Заготовка и переливание плазмы

Заготовка и переливание плазмы. Аутоплазма.
План.
1.
Историческая справка.
2.
Плазма нативная.
3.
Плазма свежезамороженная.
4.
Техника получения и приготовления плазмы.
5.
Аутоплазма.
6.
Показания и результаты переливания плазмы.
Введение.
Как известно, кровь имеет сложный состав. Основными ее частями являются
форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазма.
По объему плазма занимает почти половину всей массы крови. По выходе из
кровеносного русла кровь свертывается, а отделимая из сгустка светложелтоватая жидкость называется сывороткой. Последняя может быть получена и
из плазмы при ее свертывании и удалении выпавшего фибрина. Следовательно,
плазма отличается от сыворотки присутствием фибриногена.
Плазма, желтоватого цвета жидкость, получается из крови после отделения из
нее форменных элементов. Ее можно рассматривать как раствор, содержащий 90%
воды и 10% растворимых веществ, содержащих 7-8% белка, 1,1% органических ,
0,9% - неорганических веществ. Плазма содержит также биологически активные
компоненты (белки, липиды, гликопротеиды, углеводы, ферменты, витамины,
гормоны и др.), выполняющие специфические функции. Это показывает, что по
своему составу плазма является очень сложной жидкостью и функции ее
чрезвычайно разнообразны.
Функция дыхания осуществляется с помощью красных кровяных телец, которые
плазма переносит ко всем тканям организма. При посредстве плазмы происходит
газообмен между кровью и клетками организма.
Питательная функция плазмы заключается в доставке из пищеварительной
системы углеводов, аминокислот, продуктов распада жиров.
Посредством плазмы выполняется выделение токсических продуктов через
почки.
Очень важна координирующая и регулирующая функция плазмы,
заключающаяся в обеспечении многих органов различными гормонами и
энзимами.
Иммунобиологическая функция плазмы осуществляется антителами,
находящимися преимущественно в глобулиновой фракции.
I.
Краткая историческая справка о применении плазмы.
Хотя получение плазмы и сыворотки из крови известно уже очень давно,
применение их с лечебной целью началось лишь в прошлом столетии.
Первое переливание сыворотки крови с лечебной целью произведено в 1847 году
московским прозектором П.М. Соколовым. По совету профессора Ф.М.
Иноземцева он перелил 200 мл. сыворотки крови теленка больному холерой. В
этом случае был отмечен положительный результат, но все же этот метод не
привлек к себе тогда внимания, очевидно, ввиду частых осложнений,
наблюдавшихся после вливания гетерогенной сыворотки. О возможности
переливания человеческой сыворотки в то время еще не думали.
Первые экспериментальные обоснования применения сыворотки с целью
замещения потерянной крови были произведены Гаемом в 1882 году. Он доказал,
что переливание сыворотки обескровленным животным дает лучший результат,
чем вливание каких-либо искусственных растворов. Вскоре после этого
эксперимента Рингер подтвердил, что добавление к солевому раствору некоторого
количества сыворотки улучшает его действие при кровопотере.
Более многочисленные опыты Россиус в 1925 году показали, что переливание
сыворотки пр острой анемии дает хороший результат.
Из большого числа работ экспериментаторов, оценивавших переливание плазмы
при острой кровопотере, весьма убедительной является работа Л.Г. Богомоловой.
Ее исследования показали, что переливанием плазмы возможно спасти собак,
подвергшихся безусловно смертельной кровопотере.
Также в 1932 году Н.Г. Карташевским и А.Н. Филатовым произведены первые
клинические наблюдения по переливанию плазмы крови. В работе этих авторов
подтвердилось, что переливание плазмы вызывает повышение свертываемости
крови у реципиента и может быть использовано с гемостатической целью.
Одновременно обращалось внимание на заместительный эффект при трансфузии
плазмы.
Эта работа была первой в литературе работой, которая положила начало
применению плазмы крови в клинической практике.
За рубежом к использованию плазмы подошли значительно позднее, и только во
время второй мировой войны в США и Англии была разработана методика
заготовки и консервирования плазмы для клинических целей. Массовый опыт
применения плазмы при лечении раненных и больных был получен во время
войны.
II.
Плазма нативная.
Широкий спектр белкового состава плазмы со специфическими свойствами
обусловил лечебное использование ряда ее белковых компонентов.
Нативную плазму получают в стерильных условиях из цельной донорской крови
после центрифугирования, спонтанного отстаивания или с помощью
автоматических сепараторов (плазмаферез).
Свежезамороженную плазму (СЗП) получают путем ее замораживания при
температуре -30-40 гр. С не позднее 4-6 часов после кроводачи.
В настоящее время большая часть заготовленной плазмы в учреждениях службы
крови подвергается фракционированию в производственных масштабах, что
позволяет выделять из нее отдельные белковые фракции, из которых получают
лечебные препараты коллоидно-осмотического, иммунологического,
свертывающего и антисвертывающего действия.
III. Плазма свежезамороженная.
Наиболее ценным и эффективным препаратом является свежезамороженная
плазма (СЗП). Высокие лечебные свойства СЗП объясняются сохранностью в ней
всех белковых факторов свертывания, в том числе и лабильных, в течение 12 мес.
хранения при температуре -30-40 гр. С.
При оттаивании СЗП рекомендуется использовать дополнительный (второй)
пластикатный мешок для гарантирования защиты герметизации в водяной бане.
IV.
Техника получения и приготовления плазмы.
Заготовка плазмы может осуществляться несколькими методами:
- центрифугированием дозы консервированной крови и выделением из нее
нативной плазмы;
- методом плазмафереза – повторным взятием дозы крови у одного донора,
центрифугированием ее,
выделением плазмы и возвращением донору эритроцитарной массы (рутинный
метод);
- методом автоматического плазмафереза – выделением плазмы из непрерывного
(прерывистого)
потока крови донора, поступающей в автоматический сепаратор.
В настоящее время учреждения службы крови могут заготавливать несколько
видов плазмы:
- Плазма нативная – выделенная из донорской консервированной крови в
течение допустимых сроков ее хранения;
- Плазма свежезамороженная (СЗП);
- Плазма, обедненная фактором VIII (плазма, остающаяся после выделения
криопреципитата);
- Плазма, обедненная клетками (остающаяся после заготовки КТ и КЛ из ЛТС).
- Плазма лиофилизированная.
Донорами плазмы могут быть лица в возрасте 18 – 60 лет, не имеющие
противопоказаний для плазмодачи, которые аналогичны для дачи крови. Доноры
проходят обследование согласно инструкции. Следует помнить, что у доноров
моложе 20 лет и у первичных доноров не рекомендуется брать для получения
плазмы объем крови, превышающий 200 мл. (консервированной – 250 мл.).
В производственной трансфузионной медицине применяется несколько способов
получения плазмы крови у доноров.
Самым старым способом является отсасывание плазмы из бутылок с
консервированной кровью после ее отстаивания в течение 1 суток при
температуре +4+2 гр. С. При отстаивании под воздействием естественной
гравитации консервированная кровь разделяется на несколько слоев: нижний слой
составляют эритроциты, над ними оседают лейкоциты с виде светло-серого слоя
толщиной до 0,5 см, над лейкоцитами более светлый с нечеткой верхней границей
слой тромбоцитов, выше их более прозрачный соломенно-желтый основной слой
крови составляет плазма.
Если консервированная кровь заготовлена в полимерный контейнер типа
«Гемакон 500 или аналогичный импортный, разрешенный для использования в
учреждениях службы крови страны, то при отстаивании он (мешок) должен
находиться в вертикальном положении. После обработки антисептиком
магистрали узел (место запаивания) на ней отсекается и она (плазма) через
переходник или иглу присоединяется асептично к пустому полимерному
контейнеру «Гемакон 300» или «Компопласт 300», в который с помощью
плазмоэкстрактора переводится плазма. Магистраль контейнера с плазмой по
принятому способу герметизируется (2 очень коротких запайки или два коротких
плотных узла).
Полимерный контейнер с нативной плазмой этикеруется и направляется по заявке
в отделение, плазма должна быть перелита не позднее 3 часов после ее заготовки
или замораживается при температуре -25-30 гр.С.
Более техничным способом получения плазмы является заготовка
консервированной крови в комплекты сдвоенных полимерных контейнеров
«Гемакон 500/300. Кровь от донора заготавливают в 500-миллилитровый
контейнер, содержащий консервант, магистраль, соединяющую контейнер,
пережимают специальным зажимом. Центрифугируют в рефрижераторной
центрифуге, имеющей стаканы объемом не менее 750 мл. (ЦЛП3-3,5 и др.).
Согласно номограмме и расчетной формуле устанавливают скорость и время
центрифугирования. Контейнер с кровью должен быть в стакане в вертикальном
положении. После центрифугирования комплект сдвоенных контейнеров без
встряхивания вынимают из стакана и помещают контейнер в плазмоэкстрактор. С
его помощью, сняв зажим, соединяющий магистрали, переводят плазму из
контейнера 500 мл. в контейнер емкостью 300 мл.
Из 500 мл. консервированной крови получают 250-300 мл. нативной плазмы.
Контейнеры с эритроцитарной массой и плазмой асептично разделяют,
герметизируют и этикеруют. Плазму направляют для переработки на
лекарственные препараты либо замораживают, либо используют для переливания
больным. Эритроцитарную массу применяют для трансфузии в клинике или
криоконсервируют.
Недостатком обоих перечисленных методов являются трудности с реализацией
остающейся после получения плазмы эритроцитарной массы. Этого недостатка
лишен прогрессивный и весьма технологичный метод заготовки плазмы с
помощью плазмафереза.
Метод плазмафереза впервые был предложен американскими исследователями J.
Abel и соавт. (1914).
В том же году он впервые в России был проведен в эксперименте (Юревич В.А.,
Розенберг Н.К., 1914). Как метод заготовки больших количеств плазмы
плазмаферез впервые был применен в США (C. Tui и соавт., 1944), а в нашей
стране Ю. Е. Крамаренко (1946). Но ввиду слабого аппаратного обеспечения не
получил в те году широкого распространения.
В нашей стране метод плазмафереза был углубленно разработан Р.А. Рутберг и
сотрудниками Центрального НИИГПРК в 1963 году, после чего стал активно
применяться в крупных учреждениях службы крови.
Одним из важнейших требований в трансфузиологии является максимально
возможное сокращение числа доноров, компоненты которых используются для
лечения конкретного пациента. Идеальное решение этой проблемы основывается
на принципе «один реципиент – один донор», что не всегда возможно
осуществить на практике.
Получение компонентов крови с помощью методов плазмацитофереза
квалифицированным специально подготовленным персоналом является
безопасной процедурой.
Применяют однократный и двукратный плазмаферезы.
Операция плазмафереза состоит из ряда этапов:
1. подготовка оборудования, аппаратуры и полимерных сдвоенных контейнеров;
2. взятие крови у донора в полимерный контейнер;
3.
4.
5.
центрифугирование полимерного контейнера с кровью;
отделение плазмы;
реинфузия донору аутологичных эритроцитов.
После возвращения донору собственных эритроцитов процедура однократного
плазмафереза прекращается. Если проводится двукратный плазмаферез, то 2 – 5
этапы описанной процедуры повторяются.
Заготовленная плазма должна быть передана в клинику для трансфузии в течение
первых 3-х часов после окончания плазмафереза или не позднее 4 часов, после
чего плазма должна быть заморожена по существующему регламенту.
Автоматический донорский аппаратный плазмаферез.
В последнее время в некоторых городах России созданы отделения
автоматического аппаратного плазмафереза. Он проводится системой получения
плазмы аппарата типа «Геманетик», которая полностью автоматизирована и
компьютизирована. Она получает от донора цельную кровь; перемешивает ее с
антикоагулянтом, отделяет плазму от глобулярной массы и возвращает
неиспользованные клеточные элементы донору по закрытому контуру без
соприкосновения с воздухом операционной (аферезного зала).
Заготовленная плазма собирается в пластикатные контейнеры. Большее ее
количество замораживается, а часть направляется для клинического применения.
Опыт работы отделения аппаратного плазмафереза, где было создано 2
аферезных зала на 10 рабочих мест на СПК КЗ г. Москвы позволил сделать
выводы:
- определенные преимущества при плазмаферезе имеет аппарат PCS2 фирмы
HAEMONETICS, его отличают простота заправки, легкость обслуживания,
высокая пропускная возможность;
- для заготовки плазмы на аппаратах фирмы HAEMONETICS и BAXTER
требуется специальный подбор доноров, т.к. необходима четкая коррекция
соотношения антикоагулянта и крови в зависимости от гематокрита донора;
- организация аферезного зала (операционного блока) на 5 рабочих мест является
наиболее оптимальной для отделения аппаратного плазмафереза.
Как указывалось, для автоматического плазмафереза важен подбор доноров. Ими
могут быть лица в возрасте от 20 до 60 лет, ростом не менее 150 см и весом не
менее 65 кг, имеющих постоянную прописку и проживающих по месту прописки
не менее полугода.
Допуск доноров к автоматическому плазмаферезу осуществляется только после
медицинского освидетельствования согласно инструкциям МЗ РФ.
При проведении автоматического донорского плазмафереза интервал между
каждой плазмодачей должен быть не менее 14 дней. Пять проведенных плазмодач
составляют один цикл. После окончания первого цикла донор не допускается к
плазмодаче в течение 1 месяца. После проведения второго цикла (5 плазмодач)
донора не допускают к плазмодаче еще 2 месяца. После проведения третьего
цикла (5 плазмодач) донора не допускают к плазмодаче в течение 3-х меяцев. Три
цикла составляют курс.
В течение года от одного донора разрешено инструкцией МЗ РФ получать не
более 12 литров плазмы с гемоконсервантом
В аферезном зале строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Врач и
операционная сестра используют новые резиновые перчатки для каждой новой
группы доноров, которым одновременно проводится операция автоматического
плазмафереза. Периодически их обрабатывают дезинфицирующим раствором.
После 4-х часов работы аферезный зал подвергается влажной уборке
дезинфицирующими средствами и кварцеванию.
Перед каждой плазмодачей у донора исследуется общий белок плазмы, а один раз
в год производится полный клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов
и тромбоцитов, донор подвергается рентгеноскопии или флюорографии органов
грудной клетки и сдает мочу на общий клинический анализ. В случае отклонения
от нормальных величин каких-либо показателей в клиническом или
биохимическом анализах крови донор временно отстраняется от автоматического
плазмафереза до восстановления нормальных клинических показателей и общего
состояния.
Во время автоматического плазмафереза берут образцы крови у донора в
пробирку-спутник для проб, которые исследуются на гемоинфекцию (гепатиты
В, С, ВИЧ-1, ВИЧ-2, сифилис), уровень активности аланин-аминотрансферазы,
на групповую принадлежность.
После прекращения дачи плазмы методом автоматического плазафереза донор с
учетом вышеуказанных сроков может быть допущен к любому виду донорства.
Выдача плазмы и ее дальнейшая переработка на препараты осуществляется
только после получения анализов на заготовленные объемы в соответствии с
действующими инструкциями МЗ России.
Изучение влияния плазмафереза на организм донора показали, что как
однократные, так и многократные данные процедуры существенно не влияют на
морфологический состав крови, т.к. отделенные от плазмы клеточные элементы,
возвращенные донору через 45-50 мин. или раньше (в зависимости от аппаратной
методики) с сохранением их биологической полноценности, продолжают
функционировать в кровеносном русле, не отличаясь от тех клеток, которые не
изымались из организма.
Плазмаферезы не оказывают влияния на функциональное состояние печени: ее
белковообразовательная и ферментативная функции не изменяются.
Установлено, что у половины доноров плазмы после плазмафереза наблюдается
кратковременная гипоальбуминея, связанная с перераспределением плазменных и
тканевых белков, но не с нарушением скорости их синтеза в печени. Однако через
16-18 часов при достаточном содержании белков в пище донора белковая формула
крови нормализуется. Данное обстоятельство сделало возможным
регламентировать короткие интервалы (7-14 дней) между плазмаферезами у
доноров плазмы.
Доказано, что общая свертывающая способность крови не претерпевают заметных
изменений после взятия у донора плазмы до 5500 мл в год путем плазмаферезов с
интервалами 7 – 14 дней.
Проведенные исследования подтвердили физиологичность процедуры
плазмафереза по сравнению с кроводачей и целесообразность широкого
использования этого метода для увеличения заготовки нативной плазмы.
V. Аутогемотрансфузия.
Переливание донорской крови при всех положительных лечебных эффектах несет
большой риск осложнений.
Реальной альтернативой донорской крови при возмещении операционной
кровопотери является аутогемотрансфузия.
Аутогемотрансфузия - это переливание больному его собственной крови или ее
компонентов (плазма, эритроцитарная масса), предварительно взятых у него и
возвращенных с целью возмещения кровопотери.
Существуют четыре варианта выполнения гемотрансфузий:
- предоперационная заготовка – заготовка и хранение крови или ее компонентов
до предполагаемой необходимости в ее переливании.
- интраоперационное резервирование крови – отбор крови в начале
хирургического вмешательства с инфузией плазмозамещающих растворов и
возврат ее во время или в конце операции.
- возвращение (реинфузия) больному крови, собранной во время операции из
операционного поля и излившейся в полости в результате травмы или
заболевания.
- послеоперационная реинфузия – переливание крови, собранной из серозных
полостей, операционной раны или аппарата искусственного кровообращения.
В отличие от переливаний донорской крови аутогемотрансфузии обладают
следующими основными преимуществами:
- отсутствие риска посттрансфузионных реакций, связанных с несовместимость;
- отсутствие необходимости индивидуального подбора крови (заведомо
совместимая кровь) для пациентов с множественными аллоантителами;
- отсутствие риска передачи инфекций (гепатитов В, С и др., ВИЧ, сифилиса,
малярии, и др.)
- отсутствие опасности отторжения (трансплантат против хозяина);
- возможность обеспечения больного свежезаготовленной иммунологически
совместимой кровью;
- возможность обеспечения совместимой кровью больных с редкими группами
крови;
- сокращение расходов донорской крови.
Все перечисленные достоинства и многообразие методов аутогемотрансфузии
предопределяют необходимость их широкого внедрения в практику.
Резервирование аутологичных компонентов (плазмы) особенно необходимо, когда
у пациента имеются факторы повышенного риска развития посттрансфузионных
осложнений в случае аллогенных реакций.
Заготовка аутологичных трансфузионных сред показана, когда: прогнозируемая
величина операционной кровопотери предполагает восполнение ее
эритроцитарными и альбуминосодержащими растворами;
- планируется оперативное вмешательство с использованием аппарата
искусственного кровообращения.
Показания к аутогемотрансфузии принципиально не отличаются от показаний
к трансфузиям компонентов донорской крови.
Поэтому аутогемотрансфузии целесообразно применять во всех случаях, когда
показано использование донорской крови для восполнения кровопотери.
Основными показаниями к заготовке аутокрови и аутогемотрансфузии являются
плановые оперативные вмешательства с прогнозируемой кровопотерей 15-20%
объема циркулирующей крови.
Пока в России нет Банков крови, да и карантинизация крови и ее компонентов
далеко не везде распространена, есть достаточно простое, но эффективное
решение задачи – стать аутодонором
(донором самому себе)
Забор крови проводят не чаще одного раза в 4 дня при условии нормального
содержания гемоглобина и эритроцитов в крови аутодонора. Последняя заготовка
крови, как правило, проводится не позднее, чем за 72 часа до планируемой
операции, чтобы обеспечить время для восполнения объема крови.
Заготовку аутоплазмы проводят методом прерывистого (рутинного)
плазмафереза или с помощью сепараторов крови (аппаратный плазмаферез).
Операция плазмафереза проводится с интервалом 3-7 суток при условии
нормального содержания белка крови.
Получается, что в течение 2-х недель до операции, больной в состоянии
обеспечить себя кровью и плазмой для довольно объемной операции, без ущерба
для собственного здоровья. Здесь же следует учесть, что заготовка крови перед
операцией снижает кровоточивость во время проведения операции.
Немного статистики: по данным Американской ассоциации банков крови
(ААБК), около 8% заготовок крови в США составляют аутодонорские. Большое
исследование по практике заготовки и переливания аутокрови в 25 странах
провел Совет Европы. В целом в Европе доноры аутокрови составляют около
4%, интересно, что от участия в исследовании отказались Россия и Латвия по
причине отсутствия необходимых данных.
V.
Показания и результаты переливания плазмы.
В лечебной практике используют для трансфузий главным образом два вида
плазмы – нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная
методом плазмафереза) и чаще свежезамороженная (СЗП).
Трансфузия плазмы производится с учетом групповой и резус-совместимости.
Перед переливанием следует произвести пробу на совместимость плазмы по
антигенам системы АВО.
СЗП содержит в своем составе: весь комплекс лабильных и стабильных
компенентов свертывающей системы, фибринолизина и системы комплемента;
белки различной активности, жиры, углеводы и солевой состав.
Универсальных, общепринятых, убедительно доказанных прямых показаний к
использованию СЗП в лечебной практике немного, по существу они
ограничиваются лечением кровоточивости и также в случаях необходимости
экстренной гемостатической терапии.
Наряду с этими показаниями в практике трансфузиологии хорошо
зарекомендовали себя эффективным средством при следующих заболеваниях:
- подготовка больных к хирургическим операциям с дефицитом факторов
свертывания;
- при необходимости применения комбинированных факторов свертывания;
- для купирования геморрагий вследствие антикоагулянтной терапии;
- геморрагии при остром ДВС-синдроме;
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
- при ожоговой болезни и гнойно-септических процессах;
- при геморрагиях на фоне массивных трансфузий крови;
- при геморрагиях у больных с заболеваниями печени;
- нехирургические геморрагии при урологических операциях.
Заключение.
Главная задача трансфузиологов и врачей клиник заключается в приобретении
всесторонних знаний в области трансфузионной медицины, в ограничении
неоправданных трансфузий СЗП и в назначении их по строгим показаниям с
обязательным контролем эффективности.
Будущее трансфузионной медицины оптимистично.
Литература:
Сведенцов Е.П. Руководство по трансфузионной медицине, Киров, Бюро мед.
статист., 1999.
Жибурт Е.Б. Трансфузиология, учебник, СПб, Питер, 2002,
Румянцев А.Г., Аграненко В.А., Клиническая трансфузиология, М., Гэотар
Медицина, 1998
Филатов А.Н. Руководство по переливанию крови, М. Медицина, 1965.