О завершении терапии Наталия Холина
реклама
«Теория и практика психотерапии» 2015, №2 (6) Из опыта практической работы Теория и практика психотерапии 2015, №2. Стр. 91—94 Скачать файл репринта О завершении терапии Наталия Холина Практикующий психолог, сертифицированный психологический консультант и психотерапевт, Москва, Россия, natakholina@yandex.ru Сейчас много говорится и пишется о процессе терапии, о разновидностях, о ролях и особенностях, а также ее этапах, сложностях и возможностях. Мне захотелось уделить внимание такому важному событию, касающемуся заключительного периода психотерапии, или этапу завершения. Закономерное, естественное завершение терапии наступает тогда, когда клиент и психотерапевт единодушно сходятся в том, что поставленные цели терапии были достигнуты (полностью или максимально возможно «в данное время и в данном контексте», и дальше клиент способен продвигаться в направлении достижения новых целей самостоятельно. На мой взгляд, о завершении психотерапии можно говорить, когда терапевт и клиент соглашаются в том, что клиент: • адекватно осознает себя, имеет устойчивое наблюдающее «Я», истинное «Я» приходит на смену развившемуся ранее адаптивному, «ложному Я»; • осознает внешнюю реальность и обладает четкими, но гибкими собственными границами; осознает, где кончается он и начинается «не он», то есть другие люди или обстоятельства, а также может выбирать и изменять дистанцию; иначе говоря, научается осознанному тестированию внутренней и внешней реальности, понимает свои возможности и неизбежные ограничения, и может жить в соответствие с этим пониманием, то есть способен управлять своим поведением на основании понятого о себе показателем может являться факт, что из лексикона постепенно исчезает фраза «Все понимаю, но ничего сделать с этим не могу», и клиент начинает «мочь»; • становится способным осознавать и удовлетворять собственные потребности, не прибегая к использованию других, но становясь способным к сотрудничеству, не подменяя истинные потребности ложными, выбирая адекватные способы удовлетворения и пр.; • оценивает и может регулировать энергетические затраты, анализировать причины и прекращать истощение, находить дополнительные источники для «подзарядки», иными словами, заботиться о своей психологической экологии; • расширяет спектр реакций, осознает свой личный выбор и становится способным свободно выбирать способ реакции в различных жизненных обстоятельствах, то есть освобождается от закостеневшего, однообразного сценарного реагирования «привычной несознанкой». Иначе говоря — расширяет спектр психологических защит и адаптивных механизмов, переходя от примитивISSN 2368-1438 (online) ных к более зрелым защитам, к большему их числу и разнообразию; • ясно и глубоко видит историю и понимает обстоятельства своей «ранней травмы», часто служащей причиной многих внутриличностных, а также межличностных проблем, способен отличать прошлое от настоящего, и людей в настоящей жизни от тех объектов, которые повлияли на формирование устойчивой, но искаженной картины мира. То есть когда проделана основная «работа горя», и когда клиент способен распознавать и овладевать своими переносными реакциями; • становится способным к самоанализу, самоподдержке и опоре на себя, самопомощи в разрешении внутренних конфликтов. Становится способным позаботиться о себе, понимая, что ему полезно, а что нет, и может выстраивать свое поведения исходя из такого понимания, как минимум не вредя себе, и в следствии этого новообразования внутри становится способным к заботе о Другом, к уважению Другого и к благодарности, зрелой любви и построению здоровых межличностных отношений (индикатором часто является появление в окружении клиента более психологически здоровых, зрелых партнеров… В итоге, если все вышеперечисленное достигается, первоначальный, житейский запрос оказывается обычно удовлетворенным, и это тоже является показателем, что пришло время завершать терапию. Но здесь следует помнить, что для всего вышеописанного немаловажную роль играют «вводные данные», или то, какие изначальные возможности есть у клиента для успешного завершения терапии. Очевидно, что чем больше было возможностей «на старте», тем больше шансов «доплыть до финиша», хотя даже наличие возможностей порой может обнуляться потерей смысла, когда оказывается, что никуда на самом деле плыть человек не собирается. Нормальное завершение терапии является весь91 Из опыта практической работы ма важным ее элементом (не менее важным, чем начало или середина). Как человек переживает периоды рождения, детства, юности, зрелости, старения и смерти, так и процесс терапии рождается, развивается, дает урожай и умирает. Психика всегда стремится к завершению того, что не было завершено. Потому закономерное окончание всегда переживается более здорОво, нежели преждевременное прерывание, резкое отсоединение. Это хорошо видно и в жизни: переживание смерти пожилого, увядающего постепенно человека, и переживание скоропостижной кончины близкого, ушедшего «в самом расцвете сил», протекает совершенно по-разному. Обычно такое естественное завершение терапии происходит вместе с присвоением богатого (и что немаловажно — взаимного) опыта двух людей, обменом и совместным переживанием окончания, где есть возможность вместе пережить факт завершения, переработав и эту потерю тоже. Вся терапия, завершенная здоровым образом, метафорично напоминает естественный процесс рождения человека с момента его зачатия до появления на свет. И не случайно сам процесс терапии часто сравнивается с психологическим рождением: зачатие, нахождение в утробе, которая символизирует безопасные, поддерживающие и питающие условия, рост в этих условиях, созревание необходимых функций и подготовка к жизни вне утробы, то есть в менее заботливой безопасной среде, но зато с большими возможностями, выборами, свободой. Как это происходит Самое естественное завершение, как я уже писала, это обоюдное видение клиента и терапевта, что терапия близится к окончанию. Часто бывает так, что клиент определяет для себя, что полученный в ходе терапии опыт (знания, понимание, навык, механизм самоисследования) его вполне устраивает, больше не требуется или достаточен на данном этапе, основной запрос выполнен. Когда это осознанное решение клиента, терапевт практически всегда соглашается с ним, простраиваются заключительные встречи, помогающие присвоить клиенту основной, полученный в ходе этих отношений опыт и озвучить то, что, по мнению обоих, должно прозвучать из невысказанного. Также бывают случаи, когда приближение заключительной стадии терапевтических отношений первым осознает терапевт. В этих ситуациях его задачей будет поделиться с клиентом своим видением ситуации, обсудить готовность клиента завершаться, проработать сложности, которые могут переживаться клиентом в связи с завершением этих отношений и пр. Это позволят терапевту не поддерживать привязанность там, где она пытается превратиться в зависимость, в то время как клиент решил свои задачи, но все еще пытается защититься от переживания печали, которая неизбежно возникнет при расставании. Сроки наступления завершающей стадии в 92 ISSN 2368-1438 (online) терапии могут заметно варьироваться. Мой опыт показывает, что терапия имеет возможность подойти к завершению не ранее чем через год с момента начала работы — с частотой встреч не реже двух раз в неделю. Но обычно терапия длится дольше. Что это дает Самое главное — завершенность. Выход на новый уровень после преодоления кризиса метафорично можно сравнить с движением по спирали, а не в одной плоскости. Ситуация замыкается благодаря закономерному завершению, что дает ощущение целостности. Происходит преодоление детских моделей поведения и появляется акцент на взрослой позиции. Честность и умение присваивать ответственность. Умение озвучивать то, что переживается на уровне чувств. Преодоление страха — новый опыт по обхождению со страхом. Появляется прозрачность позиции. Это возможность не наступать на «старые грабли», особенно если старые грабли были связаны с межличностными отношениями и страхами в них. Здоровое завершение терапии чаще всего свойственно клиентам: • готовым сотрудничать с терапевтом ради решения своей проблемы (их трудности преимущественно эгодистонны, клиенты четко понимают проблему, запрос и его реалистичность); • имеющим устойчивый ресурс с самого начала терапии; • с невротическим уровнем организации личности: депрессивные и маниакальные личности, мазохистические, истерические (театральные), обсессивно-компульсивные, диссоциативные личности, когда их поведение обладает некой непротиворечивостью, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я и больший контакт с реальностью; • способным выносить неприятные переживания внутри терапии: у них нет иллюзии, что терапия — это процесс всегда легкий, одинаково приятный, только радостный и гарантирующий «просветление и счастье». Прерывание терапии Одним из условий длительной глубинной терапии, которая работает на уровне структуры личности, внутренних конструктов, является договоренность о завершающей стадии: а именно, если клиент самостоятельно решает завершить процесс, ему необходимо за 3—4 встречи до окончания поставить терапевта в известность о своем решении, чтобы была возможность обсудить это решение, оценить его своевременность, и, если понадобится — защитить терапию от импульсивных действий и отыгрывания вовне, что может быть вызвано какимито сложными переживаниями клиента. Или использовать «Теория и практика психотерапии» 2015, №2 (6) «Теория и практика психотерапии» 2015, №2 (6) это время на то, чтобы завершить отношения, о чем я уже писала выше. Но даже несмотря на то, что решение о начале терапии принимается совместно клиентом и терапевтом, несмотря на наличие необходимых условий и договоренностей о формате совместной работы, случается так, что не любая терапия доходит до момента своего естественного завершения, а оказывается завершенной преждевременно, а то и вообще резко прерванной. Преждевременное завершение терапии происходит часто под воздействием возникшего внутри терапевтического пространства кризиса, оказавшимся по ряду причин непреодолимым для клиента. В такие периоды клиент может настаивать на завершении терапии, тогда как терапевт, наблюдая за происходящим, понимая причины, понимая уже за время работы, на что таким привычным способом реагирует клиент, чего он не может перенести, может иметь иную точку зрения, однако клиент отвергает взгляд терапевта на ситуацию. Причины преждевременного завершения терапии могут быть различны: • клиент боится собственных изменений и той картины себя и мира, которую начинает видеть и осознавать во время терапии, зачастую не имея поддержки вне кабинета, а скорее наоборот, оказывается один на один с неподдерживающим окружением; иначе говоря, особенно желая чего-то, клиент оказывается не готов это получить, не верит в изменения своей жизни; • клиент не готов к сотрудничеству: отстраняется, ждет, когда терапевт решит его проблему без его участия, при этом склонен оценивать, критиковать, наблюдать; • сила трансферентных чувств — осознаваемых и неосознанных — в отношении терапевта довольно высока, и порой справляться с ними клиент оказывается не в состоянии — вернее, он так считает, отчего и спешит прервать контакт; • причиной может являться неустойчивость, слабость контакта с терапевтом — слишком ранний аффект, несовпадение ожиданий и реальности, ограничения терапевта и пр.; • изменения во внешней реальности клиента, которые оказываются весомее возможностей сохранения терапии: беременность и роды, переезд в другую страну, временная невозможность продолжать терапию и пр. Последствия Преждевременное прекращение терапии не очень полезно для клиента. Это созвучно метафоре преждевременных родов. Насколько ребенку удалось вызреть, настолько высоки его шансы выжить. В терапии это звучит так: чем больше клиенту удалось взять для себя в тот период терапии, в которой он оставался, тем больше шансов вернуться к ней в другое время (возможно, уже с другим терапевтом) или использовать полученный опыт в самонаблюдении. Кроме того, некоISSN 2368-1438 (online) Из опыта практической работы торые озарения настигают клиента спустя какое-то время после завершения терапии, и даже в такой ситуации определенная польза от терапии может быть получена клиентом позже. Неполезность также заключена в том, что обычно в таких случаях не удается исследовать центральную проблему на глубинном уровне и проработать перенос, который возникает всегда, но не всегда имеет возможность вызреть, чтобы быть серьезно проработанным. Иными словами, клиенту, принявшему решение о досрочном завершении терапии, придется осознать, что начатое осталось недоделанным, брошенным на полпути, и что часть результатов окажется неизбежно утерянной, как и часть личных вложений — времени, денег, сил. Однако сам факт того, что клиент оказался и в этом случае способен завершить отношения, оставляет надежду на возобновление работы с уже определенного уровня исследования и этой ситуации как отражающей определенный паттерн поведения, есть надежда и шанс извлечь пользу в таком случае. Самый же неполезный для клиента способ окончания, с самыми неприятными последствиями — это внезапно прерванная терапия. Это ситуация, когда клиент просто исчезает, никак не известив терапевта о своем решении закончить работу. Он не приходит в назначенное время, телефон его как правило отключен, или клиент просто «сбрасывает» звонки, а также не перезванивает сам и не отвечает на смс. Клиент словно испаряется, хотя еще недавно уверенно кивал, улыбался и демонстрировал готовность к сотрудничеству (вообще, тут есть целый перечень предупреждающих такое прерывание симптомов, и терапевт их может распознавать заранее, если только это не самое начало терапии, когда знаний и понимания об этом человеке у терапевта минимум. Также можно говорить о «тайном сговоре», но это тема отдельной статьи, которая касалась бы уже непосредственно работы терапевта). В таких случаях я не побоюсь такого слова, как «выкидыш». В метафоре матери и ребенка это самопроизвольный аборт. Что обычно в таких ситуациях бывает с плодом, объяснять, думаю, нет необходимости. Он не жизнеспособен вовсе, и позаботиться бывает уже не о ком. В реальности таким способом прервавший терапию клиент наверняка столкнется с массой последствий, коими могут быть: • реальная потеря времени-денег-сил, так как присвоение опыта при таком завершении практически невозможно. Чаще в таких случаях опыт вытесняется. Ассимилированы, взяты в личный опыт будут лишь крохи, основная часть вклада вероятнее всего будет обнулена; • депрессия: злость на терапевта будет подавлена, ибо адресат утерян; • в особо тяжелых случаях в условиях отсутствия терапии возможны неконтролируемые регрессии вплоть до психоза. Парадокс в том, что именно этого и боятся такие клиенты, хотя получают психотическое состояние именно в результате прерванной терапии; 93 Из опыта практической работы ISSN 2368-1438 (online) • ощущение недосказанности и напряжения — внутренний диалог, сопровождающийся всевозможными чувствами, такими как тревога, ненависть, отчаянье, стыд, вина, зависть, ярость, вплоть до соматических проявлений: возможен упадок сил, потеря аппетита, кожные проявления, а также разные виды маскирующего тревогу поведения — запить, заесть, заинтернетить, заработать, засексить и пр., или все произошедшее просто «стирается», амнезируется или вытесняется, клиент как бы вычеркивает отношения из своей памяти, что всегда неполезно и чревато уже иными последствиями в дальнейшем; • искаженные интерпретации произошедшего, так как картина события в одиночестве не имеет шанса быть увиденной как-то иначе, если клиент принял для себя решение бросить терапию, думая например, что «терапевт его презирает», то с этой мыслью он и будет жить дальше, испытывая возмущение, ярость, стыд, вину, а также чувствуя собственное презрение к терапевту, но так никогда и не узнав, что терапевт мог вовсе так не считать. Так клиент продолжит свое движение по тому замкнутому кругу, с которого начинал до терапии, не давая себе шанса выйти из него. Так все остается на том же уровне, и у клиента сохраняется детское восприятие реальности, свой привычный паттерн поведения и далее; в лучшем случае, до очередной попытки что-то изменить. Подобное прерывание метафорично напоминает разрезанную вену, оставленную не зашитой, из которой все еще вытекает кровь: в никуда, без всякой пользы (идет потеря энергии жизни, ресурса, сил, не приносящая плодов, то есть безрезультатно). Так на бессознательном уровне клиент может очень долгое время сохранять эту «мысленно-чувственную» связь с терапевтом, истощаясь (поскольку незавершенное внутри снова и снова будет требовать завершения, о чем я уже упоминала). Причины • устойчивый паттерн поведения в обычной жизни — не решать проблему, а избегать ее или уничтожать отношения, сложность вызывающие. Человек просто поступает так, как привык; • проявление такого защитного механизма, как «отыгрывания вовне», невозможность клиента озвучивать «человеческим голосом» те переживания, которые накоплены внутри и которые создают непереносимое давление и напряжение, что свойственно младенцам от рождения до полутора лет. Для таких клиентов ощущение непереносимо настолько, что они видят всего одну возможность снять напряжение — путем прерывания мучительного контакта; • чрезмерная хрупкость и слабость Эго. Чтобы не «рассыпаться», не «развалиться на куски», что может ощущаться в психотическом состоянии, клиент может лучшим выбором посчитать как можно скорее убежать из процесса; 94 • желание защититься от таких непереносимых чувств, как страх, стыд, вина, зависть, ненависть, ярость и прочее, не прожив их. «Нет ситуации — нет чувств»; • садистическое желание — осознанное или нет — отомстить терапевту «за свои страдания»: «пусть он посидит-подождет, попереживает», а для тех, кто арендует кабинет — пусть еще и заплатит. Наличие очень сильной трансферентной ненависти к терапевту, которая не была исследована внутри отношений — по разным причинам, в том числе может быть в связи с ограничениями терапевта; • минимальный ресурс психотерапии: изначальные возможности для терапии были слабыми, и первые встречи не изменили ситуацию, рекомендации терапевта были проигнорированы клиентом; • слабость контакта с психотерапевтом — по разным причинам. Кому это свойственно • клиентам с пограничным или психотическим уровнем организации личности: наблюдается слабость эго, иначе говоря, «крошечная здоровая часть»; незрелость психологических защит, в основном примитивные защиты, мало зрелых защит; слабое тестирование реальности и себя; • клиентам, не готовым сотрудничать с терапевтом: их трудности эго-синтонны и поддерживаются самим клиентом; • истерическим личностям (несмотря на невротический уровень) по причине их трудности переносить жесткие терапевтические границы («плод возмущен наличию утробы»), и склонностью к импульсивным, необдуманным действиям; аффективное поведение. • нарциссическим личностям из-за трудностей в поддержании отношений, а также гипоманиакальным личностям (склонным пугаться самого факта возникновения привязанности к терапевту); • социопатическим личностям в связи с неспособностью сдерживать аффект; • паранойяльным личностям, так как они воспринимают психотерапевтический процесс как агрессию и преследование, а самого терапевта видят опасным, уничтожающим; шизоидным личностям из-за трудности создания рабочего альянса с терапевтом; • инфантильным личностям: не понимают самого термина «ответственность», не понимают глубинного смысла связки «если использовал (взял, потребил, потратил, занял), то заплати», и вообще понятия «платить», что прямо и косвенно отражается на их жизни. Итог: нормально завершенная психотерапия — это вклад в собственное психологическое здоровье и дополнительный «бонус» ко всему тому, что человек приобрел для себя в ходе совместной работы — возможность полученное присвоить наилучшим образом. «Теория и практика психотерапии» 2015, №2 (6)
