СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХОМОТОРНОЕ

На правах рукописи
РЕБРОВА НАТАЛЬЯ ПЕТРОВНА
СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ
ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЁХ ЛЕТ ЖИЗНИ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИСКУССТВЕННУЮ
ВЕНТИЛЯЦИЮ ЛЕГКИХ В ПЕРИОДЕ
НОВОРОЖДЕННОСТИ
14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иваново - 2004
Работа выполнена в ГУ "Ивановский научно-исследовательский институт
материнства и детства имени В.Н. Городкова" МЗ РФ.
Научный
руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные
Лобанова Лариса
Васильевна
оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Спирин Николай
Николаевич
доктор медицинских наук
Белова Анна
Наумовна
Ведущее учреждение:
Московский научно-исследовательский институт педиатрии
и детской хирургии Минздрава России
Защита диссертации состоится ". .."
2004 года в . . . часов
на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
"Ивановская государственная медицинская академия Министерства
здравоохранения России " (153452, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
ИвГМА Минздрава России
Автореферат разослан " . . . " февраля 2004 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Жданова Л.А.
Актуальность научного исследования
Проблема перинатального поражения ЦНС плода и новорожденного остается одной из актуальных в современной педиатрии, от успешного решения
которой зависит не только состояние медицинской помощи, оказываемой
детям, но и социально-экономическое состояние общества (М. Я. Студеникин, 1997; Г. В. Яцык, 1998; В. А. Таболин, 1999). Значимость данной патологии объясняется высоким удельным весом тяжелых органических поражений
головного мозга, обусловленных патологией перинатального периода (Л.В.
Лобанова, 2000).
Распространенность перинатальных форм поражения ЦНС возросла в
последние годы на 35% (А. А. Баранов, 1999). Обнаружено, что грубые поражения ЦНС встречаются у 10% новорожденных детей, менее грубые, постепенно исчезающие в течение 8-12 месяцев жизни, у 23-27% новорожденных
(А. Ю. Ратнер, 1996).
У детей, перенесших различной степени тяжести перинатальное поражение ЦНС, наблюдается в последующем высокая вероятность отставания в
физическом развитии (P.P. Шиляев, 1992; Ю. А. Ямпольская, 1998; С. J. Simons
et al, 1994), различных неврологических нарушений (М.С.Философова, 1994;
D.Goh, R. A. Mins, 1995;), задержки интеллектуального развития, социальной
дезадаптации (А. Б Лицев, 1995; Е. М. Roland, A. Hill, 1995).
Вполне очевидно, что при отсутствии необходимой терапии, своевременных реанимационных мероприятий многочисленные осложнения могут оказаться для ребенка трагичными или привести его к инвалидизации (Л. О. Бадалян, 1990; Ю. И. Барашнев, 1995). Вместе с тем, не вызывает сомнения и
тот факт, что современная неонатапьная помощь новорожденным увеличивает частоту заболеваемости и появления различных осложнений после предпринимаемых мер для сохранения их жизни (Г. В. Яцык, 1991; В. S. Richardson,
1996). В частности, для интенсивной терапии критических состояний новорожденных детей применяется респираторная поддержка, включающая различные методы дыхательной терапии, такие как дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, ИВЛ: конвекционная, триггерная, высокочастотная (В. А. Гребенников, 1995; J. P. Goldsmith, 1996).Однако,
несмотря на впечатляющие успехи в интенсивной терапии, сохраняется значительный риск развития тяжелых осложнений, особенно со стороны нервной системы, что в конечном итоге может привести к инвалидизации детей
и необходимости длительного и сложного лечения.
Цель научного исследования
Выявить особенности состояния нервной системы детей первых трех лет
жизни, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, и предложить прогностические критерии нарушений их нервно-психического развития.
3
Задачи научного исследования
1. Получить характеристику состояния центральной нервной системы и
особенностей нервно-психического развития детей первых трех лет жизни,
находившихся на аппаратном дыхании в неонатальном периоде.
2. Определить характер становления церебрального кровотока и морфологические изменения головного мозга у новорожденных детей, нуждающихся в респираторной поддержке, до проведения ИВЛ и после ее завершения.
3. Установить взаимосвязь тяжести церебральных расстройств у детей
первого года жизни, перенесших ИВЛ, с особенностями становления церебральной гемодинамики и метаболическими нарушениями в раннем неонатальном периоде, а также длительностью ИВЛ.
4. Разработать прогностические критерии нарушений нервно-психического развития детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде.
Научная новизна исследования
• Установлены характер и степень неврологических нарушений у
детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде.
• Уточнены особенности цереброваскулярных расстройств, сформированных у новорожденных детей в условиях ИВЛ.
• Выявлены механизмы образования морфологических изменений головного мозга новорожденных детей в условиях ИВЛ, характеризующиеся стойкой умеренной церебральной гипоперфузией в сочетании с метаболическим
ацидозом, что способствует формированию очаговых ишемических церебральных поражений.
• Выделены факторы риска нарушений нервно-психического развития у
доношенных новорожденных и у детей с I степенью недоношенности, перенесших аппаратную респираторную поддержку, и предложен алгоритм прогноза этих нарушений.
Практическая ценность исследования
• Представлены допплерометрические критерии прогноза нервно-психического развития детей первого года жизни, перенесших ИВЛ в периоде
новорожденности.
• Установлены наиболее информативные клинико-неврологические, нейросонографические и допплерометрические критерии оценки характера, тяжести и исхода перинатальных поражений головного мозга у новорожденных
в условиях ИВЛ.
• Разработана методика прогнозирования нервно-психического развития
детей первых трех лет жизни, находившихся на аппаратном дыхании в периоде новорожденности, а также предложена тактика их ведения.
4
Положения, выносимые на защиту
1. Ведущей патологией у доношенных новорожденных и детей с I степенью недоношенности, перенесших ИВЛ в связи с несостоятельностью самостоятельного дыхания, являются заболевания нервной системы различной
степени тяжести.
2. Аппаратная ИВЛ у новорожденных детей приводит к сравнительно быстрой нормализации церебрального кровотока (при условии, что индекс резистентности не превышает 0,81) и в значительно меньшей степени способствует коррекции уровня рН и газового состава крови, что особенно характерно для новорожденных детей с I степенью недоношенности.
3. Дети, перенесшие ИВЛ в периоде новорожденности, на первом году
жизни отстают в психомоторном развитии от детей, не получавших респираторную поддержку. Смертность новорожденных детей с гипоксическими поражениями головного мозга в условиях ИВЛ обусловлена чаще всего заболеваниями органов дыхания, на фоне которых формируются очаговые ишемические поражения головного мозга, и значительно реже отеком-набуханием
головного мозга в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Республиканском
семинаре "Новые технологии охраны здоровья детей и подростков, безопасного материнства и планирования семьи" (Иваново, 1998), областной научнопрактической конференции "Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных" (Иваново, 1998), Республиканском семинаре "Современные технологии
профилактики и реабилитации нарушений здоровья семьи" (Иваново, 1999),
Международном семинаре "Репродуктивное здоровье семьи и совершенствование качества перинатальной помощи" (Иваново, 2000), Республиканском
семинаре "Новые технологии медико-социальной помощи семье" (Иваново,
2000).
Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России и ГУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В.Н.Городкова" МЗ РФ
(Иваново, 2004).
Реализация результатов научного исследования
Результаты исследования внедрены в работу детских отделений перинатального центра ГУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова" МЗ РФ, в работу детских отделений родильных домов и неврологических отделений детских больниц г. Анапа.
По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, издано 1
информационное письмо. Получен патент на изобретение "Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных"
5
(положительное решение ФИПС от 27.07.2002 г. согласно заявке №2000102394
от 31.01.2000г.), внедрен в практику работы ГУ "Ивановский НИИ МиД им
В.Н.Городкова" МЗ РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы, включает 198 отечественных и 144 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 10 рисунками и 23
таблицами.
Организация работы.
Общая характеристика наблюдаемых женщин и детей,
методы и объем проведенных исследований.
Работа выполнена в Перинатальном центре ГУ "Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н.Городкова" МЗ РФ: на базе отделений детской
реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей, физиологии и патологии новорожденных, в консультативно-диагностической поликлинике,
биохимической лаборатории.
Проведено комплексное динамическое клинико - лабораторное и ультразвуковое обследование 124 новорожденных детей с рождения до 3 лет жизни: в раннем неонатальном периоде в первые и пятые сутки жизни, на первом
месяце жизни - еженедельно. Динамическое наблюдение осуществлялось в
декретированные сроки (1,4,6,12 месяцев жизни), затем в 2 и 3 года жизни.
Все дети основной группы в периоде новорожденности находились в условиях ИВЛ.
В зависимости от срока доношенности обследуемые
новорожденные
дети распределены на 2 группы. Первую группу составили 38 доношенных
новорожденных; вторую группу - 26 детей с I степенью недоношенности. В
группы наблюдений не были включены дети с внутриутробной инфекцией,
механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцефалопатиями, пороками развития головного мозга.
Группы контроля (III и IV группы) составили 60 здоровых новорожденных,
не получавших ИВЛ при рождении. В II! группу вошли 30 доношенных новорожденных; IV группу составили 30 новорожденных детей с первой степенью
недоношенности.
Матери обследуемых детей были распределены на группы аналогичным
образом.
Оценка уровня перенесенной гипоксии проводилась с использованием
шкалы Апгар на 1 и 5 минутах жизни. У всех обследуемых детей учитывали
общее состояние, физическое развитие, зрелость, способность к приспосо-
6
бительным реакциям к условиям внешней среды. Всем новорожденным проводилась чрезродничковая эхоэнцефалография в первые и пятые сутки, до 1
года — по индивидуальному графику. Состояние церебральной гемодинамики
оценивали по показателям кровотока, полученным с передней мозговой артерии методом ультразвуковой допплерографии. Одномерная эхоэнцефалография, электроэнцефалография, рентгенологические обследования позвоночника и легких, ультразвуковые исследования внутренних органов выполнялись по индивидуальным показаниям по стандартным методикам.
С рождения у всех детей определяли основные показатели общих анализов крови и мочи, антитела к основным возбудителям внутриутробной инфекции методом иммуноферментного анализа. Цереброспинальная жидкость
исследовалась по показаниям. Всем детям проводилось определение кислотно — щелочного состояния и парциального напряжения газов крови.
Физическое развитие новорожденных оценивалось в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными Г. Н. Дементьевой, А. Е. Козловой, Л. Г. Ниссан (1984) с учетом показателей, приведенных в перцентильных таблицах для детей города Иваново и области (РЫБКИН А.И., 1996).
Задержку внутриутробного роста и развития (ЗВУР) трактовали по Н. П.
Шабалову (1995).
» Морфофункциональная зрелость оценивалась по Petrus.
Диагностика РДС проводилась по шкале Сильвермана.
Оценка состояния нервной системы новорожденного производилась по
схеме, предложенной Ю. И. Барашневым (1982), включающей общий вид новорожденного, позу, поведение, состояние черепно-мозговых нервов, двигательную сферу, выраженность глубоких и поверхностных рефлексов, рефлексов врожденного автоматизма.
Уровень психомоторного развития определяли у детей в динамике в возрасте 5 дней, 1,4,8,12 месяцев с использованием количественной характеристики по Л. Т. Журбе, Е. М. Мастюковой (1981).
Перинатальное поражение ЦНС диагностировали согласно методическим
рекомендациям "Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных" (2000).
Нейросонографию проводили в 1 и 5 сутки жизни ребенка, при необходимости — ежедневно в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем — по показаниям с помощью диагностического прибора "Aloka - SSD-2000", оснащенного датчиком секторального сканирования с частотой 5 МГц, в В-режиме реального времени. Эхография проводилась через большой родничок в 10
стандартных сечениях в коронарной, сагиттальной и парасагиттальной плоскостях.
Церебральный кровоток у новорожденных измеряли методом допплеровского исследования с помощью ультразвукового аппарата "Aloka - SSD-2000",
снабженного допплеровским датчиком 5 МГц по общепринятой методике.
Исследование проводилось в 1 и 5 сутки жизни, при необходимости в раннем
неонатальном периоде - ежедневно. Для оценки мозговой гемодинамики рассчитывали следующие показатели: максимальная систолическая скорость,
конечная диастолическая скорость, индекс резистентности.
7
Определение кислотно — щелочного состояния и парциального напряжения газов крови проводилось на аппарате "AVL-50" ("Radiometr", Дания).
АД измеряли осциллометрическим методом на аппарате "Cardiocap TM II й
в
( Оа1ехи,Финляндия) последовательно на обеих руках с учетом средних величин.
Результаты наблюдений обрабатывались методом вариационной статистики и корреляционно - регрессионного анализа на персональном компьютере I ВМ PC.
Результаты исследований
Анализ анамнестических и клинических данных женщин основной и контрольной групп показал, что возраст матерей детей, перенесших ИВЛ (I и II
группы) колебался от 17 до 38 лет, средний возраст составил 24, 82±0,86
лет (Irpynna) и 26,23 ±1,05 лет (II группа) и существенно не отличался от
женщин контрольных групп (в III группе -24,53±0,87лет, а IV - 24,91 ±0,94 лет).
Женщины I и II групп достоверно чаще (76,7%), чем в контрольных группах
(26,7%), имели заболевания сердца и сосудов (р<0,05). Эндокринная патология (гиперплазия щитовидной железы) имели место у 6 женщин Irp. (15,8%) и
3 женщин Игр. (11,5%), что несколько чаще чем в III и IV группах (у 4 - 13,33%
и у 1 — 3,33%). Женщины во всех группах болели одинаково часто острыми
респираторно-вирусными заболеваниями во время беременности.
Среди гинекологических заболеваний у женщин I и II групп чаще диагностированы кольпиты, преимущественно грибковой этиологии, и эрозия шейки
матки — у 9 матерей I группы (23,68%), что достоверно выше (р<0,02), чем в III
группе (3,33%) и у 7 (26,92%) женщин II группы, что с той же степенью достоверности выше, чем в IV группе (3,33%).
При изучении акушерского анамнеза установлено, что первобеременные
в I гр. составили 15 человек, во II - 10, что соответственно составляет 39,74%
и 38,46%, в то время, как в Ш и IV группах - более половины (р<0,05 и р<0,2
соответственно по группам). Количество повторнобеременных в I гр. - 2 3
женщины (60,53%), что достоверно больше, чем в III группе - 10 (33,33%,
р<0,05). Во II группе повторнобеременные составляли 16 (61,54%) человек,
что несколько больше, чем в IV группе - 12 (40,0%, р<0,2). Выкидыши, медицинские аборты одинаково часто встречались у женщин всех групп, но среди
матерей детей, перенесших ИВЛ достоверно чаще встречались у женщин II
группы (р<0,02). Мертворождения в анамнезе зафиксированы только у 3 матерей II группы (11,54%).
Анализ особенностей течения беременности показал, что все женщины II
группы имели какие-либо осложнения настоящей беременности. С угрозой
прерывания протекала беременность приблизительно у одинакового числа
женщин I группы - 15 (39,5%) и 111 группы - 14 (46,67%), а у матерей II группы
достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин IV группы (16- 61,54% и 10-33,33%
соответственно). Осложнение гестозом I половины беременности одинаково
часто отмечено у женщин I и II гр. (соответственно 34,21% и 53,85%), что
достоверно чаще (р<0,02 и р<0,01 соответственно), чем в III и IV группах. У
8
женщин I и II групп достоверно чаще (р<0,001) встречалась нефропатия беременных. Анемия осложнила течение беременности 24 женщин (63,16%) Irp. и
17 (65,38%) Игр., в то время, как у женщин III группы анемия отмечена в 33,33%
случаев,(р<0,02) и в IV группе у 6 матерей (20,0%, р<0,001). Также только в
основной группе отмечено наличие преэклампсии - у 9 женщин (14,06%).
ХВУГП диагностирована у 44 (68,75%) женщин I и II групп, что достоверно
чаще (р<0,001), чем у матерей III и IV групп - 15 (25,0%). Развитие ФПН достоверно чаще (р<0,01) наблюдалось у женщин основной группы.
Патологическое течение родов в виде дискоординации родовой деятельности отмечено лишь у 5 (8,33%) матерей III и IV групп, в то время как в I и II
группах достоверно чаще (р< 0,02) - у 21 женщины (32,81%). Слабость родовой деятельности встречалась одинаково часто во всех группах.
К наложению акушерских щипцов прибегали лишь в одном случае (Irp). У 20 матерей II гр. отмечено дородовое излитие околоплодных вод, что составило 76,9%.
У матерей I гр. этот показатель достоверно ниже (р<0,001) - 2 (5,26%). У
женщин контрольной группы дородовое излитие околоплодных вод встречалось лишь в IV группе - у 13 человек (20,31%). У 15(57,69%) женщин II гр.
произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что достоверно чаще, чем в IV группе (7 - 23,33%, р<0,02).
Путем операции кесарева сечение родились 5 (13,2%) женщин I гр. и у 11
(42,3%) II гр. В III и IV группах роды завершились через естественные родовые
пути.
Следовательно, у матерей детей, перенесших ИВЛ, в анамнезе отмечен
ряд неблагоприятных факторов, не имеющих место или встречающихся значительно реже у женщин, родивших здоровых детей.
Средние показатели массы тела при рождении в I группе былы несколько
ниже (р<0,2), чем в III группе, что свидетельствует о наличии у части детей
данной группы (у 11 человек - 28,95%) внутриутробной гипотрофии. Среди
новорожденных детей II группы средний показатель массы тела при рождении также отличался чуть более низкими значениями (р<0,2) по сравнению с
IV фуппой и составил 2245,77±78,18 (в IV группе - 2768±138), что также связано с наличием у большего числа детей II группы задержки внутриутробного
развития (у 19 детей - 73,08%).
При изучении особенностей периода новорожденности у детей основных
групп выявлено, что оценка по шкале Алгар через 1 минуту была максимальной у здоровых новорожденных детей обеих контрольных групп — 8 баллов, и
минимальной у недоношенных новорожденных II группы - 3,31±0,35 (р<0,001).
Среди детей I группы оценка по шкале Апгар через 5 минут составила в среднем 4,74±0,46 балла, что достоверно ниже (р<0,001), чем в III (9 баллов) группе. У новорожденных детей II группы к 5 минуте жизни отмечено даже снижение суммы баллов по шкале Апгар (3,12±0,51). В асфиксии различных степеней тяжести находились дети только I и II групп - асфиксию легкой степени
перенесли 6 (15,79%) новорожденных детей I группы и 1 (3,84%) ребенок II
группы. Среднетяжелая асфиксия наблюдалась у 14 (36,84%) детей I группы
и у 1 ребенка (3,84%) II группы (р<0,001). В асфиксии тяжелой степени родилось наибольшее количество детей исследуемых I и II групп: 18 (47,37%) I
9
группы и 24 (92,3%) II группы.
Причиной проведения реанимационных мероприятий в I группе детей явились дыхательные расстройства, обусловленные неонатальным аспирационным синдромом - у 2 (3,13%) новорожденных детей, аспирационной пневмонией — у 6 (9,38%) детей и гипоксическим поражением ЦНС - у 22 (34,38%),
у 8 (12,50%) - вследствие развития РДС. Во II группе у 24 (37,50%) детей
причиной проведения реанимационных мероприятий послужило развитие синдрома дыхательных расстройств вследствие респираторного дистресс-синдрома, обусловленного незрелостью легких и дефицитом сурфактанта. У 2
(3,13%) новорожденных II группы реанимационные мероприятия потребовались вследствие тяжелого гипоксического перинатального поражения ЦНС.
В I фуппе 30 новорожденных (78,95%) получали ИВЛ с первых минут жизни, из них 3 (7,89%) детей повторно через различные временные промежутки
при неудачах перевода на самостоятельное дыхание. Восемь новорожденных (21,05%) были переведены на аппаратное дыхание в течение первых
суток. Во второй группе: 23(88,46%) ребенка с первых минут жизни переведены на аппаратное дыхание, что несколько чаще, чем в I группе (р<0,5); 3
ребенка (11,53%) - в течение первых суток. Трое (11,53%) недоношенных
ребенка были повторно интубированы для проведения ИВЛ.
Средняя продолжительность пребывания в условиях ИВЛ в I группе составила 5,16±0,92 суток, во II группе - 9,62±1,73 суток. Таким образом, дети II
группы, невзирая на легкую степень недоношенности, достоверно дольше
(р<0,05) находились на аппаратном дыхании. При этом длительное (свыше 7
суток) пребывание на ИВЛ имели 12 (31,58%) детей I группы и 9 (34,62%)
недоношенных детей II группы.
Анализ данных клинического неврологического исследования новорожденных показал, что до проведения ИВЛ у детей I и II групп, имевших гипоксическое поражение головного мозга, преобладал синдром угнетения, диагностированный у 8 (12,50%) новорожденных, из них у 7 (10,94%) детей I группы и у
1 (1,56%) ребенка II группы. Проявлением тяжелого и крайне тяжелого состояния (оценка по шкале Апгар 1-4 балла) новорожденных основных групп до
проведения ИВЛ был коматозный синдром (6 человек-9,38%). Судорожный
синдром был выявлен у 6 (9,38%) новорожденных детей I группы. Все дети с
судорожным синдромом находились в тяжелом и крайне тяжелом состояниях. Гипертензивно-гидроцефальный синдром выявлен у 2 (3,13%) новорожденных I группы и во всех случаях сочетался с синдромом угнетения. Синдром ПНРВ имел место у 2 (3,13%) доношенных новорожденных I группы.
Анализ данных клинического неврологического исследования с учетом
структурных изменений головного мозга показал, что до проведения ИВЛ дети
I и II групп имели в 37,5% случаев гипоксическое поражение головного мозга,
представленное в большинстве случаев ВЧК - у 21 ребенка(32,81%). У 3 (4,69%)
новорожденных основных групп имело место гипоксическое поражение головного мозга преимущественно ишемического характера, но ни в одном из
этих случаев не было локальных форм ишемического поражения головного
мозга.
Выраженность неврологических проявлений при ПИВК определялась сро10
ками возникновения геморрагии, скоростью их прогрессирования, а также
степенью их тяжести.
При ПИВК I степени тяжести в первые сутки жизни чаще встречался синдром угнетения — у 4 (6,25%) новорожденных I группы. Вместе с тем, у 1
(1,56%) новорожденного I группы с ПИВК I степени выявлен судорожный синдром, развившийся в течение первых суток на фоне симптомов возбуждения
ЦНС.
У всех новорожденных (3 детей) с ПИВК II степени тяжести при рождении
до перевода на ИВЛ выявлен синдром угнетения. В первые сутки жизни диагноз ПИВК II степени поставлен 2 этим новорожденным. У 1 (1,56%) I группы с
ранним развитием ВЧК на фоне общего угнетения диагностировались судорожные генерализованные тонико-клонические припадки.
Состояние новорожденных основных групп с ПИВК III степени (4 ребенка)
с первых минут жизни и до начала проведения ИВЛ расценивалось у 2 (3,13%)
- как кома Ml, у 2 (3,13%) -как крайне тяжелое состояние с синдромом угнетения. В результате отсутствия самостоятельного дыхания или неэффективности проведения реанимационных мероприятий все эти дети переведены на
ИВЛ в течение первых минут - часов жизни. У двоих детей отмечался рано
возникший и быстро прогрессирующий ГГС. Вследствие раннего начала ИВЛ
судорожный синдром выявлен только у 1(1,56%) доношенного ребенка. Судорожный припадок проявлялся выраженным тоническим компонентом.
Для новорожденного с ПИВК IV степени тяжести до начала ИВЛ также
характерно состояние комы 1-И, в котором с первых минут жизни пребывал
ребенок с данной патологией из группы доношенных детей. В условиях ИВЛ
у этого ребенка регистрировались генерализованные тонические судороги.
У новорожденных с САК наиболее часто встречающимся синдромом, являлся судорожный — у 6 (9,38%) детей I группы, который диагностировался с
первых часов жизни. У одного ребенка выявлен синдром угнетения. Все дети
с САК переведены на ИВЛ, причем подтвердить диагноз уже в условиях ИВЛ
помогло исследование цереброспинальной жидкости и проведение НСГ.
До перевода на ИВЛ сочетанное поражение (ПИВК II-IV степеней и САК)
проявлялось более тяжелым состоянием, чем при изолированном САК или
ПИВК II-IV степеней. Из 3 детей этой группы у одного с первых минут жизни
диагностировалась кома 1-11, у двух — тяжелый синдром угнетения.
Среди новорожденных основных групп с гипоксическим поражением головного мозга до начала аппаратной вентиляции легких были 3 (4,69%) ребенка с феноменом повышенной перивентрикулярной эхогенности, которые
не имели специфической неврологической симптоматики, так как данное
состояние всегда сочеталось с ПИВК различных степеней тяжести.
В условиях респираторной аппаратной поддержки преобладали симптомы угнетения ЦНС (адинамия, гипотония и атония мышц, угнетение рефлекторной активности) в группе недоношенных детей. Частота судорожных состояний в условиях ИВЛ была несколько выше в группе доношенных новорожденных - у 10 (15,63%) детей, в то время, как во II группе - у 5 (7,81%)
новорожденных. Нистагм чаще диагностирован в I группе детей - у 6 (9,38%).
Страбизм также выявлялся чаще у доношенных детей — у 7 (10,94%) из 9 с
11
этим симптомом.
У новорожденных детей в условиях ИВЛ частота морфологических изменений головного мозга увеличилась преимущественно за счет появления локальных ишемических повреждений головного мозга (ПВЛ, СКЛ) и в меньшей
степени за счет появления новых ВЧК. Кроме того, перевод детей на ИВЛ
сопровождался распространением геморрагии, возникших сразу же после
рождения. Все указанные изменения в большей степени были выражены у
новорожденных II группы.
Уже в условиях ИВЛ ПИВК I степени (СЭК)
в первые сутки жизни диагностированы несколько чаще у детей I группы - у 4 (6,25%) по сравнению
со II группой - у 3 (4,69%) детей. У 9 (14,06%) детей основных групп выявлены ПИВК II степени тяжести. У 6 (9,38%) новорожденных исследуемых групп
при эхоэнцефалоскопии в первые дни жизни диагностированы ПИВК III степени. Массивные гематомы, визуализируемые в боковых желудочках, повторяли их форму и чаще были двухсторонними (7,8%). У всех детей обеих групп,
перенесших ПИВК III - IV степеней, через 1-2 дня после кровоизлияния выявлялось увеличение размеров боковых желудочков. Постгеморрагическая дилатация достигала наибольших показателей к 2-4 неделям жизни. Скорость
развития гидроцефалии была прямо пропорциональна степени выраженности кровоизлияния. У 2 (5,7%) доношенных новорожденных причиной острой
вентрикуломегалии предположительно явилась обструкция тромбом ликворных путей. Расширение в этих случаях III желудочка дало основание думать о
более низком уровне обструкции. Рассасывание гематом происходило постепенно в течение 4-6 недель жизни.
Наряду с повреждениями мозга геморрагического характера, у исследуемых групп детей были выявлены ишемические нарушения, локализация и распространенность которых определялась гестационным возрастом новорожденных и тяжестью асфиксии. У 14,06% детей обеих групп в первые сутки
выявлен феномен повышенной перивентрикулярной эхогенности. Ишемические повреждения головного мозга в виде ПВЛ были диагностированы у 3 (4,69%)
детей I группы и у 5(7,81%) новорожденных II группы после 5 дня жизни. У
всех детей ПВЛ сочеталась с ПИВК III-IV степеней, причем у детей основной
группы - и с САК, а у 3(4,69%) детей обеих групп с ПИВК, САК и кровоизлиянием в ЗЧЯ. Шесть (9,4%) новорожденных с данной патологией умерли в
раннем неонатальном периоде: 4 (6,25%) ребенка из I группы и 2 (3,13%)
недоношенных ребенка. У обоих умерших недоношенных детей при патологоанатомическом вскрытии обнаружены огромные порэнцефалические кисты. Все новорожденные с ПВЛ имели синдром дыхательных расстройств и
находились на ИВЛ с момента рождения, длительностью 4-58 суток.
Субкортикальная лейкомаляция выявлена у 2 (3,13%) доношенных детей.
Генерализованный отек и отек-набухание мозга диагностированы у 3
(4,69%) детей обеих групп. Один новорожденный с отеком-набуханием мозга
(1,56%) из II группы умер на 21 день жизни. У оставшихся 2 (3,13%) детей
признаки отека были выражены нерезко и на 10-12 сутки нивелировались.
Во всех случаях ишемических очаговых поражений к исходу 1 месяца жизни ребенка имелись ультразвуковые проявления церебральной атрофии: рас12
ширение желудочковой системы мозга, межполушарной щели более 0,4 см и
субарахноидальных пространств, а также неровность контуров желудочков
вследствие перивентрикулярного некроза.
Допплерометрическое исследование церебральной гемодинамики показало, что у детей контрольных групп в первые сутки жизни наблюдалась относительная гипоперфузия головного мозга, при этом ИР в ПМА составил
0,76±0,01 в III группе и 0,76±0,02 в IV контрольной группе. На пятые сутки
жизни резистентность сосудов достоверно снизилась, мозговой кровоток возрос (ИР=0,68±0,02 и 0,67±0,02 в III и IV группах соответственно). Линейные
скорости кровотока отличались невысокими показателями при рождении и
возросли к 5-6 суткам жизни.
При исследовании ИР у детей с преимущественным геморрагическим поражением мозга выявлено, что среднее его значение у новорожденных I группы в первые сутки жизни составило 0,80±0,03) р<0,05. На 5 сутки жизни кровоток возрос, и ИР составил 0,68±0,04. Во II группе детей в первые сутки ИР
составил 0,83±0,03 (р<0,05). К пятым суткам кровоток возрос (ИР=0,70±0,03).
Но при исследовании кровотока в зависимости от степени тяжести геморрагии выявлено, что у новорожденных основных групп с ПИВК 1-И степеней тяжести в большинстве случаев ИР в 1 сутки жизни составил 0,78 и выше при
умеренно низких скоростях мозгового кровотока. К 5 суткам происходило
незначительное снижение значений ИР = 0,74. У 3 детей с прорывом СЭК в
полость боковых желудочков и у 1 ребенка с распространением ВЖК в паренхиму мозга к 3-4 суткам жизни определялись низкие уровни ИР (0,64-0,56) и
более высокие значения преимущественно диастолической скорости кровотока.
ПИВК III-IV степеней в группе доношенных новорожденных развивались на
фоне высокой сосудистой резистентности церебральных сосудов, ИР равен
0,92±0,003, что достоверно выше, чем у здоровых детей в 1 сутки жизни
(р<0,001). Скорости мозгового кровотока при этом, как систолическая так и
диастолическая, были снижены. В группе недоношенных детей, имевших ПИВК
III-IV степеней отмечалась гипоперфузия мозгового вещества, ИР=0,92, но к 3
суткам у части детей (53%) в условиях ИВЛ и вследствие применения вазопрессорных препаратов сформировалась артериальная гипертензия, которая
вследствие нарушенной ауторегуляции привела к повышению церебрального
кровотока, преимущественно за счет диастолического компонента - явление
вазодилятации (ИР=0,65). На фоне гиперперфузии головного мозга, возникшей вслед за церебральной ишемией, сформировались быстро прогрессирующие ПИВК. У 4 детей с ПИВК III-IV степени выявлено диастолическое обкрадывание (ИР=1,0), формированию которого предшествовал флюктуирующий
характер кровотока, возникший вследствие нестабильности и колебаний АД.
Трое из этих детей умерли в раннем неонатальном периоде. У 1 новорожденного в 1 сутки был диагностирован маятникообразный кровоток, при котором
диастолический кровоток определялся ниже изоэлектрической линии, что
свидетельствовало об отсутствии эффективного мозгового кровообращения.
Этот ребенок погиб на 3 сутки жизни. На секции обнаружены массивные
паренхиматозные кровоизлияния в сочетании с ВЖК и САК.
13
У детей обеих основных групп с постгеморрагической вентрикуломегалией при незначительном расширении боковых желудочков без прогрессирования не обнаружено отклонений в профиле кровотока и значениях скоростей.
При прогрессировании вентрикуломегалии отмечалось снижение систолической и диастолической скоростей, повышение ИР до 0,80-0,81, что, очевидно,
отражает рост ВЧД.
В фуппе детей с САК (всего 7 детей обеих групп) отмечалось достоверное
(р<0,001) по сравнению с контрольной группой снижение Vc и Ур, в первые
сутки жизни. ИР в этом случае составил 0,79. К 3-4 суткам у этих детей на
фоне незначительного подъема АД происходило умеренное увеличение скоростей мозгового кровотока, предшествовавшее развитию геморрагии.
Показатели церебральной гемодинамики у новорожденных с ПВЛ, СКЛ
характеризовались более высокой сосудистой резистентностью в 1 сутки жизни
у новорожденных II группы (ИР=0,93±0,03) по сравнению с детьми I основной
группы (ИР=0,88±0,03). К 5 суткам жизни у новорожденных II группы сохранялась стойкая гипоперфузия головного мозга, ИР при этом составил
0,87±0,03, у детей контрольной группы — ИР=0,68 (р<0,001). У детей I группы
ИР имел тенденцию к снижению (ИР=0,76±0,02), но оставался высоким по
сравнению с III группой, р<0,01. Скорости мозгового кровотока у детей с очаговыми ишемическими поражениями оставались низкими как в 1, так и в 5
сутки жизни без значимых колебаний. Особенно снижалась Уд., которая практически без динамики сохранялась не только до конца раннего неонатального периода, но в большинстве случаев, до 1 месяца жизни. Максимальная
систолическая скорость кровотока у детей I группы к 5 суткам жизни не
только не имела тенденции к повышению, но и несколько снижалась (Vc=24,15
см/с).
Исследование церебрального кровотока у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга показало, что при значительной тяжести церебрального повреждения ИВЛ приводила к скорейшей
нормализации мозговой гемодинамики, что особенно актуально при тяжелых
внутричерепных кровоизлияниях.
Анализ показателей КОС у здоровых новорожденных в первые сутки жизни
дает основание говорить о наличии у части из них компенсированного метаболического ацидоза (рН =7,37±0,01) за счет респираторного компонента,
исчезающего вскоре после рождения.
Артериальное давление у здоровых новорожденных характеризовалось
постепенным повышением среднего давления в течение первых 5 дней жизни. Величины максимального и минимального давления в среднем составили
74±2,58 и 40,0±3,01 мм.рт.ст., среднее давление 51,50±2,10 мм.рт.ст. в III
группе и 52,07±1,06 мм.рт.ст в IV группе. На 2-3 сутки отмечались небольшие
колебания АД и тенденция к повышению.
У детей основных групп практически всегда имели место метаболические расстройства, проявлявшиеся декомпенсированным метаболическим ацидозом и гипоксемией, которая способствовала возникновению сердечно-сосудистой недостаточности, ведущей к системной гипотензии. Величина среднего АД при этом составила в I группе детей 39,50±2,75 мм.рт.ст (р<0,01) и
14
38,16±3,18 мм.рт.ст.(р<0,001) у новорожденных детей II группы, что достоверно ниже, чем у детей контрольных групп. В конце первых - на вторые сутки
жизни ацидоз усугублялся, сохранялись низкие показатели рО2 и АД. На 3
сутки у недоношенных и на 3-4 сутки жизни у доношенных новорожденных
детей происходило максимальное увеличение АД; гипоксемия сохранялась и
даже нарастала к этому времени, что можно расценить как срыв механизмов
ауторегуляции мозгового кровотока, когда давление в церебральных сосудах
пассивно следует за системным давлением.
При сравнительном анализе показателей гемодинамики и газового состава крови у детей с преимущественно геморрагической формой гипоксического поражения головного мозга выявлено, что у большей части из них имелась
тенденция к более высокому, чем у детей с преимущественно ишемическим
поражением головного мозга, АД на 3-5 сутки жизни. Наряду с этим примерно у 2/3 пациентов с ВЧК отмечались более высокие показатели рСО2 и более низкие цифры рО2 в первые пять суток жизни сравнительно с показателями у детей с очаговыми ишемическими поражениями головного мозга. Кроме того, на 4-5 сутки жизни у большей части новорожденных с преимущественно ишемическими поражениями развилась гипокапния (рСО2 =29,4±1,37
мм. рт. ст. в I группе и 27,4±1,75 мм.рт.ст. во II группе детей, в контрольных
III и IV группах рСО2 =35,45±1,30 мм. рт. ст. и 36,01 ±1,24 мм. рт. ст. соответственно). Но примерно у трети детей с этой патологией к 5 суткам показатели рС02 имели тенденцию к восстановлению, хотя и продолжали оставаться
на низком уровне.
К 5 суткам жизни у большинства детей основных групп наблюдалось умеренное повышение рСО2, концентрация бикарбоната [НСОЗ?] повышалась
до 25,02±1,71 в I группе и до 26,39±2,92 во II группе, что достоверно выше,
чем в контрольных группах (р<0,02 и р<0,1 соответственно); рН при этом
увеличивалось, что привело к сдвигу в сторону метаболического алкалоза.
Показатели рО2 к 5-7 суткам повторно умеренно снизились, что обусловлено уменьшением к этому времени количества детей, получающих аппаратную
ИВЛ, сменой режимов ИВЛ в сторону нормовентиляции или гиповентиляции.
Метаболические расстройства регрессировали у доношенных новорожденных с поражением ЦНС преимущественно в течение 7-10 дней, у недоношенных - 10-14 дней.
Анализ исходов перинатальных поражений головного мозга показал, что
здоровых детей к 1 году в обеих наблюдаемых группах было всего 3 человека
(2 ребенка в I группе и 1 - во II). Погибли 14 (21,88%) детей, причем -13(20,31%)
в неонатальном периоде, 1 (1,56%) - на 58 сутки жизни. При сравнении исходов у детей с различными формами гипоксического поражения ЦНС установлено, что среди детей с внутричерепными кровоизлияниями выздоровели к
году 2 человека из 42 пациентов (4,76%), с очаговыми ишемическими поражениями головного мозга - 1 из 22 детей (4,54%). Среди детей с генерализованным отёком (отёком - набуханием) головного мозга здоровых детей к году
не было. Вместе с тем, среди детей с очаговым ишемическим поражением
головного мозга до года умерли 7 из 22 (31,81%), среди пациентов детей с
ВЧК - 5 из 42 (11,90%), т. е. в 2,6 раза меньше.
15
Среди детей, умерших в неонатальном периоде - 6 (9,4%) человек с ПВЛ,
из них 4 (6,25%) доношенных ребенка и 2 (3,13%) недоношенных; 1 (1,56%)
ребенок из II группы с отеком - набуханием головного мозга; 3 детей с ПИВК
IV степени тяжести из группы недоношенных; 3 ребенка II группы с сочетанием ПИВК, САК и кровоизлиянием в ЗЧЯ. Один ребенок из II группы с геморрагией в зону ишемии, САК умер на 58 сутки жизни. Непосредственной причиной его смерти явилось повреждение ствола головного мозга, что привело к
нарушению дыхания и остановке сердца.
В структуре неврологической заболеваемости у пациентов с гипоксическим поражением головного мозга к году 11 детей имели ДЦП (17,19%) - 6
(9,38%) новорожденных I группы и 5 (7,81%) недоношенных детей. Чаще ДЦП
было исходом сочетанных форм структурных повреждений головного мозга.
К двойной гемиплегии в одном из случаев привела ПВЛ, в другом сочетание
САК и ПИВК IV степени тяжести. Источником спастической диплегии стали в
3 случаях ПИВК III степени в сочетании с САК, в 1 случае ПИВК III степени,
САК и ПВЛ, у 1 ребенка спастическая диплегия развилась при прорыве ВЖК в
паренхиму мозга. Атактико-гиперкинетическая форма ДЦП явилась исходом
ПИВК IV степени тяжести у 1 недоношенного ребенка. Источником гемипаретической формы явились ПИВК IV степени в сочетании с САК у 1 ребенка, у 2изолированные ПИВК III степени тяжести.
Длительность ИВЛ в неонатальном периоде у 7 детей с ДЦП составила
свыше 7 суток, у 3 - от 1 до 7 суток и у 1 ребенка 40 минут. Трое детей были
повторно переведены на ИВЛ вследствие неудач при переводе на самостоятельное дыхание.
У двоих, оставшихся в живых детей с ПВЛ (у одного из них в сочетании с
ПИВК III степени тяжести) развилась вторичная сообщающаяся декомпенсированная гидроцефалия. Компенсации гидроцефалии к году не наступило ни
в одном из этих случаев. Эти дети находились на длительной ИВЛ (свыше 7
суток).
Источниками синдрома дефицита внимания (23 ребенка) чаще являлись
ПИВК Ml степени тяжести - у 14(21,88%) новорожденных, у 9 (14,06%)- повышенная перивентрикулярная эхогенность.
Специфическая задержка ПМР выявлена у 6 новорожденных I группы и у 4
детей II группы. В одном случае эта патология явилась исходом ПИВК III
степени тяжести; в 2 случаях - ПИВК II степени тяжести; в 3 случаях развилась вследствие сочетания ПИВК, САК и ПВЛ.
Специфическая задержка
ПМР сочеталась с ГГС, у 4 - с судорожным синдромом и во всех случаях с
синдромом двигательных расстройств. Два ребенка имели тяжелую степень
задержки психомоторного развития и к трем годам у этих детей диагностирована олигофрения в стадии имбецильности.
Неспецифическая задержка ПМР диагностирована у 3 (4,69%) новорожденных основной группы, источником которой у 2 (3,13%) стали ПИВК II степени тяжести и у одного ребенка генерализованный отёк мозга. У этой категории детей в первый возрастной период она носила тотальный характер. К
году 1 ребенок с неспецифической задержкой развития выздоровел, 2 - присоединились к группе пациентов с синдромом дефицита внимания.
16
В зависимости от тяжести и формы гипоксического поражения головного
мозга проведена количественная оценка психомоторного развития детей на
первом году жизни. У всех детей контрольной группы количественная оценка
развития на всех возрастных уровнях составляла 29±0,87 баллов.
Очень низкая оценка ПМР на первой неделе жизни у детей основных групп
обусловлена применением в этом возрастном периоде у подавляющего большинства детей аппаратной вентиляции легких, поэтому оценка ПМР сводилась преимущественно к оценке факторов риска. В дальнейшем к 1 месяцу в
большинстве случаев отмечалась выраженная задержка в становлении динамических функций ЦНС. В остальные возрастные периоды до 1 года отмечалось некоторое повышение оцениваемых показателей, но 30 баллов к этому
времени не имел ни один ребенок. Трое детей, считающихся здоровыми к 1
году, имели оценку развития 27-29 баллов из-за наличия факторов риска. Эти
дети также нуждались в обязательном динамическом наблюдении.
Анализ клинико-ультразвуковых данных, показаний КОС и газов крови у
детей с гипоксическим поражением головного мозга в условиях ИВЛ, а также исходов этой патологии в 1 - 3 года, позволил установить некоторые закономерности. Так, выявлено, что у всех детей, перенесших ИВЛ в период новорожденное™, развились церебральные повреждения геморрагического,
ишемического или смешанного характера.
Наиболее объективным среди изученных критериев являлись допплерометрические параметры гемодинамического статуса, а именно углонезависимый ИР. Так, установлено, что у здоровых новорожденных в раннем неонатапьном периоде ИР имел тенденцию к снижению к 5 суткам жизни.
Анализ динамики церебрального кровотока показал, что развитие гипоксических церебральных расстройств происходило на фоне повышенной сосудистой резистентности. При этом значения ИР от 0,78 к концу первых
суток жизни с постепенным незначительным снижением до 0,74 (реже до
0,69-0,65) к пятым суткам определялись при формировании ПИВКI-II степени
тяжести. Также установлено, что у части недоношенных новорожденных высокое сосудистое сопротивление (ИР=0,92) в течение первых суток жизни с
последующим (к 3 суткам) резким возрастанием мозгового кровотока
(ИР=0,65) на фоне системной гипертензии способствовало формированию
быстро прогрессирующих ПИВК III-IV степени тяжести. Возрастание мозгового кровотока сопровождалось развитием отёка головного мозга. Выявление
диастолического обкрадывания (ИР = 1,0) у 4 детей II группы с ПИВК III-IV
степени тяжести и флюктуирующий характер кривой кровотока отражали
нарушение ауторегуляции. Это явилось наиболее неблагоприятным прогностическим признаком и в 3 (75%) из 4 случаев завершилось летальным исходом.
Высокое сосудистое сопротивление (ИР=0,92±0,03) в первые сутки жизни
у доношенных детей привело к формированию ПИВК III—IV степеней тяжести.
Показатели церебральной гемодинамики при ПВЛ, СКЛ отражали стабильно сниженную церебральную гемодинамику в течение всего раннего неонатального периода (ИР=0,88-0,93 в 1 сутки жизни в I и II группах соответственно). При этом, хотя и имелась к 5 суткам жизни тенденция к восстанов17
лению мозгового кровотока (ИР=0,76-0,87 в 5 сутки жизни в I и II группах
соответственно), всё же на протяжении первого месяца у выживших детей он
оставался сниженным. Абсолютные значения линейных скоростей кровотока
оставались сниженными в большинстве случаев на протяжении первого месяца жизни. Гипоперфузия головного мозга сопровождалась артериальной
гипотензией и компенсированным метаболическим ацидозом, что вело к образованию участков атрофии головного мозга. Шесть (75%) новорожденных
обеих основных групп с данной патологией погибли в раннем неонатальном
периоде.
Для более полного представления о характере связи между уровнем ПМР
в 1 год и нарушениями церебральной гемодинамики в раннем неонатальном
периоде проведен качественно-количественный корреляционный анализ с
определением коэффициента корреляции (г). Так, установлено, что для детей
контрольных групп характерна слабая обратная связь между значением ИР в
первые и пятые сутки жизни и оценкой ПМР на первом году жизни в баллах (г
= - 0,07, р< 0,05). У детей с синдромом дефицита внимания в первые сутки
жизни выявлялась чаще умеренная гипоперфузия головного мозга ИР=0,79±0,03 (18 человек - 78,26 % ) , хотя у 5 (21,73%) детей церебральный
кровоток был несколько ускорен (ИР=0,69±0,02). При этом корреляционный
анализ показал наличие умеренной обратной связи между ИР в первые сутки
жизни и оценкой психомоторного развития в 1 год (г = - 0,4, р< 0,01). К развитию органических поражений головного мозга (в том числе летальных исходов) привела выраженная церебральная гипоперфузия (ИР составил 0,81 и
выше). У этой группы детей установлена сильная обратная связь (г = - 0,7)
между ИР в первые сутки жизни и балльной оценкой ПМР в 1 год.
У детей в возрасте 2-3 года наблюдался дефицит внимания с гиперактивностью - у 26,56% пациентов, дефицит внимания с гипоактивностью — у 9,38%
детей, нарушение общей и тонкой моторики выявлено у 26,56% детей, у 21,88%
изменение восприятия и у 17,19% речевые дисфункции. В структуре исходов
гипоксических поражений головного мозга частота ДЦП на 2-3 году жизни
соответствует таковой к году жизни - у 17,19% всех наблюдаемых детей.
Развитие в первые сутки жизни декомпенсированного метаболического
ацидоза (рН< 7,11±0,02 в I группе и 7,19±0,02 во II группе) и гипоксемии,
ведущей к системной гипотензии, в большинстве случаев способствовало
формированию ПИВК I-II степени тяжести. Сохранение, а в ряде случаев и
усугубление метаболического ацидоза на 3-5 сутки жизни (рН< 7,01), сопровождалось развитием ПИВК III-IV степеней тяжести или приводило к летальному исходу. При этом наиболее часто сохранялась и даже нарастала гипоксемия (рО2 =51,79±2,5 в I группе детей и 54,43±6,49 во II группе). Артериальное давление к этому времени было максимальным и составляло более 60
мм. рт. ст.
Декомпенсированный метаболический ацидоз в первые сутки жизни ребенка (рН<7,0), углубляющийся в течение 5-7 суток жизни, приводил к развитию генерализованного отека-набухания головного мозга и очаговым ишемическим поражениям. Чаще это сопровождалось развитием гипокапнии (рСО2
=27,4-29,4).
18
Декомпенсированный метаболический ацидоз в раннем неонатальном периоде диагностировался наиболее часто у детей с органическим церебральным дефектом в 1 год жизни. При этом установлено существование прямой
сильной связи (г = 0,6, р< 0,01) между рН и уровнем психомоторного развития у детей с органическим поражением головного мозга (для значений рН от
7,01 до 7,23).
С помощью корреляционного анализа удалось установить, что существует
обратная корреляционная средней степени силы связь между длительностью
ИВЛ в неонатальном периоде и уровнем психомоторного развития ребенка в
баллах в 1 год жизни: (г=- 0,39, р< 0,02). Так, выявлено, что из 21 пациента,
находившегося на длительной ИВЛ, у 7(33,33%) человек обеих основных групп
диагностирован в 1 год ДЦП.
Выводы
1. Все доношенные новорожденные дети и новорожденные дети с I степенью недоношенности, перенесшие искусственную вентиляцию легких, назначенную вследствие отсутствия или неэффективности самостоятельного дыхания, имеют гипоксическое перинатальное поражение головного мозга, независимо от состояния центральной нервной системы при рождении. При
этом частота заболеваний нервной системы у новорожденных детей после
искусственной вентиляции легких увеличивается в 2,9 раза.
2. В условиях искусственной вентиляции легких частота и выраженность
морфологических изменений в головном мозге возрастает за счет формирования ишемических повреждений паренхимы: диффузных - у 18,75% новорожденных детей, и очаговых ишемических поражений головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция, субкортикальная лейкомаляция) - у 15,63%
детей и в несколько меньшей степени за счет появления новых внутричерепных кровоизлияний - у 21,88 % новорожденных детей и распространения уже
имеющихся геморрагии - у 10,94% детей.
З.Дети, перенесшие искусственную вентиляцию легких в периоде новорожденности, на первом году жизни отстают в психомоторном развитии от
детей, не получавших респираторную поддержку, что особенно выражено у
доношенных новорожденных в первые шесть месяцев жизни, а у детей с I
степенью недоношенности в первые девять месяцев жизни. При этом, как у
доношенных, так и у недоношенных детей, преобладает задержка в становлении моторных функций.
4. Гипоксические перинатальные поражения центральной нервной системы, сформированные у новорожденных детей в период до назначения аппаратной искусственной вентиляции легких и в условиях искусственной вентиляции легких, в возрасте 1 год и старше приводит к развитию детского церебрального паралича у 17,19% детей, к различным степеням задержки психомоторного развития - у 23,44%, в т.ч. олигофрении - у 3,13% детей, синдрому
гиперактивности и (или) дефицита внимания — у 35,94% детей. Не имеют
заболеваний нервной системы лишь 4,69% детей.
5. При значительной тяжести церебрального повреждения искусственная
19
вентиляция легких способствует более быстрой, чем у детей с аналогичной
патологией без респираторной поддержки, нормализации мозговой гемодинамики, что особенно актуально при внутричерепных кровоизлияниях: индекс
резистентности к 5 суткам жизни снижается до 0,68 у доношенных детей и до
0,70 у детей с I степенью недоношенности, повышаются абсолютные значения линейных скоростей кровотока.
6. Длительная (более 7 суток) искусственная вентиляция легких, осуществляемая у доношенных новорожденных и детей с I степенью недоношенности, сопровождается формированием детского церебрального паралича у 1/
3 детей, причем все эти дети в периоде новорожденное™ имеют стойкую
гипоперфузию и выраженные структурные повреждения головного мозга (изолированная перивентрикулярная лейкомаляция или сочетанные ишемическигеморрагические повреждения паренхимы мозга).
7. К формированию органических заболеваний нервной системы у детей
первого года жизни, перенесших искусственную вентиляцию легких в периоде новорожденности, приводит выраженная гипоперфузия головного мозга
(индекс резистентности равен 0,9 и выше) в течение суток и более, выраженный метаболический ацидоз (рН < 7,01) на протяжении первых-3 - 5 суток
жизни, изолированные пери - интравентрикулярные кровоизлияния III-IV степеней тяжести, перивентрикулярная лейкомаляция, а также сочетание периинтравентрикулярных кровоизлияний IH-IV степеней тяжести, субарахноидального кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции. К летальному исходу чаще всего приводит соматическая патология (заболевания органов дыхания), на фоне которой сформировались очаговые ишемические поражения
головного мозга, и значительно реже отек-набухание головного мозга в сочетании с внутричерепными геморрагиями.
Практические рекомендации
1. Все новорожденные дети, пребывающие в условиях искусственной вентиляции легких, нуждаются в регулярном допплерографическом контроле церебрального кровотока не менее двух раз в первые сутки жизни и затем ежедневно на протяжении всего раннего неонатального периода.
2. У новорожденных в условиях аппаратной респираторной поддержки рекомендуется определение индекса резистентности мозговых сосудов после
каждой смены режима.
3. Гипоперфузия головного мозга у доношенных новорожденных и у новорожденных с I степенью недоношенности в условиях искусственной вентиляции легких должна устраняться путем изменения параметров вентиляции,
применения средств, улучшающих сердечную деятельность.
4. Дети, перенесшие в неонатальном периоде длительную искусственную
вентиляцию легких (более 7 суток), должны наблюдаться как угрожаемые на
развитие тяжелых органических заболеваний головного мозга.
5. Новорожденные дети со стойкой церебральной гипоперфузией (ИР?0,9)
и (или) декомпенсированным метаболическим ацидозом (рН?7,1) в течение
первых 3-5 суток жизни являются угрожаемыми на развитие тяжелой органи20
ческой церебральной патологии. Поэтому они должны наблюдаться детским
неврологом не реже двух раз в месяц на первом году жизни с целью получения своевременного, раннего и непрерывного лечения. В течение 2 -3-х лет
должна проводится интенсивная терапия, позволяющая добиться восстановления двигательной сферы, прогресса в умственном развитии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Значение клинического осмотра новорожденных в диагностическом процессе //Вестник Ивановской медицинской академии, 2000.- Т.5.-№1- 2.С. 62-65. (соавт. Т.Г.Гришина, Л.В.Лобанова, А.В Корнилов).
2. Об опыте ранней диагностики церебральных повреждений у новорожденных детей по данным ультразвуковой допплерографии. //Информационное письмо. - Иваново, 2000. - 3 с. (соавт. Л.В. Лобанова, Т.Г. Гришина,
Н.Ю. Москвина, ЕВ. Матюнина)
3. Нарушение церебральной гемодинамики при тяжелых перинатальных
поражениях головного мозга у новорожденных детей, находящихся в условиях ИВЛ. //Материалы III Международной конференции "Здоровье и
образование в XXI веке". - Москва, 2002. - С. 337. (соавт. Л.В. Лобанова,
Т.Г. Гришина, Н.Ю. Москвина).
4. Состояние мозгового кровотока у новорожденных в условиях ИВЛ. //Актуальные проблемы лабораторной диагностики в акушерстве, гинекологии
и педиатрии. Материалы республиканской научно - практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения В.Н.Городкова. - Иваново, 2002.- С. 236-238. (соавт. Л.В. Лобанова).
21
Перечень условных сокращений
АД
ВЧК
ГГС
ДЦП
ЗВУР
ЗЧЯ
ИВЛ
ИР
КТ
КОС
НСГ
ПИВК
ПВЛ
ПНРВ
ПМА
ПМР
САК
СКЛ
СЭК
УЗДГ
ФНП
ХВУГП
ЦНС
рО 2
рСО2
-
Vc
\/д
-
22
артериальное давление
внутричерепное кровоизлияние
гипертензивно-гидроцефальный синдром
детский церебральный паралич
задержка внутриутробного развития
задняя черепная ямка
искусственная вентиляция легких
индекс резистентности
компьютерная томография
кислотно-основное состояние
нейросонография
пери-интравентрикулярное кровоизлияние
перивентрикулярная лейкомаляция
синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости
передняя мозговая артерия
психо-моторное развитие
субарахноидальное кровоизлияние
субкортикальная лейкомаляция
субэпендимарное кровоизлияние
ультразвуковая допплерография
фетоппацентарная недостаточность
хроническая внутриутробная гипоксия плода
центральная нервная система
парциальное давление кислорода в артериальной крови
парциальное давление углекислого газа в артериальной
крови
максимальная систолическая скорость
конечная диастолическая скорость