| Èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçà ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

122
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ
‘7 (55) декабрь 2011 г.
УДК 616-089-06.17
В.П. ТАМАКОВА, Г.В. ЧЕРЕПНЕВ
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí
Èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçà
ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé
â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
|
Тамакова Вера Павловна
êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ ëàáîðàòîðèåé êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè
420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé Òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 299-97-72, e-mail: tamakovavp@list.ru
В работе исследовали критерии риска развития гнойно-септических осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде на основе параметров иммунного статуса и концентрации прокальцитонина. Всего обследован 121 пациент: подгруппа с неосложненным послеоперационным течением (36) и подгруппа с гнойно-воспалительными осложнениями (85). В раннем послеоперационном периоде нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, относительная
лимфопения, снижение CD4/CD8 индекса и повышение спонтанного уровня кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов были характерны для обеих подгрупп, однако количественно более выражены в подгруппе с гнойно-воспалительными
осложнениями. Через 10 дней после операции сохраняющийся дисбаланс CD4+ и CD8+ субпопуляций, повышение абсолютного количества СD8+ Т-лимфоцитов, снижение CD4/CD8 индекса до 1.2, IgG гипоглобулинемия и прокальцитонин
>10 нг/мл являются прогностическими маркерами развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Ключевые слова: послеоперационные гнойно-септические осложнения, иммунный статус, прогноз.
V.P. TAMAKOVA, G.V. CHEREPNEV
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan
Prognostic immunological markers
for postoperative suppurative-septic
complications
Risk criteria for postoperative septic complications were investigated in surgical patients with regard to immune status and concentration of procalcitonin. The sample of 121 patients: a subgroup with uncomplicated postoperative course (36) and the subgroup
with (85). In the early postoperative period (1-3 day), both subgroups developed neutrophilic leukocytosis with left shift, relative lymphopenia, decrease in CD4/CD8 ratio, up-regulation of spontaneous ROS generation in neutrophils, although alterations in the pyoinflammatory complications subgroup were quantitatively more profound. In 10 Days after surgery, the continuig imbalance in СD4 and
CD8 subsets, increase in CD8 absolute counts, decline in CD4/CD8 ratio to 1.2 , IgG hypoglobulinaemia and serum procalcitonin > 10
ng/ml are indicative markers for postoperative suppurative-septic complications.
Keywords: postoperative suppurative-septic complications, immune status, prognostic markers.
Прогноз, ранняя диагностика, профилактика и лечение послеоперационных осложнений остаются актуальной проблемой
современной медицины. Несмотря на совершенствование методов лечения и внедрение современных технологий, ранние
послеоперационные осложнения остаются основной причиной
летальности у абдоминальных больных. Считается, что нарушение структурного и функционального состояния систем
иммунологического контроля организма является одной из
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ
основных причин развития осложнений в раннем послеоперационном периоде [1].
Цель исследования
Определить критерии риска развития гнойно-септических
осложнений у хирургических больных в послеоперационном
периоде на основе параметров иммунного статуса и концентрации прокальцитонина.
‘7 (55) декабрь 2011 г.
Материал и методы
Основную группу составил 121 пациент мужского пола, находившийся в отделениях гнойной хирургии, травматологии и реанимации, и имевший различное послеоперационное течение:
подгруппа с неосложненным послеоперационным течением
(НПТ) — 36 больных и подгруппа с гнойно-воспалительными
осложнениями (ГВО) — 85 больных, в числе которых 19 с генерализованными гнойно-септическими инфекциями. Средний
возраст составил 36,2±1,8 года в подгруппе НПТ и 35,6±1,3
года в подгруппе ГВО.
Иммунный статус (популяционный состав лимфоцитов,
продукция иммуноглобулинов, поглотительная активность
и кислород-зависимый метаболизм нейтрофилов) оценивали в динамике стандартными лабораторными технологиями
(проточная цитометрия, иммунодиффузия в геле, нитросинийтетразолий тест (НСТ)) в соответствии с методическими рекомендациями [2]. Анализ иммунограммы проводили в раннем послеоперационном периоде на 1–3-и сутки и на 10–15-е
сутки после операции. Больным с гнойно-воспалительными
осложнениями выполняли определение сывороточного прокальцитонина с использованием полуколичественного иммунохроматографического РСТ-теста фирмы ВRAHMS (ФРГ)
по методике производителя. В контрольной группе из 30 клинически здоровых лиц, не отличавшейся от основной по полу
и возрасту, однократно исследовали иммунный статус, значения параметров которого использовали для расчета референтных интервалов.
В подгруппе с гнойно-воспалительными осложнениями выполняли культуральное исследование раневого отделяемого
стандартными бактериологическими методами.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов программ Microsoft Office Excel 2003
и STATISTICA 6.0. Выборочные данные проверяли на соответствие нормальному распределению, достоверность различий
между группами оценивали по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Бактериологический анализ выявил, что раневая микрофлора больных была представлена в 78,2% наблюдений в виде
микробных ассоциаций. Ведущими возбудителями являлись
Staphylococcus aureus — 44,7%, Pseudomonas aeruginosa —
23,8%, Proteus mirabilis и Proteus vulgaris — 23,5%, Streptococcus
группы А и D — 18,0%.
В первые сутки после операции у всех больных наблюдали повышение относительного и абсолютного количества
нейтрофилов, а также их функциональной активности: поглотительной способности нейтрофилов и спонтанного уровня
кислород-зависимого метаболизма (по результатам НСТ-теста)
в сравнении с показателями здоровых лиц. Сопоставление
оппозитных НПТ и ГВО подгрупп показало, что у больных
с осложненным послеоперационным течением по сравнению
с благоприятным было понижено процентное содержание нейтрофилов (54,6±1,5% vs 59,7±2,9%, р<0,05), и наблюдались более низкие показатели абсолютного количества нейтрофилов
(4,5±0,3×109/л vs 5,6±0,9×109/л) и фагоцитарной активности
(65,1±2,2% vs 68,7±4,0%).
При исследовании популяционного состава лимфоцитов
в первые сутки заболевания у всех больных констатировали
повышение CD3+ Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций:
CD4+ и CD8+. В подгруппе ГВО было увеличено относительное и абсолютное содержание CD8+ Т-лимфоцитов в сравнении с НПТ подгруппой (25,3±10% vs 24,5±0,4%; 0,6±0,1×109/л
vs 0,5+0,05×109/л, р<0,05) и контрольной группой (18,8±0,8%
и 0,4±0,2×109/л, р<0,05). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) —
соотношение CD4+/CD8+ субпопуляций — был снижен в под-
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ
123
группе ГВО до 1,2+0,1 против 1,5±0,1 в контрольной группе
(р<0,01).
На 10-е сутки после операции в подгруппе больных с гнойновоспалительными осложнениями не произошло нормализации
показателей популяционного состава лимфоцитов. Сохранялось повышенное содержание CD8+ Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (25,1±1,2% vs 18,8±0,8%, р<0,01).
ИРИ был снижен до 1,2±0,1 по сравнению с контролем: 1,5±0,1
(р<0,05) и НПТ подгруппой: 1,4±0,1 (р<0,05).
Одним из ведущих нарушений функций иммунной системы
при гнойно-воспалительных осложнениях является нарушение
продукции антител [3, 4]. В первые сутки после операции выявлено увеличение концентрации сывороточного IgA в НПТ
подгруппе (2,5±0,2 г/л, р<0,05) и ГВО подгруппе (2,9±0,2 г/л,
р<0,01) относительно контрольной группы (2,1±0,2 г/л). Уровень
сывороточного IgM был повышен в НПТ подгруппе (1,6±0,2
г/л). На 10-е сутки после операции уровень IgG был повышен
в обеих исследуемых подгруппах по сравнению с контролем,
что можно объяснить введением донорской плазмы и препаратов иммуноглобулинов. Однако в подгруппе ГВО наблюдали
достоверное снижение концентрации IgG при сравнении с подгруппой НПТ (16,5±0,8 г/л vs 19,8±0,2 г/л, р<0,05).
Наиболее глубокие изменения в иммунном статусе обнаружены в подгруппе больных (n=19) с гнойно-септическими
состояниями. В раннем послеоперационном периоде в периферической крови в острую фазу сепсиса нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (10,4+1,02×109/л) и относительная
лимфопения (20,7±2,96%). Отмечается дисбаланс в составе
субпопуляций Т-лимфоцитов за счет значительного повышения
CD8+ субпопуляции (24,1±1,4%, р<001) и снижения CD4+ субпопуляции (28,0±1,4%, р<005) по сравнению с НПТ подгруппой
и контрольной группой. ИРИ снижен до значения 1,16±0,05 по
сравнению с контролем и НПТ подгруппой (р<0,0001). На 10-е
сутки после оперативного вмешательства, несмотря на интенсивное лечение, сохраняется дисбаланс CD4+ (28,4±1,4%)
и CD8+ (26,8±3,0%) субпопуляций и депрессия ИРИ до 1,05±0,1
(р<0,01). На указанном сроке также снижается относительное
и абсолютное количество В-лимфоцитов в сравнении с контрольной группой (11,0+0,8% vs 13,1±0,7%, р<0,05; 0,2±0,02×109/л vs
0,3±0,02×109/л, р<0,05).
В подгруппе больных с гнойно-септическими состояниями
в раннем послеоперационном периоде уровень прокальцитонина составил более 2 нг/мл. Повышение уровня прокальцитонина до 10 нг/мл отражало синдром системного воспалительного ответа, а более 10 нг/мл (у 3 больных) — сепсис, что
согласуется с данными авторов [5].
Таким образом, персистирующее снижение CD4+ субпопуляции и увеличение доли CD8+ Т-лимфоцитов приводит
к снижению ИРИ и подавлению CD4-зависимого синтеза IgG.
В результате наступает истощение функциональных резервов
иммунной системы и развивается вторичное иммунодефицитное состояние, клиническим эквивалентом которого являются
гнойно-септические осложнения. Мониторирование иммунологических показателей позволяет диагностировать синдром
вторичной иммунной недостаточности и может служить обоснованием для назначения заместительной иммунотерапии
уже в раннем послеоперационном периоде.
Выводы
1. Для своевременного прогнозирования и диагностики
гнойно-септических осложнений необходимо шире внедрять
в хирургическую практику иммуномониторинг. Ранние изменения иммунного статуса (в 1-3 сутки послеоперационного периода) в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоформулы влево, относительной лимфопении, снижения ИРИ и повышения спонтан-
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ
124
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ
ного уровня кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов
характерны для обеих исследуемых подгрупп хирургических
больных, однако количественно более выражены в ГВО подгруппе. Повышение прокальцитонина более 2 нг/мл (1–3-и сутки
после операции) является ранним диагностическим маркером
манифестации инфекции.
2. Сохраняющийся CD4+ / CD8+ субпопуляционный дисбаланс (более 10 суток), повышение абсолютного количества
СD8+ Т-лимфоцитов, снижение ИРИ до 1,2 и IgG гипоглобулинемия являются прогностическими критериями развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Повышение
уровня прокальцитонина более 10 нг/мл — маркер развития
сепсиса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Благовещенский С.В., Сучков С.В., Винницкий Л.И. Современные аспекты иммунопатогенеза и иммунокоррекции у больных
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ
‘7 (55) декабрь 2011 г.
с внутричерепными инфекционно-воспалительными осложнениями
// Медицинская иммунология. — 2004. — Т. 6, № 3-5. — С. 211213.
2. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. — Диагностика заболеваний иммунной
системы: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —
352 с.
3. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Пинегин Б.В. Синдром вторичной иммунной недостаточности // Иммунология. — 2000. —
№ 5. — С. 8-9.
4. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современное представление
о защите организма от инфекции // Иммунология. — 2000. —
№ 1. — С. 61-64.
5. Сухоруков А.Л. Казаков С.П., Шафалинов В.А. Сравнительная
характеристика диагностической эффективности и мониторинга прокальцитонина, неоптерина и С-реактивного белка в диагностике сепсиса // Медицинская иммунология. — 2004. — Т. 6,
№ 3-5. — С. 405-406.