На правах рукописи Симакова Ирина Николаевна ЭЭГ

реклама
На правах рукописи
Симакова Ирина Николаевна
ЭЭГ-ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ
НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
03.00.13 — физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Москва – 2008
Работа выполнена на кафедре высшей нервной деятельности
Биологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова и в
лаборатории нейрофизиологии Научного центра психического
здоровья Российской академии медицинских наук (заведующий –
доктор биологических наук, профессор Изнак Андрей Федорович).
Научный руководитель:
д. б. н., профессор
Шульговский Валерий Викторович
Официальные оппоненты:
д. б. н., в. н. с. лаборатории
механизмов рецепции
Института биофизики клетки РАН
Федотчев Александр Иванович
к. б. н., с. н. с., руководитель
лаборатории нейрофизиологии
когнитивных процессов
Института ВНД и НФ РАН
Курова Наталья Святославовна
Ведущая организация:
ГУ Научный Центр неврологии РАМН
2008 г. в
ч. мин. на заседании
Защита состоится « »
диссертационного учёного совета Д 501.001.93 Биологического
факультета МГУ им. М.В. Ломоносова по адресу: 119992, Москва,
Воробьёвы горы, Биологический факультет МГУ, ауд. М-1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Биологического
факультета МГУ им. М. В. Ломоносова.
Автореферат разослан « »
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор биологических наук
2008 г.
Умарова Б.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Нервная
анорексия является заболеванием, относящимся к нарушениям
пищевого поведения, и представляет собой сознательное ограничение в приеме
пищи с целью похудания или даже полный отказ от еды с целью коррекции
мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Исаев Д.И., 2000;
Коркина М. В., 1984; Личко А.Е., 1985; Сухарева Г.Е., 1974). Эта патология
свойственна, главным образом, девочкам-подросткам (12-15 лет), но иногда
встречается и у лиц мужского пола. Нередко случаи нервной анорексии
встречаются и у детей младшего возраста. Значимость этого расстройства для
врачебной
практики
определяется
не
только
его
значительной
распространенностью, но и опасностью для жизни. Уровень смертности при
данном заболевании является самым большим по сравнению с другими
психическими заболеваниями и достигает, по разным оценкам, 4-30% (Крылов
В.И., 1994; Чазова Т.Е., 1988; Kaye W., 2007; Ringskog S., 1999).
Синдром
нервной
анорексии
встречается
при
различных
формах
психических заболеваний. Он может проявляться в рамках шизофрении
(Коркина М. В., 1975; Новлянская К.А., 1958; Сухарева Г.Е., 1962; Schwartz M.
W. et al., 2000) и в рамках пограничных нервно-психических расстройств
(Азеркович Н.Н., 1963; Ковалев В.В., 1995; Коркина М. В. с соавт., 1978;
Новлянская Н.А., 1960; Ушаков Г.К., 1973). Как правило, нарушения пищевого
поведения
сочетаются
с
целым
рядом
других
психопатологических
расстройств, таких как навязчивости, страхи, депрессивные нарушения и др.
Актуальность настоящего исследования обусловлена значительным ростом
числа случаев заболевания в последние десятилетия, трудностями диагностики,
неясностью механизмов патогенеза. Этим объясняется большой интерес к
исследованию данного заболевания в мировой литературе, где изучаются
разные
нейробиологические
аспекты
синдрома
нервной
анорексии
от
нарушений мозгового метаболизма до морфологических изменений структур
мозга с помощью МРТ-исследований. Синдром нервной анорексии приводит к
развитию тяжелых соматических и метаболических нарушений и может быть
3
использован для изучения патофизиологических аспектов пищевой депривации
и взаимосвязи
между психическими, эндокринными и соматическими
нарушениями. ЭЭГ метод, тонко отражающий изменения функционального
состояния ЦНС, может помочь не только в поиске нейрофизиологических
маркеров для уточнения диагностических критериев, но и важен для понимания
механизмов патогенеза нарушений пищевого поведения.
Цель и задачи исследования.
Настоящая работа ставила своей целью определить особенности ЭЭГ у
детей и подростков с синдромом нервной анорексии при разных
нозологических формах синдрома в зависимости от тяжести соматической
и психопатологической симптоматики.
Соответственно поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1.
анализ качественных и количественных показателей ЭЭГ детей и
подростков с синдромом нервной анорексии разной клинической
типологии и нозологии
с использованием визуальной оценки и
компьютерной обработки данных;
2.
оценка влияния на параметры биоэлектрической активности мозга
тяжести психического и соматического состояний;
3.
поиск ЭЭГ-маркеров синдрома нервной анорексии при шизофрении;
4.
сравнение изменений ЭЭГ больных подростков и их матерей с
целью поиска эндофенотипа синдрома нервной анорексии;
5.
выявление индивидуальных нейрофизиологических параметров,
позволяющих разделить группы больных с синдромом нервной
анорексии и здоровых испытуемых.
Научная новизна исследования.
Впервые
на
достаточно
большом
материале
проведено
нейрофизиологическое исследование разных клинических типов синдрома
нервной анорексии в детском и подростковом возрасте: нарушения пищевого
поведения в виде нервной анорексии, синдрома нервной анорексии с
доминированием булимии (переедание), синдрома нервной анорексии с
4
доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями (вызывание
рвоты). Получены данные о существовании особенностей ЭЭГ в каждом из
выделенных клинических типов заболевания. Впервые выявлены данные,
показывающие связь картины нарушений ЭЭГ бодрствования с тяжестью
психосоматического
состояния.
Обнаружены
ЭЭГ-особенности,
которые
можно расценивать как нейрофизиологические маркеры синдрома нервной
анорексии при шизофрении. С помощью статистических методов анализа
выявлены
индивидуальные
ЭЭГ-параметры,
позволяющие
с
высокой
надежностью разделять группы здоровых испытуемых и больных с синдромом
нервной анорексии.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования могут быть использованы в психиатрической
практике в виде параклинических маркеров тяжести психического состояния
при нервной анорексии. Полученные данные позволяют использовать
нейрофизиологические показатели для целей дифференциальной диагностики,
в частности, статистический метод дискриминантного анализа позволяет
формировать экспертные группы для выявления больных с синдромом нервной
анорексии.
Положения, выносимые на защиту.
1. ЭЭГ детей и подростков с синдромом НА имеет характерные
особенности распределения типов ЭЭГ и доминирующей частоты альфа-ритма.
Количество низкоамплитудных десинхронизированных ЭЭГ существенно
зависит от степени потери веса при сходстве картины психических нарушений.
Имеются достоверные отличия таких ЭЭГ от десинхронизированного типа у
здоровых испытуемых.
2. Количественная ЭЭГ каждой клинической группы больных с синдромом
НА достоверно отличается от ЭЭГ здоровых испытуемых по специфическим
для каждой группы частотным диапазонам.
3. ЭЭГ в группах с синдромом НА отличается от ЭЭГ в группах без
данного синдрома в рамках одной нозологии. В группах с синдромом нервной
анорексии спектральная мощность большинства частотных диапазонов ниже, а
5
выраженность бета-ритма достоверно выше, чем у больных без данного
синдрома.
4. В группах подростков с синдромом НА в рамках шизофрении и их
матерей при сравнении со здоровыми испытуемыми отмечаются общие
изменения
спектральных
характеристик
ЭЭГ:
снижение
выраженности
диапазона 11-12 Гц и усиление – 24-25 Гц.
5. Дискриминантный анализ позволяет с высокой точностью разделять
группы больных подростков с синдромом НА и здоровых испытуемых, что
указывает на существование значительных изменений ЭЭГ при данном
синдроме, независимо от текущего функционального состояния ЦНС.
Апробация диссертации.
Результаты
исследования
конференции
«Современные
наркологии»
(Томск,
биологической
представлены
проблемы
2003);
психиатрии
были
7-й
на
биологической
Международной
(Москва,
2003);
Всероссийской
психиатрии
конференции
Международной
и
по
научной
конференции “Физиология развития человека” (Москва, 2004); Всероссийской
научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия»
(Санкт-Петербург, 2007); совместной конференции Института коррекционной
педагогики РАО и Межрегиональной общественной организации специалистов
по электроэнцефалографической и нейрофизиологической диагностике в
онтогенезе на тему: «Особенности подросткового периода в норме и
патологии»
(Москва,
2008);
2-ой
Всероссийской
конференции
с
международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии
и наркологии» (Томск, 2008), а также на заседаниях кафедры высшей нервной
деятельности Биологического факультета МГУ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на
страницах машинописного
текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики
материала и методов исследования, результатов исследования, их обсуждения,
6
выводов
и
списка
литературы.
Работа
иллюстрирована
11
рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 189 источников, из
них 75 отечественных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общая характеристика материала.
Выборка больных с синдромом нервной анорексии состояла из 100
пациентов (83 девочки и 17 мальчиков) в возрасте от 6 до 18 лет (средний
возраст 13+2,5 г.), находящихся на лечении в клинике НЦПЗ РАМН или
проходящих
консультативное
обследование.
Длительность
заболевания
составляла от 3 месяцев до 3 лет 8 месяцев. Верификация заболевания и его
типологии выполнялась психиатром к.м.н., ст. н. сотр. Балакиревой Е. Е.
Критериями включения являлись: наличие болезненной убежденности в
собственной
полноте;
целенаправленная
деятельность
по
исправлению
«физического недостатка»; проявления ограничений в еде;
объективно
отмечаемая потеря веса; чередование отказов от еды с перееданиями; рвотное
поведение; аменорея у девочек. Критериями исключения были: наличие
первичной сомато-эндокринной патологии; грубое органическое поражение
ЦНС; олигофреноподобный дефект.
Все больные представляли 2 нозологические группы: с патологически
протекающими возрастными кризами в детском и подростковом возрасте (F50.0
– F50.2 по МКБ-10) — 31 человек (24 девочки, 7 мальчиков) и с
шизотипическим расстройством (F21.3 – F21.4 по МКБ-10) и параноидной
шизофренией (F20.0 по МКБ-10) – 69 человек (59 девочек, 10 мальчиков).
На основании клинического анализа было выделено 3 типологических
варианта нарушения пищевого поведения: нервная анорексия, синдром нервной
анорексии с доминированием булимии и синдром нервной анорексии с
доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями.
В первой группе больных при патологически протекающих возрастных
кризах во всех случаях отмечалась только нервная анорексия. Во второй группе
при шизофрении наблюдались все 3 типа течения заболевания: нервная
анорексия (48% случаев), синдром нервной анорексии с доминированием
7
булимии (26% случаев) и синдром нервной анорексии с доминированием
булимии и вомитоманическими нарушениями (26% случаев).
При патологически протекающих возрастных кризах в детском и
подростковом
возрасте
имела
место
картина
нервной
анорексии
с
дисморфофобией (недовольство своей внешностью), идеями похудания,
отказом от еды, истощением себя физическими нагрузками, сопровождающаяся
вторичными сомато-эндокринными нарушениями. Характерными чертами
личности были чрезмерная пунктуальность, обязательность, прилежность,
повышенное чувство долга. Вес больных этой группы в раннем детстве в
среднем превышал норму на 8-10%, в препубертате отмечались тенденции к
ускоренному половому созреванию и избыточной массе тела.
При шизофрении с синдромом нервной анорексии (первый тип) в
большинстве
случаев
у
больных
можно
отметить
возникновение
дисморфофобических идей на фоне нормального или даже сниженного веса.
Отказ от еды быстро трансформировался в строгую, лишенную смысла,
систему ограничений и сопровождался изнуряющими физическими нагрузками.
Больные замыкались в себе, избегали контактов.
При втором типе
(синдром нервной анорексии с булимией в рамках
шизофрении) основное место в клинической картине занимали булимические
расстройства (приступы переедания). В данной группе наблюдались бредовой
характер идей полноты, длительные депрессии. Характерно, что булимия при
этом типе играет роль компенсаторного механизма, включающегося на грани
угрозы для жизни на аноректическом и кахектическом (сильное истощение)
этапах. Таким образом, больные этой группы не достигали тяжелого
физического истощения.
При третьем типе (синдром нервной анорексии с доминированием
булимии и вомитоманическими нарушениями) в клинической картине
преобладала бредовая дисморфофобия, булимия же на этапе кахексии
сменялась
вомитоманией
(навязчивое
стремление
к
рвотам).
В
предшествующий заболеванию период мысли больных касались не только
повышенного веса, но и «уродства» какой-либо части тела, т.е. имела место
8
полидисморфофобия. Частыми были состояния возбуждения с тревогой,
страхом.
Для целей нашего исследования все пациенты были разделены на 3 группы
в зависимости от степени потери веса (Таблица 1). В группе с ППВК
выраженной потери массы тела не отмечалось. Наибольший дефицит веса
наблюдался в группе с вомитоманическими расстройствами.
Таблица 1.
% потери массы тела
Тип течения
заболевания
<10%
10-20%
>25%
ППВК+НА
100 (31)
—
—
Ш+НА
15 (5)
55 (18)
30 (10)
Ш+НА+НБ
28 (5)
56 (10)
16 (3)
Ш+НА+НБ+ВМ
5 (1)
28 (5)
67 (12)
Данные представлены в процентах от общего числа больных каждой группы. В
скобках указано абсолютное количество человек. Обозначения групп: ППВК+НА –
патологически протекающий возрастной криз с синдромом нервной анорексии, Ш+НА –
шизофрения с синдромом нервной анорексии, Ш+НА+НБ – шизофрения с синдромом
нервной анорексии и нервной булимии, Ш+НА+НБ+ВМ – шизофрения с синдромом нервной
анорексии, нервной булимии и вомитоманическими расстройствами.
В контрольные группы вошли: 65 здоровых детей и подростков,
подобранных в соответствии по возрасту и полу с клиническими группами; для
группы больных с синдромом нервной анорексии — соответствующая по
возрасту группа сравнения с диагнозом «шизотипическое расстройство» без
данного синдрома, но с особенностями пищевого поведения (избирательность в
еде, идеи собственной полноты, «младенческая» анорексия) — 16 человек; для
выборки
больных
вомитоманическими
с
синдромом
нарушениями
нервной
—
анорексии
группа
с
с
булимией
параноидной
и
формой
шизофрении без данного синдрома — 19 человек; группа мам (в возрасте от 33
до 53 лет) больных подростков с синдромом нервной анорексии — 13 человек;
группа здоровых женщин того же возраста — 40 человек.
Во всех группах больных с синдромом нервной анорексии и клинических
группах сравнения около 22% испытуемых находились на лечении, остальные
дети и подростки не принимали никаких лекарственных препаратов.
9
Методы исследования.
ЭЭГ
регистрировалась
электроэнцефалографа
с
"ERA"
помощью
(фирмы
ОТЕ
микропроцессорного
Biomedica,
Италия)
и
компьютерной системы NeuroKM (Россия) с полосой пропускания от 0,5 Гц до
30 Гц. Мостиковые электроды накладывались по Международной системе 1020. Использовалась монополярная схема с референтным объединенным ушным
электродом.
Запись
ЭЭГ
осуществлялась
в
состоянии
спокойного
бодрствования при открытых и закрытых глазах, проводились моторные пробы
со сжатием рук (попеременно правой и левой) в кулак для определения
функциональных характеристик ритмов, а также проба с ритмической
фотостимуляцией с частотой мельканий световых стимулов от 3 до 18 Гц и
проба с гипервентиляцией в течение 2-х минут.
Компьютерная обработка ЭЭГ проводилась с использованием системы
анализа и картирования ЭЭГ "Brainsys" (Россия), разработанной А. А.
Митрофановым. В анализ включалось не менее 20 единичных эпох по 4 сек.
записи ЭЭГ с предварительно удаленными артефактами. Подвергнутые
компьютерной обработке методом быстрого преобразования Фурье
ЭЭГ
представлялись
распределения
в
виде
абсолютных
индивидуальных
(АСМ)
и
карт
относительных
данные
топографического
(ОСМ)
значений
спектральной мощности частот, Гц: дельта 0,5-3,5; тета 4-7; альфа1 7,5-9;
альфа2 9,5-11; альфа3 11,5-13; бета1 13,5-20; бета2 20,5-30. Кроме того,
полученные результаты были отражены на гистограммах, где значения АСМ и
ОСМ были представлены с шагом 1 Гц.
Нормативная
база
данных,
совместимая
с
системой
анализа
и
картирования ЭЭГ "Brainsys", была подготовлена группой исследователей в
лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН в результате обследования
здоровых детей в массовых детских садах и школах.
При
статистической
обработке
результатов
использовались
метод
параметрической статистики - критерий t-Стьюдента для независимых
выборок, дискриминантный анализ и Z-критерий при сравнении с нормой. Для
оценки достоверности различий групп по t-критерию Стьюдента применялось
10
логарифмирование
значений
спектральной
мощности,
позволяющее
приблизить их распределение к нормальному. Статистическая обработка
данных
проводилась
с
помощью
программы
SPSS
(версия
15.0)
и
статистического пакета комплекса «Brainsys».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
1. Сравнительный анализ типов ЭЭГ и частоты альфа-ритма в разных
группах больных с синдромом нервной анорексии.
Визуальная оценка ЭЭГ и анализ спектров мощности показали их большое
разнообразие у разных групп больных. Было выделено 4 основных типа
энцефалограмм:
организованный,
гиперсинхронный
и
дезорганизованный
десинхронизированный.
с
альфа-ритмом,
Организованный
тип
ЭЭГ
характеризовался доминированием альфа-ритма с высоким индексом (более
50%) в теменно-затылочных отделах коры и незначительным количеством
медленноволновой активности. Дезорганизованные энцефалограммы также
содержали ритмическую альфа-активность, но меньшую по количеству, чем в
первом типе (30-50%), и высокий процент медленных колебаний. У больных с
третьим типом ЭЭГ доминировала высокоамплитудная (до 200 мкВ) альфаактивность, часто с распространением на соседние зоны. Для четвертого типа
характерным было снижение амплитуды колебаний во всех зонах коры (до 30
мкВ), значительное уменьшение индекса альфа-ритма (менее 30%), часто с
отдельными фрагментами разнообразной ритмической активности.
Анализ распределения типов ЭЭГ в разных группах больных
показал, что процентная представленность организованных
(Рис. 1)
ЭЭГ остается
практически одинаковой во всех 4-х группах больных. Наиболее существенное
различие
групп
заключалось
десинхронизированных
ЭЭГ
симптоматики
от
протекающих
возрастных
в
по
синдрома
постепенном
мере
нервной
кризах
до
увеличении
утяжеления
анорексии
нарастания
количества
психопатологической
при
патологически
булимических
и
вомитоманических расстройств при шизофрении.
11
Рис.1.
50
45
40
35
30
Организ.
Дезорган.
25
Гиперс.
Десинхр.
20
15
10
5
0
ППВК+НА
Ш+НА
Ш+НА+НБ
Ш+НА+НБ+ВМ
Примечания: Столбиками с разной штриховкой отмечены типы ЭЭГ, подписи под осью
абсцисс – обозначения групп больных, как в таблице 1. По оси ординат – процент больных с
разными типами ЭЭГ от общего количества человек в каждой группе.
Поскольку в группе больных с вомитоманическими расстройствами
отмечалась не только самая тяжелая картина нарушений в психической сфере,
но и наиболее часто встречалась большая потеря массы тела, возникла
необходимость сопоставить количество десинхронизированных ЭЭГ в разных
группах больных с учетом фактора потери веса (Таблица 2): для анализа были
взяты две градации – с большой потерей веса (более 25%) и остальные (до
20%).
Таблица 2.
Потеря
веса
Группы больных
ППВК+НА
Ш+НА
Ш+НА+НБ
Ш+НА+НБ+ВМ
До 20%
10%
13%
20%
14%
Больше 25%
-
30%
33%
58%
Процент десинхронизированных ЭЭГ от всех ЭЭГ больных с определенной потерей
веса в каждой группе. Обозначения групп как в таблице 1.
Оказалось, что при относительно небольшой потере веса во всех группах
больных шизофренией (в том числе и наиболее тяжелой с вомитоманическими
12
расстройствами)
десинхронизированные
ЭЭГ
встречались
примерно
с
одинаковой частотой – в 10-14% случаев (исключение составила только группа
с нервной булимией (20%)). Такое же соотношение отмечалось и у всех
больных с ППВК (у которых не наблюдалось больших потерь массы тела), и у
здоровых испытуемых (Башина В. М., 1999). При большой потере веса во всех
группах с шизофренией процент десинхронизированных ЭЭГ был существенно
выше (30% и более), особенно в группе с вомитоманией (58%), где чаще всего
наблюдается потеря массы тела до 40-45%.
Таким образом, проведенный
анализ показал зависимость данного типа ЭЭГ от степени потери веса при
сходстве картины психических нарушений.
При внешнем сходстве десинхронизированных ЭЭГ больных подростков и
здоровых испытуемых сравнение их спектров мощности ЭЭГ показало
достоверные различия – относительная спектральная мощность (ОСМ) бетадиапазона выше у больных. У этой же группы имеется тенденция к общему
снижению (по всем диапазонам) абсолютной спектральной мощности (АСМ)
по сравнению с нормой, что отражает большее снижение амплитуды
биопотенциалов.
Нейрофизиологические
данные
об
уменьшении
амплитуды
биопотенциалов, снижении индекса альфа-ритма, связанные с
увеличением
степени и длительности истощения согласуются с результатами исследований
других авторов (Баринов А.М., 1982). Предполагается, что эти нарушения в
ЭЭГ при данном заболевании являются нейробиологическим следствием
недостаточного
питания.
церебрального
липидного
Обнаружено,
метаболизма
что
при
НА
(снижение
есть
изменения
сфингомиелина
и
фосфатидилинозитола в коре) и снижение уровня неорганических фосфатов,
что указывает на недостаточность утилизации энергии в головном мозге (Kaye
W., 2007). Имеются литературные данные, указывающие на изменение уровня
таких нейропептидов, как бета-эндорфин, лептин и нейропептид Y при
снижении массы тела (Schwartz M. W. et al., 2000). Разумеется, что не все
десинхронизированные ЭЭГ можно связывать с нарушениями мозгового
метаболизма. Причины десинхронизации могут быть различными, но тогда
13
возможны и различия между ЭЭГ такого типа, что показывают
данные
проведенного исследования.
У каждого больного с синдромом нервной анорексии с помощью
спектрального анализа оценивалась доминирующая частота альфа-ритма в
затылочных зонах коры. При невозможности выделить моду отмеченный ритм
считался неравномерным по частоте.
Таблица 3.
Тип течения заболевания
Доминирующая частота альфа-ритма
7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 Неравном.
ППВК+НА
6
26
29
16
10
0
13
Ш+НА
6
22
26
21
3
0
22
Ш+НА+НБ
5
17
28
17
0
11
22
Ш+НА+НБ+ВМ
—
5
22
18
5
—
50
Данные представлены в процентах от общего количества человек в группе.
Обозначения групп как в таблице 1.
Проведенный анализ доминирующей частоты альфа-ритма при разных
типах синдрома в разных нозологических группах больных (Таблица 3)
показал, что
в большинстве случаев отмечается соответствующая возрасту
частота ритма (9-11 Гц). Различия же между группами наблюдались, в
основном, по числу ЭЭГ с неравномерным альфа-ритмом, которые преобладали
в группах с диагнозом «шизофрения». При данной нозологии наибольший
процент таких энцефалограмм (50%) отмечался в группе с наиболее тяжелым
психосоматическим
состоянием
(нервная
анорексия
с
булимией
и
вомитоманическими нарушениями).
Это не противоречит литературным данным, в которых также указывается
на накопление ЭЭГ с нерегулярным по частоте, фрагментарным альфа-ритмом,
нарушением
пространственной
синхронизации
альфа-волн
у
больных
шизофренией детей и подростков (Лейбович Ф. А., 1980). Полученные данные
не исключают связи выявленных нарушений с нозологией заболевания, в
рамках которого наблюдался синдром нервной анорексии.
При сравнении групп больных с определенной потерей веса наблюдалась
зависимость ЭЭГ с неравномерным альфа-ритмом как от степени потери массы
14
тела, так и от выраженности психопатологической симптоматики, т. е. от
тяжести общего психосоматического состояния.
2. Сравнительный анализ спектров мощности у разных групп больных.
2.1. Сравнение разных клинических групп больных между собой и с
выборкой здоровых подростков того же возраста.
Для удобства изложения результатов в дальнейшем группы больных будут
обозначены: группа 1 – патологически протекающий возрастной криз, группа 2
– синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, группа 3 – синдром
нервной анорексии с булимией и группа 4 – синдром нервной анорексии с
булимией и вомитоманическими нарушениями. Сравнение значений АСМ
групп больных с нормой показало, что в группе 1 отмечается достоверное
увеличение тета- и альфа1-активности в правой центральной и почти всех
височных зонах коры, а в группе 2 – снижение мощности альфа3-ритма в
лобно-центрально-теменных и височных областях полушарий. В двух других
группах больных отмечалось достоверное снижение значений этого параметра
практически во всех частотных диапазонах во многих зонах коры по сравнению
со здоровыми сверстниками.
Поскольку спектральная мощность в значительной степени отражает
зависимость от амплитуды биопотенциалов, для оценки нарушений в
соотношении ритмов был использован нормированный параметр - ОСМ.
Группа
1
отличалась
от
ЭЭГ
здоровых
сверстников
достоверным
генерализованным увеличением ОСМ тета- (особенно в диапазоне 7 Гц) и
альфа1-активности (8 Гц). Отмечалось также уменьшение мощности альфа2диапазона в затылочных зонах коры (Рис. 2).
15
Рис. 2.
7-8 Гц
9-11 Гц
Примечания: темными прямоугольниками выделены отведения, в которых значения
ОСМ в группе больных подростков больше нормы, белыми – меньше нормы.
Как показал визуальный анализ, такие изменения в спектре ЭЭГ больных
данной группы обусловлены значительной выраженностью пароксизмальной
активности как в передних, так и в задних областях скальпа, которая
традиционно рассматривается в клинической электроэнцефалографии как
признак дисфункции стволово-диэнцефальных структур мозга (Благосклонова
Н. К. с соавт., 1994).
Во 2-ой группе наблюдается достоверное снижение мощности альфа2 и
альфа3-диапазонов в центрально-теменно-височных областях полушарий и
усиление дельта-активности в затылочных отделах.
Топографическая локализация ритма, по частоте принадлежащего альфадиапазону, дает основание рассматривать его как роландический. Известно,
что он характерен для здоровых детей в пубертатном периоде. В литературе его
рассматривают как электрографический коррелят функциональной активности
диэнцефальных структур мозга (Башина В. М., 1999, Благосклонова Н. К. с
соавт., 1994). Дефицит роландического ритма у больных этой группы,
возможно, отражает гипофункцию указанных структур. В данной группе
больных отмечаются довольно выраженные потери веса до 30-35%. Известно,
что значительные ограничения в еде приводят к снижению концентрации таких
веществ, как лептин и инсулин, которые, в свою очередь, связаны с выработкой
половых гормонов (Schwartz M. W. et al., 2000). Таким образом, при потере веса
более 25% вследствие снижения уровня лептина и инсулина количество
16
половых гормонов также значительно снижается. Это приводит либо к
задержке полового созревания при начале нервной анорексии до наступления
пубертата, либо к вторичной аменорее при начале данного заболевания в
пубертатный период. И в том, и в другом случае можно говорить о
гипофункции гипоталамо-гипофизарных структур, т.е. диэнцефальных отделов
мозга.
Проведенное сравнение двух других групп больных (3-ей и 4-ой) со
здоровыми подростками того же возраста показало сходное в обеих группах
уменьшение
мощности
альфа2-активности,
усиление
бета2-
и
дельта-
активности в затылочных зонах коры.
Можно отметить, что угнетение альфа-ритма и повышенное содержание
бета-активности (а также низкоамплитудных тета- и дельта-волн) в состоянии
спокойного
бодрствования
с
закрытыми
глазами
в
клинической
энцефалографии рассматриваются как корреляты повышенной тревожности
(Изнак А. Ф. с соавт., 1999; Itil T. M. et al., 1994). Высокий уровень бета2активности связывают с определенными нейрохимическими нарушениями. В
литературе указывается на то, что изменения в узком бета2-поддиапазоне (2430 Гц) коррелируют с уровнем серотонинэргической активации (Панюшкина С.
В., 2000).
При сравнении групп с патологически протекающим возрастным кризом и
с синдромом нервной анорексии при шизофрении в первой группе отмечено
достоверное усиление частоты 7-8 Гц во всех зонах коры, что обусловлено
усилением пароксизмальной активности у этих больных.
При сравнении первой группы с объединенной выборкой больных при
шизофрении (группы 3 и 4) у последних отмечается достоверное усиление
мощности бета2-диапазона в затылочных зонах коры, что можно связать с
более тяжелым психическим состоянием и, возможно, с более выраженными
нейромедиаторными изменениями по сравнению с пациентами 1-ой группы.
Сравнение разных групп больных анорексией в рамках шизофрении
достоверных различий не выявило. Спектры больных разных нозологических
17
групп имели различия, но наименее выраженные при проявлениях только
одной анорексии.
2. 2. Сравнение групп больных с синдромом нервной анорексии в рамках
шизофрении и контрольных групп со сходной психопатологической
симптоматикой без данного синдрома.
Проводилось сравнение 2-х групп больных с синдромом нервной
анорексии при шизофрении (только с синдромом нервной анорексии и с
нервной анорексией с вомитоманическими нарушениями) с 2-мя контрольными
группами той же нозологии, но без НА (с шизотипическими расстройствами; с
параноидной шизофренией). Это позволило выявить различия в ЭЭГ, которые
можно, по-видимому, связывать только с присутствием данного синдрома.
Оказалось, что у 2-х групп больных с синдромом нервной анорексии
спектральная мощность большинства частотных диапазонов ЭЭГ была ниже
(на уровне тенденции), чем у больных без данного синдрома, а выраженность
бета-ритма – достоверно выше в диапазоне 20-30 Гц.
Полученные изменения в спектральной мощности разных частотных
диапазонов ЭЭГ еще раз могут служить подтверждением обнаруженной нами
связи низкоамплитудных десинхронизированных ЭЭГ со степенью потери веса
при сходстве картины психических нарушений. Что касается бета-диапазона, то
его усиление по сравнению с контрольными группами можно объяснить более
тяжелым психосоматическим состоянием у больных с синдромом нервной
анорексии.
3.
Электроэнцефалографическое
исследование
с
целью
поиска
эндофенотипа синдрома нервной анорексии.
Для подтверждения предположения о существовании характерных для
данного
синдрома
отклонений
нейрофизиологических
параметров,
был
выполнен поиск эндофенотипа синдрома нервной анорексии. Известно, что
эндофенотипы – это связанные с заболеванием признаки, которые находятся в
патогенетической цепи ближе к эффектам генов, чем симптомы, и имеют более
простую по сравнению с самой болезнью генетическую архитектуру и
патофизиологическую основу (Gottesman I. I., Gould T. D., 2003).
18
Для этого сравнивались значения спектральной мощности в следующих
группах: группа матерей больных подростков с синдромом нервной анорексии
разной степени тяжести в рамках шизофрении (13 человек) со здоровыми
женщинами того же возраста (40 человек); группа подростков с синдромом
нервной анорексии в рамках шизофрении (42 человека) с группой здоровых
испытуемых (65 человек). В данную группу вошли все подростки, в том числе и
те, матери которых были взяты в вышеуказанную выборку.
При проведенном нами анализе оказалось, что и у матерей, и у больных
подростков с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении при
сравнении с соответствующими группами здоровых испытуемых были
выявлены однонаправленные изменения значений СМ в одинаковых частотных
диапазонах: снижение на частотах 11-12 Гц и увеличение на частотах 24-25 Гц.
Различия касались лишь неполного совпадения у подростков и их матерей
топографической локализации полученных изменений ЭЭГ (Таблица 4).
Таблица 4.
Диапазоны и области проявления достоверных различий
Группы
Подростки
11-12 Гц
F7
F3
-
-
Мамы
-
F4
F8
T3
C3
Cz
-
-
-
-
C4
-
T4
T5
P3
Pz
P4
T6
O1
O2
-
-
-
-
-
-
-
T5
P3
Pz
P4
T6
O1
O2
+
+
+
+
-
24-25 Гц
F7
Подростки
Мамы
+
F3
F4
+
+
+
+
F8
T3
C3
Cz
C4
T4
+
+
+
+
+
+
+
+
Примечания: знак "+" означает достоверно более высокие значения (р<0,05) ОСМ в
группах по сравнению с нормой, "-" — более низкие. Заштрихованные ячейки показывают
различия с уровнем значимости р<0,01. Латинскими буквами обозначены отведения.
В данном случае, согласно литературным данным, по-видимому, также
можно говорить об изменении уровня серотонинергической активации в связи с
увеличением выраженности бета2-диапазона (Панюшкина С. В., 2000).
Действительно, существуют данные о вовлечении в регуляцию пищевого
поведения конкретного типа серотониновых рецепторов - 5НТ-2. Показано, что
19
при синдроме нервной анорексии наблюдаются как повышенные уровни
продуктов распада серотонина (его метаболитов), так и изменения в связывании
с белками рецептора 5НТ-2А (Wockel L. et al., 1999).
Что касается снижения выраженности альфа3-диапазона (11-12 Гц) то в
данном случае, по-видимому, можно провести параллель с изменениями уровня
активности моноаминоксидазы. По данным Панюшкиной С. В. (Панюшкина С.
В., 2000) изменения в данном частотном диапазоне (11-12 Гц) связаны с
изменением уровня активации в дофаминергической системе. Согласно
литературным данным, при синдроме нервной анорексии наблюдается
изменение концентрации дофамина и уровня активности моноаминоксидазы
(МАО) за счет изменения частоты функционального полиморфизма гена
рецептора D2, что, в свою очередь, может влиять на процессы транскрибции и
трансляции белков данного типа рецепторов (Bergen A. et al., 2005).
Однако в нашей работе было показано, что при сравнении со здоровыми
испытуемыми
снижение
выраженности
альфа3-диапазона
(11-13
Гц)
обнаруживается лишь в группе только с синдромом нервной анорексии в
рамках шизофрении, а усиление бета2-активности – в группах с булимией и
вомитоманическими
нарушениями.
То
есть
имеет
место
зависимость
полученных данных от остроты психопатологической симптоматики. А исходя
из критериев эндофенотипов, они являются параметрами, не зависящими от
остроты состояния. В связи с этим надо рассматривать данные изменения у
матерей и больных подростков скорее как биологический маркер синдрома
нервной анорексии.
4. Данные дискриминантного анализа.
Поскольку анализ усредненных значений спектральной мощности показал
существование достоверных различий групп больных с синдромом нервной
анорексии по сравнению с группой здоровых испытуемых, была проведена
попытка разделения пациентов с данным синдромом и здоровых подростков по
индивидуальным ЭЭГ-параметрам с помощью дискриминантного анализа.
При проведении дискриминантного анализа на основании значений АСМ
точность разделения на 2 группы (всех больных с синдромом нервной
20
анорексии (56 человек) и здоровых подростков (65 человек)) оказалась
достаточно высокой и составила 91%. При этом 3 подростков предлагалось
перенести из группы больных в группу нормы и 8 – наоборот (Таблица 5).
Таблица 5.
Достоверное разделение произошло на основании значений АСМ в
диапазонах 9-11 и 11-13 Гц практически во всех зонах коры.
Дискриминантный анализ, проведенный на основании значений ОСМ,
позволил разделить 2 группы с точностью 94%. При этом 4 человека были
перенесены из группы с синдромом нервной анорексии в группу нормы и 3
человека – наоборот.
В данном случае разделение произошло по очень большому числу
параметров. Достоверные различия были получены практически для всех
частотных диапазонов, причем некоторые изменения были генерализованными
(Таблица 6).
Таблица 6.
Частотные диапазоны
Области
0-4 Гц
проявления
достоверных О1*, О2*
различий
4-8 Гц
F3, F8,
Т4, О1,
О2
9-11 Гц
По всем
отведениям
11-13 Гц
F7, Т3*,
С3, Т4,
Т5, Р3, Т6
13-20 Гц
20-30 Гц
F7, F3,
F4, Сz,
По всем
P3, Pz,
отведениям
O1, O2
Латинскими буквами указаны отведения, в которых были выявлены достоверные
различия между группами (р<0,05). *-достоверные различия с уровнем р<0,001.
По-видимому, обнаруженные изменения ЭЭГ при дискриминантном
анализе играют роль разделяющих признаков в виду их малой зависимости от
текущего функционального состояния испытуемых.
21
ВЫВОДЫ.
1.
По данным визуального и количественного анализа ЭЭГ детей и
подростков с синдромом нервной анорексии обнаружены характерные
изменения ЭЭГ, связанные как с нозологией синдрома, так и с его клинической
типологией. Основными параметрами ЭЭГ, создающими специфический
паттерн в каждой группе больных, являются амплитуда биопотенциалов,
степень
выраженности
альфа-ритма,
бета-ритма
и
пароксизмальных
нарушений. Обнаруженные особенности ЭЭГ у детей и подростков с разным
течением синдрома нервной анорексии позволяют использовать метод
количественной ЭЭГ для дифференциально-диагностических уточнений.
2.
Обнаружены
ЭЭГ-параметры,
связанные
с
тяжестью
соматического состояния, вызванного истощением больных с синдромом
нервной
анорексии.
При
значительных
потерях
веса
преобладает
десинхронизированный тип ЭЭГ. Данный тип достоверно отличается от
аналогичного у здоровых испытуемых по спектральным характеристикам ЭЭГ,
не зависит от тяжести психического состояния и, вероятнее всего, связан с
нарушением мозгового метаболизма.
3.
ЭЭГ больных с синдромом нервной анорексии и без такового в
рамках шизофрении отличаются друг от друга: в группах с синдромом нервной
анорексии спектральная мощность большинства частотных диапазонов ниже, а
выраженность бета-ритма достоверно выше, чем у больных без данного
синдрома. Это позволяет говорить о существовании ЭЭГ-маркеров синдрома
нервной анорексии.
4.
шизофрении
Сравнение подростков с синдромом нервной анорексии в рамках
и
их
матерей
с
соответствующими
группами
здоровых
испытуемых выявляет общие изменения спектральных характеристик ЭЭГ:
снижение выраженности диапазона 11-12 Гц и усиление мощности в полосе
частот 24-25 Гц. Это позволяет предполагать существование эндофенотипа
синдрома нервной анорексии, проявляющегося в параметрах ЭЭГ.
5.
Дискриминантный
анализ
позволяет
с
высокой
точностью
разделить группы больных подростков с синдромом НА и здоровых
22
испытуемых по многочисленным индивидуальным параметрам. С одной
стороны это подтверждает существование значительных изменений ЭЭГ при
данном синдроме, а с другой стороны выявляет также устойчивые нарушения,
которые в меньшей степени зависят от тяжести синдрома и, соответственно, от
текущего функционального состояния ЦНС.
СПИСОК
РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО
ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Якупова Л. П., Симакова И. Н., Балакирева Е. Е. Сравнительный анализ
ЭЭГ девочек с нарушениями пищевого поведения при разных нозологических
формах
психических
биологической
расстройств.
психиатрии
и
//
В кн.:
наркологии”
”Современные
(Материалы
проблемы
Всероссийской
конференции, 12-13 марта 2003, Томск), МГП “Раско”,2003, с. 220-226.
2. Якупова Л. П., Балакирева Е. Е., Симакова И. Н. Некоторые особенности
ЭЭГ у девушек подросткового возраста с нарушением пищевого поведения. // В
кн.: ”Стресс и поведение”. Материалы 7-й Международной конференции по
биологической психиатрии, Москва,26-28 февраля 2003, с.42-43.
3. Якупова Л. П., Балакирева Е. Е., Симакова И. Н. ЭЭГ-особенности при
синдроме нервной анорексии у подростков. // Материалы международной
научной конференции “Физиология развития человека”, Альманах “Новые
исследования”, N 1-2, 2004, с.440-441.
4.
Якупова
Л.
П.,
Балакирева
Е.
Е.,
Симакова
И.
Н.
Особенности ЭЭГ разных нозологических групп больных с синдромом нервной
анорексии. // В кн.:”Материалы XIV съезда психиатров России”, Москва, 2005,
с. 497-498.
5. Симакова И.Н., Балакирева Е.Е., Якупова Л.П. Особенности ЭЭГ подростков
с синдромом нервной анорексии (количественное сравнение с ЭЭГ здоровых
испытуемых).
//
Всероссийская
научно-практическая
конференция
«Количественная ЭЭГ и нейротерапия». 15-16 октября 2007 г., СанктПетербург, с. 88-89.
23
6. Балакирева Е. Е., Козлова И. А., Симакова И. Н., Якупова Л. П. Подходы к
терапии при синдроме нервной анорексии. // I Межрегиональная научнопрактическая конференция «Психосоматические и пограничные нервнопсихические расстройства в детском и подростковом возрасте», 4-6 марта 2008
г., Новосибирск, с. 89-90.
7. Симакова И.Н., Балакирева Е.Е., Якупова Л.П. Нарушения ЭЭГ подростков
при шизотипическом расстройстве с синдромом нервной анорексии. //
Материалы 2-ой Всероссийской конференции с международным участием
«Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск,
2008, с. 207-209.
8. Балакирева Е.Е., Козлова И.А., Якупова Л.П., Симакова И.Н. Клиникопатогенетические аспекты синдрома нарушения пищевого поведения (НПП)
при патологически протекающих возрастных кризах и шизофрении у детей и
подростков. // Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы
психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья». 21-22 мая
2008 г., Тюмень. Академический журнал Западной Сибири, 2008 г., № 3, с.8.
9. Симакова И.Н., Балакирева Е.Е., Якупова Л.П. Зависимость изменений ЭЭГ
от тяжести клинической картины у больных с нарушением пищевого
поведения. // Естественные и технические науки, 2008, № 5, с.
10. Якупова Л.П., Изнак А.Ф., Горбачевская Н. Л., Симакова И. Н., Бондарь А.
Т., Федотчев А. И. Возрастная динамика тонкой
спектральной структуры
альфа-ритма ЭЭГ: лонгитудинальное исследование. Журн. высш. нервн.
деятельности им. И. П. Павлова (принято в печать).
24
Список используемых сокращений.
АСМ – абсолютная спектральная мощность
ВМ – вомитомания
НА – нервная анорексия
НБ – нервная булимия
ОСМ – относительная спектральная мощность
ППВК – патологически протекающий возрастной криз
ЦНС – центральная нервная система
Ш – шизофрения
ЭЭГ – электроэнцефалограмма
25
Скачать