Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
М.Е. Евсевьева
«4» июня 2012
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
4 курса специальности: лечебное дело
по учебной дисциплине: «Внутренние болезни, общая физиотерапия,
военно-полевая терапия»
Тема №17: «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ»
Занятие №5: «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ»
Обсуждена на заседании
кафедры
«4» июня 20012г.
Протокол №16
Методическая разработка составлена
ассистентом кафедры, к.м.н. Сергеевой О.В.
г. Ставрополь, 2012
Тема №17: «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ».
Занятие №5: «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ».
Место проведения занятия: гериатрическое отделение 3-й городской
больницы
Вопросы для подготовки к занятию:
1) Определение и этиопатогенез ЯБ, роль H.pilory.
2) Современная классификация и эпидемиология ЯБ. Роль факторов
риска в развитии заболевания.
3) Клиника ЯБ с учетом локализации поражения
4) Современные методы диагностики ХГ и H.pilory, план обследования
больного с ЯБ
5) Тактика ведения больных с ЯБ, схемы медикаментозной терапии ЯБ
6) Осложнения ЯБ, клиника, показания к хирургическому лечению
7) Принципы профилактики ЯБ, прогноз
Литература основная:
1. Внутренние болезни в 2-х томах, М., 2009г. Под ред. Мартынова А.И.,
Мухина Н.А., Моисеева В.С.
2. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по
факультетской терапии. Под ред. В.И.Подзолкова. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2010г.
3. Методическая разработка кафедры по теме занятия
1.
2.
3.
4.
5.
Литература дополнительная:
Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М., 2011г.
Рябов С.И. Внутренние болезни. С.-Пб, 2001г.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР,
2007
Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М., ГЭОТАР,
2007
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств.
2011
Вопросы и задания для самоконтроля:
1. Определение понятия ЯБ. Классификация.
2. Этиология, патогенез, клинические особенности различных форм ЯБ
3. Диагностика и дифференциальная диагностика ЯБ
4. Осложнения язвенной болезни. Прогноз.
5. Формулировка клинического диагноза.
6. Лечение язвенной болезни и ее осложнений
В результате изучения учебных вопросов студент должен
Знать:
определение ЯБ, этиологию, патогенез, классификацию, критерии
диагностики, клинику, диагностику, группы риска, лечение, показания к
консультации специалистов, показания к хирургическому лечению,
профилактику, прогноз.
Уметь:
-заподозрить наличие ЯБ у конкретного больного на основании проведенного
опроса и осмотра в типичных клинических случаях;
-дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и
инструментальным данным;
-сформировать сводку патологических данных;
-сформулировать развернутый клинический диагноз;
-осуществлять клинико-лабораторный контроль за эффективностью лечения;
провести грамотные профилактические мероприятия с учетом группы риска;
-составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки
из стационара конкретному больному;
-составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и
осуществлению практических мер
Владеть:
-составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ЯБ;
-формулировкой развернутого клинического диагноза ЯБ;
-составлением плана лечения больного с типичной клиникой ЯБ.
Определение.
Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание,
протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным
признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и
двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего - в отличие от
поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) - в подслизистый
слой.
Эпидемиология
Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет в разных
странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы ДПК встречаются в 4 раза чаще,
чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины
значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с
язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно
одинаковым.
Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде
сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической
агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой
оболочки желудка и ДПК.
К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной
кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток,
гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции
процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и
образования пепсина, нарушения моторики желудка и ДПК (задержка или
ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое
травматизирующее действие пищи.
К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и ДПК
приводят снижение продукции и нарушение качественного состава
желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение
процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение
содержания простагландинов в стенке желудка.
Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного
содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и
ДПК играют микроорганизмы Helicobacter pylori (НР), обнаруженные в 1983
г. австралийскими учеными Б.Маршаллом и Дж. Уорреном. Эти
микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами ДПК и у 70-85%
пациентов с язвами желудка.
Спектр неблагоприятного влияния НР на слизистую оболочку желудка и
ДПК достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд
ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный
барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. НР
способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов,
лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие
воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.
Обсеменение слизистой оболочки желудка НР сопровождается развитием
поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению
уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим
усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной
кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях
относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует
прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в ДПК
участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной
слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются НР.
В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии
дополнительных
этиологических
факторов
(наследственная
предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические
стрессы, алиментарные погрешности, прием ульцерогенных лекарственных
препаратов и др.), в участках метаплазированной слизистой оболочки
желудка формируется язвенный дефект.
У 5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами
желудка развитие заболевания может происходить без участия НР. В первую
очередь, это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам.















Классификация
С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную
болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы.
По этиологии:
ЯБ, ассоциированная с Helicobacter pylori
ЯБ, не ассоциированная с Helicobacter pylori.
По локализации:
язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка,
антрального отдела, пилорического канала)
язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела)
сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По количеству язв:
одиночные
множественные язвы
По размеру (диаметру) язв:
малые (до 0,5 см)
средние (0,5-1 см)
большие (1,1-2,9 см)
гигантские (для язв желудка 3,0 см и более, для язв ДПК 2 см и более)
По уровню желудочной секреции:
с повышенной секрецией
с нормальной секрецией
с пониженной секрецией
По стадии заболевания:
обострение

ремиссия
По наличию осложнений: кровотечение, прободение, пенетрация,
перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника
Пример формулировки диагноза: ЯБ желудка, ассоциированная с НР, в
фазе обострения, осложненная кровотечением в …году.
Клиника
Ведущим симптомом обострения ЯБ является боль.
Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по
интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по
мере продвижения желудочного содержимого в ДПК: характерны для язв
тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального
отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.
Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются
по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв
пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.
«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, проходящие
после приема пищи, а также ночные боли; характерны для язв ДПК и
пилорического отдела желудка.
Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или
множественных язвах.
Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта
(незначительная боль – при язва тела желудка, резкая боль – при
пилорических и внелуковичных язвах ДПК), возраста (более интенсивная у
лиц молодого возраста), наличия осложнений.
Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации
язвенного процесса считают следующую: при язвах кардиального и
субкардиального отделов желудка – область мечевидного отростка; при язвах
тела желудка – эпигастральная область слева от срединной линии; при язвах
пилорического отдела и ДПК – эпигастральную область справа от срединной
линии.
При обострении ЯБ часто встречаются и диспепсические расстройства:
отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом
является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте
болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее
искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так
часто.
Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды
усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания
часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит,
больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения
язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может
достигать 30%.
Диагностика
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается
выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации,
сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной
стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность
в этой же области (симптом Менделя), Однако эти признаки не являются
строго специфичными для обострения ЯБ.
Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего
остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное
повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может
обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых
кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных
формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).
Исследование кислотообразующей функции желудка. Осуществляется с
помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в
последние
годы
с
помощью
суточного
мониторирования
внутрижелудочного рН). При язвах ДПК и пилорического канала обычно
отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной
продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные
или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой
ахлоргидрии
практически
всегда
исключает
диагноз
язвы
двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный
характер язвы желудка.
Рентгенологический метод. Прямой признак ЯБ – симптом "ниши" – тень
контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть
виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой
оболочки (рельеф-«ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при
рентгеноскопии. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или
овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка
или ДПК.
К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие
жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в
зоне язвы, местный циркулярный спазм мышечных волокон на
противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде "указующего
перста", конвергенция складок слизистой оболочки к "нише", рубцовоязвенная деформация желудка и луковицы ДПК.
ФГДС позволяет обнаружить язвенный дефект, контролировать его
заживление, провести цитологическую и гистологическую оценку
морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключить
первично-язвенную локализацию рака желудка.
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое
значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке
желудка НР, которое может проводиться различными методами.
Диагностика Helicobacter pylori:
Инвазивные тесты (биопсия)
Проводят забор не менее пяти биоптатов слизистой оболочки желудка: по
два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка.
Микробиологический (бактериологический) метод – посев биоптата на
дифференциально-диагностическую среду. Культуры бактерий инкубируют в
микроаэрофильной среде при температуре 37 С в течение 10 дней, после чего
выполняют микроскопическую или биохимическую идентификацию вида
выросших бактерий. Однако этот метод достаточно дорогой. В клинической
практике он применяется в основном в случаях инфекции НР, резистентной к
обычным схемам антигеликобактерной терапии.
Морфологический (гистологический) метод – «золотой
стандарт»
диагностики Helicobacter pylori. Исследование биоптатов слизистой оболочки
желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым,
красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с
высокой степенью надежности выявить наличие НР, но и количественно
определить степень обсеменения.
Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый
уреазный тест – определение уреазной активности в биоптате слизистой
оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду,
содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в биоптате Н. рylori
его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и,
следовательно, цвет индикатора. Результаты этого теста становятся
известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки
желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех
методов диагностики инфекции НР. К недостаткам метода относится то, что
его результаты становятся ложноотрицательными при количестве
микроорганизмов НР в биоптате < 104, в связи с чем он может давать
ошибочные заключения при контроле полноты эрадикации.
Диагностика с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Исследуют биоптаты слизистой оболочки желудка.
Неинвазивные тесты
Серологический метод, выявляющий антитела к НР (чаще всего сейчас
используется метод иммуноферментного анализа) применяется в основном
для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности
различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии,
сложных приборов, а также специально обученного персонала. Этот метод не
пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку
изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько
месяцев после эрадикации.
Радионуклидные методы, самым известным из которых считается
дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов
13
С или 14С, которые выделяются в результате расщепления в желудке
меченой мочевины под действием уреазы H.pylori.
ПЦР – диагностика. Исследуют фекалии больного.
Достоверность результатов повышается, если у одного больного
применяются не один, а два метода диагностики (например,
морфологический метод и быстрый уреазный тест).
Диагностика эрадикации
Эрадикация – полное уничтожение H.pylori в желудке или в
двенадцатиперстной кишке.
Диагностику эрадикации проводят не ранее 4-6 недель после окончания
курса антихеликобактерной терапии.
Диагностику эрадикации проводят, как минимум, двумя из указанных
методов. Цитологический методом для установления эрадикации не
применим.
Течение и осложнения
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов
обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8
недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких
лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, физическое
перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных
лекарственных препаратов и др.) возможно развитие осложнений. К ним
относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие
перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника,
возникновение малигнизации язвы.
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью,
чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым
типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом
(мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной
кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных
массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое
место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие
жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления,
тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у
мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием
алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне
бессимптомного ("немого") течения ЯБ. Перфорация язвы клинически
проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области,
развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного
обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной
стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный
симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода
мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или ДПК в
окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный
пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые
теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в
анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы
подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при
ЯБ между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами
(поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит
характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после
обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда
повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и
эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение
подвижности желудка и ДПК.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв,
расположенных в пилорическом канале или начальной части ДПК. Нередко
развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной
язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами
стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также
отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной
области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда
становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном
стенозе привратника может прогрессировать истощение больных,
присоединяются электролитные нарушения.
Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не
таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За
малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не
распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика
малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда
удается отметить изменение течения ЯБ с утратой периодичности и
сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное
СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом
исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Лечение
Цели терапии:






Эрадикация Н. рylori
Купирование активного воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК
Заживление язвенного дефекта
Достижение стойкой ремиссии
Предупреждение развития осложнений
Немедикаментозное лечение
Диета с исключением блюд, вызывающих или усиливающих
клинические проявления заболевания (острые приправы, маринованные и
копченые продукты). Питание дробное 5-6 раз в сутки.
Физиотерапия: УВЧ-терапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые
аппликации, санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки,
Пятигорск, Боржоми).
Медикаментозное лечение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с
H.pylori.
Показано проведение эрадикационной терапии.
Терапия первой линии. Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг,
лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) + кларитромицин
500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все лекарственные
препараты принимают 2 раз в день в течение 7 дней. Сочетание
кларитромицина с амоксициллином предпочтительней, чем кларитромицина
с метронидазолом.
Терапия второй линии рекомендуется в случае неэффективности препаратов
первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза
в день + висмута субнитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза
в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение
еще в течение 5 недель при дуоденальной и в течение 7 недель при
желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных
препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов
гистамина).
Язвенная болезнь, неассоциированная с H.pylori.
Целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и
рубцевание язвы. При повышенной секреторной активности желудка
показано назначение антисекреторных препаратов.
Ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол
30 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 1-2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2
раза в день.
Блокторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день,
ранитидин 150 мг 2 раза в день.
При необходимости - антациды, цитопротекторы.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим
методом через 8 недель, при дуоденальной язве – через 4 недель.
Показания к госпитализации:
 ЯБ, осложненная раннее
 ЯБ с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный
болевой синдром, рвота, диспепсические расстройства
 ЯБ тяжелого течения, ассоциированная с H.pylori, не поддающаяся
эрадикации
 ЯБ желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения
малигнизации
 ЯБ с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).
 Продолжительность стационарного лечения составляет при язве желудка
20-30 дней, при дуоденальной язве – 10 дней. Терапию неосложненной ЯБ с
наличием язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходиом проводить в
амбулаторно-поликлинических условиях.
Показания к хирургическому лечению
Наличие осложнений ЯБ: перфорации, пенетрации, малигнизации,
кровотечения, стенозирования.
Показания к консультации специалистов.
При подозрении на наличие осложнений ЯБ рекомендована консультация
хирурга, при необходимости онколога.
Дальнейшее ведение.
Для профилактики обострений ЯБЖ и ДПК их осложнений
рекомендуют 2 вида терапии:
Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в половинной дозе. Показания:
Неэффективность проведенной эрадикационной терпи;
Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС;
Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
ЯБ, неассоциированная с H.pylori;
Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря
на адекватную курсовую терапию.
Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая
применение при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ,
одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 2-3 дня, а
затем в половинной дозе – в течение 2 недель. Показание к проведению
данной терапии – появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации
H.pylori.
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то
терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидивируют,
то необходимо провести ФГДС и другие исследования, как это
предусмотрено при обострении.
Прогноз.
Прогноз благоприятный при неосложненной ЯБ. В случае успешной
эрадикации рецидивы ЯБ в течение первого года заболевания возникают у 67% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в
сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах
ЯБ, особенно в случае малигнизации.
Примерные тесты по теме:
«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
1. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период
обострения появились жалобы на отрыжку «тухлым яйцом», рвоту
принятой накануне пищей. Какое осложнение, вероятнее всего, возникло?
А) Пенетрация; Б) Перфорация; В) Кровотечение; Г) Стеноз пилорического
отдела желудка; Д) Малигнизация.
2. Прямой признак язвенной болезни при рентгенологическом
исследовании:
А) Деформация стенки; Б) Симптом «ниши»; В) Гиперсекреция; Г)
Симптом «песочных часов», Д) Гастроэзофагеальный рефлюкс.
3. Какой из перечисленных препаратов относят к блокаторам
«протонного насоса»?
А) Циметидин; Б) Альмагель; В) Омепразол; Г) Пирензепин; Д) Пипольфен.
4. Какие признаки характерны для язвы кардиального отдела
желудка?
А) Боли в околопупочной облости; Б) Боли в эпигастральной области,
возникающие через 3 часа после еды; В) Боли в эпигастральной области,
возникающие сразу после еды; Г) Боли, не связанные с приемом пищи; Д)
Боли в подреберной области.
5. К основным рентгенологическим признакам язвенной болезни
желудка относятся все перечисленные, КРОМЕ :
А) Симптом «ниши»; Б) Симптом «пальца»; В) «Дефект наполнения»;
Г) Усиленная моторная активность желудка; Д) Пилороспазм.
6. Какой из перечисленных препаратов блокирует Н2 - рецепторы
гистамина?
А) Димедрол; Б) Метацин; В) Альмагель; Г) Атропин; Д) Фамотидин.
Ответы: 1-Г, 2- Б, 3- В, 4- В, 5 – В, 6 - Д
Задачи
Больной П., 35 лет предъявляет жалобы на «голодные» и ночные боли в
верхней половине живота, тошноту, рвоту, отрыжку кислым, изжогу, запоры.
Болен 6 лет. Отмечает весенне-осеннюю сезонность обострений.
Последнее ухудшение самочувствия в течение 10 дней связывает со стрессом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сердце и легкие без
особенностей. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в
пиолоро-дуоденальном отделе. Симптом Менделя положительный. Печень
не выходит из-под края реберной дуги.
1) Сформулируйте предварительный диагноз
2) Составьте план обследования
3) Назначьте лечение с указанием лекарственных препаратов
Ответ:
1) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения
2) План обследования:
ОАК, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС с забором
биопсийного материала с последующим исследованием на атипичные
клетки, H. Pylori, УЗИ органов брюшной полости
3) Лечение:
Рациональное питание;
Курс эрадикационной терапии (при ЯБ, ассоциированной с H. Pylori):
омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день не менее 7 дней.
После курс эрадикационной терапии продолжить лечение одним из
антисекреторных препаратов: омепразол 40 мг/ сутки, фамотидин 40
мг/сутки в течение 4 недель.