111x

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С
ОСТЕОАРТРОЗОМ
Н.В. Климанская, канд.мед.наук, доц.
СумГУ
Согласно данным литературы, ревматические заболевания суставов диагностируют у 20-45% населения
в различные периоды жизни. Лидирующее место среди причин инвалидизации населения занимает
ревматоидный артрит (РА) и остеоартроз (ОА). ОА влияет не только на физическое состояние больного, но
и на качество жизни пациента [1].
Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) относятся к группе разнородных
фармакологически активных соединений, действующих путем блокирования продукции простагландинов,
оказывают влияние на весь спектр клинических проявлений ревматических заболеваний суставов, обладают
обезболивающими, жаропонижающими и противовоспалительными свойствами [2]. НПВП широко
распространены в медицине, но являются «симптоматическими» лекарственными средствами, во многих
случаях не оказывают влияния на патогенетические механизмы, лежащие в основе этих патологических
процессов. Как правило, пациенты принимают эти препараты длительно - на протяжении многих месяцев и
лет, что приводит к развитию целого ряда побочных эффектов, прежде всего со стороны пищеварительного
тракта (пептическая язва, кровотечение, перфорации), почек, печени, системы крови [3]. Поэтому
актуальным является вопрос выбора наиболее безопасного и эффективного НПВП, не вызывающего при
длительном применении вышеперечисленных побочных эффектов.
Найз (нимесулид) – НПВП, относится к дериватам сульфаниламида. Механизм действия найза, как и всех
НПВП, обусловлен его способностью ингибировать фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который катализирует
синтез простагландинов. Основные изоформы этого фермента: ЦОГ-1 (вырабатывается постоянно, выполняя
поддерживающую функцию) и ЦОГ-2 (образуется в ответ на провоспалительные импульсы и отвечает за
реакцию воспаления). Побочные эффекты НПВП объясняются ингибированием ЦОГ-1, а эффективное
терапевтическое действие обусловлено ингибированием ЦОГ-2 [4]. Найз относится к селективным
ингибиторам ЦОГ-2, не обладает кислотными свойствами, период полувыведения составляет 1,5- 5 часов.
Положительные эффекты найза связаны с блокированием фермента фосфодиэстеразы, что приводит к
блокированию металлопротеиназ (протеогликаназы и коллагеназы), угнетению синтеза свободных
радикалов, фактора некроза опухоли. НВПВ наиболее широко применяются в лечении больных ОА. В
соответствии с современными требованиями «идеальный для ОА терапевтический агент должен эффективно
изменять симптомы болезни и оказывать положительный эффект или хотя бы не оказывать отрицательного
эффекта на структуру хряща» [5]. Найз отвечает этим требованиям. Доказано, что найз, благодаря угнетению
синтеза коллагеназы, предупреждает деградацию хряща, усиливает синтез протегликанов за счет повышения
уровня цАМФ.
Цель исследования- изучение терапевтической эффективности препарата найз у пациентов с ОА.
КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было обследовано 35 больных с различными формами ОА. У 30 больных был диагностирован
полиостеоартроз (ПОА), у 12 пациентов зарегистрирована узелковая форма ОА. У 5 пациентов отмечался
моноартроз коленного сустава. Мужчин было 10 и 25 женщин. Возраст больных - от 45 до 78 лет, в среднем
- 62,7±6,8 года. Продолжительность заболевания от 3 до 19 лет, в среднем- 6,2±2,1 года (табл.1).
Диагноз ОА выставлялся согласно классификационным критериям остеоартроза ACR. У больных были
зарегистрированы І-ІІІ рентгенологические стадии ОА с поражением одного или двух коленных суставов.
Проводили следующие исследования: определение объема движений в суставах с помощью гониометра по
методу нейтрального нуля; определение болевого, суставного и воспалительного индексов по Ritchi;
определение болевого синдрома по визуальной шкале боли (ВШБ); проведение клинического и
биохимического анализов крови. Эффективность лечения больным и врачом оценивали по 4 бальной
шкале: 0 - нет эффекта от лечения; 1- недостаточно выраженный; 2 - благоприятный; 3 - хороший; 4 отличный. В исследование включались пациенты с выраженностью болевого синдрома не ниже 3 балов по
ВШБ. В исследование не включались больные с указанием в анамнезе на гиперчувствительность к
нимесулиду,
к анальгетикам, антипиретикам и НПВП, пациенты с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями
(бронхиальная астма, крапивница, пептическая язва), больные, которым проводилось
внутрисуставное введение депо-глюкокортикостероидов в течение последних 3 месяцев.
Больных лечили по следующей схеме: найз по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней до получения
стойкого эффекта. Пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа (условно легкое и среднетяжелое
состояние) – получали найз по 100 мг 2 раза в день в течение 15 дней; 2-я группа (условно тяжелое
состояние) получали наклофен по 75 мг 3,0 мл в/м 2 раза в день в течение 5 дней, затем найз по 100 мг 2 раза
в день в течение 10 дней; другие лекарственные препараты не назначались, всем пациентам было назначено
физиотерапевтическое лечение.
Таблица 1 - Клиническая характеристика больных ОА, получавших найз
Показатель
Количество больных
мужчины
женщины
Средняя продолжительность
Средний
болезни
возраст
тазобедренных
коленных
узелки Бушара
узелки Гебедена
узелки Гебердена и Бушара
с корешковым синдромом
без корешкового синдрома
І
ІІ
ІІІ
Группа
1-я
2-я
26
9
8
2
18
7
5,9±2,4
9,2±2,3
59,5±4,8
68,6±3,7
Поражение суставов:
5
26
4
Кистей:
6
2
4
1
5
1
Позвоночника:
2
4
14
3
Рентгенологическая стадия
2
0
23
3
1
6
Все больные
35
10
25
6,2±2,1
62,7±6,8
5
30
8
5
6
6
17
2
26
7
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все пациенты отмечали интенсивную боль в суставах вначале лечения, средняя общая оценка в покое
составляла исходно в покое 6,5 баллов. Выраженность боли уменьшилась в течение курса лечения у
больных обеих групп.
На фоне лечения отмечена достоверно положительная динамика суставного и болевого индексов по
Ritchi у всех 35 пациентов (табл.2): индекс, характеризующий боль при активных и пассивных движениях в
суставе, снизился на 67%, суставній индекс, характеризующий боль при пальпации сустава, - на 62%.
Динамика воспалительного индекса, характеризующая степень экссудации, незначительна, так как исходно
ни у одного из пациентов не было клинических признаков синовитов.
Таблица 2 - Динамика выраженности болевого и воспалительного индексов по Ritchi
Индекс
Болевой
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Суставной
Воспалительный
В среднем
1,89 ±0,49
0,61±0,5
2,3±0,45
0,79±0,47
0,13
0,043
Группа
1-я
1,07±0,56
0,34±0,39
1,9±0,35
0,5±0,33
0,1
0,04
2-я
2,8±0,45
1,3±0,56
2,5±0,58
1,4±0,54
0,4
0,1
Выраженность болевого синдрома, которую оценивали по ВШБ, значительно снизилась в течение всего
периода лечения как в среднем у всех пациентов, так и по группам. Наиболее выражено среди пациентов 1-й
группы к 7-му дню лечения выраженность боли снизилась на 87% и не изменялась в течение последующих
8 дней, а среди пациентов 2-й группы выраженность болевого синдрома по ВШБ снизилась на 56%.
На фоне проведенного лечения найзом у всех пациентов увеличился объем движений в коленных
суставах, у больных первой группы увеличился на 34 %, у больных 2-й группы объем движений в коленных
и тазобедренных суставах также увеличился, но в меньшей степени (6%) и был ниже такового в норме (табл
. 3).
Таблица 3 - Динамика объема движений в коленных и тазобедренных суставах
Сустав
1
Сгибание
(в норме 130-50)
В среднем
2
3
Коленный
До лечения
106,7 ±12,4
После лечения
128,5±8,9
Группа
1-я
4
113,5±12,8
128,6±3,9
2-я
5
96,2 ±8,9
110±10,2
Разгибание
(в норме 0)
До лечения
После лечения
3,02
0
0
0
4,5
0,006
Продолжение таблицы 3
1
Сгибание
(в норме 120)
Разгибание
(в норме 0)
Внутренняя
ротация
(в норме 40)
Наружная
ротация
(в норме 45)
2
3
Тазобедренный
До лечения
87,2±3,9
После лечения
96,8±5,9
До лечения
0
После лечения
0
До лечения
11,2±2,4
После лечения
16,9±3,5
4
5
-
87,2±3,9
96,8±5,9
0
0
11,2±2,4
16,9±3,5
До лечения
После лечения
-
17,9±2,8
26,5±4,9
17,9±2.8
26,5±4,9
Оценка эффективности лечения врачом и пациентом практически совпадали в обеих группах (табл. 4).
Общее состояние здоровья больного (по оценке самого пациента) было хорошим у 22 больных (62% ),
удовлетворительное - у 13 больных (13% ).
Хорошую эффективность найза по сравнению с другими НПВП отметили 15 пациентов (42% ), лучшую
- 23 (65% ), худшую – 2 (6%). Показатели клинического и биохимического анализов крови были в пределах
физиологической нормы.
Таблица 4 - Оценка эффективности лечения пациентами и врачом
Оценка
Врачом
Пациентом
В среднем
3,32±0,59
3,07±0,69
Группа
1-я
3,9±0,1
3,8±0,3
2-я
2,7±0,65
2,3±0,2
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Побочные эффекты НПВП подразделяются на 3 основные группы: симптоматические (боль в животе,
тошнота, диспепсия), поражение желудочно-кишечного тракта, которые выявляются эндоскопически или
рентгенологически, и тяжелые осложнения (перфоративные язвы и кровотечения). Переносимость найза у
наблюдаемых больных была хорошая, не отмечались тяжелые гастроэнтерологические осложнения. Все
больные, участвующие в исследовании, завершили лечение. Лишь у 4 больных отмечалась незначительно
выраженная гасталгия, которую купировали назначением фамотидина по 20 мг 2 раза в сутки. Другие
побочные эффекты не зарегистрированы.
ВЫВОДЫ
1 Найз оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие у больных ОА.
2 Найз является селективным ингибитором ЦОГ-2 с оптимальным профилем общей безопасности и
хорошей переносимостью.
3 Препарат необходимо принимать курсами до 10-15 дней для купирования острого процесса.
SUMMARY
We have analyzed the efficacy of selective ingibitor COX-2 nase in the treatment of osteoarthritis. For the assessment of efficacy we used
visual analog scale, Ritchi indexes, range of motion. Up to 15 day of treatment by nase we achieved significant improvement of pain and
inflammatory syndromes and function of affected joints.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни.- М. Медицина,1997.-520 с.
2. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.-Москва:М-Сити,1996.-345 с.
3. Ангелица П.А., Викторов А.П., Коваленко В.Н. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
ревматологии.- К.,1995.-504 с.
4. Насонова В.А. Значение циклооксигеназы-2 в развитии боли // Тер. архив.- 2001.-№5.- С.56-64.
5. Dougados M. Recommendations for the registration of
drugs used in the treatment of
osteoarthritis//Ann.Rheum.Dis.-Vol.55.-P.552-557.
Поступила в редакцию 24 сентября 2003 г.