O некоторых терминах, используемых при глаукоме. Апоптоз

ТОЧКА ЗРЕНИЯ
УДК 617.7-007.681
O некоторых терминах, используемых
при глаукоме. Апоптоз (часть 3)
Э.Г. Гамм
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития
Резюме
Abstract
Автором высказывается сомнение в правомерности
использования термина «апоптоз» в качестве причины
атрофии зрительного нерва при глаукоме.
Ключевые слова: глаукома, апоптоз, атрофия зрительного нерва.
E.G. Gamm
В
офтальмологии давно обсуждается вопрос о
механизме повреждения зрительного нерва
при глаукоме. Ранее уже высказывалась теория механического повреждения зрительного нерва (Грефе), а также теория сосудистого механизма его повреждения (Егер). В последние годы
в качестве инструмента повреждения зрительного
нерва при глаукоме указывают и на такой биологический процесс как «апоптоз». Прежде чем рассматривать вопрос о роли апоптоза в глаукомной атрофии зрительного нерва, стоит коротко напомнить
суть ранее предложенных теорий – механического
и сосудистого повреждения зрительного нерва при
глаукоме.
В пользу механической версии повреждения
зрительного нерва говорит следующее. Было доказано, что при повышении ВГД происходит прогиб
решетчатой мембраны (РМ) назад, при этом зрительные волокна, проходящие через РМ, сдавливаются, в них нарушается аксоплазматический ток,
что и приводит зрительные волокна к гибели. Характерно, что в первую очередь происходит гибель зрительных волокон, расположенных снаружи зрительного нерва. Этим обусловлено появление дефектов
поля зрения сначала на периферии. Впоследствии у
пациентов развивается так называемое «трубчатое
зрение». Почему длительное время не страдает центральное зрение, объясняется просто – в центре РМ
зрительные волокна подвергаются меньшему сдавливанию. Этот механизм можно понять, если представить себе РМ, прогибающуюся под влиянием ВГД
в виде «чайного ситечка», выпуклой стороной обра-
About some terms used in glaucoma. Apoptosis
(part 3)
The author expressed doubts about using the term
«apoptosis» as a cause of optic nerve atrophy in glaucoma.
Key words: glaucoma, apoptosis, optic nerve atrophy.
щенного назад. По краям этого «чайного ситечка»
деформация выражена больше и, соответственно,
больше сдавливаются зрительные волокна, и больше их гибель.
В офтальмологической литературе имеется
множество работ, посвященных исследованию роли
сосудистого фактора в повреждении зрительного
нерва при глаукоме. Но возникает вопрос: как разделить влияние механического и сосудистого фактора на зрительный нерв? При повышении ВГД происходит сдавливание кровеносных сосудов, питающих
зрительный нерв и обеспечивающих аксоплазматический ток. То есть здесь действует механический
фактор, но при этом нарушается кровообращение и
страдают сосуды. Но, что характерно – каких-либо
специфических изменений сосудов глаза при глаукоме не обнаружено. При этом следует заметить,
что сетчатка, которая является частью зрительного
нерва, обладает мощной системой кровоснабжения
с ауторегуляцией, что позволяет ей успешно противостоять повышенному внутриглазному давлению
(конечно, возможности системы кровообращения
сетчатки не безграничны). Что же касается системы
кровообращения в целом, то известно – с возрастом
сосудистые изменения проявляются у абсолютного
большинства людей и лишь у 1-2% населения выявляется глаукома. То есть корреляции между глаукомой и сосудистыми заболеваниями нет. Попытки
связать нормотензивную глаукому с сосудистыми
заболеваниями имеются, но, скорее всего, сосудистые заболевания усугубляют течение глаукомы,
а не являются ее причиной. Кстати, термин, исполь-
Для корреспонденции:
Гамм Эдуард Генрихович – сотрудник лаборатории клинической физиологии зрения ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития. E-mail: edgamm@ya.ru
ГЛАУКОМА 2/2011
53
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
зуемый для обозначения повреждения зрительного
нерва при глаукоме «глаукомная оптическая нейропатия», неудачен. Нейропатия – это любое заболевание нервов, например, пояснично-крестцовый
радикулит тоже нейропатия. Используемое в настоящее время название расплывчатое, не конкретное.
Офтальмологи имеют дело с атрофией зрительного нерва, и было бы правильней употреблять более
точный термин – «глаукомная атрофия зрительного нерва». То, что она «оптическая» можно не упоминать, атрофия зрительного нерва другой быть не
может.
В отношении апоптоза при глаукоме можно
сказать следующее. Существует два способа гибели
клеток – некроз и апоптоз. Некроз и апоптоз – это
два разных процесса, которые только на первый
взгляд выглядят одинаково. Некроз – это смерть
клетки вследствие ее повреждения. Апоптоз – распад клеток в результате активации заложенного
в них генетического механизма аутолиза (клеточный суицид). Существует и другое определение:
апоптоз – это генетически детерминированная программа физиологической гибели клеток. Эта программа направлена на сохранение целостности
макроорганизма и реализуется при помощи поддержания постоянства численности клеток, правильного соотношения численности клеток различных
тканей, удаления генетически дефектных клеток,
определения формы организма и его частей. Клетки, подвергнувшиеся апоптозу, быстро разрушаются (в течение 15-120 минут), а окружающие клетки либо мигрируют, либо делятся, чтобы заполнить
освободившееся пространство. Апоптоз принимает
участие в следующих физиологических и патологических процессах: 1) запрограммированное разрушение клеток во время эмбриогенеза; 2) гормонзависимая инволюция органов у взрослых (отторжение эндометрия во время менструального цикла
у женщин и др.); 3) удаление некоторых клеток при
пролиферации клеточной популяции; 4) гибель
отдельных клеток в опухоли при ее регрессии,
а также и в активной, растущей опухоли; 5) гибель
клеток иммунной системы В- и Т-лимфоцитов после
истощения запасов цитокинов, а также гибели аутореактивных Т-клеток при развитии их в тимусе;
6) патологическая атрофия паренхиматозных органов после обтурации выводных протоков, что
наблюдается в поджелудочной и слюнных железах,
а также в почках; 7) патологическая атрофия гормонзависимых органов; 8) гибель клеток, вызванная
действием цитотоксических Т-клеток (отторжение
трансплантата); 9) повреждение клеток при неко-
54
торых вирусных заболеваниях (вирусный гепатит);
10) гибель клеток при действии различных повреждающих факторов, способных вызвать некроз, но
действующих в небольших дозах (высокая температура, ионизирующее излучение, противоопухолевые
препараты и др.). Более подробную информацию по
данному вопросу можно найти в специальной литературе [1, 2]. Как видим, причин, по которым возникает апоптоз, много, но среди них нет причины
для апоптоза при глаукоме. Часть клеток при глаукоме может подвергнуться гибели за счет апоптоза,
но это физиологический процесс и он не является
основной причиной атрофии зрительного нерва.
Атрофия зрительного нерва при глаукоме больше напоминает некроз, чем апоптоз. Более точно
об этом могут сказать биологи и гистологи, так как
апоптоз имеет свои морфологические признаки,
отличные от некроза, выявляемые как на светооптическом, так и на ультраструктурном уровне (электронная микроскопия). Но есть еще один важный
аргумент против апоптоза при глаукоме. Если бы
он существовал, то дефекты поля зрения имели бы
совсем другую конфигурацию. Программа апоптоза действует, например, при патологической атрофии паренхиматозных органов. Зрительный нерв,
конечно же, не паренхиматозный орган, но если,
говоря условно, такой апоптоз был бы при глаукоме, то это привело бы к тотальному повреждению
зрительного нерва и полной слепоте. Причем процесс этот протекал бы чрезвычайно быстро, такова
особенность апоптоза. При глаукоме дефекты поля
зрения весьма характерны, и они вполне согласуются с механизмом механического повреждения зрительного нерва. То есть сначала возникают дефекты
в поле зрения на периферии и по мере прогрессирования болезни поле зрения суживается. Процесс
протекает медленно, постепенно, если, конечно,
нет острого приступа глаукомы. Та картина атрофии
зрительного нерва при глаукоме, которую наблюдают офтальмологи, не походит на апоптоз.
Вывод: точка зрения, что причиной атрофии
зрительного нерва при глаукоме является апоптоз,
недостаточно аргументирована.
Литература
1. Е.Ф. Лушников, А.Ю. Абросимов, В.Л. Габай и др.
Гибель клетки (апоптоз). – М.: Медицина, 2001.
2. А.А. Ярилин. Апоптоз и его роль в целостном организме // Глаукома. – 2003. – № 1. – С. 60-68; № 2. –
С. 45-54.
Поступила в печать 22.11.2010
2/2011 ГЛАУКОМА