Г А К У
реклама
А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я Применение витаминно-минеральных комплексов после родов К.м.н. О.И. Михайлова, А.А. Вересова ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ, Москва лавным направлением перинатальной медицины является сохранение здоровья женщины, плода и новорожденного. Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных и кормящих женщин во всем мире. У большинства обследованных женщин (до 80%), независимо от возраста, места проживания и профессиональной принадлежности, наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния, основным методом профилактики которых являются полноценное питание и использование специализированных поливитаминных и минеральных комплексов [1, 2]. Особую тревогу вызывают данные о распространенности дефицита витаминов и минералов у беременных и кормящих женщин в различных регионах России. В зависимости от региона дефицит витаминов и минералов колеблется у детей от 14 до 50%, у беременных – от 40 до 77% [3–5]. По данным эпидемиологических исследований, около 2 млрд людей в мире страдают дефицитом витамина А, йода и железа. Также проблемой общественного здравоохранения является дефицит у населения таких микроэлементов, как цинк и фолиевая кислота. В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности дети в критические периоды роста и развития, беременные и кормящие женщины. В настоящее время более чем у 70% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Факторы риска гиповитаминоза включают в себя неполноценное питание, малый вес при рождении, недостаточное грудное вскармливание и рецидивирующие инфекции [6–8]. К возможным стратегиям по борьбе с недостаточным питанием населения относят поощрение грудного вскармливания, дополнительное включение микроэлементов и витаминов в рацион, профилактику белковоэнергетической недостаточности и улучшение стандартов производимых продуктов питания. При соблюдении данных положений возможно предотвратить около 1/4 случаев смерти детей до 36 мес. жизни и снизить на 1/3 распространенность гипотрофии детей первого года жизни, особенно в развивающихся странах мира [9]. Большинство физиологических процессов в организме не может протекать без взаимодействия витаминов и минеральных веществ, т.к. основная масса витаминов является коферментами, ускоряющими ферментативную реакцию, составляя небелковую часть ферментов, а макро- и микроэлементы наряду с ролью кофакторов могут являться активным центром ферментов. Г № 23, 2013 При беременности и кормлении грудью потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает в 2–4 раза. Увеличивают эту потребность также неблагоприятные экологические воздействия, повышается необходимость в витаминах и минералах при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, длительно протекающих болезнях, антибактериальной терапии и т.д. [10, 11]. Рацион современной женщины, адекватный энергозатратам и нередко избыточный по калорийности, во время беременности и лактации не обеспечивает организм необходимыми витаминами и микроэлементами, важными для развития новорожденного. Послеродовый период, так же как беременность и роды, является естественным состоянием для женщины. Продолжительность послеродового периода составляет 6 нед., в течение которых в организме родильницы происходят сложные физиологические процессы с обратным развитием половых органов, становлением лактации и адаптацией женского организма к новым условиям. Для благоприятного течения послеродового периода, а в последующем и для роста здорового ребенка необходимо рациональное и сбалансированное питание кормящих женщин. Но, как правило, за счет правильного питания потребность во всех витаминах и микроэлементах не восполнить, в связи с этим рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы. В европейских странах более половины всего населения регулярно принимает витаминно-минеральные комплексы, при этом в России данный показатель не превышает 5% [1, 12]. Потребности женщин в энергетическом обеспечении во время грудного вскармливания закономерно возрастают. Поступающие в организм матери пищевые вещества (белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, витамины) используются как для питания материнского организма, так и для роста и нормального развития новорожденного. Для человека установлена роль 40 незаменимых органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей, среди них 10 аминокислот, 2 жирные кислоты, 13 витаминов, 15 макро- и микроэлементов. Дефицит витаминов в организме остается в настоящее время постоянно действующим фактором, который оказывает отрицательное воздействие на здоровье женщин и детей. Материнское молоко остается незаменимым пищевым продуктом для детей первых месяцев жизни [4]. Первое кормление ребенка является мощным стимулом развития и становления неспецифических естественных РМЖ 1137 А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я факторов защиты в силу того, что высокая концентрация ферментов, гормонов и других биологических веществ способствует активации пищеварительных и обменных функций новорожденных. Женское молоко является оптимальным питанием для грудного ребенка по качественному и количественному составу основных нутриентов и микрокомпонентов, состав которых динамично приспосабливается к индивидуальным потребностям детей, изменяющимся в процессе роста ребенка, оно имеет не только сбалансированный состав, но и хорошо усваивается. Недостаток витаминов и микроэлементов снижает выработку молока и ухудшает его качество. Значение материнского молока определяется также широким комплексом биологически активных веществ, обеспечивающих полноценность всех процессов роста и дифференцировки органов и систем [1, 7, 13]. К защитным факторам женского молока относятся иммуноглобулины и связанные с ними антитела, клеточные лимфоидные элементы, неспецифические факторы противоинфекционной защиты (лактоферрин, лизоцим, интерфероны и др.), высокое содержание которых отмечается в первые дни лактации. Ребенок получает с молоком матери пассивный иммунитет. Этим объясняется, что заболеваемость и смертность новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, гораздо меньше, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании, хотя при переходе во внеутробную жизнь происходит быстрое и активное заселение кожи, слизистых оболочек органов дыхания и пищеварения вирусной и бактериальной флорой. Грудное молоко не только оказывает антиинфекционное и антиаллергическое действие, но и стимулирует развитие собственной иммунной системы ребенка. Таким образом происходит защита организма новорожденного от раннего инфицирования и чрезмерного антигенного раздражения в ранний адаптационный период. С этой точки зрения первое прикладывание к груди должно происходить в наиболее ранние сроки после рождения. Суммируя вышесказанное, можно утверждать, что грудное вскармливание является обязательным условием формирования здоровья ребенка, оказывает влияние на последующее становление физического и интеллектуального развития. Поощрение и поддержание грудного вскармливания относится к приоритетам национальных систем здравоохранения большинства стран. Неправильное питание матери во время беременности и лактации, в т.ч. дефицит незаменимых пищевых веществ, особенно витаминов и микроэлементов, и, как следствие, выделение молока с пониженным содержанием микронутриентов, может являться одной из причин развития таких алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста, как гипотрофия, гиповитаминозы, анемия, а у детей дошкольного и школьного воз- раста – заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней обмена (в первую очередь, сахарного диабета, ожирения), распространенность которых увеличилась за последние годы. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов убедительно показано, что недостаточная или пограничная обеспеченность витаминами во время лактации отрицательно сказывается на показателях роста и нервно-психического развития ребенка. Испытывая дефицит витаминов в данный период, ребенок становится более подверженным простудным и инфекционным заболеваниям [4, 6, 14]. При обосновании принципов рационального питания беременных женщин и кормящих матерей следует иметь в виду две стороны проблемы: с одной стороны, удовлетворение физиологических потребностей плода и новорожденного в основных пищевых веществах и энергии, необходимых для его адекватного роста и развития, с другой, удовлетворение физиологических потребностей беременной и кормящей женщины, необходимых для сохранения ее здоровья и работоспособности, обеспечения комфортного самочувствия. Сравнительные обследования показали, что у кормящих женщин, регулярно принимавших поливитаминные препараты во время беременности и продолжавших их прием после рождения ребенка, содержание витаминов А, Е, С, В2 в плазме крови находится на оптимальном уровне и значительно выше, чем у женщин, не принимавших витамины. Наличие нужного количества витаминов и минеральных веществ в организме женщины влияет не только на их содержание в грудном молоке, но и непосредственно на его количество. У женщин, чей рацион обогащен витаминами, молока в среднем в 1,85 раза больше, чем у женщин, не принимающих дополнительно микронутриенты [3]. Общеизвестно, что для поддержания нормальной лактации женщина должна каждый день дополнительно употреблять около 800 калорий. Потребности во время лактации в питательных веществах удовлетворяются за счет запасов организма матери, созданных во время беременности, и повышенной потребности в пище. За гестационный период каждая женщина набирает определенный запас веса, благодаря которому ежедневно на выработку грудного молока в организме выделяется еще 300 килокалорий. Таким образом, оптимальной для кормящих мам будет такая диета после родов, которая содержит не более 2700 килокалорий в сутки. При менее калорийном питании возможно снижение продуцирования молока. В зависимости от образа жизни, двигательной активности кормящая мать должна получать ежедневно 110–140 г белков, 80–110 г жиров и 325–450 г углеводов. Кратность приема пищи не должна быть менее 5–6 раз в день, желательно – перед каждым кормлением ребенка Таблица 1. Роль некоторых витаминов в развитии организма ребенка Витамины А (ретинол) D (кальциферолы) Е (токоферолы) С (аскорбиновая кислота) В12 (цианокобаламин) 1138 Физиологическая роль Формирование органа зрения (пигмент родопсин), кожи и слизистых оболочек Образование и рост костной ткани, фосфорно-кальциевый обмен Синтез мышечных белков (миозина, актина), антиоксидантное действие, функция гипофиза и половых желез Образование соединительной, хрящевой и костной тканей, синтез стероидных гормонов Дифференцировка и созревание эритроцитов костного мозга, метаболизм нервной ткани РМЖ № 23, 2013 грудью. Важное значение в выработке молока имеет достаточное употребление жидкости кормящей женщиной (до 2,5 л/сут.). Также необходим полноценный отдых, прогулки на свежем воздухе, ночной сон должен составлять не менее 8 ч, дневной отдых – 1–2 ч в сутки. По данным работ, проводимых лабораторией витаминов и минеральных веществ ГУ НИИ питания РАМН, имеется достаточно широкое распространение дефицита витаминов среди кормящих женщин. Анализ их питания показал, что потребление витаминов А, С, В1 и В2 не достигает рекомендуемых норм, особенно ощутимым является недостаток витамина В1 – его потребление сокращено в половину от рекомендуемого. Гиповитаминозное состояние женщины неблагоприятно отражается на ее самочувствии, повышается утомляемость, раздражительность, ухудшается состояние кожи, волос, все это способствует развитию анемии и замедлению восстановления организма после родов. Так, с интенсивной потерей волос после родов, которая обычно случается в течение 1–5 мес. после рождения ребенка, сталкиваются до 50% женщин [3]. Во избежание этого необходимо следить, чтобы в рационе постоянно присутствовали витамины группы В, биотин, витамины С и Е, цинк. Именно поэтому следует продолжать прием витаминно-минеральных комплексов и в период лактации. Витамины группы В, а именно В6 и В12, снижают риск возникновения послеродовой депрессии, также они играют значительную роль в углеводном обмене и оказывают благоприятное влияние на функцию печени, способствуют поддержанию структуры и функций костей, зубов, десен; влияют на эритропоэз, способствуют нормальному функционированию нервной системы. Витамин В1 нормализует деятельность сердца и способствует нормальному функционированию нервной системы. Витамин В2 способствует процессам регенерации тканей, в т.ч. клеток кожи [11, 15]. Совместно с витамином С они участвуют в регулировании водно-солевого баланса. Суточная норма витаминов группы В для кормящих мам составляет: для витамина В1 – 3 мг, витамина В2 – 2,2 мг, витамина В6 – 2,2 мг, витамина В12 – 4 мкг. Известно, что гиповитаминоз D сопровождается развитием рахита, а гипервитаминоз – мембранотоксическим действием и кальцинозом слуховой мембраны, нефрокальцинозом, поражением роговицы глаза. Дополнительный прием витамина D во время беременности снижает риск развития гипокальциемических состояний у новорожденных. Витамин D регулирует обмен фосфора и кальция в организме, способствует всасыванию этих веществ в кишечнике, своевременному накоплению их в костной ткани. Кормящим матерям рекомендуется прием поливитаминов с содержанием до 600 МЕ витамина D [16]. Во время лактации важен прием витамина С (до 100 мг/сут.), т.к. он не синтезируется в организме и поступает лишь с пищевыми продуктами. Аскорбиновая кислота принимает активное участие в обмене веществ, функционировании иммунной системы, формировании и поддержании структуры и функции костей, зубов, десен; укрепляет стенки капилляров в послеродовом периоде, способствует восстановлению кожных покровов и хрящевой ткани [6, 17]. А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я Витамин А имеет большое значение для питания и сохранения здоровья кормящих матерей. Ретинол способствует нормальному обмену веществ, оказывает благоприятное воздействие на функцию сальных и потовых желез, повышает устойчивость организма к различным заболеваниям, повышает иммунитет, положительно влияет на зрительные пигменты и структуру волос, благодаря чему организм женщины быстрее восстанавливается в послеродовом периоде. Суточная норма витамина А для кормящих женщин составляет 750 мкг [8, 15]. Фолиевая кислота помогает улучшить эмоциональный фон, благотворно влияет на работу центральной нервной системы в послеродовом периоде, также принимает участие в эритропоэзе, ее ежедневная потребность составляет не менее 1 мг для кормящих матерей [18]. Также важное значение в послеродовом периоде имеют следующие витамины: витамин Е обеспечивает нормальное функционирование эритроцитов, предотвращает повреждение клеточных мембран; биотин принимает участие в процессах обмена, способствует улучшению состояния кожи, ногтей и волос; никотинамид участвует в окислительно-восстановительных процессах и переносе водорода и фосфата [1, 14]. Значение отдельных витаминов в развитии ребенка представлено в таблице 1. Для физиологичного течения послеродового периода женщине необходим дополнительный прием не только витаминов, но и микроэлементов, которые играют важную роль в организме: входят в состав рецепторного аппарата клетки, в состав белков-переносчиков, влияют на активность ферментов и гормонов, участвуя в их синтезе, на состояние различных звеньев иммунитета и оказывают антиоксидантный эффект. 15 микроэлементов (из 81 известного химического элемента) являются наиболее значимыми в функционировании организма: Fе, I, Cu, Zn, Со, Sе, Мn, Сr, Ni, V, Мо, F, Li, Si, Аs. Значимую роль играет кальций, принимая участие в формировании костей и зубов, способствуя поддержанию нормальной скорости свертывания крови, магний способствует формированию мышечной и костной тканей, а также участвует в синтезе белка. Фосфор, наряду с кальцием, способствует формированию костей и зубов, а также является участником процессов энергетического обмена. Марганец играет роль в физиологической минерализации костей. Неоспоримым является дополнительный прием во время лактации железа, принимающего участие в эритропоэзе и являющегося составной частью гемоглобина, что обеспечивает транспорт кислорода к органам и тканям. Медь необходима кормящим матерям для поддержания нормальной функции эритроцитов и обмена железа. Цинк входит в состав около 70 ферментов, которые принимают участие в синтезе и метаболизме гормонов (в основном глюкокортикостероидов), а также в делении и взаимодействии иммунокомпетентных клеток [7, 17, 19]. Новорожденному важно получать достаточное количество материнского молока, но чтобы грудное вскармливание было действительно полноценным и ребенок получал требующуюся для его развития дозу витаминов и минеральных веществ, не вызывает сомнений целесообразность использования витаминно-минеральных биологических комплексов в послеродовом периоде. Таким образом, рациональное питание женщины во время беременности и лактации влияет на качество жизни 1140 ребенка в различные возрастные периоды. Полноценность питания определяется такими показателями, как энергетический состав пищи; сбалансированность диеты по белкам, углеводам, жирам и обеспеченность витаминами, микроэлементами, минералами. Обоснованной является необходимость применения витаминно-минеральных комплексов, включающих в себя максимальное количество компонентов при различных физиологических (в т.ч. в период лактации) и патологических состояниях. Современные технологии создания витаминно-минеральных комплексов не допускают химического взаимодействия компонентов внутри таблетки, вследствие того, что проводится строгий контроль производителем лекарственных веществ и санитарно-эпидемиологический надзор государственных органов, что обеспечивает качество данных препаратов. В настоящее время известно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных и кормящих женщин. Как правило, они содержат достаточный набор витаминов и минералов в количестве, сопоставимом с рекомендуемым суточным потреблением. Все вещества, входящие в их состав, полностью идентичны «природным», присутствующим в пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Усвоение витаминов из препаратов значительно выше, чем из продуктов, в которых они находятся в связанной форме. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает их эффективное взаимодействие со всеми компонентами пищи. На современном этапе разработаны препараты, содержащие наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать комплексным препаратам, содержащим в первую очередь именно эти минеральные вещества. Одним из наиболее сбалансированных препаратов является Элевит Пронаталь – поливитаминный комплекс, разработанный фармацевтической компанией Bayer с точным соблюдением дозировок витаминов и микроэлементов, необходимых для восполнения потребности женщин в витаминах и минералах как во время беременности, так и при ее планировании и кормлении грудью. Его фармакологическое действие определяется комплексом витаминов и минеральных веществ, входящих в состав препарата. Препарат Элевит Пронаталь содержит 12 витаминов, 7 макро- и микроэлементов в строго сбалансированном, оптимальном количестве (А – 1,2 мг, В1 – 1,6 мг, В2 – 1,8 мг, В6 – 2,6 мг, В12 – 4 мкг, С – 100 мг, D3 – 12,5 мкг, Е – 15 мг, биотин – 0,2 мг, пантотенат кальция – 10 мг, никотинамид – 19 мг, кальций – 125 мг, магний – 100 мг, фосфор – 125 мг, железо – 60 мг, медь – 1 мг, марганец – 1 мг, цинк – 7,5 мг, фолиевую кислоту – 0,8 мг). После рождения ребенка Элевит Пронаталь восполняет дефицит микроэлементов (особенно железа) в организме и удовлетворяет повышенные потребности в витаминах и микроэлементах в период кормления грудью. Безопасность препарата подтверждена 15-летним опытом применения более чем у миллиона беременных в странах Европы. РМЖ № 23, 2013 А К У Ш Е Р С Т В О И Г И Н Е КО Л О Г И Я Преимущества поливитамина Элевит Пронаталь заключаются в том, что это единственный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных пороков развития плода. Фолиевая кислота в количестве 0,8 мг предупреждает развитие дефектов нервной трубки практически на 100%, снижает риск развития остальных пороков на 47%. Железо в количестве 60 мг способствует нормальному развитию ребенка и предупреждает развитие анемии у матери. Магний в количестве 100 мг способствует предупреждению преждевременного прерывания беременности. Элевит Пронаталь рекомендуется применять женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии), далее на протяжении всей беременности и во время кормления грудью по 1 таблетке в сутки после еды, запивая небольшим количеством воды. Таким образом, рациональное и сбалансированное питание, а также дополнительный прием поливитаминов во время лактации повышают неспецифическую резистентность организма кормящей женщины, способствуют поддержанию грудного вскармливания, благоприятному течению послеродового периода и снижению его осложнений, обеспечивает необходимыми веществами повышенные потребности матери и новорожденного. Литература 1. Громова О.А. Актуальные вопросы витаминно-минеральной коррекции у беременных и кормящих. Данные доказательной медицины: Метод. рек. для врачей. М., 2010. 114 с. 2. Shrimpton D.H. Nutritional implications of micronutrients interactions // Chemist and Drug. 2004. Vol. 15. P. 38–41. 3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Лукоянова О.Л. Витамины в питании кормящей женщины и ее ребенка // Гинекология. 2002. Т. 4(4). С. 20–23. 4. Мачулина Л.Н. Влияние питания беременной и кормящей женщины на здоровье ребенка // Медицинские новости. 2011. № 2. С. 65–67. 5. Berkane N., Uzan S. The use of supplements in pregnancy // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2004. Vol. 33. P. 33–36. 6. Pathak P., Kapil U. Role of trace elements zinc, copper, magnesium during pregnancy and its outcome // Ind. J. Pediatr. 2005. Vol. 71. P. 1003–1005. 7. Мачулина Л.Н., Галькевич Н.В. Новое в питании кормящих матерей и детей первого года жизни. Пособие для мед. работников. Гродно, 2009. 23 с. 8. Gogia S., Sachdev H.S. Vitamin A supplementation for the prevention of morbidity and mortality in infants six months of age or less // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 10. CD007480 (pub. 2). 9. Bhutta Z.A., Salam R.A. Global nutrition epidemiology and trends // Ann. Nutr. Metab. 2012. Vol. 61(l). P. 19–27. 10. Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. Особенности питания беременных и женщин в период лактации. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008. 64 с. 11. Ших Е.В. Взаимодействие компонентов витаминно-минеральных комплексов и рациональная витаминотерапия // Сonsilium medicum. 2004. № 6. С. 12. 12. Постановление МЗ РФ от 16 сентября 2003 г. № 148 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения». 13. Varea A., Malpeli A., Disalvo L. et al. Evaluation of the impact of a food program on the micronutrient nutritional status of Argentinean lactating mothers // Biol. Trace Elem. Res. 2012. Vol. 150(1–3). P. 103–108. 14. Waddell L. The power of vitamins // J. Fam. Health Care. 2012. Vol. 22(1). P. 16–20. 15. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. Методические рекомендации МР 2.3.1. 1915-04. М., 2004. 16. Wagner C.L., Taylor S.N., Johnson D.D., Hollis B.W. The role of vitamin D in pregnancy and lactation: emerging concepts // Womens Health (Lond Engl). 2012. Vol. 8(3). P. 323–340. 17. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины. Микро- и макроэлементы: cправочник. Минск: Книжный Дом, 2002. 445 с. 18. Lamers Y. Folate recommendations for pregnancy, lactation, and infancy // Ann. Nutr. Metab. 2011. Vol. 59(1). P. 32–37. 19. Kovacs C.S. Calcium and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2011. Vol. 40(4). P. 795–826. % РМЖ 105064 Москва: а/я 399, postmaster@doctormedia.ru тел. (495) 545-0980, факс (499) 267-3155 АНКЕТА НА БЕСПЛАТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ ЖУРНАЛА заполнять печатными буквами Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Ваша специальность _______________________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________________________________________ Место работы – полное название организации ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Подразделение, отделение, кабинет __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Рабочий адрес (индекс, почтовый адрес) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Домашний адрес (индекс, почтовый адрес) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Контактные телефоны ____________________________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________________________________
