Фармакологические свойства

Фармакологическая группа: метаболики/ корректоры метаболизма костной и хрящевой
ткани.
Фармакологическое действие: ингибирующее костную резорбцию.
Фармакологические свойства
Антирезорбтивный механизм действия золедроновой кислоты до конца не выяснен, но
установлены факторы, которые вносят вклад в данный эффект. Золедроновая кислота in
vitro индуцирует апоптоз и ингибирует активность остеокластов. Золедроновая кислота
блокирует резорбцию остеокластов хрящевой и минерализированной костной ткани.
Золедроновая кислота ингибирует высвобождение кальция из кости и увеличение активности
остеокластов под действием стимулирующих факторов, которые высвобождаются из клеток
опухоли. В клинических экспериментах у больных, которые имели обусловленную
злокачественным новообразованием гиперкальциемию, установлено, что однократное
использование препарата сопровождается уменьшением содержания фосфора и кальция в
сыворотке крови и увеличением выведения фосфора и кальция с мочой. Главным из
патофизиологических механизмов появления гиперкальциемии при костных метастазах и
злокачественных новообразованиях является повышенная активация остеокластов, которая
приводит к увеличению резорбции костной ткани. Повышенное поступление кальция в кровь
из-за резорбции костной ткани ведет к нарушению со стороны желудочно-кишечного тракта
и полиурии, которые сопровождаются уменьшением скорости фильтрации в клубочках почек
и прогрессирующей дегидратацией. В свою очередь, данные процессы ведут к повышению
обратного всасывания в почках кальция, что еще более усугубляет системную
гиперкальциемию и создает патологический замкнутый круг. Поддержание адекватной
гидратации и снятие избыточной костной резорбции являются необходимыми моментами в
терапии больных с гиперкальциемией, которая вызвана злокачественным новообразованием.
Больных с гиперкальциемией при злокачественных новообразованиях по основному
патофизиологическому механизму можно разделить на две группы: пациенты с
гиперкальциемией из-за опухолевой инвазии в костную ткань и гуморальной
гиперкальциемией. При гуморальной гиперкальциемии стимуляция костной резорбции и
активация остеокластов осуществляется за счет паратиреоидного гормонсвязанного протеина,
который вырабатывается клетками опухоли и поступает в системный кровоток. Обычно
гуморальная гиперкальциемия развивается при опухолях мочеполовой системы (например,
рак яичников, почечно-клеточная карцинома) или сквамозно-клеточных злокачественных
новообразованиях головы, легких, шеи. У данных больных костные метастазы могут быть
минимальными или отсутствовать. При выраженной инвазии клеток опухоли в кость
опухолевые клетки вырабатываются вещества, действующие локально, которые активируют
остеокластическую резорбцию, а это также приводит к появлению гиперкальциемии. К
опухолям, которые обычно сопровождаются локально-опосредованной гиперкальциемией,
относятся множественная миелома и рак груди. Общий показатель содержания кальция в
плазме пациентов с гиперкальциемией при злокачественных новообразованиях может не
отражать всю тяжесть гиперкальциемии из-за наличия сопутствующей гипоальбуминемии.
Для выявления и терапии гиперкальциемии лучше определять содержание ионизированного
кальция, но в большинстве клинических ситуаций данное исследование выполняется
недостаточно быстро или недоступно. Поэтому вместо определения ионизированного
кальция часто применяется общий показатель содержания кальция с поправкой на уровень
альбумина (или корректированный сывороточный кальций), для выполнения таких расчетов
существует несколько номограмм.
Стандартные биологические исследования оценки канцерогенности золедроновой кислоты
были проведены на крысах и мышах. Крысам перорально вводили 0,1; 0,5 или 2,0 мг/кг
препарата в сутки; повышения частоты появления опухолей при дозах, которые составляют не
более 0,2 от внутривенной дозы 4 мг для человека (расчеты проведены на основании
сравнения относительной площади поверхности тела), отмечено не было. Мышам перорально
вводили 0,1; 0,5 или 2,0 мг/кг препарата в сутки; во всех группах при дозах, которые
составляют не менее 0,002 от внутривенной дозы 4 мг для человека, у самок и самцов
увеличивалась частота развития аденомы гардериальных желез.
Генотоксических свойств золедроновой кислоты в тестах на клетках яичников китайских
хомячков, на бактериальных культурах, в микроядерном тесте на крысах in vivo, в тесте
генных мутаций на клетках китайских хомячков при наличии или отсутствии метаболической
активации, выявлено не было.
Оценка нарушений фертильности при использовании золедроновой кислоты. Самкам крыс
подкожно вводили 0,01; 0,03 или 0,1 мг/кг препарата ежедневно, начиная за 15 дней до
спаривания, а также в течение всей гестации. В группе, которая получала высокие дозы
препарата (при расчете по AUC системная доза в 1,2 раза больше системной экспозиции у
человека при внутривенном введении 4 мг препарата), наблюдались уменьшение числа
беременных крыс и угнетение овуляции. В группах, которые получали высокие дозы и
средние дозы (при расчете по AUC соответствуют 0,2 у человека при внутривенном введении 4
мг препарата), отмечено уменьшение числа живых плодов и имплантаций и повышение
предимплантационных потерь.
Оценка нарушений при беременности. У самок крыс, которым подкожно вводили 0,01, 0,03
или 0,1 мг/кг препарата в сутки, начиная за 15 дней до спаривания и в течение всей гестации,
было отмечено уменьшение выживаемости новорожденных и увеличение числа
мертворождений в группах, которые получали средние и высокие дозы (при расчете по AUC
больше 0,2 от системной экспозиции у человека при внутривенной дозе 4 мг). В группах, где
системная экспозиция при расчете по AUC соответствовала более 0,7 от системной
экспозиции у человека при внутривенной дозе 4 мг, у беременных крыс при родоразрешении
была отмечена токсичность в отношении организма матери (гибель в процессе родов и
дискоординация родовой деятельности). Возможно, материнская смертность была связана с
уменьшением мобилизации кальция из костной ткани под влиянием препарата, что
приводило к развитию гипокальциемии в родах. Данный эффект, по-видимому, характерен
для всех бифосфонатов. У беременных крыс, которые подкожно получали препарат в дозах
0,1; 0,2 или 0,4 мг/кг в сутки в течение всей гестации, в группах, которые получали средние и
высокие дозы (при расчете по AUC системная экспозиция в 2,4 и 4,8 раза соответственно
превышала системную экспозицию у человека при введении внутривенно), отмечалось
неблагоприятное воздействие на плод: уменьшение выживаемости плодов, повышение пост и предимплантационных потерь, внешние аномалии развития плода, пороки развития
внутренних органов и скелета. Влияние на кости плода в группе, которая получала высокие
дозы, проявлялось недостаточной оссификацией или отсутствием оссификации костей,
искривлением, истончением или укорочением костей, укорочением челюсти, волнистыми
ребрами. Другие побочные реакции со стороны плода в группе, которая получала высокие
дозы, включали рудиментарный мозжечок, редукцию хрусталика, отсутствие или редукцию
долей легких или/и печени, расщелины верхнего неба, расширенные сосуды, отеки. Варианты
формирования скелета были отмечены также в группе, которая получала низкие дозы (при
расчете по AUC системная экспозиция в 1,2 раза больше таковой у человека при внутривенном
введении 4 мг препарата). Проявления токсического влияния на организм матери,
включавшие уменьшение потребления пищи и снижение массы тела, наблюдались в группе,
которая получала высокие дозы. При проведении исследований на беременных кроликах,
которые получали подкожно 0,01; 0,03 или 0,1 мг/кг препарата в сутки в течение всей
гестации (на основании сравнения относительной площади поверхности тела менее 0,5 от
внутривенной дозы 4 мг для человека), негативного влияния на плод не отмечено.
Самопроизвольные выкидыши и материнская смертность имелись во всех группах, которые
получали дозы, которые соответствовали менее 0,05 от внутривенной дозы 4 мг для человека
при сравнении относительной площади поверхности тела). Проявления побочного влияния
на организм матери были связаны и, возможно, обусловлены лекарственной
гипокальциемией.
Использование препарата в педиатрии. Данные о безопасности и эффективности
использования препарата у детей отсутствуют. В связи с продолжительным депонированием
препарата в костной ткани, использование золедроновой кислоты у детей возможно только
тогда, когда ожидаемая польза лечения больше возможного риска.
Использование препарата у больных пожилого возраста. Значимых различий по развитию
побочных явлений или уровню ответа не отмечено при сравнении с больными более молодого
возраста. Так как возможность понижения функции почек повышается с возрастом, стоит
уделять особое внимание наблюдению за работой почек при использовании препарата.
При введении внутривенно к концу инфузии достигается максимальная концентрация, далее
она трехфазно снижается: быстрое двухфазное снижение до
Показания
Множественная миелома; Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях;
подтвержденные метастазы в кости сóлидной опухоли (как дополнение к стандартному
противоопухолевому лечению).
Способ применения золедроновой кислоты и дозы
При костных метастазах сóлидных опухолей и множественной миеломе: рекомендуемая
доза составляет 4 мг в виде 15 минутной внутривенной инфузии каждые 21 - 28 дней,
длительность терапии в клинических исследованиях равнялась 1 году для рака груди и
множественной миеломы, 15 месяцам для рака простаты и 9 месяцам для прочих сóлидных
опухолей. Больные также должны принимать внутрь препараты кальция в дозе 500 мг в сутки
и поливитамины, имеющие в своем составе витамин D из расчета 400 МЕ в сутки.
При гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях: целесообразность
использования препарата должна определяться с учетом степени тяжести и проявлений
гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях. Для терапии бессимптомных
мягких форм гиперкальциемии возможно будет достаточно только использования усиленной
гидратации - введение солевых растворов (с использованием петлевых диуретиков или без
него).
Максимальная рекомендуемая доза при гиперкальциемии при злокачественных
новообразованиях (при корректированном сывороточном кальции ≥ 3,0 ммоль/л или 12,0
мг/дл) равна 4 мг, в виде однократной внутривенной инфузии в течение не меньше 15 минут.
Возможно введение повторной дозы, если наступает ухудшение после отчетливого
клинического эффекта или содержание кальция не нормализуется. Промежуток времени
перед повторным введением должен быть не меньше 1 недели, которая необходима для
реализации полного клинического эффекта начальной дозы препарата.
В течение всей терапии необходимо обеспечение адекватной гидратации, но необходимо
избегать избыточной гидратации, в особенности у больных с недостаточностью
кровообращения. В течение всей терапии рекомендовано поддерживать диурез примерно 2 л
в сутки. Только после коррекции гиповолемии могут использоваться диуретики.
Разовая доза препарата должна быть не больше 4 мг и длительность инфузии должна быть не
меньше 15 минут, так как возможно развитие клинически значимого ухудшения
функционального состояния почек вплоть до почечной недостаточности. Золедроновая
кислота может оказывать нефротоксическое воздействие, которое проявляется ухудшением
работы почек и, вероятно, почечной недостаточностью. В клинических экспериментах
вероятность нарушения работы почек (определяемая как увеличение содержания
плазменного креатинина) была значительно больше у больных, которые получали инфузию
за 5 минут при сравнении с больными, инфузия которых той же дозой длилась 15 минут.
Также риск ухудшения работы почек и развитие почечная недостаточность было значительно
больше в группе больных, которые получали 8 мг препарата, даже при продолжительности
инфузии в 15 минут. Несмотря на то, что риск развития нарушений со стороны почек
снижается при введении 4 мг препарата на протяжении 15 минут, ухудшение работы почек все
же остается вероятным. Факторы риска таких нарушений: исходно повышенное содержание
плазменного креатинина, повторные циклы терапии бифосфонатами. Больным, которые
принимают препарат, необходим контроль содержания креатинина в плазме крови перед
каждым введением препарата. При ухудшении функционального состояния почек у больных с
метастазами в кости введение очередной дозы препарата необходимо отменить. При
выявлении симптомов ухудшения работы почек у пациентов с гиперкальциемией при
злокачественных новообразованиях необходимо провести тщательное обследование, чтобы
решить вопрос о преобладании возможной пользы использования препарата над возможным
риском. После начала лечения необходим тщательный контроль содержания фосфора,
кальция, креатинина и магния в плазме крови, а также гемоглобина и гематокрита.
Появление гипофосфатемии, гипокальциемии, гипомагниемии требует кратковременного
корригирующего лечения. До введения каждой дозы препарата необходим контроль
содержания креатинина в плазме крови. Больным с гиперкальциемией при злокачественных
новообразованиях до начала терапии необходимо провести адекватную регидратацию.
Петлевые диуретики используют вместе с золедроновой кислотой с осторожностью (риск
развития гипокальциемии повышается) и только при достижении достаточного уровня
гидратации.
Противопоказания к применению
Гиперчувствительность (клинически значимая), включая и к другим бифосфонатам.
Ограничения к применению
Аспиринчувствительная астма, печеночная или/и почечная недостаточность.
Применение при беременности и кормлении грудью
Использование золедроновой кислоты противопоказано при беременности. Исследования
безопасности применения препарата у беременных женщин не проводились. Если
беременность наступает при терапии препаратом, то пациент должен быть информирован о
возможном отрицательном воздействии препарата на плод; женщинам детородного возраста
рекомендовано использовать надежные методы контрацепции. На время терапии
золедроновой кислотой необходимо прекратить кормление грудью (неизвестно, выделяется
ли золедроновая кислота с грудным молоком). Так как большинство лекарственных
препаратов выделяются с грудным молоком, и золедроновая кислота на продолжительное
время находится в костях, то противопоказано использование препарата у кормящих
женщин.
Побочные действия золедроновой кислоты
При гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
Побочные реакции обычно преходящи и незначительны и схожи с побочными реакциями,
которые отмечены при использовании прочих бифосфонатов. Чаще всего введение
внутривенно сопровождается лихорадкой. Иногда у больных развивается гриппоподобный
синдром, который включает озноб, лихорадку, боли в костях или/и суставах, мышечные боли.
Реакции со стороны системы пищеварения (тошнота и рвота) отмечены после внутривенного
введения. Местные реакции в области введения (припухлость и покраснение) развиваются
нечасто. Во многих случаях необходима неспецифическая терапия и побочные явления
стихают в течение 1 - 2 суток. Имеются редкие сообщения о зуде, сыпи, болях в груди после
введения препарата. Также как при использовании прочих бифосфонатов, есть сообщения о
развитии гипомагниемии и конъюнктивита.
В двух клинических экспериментах при гиперкальциемии при злокачественных
новообразованиях отмечены такие отклонения лабораторных показателей: гипокальциемия,
увеличение содержания креатинина в плазме крови, гипофосфатемия.
Ниже приведены побочные реакции, которые были зарегистрированы с частотой более 10%
при проведении исследований.
Нервная система: бессонница, тревога, спутанность сознания, возбуждение;
система кровообращения и крови: анемия, гипотензия;
система дыхания: одышка, кашель;
система пищеварения: тошнота, запор, диарея, абдоминальные боли, рвота, анорексия;
обмен веществ: гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокалиемия;
мочеполовая система: инфекции мочевыводящих путей;
система опоры и движения: боли в костях; прочие: лихорадка, кандидомикоз,
прогрессирование опухоли.
При костных метастазах сóлидных опухолей и множественной миеломе.
Нервная система: головная боль, головокружение, бессонница, парестезии, депрессия,
гипестезия, тревога;
кровь и система кровообращения: анемия, нейтропения;
система дыхания: одышка, кашель, инфекции верхних дыхательных путей ;
система пищеварения: тошнота, рвота, запор, диарея, абдоминальная боль, снижение
аппетита, анорексия;
система опоры и движения: боли в костях, миалгия, артралгия, боли в спине;
кожные покровы: алопеция, дерматит; прочие: утомляемость, жар, слабость, отеки нижних
конечностей, озноб, прогрессирование злокачественного новообразования, снижение массы
тела, обезвоживание, инфекция мочевыводящих путей;
лабораторные показатели: увеличение содержания плазменного креатинина,
гипокальциемия, гипофосфатемия, гипермагниемия, гипомагниемия.
В постмаркетинговом периоде были зарегистрированы следующие побочные
эффекты.
Остеонекроз: случаи остеонекроза главным образом челюсти) были зарегистрированы в
основном у пациентов раком при введении внутривенно золедроновой кислоты. Большинство
из этих больных также получали кортикостероиды и химиотерапию, что также является
фактором риска для остеонекроза челюсти. Большая частота сообщений об этом побочном
эффекте отмечалась при множественной миеломе и раке молочной железы. Многие
зарегистрированные случаи были у онкологических больных после инвазивных
стоматологических процедур (например, удаление зуба). Поэтому, если это возможно, при
терапии больные должны избегать инвазивных стоматологических процедур.
Стоматологическая хирургия может усугубить состояние у больных с развивающимся
остеонекрозом челюсти при терапии бифосфонатами.
Прочие постмаркетинговые побочные эффекты: костно-мышечная боль (вплоть до потери
трудоспособности), боли в суставах, мышцах, костях; увеит, эписклерит, склерит,
конъюнктивит, ирит и орбитальное воспаление, включая орбитальный отек; аллергические
реакции, включая бронхоспазм, ангионевротический отек, анафилактические реакции/шок;
нарушение вкуса, тремор, гиперестезия; нарушение зрения; сухость во рту; повышенная
потливость; мышечные судороги; бронхоспазм; протеинурия, гематурия; гипернатриемия,
гиперкалиемия; повышение массы тела, гриппоподобное состояние (астения, лихорадка,
недомогание или усталость), которое продолжается больше 30 дней; артериальная
гипертензия, артериальная гипотензия (связанная с сосудистой недостаточностью или
обмороком, в первую очередь у больных с сопутствующими факторами риска), брадикардия.
Взаимодействие золедроновой кислоты с другими веществами
In vivo не проводилось исследований лекарственных взаимодействий. Установлено, что
препарат (in vitro) связывается с белками плазмы на 56% и не оказывается ингибирующего
воздействия на микросомальные ферменты CYP450, также установлено (in vivo), что препарат
не метаболизируется и в неизмененном виде с мочой выводится из организма. Аддитивно
аминогликозиды могут усиливать гипокальциемическое воздействие бифосфонатов в течение
продолжительного периода, поэтому при совместном использовании рекомендовано
соблюдать осторожность. С осторожностью используют золедроновую кислоту вместе с
петлевыми диуретиками (увеличивается риск развития гипокальциемии) и прочими
потенциально нефротоксичными препаратами. У больных с множественной миеломой
возможно увеличение вероятности развития нарушения функционального состояния почек
при совместном использовании талидомида. Есть данные о фармацевтической
несовместимости золедроновой кислоты с кальцийсодержащими растворами.
Передозировка
Случаев острой передозировки золедроновой кислотой не зарегистрировано. Два больных
получили в виде 5-минутной инфузии 32 мг препарата, при этом никаких лабораторных или
клинических проявлений токсического воздействия отмечено не
было. Симптомы: клинически значимые гипофосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия.
Необходима симптоматическая терапия:введение внутривенно глюконата кальция,
сульфата магния, фосфата натрия/калия.