Возможности цифровой рентгенографии в оценке

Радиация и риск. 2012. Том 21. № 2
Научные статьи
Возможности цифровой рентгенографии в оценке
морфологического и функционального состояния лёгких
у больных хроническими бронхитами
Афанасова Н.В., Дегтярев В.А., Стрелина Т.И.
ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск
Проведён анализ результатов цифровой рентгенографии (ЦР) органов грудной полости у 109
больных хроническими бронхитами. Необструктивный хронический бронхит (ХБ) выявлен у
60 пациентов; хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – у 49. Установлено, что цифровая
рентгенография обладает диагностическими возможностями ХБ и ХОБ, так как позволяет
выявлять как морфологические (интерстициальные фиброзы, инфильтраты в лёгочной ткани), так и функциональные (гиповентиляцию, эмфизематозные проявления, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения) изменения. Для определения начальных
изменений в мелких бронхах при подозрении на ХОБ необходима компьютерная томография
высокого разрешения.
Ключевые слова: хронический необструктивный бронхит, хронический обструктивный
бронхит, гиповентиляция, эмфизема.
Введение
Хронический бронхит – это диффузное, прогрессирующее поражение бронхиального дерева, вызванное длительным воспалением и/или раздражением бронхов [10]. Хронические
бронхиты занимают большой удельный вес в структуре общей заболеваемости органов дыхания, часто приводят к временной нетрудоспособности или даже инвалидизации больных. Поэтому своевременная объективная диагностика и лечение этой категории больных имеют важное не только медицинское, но и социальное значение.
В клинической практике преобладает хронический необструктивный бронхит (ХБ), при котором поражаются воспалительным процессом в основном крупные бронхи. Воспаление при
этом носит поверхностный характер. В ⅓ наблюдений обнаруживаются умеренные признаки
фиброза в интерстиции. Больные не предъявляют жалобы на одышку или затрудненное дыхание [2].
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – это длительное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции – обструкции мелких бронхов. При ХОБ в воспалительный процесс вовлекаются все структуры бронхов разного
калибра, интерстициальная ткань и альвеолы. Выделяют 2 основных процесса ХОБ: нарушение
бронхиальной проходимости и развитие эмфиземы. Нарушения бронхиальной проходимости
делят на 2 компонента: обратимый и необратимый. Обратимый компонент складывается из
спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёка слизистой и скопления слизи. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и фиброзными процессами в мелких
бронхах. Эмфизема возникает в результате оксидного стресса, разрушающего строму
альвеол [11].
Афанасова Н.В.* – с.н.с., к.м.н.; Дегтярев В.А. – в.н.с., д.м.н.; Стрелина Т.И. – н.с. ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.
*Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, Королева, 4. Тел. (48439) 9-33-55.
21
Радиация и риск. 2012. Том 21. № 2
Научные статьи
Перфузия плохо вентилируемых зон ведёт к задержке выделения CO2, то есть хронической гипоксии. Последняя является источником нарушения микроциркуляции, запустевания артериол и росту периферического сосудистого сопротивления. Все это повышает давление в
лёгочной артерии и формирует лёгочное сердце (хроническую обструктивную болезнь лёгких –
ХОБЛ).
Клинические симптомы ХОБ зависят от компонента бронхиальной непроходимости, степени тяжести заболевания, основными проявлениями которых являются кашель, одышка, дыхательная недостаточность и снижение толерантности к физической нагрузке. Для диагностики
ХОБ продуктивный кашель должен быть не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х лет. При
этом наиболее ярким признаком обструкции является уменьшение объёма форсированного
выдоха за первую секунду – ниже 1,5 л (30 %) и менее от должной величины [11].
Цель исследования – определить диагностические возможности цифровой рентгенографии (ЦР) в распознавании патологических изменений в лёгких при хронических бронхитах в
свете их современного представления.
Материалы и методы
В ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России проведён ретроспективный и проспективный
анализ клинического и рентгенологического исследования лёгких у 109 больных хроническим
бронхитом (ХБ – 60, ХОБ – 49). Всем больным проведена комплексная (медикаментозная +
магнито-лазерная) терапия.
Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях производилась на рентгеновской установке ТУР Д 800-4. Технические условия: напряжение 50-65
кВт, экспозиция 130-150 мАс. Цифровая обработка рентгенограмм осуществлялась на установке «Комплекс АДС» (Бельгия), в состав которой входят кассеты с экраном на основе стимулируемого люминофора, дигитайзер «АДС Solo» с производительностью 55 снимков в час, рабочая станция с функцией идентифицированных данных на кассету. Технические характеристики:
разрешающая способность 4,5 пар линий на мм, шкалы 212 градаций, квантовая эффективность в области нулевых пространственных частот 25 %.
Для изучения нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения на цифровых
рентгенограммах мы использовали классификацию Е. Milne (1979), в которой обобщены изменения в артериальном русле лёгких на основании сопоставления традиционного рентгенологического исследования и данных катетеризации сердца. О наличии расширения ствола легочной
артерии судили по индексу Мура, рассчитанному по формуле: (РА ⋅ 100 %) / ½ базального диаметра грудной клетки, где РА – расстояние от средней линии грудной клетки до наибольшей
выпуклости дуги общего ствола лёгочной артерии. Если индекс Мура превышал 30 %, считали
расширенным tr. pulmonals.
Результаты собственных исследований
Анализ результатов рентгенологического исследования по выявлению морфологических
признаков изменений лёгких у больных ХБ и ХОБ показал, что при обострении заболевания у
103 из 109 обследованных (94,5 %) выявлен патологический лёгочный рисунок, в изображении
22
Радиация и риск. 2012. Том 21. № 2
Научные статьи
которого наряду с нарушениями сосудистого рисунка принимает участие и изменённая интерстициальная ткань лёгкого [1].
При обострении ХБ у 55 из 57 больных (98,1 %), а при ХОБ у 37 из 46 обследованных
(80,4 %) патологический лёгочный рисунок был представлен тяжистыми, тяжистопетлистыми
тенями, обусловленными уплотнением соединительной ткани лёгкого по ходу бронхососудистых коллекторов до IV-V порядка. Наряду с этим у 2 из 57 (3,5 %) больных ХБ и у 9 из 46
(19,5 %) обследованных ХОБ в структуре патологического лёгочного рисунка преобладали сетчатая и сетчато-ячеистая деформация, обусловленная уплотнением перибронхиально-периваскулярной, перилобулярной соединительной ткани на уровне дольковых структур бронхососудистых теней V-VII порядка. Эти изменения свидетельствуют о том, что патологический процесс
локализуется в респираторных отделах мелких бронхов лёгкого [9].
Рентгеноморфологическими признаками воспалительного процесса в лёгочной ткани являлось наличие очаговых или сливных инфильтратов, которые при обострении хронических
бронхитов были выявлены у 6 из 109 (5,5 %) обследованных.
Основными рентгенологическими признаками функциональных нарушений при хронических бронхитах являются расстройства вентиляции, которые на рентгенограммах проявляются
повышением или понижением пневматизации лёгочной ткани. Повышение пневматизации обусловлено результатом незавершённого выдоха, то есть эмфиземы с локальными, либо диффузными проявлениями. Локальная эмфизема определялась в сегменте или доле лёгкого в виде повышения пневматизации и обеднения лёгочного рисунка (зоны регионарной гиперинфляции). Диффузная эмфизема, захватывающая все лёгкое, проявлялась классическими симптомами: увеличением объёма переднезаднего размера лёгких, уплощением куполов диафрагмы
(заднего ската), увеличением реберно-диафрагмальных углов, расширением ретростернального пространства и увеличением межреберных промежутков.
Понижение пневматизации лёгочной ткани при хронических бронхитах обусловлено незавершённостью вдоха и объясняется сужением просвета бронха не только за счёт фиброзных
изменений, но наличием спазма, отёка слизистой со скоплением в них слизи, а также переходом процесса на лёгочную ткань (альвеолы).
Результаты рентгенологических данных при диагностике вентиляционных нарушений во
время обострения хронического бронхита представлены в таблице 1.
Таблица 1
Частота респираторных нарушений при обострении ХБ и ХОБ (n=109)
Вентиляционные нарушения лёгких
Норма
Незавершённый вдох
Незавершённый выдох (эмфизема)
локально
локально
диффузно
ИТОГО:
23
ХБ
ХОБ
12 (20,0 %)
16 (26,6 %)
32 (53,3 %)
-
8 (16,3 %)
12 (24,9 %)
2 (4,1 %)
27 (55,1 %)
60 (100,0 %)
49 (100,0 %)
Радиация и риск. 2012. Том 21. № 2
Научные статьи
Полученные данные свидетельствуют о том, что при хроническом необструктивном бронхите во время обострения вентиляционные расстройства носят локальный характер в виде явлений гиповентиляции у 16 больных (26,6 %) или эмфиземы – у 32 (53,3 %). В 20,0 % случаев
(12 больных) никаких респираторных нарушений не определялось. При хроническом обструктивном бронхите были выявлены как локальные изменения – гиповентиляционные у 12 (24,9 %)
больных, так и эмфизематозные, причём преимущественно диффузно с обеих сторон у 27
(55,1 %) больных.
Всем больным было проведено повторное рентгенологическое исследование после проведённого комплексного курса лечебных мероприятий с целью изучения обратимости и необратимости компонентов вентиляционных расстройств.
Основным рентгенологическим признаком необратимости бронхиальной обструкции является сохранность после лечения признаков локальной или диффузной эмфиземы, а также
обогащённого и уплотнённого тяжисто-петлистого, сетчатого либо ячеистого лёгочного рисунка
(табл. 2).
Таблица 2
Результаты выявленных респираторных нарушений после лечения (n=109)
Нарушения вентиляции
Хронические бронхиты
ХБ
ХОБ
Обратимые
Необратимые
52 (86,6 %)
8 (13,3 %)
39 (79,6 %)
10 (20,4 %)
ИТОГО:
60 (100,0 %)
49 (100,0 %)
Результаты комплексного лечения хронических бронхитов свидетельствуют о том, что
необратимый компонент бронхиальной обструкции выявляется чаще у пациентов с ХОБ, чем
при ХБ, а обратимый – наоборот.
Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения проявляются изменением кровенаполнения периферических или магистральных сосудов, что обусловливает калибр, изменение хода и количество сосудистых теней на единице лёгочного поля [3-5].
При анализе цифровых обзорных рентгенограмм установлено, что у 5 из 49 больных ХОБ
(10,2 %), имело место расширение ствола и корневых ветвей лёгочной артерии, что косвенно
свидетельствует о повышении давления в лёгочной артерии до 40 мм рт. ст. (признак перехода
ХОБ в ХОБЛ).
Обсуждение
В настоящее время в группе хронических неспецифических заболеваний лёгких первое
место по частоте занимают хронические бронхиты. Различия ХБ и ХОБ являются существенными, так как ХОБ согласно «МКБ-10» относится к обструктивным болезням лёгких (ХОБЛ). Хронический необструктивный бронхит (ХБ) отличается благоприятным течением и исходом болезни [2]. Хронические обструктивные поражения лёгких трудноизлечимые, прогрессирующие за-
24
Радиация и риск. 2012. Том 21. № 2
Научные статьи
болевания, нередко заканчивающиеся лёгочно-сердечной недостаточностью [3, 4]. При изучении перфузии и вентиляции в лёгких при ХБ и ХОБ установлено, что для ХБ характерен вариант синхронного их снижения. При этом вентиляционно-перфузионные изменения исчезают в
фазу ремиссии ХБ и после воздействия эффективного лечения. При ХОБ на ранних стадиях
наблюдается выраженная регионарность перфузионно-вентиляционных расстройств с развитием в зонах локальной или диффузной эмфиземы варианта превалирующих изменений [6, 7].
В последние годы распространяется мнение о том, что традиционное рентгенологическое
исследование органов грудной полости утратило диагностическую значимость как методика обследования больных кардиологического и пульмонологического профиля, так как основными
методами исследования в настоящее время являются КТ, СКТ, МРТ. Анализ литературных
данных и результатов собственных исследований показали, что цифровая рентгенография,
обогащённая накопленным опытом инвазивных и функциональных методик лучевой диагностики, сохраняет свои диагностические возможности, что подтверждается проведённым обследованием 109 больных с хроническими бронхитами, так как позволяет выявлять как морфологические, так и функциональные изменения. Методикой выбора в определении начальных изменений в мелких бронхах при подозрении на ХОБ в настоящее время является компьютерная
томография высокого разрешения [8, 9].
25
Радиация и риск. 2012. Том 21. № 2
Научные статьи
Литература
1.
Гинзбург М.А., Киношенко Ю.Т. О патологическом лёгочном рисунке //Вестник рентгенологии и радиологии. 1982. № 4. С. 16-23.
2.
Кокосов А.Н. Хронический простой (необструктивный) бронхит //Хронические обструктивные болезни
лёгких. М., СПб, 1998. С. 117-130.
3.
Низовцева Л.А., Коробкова И.З. Традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки в
диагностике дисфункции миокарда //Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. № 4. С. 54-57.
4.
Рабкин И.Х. Рентгенодиагностика лёгочной гипертензии. М., 1967.
5.
Тихонов К.Б. Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности. М., 1967.
6.
Тюрин Е.И., Амосов В.И., Амоатий Г.С. Лучевая диагностика бронхиальной обструкции //Вестник
рентгенологии и радиологии. 1992. № 1. С. 18.
7.
Тюрин Е.И., Амосов В.И., Амоатий Г.С. Лучевая диагностика в оценке дисфункции лёгких при бронхиальной астме //Вестник рентгенологии и радиологии. 1993. № 1. С. 37-40.
8.
Харченко В.Ч., Котляров П.М. Рентгеновские методы в диагностике обструктивной болезни лёгких
//Хронические обструктивные болезни лёгких. М., СПб, 1998. С. 145-160.
9.
Хоменко А.Г., Дмитриева Л.И., Хиккель Х.Г., Мюллер С. Сравнительная оценка результатов классического рентгенологического исследования и компьютерной томографии у больных экзогенным альвеолитом //Вестник рентгенологии и радиологии. 1989. № 1. С. 14-18.
10. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. М., СПб, 1998.
11. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит //Хронические обструктивные болезни лёгких. М.,
СПб, 1998. С. 39-66.
Digital X-ray radiography capabilities in the assessment of the morphological
and functional lung status in patients with chronic bronchitis
Afanasova N.V., Degtyarev V.A., Strelina T.I.
Medical Radiological Research Center of the Russian Ministry of Health
and Social Development, Obninsk
The results of digital X-ray radiography of the thoracic organs in 109 patients with chronic bronchitis
were analyzed. Non-obstructive chronic bronchitis (CB) was detected in 60 patients, chronic obstructive bronchitis (COB) – in 49 patients. Digital X-ray radiography is found to be used for diagnosis of CB and COB as it enables to detect both morphological (interstitial fibrosis, infiltrates in the
lung tissue) and functional changes (hypoventilation, emphysematous manifestations, hemodynamic
disorders in the pulmonary circulation). In case of suspicion of COB, high resolution computed tomography only will allow to detect initial changes in smaller bronchi.
Keywords: non-obstructive chronic bronchitis, chronic obstructive bronchitis, hypoventilation,
emphysema.
Afanasova N.V.* – Senior Researcher, C. Sc., Med.; Degtyarev V.A. – Leading Researcher, MD; Strelina T.I. – Research Assistant, Cardiologist. MRRC.
*Contacts: 4 Korolyov str., Obninsk, Kaluga region, Russia, 249036. Tel.: (48439) 9-33-55.
26