Рентгенодиагностические аспекты в пРактике вРача

39
Рентгенодиагностические аспекты
в практике врача-ортодонта
Газизуллина О. Р., к.м.н., врач-ортодонт (г. Казань)
odilia10@mail.ru
Реакция организма пациента на лечение не всегда предсказуема. Однако есть возможность повысить
успешность лечения, составляющими которого являются грамотная диагностика, правильная постановка
и обоснование диагноза, качественно выполненные лечебные мероприятия.
Это невозможно без индивидуального и комплексного
планирования диагностических и лечебных процедур,
навыков работы в команде, профессионализма, интуиции, доверия и помощи пациента в процессе лечения.
Основные методы диагностики в практике врача-ортодонта:
1.Клиническое обследование.
2.Специальные методы исследования ― фотометрия,
антропометрия, биометрия, функциональная диагностика, рентгенодиагностика.
Из рентгенодиагностических методов исследования
пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями наиболее часто применяются ортопантомография и телерентгенография.
Ортопантомография (ОПТГ):
•комплексная экспресс-оценка всей зубочелюстной
системы;
•плоскостное изображение зубов, челюстных костей,
височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух, полости носа;
•время получения снимка ― менее 20 с;
• доза при цифровом варианте исследования ― 0,02 мЗв
(допустимая доза ― 1 мЗв в год);
•два варианта выполнения (в привычной окклюзии
и с прикусным блоком).
Использование прикусного блока позволяет сравнить
соотношение средних линий верхней и нижней челюстей на ортопантомограмме и в прикусе при клиническом осмотре. Это способствует раннему выявлению
суставной формы перекрестного прикуса и признаков
дисфункции ВНЧС.
Ортопантомография имеет профилактическую направленность (наблюдение за развитием ЗЧС, раннее
выявление адентии, сверхкомплектных и ретенированных зубов, одонтом, кист и др.), позволяет прогнозировать развитие зубочелюстной аномалии (например, при
первичной адентии премоляров прогнозируем недоразвитие челюстей), необходима при планировании лечения (тактика сохранения второго молочного моляра при
адентии второго премоляра, удаление сверхкомплектного зуба при диастеме и др.).
К недостаткам ОПТГ относятся следующие:
•искажение, менее четкое изображение фронтальных отделов;
•наложение и суммация теней анатомических
структур;
•невозможность оценить истинные размеры ― по горизонтали объекты увеличиваются больше, чем по
вертикали;
•не исключаются уточняющие снимки.
Насколько можно судить по ортопантомограмме
о резорбции корней зубов? На рис. 1 представлена
ортопантомограмма, данные которой позволяют предположить резорбцию корней 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2,
4.3. Однако прицельный снимок этих зубов (рис. 2) не
подтверждает первоначальное заключение. Причина «ложной резорбции» ― увеличенный торк нижних
фронтальных зубов (рис. 3).
Рис. 1
Рис. 2
ОПТГ ― резорбция корней 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3
Прицельный снимок ― ложная резорбция
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
40
Рис. 3
Повышенный торк нижних фронтальных зубов
На рисунках 4, 5, 6, 7 (соответственно) проиллюстрированы клинические случаи множественных одонтом,
риногенной слизистой кисты в левой верхнечелюстной
пазухе и патологической стираемости твердых тканей
зубов по данным ОПТГ и фото.
Кроме ортопантомографии к основным методам
рентгенодиагностики, необходимым для планирования лечения у пациентов с зубочелюстно-лицевыми
аномалиями, относится телерентгенография (прямая
и боковая), которая позволяет изучать строение лица
и черепа, используя краниометрические, гнатометрические и профилометрические измерения.
Показатели хорошего качества телерентгенограмм (рис. 8):
•контрастность;
•хорошая видимость анатомических образований;
•совмещение изображений правой и левой половин
черепа.
•
•
Рис. 4
Рис. 8
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
Фото пациента до, на этапах и после лечения
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
При выполнении снимка необходимо попросить пациента сделать глотательное движение, плотно сжать
зубы, не двигаться.
Основные ошибки при выполнении боковой ТРГ:
•упором или оливами цефалостата могут быть прикрыты точки N (nasion), Po (porion);
•если пациент разобщил зубы (изменяются углы
SN-MP, FMA, B и др.) или сместил нижнюю челюсть
(непоказательны углы SNB, SNPg и др.), снимок становится неинформативным;
•относительность показателей, отражающих размеры челюстей:
1. У пациентов с узким и широким лицом при одной
и той же длине тела челюсти проекция отрезков
GoGn будет разная, так как у пациента с более
широким лицом угол GoGnGo будет более развернутым.
2. При определении длины верхней челюсти не всегда точно определяются точки A’ (проекция точки А
на плоскость основания верхней челюсти) и PNS.
При анализе прямой ТРГ необходимо учитывать
возможность смещения нижней челюсти в сторону
с одновременным ее поворотом, что может исказить
размеры обследуемых параметров. ​Если при выполнении прямой ТРГ упорами прикрываются точки Cg,
N (nasion) или срезан подбородок и отсутствует точка
Gn (gnation), снимок становится неинформативным
(рис. 9, 10).
41
Рис. 9
Рис. 10
Возможно определение периода роста по шейным позвонкам на боковых телерентгенограммах. На рис. 11
стадия инициации, шейные позвонки трапецевидной
формы без нижнего углубления тел, активный рост только начался. На рис. 12 рост завершен, тела позвонков
Рис. 11 ТРГ боковая ― стадия инициации роста
Рис. 12
прямоугольной формы (преобладание вертикальных
размеров) с углублениями на нижних поверхностях.
Кроме использования основных методов рентгенодиагностики (ОПТГ, ТРГ) в ортодонтической практике
бывает необходимость в выполнении дополнительных
исследований ― внутриротовых снимков зубов, зонограмм ВНЧС, диагностики по Шюллеру, компьютерной
томографии.
Одной из патологий зубочелюстной системы, которая
требует выполнения КТ, является аномалия прорезывания и положения зубов. Врачу-ортодонту важно знать:
•расположение (сторона, глубина, направление), размер, форму зуба;
•наличие или отсутствие сверхкомплектных зубов,
одонтом, кист в области ретенированного зуба;
•расположение корней соседних зубов;
•отсутствие анкилозирования.
Пример использования данных конусно-лучевой
компьютерной томографии у пациента с ретенцией
зуба 1.1 представлен на рисунках 13―15. Заключение
врача-рентгенолога:
•режущий край 1.1 находится на уровне апикальной
трети зуба 2.1 и середины корня 1.2;
•ось зуба направлена вниз и мезиально, отклонена
на 9,6° от среднесагиттальной плоскости;
•зуб смещен по отношению к зубной дуге небно;
•анкилозирование отсутствует.
Рис. 13
Фото пациента с ретенцией зуба 1.1 до
и на этапе лечения
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
42
Таким образом, рентгенодиагностика является одним из информативных методов исследования, используемых в практике врача-ортодонта, что не исключает
подтверждения ее данными других диагностических
процедур, в том числе клинического обследования.
Индивидуальная и комплексная диагностика, сотрудничество пациента позволяют более грамотно подойти
к планированию и проведению лечения.
Литература
1. Бондаренко Н. Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности,
ответственность/ Н. Н. Бондаренко. ― М.: Медицинская книга,
2004. ― 96 с.
Рис. 14
КТ пациента с ретенцией зуба 1.1
2. Лучевая диагностика в стоматологии: рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России в качестве учеб. пособия для студентов,
обучающихся по специальности 060105 (040400) ― Стоматология/ А. Ю. Васильев, Ю. И. Воробьев и др. ― М.: ГЭОТАР- Медиа.
― 2010.
3.Нанда Р. Биомеханика и эстетика в клинической ортодонтии/
Равиндра Нанда, пер. с англ. А. В. Коваленко. ― М.: МЕДпрессинформ, 2009. ― 388с.: ил.
4.Проффит У. Р. Современная ортодонтия/ Уильям Р. Проффит; Пер.
с англ.; Под ред. Л. С. Персина. ― 2-е изд. ― М.: МЕДпресс-информ, 2008. ― 560 с.: ил.
5. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. ― M.: Практика, 1994. ― 208 с.
6. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Комплексное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий: ортодонтическое, хирургическое, ортопедическое. Книга III/ Ф. Я. Хорошилкина, Л. С. Персин. ― М.:
ООО «Ортодент-Инфо», 2001. ― 174 с.; 105 илл.
7. Хрусталев Ю. М. Философия науки и медицины: учебник для
аспирантов и соискателей кандидатской степени в области
медицины и фармации, а также их научных руководителей/
Ю. М. Хрусталев, Г. И. Царегородцев. ― М.: ГЭОТАР, 2005. ― 512 с.
Рис. 15
8. Экерман М. Ортодонтическое лечение. Теория и практика/ Марк
Бернард Экермен ; пер. с англ. ― М: МЕДпресс-информ, 2010. ―
160 с. : ил.
ÍÎÂÛÉ ÑÀÉÒ –
ÍÎÂÛÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ
В «Личном кабинете» предоставлены расширенные
возможности для большего удобства наших партнеров
Ваш пациент самостоятельно может скачать направление на исследование
Осуществляется онлайн ― запись пациентов
Вы сможете скачать архив журнала X-ray art
ÌÛ Â ÑÎÖ. ÑÅÒßÕ
Узнайте обо всех новостях и выгодных акциях самым
первым!
www.facebook.com/PikassoDiagnostika
vk.com/picassodiagnostica
twitter.com/3D_Picasso
X-Ray Art № 2 (01), февраль 2013
www.picasso-diagnostic.ru