КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН Д - congress

Федеральное государственное
учреждение
бюджетное
Российский научноисследовательский институт
травматологии и ортопедии
им. Р.Р.Вредена Минздрава России
ОПЫТ РАЗНЫХ СТРАН В РЕШЕНИИ
ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
Профессор А.Ю.Кочиш
Санкт-Петербург – Москва
2014
1
Основные травматологоортопедические аспекты
проблемы остеопороза
 Комплексное (хирургическое и медикаментозное) лечение пациентов с
переломами костей на фоне системного остеопороза.
 Вторичная профилактика повторных
переломов костей после случившегося
первого остеопоротического перелома.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
2
Медицинские аспекты проблемы вторичной
профилактики остеопоротических переломов
Первичный остеопоротический перелом увеличивает
риск повторных переломов костей в несколько раз
После первичного перелома костей предплечья
риск переломов бедра выше
в 1,4 раза у женщин и в 2,7 раз у мужчин.
После первичного перелома тел позвонков:
одного позвонка – риск выше в 2,6 раза
более одного позвонка – риск выше в 5,1 раза
более двух позвонков – риск выше в 7,3 раза
После первичного перелома тел позвонков:
риск переломов бедренной кости
возрастает более, чем в 2 раза.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
3
Более ранние переломы костей прдплечья
и позвонков – предвестники переломов
бедренной кости в будущем
«КАСКАД» ПЕРЕЛОМОВ
Перелом запястья
×2 раза1
Перелом позвонка
×5 раз2
Перелом бедра*
×2 раза3
СМЕРТЬ
*В случае перелома бедра большинство пациентов умирает
между третьим и шестым месяцами после события, из
которых 20-30% связаны непосредственно с переломом4.
1. Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000 2. Nguyen N, et al. J Bone Miner Res.
2005. 3. Vestergaard P, et al. Calcif Tissue Int. 2007. 4. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2008
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
4
50% переломов бедренной кости
у женщин в постменопаузе происходят
у 16% женщин с переломами в анамнезе
Женщины с новыми
переломами каждый
год
0,2 млн
Женщины с
переломами в анамнезе
1,8 млн
Женщины
с остеопорозом
3,4 млн
Все женщины в
постменопаузальном периоде
11,1 млн
Данные Великобритании
50%
переломов
бедра
в 16%
популяции
50%
переломов
бедра
в 84%
популяции
Mitchell P.J., Osteoporos. Int., 2011
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
5
Социально-экономические аспекты
проблемы вторичной профилактики
остеопоротических переломов
Повторные остеопоротические переломы
обычно существенно утяжеляют состояние больных
и снижают качество их жизни
 После повторных остеопоротических переломов инвалидность развивается чаще в 2,8 раза, а смертность возрастает
в 2,3 раза по сравнению с первым переломом.
 Прямые затраты на лечение больных с остеопорозом после
возникновения перелома возрастают в 2,4 раза.
 Поэтому фармакопрофилактика повторных остеопоротических
переломов костей считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
6
Проблемы вторичной профилактики:
диагностика остеопороза у пациентов с
переломами костей и назначение терапии
Результаты когортного исследования 2075 женщин
в возрасте старше 50 лет с переломами костей
(Квебек, Канада, Bessett L., 2008)
 Частота малоэнергетических переломов составила 81%,
а высокоэнергетические переломы отмечены в 19%
случаев.
 903 женщины были опрошены через 6 – 8 месяцев после
перелома:
•
79% из них не были обследованы с целью установления
диагноза системного остеопороза.
•
Только 15,4% пациенток начали получать антиостеопоротические препараты после первого малоэнергетического
перелома костей.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
7
Собственное исследование:
Кочиш А.Ю., Иванов С.Н., Стафеев Д.В.
Анализ структуры переломов костей конечностей и тел позвонков у 231 пациента старшей возрастной группы (женщины
≥50 лет и мужчины ≥60 лет), поступивших на лечение в клинику
РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с 15.06.2008 по 15.12.2008.
1.
Малоэнергетические переломы в старшей возрастной
группе пациентов составили 93%.
2.
Наиболее частым (48,8%) малоэнергетическим переломом в
крупном специализированном стационаре явился перелом
проксимального отдела бедра.
3.
Повторный малоэнергетический перелом имели 49% женщин и 42% мужчин обследованной группы.
4.
У 91,5% наблюдавшихся пациентов по данным денситометрии имелся остеопороз (51,1%) или остеопения (40,4%).
5.
Фармакотерапия остеопороза с целью первичной профилактики переломов проводилась лишь у 24,7% больных с
малоэнергетическими переломами костей.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
8
Вопрос вторичной профилактики повторных
остеопоротических переломов костей находится
в проклятом «Бермудском Треугольнике»
ПАЦИЕНТ С ПЕРЕЛОМОМ
Травматологи-ортопеды
Врачи первичного звена
здравоохранения
?
Специалисты
по остеопорозу
Помощь пациентам с остеопорозом напоминает Бермудский Треугольник,
в котором отсутствует преемственность между диагностикой и лечением
этой патологии травматологами-ортопедами, врачами первичного звена
специалистами по остеопорозу. (Harrington J. Osteoporos. Int., 2011)
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
9
Состояние вопроса:
 Более 75% женщин и около 90% мужчин с
переломами костей на фоне остеопороза
не обследуются и/или не лечатся посредством специфической фармакотерапии после малоэнергетических переломов костей.
 Это происходит во всех странах и при любой локализации перелома.
Проверенное решение: служба помощи
пострадавшим с остеопоротическими
переломами костей, работающая по
программам FLS (Fracture Liaison Service)
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
10
Зарубежные программы FLS
(Fracture Liaison Service)
Основные сведения:
 Во многих развитых странах (США, Великобритания,
Швейцария, Франция, Швеция) разработаны и успешно
работают системы вторичной профилактики повторных
остеопоротических переломов костей (FLS).
 Функционирование таких систем основано на тесном
сотрудничестве под руководством координатора травматологической и терапевтической служб с активным привлечением врачей первичного звена (общей практики).
 Международная остепоротическая ассоциация (IOF) приняла и осуществляет программу «Capture the Fracture» («Слови перелом»), руководит которой постоянная рабочая группа.
 В Странах Евросоюза запущен проект «20/20», имеющий
целью снизить количество переломов проксимального
отдела бедренной кости на 20% к 2020 году.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
11
Служба координации помощи при
остеопоротических переломах костей
в Великобритании (Глазго)
Лечение
остеопороза
Поступление
пациента
с признаками
недавнего
перелома
Приемное
отделение
и отделение
лучевой
диагностики
Отделение
травматологии
и ортопедии
Приемное
отделение
Травматологическая
помощь в палатах
пациентов
Оценка риска
падений *
1. СКПОП выявляет
пациентов с
ОП переломом
2. СКПОП организует
обследование
Амбулаторное
отделение
травматологии
Программа
физических
упражнений
Образовательная
программа
Предоставление врачу общей практики комплексного
плана ведения пациента, поддерживаемого полностью
интегрированной системой баз данных СКПОП
* Пожилым
пациентам, если необходимо, проводили оценку риска падений
McLellan A.R. et al., Osteoporos. Int., 2003.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
12
Основные результаты работы СКПОП в Глазго
(первая модель была предложена в 1999 году)
В течение первых 18 месяцев:
Специализированными медсестрами СКПП было
выявлено более 4 600 пациентов с малоэнергетическими переломами бедренной, лучевой кости,
плечевой кости, лодыжек, тел позвонков.
75% больных были направлены на рентгеновскую
денситометрию.
У 82% пациентов были обнаружены остеопения или
остеопороз.
В течение первых 10 лет:
50 000 пациентов были обследованы.
Частота переломов бедра в Глазго сократилась
на 5,3% (+17% в Англии).
McLellan A.R. et al. Osteoporos. Int., 2003
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
13
Результаты работы службы координации
помощи при остеопоротических переломах в
Швейцарии (Женева, 2005)
В течение первых трех лет:
Службой координации помощи при остеопоротческих
переломах СКПП было выявлено более 6000 больных
с малоэнергетическими переломами костей на фоне
остеопороза.
Частота диагностики компрессионных малоэнергетических переломов тел позвонков возросла почти
вдвое.
Количество остеопоротических переломов проксимального отдела бедренной кости снизилось на 8,3%.
Casez P. et al., Osteoporos. Int., 2006
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
14
Результаты работы службы координации
помощи при остеопоротических переломах
на протяжении 4 лет в Австралии (2011)
Новые переломы: 10 из 246
Случаи повторных переломов (%)
20
(4,1%) пациентов в группе
Контроль
активной терапии;
Новые переломы: 31 из 157
15
(19,7%) пациентов в группе
контроля.
10
Среднее время до перелома:
Группа
активной
терапии
5
26 и 16 месяцев, соответственно
(P<0,01)
0
0
N=403
10
20
30
40
50
Месяцы
Lih A, et al., Osteoporos. Int., 2011
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
15
Четыре основных модели программ FLS
A: Выявление, диагностика и специфическое фарма-
кологическое лечение пациентов.
В: Выявление и диагностика остеопороза без назна-
чения терапии.
C: Предупреждение пациентов и врачей общей прак-
тики о возможной связи перелома с системным
остеопорозом.
D: Только информирование и обучение пациентов.
Ganda K. et al., Osteoporos. Int., 2013
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
16
Стратегия вторичной профилактики
остеопоротических переломов костей
Терапия:
антирезорбтивные
препараты,
костные анаболики,
препараты кальция
и витамина D3.
Дифференциальная диагностика и
лечение вторичного остеопороза.
Изменение стиля жизни: диета, богатая кальцием и протеинами, прием препаратов кальция и витамина D3, разумные физические нагрузки, предотвращение падений,
отказ от курения, резкое ограничение приема алкоголя.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
17
Лекарственная терапия остеопороза
Применяющиеся препараты:
1. Препараты кальция и витамина D3.
2. Препараты, преимущественно подавляющие
резорбцию костной ткани.
– Бисфосфонаты;
– Деносумаб;
– Эстрогены.
3. Препараты, преимущественно стимулирующие образование костной ткани.
– Фториды;
– Анаболики;
– Стронция ранелат.
4. Препараты, положительно влияющие на
костный метаболизм.
– Остеохин;
– Остеогенон.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
18
КАЛЬЦИЙ + ВИТАМИН D –
БАЗИСНАЯ ЧАСТЬ ЛЮБОЙ СХЕМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Bisphosphonates
Strontium Renelate
PTH
3
Все исследования, в которых изучалась
эффективность бисфосфонатов, Denosumab,
Denosumab
SERMS
+ 1000мг Ca + 800 МЕ витамина D
стронция ранелата, селективных модуляторов
эстрогенных рецепторов (SERMS), тирепаротидов (PTH), и другие, выполнялись у пациентов с
адекватным поступлением кальция и витамина D.
Не получено доказательств эффективности
этих действующих веществ против переломов без
сопутствующего поступления кальция и
витамина D.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
19
ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D3
Препарат
Кальций
Кальций-Д3 Никомед
Кальций-Д3 Никомед
Форте
Кальцемин
500 мг
500 мг
250 мг
Витамин D3
Доза
200 МЕ
Профилактика
и лечение
2 табл./сутки
400 МЕ
Лечение
2 табл./сутки
50 МЕ
Профилактика
3-4 табл./сутки
Кальцемин Адванс
500 мг
200 МЕ
Профилактика
2 табл./сутки
Витрум® кальциум с
витамином Д3
500 мг
200 МЕ
Профилактика
2 табл./сутки
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
20
Проект «ПРОМЕТЕЙ»
Российской ассоциации по остеопорозу
ПРОМЕТЕЙ – это «ПРедупреждение пОвторных
перелоМов у пациЕнтов с осТЕопорозом».
Основные задачи:
1. Определить пациентов для участия в программе.
2. Определить у них риск повторных переломов (DXA, FRAX).
3. Отработать маршрутизацию от травматолога к врачу, который
будет лечить системный остеопороз.
4. Назначить и провести медикаментозное лечение.
5. Провести среди пациентов разъяснительно-информационную
работу.
6. Провести для врачей целевые образовательные программы.
7. Оценить комплаентность среди пациентов и исходы проводившейся у них вторичной профилактики переломов костей.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
21
Первые шаги
проекта «ПРОМЕТЕЙ» в России
Основные сведения:
 Принято решение о создании «пилотных площадок» в
Санкт-Петербурге, Ярославле и Новсосибирске.
 В дальнейшем накопленный опыт этих «площадок» будет
внедрен в других регионах России.
 В Санкт-Петербурге в качестве базовой «пилотной
площадки» выбраны три поликлиники Калининского
района.
 Опыт первых шагов проекта «ПРОМЕТЕЙ» в одной из
таких поликлиник – Городской поликлиники № 96 будет
представлен далее.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
22
Структура малоэнергетических
переломов по возрастным группам
(2012)
Локализация
переломов
Дистальный метаэпифиз лучевой
кости
Проксимальный
отдел плечевой
кости
Компрессионные
переломы тел
позвонков
Проксимальный
отдел бедренной
кости
Возрастные группы
50–59
131
117
41
32
60–69
102
91
32
24
70–79 80–89 90–99
75
67
24
18
17
16
5
4
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
Всего
2
327
40,7%
4
295
36,8%
–
102
12,7%
1
79
9,8%
23
Результаты двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА)
25,5%
33,6%
40,9%
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
24
Схема маршрутизации пациентов
старше 50 лет с переломами костей
в травматологическом пункте
Городской поликлиники № 96
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
25
Заключение по исследованию:
 Малоэнергетические переломы костей встречаются
исключительно у пациентов в возрасте старше 50 лет
и составляют значительную часть (около 25%) от всех
переломов.
 По данным ДЭРА остоепороз и остеопения встречаются у пациентов старше 50 лет с малоэнергетическими переломами костей в 59,1% случаев.
 У больных, имевших предшествовавшие малоэнергетические переломы костей в анамнезе, доля денситометрически
подтвержденного остеопороза была
в 2,5 раза выше, а остеопении – больше почти в 4 раза.
 Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения целенаправленной вторичной профилактики повторных переломов костей у больных,
получивших первый малоэнергетический перелом.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
26
Соображения по первым результатам
проекта «ПРОМЕТЕЙ»
 На первом этапе эти вопросы могут решать регионарные
центры остеопороза, но в перспективе значительный охват
населения смогут обеспечить только территориальные
учреждения здравоохранения (поликлиники).
 Лечение и реабилитация больных с остеопоротическими
переломами костей должны сочетаться с их диспансерным
наблюдением (хотя бы до одного года после перелома).
 Вторичная профилактика должна проводиться по утвержденным медико-экономическим стандартам, обеспеченным соответствующим финансированием.
 Роль травматологов-ортопедов: должны заподозрить системный остеопороз у пострадавшего с малоэнергетическим переломом, назначить необходимые диагностические процедуры (DXA, FRAX), направить его по определенному маршруту к
специалисту, который назначит фармакотерапию, участвовать в лечении перелома и оценке его результатов.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
27
Общее заключение:
 Вторичная профилактика остеопоротических переломов костей является важнейшим для травматологов аспектом мвльтидисциплинарной проблемы остеопороза.
 Такую профилактику целесообразно проводить в рамках специальных программ и в
тесном взаимодействии с врачами других
специальностей.
 Программы FLS, разработанные и апробированные на протяжении 15 последних лет,
показали высокую клиническую эффективность и экономическую целесообразность,
что определяет необходимость их адаптации и внедрения в России.
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
28