ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ В

66
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.
УДК 616.517-08
Особенности течения иммунного воспаления
в псориатической папуле на фоне проведения
отдельных вариантов традиционной терапии
Е.А. ЗЫКОВА, А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА
Омская государственная медицинская академия
Зыкова Елена Александровна
ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии
644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, тел. (3812) 36-63-00
e-mail: zyk.alena@mail.ru
Проведен клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ с изучением толл-подобных рецепторов 2,
4-го типа состояния кожи у 60 пациентов с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза, получающих комплексную терапию с включением комбинации кальципотриола/
бетаметазона дипропионата (30 пациентов) и получающих
ПУВА-терапию (30 пациентов). Полученные сведения подтвердили высокую клиническую эффективность различных
методов традиционной терапии псориаза и определили
дифференцированный подход к их назначению.
Ключевые слова: псориаз, биоптаты кожи, толлрецепторы 2, 4-го типа, комбинация кальципотриола/бетаметазона дипропионата, ПУВА-терапия
Features of the course of immune inflammation in
psoriasis papule on the background of the individual
variants of traditional therapy
E.A. ZYKOVA, A.I. NOVIKOV, V.A. OKHLOPKOV, O.V. PRAVDINA
Omsk State Medical Academy
Clinic-morphological and immunohistochemical analysis was
carried out with the study of toll-like receptors 2, 4 types of skin
condition in 60 patients with advanced stage of vulgar psoriasis
receiving combination therapy with the inclusion of a combination
of calcipotriol / betamethasone dipropionate (30 patients) and
receiving PUVA therapy (30 patients ). The findings confirmed the
high clinical efficacy of different methods of traditional treatment
of psoriasis and identified a differentiated approach to its
appointment.
Key words: psoriasis, skin biopsies, toll-receptor 2, 4 types,
the combination of calcipotriol/betamethasone dipropionate,
PUVA-therapy.
В настоящее время исследователями активно поддерживается концепция иммунных нарушений в качестве
пускового фактора в развитии псориаза. Однозначно доказано участие иммунных механизмов как в инициации
воспалительного процесса в элементах сыпи, так и в поддержании порочных кругов патогенеза [1]. При лечении
средне-тяжелых и тяжелых форм больных псориазом
традиционно используют различные варианты иммуносупрессивной терапии, механизмы которых еще до конца не
исследованы [2]. В том числе, недостаточно освещен вопрос о влиянии этих препаратов на механизмы врожденного иммунитета и формирования псориатической папулы.
Toll-подобные рецепторы (TLR) играют решающую
роль в аварийной защите организма от патогенов. TLR
представляют собой сигнальные паттерн-распознающие
рецепторы и рассматриваются исследователями как
ключевые молекулы врожденного иммунитета [3]. Распознавание микробных компонентов Toll-подобными рецепторами инициирует активацию сигнальных путей, в результате чего происходит экспрессия генов цитокинов и костимуляторных молекул, необходимых для развития реакций приобретенного иммунитета [4, 5]. Последние в свою
очередь формируют порочный круг патогенеза в псориатической папуле, обеспечивая формирование иммунных синапсов поддерживают персистенцию воспалительного инфильтрата [6, 7]. В связи с этим, представляется актуальным проведение комплексного клинико-морфологического
анализа с оценкой состояния толл-подобных рецепторов
2, 4-го типа в динамике под влиянием различных схем лечения для оптимизации выбора терапии.
дерматовенерология. косметология
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.
Цель исследования — провести комплексный клиникоморфологический анализ с оценкой состояния толлподобных рецепторов 2, 4-го типа в динамике под влиянием различных схем лечения для оптимизации выбора
терапии.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 60 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, с длительностью заболевания от 5 до
25 лет с прогрессирующей стадией псориаза (вульгарная
форма).
Первую группу составили 30 больных, комплексная терапия которых включала: Аевит по 1 капсуле 3 раза в день
в течение 16 дней; цетиризин по 10 мг вечером в течение
7 дней; тиосульфат натрия 30% — 10,0 внутривенно в течение 10 дней; Эссенциале 5,0 внутривенно в аутокрови в
течение 10 дней; пентоксифиллин 5,0 + физиологический
раствор 200,0 внутривенно капельно в течение 10 дней;
аскорбиновая кислота 5% — 2,0 внутримышечно в течение 10 дней; наружно: раствор фукорцина; комбинация
кальципотриола/бетаметазона дипропионата 1 раз в сутки
в течение 16 дней.
В состав второй группы вошли 30 пациентов, комплексное лечение которых было дополнено PUVA-терапией (по
4-х дневной схеме, экспозиция трехкратно по 3, 6, 9, 12,
15, 18, 21 минуте на курс).
Материалом для исследования служили биоптаты, полученные из очагов пораженной кожи 60 больных псориазом (мужчины). Исследование количества и распределения толл-подобных рецепторов 2 и 4-го классов проводили иммуногистохимическим методом с использованием
моноклональных антител к TLR2 и TLR4 производства
фирмы Histofine Simple Stain Max Po (MULTI), производства Япония. Для завершения окрашивания проводили фоновое контрастирование срезов гематоксилином
Майера. Полученные иммуногистохимические препараты
заключали под покровное стекло и изучали с помощью
светового микроскопа. Оценка экспрессии толл-подобных
рецепторов в эпидермисе осуществлялась путем подсчета количества позитивных клеток на 1000 кератиноцитов,
вычислялся индекс экспрессии. Толл-подобные рецепторы 2 и 4-го типа выявляли исключительно в эпидермисе в
виде коричневого окрашивания цитоплазматической мембраны кератиноцитов. Для оценки достоверности различия групп использовали непараметрический метод — критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования
На момент обращения у пациентов обеих групп патологический процесс носил распространенный характер.
Локализация высыпаний наблюдалась в основном на
разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, на волосистой части головы, на крестце и боковых поверхностях туловища. У всех исследуемых была
диагностирована прогрессирующая стадия заболевания.
Четко определялись все симптомы классической псориатической триады: феномен стеаринового пятна, симптом
терминальной пленки, феномен кровяной росы. У пациентов на момент начала лечения индекс PASI колебался в
пределах от 13,8 до 14,7 единицы.
При гистологическом исследовании псориатической папулы, полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат локализовался как в пределах дермы, так и в эпидермисе. Популяция нейтрофильных лейкоцитов выявлялась
преимущественно в субкорнеальном отделе эпидермиса в
виде очаговых скоплений (микроабсцессы Мунро-СабуроКопытовского). В отдельных наблюдениях отмечался
выраженный эпидермотропизм клеток воспалительного
инфильтрата. Новообразованные сосуды сосочкового
слоя дермы с признаками полнокровия, были выстланы
изнутри крупными эндотелиоцитами, с хорошо развитым
67
ядром, содержащим светлый хроматин, в котором четко
визуализировались не более 2 ядрышек. Такая структурная перестройка клеток свидетельствует об их высокой
функциональной активности.
В просвете мелких капилляров выявлялся феномен
краевого стояния лимфоцитов, маргинация нейтрофилов.
В сосудах сетчатого слоя дермы мононуклеарный воспалительный инфильтрат формировал плотные муфты вокруг сосудов. Структурные изменения эндотелия этих капилляров также свидетельствовали о его функциональной
активности, но были выражены в меньшей степени, чем в
сосудах сосочкового слоя дермы.
Со стороны эпидермиса выявлялись стереотипные для
псориатического поражения структурные изменения, характеризовавшиеся гиперплазией зернистого слоя с явлениями паракератоза, а также наличием участков гиперкератоза. Акантоз носил регулярный характер и проявлялся
выраженной пролиферацией эпидермальных гребешков
вглубь дермы с расширением их в нижних отделах, что
придавало акантотическим тяжам колбообразную форму.
Увеличение фигур митоза и появление их в супрабазальных отделах свидетельствует об интенсификации процессов клеточного деления. Доминирование экссудативного
характера воспалительной реакции сопровождалось очаговыми альтернативными изменениями эпителиоцитов по
типу баллонной дистрофии отдельных клеток. Больший
объем цитоплазмы таких эпидермоцитов занимала светооптически пустая вакуоль, оттеснявшая сморщенное ядро
на периферию.
Клинически, уже на 3-4-й день лечения у всех больных
первой группы отмечалось прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста
элементов, снижалась яркость воспалительных явлений и
имеющиеся высыпания начинали очищаться от чешуек. У
пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера,
были слабо выражены симптомы псориатической триады.
На дальнейших этапах лечения наблюдался постепенный
регресс папулезных высыпаний и бляшек, как в их центральной зоне, так и по периферии в виде «псевдоатрофического» ободка Воронова. Регресс элементов сыпи
наблюдался на 10-12-й день терапии.
Во второй группе регресс высыпаний происходил в более длительные сроки. Индекс PASI у пациентов первой
группы на 16-й день лечения составил 4,63 единицы, в отличие от пациентов 2-й группы, где индекс PASI составил
8,92 единицы. При статистическом исследовании обнаружено достоверное снижение этого показателя (р=0,0001).
У большей части пациентов первой группы (28 человек)
на фоне комбинированного лечения удалось добиться
перехода воспалительного процесса в стационарную и
регрессирующую стадии дерматоза. Регрессирующая стадия характеризовалась исключительно очагами гиперкератоза, при полном отсутствии воспалительного инфильтрата во всех компартментах кожи. В любом компартменте
кожи полностью отсутствовали нейтрофильные лейкоциты. Степень акантоза варьировала от умеренной до слабо
выраженной, при этом признаки вакуольной дистрофии в
эпителиальном пласте отсутствовали. Встречались единичные лимфоциты в пласте эпидермиса.
Параллельно с редукцией сосудистого русла снижалась
выраженность воспалительного инфильтрата, состоявшего из макрофагов и лимфоцитов, которые располагались
вокруг сосудов. Однако в биоптатах 2 пациентов первой
группы были выявлены признаки минимального прогрессирования заболевания.
Наблюдался умеренный гиперкератоз, клетки рогового
слоя эпидермиса с эозинофильной окраской, содержали
палочковидные ядра, но феномен паракератоза был выражен слабее, чем у пациентов в прогрессирующую стадию заболевания. Одним из характерных признаков у пациентов этой группы являлось отсутствие субкорнеальных
дерматовенерология. косметология
68
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
микроабсцессов и нейтрофильных лейкоцитов в составе
воспалительного инфильтрата любого компартмента.
Единичные лимфоциты встречались интраэпидермально,
при этом выраженной экстравазации клеток в пласт эпидермиса не отмечалось. В сетчатом слое дермы отмечались полнокровные сосуды, вокруг которых располагались
лимфо-макрофагальные инфильтраты.
У пациентов второй группы на 7-8-й день лечения наблюдалась стабилизация патологического процесса, проявляющаяся прекращением появления свежих эффлоресценций, уменьшением яркости воспалительных явлений и
шелушения, снижением активности субъективных ощущений. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической
триады. Регресс элементов сыпи наблюдался на 14-16-й
день терапии. Индекс PASI у пациентов второй группы на
16-й день лечения составил 8,92 единицы. При статистическом исследовании выявлено достоверное снижение
этого показателя (р=0,0001).
У 27 больных псориазом второй группы выявлена редукция воспалительного процесса с переходом его в стационарную стадию. В биоптатах таких пациентов снижалась
степень выраженности акантоза, уменьшалось количество
макрофагов и лимфоцитов, исчезала инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. У 3 пациентов отмечалась неполная редукция структурных изменений прогрессирования вульгарного псориаза, что не позволило отнести данную группу биоптатов к стационарной стадии дерматоза.
Сохранялась умеренная пролиферация эпидермальных
тяжей. Выявлялись очаговые дистрофические изменения
эпидермоцитов, носящие вакуольный характер. Интраэпителиально в достаточно большом количестве встречались
лимфоциты. Редукция сосудистого русла была незначительна. Вокруг капилляров отмечались скопления макрофагов и лимфоцитов.
Таким образом, характер гистологических изменений в
биоптатах элементов сыпи у пациентов первой и второй
групп не зависел от схемы терапии.
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов
экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно
в эпидермисе. При этом прокрашивались преимущественно клетки базального и супрабазального слоев (рис. 1А,
рис. 1Б).
В роговом слое и в зонах паракератоза экспрессия TLR
2 и 4-го типа отсутствовала. Также не обнаружена экспрессия указанных маркеров в области микроабсцессов Мунро,
Рисунок 1.
Биопсия кожи больного вульгарным псориазом до
(А, Б) и после лечения (В, Г) мазью «Дайвобет». Иммуногистохимический метод оценки экспрессии TLR-2
(А, В) и TLR-4 (Б, Г)
а
в
б
г
‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.
на клетках эндотелия сосудов и на клетках воспалительного инфильтрата. Примечательно, что антитела к TLR-2
и TLR-4 локализовались исключительно на мембранной
поверхности клеток, при этом цитоплазма подвергалась
фоновому неспецифическому окрашиванию. Это подтверждает мнение большинства исследователей о локализации рецепторов на поверхности клеточной мембраны. Вероятно, интернализации комплекса TLR-2-патоген и
TLR-4-патоген в цитоплазму клеток не происходит. Также
обращало внимание существенно снижение индекса метки в очагах вакуольной дистрофии эпидермоцитов кожи.
Статистические исследования после рандомизации пациентов показали отсутствие достоверных отличий индекса
метки TLR-2 и TLR-4 (рис. 2), что свидетельствует о равенстве двух исследовательских групп (TLR2 р=0,4795, TLR4
р=0,9062).
Рисунок 2.
Анализ характера экспрессии TLR 2 и TLR 4 у пациентов первой и второй групп до лечения (TLR2 р=0,4795,
TLR4 р=0,9062) и на 16-й день терапии (TLR2, 1-я группа р=0,0010, 2-я группа р=0,0061; TLR4, 1-я группа
р=0,0010, 2-я группа р=0,0071).
Во второй исследовательской точке у пациентов первой
группы, получающих традиционную терапию с включением комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата, при анализе экспрессии TLR-2 и TLR-4 качественных
особенностей экспрессии этих рецепторов не было обнаружено. Отмечалось статистически наиболее достоверное снижение индекса метки (рис. 2) по сравнению с показателями в первой исследовательской точке (TLR2, 1-я
группа р=0,0010, TLR4, 1-я группа р=0,0010).
У пациентов второй группы, получающих традиционную
терапию с включением ПУВА-терапии, во второй исследовательской точке при анализе экспрессии TLR-2 и TLR-4
качественных особенностей экспрессии этих рецепторов
не наблюдалось. Отмечалось статистически достоверное
снижение индекса метки (рис. 2) по сравнению с биоптатами первой исследовательской точки (TLR2, 2-я группа
р=0,0061; TLR4, 2-я группа р=0,0071).
Таким образом, у пациентов первой группы к моменту
окончания курса традиционной терапии выявлено наиболее выраженное снижение количества TLR-2, 4 позитивных кератиноцитов, в отличие от пациентов второй группы, что является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.
Обсуждение результатов
Научные данные о локализации TLR в коже и их роль
при развитии вульгарного псориаза крайне скудны и
противоречивы. В исследованиях B. Baker в пораженной
коже больных псориазом выявлена выраженная экспрессия TLR2 в верхних рядах шиповатого слоя эпидермиса.
В других исследованиях (Beutler B.А, Hansson G.K., 2005)
[8, 9] отмечена повышенная экспрессия толл-подобных
рецепторов TLR2 и TLR4 на ядросодержащих клетках эпидермиса, эндотелиальных клетках кровеносных сосудов,
а также макрофагах и гистиоцитах, располагающихся в
воспалительном инфильтрате. В исследовании обнару-
дерматовенерология. косметология
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.
жена экспрессия TLR-2 и TLR-4 исключительно только на
кератиноцитах. Как на гистиоцитах воспалительного инфильтрата, так и на нейтрофилах экспрессии TLR не наблюдалось.
В исследовании О.Р. Катуниной (2011) показано статис­
тически значимое повышение экспрессии толл-подобных
рецепторов TLR-2 и TLR-4 в коже больных вульгарным
псориазом, что свидетельствует о существенной роли
данных рецепторов в формировании воспалительного
процесса в коже больных с вовлечением клеток адаптивного (лимфоцитарного) иммунитета. Это согласуется с
данными, полученными в проведенном исследовании. Но,
проанализировав два варианта терапии, сделали вывод
об их неоднозначном влиянии на механизмы врожденного
иммунитета.
У пациентов первой группы, получавших традиционную
терапию с включением комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата, обнаружили статистически значимое снижение экспрессии TLR-2 и TLR-4 рецепторов в
эпидермисе, по сравнению с пациентами второй группы,
получавшими ПУВА-терапию. Вполне вероятно, что это
непрямой эффект препарата.
В исследованиях Lu Y.C. [10] показано, что активация
TLR-2 типа на макрофагах или кератиноцитах человека
приводит к повышенной экспрессии фермента витамин-D1-гидроксилазы CYP27B1 и рецептора к витамину D. Фермент витамин D-1-гидроксилаза CYP27B1 преобразует
неактивную форму витамина D (25 D3) в активную форму
(1,25 D3). Активная форма витамина D3 связывает рецептор к витамину D, который индуцирует продукцию антимикробного пептида — кателицидина.
Индукция TLR-2 посредством витамин- D-зависимого
антимикробного пути является важным механизмом в
формировании патологического процесса в коже. Благодаря локальной иммунодепрессии, бетаметазон, входящий в состав данной комбинации, подавляет активность
рециркулирующих Т-лимфоцитов псориатической папуле.
Таким образом, происходит снижение интенсивности цитокинового каскада воспалительного инфильтрата. Кроме
того, воздействие кальципотриола приводит к нормализации процессов клеточного обновления в эпидермисе, что
сопровождается подавлением темпов пролиферации кератиноцитов. Возможно, что именно снижение объемной
плотности эпидермиса обуславливает абсолютное снижение количество TLR в коже, обнаруженное в исследовании. Тем не менее, это уменьшение количества TLR может свидетельствовать о наступлении «иммунологической
ремиссии» вульгарного псориаза, так как в таком случае
существенно снижается риск активации приобретенного
иммунитета, инициируемой связыванием и презентацией
антигена.
Выводы
1. У пациентов первой группы к моменту окончания курса
традиционной терапии выявлено наиболее выраженное
снижение количества TLR-2, 4-позитивных кератиноцитов,
в отличие от пациентов второй группы, что является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.
2. Характер гистологических изменений в биоптатах
элементов сыпи у пациентов первой и второй групп не зависит от схемы терапии.
3. Ремиссия воспалительного процесса вульгарного
псориаза сопровождается не только уменьшением ин-
69
тенсивности лимфо-макрофагального воспалительного
инфильтрата в псориатической папуле, но и снижением
количества эпителиоцитов, экспрессирующих антигенраспознающие рецепторы, вне зависимости от толщины
эпителиального пласта.
4. С помощью иммуногистохимических методов исследования обнаружено, что экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно на мембране кератиноцитов.
5. Показано, что включение в традиционную терапию
пациентов первой группы комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата приводит к более ранней стабилизации патологического процесса на 3-4-е сутки лечения,
достоверному снижению индекса PASI к 16-му дню терапии (составил 4,63 Ед,), высокому проценту достижения
значительного клинического улучшения (53,3 %), быстрому и полному регрессу элементов сыпи, а также сокращению сроков лечения.
6. У пациентов второй группы, получающих ПУВАтерапию, стабилизация патологического процесса происходит на 7-8-е сутки лечения, снижение индекса PASI к
16-му дню терапии составляет 8,92 Ед, значительное клиническое улучшение зарегистрировано у 3,3% пациентов.
7. Высокая клиническая эффективность комбинации
кальципотриола/бетаметазона дипропионата обусловлена
синергичным действием входящих в неё составляющих,
которые воздействуют на разные звенья патогенеза, что
приводит к раннему наступлению клинической ремиссии,
тогда как ПУВА-терапия направлена на нормализацию
процессов клеточного обновления и ускорение темпов
апоптоза кератиноцитов.
8. Включение комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата в качестве препарата выбора наружной
терапии оправданно для пациентов вульгарной формой
псориаза в возрасте до 29 лет, длительностью заболевания до 15 лет, обострение у которых вызвано преимущественно инфекционным агентом, отсутствием иммунносупрессивной терапии в анамнезе.
9. Включение ПУВА-терапии в качестве основного метода лечения показано для пациентов вульгарной формой
псориаза в возрасте до 49 лет, длительностью заболевания до 15 лет и мультифакториальной природой обострения.
Литература
1. Катунина О.Р. Функции толл-подобных рецепторов как компонента
врожденного иммунитета и их участие в патогенезе дерматозов различной
этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 2. —
С. 18—23.
2. Короткий Н.Г. Современная терапия тяжелых форм псориаза / Н.Г. Короткий, А.А. Полякова // Consilium medicum. — 2010. — №. 1. — С. 25—26.
3. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознающих рецепторов. — М., 2009. — С. 31—39.
4. Меджитов Р. Врожденный иммунитет / Р. Меджитов, Ч. Джаневей //
Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 1. — С. 161—167.
5. Симбирцев А.С. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета // Иммунология. — 2005. — № 6. — С. 368—377.
6. Akira S.А. Toll-like receptor signaling / S.А. Akira, T.А. Kawai // Nat. Rev.
Immun. — 2007. — Vol. 4. — № 3. — P. 499—511.
7. Bеgone E.Е. Toll-like receptor that prevents infection by uropathogenic bacteria / E.Е Bеgone // Dermatology. — 2004. — Vol. 21. — № 6. — Р. 1522—1526.
8. Beutler B.А. Evolution of the TIR, tolls and TLRs: functional inferences from
computational biology // Dermatology. — 2002. — Vol. 48. — № 32. — Р. 1—21.
9. Hansson G.K. Toll to be paid at the gateway to the vessel wall // Derm. —
2005. — Vol. 78. — № 4. — Р. 1085—1087.
10. Lu Y. C LPS/TLR4 signal transduction pathway Cytokine 42 / Y.C. Lu, P.S.
Ohashi // Immunology. — 2008. — Vol. 2. — № 10. — Р. 145—151.
дерматовенерология. косметология