Cахарный диабет: Проблемы и решения.

Ф.И.Белялов
Cахарный диабет
Проблемы и решения
Иркутск
2008
Современные рекомендации
Рекомендации ЭНЦ – российские?
Классификация гипергликемии
Тип
Плазма венозной крови
<5.6 ммоль/л (ADA, 2003, 2008; IDF, 2005; EASD/ESC, 2007;
Норма
ВНОК, 2008)
Предиабет
<6.1 ммоль/л (WHO, 1999, 2006; ЭНЦ, 2006)
Гипергликемия
натощак (ГГН)
5.6-6.9 ммоль/л
Нарушение
толерантности к
глюкозе (НТГ)
7.8-11 ммоль/л через 2 ч после 75 г
глюкозы
Диабет
≥7.0 ммоль/л
ADA, 2008
Распространенность предиабета
WHO, 2006
Гликемия и смертность от ИБС
Brunner EJ et al. Diabetes Care. 2006;29:26-31.
Гипергликемия и риск ССЗ
Женщины
10
Мужчины
8,7
Риск ССЗ, %
8
6
4
2
2,9
2,3
3
2,9
1,3
0
5.6–6.0
6.1–6.9
гликемия, ммоль/л
Framingham Heart Study, 2008
7.0
Почему порог 5.6 ммоль/л?
• Оптимальная чувствительность и
специфичность гликемии 5.2–5.7
ммоль/л
• По данным мета–анализа 38
исследований риск ССЗ возрастает
после 5.4 ммоль/л
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003; Levitan EB et al, 2004
Резюме
• Существуют различия в оценке
«нормальной» гликемии
• Для профилактики ССЗ
оптимальнее порог 5.6 ммоль/л
Гликемия натощак или ТТГ?
11
31
69
89
Не диагностирован диабет
по гликемии натощак (ADA)
Не диагностировано НТГ
по гликемии натощак (ADA)
Richard JL et al, 2002.
Предсказание диабета
• НТГ встречается чаще – у большего
числа пациентов развивается диабет
• Риск диабета
– чувствительность НТГ выше ГГН
– специфичность ГГН может быть выше
– первичная профилактика диабета
эффективна при НТГ, но не ГГН (ADA, 2008)
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003
Тест на предиабет
• Избыточный вес (BMI 25 кг/м2) +
– Анамнез ССЗ
– Близкие родственники с диабетом
– Женщины, родившие крупный плод или с
диабетом беременных
– Гипертензия
– ХС ЛПВП <0.9 ммоль/л, триглицериды >2.82
ммоль/л
– ГГН или НТГ в предшествующих тестах
• >45 лет
• При нормальных результатах –
повторять через 3 года
Лечение предиабета
• Необходимо обследоваться и лечиться,
включая контроль других факторов СС
риска
• Снизить вес на 5-10%, увеличить
физическую активность (≥150 мин/нед
ходьбы).
• Метформин при очень высоком риске
диабета (НТГ + ГГН + другие факторы
риска), ожирении и возрасте <60 лет
• Ежегодно тест для оценки диабета.
ADA, 2008
Резюме
• Предиабет нужно
диагностировать и лечить
Метаболический синдром
• Метаболический синдром
включает совокупность
факторов, повышающих риск
ССЗ и диабета 2 типа
AHA/NHLBI/ADA, 2005
Метаболический синдром
• Ds: Ожирение I ст. Нарушение
толерантности к глюкозе. Артериальная
гипертония 2 степени, риск 2 (умеренный).
• Ds: Ожирение III ст. Дислипидемия.
Нарушение толерантности к глюкозе.
Гиперурикемия. Артериальная гипертония
1 степени, риск 3 (высокий).
Позиция ADA и EASD
ADA/EASD. Diabetes Care 2005;28:2289-304.
Позиция ADA и EASD
• Следует избегать термина
«метаболический синдром»,
создающего впечатление большего
риска, чем его компоненты
• Без рандомизированных исследований
нельзя сказать, что лечение
инсулинорезистентности при
метаболическом синдроме эффективно
ADA/EASD. Diabetes Care 2005;28:2289-304.
Джеральд Ривен
Резюме
• Использовать гипотезу
«метаболического
синдрома» нецелесообразно
Снижение смертности от ИБС
800
Финляндия
600
Нидерланды
США
400
Италия
200
Франция
0
1972
1977
1982
1987
1992
1997
BHF Heartstats, WHO statistics, Men aged 35 - 74, Standardised
Динамика заболевания
Профилактика
Лечение
ИБС
ФР
Здоровые
Инфаркт
Причины снижения смертности
Контроль факторов риска -65%
10000
- 10000
– 341745
АД - 20%
курения - 12%
холестерина - 24%
физической активности - 5%
веса + 8%
Лечение -47%
- 30000
- 50000
1980
2000
Инфаркта миокарда - 6%
Вторичная профилактика - 8%
Сердечной недостаточности - 5%
Инвазивное лечение ИБС - 5%
Артериальной гипертензии - 7%
Статины (первичная профилактика) - 5%
Ford ES et al, NEJM 2007; 356: 2388.
Лечение гипертензии
• ИАПФ
• БРА2
• Диуретики
– Тиазиды при СКФ >50 мл/мин
– Петлевые при СКФ <50 мл/мин
• Обычно 2–3 препарата
> объема лодыжка-голень, %
Преимущества комбинации
25
20
15
10
23
5
0
p<0,01
6,8
Амлодипин 10 мг
Амлодипин/Валсартан
10/160 мг
Fogari R et al. J Hum Hypertens 2007; 21: 220-4
Среднее изменение А/К (%)
Риск микроальбуминурии
при диабете 2 типа
20
+18%
0
p<0,001
-32%
-20
-40
0
1
2
3
4
5
валсартан 80-160 мг (n=73)
амлодипин 5-10 мг (n=77)
SMART Group. Diabetes Care; 2007:30,6:1581-1583
6
Время (мес)
ASCOT: преимущества комбинации
Кумулятивный эффект
% 10.0
Атенолол  тиазиды
(число событий = 799)
8.0
30%
6.0
p < 0.0001
Амлодипин  периндоприл
(событий = 567)
4.0
2.0
0.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
+ снижение смертности, СС событий
Годы
ADVANCE
Lancet 2007;370:829-40
Первичная профилактика ССЗ
при диабете
• >40 лет +
• факторы риска – семейный анамнез
ССЗ, гипертензия, курение,
дислипидемия, альбуминурия
• Аспирин
• Статины
• ИАПФ
Резюме
• Пациенты с диабетом >40 лет и
факторами риска требуют
системной профилактики ССЗ
Кофе и риск диабета
ЧАЙ
–12%
1 ч/сут
2–4 ч/сут
>=4 ч/сут
–13%
–42%
p<0.81
–47%
p<0.001
= результаты для обычного,
декофеинизированного и фильтрованного
van Dam RM et al. Diabetes Care 2006;29:398-403.
Чай, кофе и риск диабета
Зеленый чай
>6 ч/сут
–33%
Кофе >3 ч/сут
–42%
Iso H et al. Ann Intern Med 2006;144:554-62.
Резюме
• Кофе и зеленый чай снижают
риск развития диабета
Диагноз диабета
Образ жизни
метформин
нет
базальный
инсулин
нет
HbA1c≥7%
> инсулин
нет
HbA1c≥7%
да
сульфонилмочевина
нет
да
HbA1c≥7%
+ глитазон
HbA1c≥7%
да
глитазон
да
нет
+ базальный
инсулин
нет
HbA1c≥7%
да
+ сульфонил
мочевина
HbA1c≥7%
да
+ или > базальный инсулин
интенсивная инсулинотерапия + метформин + глитазон
PROactive
16% риска (p = 0.03)
смерть + инфаркт миокарда + инсульт
25
Частота, %
20
плацебо
15
10
пиоглитазон
5
0
0
6
12
18
Время, мес
24
Dormandy JA et al. Lancet. 2005;366:1279-89.
30
36
ADOPT: неэффективность лечения
Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43
ADOPT: неэффективность лечения
p=0.03
p<0.001
p<0.001
p<0.001
50
Пациенты, %
40
30
20
10
40
34
15
36
21
26
0
Неэффективность лечения
Росглитазон 8 мг
Метформин 2 г
HbA1c <7%
Глибурид 15 мг
Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443
Сердечно–сосудистые риски
Обвинение доктора Джона Бьюза
• Company officials considered his
actions "scurrilous" and implied that
he might be held accountable for a $4
billion drop in the drug firm's stock.
• "I was characterized as a liar and I
was characterized as being for sale"
ADOPT: сердечные риски
Росиглитазон
События, абс.
20
Метформин
p>0.05
Глибурид
p≤0.01
15
p>0.05
10
14,1
5
9
8
4
7,2
8,5
0
Сердечная
недостаточность
Отеки
Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443
4,3
4
2,8
CC события
RECORD: риски росиглитазона
+115%
+11%
госпитализации
+ смерть от ССЗ
сердечная
недостаточность
Home PD et al. NEJM 2007;357:28-38.
Мета–анализ: годовые риски
p<0.001
p=0.02
+109%
+42%
инфаркт
миокарда
CC смертность
сердечная
недостаточность
Singh S et al. JAMA 2007;298:1189-95.
–10%
p=0.53
Мета–анализ: годовые риски
p=0.06
p=0.03
+43%
инфаркт
миокарда
+64%
CC смертность
Nissen SE, Wolski K. NEJM 2007;356:2457-71.
Формы борьбы населения
Иск от имени 6 млрд населения Земли к FDA и GlaxoSmithKline
за сокрытие информации о побочных эффектах росиглитазона.
Предупреждение пациентам
Следствие принципиальной
позиции
Hippokrates: “Primum non nocere”
• Применение глитазонов требует
осторожности при ССЗ и не
показано при симптомной
сердечной недостаточности
Цели лечения
Тип
Цель
HbA1c
<6.5–7.0%
Гликемия натощак
≤5.5–7.2 ммоль/л
Постпрандиальная
гликемия
≤7.5–10 ммоль/л
WHO 2006; EASD, 2007; ADA, 2008
ACCORD: интенсивное лечение
пациентов с ИБС или факторами риска
На 1000 пациентов–лет
20
10251 пациентов
15
54 смерти
10
14
11
5
0
Интенсивное лечение
HbA1c ≤ 6%
Обычное лечение
HbA1c 7.0-7.9%
NHLBI, 2008
Резюме
• Интенсивное лечение
диабета у пациентов с ИБС
может быть опасно
Гликемия после еды и риск диабета
n = 25
ГГН
n = 11
ГГН
+
n = 50
НТГ
НТГ
Развитие диабета 2
типа через 11.5 лет:
9%
44%
Vaccaro O et al. Diab Care 1999;22:1490.
33%
Гликемия после еды и риск смерти
Chicago People Gas Company Study (мужчины, 19 лет)
Частота (rate/1000)
400
350
Смерть от ИБС
Смерть от ССЗ
Общая смертность
300
250
200
150
100
2.2 - 6.3
6.4 - 7.3
7.4 - 8.6
8.7 - 10.4
10.5 - 29.5
Гликемия через 1 ч после еды (ммоль/л)
натощак – норма
Vaccaro O et al., Diab Care 1992; 15: 1328
Резюме
• Постпрандиальная гликемия точнее
оценивает риск ССЗ, чем гликемия
натощак
• Улучшение контроля постпрандиальной
гликемии может снизить риск ССЗ и
смертности
• Пациентам без диабета с ССЗ нужно
провести ТТГ
ESC, EASD, 2007
Гипергликемия при ОКС
Гипергликемия и летальность при
инфаркте миокарда
Летальность, ОР
5
4
3
2
1
3,9
1
1,7
0
Нормогликемия
Гипергликемия (6,1-8 ммоль/л)
Диабет (>10 ммоль/л)
15 исследований за 1966–1998 годы
Capes SE et al. Lancet 2000; 355:773-8.
DIGAMI
Без инсулина до инфаркта
0.7
0.7
0.6
0.6
Летальность
Летальность
Все пациенты с диабетом 1–2
0.5
–29%
0.4
0.5
0.4
0.3
0.3
0.2
0.2
P=0.03
0.1
–52%
P=0.02
0.1
0
0
0
1
2
3
4
5
0
1
Годы
2
Годы
Контроль
Инсулин
Malmberg K et al. BMJ 1997;314:1512-5.
3
4
5
DIGAMI-2
40
2 года наблюдения, 1253 пациента с диабетом 2 типа
Снижение гликемии в
группах не отличалось
30
23,4
20
22,6
19,3
12,7
9,6
10
1
0
Смертность
Инфузия инсулина + п/к многократно
Обычное лечение
Гипогликемия <3 ммоль/л
Инфузия инсулина + обычно лечение
Malmberg K et al. Eur Heart J 2005;ehi199.
Эффект инфузии инсулина
40
6 мес наблюдения, 240 пациентов +/– диабет
с гликемией ≥7.8 ммоль/л
30
p = 0.04
20
10
0
p = 0.62
8
23
13
6
Смертность
2
Сердечная
недостаточность
Интенсивная терапия
p = 0.05
Реинфаркты
Обычная терапия
Cheung NW et al., 2006.
6
Резюме
• У пациентов с ОКС необходимо
тщательно мониторировать гликемию
• При гликемии >10 ммоль/л необходим
интенсивный контроль независимо от
наличия диабета
• В ПИТ – инфузия инсулина, в отделении
– подкожно
• Цель лечения – гликемия 5.0–7.8
ммоль/л
AHA, 2008