), а в группе шизоаффективных психозов эта разница оказалась заметной (48,8 дней в основной группе и 33,0 дня в контрольной). Это давало основание считать, что психическая травма в большей степени усложняла и делала более резистентным к терапии шизоаффективный психоз (прежде всего его 39 аффективные проявления, обусловленные психической травмой), нежели приступ параноидной шизофрении. Пациенты с психогенно-спровоцированными шизоаффективными психозами проводили в стационаре, в среднем на полмесяца дольше, чем больные со спонтанными приступами аналогичной структуры. Относительная степень редукции психоза при параноидной шизофрении была значительно ниже, чем при шизоаффективных психозах (50-57% и 80-90% соответственно). Различия по этому показателю между психогенно- спровоцированными и аутохтонными психозами внутри каждой из клинических групп оказались недостоверными, то есть психическая травма не влияет на курабельность больных. Исключение составляют лишь шизофренические психозы, развивающиеся после психотравм чрезвычайной силы. Они редуцируются в меньшей степени, нежели аналогичные состояния, спровоцированные другими психотравмирующими обстоятельствами. При параноидной шизофрении принципиального различия в продолжительности ремиссии после психогенно-спровоцированного и спонтанного психозов не было (в среднем 7-8 месяцев). Среди пациентов шизоаффективным психозом по этому показателю выявлена достоверная разница в основной и контрольной группах (523,1 день и 688,2 дня соответственно). Психотравма сокращала последующую ремиссию в среднем почти на полгода (около 5,5 мес.). Различия в основной и контрольной группах по количеству койко-дней за 5летний катамнестический период не были достоверными. Однако, в отдельности, как при шизоаффективных психозах, так и при параноидной шизофрении выявлено увеличение этого показателя приблизительно на три недели в тех случаях, когда имела место психогенная провокация приступов. Причем, ситуация эмоционального лишения (чаще – смерть близкого человека) приводила к учащению и удлинению госпитализаций как при шизоаффективном психозе, так и, особенно, при параноидной шизофрении, что косвенно подтверждает формирование у пациентов эндогенными психозами психологического механизма избегания ситуации одиночества. Также выявлено достоверное увеличение числа госпитальных дней у пациентов шизоаффективными психозами, спровоцированными конфликтами. Эти 40 больные проводили в больнице в общей сложности за период катамнестического наблюдения на 5,5 месяцев больше, чем пациенты контрольной группы Степень нарастания дефицитарной симптоматики, как и ожидалось, оказалась достоверно большей у больных параноидной шизофренией. Психогенная провокация шизоаффективных психозов замедляет темп развития негативных симптомов, что позволяет сделать заключение о прогностически благоприятной роли стресса в отношении развитий изменений личности у этой когорты больных. Это обстоятельство можно объяснить тем, что психотравматизация создает определенные условия для сохранения на длительное время аффективных и невротических расстройств и заострения личностных черт (феномен психогенной психопатизации), что препятствовало нарастанию эндогенно-личностной шизоидии. При параноидной шизофрении такой закономерности не наблюдалось. Данные об изменении социального, профессионального и семейного статуса собирались в катамнестической группе на основании субъективных и объективных сведений (таблица 4). Эти показатели, как и ожидалось, в той или иной степени продемонстрировали отрицательную динамику в обеих клинических группах (в большей степени – в группе больных параноидной шизофренией). Однако, степень нарастания социальной дезадаптации в основных и контрольных группах оказалась различной. Таблица 4. Изменения социально-профессионального и семейного статуса больных по данным 5-летнего катамнеза Трудоустроенные Инвалиды Женатые/замужние основная группа 70,2%→47,4% 7,0%→15,8% 40,4%→12,3% (n=57) ШАП контрольная 71,1%→55,3% 5,3%→18,4% 44,7%→34,2% группа (n=38) основная группа 21,4%→11,9% 33,3%→92,9% 21,4%→9,5% (n=42) ПШ контрольная 31,3%→18,8% 25,0%→6,3% 43,8%→87,5% группа (n=16) ШАП – шизоаффективный психоз, ПШ – параноидная шизофрения Среди больных шизоаффективным психозом за 5 лет приблизительно в равновеликой степени в основной и контрольной группах уменьшилась доля 41 работающих. При этом в основной группе значимее, чем в контрольной увеличился процент инвалидов по психическому заболеванию. Наиболее значимые различия между основной и контрольной группами пациентов шизоаффективным психозом обнаружены в изменении их семейного статуса. После психогенной провокации психоза количество семейных пациентов уменьшилась в 3,5 раза, тогда как после спонтанных шизоаффективных психозов доля женатых/замужних сократилась лишь на 10%. При параноидной шизофрении достоверных корреляций между основной и контрольной группами в изменении их профессионального статуса не обнаружено. Однако, удельный вес инвалидов по психическому заболеванию в основной группе утроился, а в контрольной удвоился. Семейный статус больных параноидной шизофренией одинаково снизился как в основной, так и в контрольной группах (число замужних/женатых уменьшилось вдвое). Прогностически неблагоприятные факторы психогенно-спровоцированного шизоаффективного психоза: психические травмы чрезвычайной силы эмоциональное лишение конфликт острота, внезапность и неожиданность психотравмирующего воздействия психотравмы, порожденные самой болезнью (психопатологическим поведением). Внезапные и неожиданные чрезвычайные ситуации создают условия для большей остроты психоза, меньшей его обратимости и скорого рецидивирования. Ситуации эмоционального лишения и конфликты делают шизоаффективный психоз аномально затяжным, повышая уровень деструктивного поведения и учащая последующие стационирования (вероятно в связи с развитием психологического механизма условной желательности расстройств). Тем не менее, в отношении долгосрочного прогноза шизоаффективных психозов конфликт можно отнести к прогностически благоприятным факторам, так как при этом существенно снижается 42 степень нарастания негативных симптомов за счет замещения их невротическими и поведенческими расстройствами. Прогностически неблагоприятные факторы психогенно-спровоцированного психоза при параноидной шизофрении: чрезвычайные психотравмы материальный ущерб эмоциональное лишение. Отмеченные психотравмы обостряют выраженность психотических нарушений и увеличивают частоту и продолжительность госпитализаций, причем чрезвычайные ситуации преимущественно увеличивают уровень деструктивного поведения в психозе, делают его более резистентным и затяжным и укорачивают ремиссионные промежутки, а ситуации эмоционального лишения и материального ущерба способствуют более интенсивному нарастанию процессуальной дефицитарной симптоматики. Выводы 1. Психозы шизофренического спектра, ассоциированные со стрессом, развиваются в три этапа: продромальный этап, этап эндореактивных психических расстройств и этап развернутого эндогенного психоза 1.1. Продромальный этап представлен психогенными симптомокомплексами различной структуры, интенсивности и продолжительности. В продроме шизоаффективного психоза преобладали невротические аффективные и истерические нарушения, а в продроме параноидной шизофрении – идеаторные психогенные расстройства: ситуационные паранойяльные реакции, тревожно-фобический и обсессивно-компульсивный невротические синдромы 1.2. На этапе эндореактивных расстройств развиваются сложные полиморфные «микстовые» психотические и субпсихотические состояния, имеющие общие черты как с психогенным (реактивным) психозом, так и с эндогенным психотическим приступом. В случае развития шизоаффективного психоза имеют место эндореактивные депрессии и 43 истероформные психозы. обсессивно-бредовые Эндореактивная психозы паранойя развиваются (параноид) при и психогенно- спровоцированных манифестациях/рецидивах параноидной шизофрении 1.3. На этапе развернутого эндогенного психоза психогенные расстройства полностью перекрываются психотическими нарушениями шизофренического спектра, однако проявления психозов продолжают нести в себе «отпечаток» психотравмы (патопластический уровень межнозологического взаимодействия) в виде ее «звучания» в аффективных, галлюцинаторных, бредовых или онейроидных переживаниях 2. Развитие симптомов шизофренического в спектра процессе в клинического условиях становления психотравмирующего психозов воздействия психопатологически преемственно, то есть разным синдромальным вариантам эндогенных психозов предшествуют соответствующие клинические «аналоги» психогенных синдромов 3. Психогенная провокация эндогенных психозов делает более четкими клиниконозологические различия между шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией, что указывает на принципиальную разность патогенетической основы этих психозов, позволяя отнести шизоаффективный психоз к группе эндогенных аффективных (биполярных) психозов и противопоставить его группе шизофрений. 4. Подтверждением этиологического единства шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении являются относительно редкие случаи психогенноспровоцированного развития шизоаффективного психоза у больных параноидной шизофренией. После редукции спровоцированного психотравмой шизоаффективного психоза в психический статус «возвращается» привычная для больного параноидной шизофренией хроническая галлюцинаторно-бредовая симптоматика 5. У больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией возможно возникновение собственно психогенных расстройств не только на доманифестном этапе, но и при текущем эндогенном процессе 44 6. При разных формах шизофренического процесса имеется различная толерантность к стрессовым воздействиям в зависимости от их содержания, продолжительности и неожиданности, а также механизмов возникновения. Шизоаффективный психоз преимущественно провоцируют хронические конфликтные ситуации, параноидные психозы провоцируются чрезвычайными ситуациями или эмоциональным лишением (потерей близкого) 7. Развитию психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия предрасполагают ряд биологических, конституциональных, психопатологических и социально-психологических факторов. К ним относятся: наследственная отягощенность, поражение ЦНС в перинатальном периоде, задержки или асинхронии развития, приводящие в последствии к когнитивным расстройствам 8. Прогноз психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра значительно хуже, чем в случаях автономного рецидивирования аналогичных состояний. Психогенная провокация увеличивает продолжительность эндогенных психозов, способствует повышению риска совершения суицидальных, ауто- и гетероагрессивных действий и укорачивает продолжительность последующей ремиссии. Наиболее прогностически неблагоприятными для больных психозами шизофренического спектра являются психотравмы, связанные с эмоциональным лишением (чаще смерть близкого), а также психотравмирующие обстоятельства, порожденные самой болезнью (чаще возникавшие как результат неправильного поведения измененной личности). Практические рекомендации 1. Диагностика психозов шизофренического спектра должна основываться не только на психопатологическом выявлении формальных критериев МКБ-10, но и с учетом целостной динамической оценки этапов становления психоза с выявлением тех экзогенных факторов (в первую очередь – психотравм), которые могут быть причиной ряда психопатологических составляющих психического статуса, определять его атипию и создавать препятствия для эффективной терапии 45 2. С целью реализации мероприятий по вторичной и третичной психопрофилактике психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом, необходимо выявлять стресс-уязвимость больных к тем или иным психотравмирующим воздействиям. С этой целью требуется учитывать личностную конституцию пациентов 3. Психопрофилактические мероприятия больным психозами шизофренического спектра, ассоциированным со стрессом, должны проводиться широким кругом специалистов, в который, психотерапевты, помимо клинические психиатров, психологи, должны специалисты в входить области реабилитации психически больных, специалисты по социальной работе 4. Для обеспечения более точной прогностической оценки и оптимизации терапевтического воздействия на психогенно-спровоцированные психозы шизофренического спектра необходимо учитывать клинико-динамические характеристики таких психозов, в особенности наличие в психических статусе сопутствующих психогенных или эндореактивных расстройств 5. Выбор той или иной терапевтической тактики крайне вариабелен и индивидуален и во многом должен зависеть от синдромальной структуры психотического сопутствующих состояния, продолжительности сомато-неврологических болезни, расстройств, наличия информации об эффективности тех или иных методов лечения в прошлом и множества других факторов. 6. Для повышения эффективности терапии больным психозами шизофренического спектра, ассоциированным со стрессом, уменьшения продолжительности острого периода заболевания, восстановления социопрофессиональной адаптации пациентов, улучшения их качества жизни необходим переход от «обезличенных», стандартизированных, шаблонных и узких схем терапии к комплексному дифференцированному подходу с применением синдромально психофармакотерапии и (а не нозологически) эффективных ориентированной психотерапевтических и 46 психокоррекционных методов, а также обязательным использованием современных реабилитационных технологий 7. Учитывая особую уязвимость эндогенных больных (в особенности – больных параноидной шизофренией) к ситуациям эмоционального лишения, возникающим после потери близкого, в этих случаях необходимо активное вовлечение больных в программы социально-досуговой и профессиональной реабилитации в условиях дневных стационаров и лечебно-производственных мастерских с применением современных реабилитационных технологий. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Алексеев А.В., Ефимова И.С. Клинические особенности психогенно спровоцированных шизоаффективных психозов // Материалы конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». М., 2003. – с. 116-117 2. Шмилович А.А., Алексеев А.В. Особенности развития шизоаффективных психозов, спровоцированных психогенией // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2005. – с. 479-481 3. Шмилович А.А., Алексеев А.В. Клиническая характеристика шизоаффективных психозов, развившихся в условиях воздействия психогений // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». - СПб., 2005. – с. 123-124 4. Шмилович А.А., Алексеев А.В., Евдокимова О.С. Клинические варианты воздействия психогенного фактора на больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. – с. 109 5. Шмилович А.А. Расстройства шизофренического спектра, ассоциированные со стрессом // Материалы второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа. - Ростов на Дону, 2006. – с. 150 47 6. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Алексеев А.В., Евдокимова О.С. Психозы шизофренического спектра, ассоциированные со стрессом // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». - М., 2006. – с. 129-130 7. Шмилович А.А. Прогноз психозов шизофренического спектра, развившихся в условиях стрессового воздействия // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», посвященной 100-летию НИПНИ им. Бехтерева. - СПб., 2007. - с. 130 8. Шмилович А.А. предшествующих Характеристика манифестации и психотравмирующих факторов, рецидивированию психозов шизофренического спектра // Здравоохранение Российской Федерации 2007, №6. - с. 43-47 9. Шмилович А.А. Прогностическая роль психотравмирующего фактора при шизоаффективном психозе и обострениях параноидной шизофрении // Материалы конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - М., 2007. - с. 95-96 10.Шмилович А.А. Профиль психогенной травматизации, провоцирующей шизофренические психозы // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Экология психического здоровья: взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии». – Архангельск, 2008. - с. 40-41 11.Шмилович А.А. Прогноз психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра // Российский психиатрический журнал - 2008, №1. - с. 30-37 12.Шмилович А.А., Алексеев А.В. Клинико-психопатологические особенности шизоаффективных психозов, развившихся в условиях психотравмирующего воздействия // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2008, №2. с. 17-21 48 13.Шмилович А.А., Евдокимова О.С. Клинические особенности психогенно спровоцированных обострений параноидной шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2008, №6. – с. 18-23 14.Алексеев А.В., Шмилович А.А. Клиническая характеристика шизоаффективных расстройств, развившихся после психической травмы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2008, №8. – с. 4-9 15.Шмилович А.А., Евдокимова О.С. Прогностическая роль психотравмирующего фактора при шизоаффективном психозе и обострениях параноидной шизофрении // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Экология психического здоровья: взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии». – Архангельск, 2008. - с. 41-42 16.Шмилович А.А., Алексеев А.В. Клинические варианты шизоаффективных психозов, ассоциированных со стрессом // Материалы общероссийской конференции «О классификации психических и поведенческих расстройств». М., 2008. - с. 112-113 17.Шмилович А.А., Евдокимова О.С. Клинические характеристики манифестов и рецидивов параноидной психотравмирующего шизофрении, воздействия // развившихся Материалы в условиях общероссийской конференции «О классификации психических и поведенческих расстройств». М., 2008. - с. 132-133 18.Шмилович А.А. Особенности психической травматизации, провоцирующей эндогенные психозы // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». - М., 2008. – с. 295-296 19.Шмилович А.А., Алексеев А.В., Евдокимова О.С. Клинико-прогностическое значение психотравмы при эндогенных психозах // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». - М., 2008. – с. 296-297 49 20.Шмилович А.А. Патокинез психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра // Материалы Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России». - Петрозаводск, 2009. – с. 67-68 21.Шмилович А.А. Развитие психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2009, №2. – с. 14-19 22.Лакосина Н.Д., Алексеев А.В., Шмилович А.А. Патодинамические и клинические соотношения тимопатии, шизоаффективного расстройства психической // Современная травмы и терапия психических расстройств - 2009, №2. - с. 4-7 23.Шмилович А.А. Роль психогении в клиническом оформлении эндогенных бредовых расстройств // Современная терапия психических расстройств 2010, №1. - с. 19-26 24.Алексеев А.В., Шмилович А.А. Особенности шизоаффективных приступов, развившихся после эмоционального стресса // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова – 2010, №3. – с. 15-18 25.Шмилович А.А. Психогенно-спровоцированные обострения параноидной шизофрении // Материалы XVII научных Кербиковских чтений - Российский психиатрический журнал. – 2010 (5), Дополнительный выпуск №2. - с. 67-71 26.Шмилович А.А. Прогностическое значение психотравмы при психозах шизофренического спектра // Современная терапия психических расстройств 2011, №2. - с. 6-15 27.Шмилович А.А. Факторы, предрасполагающие к развитию психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии». - Санкт-Петербург, 2011. – с. 198-199 50 28.Шмилович А.А. Патохарактерологический и психопатологический преморбид больных с психогенно-спровоцированными психозами шизофренического спектра // Независимый психиатрический журнал – 2011, №1. – с. 24-29 29.Шмилович А.А. Ранние предпосылки развития психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева - 2011, №4. – с. 20-25 30.Шмилович А.А. Роль психотравмирующих факторов в манифестации и рецидивировании психозов шизофренического спектра // Психическое здоровье - 2011, №10(65). – с. 68-76 31.Шмилович А.А. Межсиндромальные взаимодействия психогенных и эндогенных расстройств при психогенной провокации шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии». - Санкт-Петербург, 2011. – с. 199 32.Шмилович А.А. Клинико-динамические аспекты взаимодействия психогенных и эндогенных симптомов при психогенной провокации шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении // Психическое здоровье - 2012, №3. – с. 50-58
