Диссертация полная - РНИМУ им. Н.И.Пирогова
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Тихомиров Александр Александрович КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ 14.01.10 – Кожные и венерические заболевания Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Короткий Н.Г. г. Москва, 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Раздел диссертации Стр. Оглавление…………………………………………………...…..…….....…... 2 Введение………………………………………………………………...…….. 4 Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об этиопатогенезе и лечении атопического дерматита……………… 20 1.1. Определение понятий атопии и атопического дерматита, его место среди реакций гиперчувствительности……………………... 20 1.2. Роль специфических и неспецифических механизмов в развитии атопии и атопического дерматита………………………………….. 26 1.3. Генетика атопии и атопического дерматита……………………….. 67 1.4. Современные представления о лечении атопического дерматита.. 73 Собственные исследования Глава 2. Материалы и методы исследований………………………...…..… 108 2.1. Общая характеристика пациентов………………………………….. 108 2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования………. 109 2.3. Применяемые оценочные шкалы…………………………………… 118 2.4. Статистическая обработка полученных результатов……....……… 123 Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых детей с атопическим дерматитом…………………………………………. 125 Глава 4. Роль иммунных механизмов в формировании и развитии тяжелых форм атопического дерматита у детей………………….. 156 4.1. Характер изменений, интенсивность и типы продукции общего и специфических IgE. Количество эозинофилов в кровяном русле у детей с тяжелыми формами атопического дерматита. Обоснование выделения различных патогенетических вариантов заболевания…………………………………………………………... 156 4.2. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при различных патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей…………………............................. 163 4.3. Особенности цитокинового профиля………………………………. 166 4.4. Состояние фактора ингибирования миграции макрофагов………. 168 3 Глава 5. Вклад неспецифических механизмов и факторов естественной резистентности в развитие тяжелых форм атопического дерматита у детей…………………………………… 172 5.1. Состояние функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов при различных патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей………. 172 5.2. Состояние Toll-подобных рецепторов……………………………... 174 5.3. Содержание эндогенного оксида азота в сыворотке крови………. 178 5.4. Антитела к общей антигенной детерминанте всех бактерий……... 180 Глава 6. Особенности клинического течения и проявлений тяжелых форм атопического дерматита у больных с различными патогенетическими вариантами заболевания……………………. 182 Глава 7. Обоснование и оценка дифференцированного подхода к терапии различных клинико-патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей…………………………………… 191 7.1. Обоснование выборки терапевтических групп……………………. 191 7.2. Оценка клинической эффективности проводимой дифференцированной терапии у больных с различными клиникопатогенетическими вариантами тяжелых форм атопического дерматита……………………………………………………………... 198 7.3. Динамика основных иммунологических показателей и факторов неспецифической естественной резистентности у детей с различными клинико-патогенетическими вариантами тяжелых форм атопического дерматита под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик…………………………. 212 Заключение…………………………………………………………………… 245 Выводы…………………………………………………………………...….... 289 Практические рекомендации…………………………………..…………..… 292 Список сокращений………………………………………………………….. 294 Список использованной литературы ……………………………………….. 295 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Проблема атопического дерматита (АД) чрезвычайно важна не только для дерматологии, но и для всейпедиатрии, что обусловлено высокой распространенностью и неуклонным ростом данного заболевания. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АД составляет в развитых странах более 15:1000 населения и колеблется от 10 до 28 %. При этом 10-15% приходится на долю детей в возрасте до 5 лет и 15-20% на лиц школьного возраста (Короткий Н.Г. и др. 2003; Балаболкин И.И. и др. 2006; Иванова Л.В. 2007; Wuthrich B. 1999; Hanifin J.M. 2002; Leung D. Y. et al 2003; Akdis C.A. et al 2006; Kemp A.S. 2007; Munasir Z. et al 2011). По данным экспертов ВОЗ, в 2009 году в общей структуре аллергических заболеваний на долю АД приходилось 25-30% (Carbone A. et al 2009), в связи, с чем он объективно занимает одно из ведущих мест и входит в реестр самых распространенных заболеваний детского возраста (Кудрявцева А.В. 2012; Abramovits W et al 2006; Engel-Yeger B. et al 2007; Howell M.P. et al 2007; Arshad S.H. et al 2007; Saunes M. et al 2007; Asarch A. et al 2008; Allen K.J. et al 2009; Leung D.Y. et al 2009; Wood S. H. et al 2009). Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в РФ за последние 10 лет увеличилась у взрослого населения на 2,9% и составила в 2004 году - 92,6 на 100 тысяч населения, а в 2007 - 95,2 на 100 тысяч населения (Иванова Л.В. 2007). У детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость АД увеличилась на 34,9%. При этом относительный показатель заболеваемости составил 810,1 на 100 тысяч детского населения в 2003 году, а в 2007 году - 1092,3 на 100 тысяч детского населения. Заболеваемость АД у подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличилась на 15,2 %. При этом относительный показатель заболеваемости в 2003 году составил 364,5 на 100 тысяч детского населения, а в 2007 году - 419,7 на 100 тысяч населения (Текучева Л.В. 2009; Pekkarinen P.T. et al 2007; Smirnova G. I. 2008; Gladko V. V. et al 2009). 5 У 60 – 70 % детей АД, начинаясь с первых дней или месяцев жизни, сохранят свои клинические признаки на протяжении многих лет, оказывает неблагоприятное воздействие на физическое и психическое развитие ребенка. Он резко снижает качество жизни больного и всей его семьи, приводит к социальной дезадаптации, способствует формированию различных психосоматических нарушений. Поэтому это заболевание имеет особое социальное значение, в связи с чем, его изучению и лечению уделяется большое внимание (Короткий Н.Г. и др. 2003; Маланичева Т.Г. и др. 2007; Тихомиров А.А. и др. 2010, 2011; Carbone A. et al 2009; Wood S. H. et al 2009). Степень разработанности темы исследования Однако, несмотря на длительное и разностороннее изучение патогенеза АД, на сегодняшний день пока еще не появилось общепризнанных представлений о механизмах его развития, в связи с чем еще не разработана патогенетически обоснованная его классификация. Это объясняет не всегда эффективные, а подчас и просто неудовлетворительные результаты лечения этого дерматоза. К такому заключению приходят как отдельные группы специалистов, так и специально созданные комиссии различных международных медицинских обществ. Так, например, известные иммунодерматологи из Германии и США – N. Novak, Th. Bieber, D.Y.M. Leung на основании анализа опубликованных современных данных в 2003 году пришли к заключению, что: «Несмотря на интенсивный научный поиск и значительный прогресс в области иммунодерматологии, эпидемиологии и генетики, единая патогенетическая концепция АД не разработана». При этом авторы, анализируя различные патогенетические звенья патофизиологическая АД, сложность констатировали, заболевания». что: Этим «…проясняется они подчеркнули необходимость увязать в единое целое многочисленные разрозненные иммунные и неиммунные звенья патогенеза АД (Novak N. et al 2003). Кроме того была сделана попытка заложить основы классификации синдрома экземы/дерматита (Johansson S.G.O. et al 2001). Номенклатурный 6 комитет Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в 2002 году предложил различать в синдроме экземы/дерматита три клинико-патогенетических варианта заболевания (Johansson S.G.O. 2002). Один из них был выделен на основе критериев Hanifin и Rajka. Он имел семейный анамнез атопии (Hanifin J.M. et al 1980). Второй вариант характеризовался положительными path-тестами на ингаляционные и пищевые аллергены или аллерген-специфическими Тклетками в кожных сенсибилизации. биоптатах Этот «аллергический вариант Т-клеточно без признаков предложили IgE-опосредованной обозначить ассоциированный синдром термином атопической экземы/дерматита». Третий вариант был обозначен как неаллергический. Всемирная организация по аллергии в своем «Руководстве по профилактике аллергии» подчеркнула, что «Атопическая экзема/дерматит – это не самостоятельное заболевание, а сочетание нескольких болезней со сходными симптомами». Однако при этом не были указаны конкретные болезни. В октябре 2003 года Комиссия Номенклатурного комитета Всемирной организации по аллергии поддержала аналогичный доклад комиссии EAACI и рекомендовала заменить экземы/дерматита (AEDS)» переходное на понятие термин «синдром «экзема». атопической Одновременно было подчеркнуто: «эксперты Комиссии всё больше склоняются к тому, что в основу определения термина, описывающего совокупность различных кожных заболеваний с полиморфной клиникой, должен лечь их общий признак – наличие генетически детерминированного дефекта кожных покровов. Генетически детерминированная чувствительность органа – «мишени» и составляет основу для развития любого аллергического заболевания, в частности экземы, астмы и ринита» (Johansson S.G.O. 2005). В этом же докладе Комиссия Номенклатурного комитета Всемирной организации по аллергии предложила официальную классификацию различных типов дерматита. Согласно данной классификации все виды дерматита делятся 7 на экзему, которая в России обозначается как атопический дерматит, контактный дерматит и другие формы дерматита. Экзема, как и контактный дерматит, в свою очередь делятся на аллергические и неаллергические формы в зависимости от наличия или отсутствия иммунного механизма в их патогенезе. Однако представленную классификацию необходимо оценить критически, так как в ней заложен принцип выделения заболевания только по одному признаку – имеется, или отсутствует иммунный механизм. И хотя это и важный признак, но он далеко не единственный. Нельзя свести болезнь как целое, к какой-либо её составной части, хотя бы и играющей важную роль в её развитии. Организм всегда отвечает как единое целое на повреждающее действие причинных факторов внешней среды. В этом ответе в той или иной мере принимают участие все системы организма, взаимосвязанные между собою нейроэндокринными и цитокиновыми связями, общим кровообращением. Поэтому каждое атопическое заболевание будет иметь в проявления, своей ещё клинике, помимо и неиммунных массу иммунологически изменений, опосредованного которые, являясь генетически детерминированными или приобретенными, напрямую не связаны с иммунными механизмами. Одни из них встречаются у всей группы атопических заболеваний, другие преимущественно при отдельных видах этих болезней (Пыцкий В.И. 2008). Даже в позиции Комиссии Номенклатурного комитета Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии, которая не анализирует неаллергические механизмы гиперчувствительности, указывается на существование неиммунных механизмов атопии. Однако, это звучит как нечто несущественное. Комиссия пишет: «Имеются некоторые указания, что в дополнение к IgE-признаку атопия включает некий вид чувствительности органов-мишеней, как, например, повреждающее воздействие физической нагрузки у некоторых пациентов, выявление неспецифической бронхиальной гиперреактивности у пациентов с 8 аллергической астмой и нарушение барьерной функции кожи у атопиков» (Johansson S.G.O. 2002). На сегодняшний день иммунные (специфические) механизмы атопии вообще и атопического дерматита в частности довольно полно исследованы и опубликованы. К ним относится повышенная способность иммунной системы отвечать образованием IgE-антител на антигенные, главным образом, слабые стимулы, на которые неатопики или совсем не отвечают, или образуют антитела других классов иммуноглобулинов, а также большая или меньшая степень нарушения функции лимфоцитов и фагоцитов, зависящая от вида атопического заболевания и стадии его развития (Короткий Н.Г. и др. 2003; Novak N. et al 2003). Однако в литературе описаны и многие неиммунные (неспецифические) нарушения, встречающиеся при атопических заболеваниях. Степень их выраженности в каждой системе организма различна. Обычно эти нарушения локализуются главным образом в одной, реже в нескольких системах. Эти механизмы участвуют в создании гиперреактивности тканей в данной системе. В этой же системе они и локализуют атопический процесс. К числу наиболее распространенных неиммунных нарушений относятся следующие: 1) Нарушение равновесия регуляторного влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что выражается в повышении холинореактивности и α-адренореактивности и снижении βадренореактивности (Пыцкий В.И. 2008; Kaliner M. et al 1982). У больных АД это проявляется развитием белого дермографозма; низкой температурой кончиков пальцев; отсутствием эритемы или её слабой выраженностью на внутрикожное введение веществ (ацетилхолин, никотиновая кислота), вызывающих образование у здоровых выраженной эритемы. Все это является следствием повышенной -адренореактивности сосудов кожи. Повышение холинореактивности может быть связано не только с усилением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и с увеличением 9 образования вненейронального ацетилхолина в эпителиальных и других клетках дыхательных путей и кожи. Так, например, установлено значительное увеличение содержание ацетилхолина в поверхностных и глубоких слоях кожи у больных атопическим дерматитом (Wessler I. et al 2003). Ацетилхолин обладает широким спектром регуляторных влияний. В частности, предполагается возможность его участия в патогенезе острого и хронического воспаления. Установлено, что ацетилхолин может быть медиатором зуда, оказывая такое действие за счет стимуляции М3-холинорецепторов кожи (Гущин И.С. 2005); 2) Повышенная чувствительность тучных, базофильных и ряда других клеток к неспецифическим раздражителям обусловлена как высвобождением медиаторов, так и угнетением образования активных форм кислорода при раздражении такой силы, на которую клетки здоровых людей не реагируют (Пыцкий В.И. 2002). Это связывается с экспрессией в клетках фосфодиэстеразы – 4, которая более активно метаболизирует цАМФ и тем самым значительно снижает его внутриклеточную концентрацию (Hanifin J.M. et al 1996); 3) Нарушение барьерной функции рогового слоя кожи в связи с повреждением его липидной структуры и снижением содержания церамидов, что сопровождается увеличением трансэпидермальной потери воды и повышением восприимчивости рогового слоя к колонизации золотистым стафилококком. Это же ведет к более высокой проницаемости кожи для аллергенов и ирритантов и сдвигает рН в щелочную сторону (Novak N. et al 2003). Следовательно, нельзя сводить патогенез атопического дерматита только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа. 10 Таким образом, в развитии АД участвуют как иммунные, главным образом IgE-опосредованные, так и неиммунные механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности. Генетические исследования последних лет показывают, что те и другие проявления АД генетически детерминированы. Английский генетик Cookson в 1996 году указал на роль 20 генов в развитии признаков атопии и разделил их на 2 группы (Cookson W.O.C.M. 1996). Одна кодировала участие иммунных механизмов, другая определяла характер неиммунных. В настоящее время признается участие уже более 30 генов, кодирующих признаки атопии (Deichmann K. 2000; Blumenthal M.N. 2005). Самым важным представляется тот факт, что эти гены локализуются на разных хромосомах. Из этого вытекает важнейшее следствие, что передача этих генов происходит независимо один от другого. И как следствие, каждый потомок от своих родителей-атопиков получает свой, особый набор генов, отличный от набора генов другого потомка (Morar N. et al. 2006). Это подтверждает исследование близнецов. Так, конкордантность по признакам АД у однояйцевых близнецов составляет 80%, а у двуяйцевых только 15–20% (Larsen F.S. 1993). Следует, однако, признать, что на сегодняшний день патогенетически обоснованная концепция АД отсутствует, требуется дальнейшее, более полное и углубленное изучение иммунных и неспецифических формирования и развития АД, определение механизмов информативных клинико- лабораторных критериев и показателей, что позволит выделить клиникопатогенетические варианты АД у детей, разработать и применить дифференцированный подход к их лечению. Цель настоящего исследования: разработать концепцию патогенеза атопического дерматита, объединяющую все современные данные о механизмах его развития, выделить клинико-патогенетические варианты заболевания, определить наиболее характерные для них диагностические и 11 прогностические клинико-лабораторные признаки, разработать и оценить дифференцированный подход к их лечению. В соответствие с целью были поставлены следующие задачи: 1. Определить характер, интенсивность и типы продукции общего и специфических IgE у детей с тяжелыми формами атопического дерматита, выделить патогенетические варианты заболевания. 2. Оценить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокинового профиля, включающего динамику изменений миграцию ингибирующего фактора (МИФ), количество эозинофилов периферической крови у детей с различными патогенетическими вариантами заболевания. 3. Установить характер и степень влияния факторов естественной резистентности (функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, Toll-подобных рецепторов, содержания эндогенного оксида азота и образования антител к общей антигенной детерминанте) при различных патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита. 4. Определить особенности клинического течения различных патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей. 5. Разработать дифференцированный подход к терапии и оценить его клиническую эффективность при различных клинико-патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей, установить влияние применяемых лечебных методик на состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности. Научная новизна работы Создана концепция формирования и развития АД, основанная на данных современных методов исследований, объективно отражающих состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности у детей с тяжелым течением заболевания. Впервые выделены 2 патогенетически обоснованных варианта заболевания (гиперергический и нормергический), впервые определены их 12 наиболее характерные диагностические и прогностические клинико- лабораторные критерии. При гиперергическом варианте АД подтверждено ключевое значение гиперпродукции общего и специфических IgE. Впервые при данном варианте установлены 4 типа гиперпродукции специфических IgE-антител: тотальный (к подавляющему числу аллергенов из разных классов), парциальный с преимущественной стимуляцией образования специфических IgE к растительным аллергенам, парциальный с преимущественной стимуляцией образования специфических IgE к аллергенам животного происхождения и избирательный тип с сенсибилизацией к ограниченному числу аллергенов (от 1 до 3-х). В развитии и дальнейшем течении данного варианта заболевания показано важное значение расстройств цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа, нарушений количественных пропорций основных субпопуляций имуннорегуляторных клеток, изменений скорости МИФ в сосудистом русле. Определена корреляционная взаимосвязь между содержанием общего IgE, интерлейкинов, вырабатываемых Т-хелперами второго порядка и числом эозинофилов в периферической крови детей с тяжелыми формами АД. При нормергическом варианте АД на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза впервые установлено угнетение механизмов естественной резистентности, характеризующееся снижением функциональнометаболической активности нейтрофилов, аффинности антител, экспрессии TLR2 и TLR4 рецепторов на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови, достоверным увеличением концентрации эндогенного оксида азота. Впервые определены существенные различия в клиническом течении указанных вариантов АД. При гиперергическом варианте чаще наблюдается сочетанное течение АД с различной патологией желудочно-кишечного тракта и атопическими заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит) при меньшей частоте встречаемости нарушений психо- 13 эмоциональной сферы, вегетативной дистонии и очагов хронической инфекции. Обнаружена взаимосвязь между временем года и обострением АД. Ухудшения в течение заболевания отмечаются преимущественно в осенне-зимний и весенний периоды. При выраженных явлениях гипокортицизма в большинстве случаев отмечается островоспалительный характер кожного процесса с преобладанием пролиферативного компонента в виде эритематозно- сквамозных с лихенификацией, лихеноидных и пруригинозных клиникоморфологических форм заболевания. При нормоергическом варианте АД патологический кожный процесс в большинстве случаев также имеет островоспалительный характер, но отличается склонностью к экссудации и мокнутию с преобладанием экссудативных и эритематозно-сквамозных форм заболевания. Кроме того, данный вариант характеризуется непрерывно-рецидивирующим течением и отсутствием сезонности, частым вторичным инфицированием кожных покровов с преобладанием бактериальных агентов как в пораженных, так и в не пораженных АД участках кожного покрова, на фоне часто встречающихся психо-соматических, вегетососудистых расстройств и хронических очагов инфекции. Впервые разработан и внедрен в практику алгоритм лечебных мероприятий, учитывающий клинико-иммунологические особенности течения двух основных клинико-патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей, включающий применение различных режимов как системной, так и местной иммуносупрессии, биологической терапии и иммуностимулирующего воздействия. Теоретическая и практическая значимость В результате проведенных современных комплексных исследований разработаны четкие диагностические и прогностические клинико-лабораторные критерии двух патогенетических вариантов заболевания, позволившие впервые прогнозировать дальнейшее течение тяжелых форм АД у детей и разработать оптимальный подход к терапии данной нозологии. 14 Впервые разработанный дифференцированный алгоритм лечебных мероприятий, включающий различные методики применения системной и местной иммуносупресивной терапии, препаратов биологической и иммуностимулирующей направленности, показал свою высокую клиническую эффективность и нормализующее воздействие на состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности, что позволило значительно удлинить безрецидивный период течения тяжелых форм атопического дерматита у детей, быстро и стабильно купировать проявления вторичных инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний, уменьшить время пребывания больных в стационаре, эффективно контролировать течение «атопического марша». Методология и методы исследования Методология настоящего исследования спланирована с учетом современных принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. В работе был использован современный комплекс клинических (сбор и подробный анализ анамнестических данных, определение степени тяжести АД по шкале SCORAD, оценка эффективности терапии по показателям, принятым в доказательной медицине), лабораторных (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение содержания общего и специфических IgE, концентрации циклоспорина А, основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, МИФ, концентрации эндогенного оксида азота, функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, Toll-подобных рецепторов, образования антител под влиянием общей антигенной детерминанты) и инструментальных методов (функция внешнего дыхания с лекарственными пробами). Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2007 prof. и программы Primer of Biostatistics version 4/03 by Stanton 15 A.Glantz (McGraw Hill). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы Microsoft Office Excel 2010 (12.0.6654.5003) SP3 MSO (12.0.6607.1000). Для статистической обработки данных был использован критерий суммы рангов Манна-Уитни и непараметрический критерий 2, рассчитывался коэффициент корреляции (r). Вычислялись средние арифметические значения для ряда данных (М), ошибки средних величин (m). Достоверность полученных данных оценивали с применением критерия Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05). Основные положения, выносимые на защиту 1. Развитие и последующее течение тяжелых форм атопического дерматита у детей сопровождается разнонаправленными изменениями секреции общего и специфических IgE. В большинстве случаев (73,9%) наблюдается значительное повышение в сосудистом русле как общего, так и специфических IgE к различным классам аллергенов (пыльцевым, бытовым, пищевым, эпидермальным и грибковым). Причем в этой группе больных повышение специфических подавляющему IgE антител числу может аллергенов), носить может тотальный быть характер (к парциальным (преимущественно к какому-то одному классу аллергенов растительного или животного происхождения) и иметь избирательный характер (сенсибилизация к ограниченному числу аллергенов). Вместе с тем, в 26,1% случаев выделяются варианты течения АД, не сопровождающиеся гиперпродукцией общего и специфических IgE. 2. У больных с тяжелым течением атопического дерматита определены стойкие изменения количественного соотношения различных субпопуляций иммунорегуляторных клеток, приводящие к нарушению иммунорегуляторного индекса (ИРИ), выработки сывороточных иммуноглобулинов и преобладанию клеточного ответа по Th2 зависимому пути. Установлен дисбаланс в цитокиновом статусе, характеризующийся повышением МИФ, изменением 16 соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, в ряде случаев приводящий к снижению противоинфекционной защиты. Тяжесть течения АД отражает количественное повышение эозинофилов в кровяном русле. 3. Характер и особенности течения тяжелых форм АД в ряде случаев обусловлены значительным угнетением факторов естественной резистентности. Обнаружено значительное снижение функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, образования антител к общей антигенной детерминанте, TLR2 и TLR4 рецепторов на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови. Значительное повышение уровня эндогенного оксида азота отражает степень воспалительной реакции у больных тяжелыми формами АД. 4. Для АД характерны 2 основных патогенетически обусловленных варианта. При первом гиперергическом варианте ключевое значение в развитии заболевания имеют механизмы гиперпродукции общего и специфических IgE на фоне нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа. При втором нормоергическом варианте АД ведущее значение в становлении патологического процесса и последующем течении заболевания имеет стойкое угнетение механизмов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза. 5. Течение тяжелых форм АД у детей на современном этапе сопровождается выраженной субъективной симптоматикой (выраженный зуд кожи, нарушение сна, психоэмоциональная лабильность), значительной площадью поражения кожных покровов, увеличением числа больных с лихеноидной и пруригенозной клиноко-морфологическими формами АД, нарастанием количества атопических заболеваний дерматореспираторного тракта, разнообразной патологией ЖКТ, клинически значимой вторичной инфекцией различной этиологии, нарастающей резистентностью к стандартным методам терапии. 17 6. Патогенетически обоснованный алгоритм дифференцированного подхода к лечению тяжелых форм АД у детей, включающий комплексное использование различных режимов общей и местной иммуносупрессии, препаратов биологической направленности и иммуностимулирующих средств, убедительно продемонстрировал свою высокую клиническую эффективность, безопасность и нормализующее влияние на состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности, что позволило значительно повысить результативность лечения детей с АД. Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения дерматовенерологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации, филиалов «Черемушкинский» и «Кутузовский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии департамента здравоохранения города Москвы, и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделений и других специализированных отделений и центров. Основные положения работы используются в педагогической работе кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также включены в программу обучения и подготовки студентов, интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВ и слушателей ФПК ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. Степень достоверности полученных результатов Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объёмом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа. 18 Апробация работы Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), XXIII Рахмановской конференции (Москва, 2006), 1-м форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов на Дону, 2007), II Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт Петербург, 2008), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), 2-м форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов на Дону, 2008), 4th Congress Europaediatrics (Moscow, 2009), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» дерматовенерологов (Москва, (Казань, 2009), 2009), III Всероссийском XXVII Рахмановские конгрессе чтения «Дермадромы» (Москва, 2010), XIV конгрессе педиатров России (Москва, 2010), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ (Москва, 2010), XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), XV конгрессе педиатров России (Москва, 2011), X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), 2 Международном конгрессе Евро-Азиатской Ассоциации Дерматовенерологов (Москва, 2012), Юбилейной научно- практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 20-тилетию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения дерматовенерологии ФГБУ РДКБ (Москва, 2012), IX региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012), XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013). 19 Личный вклад автора Тихомиров А.А. самостоятельно сформулировал цель и задачи работы, разработал программу исследования с определением направления, объема клинического наблюдения и методов обследования. Автор принимал непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, клиническое обследование и назначение лечения больным, наблюдение их в динамике, оценка клинической эффективности и переносимости лечения, катамнестическое наблюдение, забор материала для исследования. Тихомиров А.А. самостоятельно провел анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.10 - кожные и венерические болезни. Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности. Публикации По теме диссертации автором опубликовано 34 печатные работы, из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ – 22, руководств и справочных пособий для врачей – 3. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и указателя использованной литературы, который включает 584 источника, из них 234 отечественных и 350 иностранных. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 40 рисунками и 85 фотографиями. 20 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 1.1. Определение понятий атопии и атопического дерматита, его место среди реакций гиперчувствительности Первооткрывателем атопии, хотя и не пользовавшимся этим названием, следует считать J. В. Van Helmont, который в 1607 году описал сочетание астмы и зуда кожи 380. Гораздо позднее термин «атопия» (от греч. атопос – необычный, чуждый, странный) впервые был введен A.F. Coca и R.A. Cooke в 1923 г. для определения некоторых наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды (астма, сенная лихорадка) 307. Авторы указывали на наличие в крови у таких больных специфических антител (атопенов). В 1931 году A.F. Coca 306 отнес к атопическим заболеваниям непереносимость некоторых видов пищи и медикаментов, а в 1933 г. F. Wise и М.В. Sulzberger 570 дополнили эту группу заболеваний рядом дерматозов. Тогда и появился термин "атопический дерматит". Рассматриваемое заболевание было впервые определено Е. Бенье 269. В своем докладе на заседании Французского дерматологического общества в 1882 году он представил трех больных с одинаковой динамикой заболевания от "детских сыпей" до установившейся картины с выраженной лихенификацией. Это были не новые заболевания, но в силу значительного изменения своей картины в возрастной динамике с длительными ремиссиями, разделяющими разные клинико-морфологические проявления, они чаще рассматривались врачами как отдельные нозологические формы. У маленьких детей это были "скрофулиды" и/или "детская экзема", в более старшем возрасте – "складочная экзема", а у взрослых – лихенифицированная экзема или нейродермит. Трудность выделения этого заболевания как самостоятельной формы была связана с отсутствием патогномоничных морфологических элементов сыпи. Морфологически оно было похожим и на разные формы экзем, и на простой 21 хронический лишай Видаля. Е. Бенье удалось объединить отрывочные и расплывчатые представления в единую целостную картину заболевания на базе тонко подмеченных особенностей возрастной эволютивной динамики. В дальнейшем в литературе данное заболевание стало называться "диатезическое пруриго Бенье". Однако не сразу оно получило всеобщее признание как самостоятельная форма: в некоторых руководствах оно рассматривалось как редкая атипичная форма почесухи Гебры, а в педиатрической практике его ранние проявления интерпретировать как проявления экссудативно-катарального и/или других диатезов, а также детской формы экземы. В конце XIX столетия Brocq и Jacquet ввели термин «нейродермит» для обозначения сухих лихеноидных форм заболевания, развивающихся на невротической основе. Позднее, как уже указывалось выше, в литературе появились такие термины как "атопия", атопический процесс", "атопическая экзема", "атопический синдром", "атопический дерматоз", "атопический невродермит", "атопический дерматит", которые стали использоваться как синонимы детской экземы, диффузного нейродермита, конституционального невродермита, диатезического пруриго Бенье, экссудативного диатеза, аллергического диатеза, эндогенной экземы и др. 6, 39, 43, 53, 57, 69. Однако в англо-американской литературе термин атопический дерматит стал доминировать среди других названий-синонимов этого заболевания 368, 568, 569. В настоящее время под термином атопический дерматит принято понимать хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее, чаще, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к другим атопическим, чаще респираторным заболеваниям, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчуствительностью как к специфическим (аллергенным), так и к неспецифическим раздражителям [280]. 22 В свете последних научных достижений атопия является синдромом по своему биологическому значению и одним из проявлений аллергических реакций. Её положение в системе реакций гиперчувствительности было определено Номенклатурным комитетом Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и представлено таблице 1 [171, 403]. Таблица 1 Классификация видов гиперчувствительности ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Аллергическая гиперчувствительность Неаллергическая (иммунный механизм определен или обоснованно гиперчувствительность предполагается) (иммунный механизм исключен) Не-IgEIgE-опосредованная Псевдоатопия Энзимопатии опосредованная Неатопическая Атопическая ∙ Т-клеточно∙ Непереносимость ∙ Дефицит Г6Фопосредованная: аспирина дегидрогеназы ∙ Инсектная ∙ Атопический контактный ∙ Непереносимость (примахиновая ∙ Гельминты ринит дерматит, физической гемолитическая ∙ Лекарства ∙ Атопическая целиакия нагрузки анемия) ∙ Другие бронхиальная ∙ Эозинофильная: ∙ Психогенная ∙ Дефицит астма гастроэнтеро∙ Другая лактазы в ∙ Атопический патия кишечном соке дерматит ∙ IgG(непереносиопосредованная: мость молока) аллергический альвеолит ∙ Другие Под гиперчувствительностью понимается повреждение, вызываемое определенными стимулами в дозах, которые не вызывают повреждения у нормальных людей. Как видно из таблицы 1, она подразделяется на аллергическую и неаллергическую гиперчувствительность. Аллергическая гиперчувствительность включается через иммунные механизмы, а неаллергическая возникает при прямом действии стимула на организм без включения иммунного механизма. Поэтому в развитии аллергической гиперчувствительности имеются три стадии ее развития (иммунная, патохимическая и патофизиологическая), а неаллергическая имеет только две последних стадии [4]. 23 В свою очередь IgE-опосредованная группа реакций делится на неатопическую и атопическую подгруппы. Хотя в основе обоих лежит IgEопосредованная реакция, эти две подгруппы резко различаются между собой. Для атопической детерминированная группы больных предрасположенность, характерна которая генетически реализуется через особенности как иммунных, так и многочисленных неиммунных механизмов. В развитии неатопической группы заболеваний большую роль играет количество аллергена, попавшего в организм. Номенклатурный комитет EAACI определил атопию как феномен персональной или семейной тенденции продуцировать IgE – AT в ответ на низкие дозы аллергенов, обычно белков и развивать такие заболевания, как экзема/дерматит, астма или риноконъюнктивит [403]. В 2005 г. S.G.O. Johansson [404] уточнил, что в связи с отсутствием генетических маркеров предрасположенности, термин «атопия» становится клиническим описанием генетической конституции группы людей. Таким образом, атопия, т.е. генетическая конституция соответствующей группы людей характеризуется предрасположенностью к продукции IgE – AT на различные аллергены, попадающие в организм в низких дозах. Необходимо указать, что на любое повреждение, чем бы оно ни было вызвано, организм всегда отвечает как единое целое. Это единство осуществляется благодаря регулирующему действию нейроэндокринной системы, системы цитокинов и общему кровообращению. Нельзя свести болезнь к реакции одной какой-то системы организма или к включению одного патогенетического механизма, какой бы важной ни была роль этой системы или механизма в развитии заболевания. В зависимости от характера причины повреждения и его силы, степень участия систем организма будет разной, что определяется конституцией данного организма. Конституция, как совокупность генетически детерминированных и приобретенных свойств, определяет характер реакции организма на действие повреждающих факторов. Поэтому атопическая конституция характеризуется не только особенностью указанного иммунного 24 механизма, но и вовлечением в ответную реакцию многих неиммунных механизмов, характер деятельности которых отличается от такового у лиц неатопической конституции. Еще в 40-50 годы прошлого столетия А.Д. Адо и сотрудники [3] установили, что у сенсибилизированных собак и кроликов менялась интенсивность ответа хеморецепторов каротидного синуса на специфические брюшнотифозные и дизентерийные антигены, увеличивалась активность холинэстеразы в мозгу, кишечнике и других органах, что указывает на включение в процессы сенсибилизации и неиммунных механизмов. А.Д. Адо обозначил «патофизиологические». К ним такие неиммунные относится лихорадка, механизмы как «выделительный иммунитет», рефлекторная стимуляция продукции адреналина надпочечниками и ряд других реакций. В.И. Пыцкий [172] исследовал влияние удаления у кроликов верхних шейных симпатических узлов на выживаемость к внутривенному введению 20 млрд. микробных тел на 1 кг веса дизентерийной вакцины Флекснера. Интактные, как и иммунизированные этим антигеном кролики легко переносили такие введения. Однако, кролики с удаленными верхними шейными симпатическими узлами, несмотря на значительные сроки после окончания иммунизации (от 13 до 70 суток) и титры антител от 1/800 до 1/3200 все, за исключением одного, погибли при явлениях тяжелой интоксикации. Таким образом, уровень антител один, как таковой, оказался недостаточным для сохранения жизни. Необходима была целостность симпатического отдела нервной системы. Все это вместе взятое убедительно демонстрирует комплексность иммунного ответа на антиген. В этом ответе участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Сочетание и взаимосвязь этих механизмов создает особое качество, которое отличает атопию от других видов аллергических заболеваний. Оказалось, что по наследству передаются не только особенность иммунного реагирования, но и неиммунные признаки. В ряде исследований указывается на 25 то, что многие из выявленных неиммунных проявлений атопии обнаружились у здоровых родственников больных атопическими болезнями, а также у грудных детей из семей атопиков до появления признаков болезни [408, 411]. Это свидетельствует о том, что неиммунные признаки атопии передаются по наследству и нередко предшествуют развитию клиники атопического заболевания [173]. Сведение сути атопии только к особенностям иммунного реагирования вошло в противоречие и с общепринятыми международными диагностическими критериями АД, предложенными для постановки данного диагноза Hanifin и Rajka в 1980 году [368] и расширенными рядом авторов в 1994 году [568, 569]. В соответствии с данными критериями диагноз АД принято ставить при наличии у больного трех или более основных (абсолютных, обязательных) и трех и более дополнительных (неабсолютных, необязательных) признаков болезни. В перечне основных критериев имеются три неиммунных и один иммунный показатель: выраженный зуд кожи, типичная морфология и локализация очагов воспаления, хроническое или хронически рецидивирующее течение – не иммунные показатели, а атопия, как особенность иммунного реагирования – иммунный показатель. Это в свою очередь означает, что диагноз АД можно ставить и без учета четвертого иммунного признака. Атопия является синдромом, который объединяет группу заболеваний, характеризующихся: 1. Персональной или семейной тенденцией продуцировать IgE-антитела в ответ на низкие дозы антигенов, обычно белков; 2. Пенетически детерминированным нарушением равновесия вегетативной иннервации систем организма в виде повышения холинореактивности и αадренореактивности, а также снижения β-адренореактивности; 3. Повышением чувствительности ряда видов клеток к неспецифическим раздражителям и снижением барьерных свойств слизистых оболочек или кожи. 26 1.2. Роль специфических и неспецифических механизмов в развитии атопии и атопического дерматита В развитии атопических заболеваний вообще и АД в частности, определяющее значение имеют изменения в функционировании иммунной системы [80]. Иммунопатогенез АД является достаточно сложным, полифакторным и во многом определяется механизмами неадекватной иммунной реактивности, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного и немедленного типа. Он парадоксально сочетает в себе угнетение клеточного иммунитета и активацию клеточно-опосредованной аллергической реактивности. По существующим представлениям важнейшим звеном иммунологической дисфункции при атопическом дерматите следует считать Т-клеточный иммунитет [210, 441]. Дефект клеточного иммунитета проявляется на всех уровнях: количественном (снижение числа Т-клеток) и функциональном (нарушение продукции интерлейкинов и клеточно- опосредованных реакций). Согласно современным взглядам важнейшее место в функционировании имунной системы принадлежит Т-клеткам с хелперной активностью [130, 210]. В последние дихотомии этой рестриктированных годы обнаружено популяции, клонов, что существование проявляется продуцирующих функциональной наличием различные двух интерлейкины, которые получили название Т-хелперов 1-го порядка (Th1) и Т-хелперов 2-го порядка (Тh2). В норме нулевые Т-хелперы (Th0) при антигенной стимуляции дифференцируются либо в Т-хелперы первого типа (Th1), либо в Т-хелперы второго типа (Th2), имеющие различные программы цитокиновой секреции и, соответственно, различное функциональное предназначение. Основные характеристики этих клеток сейчас достаточно хорошо известны [465, 508]. Th1 лимфоциты связаны с развитием клеточного иммунного ответа, инициируются IL-12 и продуцируют преимущественно -INF и IL-2. -INF модулирует иммунный ответ, подавляет рост кератиноцитов, тормозит синтез IgE и стимулирует синтез защитных антител. IL-2 индуцирует пролиферацию 27 активированных антигеном зрелых Т-клеток, активирует естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты, является хемоаттрактантом для эозинофилов. Благодаря продукции фактора некроза опухолей (TNF-) эти клетки вызывают активацию моноцитов/макрофагов и усиливают антителозависимую цитотоксичность, чем в значительной степени определяется их вклад и в формирование фагоцитарных защитных механизмов 507. Тh2-клетки связаны с развитием преимущественно гуморального иммунного ответа, инициируются под действием IL-10 и простагландина Е2 и синтезируют целый ряд провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13 и др.), среди которых ведущая роль принадлежит IL-4 и IL-5. IL-4 стимулирует В-клеточную пролиферацию, синтез IgG и IgE, индуцирует экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, может проявлять себя как фактор роста для тучных клеток и некоторых Т-клеток. IL-5 стимулирует синтез IgE, IgM, IgG, IgA, индуцирует пролиферацию и активность эозинофилов. В принципе, Тh1 и Тh2 клетки являются антагонистами, хотя только их совместное функционирование обеспечивает сбалансированную регуляцию иммуногенеза. Th1 ответ подавляет развитие Th2 ответа и наоборот, что основано на ингибирующем эффекте определенных цитокинов на альтернативную Т-хелперную функцию 15. Обычно стадия связывания Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками Лангерганса завершается образованием активированных Т-хелперов первого порядка, которые начинают продуцировать -INF. При его воздействии кератиноциты экспрессируют HLA-DR и продуцируют эпидермально- клеточный фактор, превращающийся в другие медиаторы (простагландины, IL-1 и пр.) и активирующий новые Т-хелперы. При АД инициация иммунного ответа протекает на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов, что проявляется в изменении соотношения популяций Th1/Th2 лимфоцитов, в сторону преобладания Th2-лимфоцитов. При этом антигенные воздействия и повреждения вызывают нарушение профиля цитокиновой продукции [29, 78, 162, 185, 253, 296, 302, 327, 417, 420, 28 434]. У детей с АД отмечается снижение продукции -INF, повышение продукции IL-4 и редукция фенотипической экспрессии Тh-1, синтезирующих -INF. Полагают, что вторичным мессенджером для стимуляции синтеза IL-4 является ПГЕ2, дифференцированно модулирующий цитокиновый профиль секреции Т-хелперов. У детей с АД ПГЕ2 продуцируется в повышенном количестве моноцитами и, возможно, другими антигенпредставляющими, а также тучными клетками. В целом атопические заболевания ассоциированы с Th2 фенотипом, демонстрирующим преобладание секреции IL-4, IL-5 и IL-13, эозинофилии в крови, повышение содержания IgE в сыворотке крови [503, 545]. В дополнение к важной провоспалительной функции IL-4 медиирует IgE-изотип переключения В-клеток. Результаты последних исследований острого и хронического повреждения кожи у пациентов с АД совместно с кинетическими исследованиями с использованием патч-теста показали, что инициация атопического повреждения кожи происходит под действием IL-4- продуцирующих Th2 клеток, хроническое повреждение – сочетанного действия IL-4-продуцирующих Th2 клеток и INF--продуцирующих Th1 клеток или преобладания Th1 ответа [264, 348, 349, 350. Присутствие INF-- продуцирующих Т-клеток коррелирует с хронизацией и тяжестью поражения кожи при АД. Hanifin J. и соавт. 367 признают роль одного биохимического дефекта во внутриклеточных регулирующих механизмах, с которым связаны все изменения при атопии вообще и атопическом дерматите в частности. Авторы указали на существование в лейкоцитах атопиков особого изоэнзима фосфодиастеразы (ФДЭ) цАМФ, который отличается высокой активностью и вызывает довольно быстрое разрушение цАМФ. Это ведет к тому, что уровень цАМФ в клетках снижается, в связи с чем изменяется и функция клеток. Такие клетки легко освобождают продукты своей жизнедеятельности, что обусловлено «нестабильностью клеточных мембран», и неадекватно реагируют 29 на сигналы извне. Наиболее выражено усиление активности ФДЭ в моноцитах. Это же наблюдается в базофилах, В- и Т-клетках, эозинофилах. Отмеченный дефект передается по наследству, так как его обнаружили в мононуклеарах крови из пупочного канатика у предрасположенных к атопии новорожденных. Авторы полагают, что один из возможных путей влияния этих изменений на образование IgE связан с тем, что моноциты больных атопическим дерматитом продуцируют больше ПГЕ2, который угнетает образование -INF Т- лимфоцитами, а это сдвигает функцию Th0 в сторону Th2 активности и тем самым в сторону повышенного образования IgE 210, 278. Лабораторные исследования последних лет показали, что атопеннаправленные иммунные реакции прежде всего осуществляются Тхелперами второго типа, обеспечивая продукцию аллергенспецифических антител, в частности IgE. У здоровых людей та же самая антигенная стимуляция приводит к преобладанию Th1 клеток [490, 544]. Так, при воздействии антигена домашних клещей in vitro лимфоциты больных атопическим дерматитом продуцируют IL-4, тогда как лимфоциты здоровых доноров - -INF. В то же время известно, что многие другие аллергенные белки не вызывают у больных атопическим дерматитом атопеннаправленных реакций 310, 376. Так, в ответ на антигены candida albicans и столбняка лимфоциты пациентов с атопией in vitro продуцируют -INF, т. е. цитокин хелперов первого типа. При сравнении с нормальной интерлейкиновой продукцией у здоровых людей при АД отмечается повышенная секреция IL-4 и IL-5. Первый цитокин обеспечивает Th2-фенотип иммунного ответа, ингибирует Th1-клетки, способствует более активной презентации экзоаллергенов Т-лимфоцитами, играет центральную роль в переключении синтеза иммуноглобулинов Влимфоцитами на продукцию IgG4 и IgE, усиливает экспрессию молекул адгезии, участвует в рекрутировании эозинофилов в очаг воспаления, влияет на развитие аллергениндуцированной бронхиальной гиперреактивности и т.д. 30 [293. Источником IL-4 являются Th2-клетки, некоторые популяции тимоцитов, а также эозинофилы, базофилы и тучные клетки. IL-4 и IL-5 участвуют в механизме развития эозинофилии и обеспечивают миграцию эозинофилов в ткань, что наблюдается при АД, атопической астме и аллергическом рините. По сравнению со здоровыми людьми у больных АД Тh1-клетки секретируют меньше -INF, который является антагонистом биологических эффектов IL-4. Стимулированное после кооперации с антигенпредставляющими клетками увеличение числа Т-хелперов второго порядка, продуцирующих важные для аллергического воспаления IL-4 и IL-5, индуцирующих продукцию В-лимфоцитами СД40 аллергенспецифических IgE и активирующих тканевые базофилы и эозинофилы, приводит в то же время к подавлению активности Тхелперов первого порядка, а следовательно, к подавлению адекватного ответа на микробные антигены, снижению активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов, а также их тормозящего действия на синтез IgE. Продолжающаяся в дерме стимуляция антигенами, проникающими через кожу или кровь, поддерживает или периодически обостряет воспалительный процесс у больных с АД. Однако на разных этапах патологического процесса роль Th1 и Th2 клеток неоднозначна - в острую фазу в клетках повышена экспрессия и-РНК и IL-12 (характерных для Th1-клеток), а в поддержании хронического процесса большая роль принадлежит IL-13, продуцируемому Th2-клетками 360. Известно, что при иммунном воспалении Т-клетки формируют основной состав воспалительного инфильтрата, особенно выраженного в сосочковом слое дермы. На клеточных мембранах дендритических клеток присутствуют рецепторы IgE-антител. Принято считать, что IgE-несущие дендритические клетки и приводят к распознаванию антигена. При формировании очага воспаления при АД на его ранних стадиях отмечается инфильтрация Th2, позже доминирующими становятся Th1. Обе эти субпопуляции Т-лимфоцитов 31 стимулируются IgE-несущими и антиген-распознающими дендритическими клетками, что приводит к сложному цитокиновому медиаторному воздействию, реализующемуся этими клетками и, соответственно, к развитию воспаления и зуду, которые и являются основными клиническими характеристиками АД. Долгое время роль кератиноцитов в инициации аллергического ответа была не ясна. Soumelis et al (2002) показали, что эпителиальные клетки запускают DC-медиированное аллергическое воспаление путем образования IL7-подобного гемопоэтического цитокина TSLP. TSLP образуется кератиноцитами в поврежденной коже пациентов с АД. TSLP-активированные человеческие CD11c+ DCs (дендритные клетки) заставляют Т-клетки продуцировать IL-4, IL-5 и IL-13, а не IL-10 или -INF [535]. Более того, стимуляция человеческих CD11c+ DCs гемопоэтическим цитокином TSLP приводит к высвобождению CCL17 и CCL22, двух ассоциированных с атопией хемокинов, которые преимущественно воздействуют на CCR4+ Th2 клеток [535]. Следующим за CD4+ Т-клеточным ответом, TSLP-активированные человеческие CD11c+ DCs инициируют наивные CD8+ Т-клетки в эффекторные клетки [343]. человеческих Дополнительный CD11c+ DCs CD40L индуцирует запуск CD8+ TSLP-активированных Т-клетки с особой цитолитической активностью продуцировать большое количество -INF, при сохранении ими потенциала к продукции IL-5 и IL-13 [343]. Таким образом, TSLP можно представить начальным триггером атопического Т-клеточного ответа и предположить, что совместно с CD40L-экспрессирующими клетками TSLP может усиливать и обеспечивать проаллергический ответ и приводить к повреждению тканей вследствие усиления образования INF--продукцирующих цитоксических эффекторов. Важное значение в патогенезе АД некоторые авторы придают и состоянию супрессорной популяции Т-лимфоцитов. Считается, что их количество и функциональная активность при данном заболевании снижены, что, в свою очередь, патогенетически связано с нарушением регуляции антителообразования 71. Ранее к числу иммунопатологических изменений 32 при АД относили повышение иммунорегуляторного индекса, т. е. отношения Тхелперов (количество которых повышено) к Т-супрессорам (уровень которых снижен). Однако при обследовании разных групп больных обнаружились и различные результаты: у многих пациентов (при хронических паразитозах и инфекциях, осложняющих течение АД, в группах ослабленных и часто болеющих детей) выявлялось не повышение, а даже снижение количества Тхелперов. Обнаруженный при иммунофенотипировании клеток дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление его роли в развитии атопических поражений кожи изменили представление о значении повышения числа Тхелперов и иммунорегуляторного индекса. Иммунопатогенез АД прежде всего характеризует не количество Т-хелперов и Т-супрессоров, а нарушение дифференцирования Th0 порядка в сторону Т-хелперов второго (Th2) порядка, что приводит к изменению профиля их цитокиновой секреции и высокой продукции специфических IgE-антител. Однако существует мнение, что есть еще и другой механизм стимуляции образования IgE. Он нередко присоединяется к указанному выше механизму и переводит моно- или олигоаллергенное атопическое заболевание в полиаллергенное. Этот механизм связывают с действием суперантигенов – высокомолекулярных белков, каковыми являются некоторые антигены бактериального и вирусного происхождения. Целый ряд микроорганизмов может образовывать антигенные продукты, обладающие свойствами суперантигенов 154. Из них наиболее изученными являются суперантигены золотистого стафилококка. Всего выделено 7 серологических типов экзотоксинов: энтеротоксины А, В, С, D, E, эксфолиатин и TSST1- токсин синдрома токсического шока [459]. Среди обнаруженных типов экзотоксинов стафилококковые энтеротоксины А и В обладают свойствами суперантигенов. Установлено, штаммами что эти токсины Staphylococcus aureus. секретируются Так, они только были определенными обнаружены среди 33 стафилококков, выделенных с кожи только 60% больных АД 245, 246, 287, 435, 444, 454, 481. По последним данным доказано наличие белковых пептидов, обладающих свойствами суперантигенов у некоторых видов Streptococcus spp., Micobacteria, обнаружены подобные свойства и у некоторых вирусов. Кроме того, некоторые простейшие и гельминты также могут продуцировать суперантигены 38. Особенностью суперантигенов является способность активизировать Тлимфоциты неспецифическим (нерестректированным) путем, что ведет к поликлональной активации Т-лимфоцитов. Обычный путь активации Тлимфоцитов антигеном приводит к образованию около 0,01% антигенспецифичных клеток. При активации суперантигеном образуется более 20% антигенспецифичных Т-клеток 154, 177, 229, 479. Стафилококковые экзотоксины, образуемые микробными клетками или нанесенные на кожу, вызывают развитие воспаления. Они действуют как суперантигены и вызывают активацию Т-лимфоцитов. Характер образуемых цитокинов зависит, вероятно, от концентрации экзотоксинов. Пикограммовые и даже меньшие дозы угнетали продукцию INF-γ и способствовали увеличению уровня общего IgE, в то время как нанограммовые и большие дозы вызывают значительную пролиферацию мононуклеарных клеток крови, увеличивали синтез INF-γ и тем самым подавляли образование общего IgE 378. Таким образом, большие дозы включают Тh1-зависимый профиль цитокинов. Было также установлено, что репертуар Vβ цепей у больных атопическим дерматитом был различным и зависел от вида суперантигена. Он был различным не только у разных больных, но и у одного и того же больного. Часто встречались клетки, Т-клеточные рецепторы которых имели Vβ2, Vβ5, Vβ3 цепи 357, 476. Экзотоксины и другие компоненты клеток стафилококка участвуют в патологическом процессе и как антигены, на которые идет образование IgE- 34 антител и цитотоксических Т-лимфоцитов 297. При выраженной сенсибилизации экзотоксины и другие антигены стафилококка становятся аллергенами и запускают аллергическую реакцию немедленного типа, как и другие пищевые или ингаляционные аллергены, что приводит к дегрануляции тучных клеток и освобождению провоспалительных медиаторов 288, 520, 466. Еще одним важным параметром, характеризующим иммунные нарушения при АД, является миграцию ингибирующий фактор (МИФ), который был впервые описан в 60-е годы как продукт активированных Т-лимфоцитов [528]. Только через 25 лет удалось клонировать соответствующий ген, получить рекомбинантный белок и соответствующие моноклональные антитела. Биологическая активность МИФ может быть охарактеризована как негативный хемотаксический эффект: торможение миграции фагоцитирующих клеток (гранулоцитов, моноцитов, макрофагов). Благодаря такому действию этот цитокин участвует в мобилизации фагоцитирующих клеток в очаг воспаления или инфекции на последнем этапе аккумуляции клеток в очаге. Кроме того, у МИФ описаны и другие свойства провоспалительного цитокина [258]. Наряду с FNO-α и IL-1 он участвует в каскаде реакций эндотоксического шока, возможно, контролируя уровень FNO. Этот цитокин участвует в качестве эффекторной молекулы в развитии клеточного иммунного ответа, реакций ГЗТ. Уровень продукции МИФ, как правило, повышается при различных воспалительных процессах в коже и их инфекционных осложнениях. Изучение способности мононуклеаров крови к усиленной продукции МИФ давно используется в качестве одного из тестов для оценки функциональной активности Т-лимфоцитов и специфической сенсибилизации клеток (реакция торможения миграции лимфоцитов – РТМЛ). В последние годы показано, что продуцентами МИФ, кроме активированных Т-лимфоцитов могут быть моноциты и макрофаги, которые отвечают продукцией и секрецией МИФ, наряду с другими провоспалительными цитокинами, на индукцию бактериальным липополисахаридом (ЛПС) [267]. Кроме того МИФ обнаружен в передней доле гипофиза и была показана способность клеток передней доли 35 гипофиза отвечать продукцией МИФ на индукцию ЛПС. Усиленную секрецию цитокина in vivo вызывал кортикотропин-рилизинг фактор (CRF), что было расценено как компонент стрессорной реакции. В связи с этим возникло предположение о том, что МИФ может выполнять функции контр-регулятора иммунного ответа по отношению к глюкокортикоидам, которые известны как наиболее сильные ингибиторы воспаления и клеточного иммунного ответа. В физиологических концентрациях глюкокортикоиды индуцируют секрецию МИФ макрофагами и Т-лимфоцитами, хотя секрецию других провоспалительных цитокинов те же глюкокортикоиды подавляют. Очевидно, МИФ контролирует противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов. Так, например, МИФ блокировал протективный эффект дексаметазона на модели эндотоксического шока. Показана способность МИФ противостоять ингибирующему действию глюкокортикоидов на секрецию макрофагами провоспалительных цитокинов: FNO-α, IL-1, IL-6, IL-8. Уровень МИФ может повышаться как следствие глюкокортикоидной терапии. Повышенный уровень МИФ контролирует иммуносупрессирующие эффекты глюкокортикоидов, введенных для лечения различных воспалительных заболеваний кожи. Поэтому исследование состояния и динамики МИФ при тяжелых форма АД у детей является актуальным и требует дальнейшего изучения. При АД, как и при других атопических заболеваниях, обнаружено повышение функциональной активности не только Т-, но и В-клеток, выявляемое в реакциях бласттрансформации по экспрессии активационных маркеров и активности некоторых ферментов, что объясняет гиперактивацию гуморального звена иммунной системы с гиперпродукцией иммуноглобулинов класса Е 18. Биологическое значение данного феномена многообразно, вплоть до утверждения ведущей роли IgE-зависимой реакции гиперчувствительности немедленного типа в развитии АД, хотя далеко не все исследователи признают ее главенствующую роль в патогенезе этого заболевания. Однако значимая патогенетическая роль повышенного IgE при АД у большинства авторов не вызывает сомнения [13, 210, 230, 231, 254, 262, 309, 386, 407, 443, 475, 484]. 36 Гиперпродукция IgE может вызвать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни [559]. Многочисленные исследования установили круг атопенов, провоцирующих IgE-опосредованные реакции при АД [278]. Рядом исследователей была установлена зависимость между степенью тяжести АД и концентрацией общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови [254, 407, 431, 484]. Взаимосвязь IgE-зависимых и клеточных механизмов иммунитета в очагах кожных поражений, определяющих своеобразие клинических проявлений дерматита, пытаются объяснить действием ряда факторов. К их числу относят особенности функционирования клеток Лангерганса. На их поверхности обнаружены два типа рецепторов для IgE (Fcε RI и Fcε RII). Аллерген связывается с соответствующим специфическим IgE на поверхности клеток Лангерганса и представляется Т-клеткам. Предполагается возможность различного соотношения экспрессии первого и второго типов рецепторов для IgE на поверхности клеток Лангерганса, что ведет к различиям в презентации аллергена [278] и, тем самым, к различиям в развитии клеточного механизма иммунитета [497]. О безусловно важном участии IgE-опосредованных механизмов свидетельствуют следующие факты: 1. У 75-80 % больных АД выявляется семейный анамнез по атопии 12; 2. По данным разных авторов от 40 до 80 % больных АД одновременно имеют сочетанную атопическую патологию (атопический ринит или/и атопическую бронхиальную астму); 3. По данным литературы, у 65-85 % больных атопическим дерматитом в сыворотке крови увеличено содержание общего IgE 12, 125, 192, 484 и определяется корреляция уровня общего IgE с числом IgE-секретирующих клеток 320, 547. Установлена зависимость между степенью тяжести атопического дерматита и уровнем общего IgE в крови. Считается, что содержание общего IgE увеличивается при присоединении поражения слизистых оболочек, что отражает увеличение степени атопических изменений 426, 562. Кузнецова И.В. (1995) среди детей с АД, выделила клинико- 37 патогенетические варианты по степени выраженности атопических изменений, которые расположились в следующей возрастающей последовательности: атопический конституционный дерматит, атопическая экзема, дермато- респираторный синдром, дерматомукозный синдром, тяжелый АД. Увеличение среднего уровня общего IgE происходило в той же последовательности 125. Вместе с тем, не все исследователи находят прямую зависимость между концентрацией сывороточного IgE и тяжестью процесса 34; 4. В сыворотке крови больных можно определить различные уровни специфического IgE к «виновным» пищевым и/или ингаляционным аллергенам; 5. Провокационный положительный тест с пищевым аллергеном сопровождается подъемом концентрации гистамина в плазме крови; 6. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что в ряде случаев при положительных провокационных тестах с пищевыми аллергенами появляются клинические признаки реакций немедленного типа 125. 7. Провокационные положительные тесты с пищевыми аллергенами, приводящие к обострению АД, сопровождаются развитием как немедленной, так и отсроченной фаз, характерных для IgE-ответа. Немедленная фаза этого ответа проявляется зудящими эритематозными кореподобными высыпаниями, внезапно возникающими и длящимися 0,5-2 часа 303. Отсроченная фаза проявляется эритемой и отеком, развивающимся через 4-6 часов и достигающих пика через 6-8 часов. Гистологически в этот период выявляется инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарами. Через 24-28 часов клеточный инфильтрат состоит главным образом из мононуклеаров, что напоминает ответ V типа 346, 441. Ряд исследователей указывают и на патологическое увеличение при АД концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М и G. Эти параметры меняются как в зависимости от возраста, так и от клинических особенностей течения заболевания. Существует мнение, что обнаруженные у 38 детей с АД сдвиги уровня антител, отражающие нарушение формирования гуморального иммунитета, носят транзиторный характер 221, 223. Кроме того, реагины способны не только непосредственно связывать антиген, вызывающий развитие атопического процесса. Они активно участвуют в презентации антигена дендритными клетками Т-лимфоцитам, что играет существенную роль в инициации иммунопатологического процесса в коже 436, 438. Другой важнейший показатель состояния гуморального иммунитета – концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружено повышение этого показателя при тяжелых диффузных процессах, в основном за счет комплексов, содержащих IgА и IgG 190, 235, 487. На сегодняшний день известно, что существует два пути переключения В-клеток на синтез антител другого класса или субкласса: транзитный и прямой. Регуляция осуществляется прямого при помощи и транзитного цитокинов, переключения продуцируемых В-клеток Т-клетками. Ключевым является IL-4. Среди больных АД можно выделить две группы: 1 – больные с генетической предрасположенностью В-клеток к прямому переключению на синтез IgE-антител, минуя IgG; 2 – больные с транзитным переключением на синтез IgE. Последних больных в 3 раза больше, чем представителей первой группы. В этом же исследовании указывается, что повышение содержания IgG-антител к аллергенам повышает риск появления IgE-антител к этим же аллергенам. Причем связи между тяжестью течения АД и повышенным концентрации IgE к эпидермальным аллергенам не обнаружено. М.А. Субботина (2005) в своей работе установила частоту гипериммуноглобулинемии Е среди детей и подростков, с кожными проявлениями атопии. Наиболее высокое содержание IgE (более 2000 МЕ/мл) обнаруживается у детей в возрасте до 3 лет. Концентрация -INF у детей с гиперимуноглобулинемией Е была снижена до 28 ед. по сравнению с 32 ед. у здоровых детей [209]. 39 Многочисленные исследования посвящены анализу аллергенспецифических IgЕ у больных АД. У девочек до 17 лет в 1,4 раза чаще определяются аллергенспецифические IgE, чем у мальчиков той же возрастной группы. Высокое содержание общего IgE в сыворотке крови при АД не всегда сопровождается формами обнаружением аллергенспецифических IgE-опосредованного атопического IgE. Основными дерматита являются: чувствительность к 1-2 аллергенам одного класса; чувствительность к ограниченному числу аллергенов двух, иногда трех классов и у 1/3 больных определяется сенсибилизация ко многим аллергенам нескольких классов. Таким образом, комплекс клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, участвующих в запуске и хронизации воспаления в коже, служат значимыми взаимовлияющими и взаимоопределяющими механизмами патогенеза АД. Важную роль в реализации иммунологической реактивности кожи при АД играют антигенпрезентирующие клетки - макрофаги, дендритные клетки и клетки Лангерганса. Последние являются основными участниками в реализации иммунологической реактивности и запуска воспалительной реакции в коже при АД. Они выполняют ряд важнейших функций: воспринимают антигенную информацию и представляют ее лимфоцитам, участвуют в реализации цитотоксического надзора, оказывают влияние на пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоциов, в том числе детерминируют переход Th0 лимфоцитов в клетки I или II типов. Эти функции клеток Лангерганса осуществляются благодаря синтезу и высокому уровню экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости, рецепторов для иммуноглобулинов, адгезивных молекул. Участие клеток Лангерганса в патогенезе АД связано с их вовлечением в процесс презентации аллергенов и связывания последних IgЕсвязывающими рецепторами, а также посредством активной продукции медиаторов воспаления, лежащих в основе дерматоза 310, 387. Образующийся комплекс IgE-рецептор/атопен взаимодействие антигена с значительно Т-лимфоцитами. облегчает Поэтому дальнейшее экспрессия 40 высокочувствительных рецепторов FcERI на антиген презентирующих клетках у больных АД обуславливает активное последующее взаимодействие Тлимфоцитов с минимальным количеством антигена [179, 311]. Указанные функции данных клеток при АД нарушены, о чем в частности свидетельствуют изменения экспрессии на их поверхности HLA-антигенов наряду со снижением числа этих клеток в коже 33, 489. При АД чаще выявляются воспалительные дендритные эпидермальные клетки с фенотипом CDla+/CDllb+++ в отличие от обычных клеток CDla+/CDllb+ Лангерганса. Также установлено, что на этих воспалительных дендритных эпидермальных клетках повышено число рецепторов тромбоспондина CD36: белка, находящегося внутри альфа-гранул тромбоцитов и опосредующего агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также присутствует CD86 рецептор [137, 202, 212, 265, 281, 283, 291, 337, 409]. Не менее важно и участие в патогенезе кожной реакции при АД моноцитов-макрофагов. Доказано, что при АД моноциты увеличивают продукцию ПГЕ2, вызывающего ингибирующее воздействие на секреторную активность Th1-клеток и стимуляцию Th1-зависимой продукции IL-4. Наряду с этим нарушается продукция IL-10 макрофагами, что усугубляет дисбаланс Th1/Th2 256, 366. Основным и общим патогенетическим механизмом развития всех осложненных форм АД являются нарушения неспецифической резистентности, в частности, – фагоцитарной активности нейтрофилов. В развитии тяжелых, хронических форм АД, большое значение имеет главное эффекторное звено иммунной защиты – фагоцитоз. Это объясняется ведущей ролью нарушений функции нейтрофилов в формировании рецидивирующих или резистентных к терапии осложненных тяжелых форм АД, так как нейтрофилы являются первой линией защиты против инфекционных агентов. Эффективность фагоцитоза зависит от свойств объекта фагоцитоза, степени его опсонизации, соотношения микроб-фагоцит и степени активации фагоцитоза [160, 228, 488 ]. На начальных этапах их взаимодействия роль антител (класса IgA, IgG, IgМ) и системы комплемента состоит в распознавании и опсонизации микроорганизмов и 41 запуске хемотаксиса, а фагоцитов – в элиминации патогенов, процессинге антител макрофагами, его представлении и запуске иммунологических реакций. Моноциты и тканевые макрофаги играют важную роль в запуске антителообразования и формирования очага воспаления. При тяжелых хронических рецидивирующих инфекциях кожи отмечалось снижение активности фагоцитоза по данным спонтанного и индуцированного НСТ – теста [58]. Данные свидетельствовали о электронно-микроскопических неспособности нейтрофилов исследований элиминировать инфекционные агенты за счет отсутствия или неполноценности лизосом [149]. Наиболее полно изучено нейтрофильное звено иммунитета при ряде гнойновоспалительных заболеваний кожи – при фурункулезе и рожистом воспалении [5]. Отмечалось нарушение поглотительной и переваривающей функции нейтрофилов [70, 193]. Установлено снижение поглотительной и бактерицидной активности полиморфно - ядерных лейкоцитов у пациентов с рецидивирующим фурункулезом [72, 207]. При оценке факторов неспецифической резистентности при рожистом воспалении также отмечалась высокая корреляция между активностью полиморфно-ядерных лейкоцитов, мононуклеаров и тяжестью течения заболевания [121]. Однако при изучении осложненных форм АД у детей были получены неоднозначные результаты как по уровню процентного и абсолютного содержания палочкоядерных клеток, так и в отношении их функциональной активности 16. В связи с этим, дальнейшее углубленное исследование состояния функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с тяжелым течением АД является актуальным. Одной из существенных особенностей иммунопатогенеза АД является активация эозинофилов. Показана некоторая функциональная гетерогенность данной популяции клеток при АД 147]. Описанию эозинофильных реакций при данном заболевании в литературе уделено достаточное внимание. В значительной степени они реализуются посредством продукции эозинофильных катионных белков, которые обладают свойствами медиаторов 42 воспалительного процесса и вызывают развитие экзематозной реакции. Установлена связь между уровнем этих белков и активностью заболевания, поэтому они могут быть использованы для мониторирования процесса 425, 478, 522. Правда, при гистологических исследованиях кожных биоптатов из мест повреждения у больных АД, эозинофилов обычно не находят. Однако в дерме обнаруживаются депозиты главного основного белка из гранул эозинофилов 445 (Lieferman K.M. et al., 1989). Отсутствие эозинофилов связывают с их разрушением. Известно, что главный основной протеин обладает выраженной бактерицидной и цитотоксической активностью, вызывает дозозависимое освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток 345. Введение его в кожу вызывает развитие волдырной реакции. Этот протеин, вместе с другими катионными белками из гранул эозинофилов, повышает проницаемость сосудов. Провокационные положительные тесты с пищевыми аллергенами приводили к снижению уровня эозинофилов низкой плотности, что рассматривается как результат освобождения медиаторов из гранул. В биоптатах кожи больных из мест отсроченной кожной реакции обнаруживалась эозинофильная инфильтрация 451, 514. Иммунокомпетентные клетки кожи тесно сопряжены с эпидермальными клетками. Это взаимодействие в значительной степени определяется появлением органоспецифических рецепторов на Т-лимфоцитах кожи, что объясняет закономерность их рециркуляции, т. е. осуществления «кожного» хоминга 23. Взаимодействие между эпидермальными клетками кожи и иммунными клетками во многом осуществляется благодаря интерлейкинам, которые являются важнейшими коммуникативными молекулами и реализуют иммунологические влияния на клетки дермы. Нарушение продукции цитокинов, как было показано выше, существенное звено патогенезаАД. Другой важный механизм кооперации клеток кожи связан с наличием на их поверхности адгезивных молекул - VCAM-1, ICAM-1,ELAM-1, LECAM-1, 43 экспрессия которых при АД существенно повышается, хотя и неоднозначно, что способствует формированию патологического процесса 410. Другим важным клеточным элементом кожи, задействованным в развитии воспалительных процессов в ней при АД, являются фибробласты, участвующие в продукции эозинофильных аттрактантов и способствующие образованию эозинофильных инфильтратов 522. Таким образом, в настоящее время получены разносторонние интересные данные о роли иммунной системы в формировании АД. Последовательность реакций формирования аллергического воспаления на фоне перечисленных выше иммунопатологических процессов при АД можно представить следующим образом: 1. Проникновение антигена во внутреннюю среду организма в результате нарушения целостности биологических мембран; 2. Презентация и экспрессия антигена (АГ) антигенпредставляющими клетками (АПК – макрофагами, клетками Лангерганса, кератиноцитами, лейкоцитами); 3. Активация Т-лимфоцитов с усилением процесса дифференцировки Th0 в Th2; 4. Активация синтеза и секреции Т-хелперами второго порядка провоспалительных цитокинов-интерлейкинов (IL-4, IL-5, IL-13 и др.); 5. Увеличение продукции общего IgE и аллерген-специфических IgEантител B-лимфоцитами с развитием эозинофильной реакции с одной стороны и подавлением выработки -INF Т-хелперами 1 типа с другой, что также способствует гиперпродукции IgE и пролиферации эозинофилов; 6. Фиксация образовавшихся IgE при помощи их Fc-фрагментов к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. Это и есть развитие поздней фазы аллергического ответа [242, 374, 389, 394, 401, 407, 409, 415, 450, 559, 572]. При повторном поступлении АГ распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучной клетки с 44 высвобождением преформированных медиаторов аллергии – гистамина, серотонина, кининов, которые обуславливают развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляющейся у больных АД интенсивным зудом и гиперемией кожи. Далее воспалительный процесс приобретает хроническое течение, что определяется следующими механизмами: 1. Т-клетки памяти способны мигрировать в кожу с последующей экспрессией на кератиноцитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах, что поддерживает местную активацию Т-клеток; 2. Повторное или постоянное воздействие аллергена вызывает как немедленную так и позднюю фазы аллергического ответа, а также клеточную пролиферацию по Th2 типу; В свою очередь, Th2-клетки продуцируют цитокины, которые с одной стороны, обеспечивают постоянное повышение уровня IgE, а с другой стороны, стимулируют эозинофилы, тучные клетки и макрофаги к высвобождению различных медиаторов воспаления. В поддержании хронического воспаления при АД важнейшая роль отводится и Th1-лимфоцитам. При морфологических исследованиях они в больших количествах обнаруживаются в инфильтратах и очагах лихенизации кожи, благодаря чему происходит усиление зуда, продукция IL-2, IL-12 и интерферонов [80, 117, 118, 131, 196, 310, 340, 361, 416, 457, 463]. Th1лимфоциты играют важную роль и в других фазах заболевания, обуславливая длительное хроническое течение воспалительного процесса в коже. Для хронизации воспалительного процесса при АД важным является участие и других клеток, таких как эозинофилы, моноциты, кератиноциты эпидермиса [210, 452]. Поддерживает хроническое течение АД и так называемый, зудорасчесочный цикл, поскольку зуд является его постоянным симптомом. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают иммунокомпетентные клетки в 45 места кожного воспаления. Все это вместе приводит к реализации аллергического воспаления в основном за счет IgE - опосредованных иммунных механизмов с преимущественной локализацией в коже. Таким образом, иммунные (специфические) механизмы имеют важную роль и значение в формировании и развитии АД. Однако в развитии феномена атопии вообще и АД в частности также необходимо обосновать участие неспецифических (неиммунных) механизмов, роль и значение которых чаще всего во внимание не принимается. Так, например воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться и без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25-30% больных уровень IgE не превышает нормального значения 135, 460, а развитие воспалительного процесса в коже происходит по механизму псевдоаллергических неспецифических реакций (без образования и участия антител и Т-лимфоцитов), когда тучные клетки и базофилы освобождают медиаторы аллергического воспаления спонтанно, или в ответ на неиммунологические стимулы (холод, стресс, инфекционные агенты и др.) [94, 105, 202, 214]. У больных АД в коже при хронических очагах количество тучных клеток значительно увеличено и повышается при контактах с атопенами, а развитие воспалительного поражения кожи происходит без участия IgE [117, 118, 190]. В этом случае, безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, барьерной тучные функции клетки, эозинофилы, эпидермиса. Тучные кератиноциты, клетки нарушение (выделяющие при дегрануляции серотонин, ПГЕ2, гистамин и др.), расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только IL-4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Другой механизм псевдоаллергии при АД – активация альтернативного пути комплемента с образованием иммунных комплексов. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе данного заболевания. 46 Одна из наиболее популярных теорий патогенеза АД рассматривает это заболевание как результат нарушений внутриклеточной регуляции, связанных с изменением мембранной рецепции. A. Szentivanyi (1968), предложивший теорию блокады β-адренорецепторов, рассматривал атопию как болезнь, связанную с нарушением регулирования гуморальными факторами функций и метаболизма клеток 541. В дальнейшем многие исследователи подтвердили факт понижения чувствительности β-адренорецепторов к определённым фармакологическим средствам, которые в норме должны были бы возбуждать β-адренорецепторы, Н2-рецепторы и рецепторы простагландина Е1 [257, 312, 382]. Рядом исследователей указывается на наличие гиперчувствительности αадренорецепторов и холинергических рецепторов при АД [532, 534]. Авторы полагают, что в основе начальных звеньев патогенеза АД лежат изменения мембранной рецепции, проявляющейся избыточной чувствительностью к воздействиям, вызывающим дестабилизацию клеток, освобождение гистамина и других медиаторов воспаления в сочетании с пониженной активностью гуморальных сигналов, необходимых для стабилизации клеток. Нарушения клеточной мембранной рецепции проявляются в патологических изменениях в эпидермисе и дерме, в выраженных изменениях эпидермоцитов, кожных сосудов и кожных нервов. Они обуславливают выброс большого количества гистамина и других биологически активных веществ – медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов, что вызывает расширение сосудов, эритему, экссудацию, инфильтрацию, зуд кожи. Такие приступы зудящих воспалительных поражений возникают из очагов фокальных инфекций или других патологических очагов эндогенно, от действия различных раздражителей, внедряющихся ингаляционным или энтеральным путём. Повышенным α-адренорегическим и холинэргическим тонусом объясняют и другие вегетативные нарушения, усиление пиломоторного рефлекса, расширение зрачков, нарушение сна, моторики гладкомышечных органов, 47 беспокойство, моторные навязчивости, трофические нарушения и гиперэстезию кожи [249, 295, 336]. Кроме того, в литературе приводятся многочисленные описания неиммунных изменений при атопии. Большая группа этих изменений была обнаружена Г.Б. Федосеевым и его сотрудниками у больных бронхиальной астмой. Он обозначил их термином «биологические дефекты» [225]. Эти результаты стали существенным вкладом в представление о роли неиммунных механизмов в развитии атопии. Все разнообразие данных литературы можно объединить в следующие группы: Нарушение равновесия в вегетативной регуляции функций организма в виде повышенной холино- и α-адренореактивности и сниженной β- адренореактивности [411, 541, 551]. Повышение холинореактивности может быть связано не только с усилением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и за счет увеличения образования вненейронального ацетилхолина в эпителиальных и других клетках дыхательных путей и кожи. Так, например, установлено значительное увеличение содержание ацетилхолина в поверхностных и глубоких слоях кожи у больных АД [566]. Ацетилхолин обладает широким спектром регуляторных влияний. В частности, предполагается возможность его участия в патогенезе острого и хронического воспаления и установлено, что ацетилхолин может быть медиатором зуда, оказывая такое действие за счет стимуляции М3холинорецепторов кожи [49]; Повышенная чувствительность тучных, базофильных и ряда других клеток к неспецифическим раздражителям, выражающаяся в высвобождении медиаторов на раздражение такой силы, на которые клетки здоровых людей не отвечают [332, 347, 474, 509, 554, 133], либо угнетается образование активных форм кислорода [174]. В клетках меняются многие обменные процессы [31, 366]; 48 Нарушение барьерной функции и повышение проницаемости слизистых облочек при атопических заболеваниях дыхательных путей и кожи при АД [48, 482]. Сочетание и взаимосвязь этих механизмов и создает особое качество, которое отличает атопию от других видов аллергических заболеваний. Оказалось, что по наследству передаются не только особенность иммунного реагирования, но и неиммунные признаки. В ряде исследований указывается на то, что многие из выявленных неиммунных проявлений атопии обнаруживались у здоровых родственников больных атопическими болезнями, а также у грудных детей из семей атопиков до появления признаков болезни [408, 411]. Это свидетельствует о том, что неиммунные признаки атопии передаются по наследству и нередко предшествуют развитию клиники атопического заболевания. Но одного генетически детерминированного дефекта мало, чтобы развилось заболевание. Требуется еще и внешний причинный фактор, свой для каждого больного, через действие которого и реализуется развитие заболевания [169, 173, 475, 505]. К причинным (триггерным) факторам начала АД относятся различные аллергены, проникающие через слизистые оболочки и кожу (пищевые и ингаляционные аллергены, паразитарные инвазии, бактериальные и вирусные инфекции и др.), а также неспецифические раздражители внешней и внутренней среды, в том числе психоэмоциональное напряжение [45, 129, 201, 222, 251, 291, 292, 458, 475, 505, 513]. Чрезмерное воздействие различных аллергенов на фоне ухудшающихся экологических условий окружающей среды в результате постоянного взаимодействия в быту и производстве с разнообразными химическими веществами (продуктами бытовой химии, косметическими средствами, строительными материалами, металлами, употребления большого количества лекарств, пищевых добавок, продуктов быстрого питания) в настоящее время, несомненно, связано с повышенной заболеваемостью АД. 49 Аллергены - важнейшая причина развития АД, хотя далеко не все признают их ведущую роль. В раннем детском возрасте наиболее частые аллергены – пищевые [13, 26, 80, 222, 293, 467, 513], а в более старших возрастных группах – ингаляционные или поливалентная сенсибилизация [80, 118, 283, 301]. Подтверждением роли пищевых аллергенов является значительное улучшение состояния пациентов при строгом соблюдении элиминационных диет [13, 222, 233]. Ингаляционные аллергены играют важную роль в развитии АД, особенно у детей старшего возраста. Проведены многочисленные исследования, доказывающие, что клещи домашней пыли, пыльца растений, перхоть домашних животных могут быть причиной развития и/или обострения АД [283, 301, 350]. Следовательно, нельзя сводить патогенез АД только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа 67. Отражением влияния вегетативной нервной системы у больных АД является более или менее симметричное расположение очагов поражения на коже. Усиление - адренореактивности приводит к увеличению вазоконстрикции, что клинически проявляется такими симптомами, как: Бледность кожи лица; Белый дермографизм; Снижение температуры пальцев рук; Усиление вазоконстрикции на действие холода и на введение адреналина; У здоровых людей внутрикожное введение растворов ацетилхолина или никотиновой кислоты вызывает развитие эритемы, а у больных атопическим дерматитом - побледнение кожи; Интенсивность покраснения кожи на введение раствора гистамина у больных атопическим дерматитом менее выражена, чем у здоровых лиц. 50 Наклонность к вазоконстрикторным реакциям передается по наследству, и этот признак иногда удается определить у детей без симптомовАД, рожденных от родителей – атопиков. При АД усилена периферическая холинореактивность и уровень содержания ацетилхолина в сыворотке крови и коже 44, 278. Снижение содержания цАМФ в клетках приводит к более легкому освобождению медиаторов из тучных клеток, базофилов и, очевидно, других клеток. Это выражается в том, что та степень раздражения физическими, химическими и физико-химическими факторами, которая у здоровых людей не приводит к освобождению медиаторов из указанных клеток, у больных АД вызывает их выделение. Более того, выявляется даже спонтанное высвобождение, например, гистамина из тучных клеток и базофилов. В последние годы нарушение барьерной функции эпидермиса у больных АД расценивается многочисленными исследователями как один из ведущих неспецифических механизмов в формировании, развитии и поддержании дальнейшего течения заболевания. Поверхность рогового слоя кожи, обеспечивающего защиту организма от нежелательных внешних воздействий, представлена постоянно отшелушивающимися рядами корнеоцитов, при отторжении которых происходит механическое очищение кожи от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных микроорганизмов. Именно кожа обеспечивает многоступенчатую систему защиты организма от обезвоживания, что является одной из значимых функций эпидермального барьера. К настоящему времени накоплены важные сведения о барьерных свойствах кожи и структурах их обеспечивающих [50, 272, 274, 311, 394, 433, 492]. Традиционно считалось, что барьерные свойства кожи обеспечиваются толщиной рогового слоя и составом в нем высоко специализированных липидов, а также физико-химическим составом водно-липидной мантии [427, 567], которая придает коже несколько эффектов: эластичность, препятствует ее пересушиванию, осуществляет терморегуляцию (за счет изменения физического состава), нейтрализацию щелочей, попадающих на поверхность 51 кожи, поддержание постоянного слабо кислого рН (4,5–5,5), подавления размножения бактерий, грибов, вирусов и экскрецию различных продуктов обмена. Современные исследования в основном сфокусированы на состоянии рогового слоя эпидермиса. Он представлен роговыми чешуйками – постклеточными структурами. Адекватная кератинизация или формирование роговых чешуек из зрелых кератиноцитов также важна для поддержания гомеостаза. Известно, что в норме в клетках эпидермиса процесс кератинизации регулируется особым белком – филаггрином, который способствует агрегации отдельных разрозненных филаментов, составляющих цитоскелет в единый комплекс [281, 492]. В результате его функции происходит формирование постклеточных структур корнеоцитов, не имеющих органелл и богатых белком. Роговой слой не случайно называют слоем «мертвых клеток», т.к. они не принимают участие в синтезе новых веществ и не реагируют на различные сигнальные молекулы [567]. Корнеоциты имеют форму шестиугольников, они плотно прилегают друг к другу и соединены корнеосомами. Такая компактная укладка обеспечивает механическую прочность рогового слоя. От анатомической локализации зависит и толщина рогового слоя, которая колеблется от 9 мкн. до 5 мм. Именно поэтому кожа в области подошв и ладоней по своим барьерным свойствам существенно отличается от кожи в области век и красной каймы губ. Изучение строения рогового слоя позволило сравнить его с кирпичной стеной, в которой роль «кирпичей» выполняют корнеоциты, а роль «цемента» – высоко специализированные межклеточные липиды [433], синтез которых осуществляется в особых секреторных органеллах зернистых кератиноцитов – ламеллярных тельцах [185, 433]. Выделяют 3 основные класса межклеточных липидов – керамиды, холестерол и жирные кислоты. Кроме того, небольшая доля (до 15%) принадлежит эфирам холестерола и триглицеридам. Высокоспециализированные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ). Они также 52 играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, дающего прочность сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. Кроме того, высокоспециализированные липиды рогового слоя обеспечивают функции эпидермального барьера, основными из которых являются предотвращение проникновения через кожу микроорганизмов, ирритантов, токсинов, ТЭПВ, поддержание оптимального рН кожи [352, 433]. По современным представлениям нарушение функции кожного барьера является важным предрасполагающим неспецифическим фактором формирования сенсибилизации и развития АД [50, 54, 272, 301, 536]. АД ассоциирован с нарушением барьерной функции кожи вследствие дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса (филаггрин и лорикрин), снижения уровня церамидов, увеличения эндогенных протеолитических ферментов и усиления ТЭПВ кожей [311]. Применение мыла и моющих средств повышает pH кожи, тем самым активизируя эндогенные протеазы, что приводит к дальнейшему повреждению кожи. Эпидермальный барьер повреждается также из-за экзогенных протеаз клеща домашней пыли и Staphylococcus aureus. Такие изменения в эпидермисе приводят к усиленной абсорбции аллергенов и микробной колонизации кожи [311, 458]. Антимикробные пептиды (HBD-2, HBD-3, LL-37) обычно синтезируются кератиноцитами в ответ на воспалительный стимул при появлении, например, псориатических поражений или механического повреждения кожи, но при атопическом дерматите эта способность к усилению синтеза антимикробных пептидов снижена [337]. Несовершенство кожного барьера вследствие мутации гена, детерминирующего синтез филаггрина и снижение количества антимикробных пептидов, таких как LL-37 и -дефестин 2 и 3 сравнительно недавно были отмечены в качестве ключевых факторов в патогенезе АД [338, 511]. В настоящее время большое число исследований посвящено роли генетических факторов, способствующих развитию дефекта кожного барьера. Это, как правило, связано с мутациями в гене филаггрина. При АД филаггрин играет 53 ключевую роль в процессе кератинизации эпидермиса и нарушении кожного барьера. Мутации гена филаггрина приводят к снижению его экспресcии, что проявляется уменьшением гигроскопических аминокислот в роговом слое и приводит к усилению ТЭПВ [352, 433]. Установлено, что у больных АД нарушена барьерная функция кожи и ингаляционные аллергены трансэпидермально поступают в организм, а затем включают механизмы, приводящие к повреждению кожи. Это убедительно доказано положительными кожными поливалентными патч-тестами с ингаляционными аллергенами, которые развиваются через 48-72 часа, и характеризуются появлением экзематозых изменений на коже [213, 283]. При АД наблюдаются нарушения в метаболизме эссенциальных жирных кислот, которые играют определенную роль в обеспечении структуры и функции эпидермального барьера. Изменение метаболизма эссенциальных жирных кислот может приводить к нарушению функции сальных желез и развитию сухости кожи, а также к нарушению клеточных иммунных механизмов [278, 311, 517]. У больных АД в период полной клинической ремиссии наблюдается легкая эпидермальная гиперплазия и слабо выраженная периваскулярная инфильтрация Т-лимфоцитами [442], а острое экзематозное поражение кожи характеризуется спонгиозом эпидермиса [552]. Клетки Лангерганса при атопическом дерматите выставляют на поверхность клеточной мембраны IgE и в пораженной, и, в меньшей степени, непораженной коже. Количество эозинофилов и мастоцитов в разных стадиях дегрануляции редко меняется при острой клинической картине АД, но в длительно существующих хронических лихенизированных очагах поражения увеличивается количество IgE-несущих клеток Лангерганса, эозинофилов и гранулированных мастоцитов [311]. Воспаление кожи при АД инициировано хемокинами и цитокинами [389], такими как провоспалительными TNF-, IL-1, которые синтезируются кератиноцитами, мастоцитами, клетками Лангерганса. Острый АД характеризуется синтезом IL-4 и IL-13 Тh2-лимфоцитами, вследствие чего 54 увеличивается содержание IgE [302]. В хронической стадии, наоборот, синтезируется IL-5, что приводит к увеличению количества эозинофилов [361]. Скрининг генома членов семей с АД показал, что в развитии заболевания имеют значение целый ряд генов. Особый интерес представляют гены дифференциации клеток эпидермиса и гены иммунного ответа. Потеря функции белка эпидермального барьера филаггрина вследствие мутации детерминирующего гена является важнейшим предрасполагающим фактором для развития АД [492], а также для развития ихтиоза и фолликулярного кератоза при АД. Ген филаггрина локализован в хромосоме 1q21, который также носит комплекс генов, участвующих в дифференцировании клеток эпидермиса (в т.ч. гены, детерминирующие лорикрин и кальций-связывающий белок). Авторы ряда исследований показали активацию генов, детерминирующих кальций-связывающие белки, и снижение активности генов лорикрина и филаггрина при АД. При АД также увеличена активность гена, детерминирующего фермент трипсин в роговом слое кожи. Предполагается, что дисбаланс между активностью протеаз и ингибиторов протеаз играет значимую роль в воспалении кожи при АД [464]. Данные ряда исследований показывают, что в патогенезе АД ключевую роль играет ослабление барьерной функции кожи, что приводит к избыточной потере влаги кожей и, что не менее важно, повышению проницаемости кожи к различным инфекционным агентам, аллергенам, антигенам и химическим веществам из окружающей среды, что в результате приводит к развитию воспалительной реакции кожи и инфекционным осложнениям. Однако нужно отметить, что мутация гена филаггрина и других генов, приводящая к повреждению барьерной функции кожи, может наблюдаться и при вульгарном ихтиозе, когда нет проявлений АД, а также тот факт, что большинство пациентов с АД «перерастают болезнь» со временем. Соответственно можно предположить, что в патогенезе АД играют роль также и другие гены, кроме вышеперечисленных. Некоторыми авторами отмечается изменение экспрессии генов, детерминирующих синтез интерлейкинов (IL-4, IL-5), при АД [464]. 55 Ряд физиологических и структурных особенностей кожи позволяет этому органу функционировать в качестве прочного барьера, отграничивающего внутреннюю среду организма от воздействия внешней среды. Долгое время кожный покров считался сугубо механическим барьером от проникновения различных чужеродных веществ. К началу XXI века были получены новые сведения, дающие представления о механизмах распознавания чужеродных веществ на первых этапах их внедрения, которые осуществляются при участии участии патогенраспознающих рецепторов, являющихся частью врожденного иммунитета 412. В настоящее время известно, что после вторжения патогена макроорганизмом сначала распознается ряд общих компонентов, характерных для всех представителей микроорганизмов. Общие каждой из важнейших повторяющиеся групп инвариантные патогенных молекулярные структуры патогенов имеют название патоген-ассоциированые молекулярные паттерны (pathogen-associated molecular pattern - PAMP), а соответствующие им распознающие рецепторы – паттерн-зависимые рецепторы (pattern-recognition receptor – PRR). PRR представляют собой группу различных по строению и происхождению молекул, обладающих способностью взаимодействовать с РАМР, с целью их прямой нейтрализации, либо для запуска каскада провоспалительных реакций, направленных на уничтожение и элиминацию патогена из организма [195, 473, 381]. Важнейшими и наиболее полно изученными из PRR на сегодняшний день можно считать Толл-подобные рецепторы (toll-like receptors – TLRs) – рецепторы, рапознающие молекулярные паттерны различных микроорганизмов (бактерий, дрожжеподобных грибов или вирусов) и обеспечивающие проведение внутриклеточного активационного сигнала [127, 133, 206, 243]. TLRs – трансмембранные рецепторы, состоящие из внеклеточной части, обогащенной лейцином, и внутриклеточного домена, гомологичного внутриклеточному домену рецептора интерлейкина-1. Известно, что TLRs специфически микроорганизмов, что соединяются с сопровождается молекулярными изменением структурами конформации 56 внутриклеточного домена и активацией временной сигнальной многокомпонентной молекулярной структуры, что в конечном итоге приводит к высвобождению антимикробных пептидов (β-дефензина, кателецидина) и цитокинов (IL-1β, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12), опосредующих воспалительную реакцию. Именно они способны обеспечить активацию клеток после взаимодействия с любыми типами микроорганизмов и стать связующим звеном между распознаванием патогена и развитием воспаления. Было доказано, что при наличии нарушения функции TLRs в организме не разворачивается полноценная ответная реакция на патоген, или же она принимает избыточные формы, приводя к синдрому системного воспалительного ответа, септическому шоку, полиорганной недостаточности. При гиперфункции TLRs вероятно развитие хронического воспаления, иммуносупрессивных состояний, в частности, системных проявлений АД и ряда заболеваний соединительной ткани 461, 470. TLRs представляют собой семейство молекул, состоящее, на сегодняшний день из 11 индивидуальных рецепторов, обозначаемых как TLR1, TLR2 и т.д. Они способны распознавать консервативные химические структуры, синтезируемые микроорганизмами – бактериями, вирусами, простейшими, а также эндогенные лиганды, образующиеся при повреждении собственных тканей полисахаридные организма, фрагменты например, гепаринсульфата, белки теплового гиалуроновую шока, кислоту, фибриноген, фибронектин и мРНК [321, 377, 381, 399, 414] (табл. 2). Ранее были получены сведения о том, что активация TLRs имеет место при таких заболеваниях инфекционной этиологии, как лепра, боррелиоз, кандидоз, герпес 561. 57 Таблица 2 Толл-подобные рецепторы человека и их лиганды Лиганд TLRs триацетилированные липопептиды, модулин (бактерии), TLR1 Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический липопротеин). пептидогликан, липопротеин, липопептиды, атипичные липополисахариды, липотейхоевая кислота, фенол-растворимый модулин, липоарабиноманнан (бактерии), зимозан (грибы), TLR2 гликолипиды (простейшие), белковая оболочка вирусов, Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический липопротеин). двухцепочечная РНК (вирусы), мРНК (хозяин), poly I:C TLR3 (синтетическая двухцепочечная РНК). липополисахариды, липотейхоевая кислота (бактерии), маннан, глюкуроноксиломаннан (грибы), белок теплового шока 60, гликоинозитолфосфолипиды (простейшие), белковая оболочка TLR4 вирусов, F-протеин (вирусы), белки теплового шока 60 и 70, полисахаридные фрагменты гепарина сульфата, гиалуроновая кислота, фибриноген, фибронектин (хозяин). флагеллин (бактерии). TLR5 диацетилированные липопептиды, модулин, растворимый TLR6 туберкулезный фактор (бактерии). одноцепчечная РНК (вирусы), одноцепочечная РНК (хозяин), имидазохинолин (синтетический антивирусный препарат), TLR7 локсорибин (аналог гуанозина). одноцепочечная РНК (вирус), одноцепочечная РНК (хозяин). TLR8 неметилированная ДНК (бактерии, простейшие, вирусы), гемозоин TLR9 (простейшие), комплекс хроматина и иммуноглобулина G (хозяин). TLR10 Неизвестны. В последнее время были опубликованы работы зарубежных авторов по изучению Toll-подобных рецепторов у пациентов с воспалительными 58 дерматозами. В частности, было показано, что гликопепдиды P. acnes являются лигандами, активирующими TLR2 и TLR4 рецепторы при акне, а воспалительная реакция при этом заболевании сопровождается увеличением экспрессии IL-6 и IL-8 на кератиноцитах, выстилающих фолликулы, и в макрофагах дермы, а также повышением синтеза антимикробных пептидов 370, 483, 524. При себорейном дерматите активация TLR2 рецепторов осуществляется при распознавании зимозана, входящего в состав клеточной стенки M. furfur и C. albicans 447, 471. Другими зарубежными исследователями опубликованы данные о роли TLR2 и TLR4 рецепторов в механизмах развития АД. По их мнению, именно эти рецепторы вовлечены в распознавание продуктов бактерий и представляют наибольшее значение при атопическом дерматите. Авторы считают, что лигандом, активирующим TLR2 и TLR4 рецепторы у больных, страдающих АД, является S. aureus, который колонизирует как очаги поражения, так и непораженную кожу. Как и при акне, в коже у больных АД повышен уровень антимикробных пептидов (β-дефензина, кателецидина) 355, 477, 486, 578. Кроме того, TLR2 и TLR4 рецепторы, вовлечены в распознавание продуктов многих других бактерий [543]. TLR2 рецепторы вовлечены в распознавание продуктов грамположительных бактерий, микобактерий, дрожжей [582]. Клеточная стенка грамположительных бактерий содержит слой пептидогликанов со встроенными липопротеинами и липотейхоевой кислотой, способными вызывать ответ, подобно ЛПС. TLR2 рецепторы могут образовывать гетеродимеры с другими TLR или другими рецепторами – дектин-1, рецептор из лектинового семействми, распознающий бета-глюкан. Это обуславливает широкий диапазон распознаваемых ими паттернов. TLR2 образуют димеры с TLR6 и участвуют в распознавании пептидогликанов и диацилированных липопротеидов микоплазм, а также зимозана. Образование гетеродимера TLR1 и TLR2 активирует дендритные клетки, В-клетки, NKклетки, тучные клетки, кератиноциты [244]. TLR4 – рецептор для липополисахаридов (ЛПС). Экспрессируется в 59 организме на поверхности макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов. ЛПС – это компонент стенки грамотрицательных бактерий. Молекула ЛПС состоит из ядра, О-антигена и липида А. Липид А или энодотксин, единственный участок ЛПС, который распознается иммунной системой. Многие субстанции немикробного происхождения способны действовать через TLR4. Например, таксол, алкалоид из коры тихоокеанского тиса, является эффективным противоопухолевым агентом, блокирующим митоз, действует через TLR4. Белки HSP60 человека также взаимодействуют с TLR4 и индуцируют эксперссию генов провоспалительных цитокинов. Таким образом, TLR2 и TLR4 рецепторы играют важную роль в механизмах развития АД. Однако в отечественной литературе изучению состояния Toll-подобных рецепторов при различных формах АД у детей отводится мало внимания, что, безусловно, требует дальнейших научных исследований в этой области. На сегодняшний день механизм развития зуда до сих пор до конца не выяснен. Выброс гистамина не является единственной причиной возникновения зуда, поэтому антигистаминные препараты нового 2 и 3-го поколения, не обладающие седативным эффектом, зачастую недостаточно эффективно облегчают зуд [420]. Купирование зуда важно при лечении АД, поскольку механическая травматизация кожи при расчесывании индуцирует выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к порочному кругу, поддерживающему клинические проявления на коже при АД. Множество наблюдений приводят к мысли, что в возникновении зуда играют большую роль клетки, участвующие в реализации воспаления, а также интерлейкины, синтезируемые Т-лимфоцитами: IL-31, стрессиндуцированные нейропептиды, некоторые протеазы, эйкозаноиды [273]. Многие пациенты отмечают усиление зуда при потении. Это может быть связано с измененной чувствительностью вследствие выброса нейропептидов, при нейрорегуляции потовых желез. Дети, предрасположенные к развитию АД, очень чувствительны ко 60 многим раздражителям, причем сила раздражителя может быть минимальная, на которую здоровые люди, обычно не дают никакой видимой реакции. Такие раздражители могут быть местными: меховые изделия, накрахмаленное постельное белье и рубашки, вещи, пошитые из химических материалов, местно применяемые спреи, дезодоранты, туалетная вода, духи, лосьоны, щелочные с отдушками мыла, тесная или неудобная обувь, особенно при локализации патологического процесса на стопах, голенях и др., и общими. К общим раздражителям относятся погодные и сезонные факторы (резкие колебания температуры и влажности), эмоциональный стресс. Отмечается ухудшение состояния в зимнее время с усилением морозов, отопление квартир вызывает снижение влажности, слишком теплая одежда при прогулках на улице усиливает выделение пота, что также раздражает кожу. Различные стрессовые ситуации, конфликты в семье, гнев, страх, тревога и другие состояния нервного напряжения у больных АД могут приводить к усилению зуда и обострению симптомов заболевания, особенно в подростковом возрасте [291]. Исследования показали, что у здоровых добровольцев стресс, вызванный публичным выступлением или мысленным выполнением арифметических вычислений, приводит к изменению многих эндокринных показателей. Повышается содержание кортикотропин-рилизинг эпинефрина, гормона и адренокортикотропного кортизола, снижается гормона, количество пролактина, прогестерона, фактора роста [251]. У пациентов с АД, спровоцированное стрессом повышение содержания свободного кортизола происходит в меньшей степени, чем у здоровых [292]. Имеющиеся многочисленные данные о влиянии нервной системы на развитие и течение АД были проанализированы и представлены в виде гипотезы о триггерной роли нейропептидов в возникновении заболевания. Нейропептиды присутствующие в немиелинизированных волокнах С-типа и маленьких миелинизированных А-дельта типа синтезируются клетками дорзальных рогов ганглиев, а затем транспортируются вдоль аксонов в нервные окончания, где и накапливаются в плотных везикулах. Нейропептиды 61 действуют не только как трансмиттеры центральных импульсов, но также являются локальными «контролерами» микроокружения непосредственно оказывая воздействие на клетки эндотелия, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки [341, 455]. Спектр влияния регуляторного воздействия нейропептидов распространяется не только на иммунную систему, но и на осуществление контроля сосудистого тонуса, что объясняет, генерацию и поддержку так называемого «нейрогенного» воспалительного процесса [456]. Это положение было подтверждено исследовательскими работами с применением антагонистов рецепторов субстанции P у грызунов с экспериментальным артритом существенно уменьшающими выраженность воспаления [383]. Под влиянием местных и/или общих провоцирующих факторов секретируемые нейропептиды активируют иммунокомпетентные клетки - мастоциты, гранулоциты, макрофаги, лимфоциты и способствуют выделению активных медиаторов воспаления, а больные АД вследствие приобретённого или наследуемого дефекта дают обычно неадекватный ответ на действие этих медиаторов. Химический анализ экстракта из поврежденной кожи показал существенные изменения содержания нейропептидов, а именно повышение концентрации вазоинтестинального пептида (VIP) [253], снижение – субстанции-P (SP) [342]. При внутрикожной инъекции субстанции-Р у пациентов с АД отмечается менее выраженная реакция в виде волдыря, чем у здоровых испытуемых [342]. Наиболее известным и изученным пептидом является субстанция Р которая обладает широким спектром физиологической активности: сокращение гладкой мускулатуры, изменение артериального давления, капиллярной проницаемости и др. [314, 373]. А. М. Гнилорыбов определяет, что вероятнее всего, вазодилатация связанная с действием субстанции Р опосредована выделением оксида азота [35]. За последние годы с момента открытия ангиотропной функции оксида азота ему отводиться важная роль в процессах возникновения, регуляции и 62 контроля патологических состояний, протекающих при различных заболеваниях во всех областях медицинской науки [36, 175]. Сведения о роли N0 в патогенезе АД в литературе достаточно противоречивы, но многие авторы отмечают, что содержание оксида азота повышено у больных с АД по сравнению с нормальными показателями [76, 77, 356]. Возникающие патологические изменения кожных покровов при этом заболевании связывают с ее инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами и активированными Тлимфоцитами, повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов, изменениями их рецепторов, а также весьма интенсивной активацией системы оксида азота [391, 556, 563]. Роль оксида азота в биологических системах изучается уже более 50 лет. В 70-х годах ХХ века в нашей стране основоположником этого направления стал профессор А. Ф. Ванин, который еще в 1965 году в журнале "Биофизика" опубликовал работу "Свободные радикалы нового типа в дрожжевых клетках" [184], где сообщалось, об обнаружении в биологических объектах радикалов неизвестной природы, к тому времени никем в мире еще не наблюдаемыми [163]. В 1998 году американские исследователи R. Furchgott, F. Murad и L. Ignarro за установление функциональной роли оксида азота в работе сердечнососудистой системы были удостоены звания лауреатов Нобелевской премии [504]. К настоящему времени в этой области по всему миру работают сотни исследователей. Число публикаций порою достигает нескольких тысяч в год [24]. И уже ни у кого не вызывает сомнений, что оксид азота, обладая противовоспалительной, антимикробной и противоопухолевой активностью [250], является универсальным регулятором множества динамических процессов, происходящих в организме [2, 145, 448]. Оксид азота принимает активное участие в регуляции тонуса сосудистой стенки [339], изменении реологических свойств крови с непосредственным воздействием на периферический кровоток [75, 146, 153]. Концентрация оксида азота является важным фактором в регуляции направленности влияния на одни и те же процессы [30, 144, 167, 205, 516]. В ряде экспериментальных работ было 63 показано, что низкие концентрации оксида азота усиливают в коже пролиферацию кератиноцитов, а высокие повышают их дифференцировку [24, 46, 323]. Биологические эффекты оксида азота обусловлены активацией клеточной растворимой гуанилатциклазы [41]. Под действием NO-синтазы (NOS) оксид азота постоянно образуется в тканях в результате окисления Lаргинина до L-цитруллина [493]. Особенности действия оксида азота связаны с наличием трех главных изоформ NO-синтазы кодируемых исключительно собственным геном [205]. Из них две изоформы определяются как конститутивные, а третья — индуцибельная. К первым двум Са-кальмодулин зависящим изоформам экспрессирующимся постоянно (конститутивно) в эндотелиоцитах, нейронах и других клетках, относятся эндотелиальная (eNOS), ранее называемая релаксирующим фактором эндотелия (EDRF) и нейрональная (nNOS). Индуцибельная (iNOS), третья изоформа NO-синтазы, идентифицированная в гладкомышечных волокнах, клетках эндотелия сосудов, а также в эпителиоцитах при АД [61, 316, 354] экспрессируется не постоянно, а по мере необходимости при возникновении воспаления, гипоксии [148] эндогенными медиаторами - цитокинами (интерферон-гамма, пептиды, интерлейкины, фактор некроза опухоли альфа и др.), что приводит к образованию повышенного содержания N0 [356]. Индуцибельная NO-синтаза является кальцийнезависимой синтезирующейся длительное время (от 6 до 8 часов) [186, 205, 280]. Нейрональная и индуцибельная формы фермента локализуются главным образом в цитоплазме клетки, а eNO-синтаза, как правило, связана с клеточными мембранами [122, 280]. Нейрональная и эндотелиальная NO-синтетазы образуют оксид азота в небольшом количестве до пикомолей на короткое время [205] при стимуляции рецепторов медиаторами воспаления, обеспечивая базальную регуляция тонуса сосудов. Активация iNOS под влиянием иммуногенных и провоспалительных факторов осуществляется на уровне транскрипции в связи, с чем стимулируется многократно большая продукция NO в наномолях на протяжении многих часов, иногда дней. Этот метаболит может воздействовать прямо, как биологический 64 медиатор, либо образуя реактивные формы азота и кислорода. Прямой путь обеспечивается конститутивными формами NOS и реализуется через взаимодействии NO и гемсодержащих белков. Непрямой путь действия NO осуществляется при его высоких концентрациях при посредстве iNOS, с образованием нитрозотиолов, пероксинитрита и интенсификацией перекисного окисления липидов с повреждением ДНК [294]. Экспрессия iNOS повышается под влиянием лимфокинов: FNO-α, INF-γ, IL-1β, IL-8, липополисахаридов [282, 294]. В роли блокаторов транскрипции iNOS выступают ингибиторы кальционеврина, глюкокортикоиды, ретиноиды, простагландины, IL-4 и IL -10 [161]. Среди многочисленных биохимических реакций, в которых участвует NO, следует выделить его влияние на синтез простагландинов (PGE2), ингибирующее действие на активность фермента цитохром Р450 в эндотелиальных клетках. Оксид азота, изменяя метаболизм арахидоновой кислоты, действует простагландинов, на циклооксигеназу, являющихся, стимулируя провоспалительными образование факторами со стимуляцией фермента ароматазы [2, 285]. Кроме того оксид азота выполняет важнейшие функции выступая в роли регулятора воспаления обладая как провоспалительной, так и противовоспалительной направленностью [167, 581]. В ряде авторских исследований, включая опыты на животных [183, 583], были получены результаты показывающие, что уровень экспрессии iNOS и высокая продукция оксида азота являются триггером для коротко- и долгосрочных сигналов, которые в отношении развития воспалительного процесса могут носить как активирующий, так и ингибирующий характер [52]. Направленность вызываемого эффекта определяется пятью факторами: 1) состоянием метаболических путей, обеспечивающих iNOS субстратами и кофакторами; 2) состоянием других путей, которые могут модулировать индукцию и активность iNOS; 3) молекулярными мишенями, с которыми взаимодействуют оксид азота и его производные (нитраты, нитриты, пероксинитрит); 4) локальными факторами, такими как восстановленное (redox) состояние клетки в условиях 65 дефицита кислорода; 5) функциональной активностью эндогенных защитных и антиоксидантных механизмов [205, 550]. Развитие асептического воспаления имеет двухфазный характер, при этом каждая фаза ассоциирована с определенными изоформами NO-синтазы. Ранняя фаза воспалительной реакции характеризуется повышением продукции медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, простагландинов и лейкотриенов [550, 263]. На данном этапе происходит стимуляция продукции оксида азота под влиянием нейрональной изоформы NOS, локализованной в чувствительных нервных волокнах. Параллельно с этим активация эндотелиальной изоформы NOS заметно увеличивает продукцию NO. В клетках сосудистого эндотелия оксид азота активирует растворимую гуанилатциклазу, что приводит к усиленному образованию цГМФ [28]. Этот каскад реакций вызывает релаксацию гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего увеличивается сосудистая проницаемость [167, 208] приводящая к усиленной экссудации жидкости, белков плазмы и лейкоцитов [560]. Обе конститутивные (eNOS и nNOS) и индуцибельная изоформы NO-синтазы имеют отношение к продукции NO в ранней фазе воспаления. Поздняя (замедленная) фаза воспаления связана с лейкоцитарной активностью и инфильтрацией. В ее развитие вносит вклад оксид азота, продуцируемый только с помощью индуцибельной изоформы NO-синтазы, локализованной в лейкоцитах [37]. На этой стадии воспалительного процесса NO стимулирует синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов - IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, лейкотриенов, хемокинов, которые, в свою очередь, стимулируют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления [167, 550]. Совместно усиливающее действие вышеуказанных патологических процессов приводит к развитию периваскулярной гипоксии ткани, что в свою очередь, провоцирует дальнейшее усиление компенсаторной гиперваскуляризации тем самым образуя порочный круг. Увеличение васкуляризации тканей при АД приводит к нарушению микроциркуляции [161, 305]. При длительно текущем рецидивирующем течении АД в периоде 66 ремиссии было выявлено нарушение продукции оксида азота нейтрофилами. Снижение уровня продукции оксида азота выявлялось у 75% пациентов, при этом у 60% из них уровень продукции являлся «отрицательным» (т.е. составлял менее базального уровня), отмечалось значительное снижение продукции активных форм кислорода, вероятно, связанное с продолжительной стимуляцией нейтрофилов различными антигенами. В период обострения данные показатели были приближены к норме. Подавление фагоцитоза в этом периоде объяснялось увеличением лейкопоэза и появлением в периферической крови незрелых форм нейтрофилов с ограниченной функциональной активностью [200]. Таким образом, нарушение продукции эдогенного оксида азота является значимым неспецифическим механизмом в патогенезе АД, а его изучение при различных патогенетических вариантах этого заболевания является перспективным и актуальным. В реализации адекватной антимикробной защиты важная роль принадлежит выработке антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий, что рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов, характеризующих нарушения процессов естественной резистентности. Снижение гуморального иммунного ответа при недостаточной концентрации и аффинности антител приводит к тому, что АТ, адсорбируясь на мембранах клеток и не оказывая существенного бактерицидного воздействия, вызывают сенсибилизацию к микробным антигенам 553. По мнению M. Bukowsky 284 сенсибилизация лежит в основе неадекватно интенсивной реакции на повторное внедрение возбудителя. Изучение аффинности антител проводилось у больных с различными формами пиодермий. Гуморальный антибактериальный иммунитет у больных с различными клиническими разновидностями пиодермии характеризовался снижением аффинности сывороточных анти-ОАД-антител по сравнению с группой здоровых доноров, что позволяет считать нарушение процесса становления аффинности одним из важных звеньев патогенеза пиодермий 19, 126. Однако при АД подобные 67 работы пока еще не проводились. Следовательно, исследование выработки антител к общей антигенной детерминанте у больных с АД является перспективным и позволит расширить представления о роли неспецифических механизмов в развитии и формировании различных патогенетических вариантов этого заболевания. Таким образом, в развитии АД участвуют не только специфические (иммунные) но и неспецифические механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа, гиперреактивности и естественной резистентности. 1.3. Генетика атопии и атопического дерматита В настоящее время АД рассматривается как болезнь с генетической предрасположенностью к кожным реакциям и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, а также с рецидивирующими кожными инфекциями [247, 277, 576, 579]. Отягощённая наследственность по таким заболеваниям как атопическая бронхиальная астма, вазомоторный ринит, атопический конъюнктивит и атопическая крапивница прослеживается у 80% больных АД [240, 241, 548]. На сегодняшний день единого мнения о типе наследования АД еще нет [413, 564, 573, 574]. Предполагались различные варианты наследования – аутосомно-рецессивный тип, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью [278, 308]. Однако все авторы склоняются к тому, что по наследству передается совокупность генетических факторов, способствующих формированию кожной патологии 390, 518, 558, 564, 571, 584. Исследователи показывают, что дети с атопическими заболеваниями имеют родителей с признаками атопии, 33% отцов и 45% матерей [65]. Установлено, что АД в большей степени (до 65%) поражает женщин [270, 324, 432]. Риск развития атопии у детей составляет до 20%, если у родителей нет признаков атопии, 30- 68 50% - если один из родителей имеет признаки атопии, 60-100% - если оба родителя имеют атопические заболевания 80]. Риск возникновения атопии у детей существенно выше, если наследственность отягощена по материнской линии, чем по отцовской [375, 472, 510]. На генетическую детерминированность АД с началом на первом году жизни указывают данные, полученные при сравнительном изучении HLA-A, B,C-антигенов, HLA-DR рецепторов у больных детей и взрослых [239, 485]. Другое исследование показало, что частота встречаемости HLA-B12-DR-4 у обследованного контингента составляет 33,3% и 25,2% соответственно. При этом показатель относительного риска составил для HLA-B12 – 1,86%, для HLA-DR-4 – 2,57%, при типировании по 47 антигенам гистосовместимости локусов А,В,С и DR системы HLA обнаружила достоверные ассоциации АД с антигенами A24, B12, B27, DR5, DR2 [519]. У большинства больных с АД обнаруживается повышенное содержание IgE, что также свидетельствует о генетической детерминированности IgE ответа [385, 397, 491, 577, 584]. Контроль продукции специфических IgE антител осуществляется классическими генами иммунного ответа (Ir-гены), которые сцеплены с главной системой гистосовместимости HLA, представляющей комплекс генов, выполняющих важнейшие биологические функции, в первую иммунного ответа и реализующих очередь, обеспечивающие генетический взаимодействия различных клеточных иммунный ответ. «Маркерные» аллели контроль элементов определяют предрасположенность к формированию атопического фенотипа. Поэтому некоторые гаплотипы HLA, являются предикторами атопических заболеваний 464. В настоящее время большинство исследователей связывают развитие АД с генетически детерминированной дисфункцией иммунной системы. В последние годы интенсивно проводятся многочисленные генетические исследования, позволившие в результате скрининга идентифицировать 18 участков генома, которые могут представлять собой так называемые гены 69 атопии. Большинство из них кодируют медиаторы и рецепторы иммунного ответа, в том числе IL-4, IL-13, IL-9, CD14, TNF- –высокоафинный рецептор, IgE-рецептор, IL-4R и IL-13 [226, 361]. Наиболее специфическими для АД считаются гены, кодирующие распознавание антигена, синтез Th2-клетками цитокинов, хемокинов, рецепторов связанных с Th2 ответом провосполительных медиаторов. Гены, наиболее существенных для АД интерлейкинов (IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13), расположены тандемно в кластере на хромосоме 5q31-33 [137]. С предрасположенностью к АД связан полиморфизм таких молекул, как RONTES (regulated upon activation, normal T expressed and secreted), IL-4, IL-13, высокоафинные рецепторы IgE и TNF- [417]. IL-12 является провоспалительным цитокином, обладающим способностью подавлять выработку IgE, стимулировать дифференцировку Th0 в Th1 [463]. При АД особенно в начальную фазу болезни основная роль принадлежит Th2 типу иммунного ответа, причем регулятором дифференцировки может быть недостаточное количество IL-12. Недавно в позиции 11883 нетранслируемой области субъединицы р40 гена IL-12 (IL-12) был идентифицирован однонуклеотидный полиморфизм (SNP)(1188А/С). В то же время доказано, что продукция IL-12 моноцитами крови больных АД снижена, а также определяется слабая синтетическая способность -INF. Тклетками больных АД преимущественно экспрессируется и-РНК IL-4 и IL-5. Вероятно, что SNP некоторых молекул влияют на их экспрессию и функциональную активность [463]. Наблюдения, касающиеся регуляции синтеза IgE, свидетельствуют о том, что Th клетки разных субпопуляций продуцируют различные цитокины. Между отдельными субпопуляциями Th клеток существует взаимосвязь в виде их перекрестной активности: секретируемый Th1-клектами -INF способен ингибировать активность Th2-лимфоцитов; IL-10, образуемый Th2-клетками, понижает экспрессию молекул В7 и IL-12 антигенпрезентирующими клетками, 70 что в свою очередь ингибирует активацию Th1-лимфоцитов. На экспрессию высокоаффинного рецептора IL-12, необходимого для развития Th1-клеток, влияет баланс цитокинов. Преимущественная активация Th1- или Th2-клеток может приводить к иммунному отклонению – избирательному развитию эффекторного ответа определенного типа. При АД не исключается наличие генотипически детерминированных аномалий клеток и факторов, имеющих костномозговое происхождение. Это предположение основано на случаях исчезновения проявлений АД у больных с синдромом Вискотта-Олдрича после трансплантации костного мозга. Эти наблюдения предполагают, что наследственные изменения в клетках косного мозга являются центральным событием в иммунопатогенезе АД. В 1982 году у человека был описан Х-сцепленный синдрома аутоиммуноаллергической дисрегуляции (XLAAD-синдром) в настоящее время известный как IPEX-синдром (Immune disregulation, Polyendocrinopathy X-linked syndrome) [499]. В 2000 г. выявлена причина развития этого синдрома – мутации гена FOXP3, локализованного на Х хромосоме (р11.23) [298, 506]. У детей с IPEXсиндромом наблюдается экзематозное поражение кожи, пищевая аллергия с эозинофилией и высоким содержанием IgE [358]. У человека FOXP3 экспрессируется периферическими CD4+ CD8+ CD25+ лимфоцитами в тимусе и на периферии. FOXP3 экспрессируется на всех CD25hi клетках и на части CD25lo клетках. Однако его экспрессия в большей степени коррелирует с наличием супрессорной активности, т.к. мутации FOXP3 гена сопровождаются утратой Treg фенотипа CD4+ CD25+ и супрессорной активности [333]. Важно отметить, что FOXP3 не экспрессируется в активированных CD4+ CD25+ хелперных клетках. На этом основании было высказано предположение, что Treg сдерживают развитие аллергических процессов. Генетический или функциональный дефект Treg приводит к аллергопатологии IgE [358]. При АД обнаружено высокое содержание CD4+ CD25+ в два раза превышающее таковое у здоровых доноров (6,68% и 3,34% соответственно) [490], которое существенно снижалось под действием суперантигена при колонизации кожи 71 S.aureus, при этом отмечалось снижение супрессорного действия этих клеток [540]. Генетические исследования атопических заболеваний, проведенные в последние годы ХХ столетия, показали, что существует, по крайней мере, 20 генов, каждый из которых кодирует возможность реализации определенного признака, являющегося составной частью атопии [308]. Эти гены локализуются на 4, 5, 6, 7, 11, 13 и 14 хромосомах и количество обнаруживаемых генов продолжает увеличиваться. В настоящее время признается участие уже более 30 генов, кодирующих признаки атопии [271, 275, 317]. Самым важным результатом этих исследований является тот факт, что гены, кодирующие те или иные признаки атопии, расположены на разных хромосомах [402]. Отсюда вытекает другое фундаментальное положение, что эти гены передаются по наследству случайно и независимо друг от друга. Поэтому каждый потомок получает различный набор генов из атопических генотипов своих родителей [464, 538]. Это подтверждается исследованиями близнецов. Так, например, гомозиготные близнецы имеют совпадения по признакам АД до 80%, в то время как у гетерозиготных близнецов конкордантность составляет только около 15-20% [430]. Также оказалось, что гены атопического генотипа кодируют признаки, определяющие не только иммунные, но и неиммунные механизмы. В связи с этим английский ученый W. Cookson [308] выделил четыре группы генов и условно разделил их на классы: I класс - гены, в общем предрасполагающие к развитию атопии (включение IgE - опосредованного воспаления) и увеличению общего IgE; II класс - гены, влияющие на специфический IgE - ответ; III класс - гены, влияющие на бронхиальную гиперреактивность независимо от атопии; IV класс - гены, определяющие не - IgE - опосредованный ответ в виде воспаления. 72 Первые две группы генов кодируют специфические (иммунные) механизмы атопии, а две другие - неспецифические (неиммунные) механизмы. К числу последних он отнес гены, кодирующие развитие гиперреакивности бронхов, подчеркнув, что это идет независимо от атопии, т.е. независимо от иммунного механизма, а также гены, кодирующие не-IgE-опосредованное развитие воспаления. Независимая передача генов ведет еще к одному существенному следствию - различному соотношению генов, кодирующих иммунные (специфические) и неиммунные (неспецифические) механизмы. Это означает, что у одного потомка может оказаться набор генов, кодирующих главным образом иммунные механизмы атопии, у другого - кодирующих главным образом неиммунные механизмы [169, 308]. Это приводит к образованию, по крайней мере, двух вариантов атопической конституции и соответствующих им фенотипически отличающихся двух вариантов течения атопических заболеваний (табл. 3). Таблица 3 Варианты типов атопической конституции и участвующих механизмов ТИП КОНСТИТУЦИИ АТОПИЧЕСКИЙ ПСЕВДОАТОПИЧЕСКИЙ Со сниженной активностью Участвуют С преобладанием IgE-опосредованных неиммунологические и IgE-опосредованных и не-IgE-опосредованных не-IgE-опосредованные механизмов иммунных механизмов и механизмы увеличенным участием неиммунных механизмов Различия от первого ко второму варианту течения атопических заболеваний будут определяться: 1. Постепенным уменьшением интенсивности IgE-опосредованных механизмов; 2. Повышением роли иммунных не-IgE-опосредованных механизмов; 3. Усилением роли неиммунных механизмов. 73 Следует, однако, признать, что на сегодняшний день патогенетически обоснованная концепция АД отсутствует, требуется дальнейшее, более полное и углубленное изучение иммунных и неспецифических механизмов формирования и развития АД, определение информативных клиниколабораторных критериев и показателей, что позволит выделить клиникопатогенетические варианты АД у детей, разработать и применить дифференцированный подход к их лечению. 1.4. Современные представления о лечении атопического дерматита В настоящее время, несмотря на достигнутый успех в расшифровке механизмов развития аллергических реакций при АД, проведение его адекватной терапии все еще представляет значительные трудности. До настоящего времени не существует достаточно эффективных адекватных методов лечения, приводящих к полному выздоровлению. Используемые многочисленные методы и средства, как правило, лишь удлиняют периоды ремиссии и в ряде случаев приводят к смягчению дальнейшего течения заболевания 80, 241, 270, 313, 366, 526. Не всегда эффективные, а подчас и просто неудовлетворительные результаты лечения этого дерматоза обусловлены отсутствием единой, общепринятой классификации, в которой были бы учтены многочисленные нюансы и особенности различных клинико-патогенетических вариантов развития и дальнейшего течения этого заболевания. Для детей с АД необходим дифференцированный, комплексный воздействие, этиологические как патогенетические на механизмы его подход к лечению, факторы, развития, так а и также включающий на основные учитывающий разнообразные клинические особенности этого заболевания. На сегодняшний день основными направлениями терапии АД являются [29, 80, 117, 202, 237, 259, 327, 362, 365, 409, 453, 502, 529]: Мероприятия, факторов; направленные на устранение причинно-значимых 74 Системная фармакотерапия; Препараты наружного действия; Широкий спектр физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечения. Комплекс лечебных мероприятий при атопическом дерматите в первую очередь включает в себя меры, направленные на предупреждение и исключение контакта с причинными или патогенетическими факторами 13, 515. При обнаружении конкретного аллергена, вызывающего обострения заболевания и невозможности устранить с ним контакт, необходимо проведение специфической гипосенсибилизации к данному аллергену, в большинстве случаев дающее положительный эффект. Однако, учитывая, что у детей с АД в большинстве случаев выявляется поливалентная сенсибилизация к различным группам аллергенов, проведение данных мероприятий практическим врачом в полном объеме не всегда возможно, а метод специфической гипосенсибилизации к «виновным» аллергенам редко применяют в условиях стационаров. В таких случаях используют средства, направленные на выведение из организма причинно-значимого аллергена, медиаторов аллергии и других физиологически активных соединений, которые образуются в ходе аллергической реакции. С этой целью применяют очистительные клизмы с интервалом 2-3 часа, обильное щелочное питье, энтеросорбенты - активированный уголь, полифепан, энтеродез, смекту и др. 223. При наличии пищевой аллергии элиминационных диет, исключающих необходимо назначение употребление причинно-значимых продуктов, причем элиминация причинно-значимых аллергенов проводится на основании результатов аллергологического обследования. Необходимость предварительного аллергологического обследования определяется тем, что спектр пищевой аллергии у каждого больного индивидуален и «стандартной» элиминационной диеты не может быть, поскольку любой белковый пищевой продукт может вызвать аллергическую реакцию 202. 75 Выбор диетического лечения зависит от выявленных аллергенов, остроты и тяжести патологического процесса, возраста ребенка, его нутритивного статуса, сопутствующих заболеваний. Помимо истинных аллергических реакций на пищевые продукты у детей с АД могут быть реакции неиммунной (неаллергической, псевдоаллергической) пищевой непереносимости. В их основе лежит высвобождение медиаторов аллергического воспаления, которое не обусловлено иммунным взаимодействием аллерген - антитело. При этом специфические антитела в составе иммуноглобулинов Е или G4 к данным пищевым продуктам не определяются, кожные тесты отрицательные, но провокационные пищевые пробы выявляют наличие непереносимости, как правило, зависящей от количества съеденной пищи. Такие реакции могут вызывать пищевые добавки (сульфиты, консерванты, аспирин, антиоксиданты, нитриты, нитраты и др.). Кроме того, вещества природного происхождения, так называемые гистаминолибераторы, содержащиеся в ягодах и фруктах, также могут вызывать неиммунное высвобождение медиаторов воспаления. В лечении детей с АД необходимо предусмотреть устранение не только причинно - значимых аллергенов, но и других неспецифических (неаллергенных) «триггерных» факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания или поддерживать его хроническое течение. К ним относятся: стресс, экстремальные значения температуры и/или влажности, интенсивная физическая нагрузка, воздействие на кожу пота, различных химических веществ (парфюмерии, косметики, мыла, стиральных и моющих средств), синтетической или шерстяной одежды, инфекционные заболевания. Особого внимания требует оценка психологического статуса ребенка и членов его семьи, поскольку хроническое течение дерматита и связанные с ним постоянный зуд и/или нарушение сна являются причиной хронического стресса, что у большинства больных приводит к различным психо нейровегетативным нарушениям и ухудшает течение АД. В таких ситуациях необходимы консультации и лечение психоневролога. Известен факт обострения АД у детей на фоне респираторных заболеваний и кишечных 76 инфекций, в связи с чем, в эти периоды для профилактики обострения дерматита целесообразно применение системных противовоспалительных препаратов. Среди медикаментозных средств системного (общего) воздействия в терапии АД у детей используют [73, 80, 241]: Антигистаминные препараты (при необходимости глюкокортикостероиды); Мембраностабилизирующие препараты; Препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения; Витамины; Препараты, регулирующие функцию нервной системы; Антибиотики; Иммунотропные средства. Одним из признанных направлений в терапии АД является использование антигистаминных средств. Назначение этих препаратов при аллергических заболеваниях кожи является патогенетически обоснованным, так как, взаимодействуя с рецепторами гистамина на клетках различных тканей, они блокируют H1- рецепторы, оказывая преимущественное действие на патофизиологическую фазу аллергической реакции, снижают сосудистую проницаемость и способствуют уменьшению кожных проявлений аллергии. Эффективность этих препаратов обусловлена важнейшей ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов АД. Показанием для назначения антигистаминных препаратов является обострение заболевания и выраженный зуд кожных покровов 74]. В лечении детей с АД используются препараты как 1-го, так и 2-го поколения. Отличительной особенностью антигистаминных препаратов 1-го поколения является их легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и оказание седативного (снотворного) эффекта. Помимо этого они могут вызывать холиноподобное, кокаиноподобное и местно-аналгезирующее 77 действие. Седативный эффект антигистаминных препаратов 1-го поколения используют у детей с хроническим и/или непрерывно-рецидивирующим течением АД для снятия зуда кожных покровов, особенно усиливающегося в ночное время. Среди антигистаминов 1-го поколения особо выделяют фенкарол и перитол, обладающие антисеротониновой активностью, что значительно расширяет область их применения. Димедрол и пипольфен в настоящее время используются крайне редко, а детям до 3-х лет вообще не рекомендуется их применять, в связи с высоким риском развития побочных эффектов (сухость слизистых оболочек рта, носовой полости, тошнота, рвота, понос), связанных с их холинолитическим действием 74, 151. Антигистаминные кларитин, кестин, препараты эриус, 2-го трексил и поколения др.) не (зиртек, гисманал, проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженного седативного действия. Они обладают высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом, не вызывают развития тахифилаксии, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие 65, 66, 188, 199, 202. Основные положения, определяющие выбор наиболее оптимальный антигистаминного препарата сводятся к следующему 202: 1. В связи с наличием седативного эффекта, антигистаминные препараты 1 поколения нецелесообразно назначать детям школьного возраста, так как их длительное применение снижает внимание, способность к сосредоточению и может негативно сказаться на успеваемости; 2. Антигистаминные препараты 1 поколения предпочтительнее применять в период выраженного кожного зуда у детей любого возраста, если необходим не только противозудный, но и седативный эффект; 3. При планируемом длительном лечебном или профилактическом (противорецидивном) применении блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов 78 рациональнее выбирать какой-либо из антигистаминных препаратов 2-го поколения; 4. При хроническом и/или непрерывно-рецидивирующем течении АД, сопровождающимся высокой эозинофилией в периферической крови, предпочтительнее применение лоратадина (кларитина), цетиризина (зиртека) или кетотифена (задитена), эффективность/безопасность, что имеющих оптимальный определяется профиль особенностью их фармакологического действия; 5. Антигистаминные препараты 2-го поколения в настоящее время не применяются у детей до 2-х лет; 6. Препаратом выбора у детей до 2-х лет является диметиндена малеат (фенистил), обладающий слабым седативным и минимальным холинолитическим эффектами. Однако в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились многочисленные данные, меняющие традиционные общепринятые представления о необходимости назначения и применения антигистаминных средств как «золотого стандарта» в лечении АД 49, 73, 181, 203, 420]. В первую очередь это связано с тем, что механизм возникновения зуда кожи у больных с АД далеко не всегда обусловлен повышением уровня гистамина и часто может иметь другую природу. Установлено, что ацетилхолин, содержание которого у больных АД значительно увеличено в поверхностных и глубоких слоях кожи, может быть медиатором зуда, оказывая такое действие за счет стимуляции М3-холинорецепторов кожи или же зуд может иметь протеазную природу [49, 566]. В этих случаях блокада H1- рецепторов при применении антигистаминных средств не будет приводить к купированию зуда, а его возможное уменьшение связано с их седативным эффектом, которого можно легко достигнуть назначением средств, регулирующих функцию нервной системы, а не препаратов данной группы. С другой стороны, длительное применение антигистаминных препаратов 1-го поколения снижая память и внимание, способность к концентрации и сосредоточению может 79 негативно влиять не только на работоспособность и успеваемость, но и приводить к формированию алкогольной и/или наркотической зависимости у детей и подростков. По нашему мнению использование антигистаминных средств 1-го поколения у детей показано и обоснованно только при обострении АД для купирования ярко выраженных симптомов острого воспаления сроком не более 7 дней. Длительное лечебное или профилактическое применение препаратов данной рецидивирующем группы течении при хроническом атопического дерматита и/или непрерывно- нецелесообразно и малоэффективно как на наш взгляд, так и с позиций доказательной медицины [304, 366, 384, 386, 420]. При выраженном обострении заболевания и отсутствии возможности использования антигистаминных препаратов в отдельных случаях возможно применение системных глюкокортикостероидов (ГКС), которые обладают сильным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, способствующим прекращению аллергического воспаления и купированию зуда. ГКС при АД у детей назначают коротким курсом в дозе, не превышающей 1,5 мг/кг/сутки (по преднизолону) парентерально 1 раз в день в течение 5-7 дней, в редких случаях возможно назначение преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сутки длительностью 7-14 дней. Однако системные ГКС обладают рядом тяжелых, грозных, а порою и необратимых осложнений – задержка роста, подавление функции системы гипоталамо-гипофиз-надпочечники, артериальная гипертензия, стероидная катаракта, остеопороз, инфекционные осложнения и многие другие, что обоснованно ограничивает их широкое использование у детей с АД [13, 73, 80, 105, 116, 203, 241, 386]. Мембраностабилизирующие препараты. Из этой группы препаратов в терапии АД наиболее часто используются кетотифен и кромогликат натрия. Являясь мембранотропными лекарственными средствами, они тормозят высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками. Кетотифена фулеарат, тормозя реагиновые антитело-опосредованные реакции гиперчувствительности мононуклеаров периферической крови, 80 предотвращает развитие и уменьшает клинические проявления аллергии. При применении антиаллергического средства, подавляющего пролиферативный ответ лимфоцитов на пищевые аллергены N (3-, 4-dimethoxycinnamoye) антраниловая кислота (траниласт) у детей с АД был отмечен положительный эффект 422. Применение кромогликата натрия (налкром) эффективнее при экссудативных поражениях кожи 178. Пероральный прием содового раствора кромгликата и соли бихромонкарбоксилиновой кислоты также дает положительный эффект 298. Наружное применение содового раствора кромгликата натрия в сочетании с оксатомидом и противоаллергическими средствами приводит к снижению спонтанного IgE и эффективно при тяжелых и средне-тяжелых формах АД у детей 419. Терапевтический эффект этих препаратов начинает проявляться через 2-4 недели после начала лечения, с связи с чем продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1,5 до 6 месяцев. Мембраностабилизирующий препарат с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью Рузам применялся для лечения АД. Результаты проведенных клинических исследований оцениваются авторами как достаточно эффективные, что позволяет им рекомендовать использовать данный препарат в педиатрической практике 11, 114. Кроме антигистаминных препаратов, антифлогистическим эффектом обладают аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция, салицилат натрия 210. Салицилат натрия является дезагрегантом, вызывает угнетение активности гиалуронидазы, уменьшение проницаемости сосудистой стенки. Препараты кальция оказывают противозудное, десенсибилизирующее и небольшое диуретическое действие. Аскорбиновая кислота и рутин уменьшают проницаемость капилляров, тормозят окисление адреналина. Рутин является ингибитором гистидиндекарбоксилазы, уменьшает действие гиалуранидазы. Аскорбиновая кислота активизирует гистаминазу, стимулирует продукцию 81 кортикостероидных гормонов. использовать островоспалительных при Однако, эти препараты явлениях, целесообразно сопровождающихся экссудацией и мокнутием. С целью дезинтоксикации и гипосенсибилизации применяют тиосульфат натрия, глюконат либо хлорид кальция 13, 40, 223. Очень часто клиническое течение АД сочетается с разнообразной патологией желудочно-кишечного тракта. В этих случаях для улучшения пищеварения, уменьшения пищевой сенсибилизации, повышения защитных механизмов пищеварительного барьера и снижения всасывания крупных молекул различных иммуногенных соединений используются полиферментные препараты и пробиотики. При склонности к запорам целесообразно назначать ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм, панкурмен), а при неустойчивом стуле - препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим-форте, энзистал). При нарушениях микробиоценоза кишечника следует проводить заместительную терапию биопрепаратами пробиотиками: бифидумбактерин, бифилонг, бифилис, лактобактерин, аципол, ацилак, примадофилус, ацидофилус, нормофлорины и др. Их клинический эффект обусловлен стабилизацией мукозного барьера кишечника и восстановлением нарушенного микробного баланса в организме 17, 109. Высокий терапевтический эффект со стороны кожного процесса при АД у детей получен при нормализации функционального состояния поджелудочной железы с использованием нового системного энзимного препарата Вобензим, в состав которого входит рутин и смесь гидролаз растительного и животного происхождения (бромелаин, папаин, химотрипсин, трипсин и панкреатин), что имеет большое значение в педиатрической практике 88, 93, 112. Повышению эффективности лечения детей, страдающих АД, способствует назначение витаминных препаратов. Эффективно назначение витамина В6 (пиридоксаль фосфат или пиридоксин гидрохлорид) и витамина В15 (кальция пантотенат). Перспективным является применение новых форм витаминов, особенно провитаминов, к числу которых относится бета-каротин 91. 82 Для нормализации функциональных нарушений нервной системы, психоэмоционального состояния, уменьшения невротических реакций необходимо проведение нейрофармакологической терапии 87, 202. В зависимости от степени выраженности этих расстройств назначают седативные препараты (седативная микструра, атаракс, афобазол, фенобарбитал, феназепам, сибазон, рудатель), вегетотропные препараты (беллатаминал, беллоид, белоспон), ноотропы (фенибут, ноотропил, пантогам), нейролептики (терален, сонапакс) и антидепрессанты (амитриптилин) 7, 8, 44, 62, 141. Одной из немаловажных проблем при лечении АД является бактериальная инфекция, особенно часто обусловленная St. aureus, и требующая специфического лечения. Наиболее эффективны в данном случае такие антибиотики, как эритромицин и новые макролиды (азитромицин, кларитромицин). Если же возбудитель устойчив к ним, то можно использовать пенициллиназа-резистентные пенициллины (диклоксациллин, оксациллин, аугментин и т.д.), цефалоспорины 1-го или 2-го поколения. Иногда рецидив дерматита у больных с атопией может провоцировать Herpes simplex, который может быть неправильно диагносцирован как стафилококковая пиодермия и требует специфического лечения (ацикловир, панцикловир, валтрекс, фамвир и др.). Грибковая инфекция, чаще вызванная грибами Malassezia furfur или липофильными дрожжами Candida albicans, также нередко осложняет течение АД. Использование антифунгицидных средств при вторичной инфекции грибковой этиологии у пациентов с АД позволяет добиться улучшения в клинической картине заболевания 74, 180. Поскольку у больных АД отмечаются выраженные изменения иммунного гомеостаза, выявление различных проявлений вторичного иммунодефицита является основанием для их дифференцированной коррекции, направленной на конкретные точки поломки иммунитета 210, 278. Однако применение иммунокоррегирующей терапии показано только в тех случаях, когда АД протекает в сочетании с клиническими признаками вторичной 83 иммунологической недостаточности (ВИН). Известно, что нет четкой корреляции между клиническими признаками ВИН и изменениями в иммунограмме, в связи с чем, основным критерием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов является наличие клинических симптомов ВИН. Основными клиническими критериями вторичной иммунологической недостаточности у больных атопическим дерматитом являются 80: Наличие множественных очагов хронического воспаления; Частые обострения в очагах хронического воспаления; Вялое или латентное течение обострений хронических воспалительных заболеваний; Частые ОРВИ (более 3-4 раз в год); Субфебрилитет; Лимфаденопатия; Отсутствие клинического эффекта от проведения адекватной стандартной терапии. Только в случае обнаружения симптомов ВИН рекомендуется включение иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение больных АД. Однако лечение традиционными методами может привести к снижению иммунорегуляторных субпопуляций и стойкому угнетению функциональной активности лимфоцитов. Поэтому необходим рациональный иммунологический контроль за лечением по принципу восстановления иммунного гомеостаза 10, 138, 203, 386. Достижение иммунокоррегирующего эффекта возможно на трех направлениях: иммуновосстановительная терапия, иммуностимулирующая терапия и иммунодепрессивная терапия 140, 261. Первая включает заместительную иммунотропную терапию, применение интерферона, тимических гормонов, пересадку костного мозга. Иммуностимуляция возможна в виде АГ - специфического воздействия, например, фактор переноса или неспецифического воздействия - применение таких препаратов, как левамизол, 84 изопринозин, бестатин и др. Иммунодепрессия достигается с помощью системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, биологической терапии, фототерапии, а также с помощью эфферентных методов в виде плазмофореза, лимфофореза, лейкофореза и т.п. 80, 210, 278. Интерферон и его рекомбинантные препараты - лейкинферон, реаферон, виферон, ингибируют Тh-клетки, стимулирующие синтез IgE. Поэтому применение препаратов интерферона патогенетически обоснованно и показано при АД как естественных регуляторов иммуногенеза, обеспечивающих модуляцию иммунного ответа 329, 363, 495. Так, комплексное лечение атопического дерматита с применением рекомбинантного интерферона-виферона, давало положительные результаты 51, 68. Панавир - иммуномодулирующий противовирусный препарат - является новым лекарственным средством, созданным на основе физико-химических процессов выделения биологически активных веществ из быстро делящихся клеток растений. По своему химическому составу препарат является биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов. Клинические исследования демонстрируют хорошую переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов при лечении ДНКи РНК-содержащих неспецифическую вирусных резистентность инфекций 132. организма, Панавир является повышает индуктором интерферона 159. Известно, что панавир способствует подавлению синтеза провоспалительных цитокинов и повышает пролиферативную активность некоторых иммунокомпетентных клеток 123. Действие панавира направлено на активацию моноцит/макрофагального звена, а индукция ИФН оказывает антимикробное, антипролиферативное, иммуномодулирующее и противоопухолевое действие. Эти эффекты могут быть направлены на лечение осложненных вторичной инфекцией форм АД, причем вторичное инфицирование может быть бактериальной, вирусной или микотической природы. Включение Панавира в схему комплексного лечения осложненных 85 форм АД у детей эффективность, продемонстрировало влияние неспецифической на индукцию резистентности в его высокую синтеза -INF отношении клиническую и повышение широкого спектра инфекционных агентов 194. Кожная анергия нередко сопряжена с повышенной чувствительностью к стафилококковой и вирусной (герпетической) инфекции. Проценко Т.В. с соавт. (1994) в комплексном лечении АД применили лекарственный препарат Бакплан. Этот препарат представляет собой растительное фенольное соединение и обладает иммуномодулирующим, бактериостатическим и бактерицидным действием на широкий спектр микроорганизмов 168. Как правило, мишенями для препаратов микробного происхождения (продигиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид и др.) при АД являются фагоциты: нейтрофилы и макрофаги 10,182,198. Таким же образом на фагоцитарное звено иммунитета действует и полимерный иммуномодулятор полиоксидоний. Препарат активирует все факторы естественной резистентности: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилы и NK-клетки, вызывая повышение их функциональной активности при исходно сниженных показателях. Следствием этого является усиление синтеза практически всех цитокинов, вырабатываемых макрофагами, а вместе с тем и возрастание функциональной активности факторов как клеточного, так и гуморального иммунитета 140. В конечном итоге под влиянием полиоксидония в движение приходит вся иммунная система организма [21, 157]. Этот тип изменений в иммунной системе под влиянием иммуномодулирующих препаратов назван центростремительным, т.е. от центра к периферии. В настоящее время при АД широко применяются препараты тимического происхождения – тимин, миелопид, иммунофан [10]. Основными мишенями для действия этих препаратов являются Т-лимфоциты. Иммунофан, препарат последнего поколения этой группы, активирует пролиферацию и 86 дифференцировку Т-клеток путем усиления продукции IL -2 и его рецепции чувствительными клетками. Он также оказывает иммуномодулирующий эффект на синтез ФНО-α, обладающий плейотропным действием на различные компоненты иммунной системы, вызывая, в конечном итоге, изменения их функциональной активности, вероятно, и клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот тип изменений в иммунной системы назван центробежным, т.е. от периферии к центру [140]. Функциональная активность Т- лимфоцитов повышается при назначении синтетического пентапептидного препарата тимопептина 512. Новым синтетическим иммуномодулирующим лекарственным препаратом на основе химически модифицированного аналога природного гормона тимуса является гамма-D-глутамил-триптофан (торговое название Бестим). Бестим обладает иммуностимулирующим действием, восстанавливает клеточный и гуморальный иммунитет, за счет усиления дифференцировки и пролиферации предшественников Т-лимфоцитов, стимуляции продукции интерлейкина-2, увеличения экспрессии рецепторов интерлейкина-2 и маркеров дифференцировки Т-клеток, восстановления иммунорегуляторного индекса [56, 59, 158, 164]. Препарат эффективен для терапии вирусных инфекций и ряда бактериальных заболеваний (туберкулез, листериоз, лепра и др.) [25, 164]. Высокая эффективность препарата была показана при лечении больных нейроинфекцией, вызванной хламидиями [136], а также комплексной терапии пиодермий 64. В качестве иммуномодуляторов при АД также изучены такие препараты, как нуклеинат натрия, Тактивин, бестатин. Нуклеинат натрия оказывает иммунокоррегирующее действие, нормализует показатели Т- лимфоцитов, снижает уровень IgE 142. Отмечен положительный терапевтический эффект при применении абсолютного Тактивина, содержания Т- тималина, лимфоцитов, проявляющийся функциональной увеличением активности неспецифических лимфоцитов - супрессоров, а так же снижением частоты обострений патологического процесса и удлинением ремиссии 83, 150. 87 В литературе последних лет представлены результаты применения в клинической практике иммуномодулирующего препарата нового поколения – альфа-глутамил-триптофана (торговое название Тимоген). Это самый короткий синтетический дипептид, выделенный из кислотного гидролизата тимуса, состоящий из остатков всего двух аминокислот: глутамина и триптофана 234. Альфа-глутамил-триптофан оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует клеточные факторы иммуногенеза, пролиферацию и дифференцировку предшественников Тлимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализует соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, увеличивает концентрацию цАМФ в предшественниках Т-лимфоцитов. Препарат усиливает неспецифическую резистентность организма, способствует активации фагоцитарных функций нейтрофилов и моноцитов/макрофагов, стимулирует интерфероногенез и функцию естественных киллеров, обладает антимедиаторными свойствами. Это позволяет с усхом использовать его в комплексной терапии острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у взрослых и детей от 6 месяцев, сопровождающихся угнетением иммунитета, в том числе и при АД 80, 224, 234. На наш взгляд, включение альфа-глутамил-триптофана в комплексную терапию тяжелых форм АД у детей, осложненного вторичной инфекцией различной этиологии с использованием различных схем его применения, позволит значительно повысить клиническую эффективность лечебных мероприятий при этом заболевании. В комплесной терапии детей с АД успешно используют препараты – ингибиторы фосфодиэстеразы - папаверин, теофиллин и др., увеличивающие уровень цАМФ в клетках и тем самым способствующие снижению выделения гистамина во время аллергической реакции 204. Выделение из крови больных АД и идентификация in vitro биологически активных веществ (БАВ) позволили синтезировать воспалительного субстанции действия, анти-БАВ, антифактор антисубстанции А, переноса Р, АР, и кожно- антагонисты 88 лейкотриенов (КС -3988, КС - 404) и другие вещества - антирецепторы, блокирующие антигены на поверхности мембран и препятствующие их контакту с клетками-мишенями. В результате агрессивные БАВ становятся просто «свидетелями» по аналогии с антителами – «свидетелями» при аллергии В - типа 197, 278. Применение иммуносупрессивных средств патогенетически обоснованно при лечении тяжелых форм АД. К их числу впервую очередь относятся системные глюкокортикостероиды и цитостатики, иммуносупрессивное действие которых ограничивается индуктивной фазой иммунного ответа. Они угнетают фагоцитоз, снижают эффект комплемента и IL-2, экспрессию антигенов HLA–DR на мембранах антигенпредставляющих клеток, способность распознавать чужеродные антигены, повышают метаболизм антител. Применение иммуносупрессивного лечения направлено на восстановление нормального соотношения Th1 и Th2-лимфоцитов, позволяет устранить нарушение баланса в продукции Т-лимфоцитами IL-4 и IFN, приводящее к значительному повышению содержания IgE 176, 328. Главным фактором в принятии решения о целесообразности проведения иммуносупрессивной терапии при АД у детей является тяжесть поражения и торпидность заболевания к другим видам терапии. Кортикостероиды системного применения у детей с АД, как правило, не используются. Однако, как уже указывалось ранее, допускается возможность их кратковременного назначения (не более чем 5-7 дней), но только лишь в крайне тяжёлых случаях, при диффузных и экссудативных формах, не купирующихся другими средствами 276, 439. В качестве иммуносупрессивной терапии АД у детей используются различные цитостатические препараты – циклоспорин А (CsA, сандиммун неорал), азатиоприн, метотрексат, ронколейкин др. CsA – препарат полипептидной природы, выделенный из грибов Trichoderma polysporum. Главным в механизме терапевтического эффекта CsA является подавление активности Т-клеток и снижение их антигенной 89 чувствительности в основном за счет блокирования интерлейкинового механизма (рис. 1) [80, 89, 268, 296]. Антиген-презентирующая клетка Th0 IL-2, IL-12, IL-18, ИНФ- ИНФ- Th2 Th1 IL-3 IL-10 IL-4 IL-2 IL-5 ИНФ- IL-13 ГМ-КСФ В-лимфоциты IgE Отсроченная гиперсенсибилизация макрофаги Рисунок 1. Действие циклоспорина А при атопическом дерматите Проникая внутрь клетки, CsA связывается с рецепторами семейства циклофилинов. Через сложные механизмы подавления транскрипции цитокинов активированных Т-клеток наблюдается снижение IL-13, IL-4, IFN-, TNF-. CsA оказывает непосредственное воздействие и на другие клетки: Вклетки – подавляет продукцию TNF- на их поверхности, тучные клетки – отмечается снижение IL-13 и IL-4, активированные моноциты – подавление продукции IL-6 и IL-8 [119, 120, 286, 296]. Вместе с этим CsA оказывает противовоспалительный эффект за счет блокирования дегрануляции тучных клеток и подавления их лейкотриенового синтеза, в тучных клетках дермального происхождения отмечается снижение синтеза гистамина и простагландинов. CsA не оказывает ингибирующего действия на Т-супрессоры, наоборот повышает иммунносупрессивную активность Т-клеток 176, 372. Будучи избирательным иммуносупрессором CsA не подавляет защиту к вторичной инфекции и не вызывает зависимости. CsA используется в дозе 2,5-5 мг/кг/сут. Он относится к группе лекарственных веществ, для которых критически значимым является выбор 90 дозы препарата. У CsA узкий терапевтический коридор близкий к токсическим дозам, поэтому очень важно тщательно мониторировать концентрацию препарата в сыворотке крови в ходе терапии. Другим важным аспектом циклоспориновой терапии является ее продолжительность. Существует тактика проведения коротких курсов (не более 8 недель). Однако многие наблюдения показывают, что вскоре после окончания таких коротких курсов у больных развивается очередное обострение, по тяжести менее выраженное, чем предыдущее. Поэтому разрабатываются методики более длительных курсов лечения, достигающих нескольких месяцев, с постепенным снижением дозы препарата. Это обеспечивает во многих случаях более стойкую ремиссию. В ряде случаев в качестве поддерживающей терапии возможно применение пульсовой схемы, заключающейся в приеме обычной дозы 5 мг/кг/сут каждый пятый день, что действует более эффективно, чем ежедневная доза 1 мг/кг/сут. Максимальная длительность использования CsA при атопическом дерматите в отдельных наблюдениях составила 44 месяца в дозе 0,5-0,7 мг/кг/сут. Весь период лечения больные находились в состоянии значительного улучшения или клинической ремиссии с редкими незначительными обострениями, что позволяет говорить о возможности достижения полных ремиссий при длительном назначении малых доз препарата и требует оптимизации схем его применения [60, 237, 259, 268, 351, 371, 372, 423, 580]. Действие азатиоприна основано на нарушении синтеза нуклеиновых кислот. В литературе присутствуют данные о различных исследованиях эффективности и безопасности азатиоприна в монотерапии АД [469, 521]. Перед началом терапии азатиоприном необходимо исследовать содержание тиопурин метилтрансферазы, участвующей в его метаболизме, для снижения токсических проявлений, в первую очередь миелосупрессии. В зависимости от концентрации тиопурин метилтрансферазы азатиоприн назначается в дозе 1-3 мг/кг/сутки. В течение первых 8 недель терапии необходимо контролировать функцию печени, общий анализ крови. Положительный эффект оценивается на 2-м и 3-м месяце лечения. Однако небольшой опыт его применения, а также 91 высокий риск развития серьезных побочных эффектов существенно ограничивают его использование в терапии АД у детей. Метотрексат появился в 1948 г. в качестве противоопухолевого препарата. С 60-х годов его стали с успехом использовать в лечении тяжелых форм псориаза и ряда других кожных заболеваний. В работе F. Shaffrali et al 525 показана высокая эффективность низких доз метотрексата в качестве терапии «отчаяния» у пожилых больных с АД. Однако у детей с тяжелыми формами АД данный иммуносупрессант не получил широкого применения. Ингибитор биосинтеза пуринов микофенолата мофетил, используемый при трансплантации и профилактике отторжения почек, также был с успехом применен в лечении тяжелых форм АД у взрослых пациентов 331, 353. Однако этот иммунодепрессант, как и азатиоприн, имеет значительный риск токсичности, что существенно ограничивает его использование у детей с тяжелым, рефрактерным течением АД. Тимодепрессин - иммуносупрессивный пептидный препарат нового поколения, состоит из D-аминокислотных остатков глутаминовой кислоты и триптофана, соединенных -пептидной связью. Тимодепрессин обладает свойством селективно блокировать пролиферацию клеток-предшественников иммуно- и гемопоэза 189. По сравнению с рядом иммуносупрессантов, тимодепрессин имеет ряд преимуществ. В частности, он является неиммуногенным пептидным препаратом, обладает высокой биодоступностью, эффективен в низких дозах. Длительное изучение препарата, показало, что при высокой эффективности он не обладает побочными эффектами, присущими известным иммуносупрессантам. Тимодепрессин не накапливается в организме, полностью выводится, не взаимодействует с другими лекарственными препаратами 27, 166. Проведенные исследования показали, что тимодепрессин ингибирует реакции клеточного и гуморального иммунитета на клеточном уровне, вызывая пропорциональное снижение различных активированных субпопуляций 92 лимфоцитов 166, 234. Изучение иммуносупрессивных свойств тимодепрессина показало его влияние на фоновый уровень апоптоза и пролиферацию мононуклеарных клеток. Было обнаружено, что при стимуляции культивированных мононуклеаров ФГА достоверно снижается пролиферация и индуцируется апоптоз клеток 234. Также было показано, что тимодепрессин оказывает супрессивное действие на синтез цитокинов – FNO-, INF-, IL4 и др. при ряде хронических дерматозов 110, 111. Иммуносупрессивная терапия среднетяжелых и тяжелых форм АД у детей с использованием Тимодепрессина снижает активность клеток иммунной системы в отношении синтеза провоспалительных цитокинов, снижает накопление в лимфоцитах IL-4, нормализует процессы пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов, хорошо переносится и обладает выраженным терапевтическим эффектом 187, 194. Общность патогенетических механизмов атопических заболеваний объясняет и сходные подходы к их лечению. Одним из таких эффективных способов лечения может быть подавление синтеза общего и специфических IgE. 47, 279. Последние годы для лечения тяжелой БА активно используется биологически активный препарат – омализумаб (Ксолар, Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария), который представляет собой рекомбинантные гуманизированные анти-IgE антитела. Он является первым представителем нового класса препаратов, разработанных с целью специфического воздействия на IgE для подавления аллергического воспалительного каскада на ранней стадии его развития. IgE, так называемые «реагиновые» антитела, открыты последними среди иммуноглобулинов в 1966 г. Teruko и Kimishige Ishizaka в США [396] и Johansson и Bennich в Европе в 1967 г. [405]. Они были определены как антитела, ответственные за аллергические реакции, и названы «реагиновыми» после экспериментов по пассивному переносу в 1920 г. [500], а затем выделены 93 у пациентов с аллергией на амброзию. Свое название они получили благодаря Е-антигену амброзии (γE-глобулин) [396]. IgE антитела играют центральную роль в реакциях гиперчувствительности 1 типа, индуцируя высвобождение воспалительных медиаторов: гистамин, лейкотриены, простагландины и др. из тучных клеток и базофилов посредством связывания с их высокоаффинным рецептором (FcεRI) [531], что, в свою очередь, вызывает определенные эффекты в органахмишенях, наиболее важные из которых вазодилатация и бронхоконстрикция. Повышение концентрации IgE необходимая, но не достаточная, причина развития аллергических симптомов, т.к. описаны пациенты, у которых IgE значительно повышен, но нет клинических проявлений аллергии. Однако, в одном из эпидемиологических исследований удалось продемонстрировать связь БА с содержанием сывороточного IgE [289], а также то, что количество циркулирующего IgE – критический фактор для развития заболевания [494]. Концепция лечения аллергии с помощью анти-IgE антител появилась в семидесятых годах [421]. Было предложено создание моноклональных антител, однако необходимо было решить ряд проблем для возможности их использования у существенное снижение реактогенности людей с аллергией. мышиного Основными компонента и потенциальной токсичности проблемами и, были: таким образом, антител; риск развития анафилактической реакции, которую наблюдали при исследовании анти-IgE in vitro; возможный риск паразитарных инфекций, при которых IgE играют защитную роль. После нескольких гуманизированнные попыток моноклональные были анти-IgE созданы антитела рекомбинантные (rhuMAB)-E25, названные омализумабом [501]. Омализумаб (MW150kDa) состоит на 95% из человеческих IgG1 антител. Специфический антитело-связывающий участок, составляющий менее 5% от всей молекулы – мышиного происхождения (вариабельные амино-терминальные домены на обеих тяжелой и легкой цепях) и представляет собой ту часть, которая связывается с IgE. Связующий участок – 94 Сε3 домен IgE, состоит из 6 ключевых аминокислот, которые формируют систему из 3 петель. Сε3 доступен только для свободных молекул IgE и не взаимодействует с IgE, фиксированными на тучных клетках или базофилах, т. к. доступ к ним заблокирован FcεRI [523]. Омализумаб связывает IgE в кровотоке с образованием комплексов, что предотвращает дальнейшее прикрепление молекул IgE к рецепторам тучных клеток [388]. Омализумаб не образует перекрестных связей с рецепторами FcεRI и не индуцирует развитие анафилактических исследований. реакций, Помимо что удаления согласуется IgE из с данными кровотока, при клинических применении омализумаба отмечается также уменьшение количества FcεRI-рецепторов на поверхности тучных клеток [449]. Устраняя молекулы IgE из кровотока и сокращая число IgE рецепторов, омализумаб подавляет дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления и предотвращает развитие IgE-опосредованного воспаления. Действуя на ранних стадиях аллергического воспалительного каскада, омализумаб блокирует развитие последовательности событий, которые в противном случае, прогрессировали бы от процесса сенсибилизации до стадии высвобождения медиаторов воспаления, накопления воспалительных клеток и, в конечном итоге, развития обострения. У больных с атопической БА противовоспалительные эффекты омализумаба также включают значительное снижение числа эозинофилов [388]. Таким образом противовоспалительные эффекты омализумаба являются доказательством значимости IgE в развитии аллергических заболеваний. Дозы омализумаба установлены в диапазоне от 150 мг каждые 4 недели до 375 мг каждые 2 недели. Препарат вводится подкожно. Индивидуальная дозировка зависит от массы тела пациента и концентрации общего IgE, но не более 700 МЕ/мл. При использовании таких доз препарата значительное снижение общего IgE отмечается спустя 24-48 часов от первого введения [400], тогда как существенное уменьшение клинической симптоматики происходит через 1 неделю [446]. 95 Безопасность омализумаба так же подтверждается проведенными исследованиями. В частности, возможное повреждение иммунными комплексами было исключено уже в 1 фазе клинических исследований. Было продемонстрировано, что IgE-антиIgE комплексы мелкие, не образуют преципитатов, не активируются комплементом, поскольку они связывались с Cε3 доменом IgE и выводились с мочой [335]. Недавно зафиксированные побочные эффекты, которые оценивались более чем у 5000 пациентов, сравнимы у групп пациентов, получавших омализумаб и плацебо [318]. Некоторые сомнения высказывались по поводу развития злокачественных новообразований на фоне приема омализумаба, однако частота данной патологии была ниже 1% в обеих группах – получавших омализумаб и контрольной группе. На протяжении II/III фазы клинических исследований омализумаб получали 6700 пациентов с атопической БА. Наиболее общими жалобами были боль, отек, зуд, эритема в месте инъекции препарата. Все эти явления были кратковременными и купировались самостоятельно. Анафилактические реакции были зафиксированы как побочный эффект у 0,1% пациентов. В одном из случаев удалось достичь толерантности к омализумабу путем десенсибилизации, которая, однако, сопровождалось развитием сывороточной болезни [325]. Поскольку существует риск развития анафилаксии, омализумаб должен вводиться в условиях стационара, где есть возможность оказания необходимой медицинской помощи. Изначально показаниями для назначения омализумаба была тяжелая форма БА. Ряд отечественных исследований продемонстрировали существенное снижение концентрации общего IgE, а затем и клиническое улучшение у детей и взрослых с этой формой заболевания [14, 79, 139, 232]. Однако последующие исследования показали возможность применения препарата при других IgE-опосредованных болезнях, таких как аллергический ринит, АД, рецидивирующая крапивница, а так же пищевая аллергия [128]. 96 При аллергическом рините омализумаб применяли в дозе 300-375 мг каждые 2 недели. Было получено существенное снижение концентрации общего IgE, а также значительное уменьшение симптомов ринита и снижение потребности в антигистаминных препаратах, улучшение качества жизни пациентов [300]. Результаты проведенных клинических исследований показали высокую эффективность Омализумаба в терапии атопической бронхиальной астмы, сезонных аллергических ринитах у детей и взрослых. Лечение хорошо переносилось больными и оказывало более выраженное действие, чем аллерген-специфическая иммунотерапия [14, 322, 480]. Однако данные по применению омализумаба при АД довольно ограничены. В литературе представлены результаты единичных исследований эффективности омализумаба в терапии АД в сочетании с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом у пациентов различного возраста, в основном старше 18 лет [334, 424, 428, 527]. Первое исследование проводилось на 3-х взрослых пациентах (средний возраст 39 лет) с тяжелой формой АД. В течение 4 мес. больные получали омализумаб в дозе 450 мг 1 раз в 2 недели. Указанная доза превышала максимальную рекомендуемую дозу препарата. К сожалению, какой-либо положительный эффект от проводимой терапии отсутствовал [424]. Положительный результат был достигнут у 3 детей (средний возраст 11 лет) с тяжелой формой АД, у которых предыдущая терапия была безуспешна; после приема омализумаба отмечалось явное улучшение [428]. В исследовании Vigo at al. (2006) с участием 7 пациентов (2-е детей и 5 взрослых, средний возраст 31 год) также был получен положительный результат [557]. В тех исследованиях, где был получен хороший результат, дозы препарата рассчитывались согласно рекомендациям (с учетом массы тела и содержания IgE) за исключением одного 13-летнего ребенка с концентрацией IgE 6120 МЕ/мл – использовалась доза в 450 мг. Содержание общего IgE является критическим фактором, т.к. у трех пациентов из «неудачного» 97 исследования средний содержание IgE составляло 17600 МЕ/мл [424]. Для сравнения в 1-ом детском исследовании средняя концентрация общего IgE составляла 3600 МЕ/мл [428], а во втором исследовании (взрослые и дети) среднее содержание – 1060 МЕ/мл [557]. Heil P.M. et al (2010) представили результаты своего пилотного исследования эффективности омализумаба в терапии АД [379]. В исследование было включено 20 пациентов (13 человек получали омализумаб, 7 – плацебо) в возрасте 18 – 47 лет. Омализумаб вводился в дозе 0,016 мг/кг/IgE [МЕ/мл] каждые 4 недели в течение 16 недель с последующим наблюдением за пациентами в течение следующих 4 недель. Содержание IgE в сыворотке крови участников исследования составило в среднем 372 МЕ/мл (30–1300 МЕ/мл). В ходе исследования авторы показали, что при введении омализумаба у всех пациентов было отмечено снижение содержания свободного IgE в сыворотке крови и снижению экспресии FcεRI на поверхности клеток, что соответствовало ранее опубликованным данным [322]. Heil P.M. et al впервые продемонстрировали значительное уменьшение насыщения FcεRI рецепторов на поверхности клеток IgE. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов кожи авторы показали, что при терапии омализумабом происходит значительное снижение количества IgE-позитивных дендритных клеток, но количество FcεRI-позитивных дендритных клеток остается неизменным. В публикации Amrol D. (2010) описывает три случая применения омализумаба при АД в дозе 375 мг каждые 2 недели, возраст пациентов 6, 12 и 38 лет, IgE 4090 МЕ/мл, 36732 МЕ/мл и 1429 МЕ/мл, kS 73,9, 78 и 70,8, соответственно. Автор описывает улучшение кожных симптомов уже через 4 недели терапии, а в дальнейшем через 11 – 18 месяцев значительное улучшение АД у этих паицентов [252]. Lane J.E. et al (2006) в своей работе использовали омализумаб в дозе 450 мг каждые 2 недели у пациентов с тяжелым АД, имеющих IgE 1990–6120 МЕ/мл [428]. Авторами было показано, что в течение 22 недель лечения пациенты, ранее не ответившие на омализумаб в дозе 300 мг каждые 2 недели, 98 при повышении дозы до 450 мг каждые 2 недели продемонстрировали выраженный клинический ответ. Incorvaia C. et al (2008), используя омализумаб в дозе 375 мг каждые 2 недели у пациентки 39 лет с тяжелым АД и тяжелой БА с содержанием IgE 1304 МЕ/мл, в течение 5 месяцев (=20 недель) полностью купировал не только БА (через 3 месяца от начала терапии), но и проявления АД [395]. Представленные в литературе данные по нежелательным реакциям при терапии омализумабом у детей, подростков и взрослых с АД и высоким содержанием IgE в сыворотке крови свидетельствуют о хорошей переносимости препарата [252, 334, 379, 395, 424, 428, 527]. Таким образом, имеющихся данных по применению омализумаба при тяжелом АД, особенно в сочетании с БА, пока еще недостаточно для определения оптимальных доз препарата, сроков начала и длительности терапии. Кроме того, до сих пор нет единого мнения об эффективности омализумаба в лечении АД и, соответственно, оправданности данного вида биологической иммуносупрессивной терапии у больных с тяжелыми комбинированными формами атопии. В связи с этим нам представляется весьма перспективным оценить эффективность и переносимость омализумаба в терапии АД, осложненного бронхиальной астмой, у детей и подростков. Кроме описанных выше иммунодепрессантов при АД умеренное иммуносупрессивное действие оказывают аутотрансфузии УФ-облучённой крови и фототерапия, как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения [155, 165]. Используют несколько методов ультрафиолетовой терапии: узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм, ультрафиолетовую терапию дальним длинноволновым диапазоном (диапазон УФА-1 с длинной волны 340-400 нм), селективную фототерапию (широкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию – диапазон УФВ с длинной волны 280-320 нм) 1, 42. Одним из возможных механизмов их действия при АД является супрессивное влияние на клетки Лангерганса, стабилизация мембран тучных 99 клеток, высвобождающих гистамин и гистаминоподобные соединения, биологически активные вещества 439. Наиболее эффективным считаются узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм и УФА-1 терапия 20. У детей старше 7 лет возможно использование узкополосной фототерапии [165]. Однако, несмотря на эффективность данных методов фототерапии в целом, следует отметить, что их применение у детей с АД резко ограничено изза возможности развития серьезных побочных эффектов и должно быть обоснованно использовано только в случаях тяжёлого, торпидного течения заболевания, не поддающегося другим средствам медикаментозного лечения 236, 315. При тяжелом течении АД с целью уменьшения явлений тромбоваскулита, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови патогенетически обоснованно проведение инфузионной терапии с применением сосудистых препаратов (эуфиллин), дезагригантов (трентал) и антикоагулянтов (гепарин). При отсутствии эффекта от данной терапии и от системного применения глюкокортикостероидов необходимо назначение экстракорпоральных методов лечения - гемосорбция, плазмоферез, лимфоферез, лейкоферез и др. 198, 204. На сегодняшний день в связи с использованием в терапии АД широкого спектра медикаментозных препаратов, особую актуальность у детей приобретают не медикаментозные не инвазивные физиотерапевтические методы лечения на фоне сложившейся полипрагмазии и гиперсенсибилизации детского организма к разнообразным аллергенам, в том числе и медикаментам. Одним из таких методов, получившим широкое применение во всем мире и с успехом используемым при лечении аллергодерматозов у детей является воздействие лазерного излучения низкой интенсивности (НИЛИ) 80. Существуют различные методики реализации воздействия НИЛИ на организм больного: внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), внутриорганное лазерное облучение крови, чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛОК), лазеропунктура по биологически активным точкам (ЛП по 100 БАТ), информационно-волновая терапия (ИВТ), миллиметрововолновая терапия (МВТ) и др. 156. При лечении атопического дерматита у детей и подростков приоритетными являются неинвазивные методики НИЛИ (ЧЛОК, МВТ, ЛП по БАТ) 22, 227. Данные методики обладают высокой терапевтической эффективностью, характеризуются отсутствием побочных эффектов и тем самым выгодно отличаются от медикаментозных методов лечения атопического дерматита у детей, значительно расширяя арсенал лечебных возможностей этого заболевания 84, 113. Также существенный вклад в ускорение редукции основных клинических симптомов АД вносят различные бальнеологические процедуры 95, 101. Таким образом, на сегодняшний день, в терапии АД у детей используется довольно широкий спектр медикаментозных препаратов и физиотерапевтических методов лечения. Несомненно, важным звеном в комплексной терапии АД у детей, является местное лечение, которое обязательно проводится с учетом фазы воспаления, стадии болезни, степени выраженности и локализации кожных проявлений 80, 106, 108. Назначение наружной терапии должно быть сугубо индивидуальным и зависит только от задач, которые ставит врач в каждом конкретном случае: Уменьшение и устранение субъективных ощущений (зуд, боль, жжение и др.); Купирование кожных симптомов в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни; Устранение проявлений вторичной инфекции; Уменьшение и/или устранение сухости кожи, как в очагах, так и вне очагов поражения; Элиминацию деструктивных метаболитов, появившихся в коже в результате воспалительной реакции; 101 Нормализацию кожного барьера и защиту кожного покрова от неблагоприятных влияний внешней среды и др. Наружное лечение в большинстве случаев начинают с использования различных традиционных средств – примочек, присыпок, болтушек, паст, кремов, мазей, которые содержат в своем составе противовоспалительные, кератолитические развивающийся и кератопластические клинический эффект средства. и Однако низкая медленно косметическая привлекательность (резкий, неприятный, специфический запах, способность пачкать и окрашивать белье и др.) существенно ограничивают их применение 219. Определенный положительный эффект в терапии АД показали и другие наружные противовоспалительные средства: активированный пиритион цинка, средства природного происхождения (препараты нафталана, дегтя, ихтиола), местные антигистаминные (Псилобальзам международный) и гомеопатические (крем Ирикар) препараты [100, 102, 107, 429. Активированный пиритион цинка (Скин-кап) – нестероидный противовоспалительный препарат, снижает количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного инфильтрата, нормализует роговой слой, увеличивает активность апоптоза клеток- эффекторов воспаления. Аткивированный пиритион цинка так же снижает колонизацию кожи S. aureus, Malassezia furfur и другими грибами, которые участвуют в патогенезе АД 85, 86, 103. Помимо традиционных препаратов современная наружная терапия АД с позиций доказательной медицины включает использование трех основных групп лекарственных средств – это топические глюкокортикостероиды (ГКС) и их комбинации с антибактериальными и/или противогрибковыми препаратами при вторичном инфицировании кожных покровов, топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) и различные дерматопротекторные средства 55. К последним относятся эмольенты, а также натуральные увлажняющие факторы, 102 витамины, гомеопатические и другие компоненты, входящие в состав смягчающих и увлажняющих препаратов базисной терапии 98, 216. На сегодняшний день стратегию наружной терапии можно представить в виде 4-х ступенчатого подхода к лечению, в основе которого лежит степень тяжести заболевания (рис. 2) 74. Одним из главных клинических проявлений АД является сухость или ксероз кожных покровов. Основными, базисными средствами наружной терапии для борьбы с причинами и последствиями сухости кожи являются различные эмоленты. Современные эмоленты обеспечивают комплексное воздействие на пораженную кожу, а именно: помогают восстановить воднолипидный слой кожи; восполняют нехватку липидов в глубоких слоях кожи; обеспечивают правильное увлажнение кожи: предотвращают потерю влаги, а также доставляют вещества, связывающие воду в коже; смягчают и успокаивают кожу, возвращая ей комфорт. Именно для устранения этого и предназначена лечебная косметика 98, 215, 216]. Патологические изменения рогового слоя отмечаются при всех стадиях АД, что требует специального ухода за кожей таких больных не только при выраженных клинических проявлениях, но и в стадии ремиссии [185, 260]. Стратегия наружного лечения АД – ступенчатый подход Системные препараты, фототерапия Тяжелый, рефрактерный к терапии АД Ступень IV ГКС (средней силы и сильные) и/или ТИК Среднетяжелый и тяжелый АД Легкий и среднетяжелый АД Сухость кожи Ступень III ГКС (средней силы и сильные) и/или ТИК Ступень II ГКС (слабые и средней силы) и/или ТИК Базисная терапия: Ступень I гидратация кожи, эмольенты ГКС – наружные глюкокортикостероиды ТИК – топические ингибиторы кальцийневрина Рисунок 2. Стратегия наружной терапии атопического дерматита 103 Современный уход за кожей при АД должен включать два основных воздействия: бережное очищение и адекватное увлажнение [9, 54, 185, 542]. Очищение кожи может достигаться с помощью различных детергентов (сурфактантов, поверхностно активных веществ): анионных, катионных, амфотерных и неионных. Учитывая патологические процессы в роговом слое при АД в качестве детергента могут использоваться только неионные: эфиры и мицеллы жирных кислот, сапонины, эфиры сорбитана, изотионат кокоила и др. Правильное использование моющих средств и эмульсий, содержащих неионные детергенты, является важной профилактикой ТЭПВ, а также избыточной проницаемости кожи для различных патогенов. Частота использования воды при АД до сих пор дискутируется [185, 260]. Известно, что кожа пациентов с АД характеризуется меньшей гидратацией, поэтому мытье кожи без последующего ее увлажнения резко снижает параметры ее увлажненности. Одной из важных задач лечебной косметики для больных АД в настоящее время является подбор современных детергентов способных обеспечить оптимальное очищение кожи с одной стороны, без повреждения липидов рогового слоя с другой стороны 32, 81. При подборе косметических увлажняющих средств для ухода за кожей больных АД необходимо учитывать не только состояние кожи, тяжесть течения заболевания, но и индивидуальную непереносимость препаратов синтетического и растительного происхождения 80, 106, 217. Следует отметить, что регулярное применение современных эмолентов значительно улучшает клиническую симптоматику АД и уменьшает потребность в использовании топических глюкокортикостероидов, однако их назначение только в виде монотерапии не позволяет уверенно и длительно контролировать течение данного заболевания [398, 530]. Топические ГКС обладают выраженным противовоспалительным, сосудосуживающим и антипролиферативным действием, характеризуются высокой косметической привлекательность, значительно сокращают сроки 104 лечения и существенно улучшают качество жизни пациентов с АД [73, 82, 191, 241, 362, 549]. В соответствии с Европейской классификацией активности местных ГКС на сегодняшний день выделено 4 класса местных кортикостероидов, разделенных по степени вазоконстрикторного эффекта - слабые, средней силы, сильные и очень сильные 462. Несмотря на высокую эффективность, не следует забывать, что частое и неконтролируемое применение местных ГКС, особенно фторированных, может приводить к развитию местных, а иногда и системных побочных реакций и осложнений. Чем меньше возраст пациента, тем выше риск развития побочных явлений из-за анатомофизиологических особенностей кожного покрова ребенка 546. У детей до 6 месяцев средством выбора является 1% гидрокортизона ацетат, который следует применять 1 раз в день не более 5 дней подряд. У детей старше 6 месяцев, когда уровень кортизола в крови становится максимальным в утренние часы, можно использовать другие топические ГКС. Наиболее активные препараты (3 и 4 класс) могут использоваться в острый период только в течение нескольких дней на области, исключающие лицо и кожные складки, а затем следует перейти на кортикостероиды более низкой активности. При этом необходимо выбирать наиболее изученные и безопасные препараты. Для предупреждения нарушения функции коры надпочечников их следует применять 1 раз в сутки, короткими курсами не более 2-х недель (при тяжелом течении до 4-х недель) на поверхности кожи, не превышающей 20% от общей площади кожных покровов. Не рекомендуется использовать окклюзионные повязки, особенно у маленьких детей, имеющих относительно низкое соотношение поверхности тела к его массе. В целом, для эффективного и безопасного использования топических ГКС необходимо строго соблюдать общие правила назначения и адекватные технологии их применения 80, 106. При наличии вторичного инфицирования кожных покровов бактериальной этиологии целесообразно использовать топические ГКС в сочетании с наружными антибиотиками. Кратность применения наружных 105 препаратов, содержащих антибиотики, обычно составляет 1-2 раза в день. При наличии грибковой инфекции показано назначение препаратов, обладающих антимикотической активностью. При сочетании бактериальной и грибковой инфекции, а также выраженной воспалительной реакции кожи, целесообразно назначение комбинированных препаратов, содержащих в своем составе топические кортикостероиды, местные антибактериальные и противогрибковые компоненты 96, 104. В ходе рандомизированных, контролируемых исследований была доказана безопасность и эффективность топических ГКС при применении коротким курсом. Что касается длительного применения (1 год и более), то их безопасность и эффективность не была установлена столь же строгим образом, и возможность побочных эффектов, особенно при их нерациональном использовании достаточно высока [549]. Следовательно, топические ГКС предназначены для купирования обострений АД и не позволяют осуществлять длительный контроль за течением этого заболевания. Препараты группы топических блокаторов кальциневрина – пимекролимус в лекарственной форме крем 1% и такролимус в лекарственной форме мазь 0,03% и 0,1%. Механизм действия блокаторов кальциневрина основывается на ингибировании фосфатазной активности кальциневрина, что блокирует дефосфарилирование и транслокацию ядерного фактора активированных Т-клеток, необходимых для инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию провоспалительных и иммуномодулирующих цитокинов (IL-2, IL-4, IL-8, TNF-, INF- и ГМ-КСФ) и регулирует содержание IL-5, IL-10, IL-13 CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Отмечено их влияние на апоптоз Т-лимфоцитов и кератиноцитов (но не клеток Лангерганса) и на ингибирование тучных клеток и базофилов с предотвращением выброса гистамина и триптазы [90, 92, 99, 230, 266, 326, 365, 369, 393, 453, 468, 539]. Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение начинают при появлении первых симптомов заболевания, и продолжают вплоть до их полного 106 исчезновения. Учитывая весьма незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения нет. Однако не следует наносить эти препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки 74. Для предупреждения обострений и увеличения продолжительности ремиссии у пациентов с частыми (боле 4 раз в год) обострениями АД в анамнезе рекомендуется поддерживающая терапия такролимусом. При поддерживающей терапии такролимус необходимо наносить 2 раза в неделю на участки кожи, на которых наиболее часто возникают очаги поражения. Промежуток времени между нанесением препарата должен составлять не менее 2-3 дней. У взрослых и подростков в возрасте 16 лет и старше такролимус используют в лекарственной форме мазь 0,1%, у детей от 2 до 16 лет – мазь 0,03%. При появлении признаков обострения следует перейти к ежедневному использованию такролимуса. Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо оценить динамику клинических проявлений и решить вопрос о целесообразности продолжения использования такролимуса. При необходимости можно продолжить его использование в течение нескольких лет [365]. Пимекролимус (крем 1%) может применяться у детей, начиная с 3-х месячного возраста, такролимус (мазь 0,03%) – начиная с 2-летнего возраста. Длительность их применения у детей не должна превышать 12 месяцев, после кратковременной отмены данные препараты могут быть вновь назначены при необходимости 74. Пимекролимус крем разрешен к применению лишь при легких и среднетяжелых формах АД, а для наружной терапии тяжелопротекающего атопического дерматита альтернативы топическим глюкокортикостероидам до последнего времени не существовало. Такролимус мазь является новым высокоэффективным и безопасным наружным средством как для купирования тяжелопротекающих форм АД, так и для длительного контроля за дальнейшим 107 течением заболевания 97. Учитывая тот факт, что данный препарат был относительно недавно зарегистрирован и разрешен к применению России (с марта 2011 года), а так же не большой срок его клинического использования в нашей стране, представляется интересным изучение различных режимов его использования, как в терапии, так и в осуществлении длительного контроля при тяжелых формах АД у детей. Несмотря на достигнутые успехи в расшифровке многих механизмов развития АД и широкий арсенал терапевтических средств, проведение клинически эффективного лечения продолжает оставаться весьма трудной задачей – у 30-40% больных как общее, так и местное лечение не приносит положительного эффекта или этот эффект минимален. В терапии больных АД необходимо учитывать все многообразие индивидуальных факторов, влияющих на развитие и течение болезни в каждом конкретном случае 80. В настоящее время цель лечения конкретного пациента с атопическим дерматитом сводится к трем основным позициям: устранение или ослабление зуда, купирование воспалительной реакции в коже и по возможности длительное поддержание полученного лечебного эффекта. Принимая во внимание сложные и разносторонние механизмы развития АД, и по настоящее время остается весьма актуальным продолжение работ по оптимизации терапии АД, создание патогенетических протоколов лечения. Таким образом, завершая констатировать, что проблема изложение обзора литературы, можно совершенствования патогенетически обоснованной терапии АД у детей сохраняет свою актуальность, что требует дальнейшего поиска и более детальной расшифровки различных иммунных и неспецифических механизмов развития, тщательного анализа многочисленных особенностей его клинических проявлений с целью выявления различных клинико-патогенетических вариантов данного заболевания. 108 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика пациентов Обследование и лечение 318 детей в возрасте от 3 до 17 лет с тяжелыми формами АД проводилось с 2000 по 2013 год на базе ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (главный врач - д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов) в отделении дерматовенерологии и на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий отделением и заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Н.Г. Короткий). Основными критериями включения пациентов в исследование являлись: 1. Возраст пациентов от 3 до 17 лет; 2. Тяжелая степень тяжести заболевания (коэффициент SCORAD более 40), эффективно не контролируемая традиционно проводимой общей и местной терапией; 3. Подписанное информированное согласие родителями пациентов для участия в данном исследовании. Все дети имели подтвержденный диагноз АД, установленный на основе критериев, сформулированных и основанных на работах J.M. Hanifin и G. Rajka которые [368], были дополнены и расширены Британской группой специалистов и затем признаны как международные в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями в 1994 году [568, 569]. Длительность заболевания варьировала от 1,2 месяцев до 16,5 лет. Пациенты находились в состоянии обострения кожного процесса с тяжелой степенью заболевания. У всех больных собирались и анализировались семейный и аллергологический анамнезы заболевания, включающие сроки и причины появления первых симптомов болезни. Определялись факторы, влияющие на обострение заболевания, определялись основные особенности клинического течения (связь с сезонностью, частота и длительность периодов обострения и 109 ремиссии, частота встречаемости различных клинико-морфологических форм и осложнений), сопутствующие заболевания. Оценивалась эффективность проводимых ранее методов лечения АД. Перед началом лечения, в процессе терапии и при дальнейшем наблюдении в течение 1 года применялись различные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Для оценки степени тяжести АД до, в процессе и после лечения использовался коэффициент SCORAD (kS). Эффективность терапии, в зависимости от предложенных терапевтических методик, подобранных для конкретных клинико-патогенетических вариантов АД, оценивали по следующим клиническим параметрам: по динамике значения kS через 2, 4, 8, 12, 26 и 52 недели от начала терапии, времени наступления клинической ремиссии (улучшения), длительности ее сохранения, частоте встречаемости и тяжести проявлений побочных эффектов терапии. По данным результатов оценки эффективности терапии АД рассчитывались показатели, рекомендованные редакторами журналов EvidenceBased Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине [115]. При этом учитывали динамику клинических показателей в зависимости от изменения уровня значений kS по сравнению с их исходным состоянием: 1. Клиническая ремиссия – kS 0-5 баллов; 2. Значительное улучшение – kS 6-10 баллов; 3. Улучшение – kS 11-20 баллов; 4. Отсутствием эффекта от проводимой терапии мы считали снижение kS не более чем на 20 баллов от исходного значения. 2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований У всех детей до начала терапии проводился анализ периферической крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением показателей, характеризующих функции почек и печени (общий белок, мочевина, креатинин, 110 АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ), определялось содержание общего и специфических IgE. В ходе лечения проводился контроль общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов каждые 2 недели, биохимического анализа крови и общего анализа мочи каждые 4 недели, содержания общего IgE каждые 4 недели, а также в зависимости от режимов системной иммуносупрессивной терапии определялась концентрация циклоспорина А (CsA) в сыворотке крови каждые 2 недели до начала снижения дозы препарата. При наличии признаков бронхообструкции оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД) с лекарственными пробами. У ряда больных с различными клинико-патогенетическими вариантами АД до и после применения дифференцированной терапии оценивались основные показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса, МИФ, уровень оксида азота, функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, Toll-подобные рецепторы, образование антител под влиянием общей антигенной детерминанты. Общий анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе ABX Pentra 80 в режиме автоматической аспирации с определением 18 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов, а также дифференцировку лейкоцитов по 5-ти параметрам (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы), лейкоцитарная формула подсчитывалась после окраски мазка крови по Романовскому-Гимза (цитологическая клиническая лаборатория ФГБУ РДКБ Минздрава России, заведующая лабораторией – Л.В. Байдун). Биохимический анализ крови (на биохимическом анализаторе в соответствии с рекомендациями производителя) и общий анализ мочи проводились в клинико-диагностической лаборатории ФГБУ РДКБ Минздрава России (заведующая лабораторией – Е.Г. Лукьянова). Определение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета осуществлялось в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ РДКБ Минздрава России (заведующая лабораторией – Л.А. Грачева). 111 Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному содержанию лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию лимфоцитов, иммунорегуляторных Т-лимфоцитов субпопуляций: (СDЗ+клетки), Т-хелперов (СD4+клетки) их и Т-супрессоров (СD8+клетки) и их соотношению, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИPИ = CD4+/CD8+), a также содержанию Тхелперов 2-го типа (СD30+ клеток). Для этого использовали моноклональные антитела научно-производственных центров «МедБиоСпектр» и «Сорбент» к дифференцировочным Фенотипирование и активационным лимфоцитов маркерам, проводили меченных методом FITS. непрямой иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител. Количество Тлимфоцитов (Т-л), В-лимфоцитов (В-л), Т-хелперов (Тh) и Т-супрессоров (Ts) определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител серии BMA («Behring Monoclonal Antibodies», ФРГ) и меченными флуоресцeином антителами к легким цепям иммуноглобулинов мыши. Лиофилизированные моноклональные антитела BMA 020 (В-л), BMA 030 (Т-л), BMA 040 (Тh) и BMA 081 (Ts) предварительно растворяли в фосфатном буфере на физиологическом растворе, в который добавляли 0,4% альбумина и 0,02% азида натрия. Антитела замораживали при –70 °С. Перед поставкой реакции антитела размораживали и разводили 1:500. Реакцию проводили в лунках микроплат «Falcon» или «Flow Lab». На дно лунок наносили поли-L-лизин («Sigma», США) и инкубировали 30 мин при +37 °С. После удаления остатков поли-L-лизина, вносили 20 мкл суспензии лимфоцитов (2×106 клеток в 1мл среды) и так же инкубировали при +37 °С, в течение 30 мин. После тщательного удаления надосадочной жидкости из лунок, вносили 20 мкл раствора моноклональных антител и инкубировали 30 мин при 4 °С. Микроплаты после инкубирования тщательно отмывали в фосфатном буфере и вносили в лунки по 20 мкл меченых флуоресцеином антител к легким цепям иммуноглобулинов мышей. Вновь выдерживали при 4 °С в течение 30 минут и так же тщательно отмывали в фосфатном буфере, после чего в каждую 112 лунку вносили по 1–2 капли 50%-ного раствора глицерина. Подсчет светящихся клеток и их процентное содержание в опытных и контрольных лунках проводили с помощью люминесцентного микроскопа «Olimpus» (Япония). Гуморальное звено иммунитета включало комплексную оценку относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD-20+ клетки) и концентрации иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке крови. Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgG, IgA, IgM определяли с использованием моноспецифических сывороток методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini G в модификации лаборатории клинической иммунологии ФГБУ РДКБ Минздрава России, основанной на принципе партигенов. Принцип метода количественного определения иммуноглобулинов заключается в том, что исследуемые образцы сыворотки или плазмы помещают в лунки агара, который содержит антитела к иммуноглобулинам одного из классов (IgG, IgA или IgM) в известной концентрации. Иммуноглобулины образца, диффундирующие из лунок в агар, при взаимодействии с соответствующими антителами будут образовывать кольца преципитации, размер которых находится в тесной зависимости от содержания в образце иммуноглобулинов соответствующего класса. Оценка содержания общего и специфических IgE проводилась методом иммунонефелометрии на приборе Immage (Beckman Coulter) в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ РДКБ Минздрава России (заведующая лабораторией – Л.А. Грачева). В качестве нормальных значений общего и специфических IgE, использовались референтные величины, предоставленные производителями диагностических наборов реактивов для определения вышеуказанных показателей. Уровень цитокинов (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, INF-, TNF-α) в сыворотки крови оценивался методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов реактивов BioSource Camarillo (USA) с чувствительностью 1 пг/мл по методике, рекомендованной фирмой производителем, в лаборатории регуляции эритрона ФГБУ РДКБ Минздрава 113 России и ФГБУ ФНКЦ ДГОИ имени Рогачева Минздрава России (заведующая лабораторией – Н.С. Сметанина). Для оценки состояния бронхолегочной системы детям старше 4-х лет с сочетанным поражением кожи и дерматореспираторного тракта проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД), при выявлении признаков бронхиальной обструкции проводилось исследование ФВД после ингаляции Венталина (разовая доза рассчитывалась с учетом возраста). Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики ФГБУ РДКБ Минздрава России (заведующая отделением – Н.Б. Сенякович). Определение концентрации CsA в сыворотке крови (лекарственный мониторинг) проводили на приборе ARCHITECT i2000 в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ РДКБ Минздрава России (заведующая лабораторией – Л.А. Грачева). Определение МИФ, эндогенного оксида азота, оценку функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, Toll-подобных рецепторов и образования антител под влиянием общей антигенной детерминанты проводили в иммунологической лаборатории ФГБУ ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова Минздрава России (заведующая лабораторией – В.С. Сускова) и лаборатории регуляции эритрона ФГБУ ФНКЦ ДГОИ имени Рогачева Минздрава России (заведующая лабораторией – Н.С. Сметанина). Определение МИФ. Содержание МИФ в сыворотке крови и продукцию МИФ периферическими мононуклеарными клетками измеряли методом энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA). У пациентов была взята кровь из вены в количестве 2-3 мл. Кровь помещалась в пробирку с гепарином (5-10 Ед/мл), перемешивалась и отстаивалась 20-40 минут при 37 С. Затем 0,51,0 мл плазмы с лейкоцитами были отобраны и центрифугированы при 1000 об/мин. Осадок, содержащий лейкоциты больных АД помещали в систему МигРоСкрин. После 18-20 часов культивирования при 370С в СО2 – инкубаторе оценивалась площадь миграции клеток, которая определялась балансом МИФ и МСФ. Для оценки соотношения МИФ/МСФ и анализа спонтанной клеточной 114 миграции применяли скрининговый тест клеточной миграции из микрокультур (СМТК). Определение уровня эндогенного оксида азота в сыворотке крови больных АД. Забор крови осуществлялся с применением системы Vacutainer TM состоящей из двух компонентов: 1. Комплекта для взятия крови BD Vacutainer с безопасно убирающейся иглой (Push Button); 2. Вакуумная пробирка BD Vacutainer SST II. После предварительной обработки места инъекции производился забор 5 мл крови из локтевой вены непосредственно в пробирку BD Vacutainer SST II содержащую двойной активатор свертывания и разделительный гель - SST™II (Serum Separation Tube) образующий в процессе центрифугирования, стабильный барьер между плазмой и клетками крови. Далее пробирка с полученной кровью переворачивалась 8-10 раз с целью полного смешивания крови с активатором свертывания, и пробирка оставлялась в штативе для 30 минутной экспозиции до полного свертывания крови. После чего подготовленный образец центрифугировался в центрифуге «ЭЛЕКОН» ЦЛМНР10-02 при 3000 об/мин – в течение 15 минут. Полученная сыворотка в количестве 2-2,5 мл забиралась в пробирки устойчивые к замораживанию, замораживалась, и хранились при температуре -250С до следующего этапа исследования. Количественный анализ содержания оксида азота (NO) в сыворотке крови оценивали по уровню его стабильных метаболитов – ионов NO2+NO3, определяемых спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра DU-50 (Beckman, США) при длине волны 520 нм. Предварительную обработку образцов сыворотки для количественного определения метаболитов NO проводили следующим образом: 1. К 1 мл сыворотки крови добавляли 100 мл 35% сульфосалициловой кислоты; 2. Содержимое пробирки тщательно перемешивалось и выдерживалось в 115 течение 30 минут при комнатной температуре; 3. Последующее 15 минутное центрифугирование на скорости 7000 об/мин на центрифуге SIGMA 2-16P (Sigma Laborzentrifugen GmbH, Германия) для полного осаждения белка. Надосадочную жидкость после доведения ее pH введением 10 мл 5N раствора NaOH до 7,4-8,0 использовали для определения метаболитов оксида азота. Учитывая, что в водной среде NO2 крайне нестабилен, и быстро переходит в NO3, не регистрируемый спектрофотометрически, для количественного определения уровня оксида азота проводили предварительную обработку проб специальным индикаторным порошком, изготовленным ЭАА «Эко-аналитика» (МГУ). Индикаторный порошок представляет собой гомогенную сухую смесь, содержащую цинковый порошок, сульфаниловую и хромотроновую кислоты и катализатор диазотизирования. После растворения порошка в анализируемом растворе биологического образца происходит восстановление NO3 в NO2 (с выходом до 85%), который вступает в реакцию диазотирования – азосочетание с компонентом индикаторного порошка. При этом образуется окрашенное в красный цвет соединение, в концентрации пропорциональной содержанию нитрита в анализируемом растворе. Измерение оптической плотности образцов проводили через 15 минут после добавления реактива из расчета 20 мг индикатора на 1 мл образца. Расчет результатов производили по градуировочному графику, построенному по шести известным концентрациям NaNO3, полученным по вышеуказанной методике. Определение общей окислительно – восстановительной активности нейтрофилов в тесте восстановление нитросинего тетразоля (НСТтест). Принцип метода основан на способности нейтрофилов поглощать нитросиний тетразолий (НСТ) и восстанавливать его в гранулы нерастворимого дифермазана в виде гранул чёрного цвета. Восстановление НСТ обеспечивается энергией и продуктами окислительно-восстановительных реакций и 116 «метаболического взрыва», сопровождающего процесс фагоцитоза, а также повышенного метаболизма активированного нейтрофила. После инкубации в термостате гепаринизированной крови в течение 20 минут при температуре 37°С, производят отбор лейковзвеси в плоскодонные пробирки. В первый ряд добавляют по 20 мк/л фосфатно – солевого буфера (спонтанный НСТ-тест), во второй - по 20 мк/л убитой культуры микробов Staphylococcus aureus (разводится по стандарту мутности ГИСК им. Тарасевича на 10 ед.) – индуцированный тест. После добавления нитросинего тетразоля проводят инкубацию 30 минут при температуре 37°С. Далее выделяют клеточный монослой с образовавшимися зёрнами дифермозана в лунки добавляют по 100 мк/л NaOH. После инкубации (15 минут при температуре 37°С) в каждую лунку добавляют диметилсульфаксид по 100 мк/л. Измерения проводятся спектрофотометрическим методом, устанавливается фильтр с длиной волны 650 нм («PICON» incorporated company, программа 20, измерение по лунке А1, содержащей диметилсульфаксид 100 мк/л и 20 мк/л фосфатно – солевого буфера). После измерений определяется среднее значение в 1-м и 2-м столбце. Метод оценки аффинности антител к общей антигенной детерминанте. Аффинность антител оценивали с помощью относительной величины RHAV (Relative High Affinity Vallue) по Luxtion и E.Thompson. Определяли аффинность антител к общей антигенной детерминанте (ОАД) всех бактерий, конъюгированной с бычьим сывороточным альбумином в сыворотке крови человека, применяя различные молярные концентрации тиоцианата натрия (Sigma), разрушающего связи комплекса антиген–антитело на пластике в ИФА. О степени аффинности судили по разнице оптической плотности до и после обработки комплекса тиоцианатом натрия. В ходе постановки реакции брали сыворотку больных в разведении, дающем при длине волны 492 нм оптическую плотность 1000-1500 единиц. После фиксации антител на антигене и последующей отмывки в лунки добавляли тиоцианат натрия (Sigma) в 117 концентрациях 3,5; 4,0; 4,5; и 5,0 и инкубировали 10 минут при комнатной температуре. Затем с помощью конъюгата антител против IgG человека, меченных пероксидазой хрена (Sigma) проявляли реакцию и определяли относительную аффинность антител по формуле: RHAV=A1x12+A2х11+А3х10+А4х9 где А1, А2, А3, А4 – процент антител, оставшихся в лунках после их обработки тиоцианатом натрия в концентрациях соответственно 5,0; 4,5; 4,0 и 3,5 М. Определение экспрессии TLR2 и TLR4. Для определения экспрессии TLR2 и TLR4 на клетках периферической крови, выделенные на градиенте фиколл-урографина мононуклеарные клетки инкубировали с FITC-меченными антителами к СD14+, РЕ-меченными антителами к TLR2 и TLR4 с соответствующими изотипическими контролями в течение 30 мин при температуре 40С. Анализ экспрессии CD 14+, TLR2 и TLR4 проводили на проточном цитофлуориметре. Оценивали процент моноцитов (CD 14+ клеток), несущих на своей поверхности TLR2 и TLR4, и среднюю интенсивность флуоресценции (СИФ), величину которой выражали в условных единицах (усл. ед.) флуоресценции. Контрольную группу для определения нормальных значений ряда указанных выше иммунных и неспецифических показателей составили 30 здоровых по кожным и атопическим заболеваниям детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет. Таким образом, мы постарались использовать весь доступный спектр клинико-лабораторных показателей, а также диагностических исследований с применением современной контрольно-измерительной аппаратуры. Поскольку изучение механизмов патогенеза и лечения АД является основным запланированным направлением научно-исследовательской работы кафедры, в котором участвует весь ее коллектив, часть исследований проведена совместно с аспирантами кафедры В.Н. Коротким и В.А. Хархарьян. 118 2.3. Применяемые оценочные шкалы Для оценки степени тяжести атопического дерматита в европейских странах применяется коэффициент SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Он разрабатывалась Европейской рабочей группой по проблеме АД в течение двух лет (1990-1992 гг.), и, по мнению большинства исследователей, позволяет объективно оценить степень тяжести данного заболевания 537. Коэффициент SCORAD (kS) учитывает следующие показатели: распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные симптомы (С). А. Распространенность кожного процесса На рисунке 3 представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи, для детей до 2-х лет и старше 2-х лет. Например, если у ребенка старше 2-х лет полностью поражена передняя поверхность одной нижней конечности, то балл равен 9, при поражении всей передней поверхности груди и живота - 18 и т.д. У детей до 2-х лет У детей старше 2-х лет Рисунок 3. Оценка площади поражения кожи Однако тотальное поражение кожи у пациентов младшего возраста встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения у таких детей необходимо пользоваться правилом "девятки", где за условную единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (одна ладонь больного составляет 1% от всей поверхности кожи пациента). 119 Врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения (рис. 4). Каждый обозначенный на трафарете пораженный участок соответствует 1% от общей поверхности тела. Затем каждой зоне дают оценку в баллах, и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше 2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи. Рисунок 4. Локализация процесса (площадь поражения) В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Ниже приведена характеристика основных элементов, встречающихся при атопическом дерматите: Папула (papula) - пальпируемое плотное образование, возвышающееся над уровнем кожи, размером менее 1 см.; Мокнутие (oozing) - скопление вскрывающихся пузырьков (везикул) с мельчайшими точечными эрозиями с серозным экссудатом; Корка (crusta) - образование на поверхности кожи, возникающее в результате засыхания серозного экссудата, гноя или крови; 120 Экскориация (excoriatio) - вызванное расчесыванием нарушение целостности кожного покрова, как правило, линейной или угловатой формы; Лихенификация или лихенизация (lichenificatio) - изменение кожи, характеризующееся резко выраженной утрированностью кожного рисунка, уплотнением и сухостью кожи. Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 выражен умеренно, 3 - выражен резко. Полубальные оценки не практикуются. Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. Симптом лихенификации оценивается у детей старше 2 лет. На оценочный лист (рис. 5) выносится произведенная врачом оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность клинических проявлений может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). Критерий/Дата Эритема Отек/папула Экссудация/ корочки Экскориация Лихенизация Сухость/ трещины/ шелушение Общая сумма баллов Рисунок 5. Объективные симптомы (выраженность в баллах): 0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко 121 С. Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушение сна. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушение сна» по различным поводам, не связанным с поражением при АД и зудом кожи. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10сантиметровой линейки (рис. 6), соответствующую выраженности зуда и нарушению сна, усредненную за последние трое суток. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов, баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Визуальная аналоговая шкала (кожный зуд и нарушение сна) Симптом Дата Кожный зуд от 1 до 10 Нарушение сна от 0 до 10 Рисунок 6. Сумма субъективных симптомов Итак, kS - это комплексная оценка распространенности кожных поражений (А), их интенсивности (В) и субъективных симптомов (С). При расчете весовой значимости признаков, формирующих kS, экспертная группа ввела два коэффициента, коррегирующих величину составляющих симптомов (блоков симптомов): 1/5 – для распространенности кожного процесса (А); 7/2 – для интенсивности клинических проявлений (В). 122 Расчет величины kS осуществляется по формуле А/5+7В/2+С, где А площадь кожных покровов, В – интенсивность поражения, С – степень зуда и нарушений сна. Значения kS могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 100 баллов (максимально выраженные проявления АД). Легким считается поражение кожи при коэффициенте <20 баллов, средней тяжести – от 21 – до 40 баллов и тяжелым – >40. Естественно, что близкие суммы баллов по ведущим признакам АД могут иметь различные пациенты. Так, один больной может иметь выраженные эритему и отек в сочетании с высоким баллом субъективных признаков, но без признаков лихенификации и сухости кожи (фаза обострения заболевания), другой - выраженные лихенификацию и сухость кожи при минимальных субъективных симптомах и симптомах островоспалительного процесса в коже (фаза хронического-рецидивирующего течения АД). В связи с этим можно сделать вывод, что kS имеет основное предназначение для контроля за течением АД у одного и того же пациента, а также в оценке эффективности любых методов проводимой у него терапии. Однако практические врачи испытывают определенные трудности при использовании kS, связанные в основном с тратой времени на заполнение оценочного листа (трафарета) и его непосредственный расчет. Тренинг, проведенный среди детских дерматологов и аллергологов, показал, что время заполнения оценочного листа (трафарета), не считая времени на осмотр кожи больного, составляло от 8 до 12 минут. В этой связи в нашей повседневной практике для обработки данных полученных при определении kS с целью исключения ошибок и автоматизации рутинного процесса применялась специально разработанная компьютерная программа на базе компонента MS Office – MS Access 2001 – Calculator SCORAD. Данная программа позволяет вводить в память компьютера паспортные данные и возраст больного, цифровую информацию по трем вышеобозначенным параметрам в диалоговом режиме и, наконец, 123 автоматически рассчитывать kS, что значительно упрощает работу и существенно экономит врачебное время. Также для оценки результатов лечения и риска развития рецидивов заболевания использовали рекомендованные в доказательной медицине (Evidence-Based Medicine) показатели эффективности проводимого лечения [115]: ЧИЛ – частота исходов в группе лечения А/(А+Д); ЧИК – частота исходов в группе контроля С/(С+Д); ПОП (повышение относительной пользы) – относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК, – приведено с 95%ДИ. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту; ПАП (повышение абсолютной пользы) – абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами лечения и контроля, ЧИЛ-ЧИК; ЧБНЛ – число больных, которым необходимо проводить лечение определенным методом в течение определенного времени, для определения благоприятного исхода у одного больного – 1/ПАП; ОШ – отношение шансов – показывает во сколько раз вероятность благоприятного исхода в основной группе выше или ниже, чем в контрольной группе (А/В)/(С/Д). 2.4. Статистическая обработка полученных результатов Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2007 prof. и программы Primer of Biostatistics version 4/03 by Stanton A.Glantz (McGraw Hill). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы 124 Microsoft Office Excel 2010 (12.0.6654.5003) SP3 MSO (12.0.6607.1000). В зависимости от получаемой формы распределения совокупностей нами применялись различные виды статистических критериев: параметрические и непараметрические, в связи с тем, что для биологических объектов характерны значительные колебания в вариационном ряду. При нормальном распределении признака параметрические критерии обладают большей точностью, чем непараметрические. Вычислялись средние арифметические значения для ряда данных (М), ошибки средних величин (m). Достоверность полученных данных оценивали с применением критерия Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05). Также для статистической обработки данных был использован критерий суммы рангов Манна-Уитни и непараметрический критерий 2, рассчитывался коэффициент корреляции (r). Различия между сравниваемыми параметрами считался статистически значимым при p0,05. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля (Mantel-Haenszel) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ). 125 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ Под нашим наблюдением находилось 318 детей с АД, в возрасте от 3 до 17 лет. Среди них было 143 мальчика (45%) и 175 девочек (55%). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 4. Таблица 4 Распределение больных с атопическим дерматитом по возрасту и полу Возраст пациентов Количество больных Мальчики Девочки 12,0 16 22 38 12,0 15 23 7-8 лет 46 14,5 21 25 9-10 лет 50 15,7 23 27 11-12 лет 52 16,3 24 28 13-14 лет 58 18,2 28 30 15-17 лет 36 11,3 16 20 Всего: 318 100,0 143 175 абс. % 3-4 года 38 5-6 лет Как видно из таблицы 4 количество девочек с АД было несколько большим, чем мальчиков во всех возрастных группах. Длительность заболевания у наблюдаемых нами детей варьировала от 1,2 месяцев до 16,5 лет. Из анамнеза известно, что манифестация проявлений АД на первом году жизни отмечалась у 229 (72%) детей, а после грудного возраста – у 89 (28%). Первые симптомы АД (рис. 7) возникли до 3-х месячного возраста у 65 (20,4%) детей, в возрасте от 3-х до 6-ти месяцев – у 107 (33,6%), от 6-ти до 12 месяцев – у 57 (18,0%). Развитие заболевания в возрасте от 1 года до 3-х лет установлено нами у 44 (13,9%) детей, в сроки от 3-х до 6-ти лет – у 29 (9,1%), после 6-ти летнего возраста – у 16 (5,0%). % заболевших детей 126 35 30 25 20 15 10 5 0 33,6 20,4 18 13,9 9,1 5 до 3 месяцев от 3 до 6 месяцев от 6 до 12 от 1 года до от 3 до 6 лет старше 6 лет месяцев 3 лет Время появления первых симптомов АД Рисунок 7. Распределение детей по возрасту к моменту начала заболевания Таким образом, наиболее часто (72%) дебют АД приходится на возрастной период от 0 месяцев до 1 года, с максимумом от 3-х до 6-ти месяцев, что может иметь следующее объяснение. В первые месяцы жизни при грудном вскармливании большую роль в возникновении первых симптомов АД играло нарушение диеты матерью во время беременности и/или кормления грудью. Кроме того, к 3-х месячному возрасту часть детей была полностью переведена на искусственное вскармливание или докармливалась различными смесями. К возрасту 6 месяцев практически всем детям был введен прикорм (различные соки, фруктовое и овощное пюре, каши) и проведена положенная по возрасту профилактическая вакцинация. К 1-му году жизни многие дети в своем пищевом рационе имели многочисленные новые продукты питания, как правило, перенесли простудные, вирусные и инфекционные заболевания, по поводу которых получали различное медикаментозное лечение (жаропонижающие средства в виде сиропов, местные сосудосуживающие капли и антисептики, антибиотики и др.). Перенесенные инфекции, профилактические прививки, неадекватное медикаментозное лечение могут быть пусковыми моментами развития АД в раннем и грудном возрасте, но они встречаются значительно реже, чем алиментарные факторы 151, 152. Как правило, они ухудшают течение уже существующего патологического процесса. 127 По данным результатов анамнеза, при анализе возможных причин, вызвавших развитие заболевания у наблюдаемых нами детей, были получены следующие результаты (табл. 5). Таблица 5 Возможные причины развития атопического дерматита у детей Возможные причины развития АД Нарушение диеты матерью во время беременности и кормления грудью Перевод на искусственное вскармливание или докорм искусственными смесями Введение прикорма или новых продуктов питания Профилактические прививки Перенесенные заболевания и медикаментозное лечение Нервно-конфликтные и стрессовые ситуации Причины не установлены Всего: Возраст детей До 1 года Старше 1 года абс. % абс. % Всего детей абс. % 17 5,3 3 1,0 20 6,3 43 13,5 - - 43 13,5 106 33,3 8 2,5 114 35,8 17 5,3 7 2,2 24 7,5 28 8,8 10 3,2 38 12,0 - - 41 12,9 41 12,9 20 229 6,3 72 18 89 5,7 28 38 318 12,0 100 Как видно из таблицы 5, несоблюдение гипоаллергенной диеты беременными и кормящими женщинами привело к развитию АД у 20 (6,3%) детей. Перевод на искусственное вскармливание, докорм различными смесями, введение прикорма или новых продуктов питания являлись пусковым фактором развития АД почти у половины наблюдаемых нами детей (157 – 49,3%). У 24 (7,5%) детей первые симптомы заболевания появились практически сразу после проведения профилактических прививок. У 38 (12%) детей манифестация АД возникла после различных перенесённых заболеваний и медикаментозного лечения по этому поводу. Стрессовые воздействия и нервно-конфликтные ситуации послужили реализующим фактором в запуске и дальнейшем течении 128 данного заболевания у 41 (12,9%) ребенка старше года. В 38 (12%) случаях причины возникновения АД установить не удалось. При дальнейшем углубленном анализе анамнестических данных нами установлены несколько групп факторов, наиболее часто играющих провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений заболевания у наблюдаемых больных – пищевые, лекарственные, психоэмоциональные, обострение очагов хронической инфекции, простудные заболевания, аэроаллергены, профилактические прививки, изменение метеорологических условий, воздействие различных ирритантов. У 192 (60,4%) детей рецидивы заболевания были связаны с нарушением диеты и погрешностями в питании, воздействием ингаляционных аллергенов, медикаментов, стрессовыми и нервно-конфликтными ситуациями, психоэмоциональным и умственным перенапряжением, переутомлением. Связь обострений АД с различными инфекционными и простудными заболеваниями, лекарственными препаратами, обострением очагов хронической инфекции и проведением профилактических прививок была обнаружена у 67 (21,1%) детей. У 59 (18,5%) детей определялась связь между обострениями кожного процесса и изменениями метеорологических условий - резким изменением температуры окружающей среды, уменьшением количества УФ лучей, резкими колебаниями атмосферного давления, повышением влажности, выпадением осадков, а также с воздействием различных раздражителей (тесная, давящая, трущая одежда, изделия из меха, шерсти и синтетических материалов т. п.). Непереносимость различных лекарственных средств отмечалась у 268 (84,3%) детей, включенных в исследование (табл. 6). У 190 (59,8%) пациентов применение лекарственных препаратов сопровождалось обострением кожных проявлений заболевания, которое наиболее часто провоцировалось приемом антибиотиков и сульфаниламидов, витаминов группы В, различных системных анестетиков, витамина С и нестероидных противовоспалительных средств. 129 Таблица 6 Виды непереносимости лекарственных средств Лекарственные препараты Частота непереносимости абс. % Пенициллин и его производные 66 20,7 Доксициклин 29 9,1 Макролиды 27 8,5 Цефалоспорины 14 4,4 Сульфаниламиды 33 10,4 Новокаин и другие анастетики 21 6,6 Витамины группы В 59 18,6 Витамин С Нестероидные противовоспалительные средства Итого: 13 4,1 6 1,9 268 84,3 Клинические проявления У 37 детей – обострение АД, у 29 – обострение АД, тошнота, рвота, диарея. У 14 детей – обострение АД, у 13 – диарея, тошнота, у 2 – крапивница. У 17 детей – обострение АД, у 10 – признаки удушья. Обострение АД. У 19 детей – обострение АД, у 12 – тошнота, диарея, у 2 – крапивница. У 11 детей – обострение АД, у 3 – отек Квинке, у 7 – головокружение. У 33 детей – обострение АД, у 23 – признаки удушья, у 3 – крапивница. Обострение АД. У 3детей – обострение АД, у 3 – признаки удушья. Различные расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, диарея) встречались у 54 (17,0%) детей. Признаки удушья, появление симптомов крапивницы и отека Квинке были обнаружены нами у 46 (14,5%) детей. Головокружение при применении новокаина и его аналогов отмечалось у 7 (2,2%) больных. Не удалось обнаружить лекарственную непереносимость по данным анамнеза у 50 (15,7%) детей. Следует отметить, что в большинстве случаев у наблюдаемых нами детей отмечалась наследственная предрасположенность к заболеванию. 130 Положительный семейно-наследственный анамнез по АД и другим органным проявлениям атопии был выявлен у 246 (77,4 %) детей, из них: По линии матери - у 101 (31,7%); По линии отца - у 33 (10,4%); По линии обоих родителей - у 39 (12,3%); У ближайших родственников - у 60 (18,9%); У братьев и сестер - у 13 (4,1%). У 72 (22,6%) детей из семейного анамнеза не удалось выявить возможной предрасположенности к развитию АД. У 233 (73,3%) обследованных нами пациентов наблюдалась определенная сезонность в течение заболевания. Так, у 181 (56,9%) ребенка обострения наступали в осенне-зимний и весенний периоды с более или менее выраженным улучшением кожного процесса в летнее время. Ухудшение в течении АД в летний период было отмечено у 52 (16,4%) детей. Длительный, непрерывно-рецидивирующий характер течения заболевания, не зависящий от времени года наблюдался у 85 (26,7%) детей. Пациенты с давностью заболевания более 2 лет неоднократно получали стандартную терапию в амбулаторных условиях и стационарах, которая включала различные антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, кларитин и др.), гипосенсибилизирующие средства (препараты Са, тиосульфат Na), седативные препараты (седативные микстуры, ново-пассит, транквилизаторы), ферментные препараты (фестал, мезим-форте, панзинорм), витамины. Наружно использовались мази и пасты с ихтиолом, нафталаном, АСД (III фр.), различные смягчающие и увлажняющие кремы, а также мази и кремы, содержащие бактериальной кортикостероидные инфекции препараты. назначались При наличии антибактериальные вторичной мази или комбинированные топические глюкокортикостероиды. Однако проводимая терапия в большинстве случаев была малоэффективной. Вскоре после окончания лечения наступали рецидивы 131 заболевания. Средняя продолжительность ремиссий до 1 месяца была констатирована у 92 (28,9%) детей, от 1 до 3 месяцев - у 187 (58,8%), от 4 до 6 % больных месяцев - у 28 (8,8%), более 6 месяцев - у 11 (3,5%) (рис. 8). 70 60 50 40 30 20 10 0 58,8% 28,9% 8,8% до 1 месяца от1 до 3 месяцев от 4 до 6 месяцев 3,5% более 6 месяцев Сроки ремиссии Рисунок 8. Длительность ремиссий после проводимой стандартной терапии У 298 (93,7%) обследованных нами детей определялась та или иная сопутствующая патология (табл. 7). Так, сочетание АД с различными аллергическими заболеваниями отмечалось у 177 (55,7%) детей: атопическая бронхиальная астма – у 93 (29,2%), круглогодичный аллергический ринит – у 34 (10,7%), поллиноз – у 25 (7,9%), крапивница и отек Квинке – у 14 (4,4%), аллергический конъюктивит – у 11 (3,5%). Кроме того сопутствующими заболеваниями были: хронический гастродуоденит в 71,7% случаев; дискинезия желчевыводящих путей – в 67%; дисметаболическая нефропатия – в 64,2%; реактивный панкреатит – в 52,8%; различные психо-соматические нарушения – в 49,1%; вегето-сосудистые расстройства – в 35,2%; хронический тонзиллит – в 14,2%; аденоидные вегетации – в 11,9%; вазомоторный ринит – в 10,7%. Сочетание АД с вульгарным ихтиозом было диагностировано у 14 (4,4%) детей, с очаговой алопецией – у 7 (2,2%), с различными поражениями опорнодвигательного аппарата – у 32 (10,1%). 132 Таблица 7 Спектр сопутствующих заболеваний у детей с атопическим дерматитом Сопутствующая патология встречаемость Бронхиальная астма Аллергический ринит Поллиноз Крапивница, отек Квинке Аллергический конъюктивит Хронический гастродуоденит ДЖВП Реактивный панкреатит Дисметаболическая нефропатия Психо-соматические нарушения Вегето-сосудистые расстройства Хронический тонзиллит Аденоидные вегетации Вазомоторный ринит Вульгарный ихтиоз Очаговая алопеция Патология опорно-двигательного аппарата абс. 93 34 25 14 11 228 213 168 204 156 112 45 38 34 14 7 % 29,2 10,7 7,9 4,4 3,5 71,7 67,0 52,8 64,2 49,1 35,2 14,2 11,9 10,7 4,4 2,2 32 10,1 У наблюдаемых нами детей были обнаружены различные осложнения основного заболевания, среди которых ониходистрофия определялась у 168 (52,8%) детей, атопический хейлит – у 67 (21,1%). В то же время у 248 (78%) детей отмечались различные инфекционные и паразитарные осложнения АД (табл. 8). Среди инфекционных осложнений чаще всего встречалась пиодермия: у 118 (37,1%) больных. Стафилодермии (острый и хронический фурункулез, гидраденит, фолликулиты и остеофолликулиты) диагностированы у 41 (12,9%) ребенка. Различные виды поверхностной (вульгарное импетиго, ангулярный стоматит, поверхностный панариций, сухая и интертригинозная стрептодермии) и глубокой (рожистое воспаление) стрептодермии осложняли течение АД у 63 (19,8%) детей. Смешанные стрепто-стафилодермии в виде 133 вульгарного импетиго обнаружены у 14 (4,4%) больных. У 4 (1,3%) детей с АД определялись гнойный отит, гайморит, фронтит и панариций. Таблица 8 Инфекционные и паразитарные осложнения атопического дерматита у детей Бактериальные и грибковые Нозология абс. % Вирусные Нозология 118 37,1 Простой Пиодермии герпес Стафилодермия 41 12,9 Стрептодермия 63 19,8 Смешанные 14 4,4 Кандидоз 8 2,5 Бородавки гладкой кожи Кандидоз 5 1,6 слизистых Другие очаги 4 1,3 Контагиозный инфекции моллюск Всего: 135 42,5 Паразитарные абс. % Нозология абс. 15 4,7 Чесотка 27 8,5 19 6,0 Глистные инвазии 22 6,9 21 6,6 Лямблии 9 2,8 55 17,3 58 18,2 % Течение АД у 13 (4,1%) детей осложнялось кандидозом слизистых оболочек и складок кожи. Вирусные поражения кожи (простой герпес, бородавки, контагиозный моллюск) встречались у 55 (17,3%) больных АД. У 27 (8,5%) детей с АД диагностирована чесотка. Причем в большинстве случаев усиление зуда и появление новых высыпаний было расценено как рецидив АД, в результате чего специфическое лечение длительное время не проводилось, развивались осложнения бактериального характера. В процессе обследования у 31 ребенка с АД была установлена глистная инвазия и обнаружены лямблии (6,9% и 2,8% соответственно). Для объективной оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых детей мы использовали коэффициент SCORAD (kS). У всех детей, включенных в исследование, kS находился в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствует тяжелой степени поражения кожи. 134 При осмотре до начала лечения, клиническая картина заболевания у большинства наблюдаемых нами детей характеризовалась большой площадью поражения, с локализацией патологического процесса на коже волосистой части головы, лица (с поражением слизистой красной каймы губ), передней и задне-боковых поверхностях шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. В указанных зонах поражения на фоне значительно выраженной отечной эритемы, в ряде случаев сопровождающейся экссудацией и мокнутием, отмечались многочисленные папулезные элементы ярко красного цвета различных размеров и формы, при слиянии которых образовывались очаги сплошной папулезной инфильтрации и лихенификации кожи (рис. 9). Нередко в очагах поражения обнаруживались полостные первичные морфологические элементы (микровезикулы, различные виды пустул) сопровождающиеся явлениями выраженной экссудации и мокнутия, а также наблюдалось большое количество серозно-геморрагических и/или гнойных корочек, чешуек, экскориаций и трещин. У большинства пациентов поражение кожи носило генерализованный характер в виде тотальной или парциальной эритродермии (рис. 10-11). 135 А. Б. В. Г. Рисунок 9 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит, распространенная форма 136 А. В. Б. 137 Г. Д. Е. Ж. З. И. Рисунок 10 (А-И). Тяжелый атопический дерматит, осложненный вторичной бактериальной инфекцией. Тотальная эритродермия 138 А. Б. В. Г. Рисунок 11 эритродермия (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Парциальная 139 Практически у всех больных отмечалась выраженная сухость кожных покровов, как в местах поражения, так и вне пораженных участков, обильное муковидное и мелко пластинчатое шелушение. Все дети и/или их родители жаловались на интенсивный, в ряде случаев биопсирующий зуд кожи, приводящий к нарушению сна и психическому истощению (рис. 12-14). А. Б. В. Рисунок 12 (А-В). Тяжелый атопический дерматит. Выраженный ксероз и зуд кожных покровов 140 А. Б. В. Г. Рисунок 13 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Выраженный ксероз и зуд кожных покровов 141 А. Б. В. Г. Рисунок 14 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Биопсирующий зуд кожи 142 У 132 (41,5%) детей отмечались клинические проявления вторичного гипокортицизма, выражавшиеся в характерном «сероватом» оттенке кожных покровов, многочисленных очагах гиперпигментации как в пораженных, так и в не пораженных участках кожи, ее сухости. Для этих детей были характерны: выраженный пиломоторный рефлекс, гипотония, адинамия, различные аллергические реакции, пониженная секреция желудочного сока, гипогликемия, снижение диуреза, уменьшение массы тела, повышенная утомляемость и др. На наш взгляд это может быть связано с упорным, длительно текущим патологическим кожным процессом, что постепенно приводит к «истощению» функции коры надпочечников. В ряде случаев это обусловлено неадекватным применением топических, ингаляционных и системных глюкокортикостероидов в лечении АД и сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз и др.). Одной из важных характеристик обследуемых нами детей с АД было выделение общепринятых клинико-морфологических форм заболевания (табл. 9). Таблица 9 Распределение больных по клинико-морфологическим формам АД Клинико-морфологические формы заболевания Экссудативная Эритематозно-сквамозная Эритематозно-сквамозная с лихенификацией Лихеноидная Пруригинозная Всего: Количество больных абс. % 18 5,7 72 22,6 95 29,9 89 28,0 44 13,8 318 100% Среди наблюдаемых нами больных, наибольшее количество составили дети с эритематозно-сквамозной, эритематозно-сквамозной с лихенификацией и лихеноидной формами заболевания (22,6%, 29,9% и 28% соответственно). 143 У 72 детей были обнаружены клинические признаки эритематозносквамозной формы АД, для которой характерны распространенные высыпания на коже сгибательных поверхностях конечностей, туловища, с преимущественным поражением тыльной стороны кистей и стоп. На фоне эритематозных, иногда отечных очагов, встречаются мелкопапулезные и везикулезные элементы, пустулезные элементы и фликтены, экскориации, серозно-геморрагические и гнойные корочки, чешуйки, трещины, вторичные гиперпигментированные пятна. При этой форме АД мы наблюдали частое присоединение вторичной инфекции различной этиологии, что нередко определяло общую тяжесть заболевания. Всех больных беспокоил выраженный зуд кожи, не зависящий от времени суток. При этой форме АД у детей наиболее часто нарушался сон, отмечалось появление раздражительности и выраженной эмоциональной лабильности (рис. 15). Эритематозно-сквамозная форма атопического дерматита с лихенификацией диагностирована нами у 95детей. Для этой клинической формы заболевания характерны эритематозные очаги поражения остро- и подостровоспалительного характера, на фоне которых отмечались четкие очаги папулезных высыпаний различного размера, формы и окраски с преобладанием признаков острого воспаления. В очагах поражения кожа сухая, с сероватым оттенком, покрыта большим количеством мелкопластинчатых или отрубевидных чешуек, отмечается большое количество экскориаций, серозных и геморрагических корочек, вторичных гиперпигментированных пятен как в очагах, так и вне очагов поражения. Высыпания распространенные, симметричные, локализуются преимущественно в области локтевых сгибов и поколенных ямкок, сгибательной и разгибательной поверхности лучезапястных и голеностопных суставов, передних и задне-боковых поверхностях шеи. Кожа лица гиперемирована, сухая, шелушится, наблюдается отечность век, хейлит. Отмечалось увеличение лимфатических узлов в очагах поражения. Всех больных беспокоил сильный зуд кожи преимущественно в дневные часы (рис. 16). 144 А. Б. В. Г. Рисунок 15 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит, осложненный вторичной пиодермией. Эритематозно-сквамозная форма заболевания 145 А. Б. В. Г. Рисунок 16 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Эритематозносквамозная форма заболевания с лихенификацией 146 Лихеноидная форма атопического дерматита диагностирована нами у 89 больных. Она характеризовалась поражением типичных областей лица (периорбитальная и периоральная области, веки, слизистая красной каймы губ), шеи – область «декольте», локтевых сгибов, кожи вокруг кистей и стоп, а также подколенных ямок. У всех детей отмечался общий «тусклый, грязно-серый» цвет кожных покровов гиперпигментации. с многочисленными Пораженные участки были пятнами вторичной представлены очагами выраженной папулезной инфильтрацией и лихенификацией кожи с блестящей поверхностью, множеством расчесов и серозно-геморрагических корочек на фоне застойной эритемы. Нередко отмечалась полилимфоаденопатия. Всех больных круглосуточно беспокоил мучительный, иногда биопсирующий зуд кожи, сопровождающийся нарушением сна (рис. 17-18). Пруригинозная форма атопического дерматита, довольно редко встречающаяся клинико-морфологическая разновидность у детей, была диагностирована нами у 44 (13,8%) больных. Она характеризовалась множеством изолированных, крупных, мучительно зудящих папул, размером от чечевицы до горошины и более, расположенных в основном на коже верхних и нижних конечностей, шее, а также в пояснично-крестцовой и ягодичной областях. Вне пораженных участков кожа была сухая, тусклая, сероватого цвета, гиперпигментирована. Больных беспокоил очень сильный зуд в местах локализации высыпаний, нарушение сна, отмечалась повышенная раздражительность (рис. 19-21). Экссудативная форма атопического дерматита обычно встречается у детей до 1,5- 2-х летнего возраста. В нашем исследовании она была обнаружена у 18 (5,7%) больных. Ее клинические проявления характеризовались островоспалительными явлениями, ярко красной, отечной эритемой, на фоне которой располагались многочисленные милиарные плоские папулы и микровезикулы. В очагах поражения отмечалась выраженная экссудация, мокнутие и чешуйко-корковые наслоения. Чаще всего патологический процесс локализовался на волосистой части головы, лица, с распространением 147 высыпаний на туловище, ягодицы, верхние и нижние конечности и развитием парциальных или тотальных форм эритродемии. При этой форме заболевания у всех детей мы наблюдали присоединение вторичной бактериальной инфекции, выраженный зуд кожи, в большинстве случаев сопровождающийся нарушением сна (рис. 22-23). А. Б. В. Рисунок 17 (А-В). Тяжелый атопический дерматит. Лихеноидная форма заболевания 148 А. Б. В. Г. Рисунок 18 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Лихеноидная форма заболевания 149 А. Б. В. Г. Рисунок 19 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Пруригенозная форма заболевания 150 А. Б. В. Г. Рисунок 20 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Пруригенозная форма заболевания 151 А. Б. В. Г. Рисунок 21 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Пруригенозная форма заболевания 152 А. В. Б. 153 Г. Д. Е. Рисунок 22 (А-Е). Тяжелый атопический дерматит. Экссудативная форма заболевания 154 А. Б. В. Г. Рисунок 23 (А-Г). Тяжелый атопический дерматит. Экссудативная форма заболевания 155 Таким образом, проведенные нами клинические исследования, включающие сбор семейного и аллергологического анамнеза, изучение сроков и причин появления первых симптомов болезни, основных факторов, влияющих на обострение и дальнейшее течение заболевания, а также детальное изучение особенностей течения АД (связь с сезонностью, частота и длительность периодов обострения и ремиссии, частота различных осложнений и клинико-морфологических форм), спектра сопутствующей патологии и осложнений выявили явную неоднородность полученных результатов. По представленным данным литературы, а также по результатам наших собственных многолетних наблюдений это может быть обусловлено различной степенью преобладания в развитии и последующем течении тяжелых форм АД у детей иммунных (главным образом IgE-опосредованных), и неспецифических механизмов, характеризующихся нарушениями процессов естественной резистентности, подробное изучение которых отражено в следующих главах данной работы. 156 ГЛАВА 4. РОЛЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ И РАЗВИТИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ 4.1. Характер изменений, интенсивность и типы продукции общего и специфических IgE. Количество эозинофилов в кровяном русле у детей с тяжелыми формами атопического дерматита. Обоснование выделения различных патогенетических вариантов заболевания Зарубежные ученые выделяют два клинико-патогенетических варианта АД, обозначаемые как extrinsic и intrinsic формы [437]. Что касается патогенеза этих форм, то Werfel T. et al. [565] свели развитие extrinsic - формы к закономерностям развития IgE-опосредованных реакций, а intrinsic-форма с их точки зрения является пока «черным ящиком». В настоящей работе мы использовали в качестве основы для выделения патогенетических вариантов АД не столько величины общего IgE (у большинства больных он был повышен и превышал верхнюю границу референтных значений в 3-175 раз), сколько степень сенсибилизации организма и другие иммунные (специфические) параметры. Степень сенсибилизации оценивали по уровню специфического IgE в сыворотке крови к наиболее распространенным видам аллергенов из разных групп. С этой целью у всех 318 детей определяли уровень специфического IgE к 27-33 аллергенам. Анализ полученных результатов показал большой разброс индивидуальных значений, поэтому для выделения типов сенсибилизации мы сравнивали величины IgE-антител у каждого ребенка к аллергенам в пределах каждого их класса (пыльцевые, бытовые, пищевые, эпидермальные и грибковые), а также между классами. На этой основе определяли сходные типы образования IgE-антител, их объединяли в отдельные группы. Так было выделено 5 типов образования IgE-антител, которые легли в основу выделения 5-ти типов сенсибилизации и образования 5-ти групп больных. 157 В каждой группе были рассчитаны средние уровни специфического IgE в МЕ/мл для каждого класса аллергенов. При этом было обнаружено, что есть больные, которые по-разному реагируют на аллергены растительного и животного происхождения, поэтому было проведено дополнительное сравнение этих результатов. У ряда больных мы определяли IgE-антитела и к грибковым аллергенам. Однако в связи с малочисленностью таких определений эти результаты в дальнейшие расчеты не включались. Они имели только диагностическое значение. В итоге все результаты были суммированы (табл. 10). Они включают среднюю величину общего IgE в каждой группе, а также средние величины специфического IgE в расчете на один аллерген в МЕ/мл для: 1. Аллергенов, объединяющих все 5 классов аллергенов (пыльцевые, пищевые, бытовые, эпидермальные, грибковые); 2. Пыльцевых аллергенов; 3. Пыльцевых и пищевых растительных аллергенов; 4. Бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов животного происхождения. Как видно из таблицы 10, выделенные группы действительно различаются между собой как по характеру сенсибилизации, так и по степени ее выраженности. Эти особенности выражаются в следующем: I группа – включает больных без признаков сенсибилизации. Общий IgE в пределах нормы или ее верхней половины. Специфический IgE в большинстве случаев соответствовал нулевому или 0/I классам. В общем, это та группа, которая в зарубежной литературе обозначается как «intrinsic». II группа – включает больных, находящихся в стадии тотальной общей стимуляции образования специфических IgE ко всем исследованным аллергенам. Средний уровень IgE-антител составляет 8,2 0,36 МЕ/мл в расчете на один аллерген для всех 5 классов аллергенов. Эта расчетная величина специфического IgE практически полностью совпадает с 158 аналогичными величинами для пыльцевых аллергенов (7,77 0,32 МЕ/мл), а также для пыльцевых и растительных пищевых аллергенов (7,12 0,47 МЕ/мл) и бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов животного происхождения (8,33 0,55 МЕ/мл). Общий IgE достоверно самый высокий – 983,5 9,7 МЕ/мл, по сравнению с другими группами. Таблица 10 Распределение пациентов с АД на группы в зависимости от среднего уровня содержания в сыворотке крови специфического IgE в расчете на 1 аллерген в МЕ/мл (Мm) № КолОбщ. Группы аллергенов гр. во IgE деревья, травы пыльцевые, бытов., эпидер., Все 5 групп боль- (МЕ/мл) (пыльцевые) пищев. растит. пищ. животные ных Кол-во Спец. Кол-во Спец. Кол-во Спец. Кол- во Спец. аллерIgE аллерIgE аллерIgE аллерIgE генов (МЕ/мл) генов (МЕ/мл) генов (МЕ/мл) генов (МЕ/мл) 36,2 0,34 0,42 0,28 0,38 I 83 2241 498 1134 1107 4,8 0,03 0,05 0,03 0,05 7,12 983,5 8,2 7,77 8,33 II 145 4785 966 2398 2387 9,7 0,36 0,32 0,47 0,55 320,1 2,96 III 32 1024 267 5,4 0,5 577 447 4,5 0,4 2,05 0,5 5,8 0,37 619,4 4,45 0,03 IV 35 1015 105 525 490 2,6 0,6 8,2 0,6 9,3 0,3 0,03 54,8 1,06 V 23 621 121 315 306 1,5 0,4 2,9 0,3 2,1 0,5 8,2 0,35 Нормальные значения общего IgE – от 0 до 50,0 МЕ/мл; Нормальные значения содержания специфических IgE – 0,3 МЕ/мл. III и IV группы больных интересны тем, что в них выявляется не тотальная, а парциальная стимуляция образования специфических IgE. Так в III группе значительно преобладает стимуляция образования IgE-антител к растительным аллергенам (пыльцевые и пищевые растительные). Здесь средний уровень IgE-антител составляет 4,5 0,4 МЕ/мл против 2,05 0,5 МЕ/мл для бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов животного происхождения. Общий IgE высокий – 320,1 5,8 МЕ/мл, но достоверно ниже по сравнению с II группой больных. 159 У больных IV группы отмечается противоположная картина. Здесь значительно преобладает средний уровень IgE-антител (8,2 0,6 МЕ/мл) к аллергенам животного происхождения (эпидермальным, бытовым, пищевым животным) по сравнению с таковыми (2,6 0,6 МЕ/мл) для растительных аллергенов. Уровень общего IgE достоверно выше III группы больных – 619,4 9,3 МЕ/мл, но достоверно ниже, чем у больных II группы. V группа больных характеризуется избирательной сенсибилизацией к ограниченному количеству аллергенов (в большинстве случаев от 1 до 3), среди которых основными являются береза и домашняя пыль. Общий IgE на верхней границе нормы – 54,8 8,2 МЕ/мл или повышен незначительно. Среди пяти выделенных групп общие черты характера сенсибилизации определяются у больных II, III, IV и V групп. Все эти группы объединяет общая расторможенность продукции специфического IgE по отношению ко всем исследованным группам аллергенам. Различаются они только по степени этой расторможенности. II группа объединяет больных с тотальной выраженной гиперпродукцией общего и специфического IgE. III и IV группы характеризуются парциальным типом гиперпродукции специфического IgE, хотя остается пока непонятным – почему в одном случае идет гиперпродукция IgE к растительным аллергенам, а в другом – к животным аллергенам. V группа больных характеризуется сенсибилизацией к ограниченному числу аллергенов. У больных I группы признаков сенсибилизации не отмечается. Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что у больных с тяжелыми формами атопического дерматита выявляется 2 основных типа продукции общего и специфических IgE и соответствующие им 2 основных патогенетических варианта заболевания – нормоергический (83 ребенка I группы – 26,1%) и гиперергический (235 детей II, III, IV и V групп – 73,9%), что, в общем, совпадает с имеющимися литературными данными и нашими многолетними наблюдениями. Нормоергический патогенентический вариант АД характеризуется нормальным уровнем общего IgE и отсутствуем сенсибилизации к различным 160 аллергенам, подтверждая тем самым возможность развития заболевания без участия IgE-опосредованных иммунных механизмов. При гиперергическом патогенетическом варианте АД нами выделены три типа гиперпродукции специфических IgE (рис. 24). Типы увеличения образования специфических IgE-антител при гиперергическом патогенетическом варианте АД ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ПАРЦИАЛЬНЫЙ ТОТАЛЬНЫЙ К ограниченному кругу аллергенов а) Преимущественно к растительным аллергенам; К подавляющему числу аллергенов б) Преимущественно к животным аллергенам. Рисунок 24. Типы гиперпродукции специфических IgE при гиперергическом патогенетическом варианте АД Избирательный тип гиперпродукции IgE-антител протекает как обычная классическая IgE-опосредованная реакция на аллерген. Механизмы обусловлены парциального специфическими типа гиперпродукции преимущественно IgE-опосредованными иммунными механизмами, но очевидно различны. Хорошо известно существование перекрестной активности IgE-антител с аллергенами из различных видов пыльцы растений, фруктов и овощей в связи с наличием общих антигенов (эпитопов, антигенных детерминант) в аллергенах, полученных из различного исходного сырья [359]. Одним из таких широко распространенных общих антигенов являются белки цитоскелета многих клеток-эукариотов – профилины [319, 496, 555]. Однако возможно существование и других неспецифических механизмов парциального усиления продукции IgE-антител. При тотальном типе гиперпродукции специфических IgE, на ряду с выраженными иммунными, главным образом (IgE-опосредованными) 161 механизмами формирования и развития АД, значительную роль может играть действие суперантигенов. В литературном обзоре уже указывалось, что в целом атопические заболевания преимущественно ассоциированы с Th2 фенотипом, демонстрирующим преобладание секреции IL-4, IL-5 и IL-13, эозинофилию, повышение содержания IgE в сыворотке крови. При этом важное значение в развитии и реализации аллергического воспаления при АД отводится эозинофилам периферической крови, повышенное содержание которых может быть не только одним из проявлений Th2-фенотипа иммунного ответа, но и отражением тяжести течения заболевания. В связи с этим мы исследовали абсолютное содержание эозинофилов (EOS) в периферической крови у всех 318 детей с различными типами продукции общего и специфических IgE (табл. 11). Таблица 11 Содержание эозинофилов в периферической крови у детей с различными типами продукции общего и специфических IgE Показатель Общий IgE, МЕ/мл (Мm) EOS, ×109/л (медиана, min – max) Референтные значения – 0 – 0,2×109/л Нормоергический (n=83) Типы продукции общего и специфических IgE Гиперергический (n=235) ИзбираПарциальный к Парциальный тельный растительным к животным (n=23) (n=32) (n=35) Тотальный (n=145) 36,24,8 54,88,2 320,15,8 619,49,3 983,59,7 0,32 0,0-0,563 1,156 0,765-2,157 1,23 0,426-4,738 1,46 0,532-4,651 1,62 0,431-3,987 Как видно из таблицы 11, содержание эозинофилов в кровяном русле было повышено у подавляющего большинства обследованных детей, что, в общем, являлось отражением тяжести заболевания у них. Однако при анализе и сопоставлении средних значений эозинофилов со средней величиной общего 162 IgE нами обнаружена четкая корреляционная связь степени выраженности эозинофилии с типами продукции общего и специфических IgE. Так, из 83 детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД нормальное содержание эозинофилов в периферической крови было обнаружено нами 28. Средний уровень эозинофилии у остальных пациентов данной группы был относительно небольшим – 0,32×109/л с максимальным значением 0,563×109/л. У всех 235 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания уровень эозинофилов был достоверно повышен относительно референтных величин (р<0,005) при минимальном – 0,426×109/л и максимальном – 4,738×109/л значениях. Средний уровень эозинофилии находился в прямой корреляционной зависимости от средней величины общего IgE (коэффициент корреляции – 0,8). Так, у больных с избирательным типом гиперпродукции общего и специфических IgE к ограниченному числу аллергенов, при наименьшем среднем уровне общего IgE 54,88,2 МЕ/мл среднее значение эозинофилии также было наименьшим и составило 1,156×109/л. По мере увеличения среднего уровня общего IgE у больных с различными типами парциальной и тотальной гиперпродукции общего и специфических IgE (320,15,8 МЕ/мл, 619,49,3 МЕ/мл и 983,59,7 МЕ/мл) увеличивалась и степень выраженности эозинофилии (1,23×109/л, 1,46×109/л и 1,62×109/л соответственно). Следовательно, оценка характера, интенсивности и типов продукции общего и специфических IgE и уровня эозинофилов в кровяном русле являются важными показателями значимости иммунных механизмов в развитии и дальнейшем течение АД (прогнозирование и отражение его тяжести) и могут быть основой для диагностики различных патогенетических вариантов этого заболевания. Однако требуется дальнейшее углубленное исследование других иммунных и неспецифических механизмов, чтобы выявить дополнительные лабораторные критерии и показатели выделенных нами нормоергического и 163 гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей. 4.2. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при различных патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей Определение содержания в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов и основных показателей гуморального иммунитета проводилось у 116 детей с различными патогенетическими вариантами и тяжелым течением АД. Кроме того оценка вышеуказанных и других иммунных и неспецифических параметров проводилась у 30 здоровых детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет. Результаты этих исследований представлены в таблице 12. У 32 детей с нормоергическим вариантом АД наблюдалось небольшое, но статистически достоверное снижение общей популяции Т-лимфоцитов (до 61,3±0,51% при 66,3±1,2% у детей контрольной группы; р<0,001). Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) и не имело достоверных отличий от контрольных значений (36,8±1,8% и 36,2±1,1%; р>0,05). Отмечалось незначительное повышение общего количества В-лимфоцитов (CD20+), достоверно не отличающееся от контрольного уровня (20,1±1,8% и 18,0±1,6%; р>0,05). В то же время отмечалось достоверное повышение уровня CD8+ и CD30+ клеток (32,6±1,3% и 14,7±0,9% соответственно по сравнению с 20,1±1,4% и 10,8±1,3% у детей контрольной группы; р<0,001). Иммунорегуляторный индекс был снижен до 1,2±0,2% при 1,9±0,1% у детей контрольной группы (р<0,001). У 84 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами установлены выраженные нарушения количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток со значительным преобладанием ответа по Тh-2 зависимому пути (табл. 12). Так, содержание CD3+, CD4+, CD20+ и CD30+ клеток было достоверно повышено как по сравнению с детьми контрольной группы, так и с детьми с нормоергическим 164 вариантом АД. Незначительно сниженный уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) достоверно не отличался от контрольных значений (19,2±1,2% и 20,1±1,4%, соответственно), но был достоверно ниже, чем у детей с нормоергическим вариантом заболевания (19,2±1,2% и 32,6±1,3%, соответственно). Отмечалось достоверное повышение ИРИ – 2,5±0,1%, как по сравнению с детьми группы контроля (1,9±0,1%; р<0,001), так и детьми с нормоергическим вариантом АД (1,2±0,2; р<0,05). Таблица 12 Показатели фенотипирования лимфоцитов с помощью моноклональных антител у детей с тяжелыми формами АД (Мm) Дети с различными патогенетическими вариантами АД (n=116) Дети контрольной группы (n=30) Нормоергический вариант (n=32) Гиперергический вариант (n=84) СD3+,% 66,3 ±1,2 61,3±0,51* 78,5±1,1*, ** СD4+,% 36,2±1,1 36,8±1,8 46,1±0,9*, ** СD8+,% 20,1±1,4 32,6±1,3* 19,2±1,2** СD20+,% 18,0±1,6 20,1±1,8 29,4±1,6*, ** СD30+,% 10,8±1,3 14,7±0,9* 25,8±0,8*, ** ИРИ 1,9±0,1 1,2±0,2* 2,5 ±0,1*, ** Показатель * р<0,001– достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по отношению к детям с нормоергическим вариантом АД. Исследование основных показателей гуморального звена иммунитета у детей с нормоергическим и гиперергическим вариантами АД представлено в таблице 13. Общее количество В-лимфоцитов (CD20+) было повышено у всех больных с АД, однако при нормоергическом варианте заболевания это повышение не являлось статистически достоверным – 20,1±1,8% при норме 18,0±1,6% (р>0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД отмечалось достоверное повышение уровня В-лимфоцитов – 29,4±1,6% как 165 по сравнению с детьми контрольной группы (18,0±1,6%; р<0,001), так и с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (20,1±1,8%; р<0,05). Таблица 13 Уровень В–лимфоцитов и иммуноглобулинов у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Исследуемые группы Дети группы контроля (n=30) Определяемые показатели В-лимфоциты IgG, г/л IgA, г/л (СD20+ кл.), % 18,0±1,6 13,0±0,5 2,3±0,17 IgM, г/л 2,1±0,1 Дети с нормоергическим 20,1±1,8 9,1±0,3* 2,1±0,15 2,3±0,2 вариантом АД (n=32) Дети с гиперергическим 29,4±1,6*, ** 13,2±0,3 2,2±0,12 2,3±0,18 вариантом АД (n=84) * р<0,001– достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по отношению к детям с нормоергическим вариантом АД. Концентрация IgG у детей с нормоергическим вариантом АД была достоверно снижена по сравнению с детьми контрольной группы (9,1±0,3 г/л и 13,0±0,5 г/л; р<0,001). Небольшое снижение уровня IgA до 2,1±0,15 г/л не являлось статистически достоверным (2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы; р<0,05). Также недостоверным было и повышение концентрации IgM (2,3±0,2 г/л и 2,1±0,1 г/л у детей контрольной группы; р<0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания при нормальных значениях IgG и IgА (13,2±0,3 г/л и 2,2±0,12 г/л при 13,0±0,5 г/л и 2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы) отмечалось незначительное увеличение концентрации IgМ до 2,3±0,18 г/л, но оно не было статистически достоверным (норма – 2,1±0,1 г/л; р<0,05). 166 Таким образом, при двух патогенетических вариантах тяжелых форм АД у детей нами количественного установлены соотношения стойкие и основных разнонаправленные изменения иммунорегуляторных клеток, приводящие к значительному дисбалансу иммунорегуляторного индекса и в меньшей степени к нарушению выработки сывороточных иммуноглобулинов. Данные иммунологические параметры, наряду с определением уровней общего и специфических IgE и эозинофилов, также могут быть использованы в качестве диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. 4.3. Особенности цитокинового профиля При различных патогенетических вариантах тяжелых форм АД у 92 детей нами определялись следующие цитокины: IL-4, IL-5, IL -10, IL-13, TNF- и INF. Результаты определения указанных выше цитокинов представлены в таблице 14. У всех 60 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами установлен существенный дисбаланс в цитокиновом статусе, проявляющийся значительным достоверным повышением уровней IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF- по сравнению с детьми группы контроля и детьми с нормоергическим вариантом АД. Содержание в сыворотке крови IL-4 и IL-10 было повышено в 1,5-2 раза – 41,3±1,5 пг/мл и 22,4±1,2 пг/мл (у детей группы контроля – 22,4±1,6 пг/мл и 12,0±1,3 пг/мл, соответственно), IL-5 и IL-13 в 1,5 раза – 26,5±1,6 пг/мл и 31,8±2,1 пг/мл при 17,5±1,8 пг/мл и 21,2±2,5 пг/мл в контрольной группе детей. TNF- был повышен в 3-4 раза – 126,9±3,4 пг/мл по сравнению с контрольными значениями – 42,3±2,4 пг/мл. Отмечалось незначительное повышение уровня -INF – 29,2±2,1 пг/мл, достоверно не отличавшееся от показателей детей контрольной группы – 25,6±3,2 пг/мл. 167 Таблица 14 Уровень содержания цитокинов в сыворотке крови у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Исследуемый показатель, пг/мл Дети группы контроля (n=30) Дети с различными патогенетическими вариантами АД (n=92) Нормоергический вариант (n=32) Гиперергический вариант (n=60) IL-4 22,4±1,6 14,9±1,8* 41,3±1,5*, ** IL-5 17,5±1,8 19,2±1,5 26,5±1,6*, ** IL -10 12,0±1,3 13,4±1,6 22,4±1,2*, ** IL-13 21,2±2,5 15,3±2,2* 31,8±2,1*, ** TNF- 42,3±2,4 45,6±2,3 126,9±3,4*, ** -INF 25,6±3,2 25,1±2,4 29,2±2,1 * р<0,001– достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по отношению к детям с нормоергическим вариантом АД. У 32 детей с нормоергическим вариантом АД напротив уровни IL-4 и IL13 были достоверно снижены по сравнению с показателями детей контрольной группы (14,9±1,8 пг/мл и 15,3±2,2 пг/мл при 22,4±1,6 пг/мл и 21,2±2,5 пг/мл, соответственно). Наблюдалось небольшое повышение содержания IL -5, IL-10 и TNF- (19,2±1,5 пг/мл, 13,4±1,6 пг/мл и 45,6±2,3, соответственно), достоверно не отличавшееся от показателей детей контрольной группы (17,5±1,8 пг/мл, 12,0±1,3 пг/мл и 42,3±2,4 пг/мл). Уровень -INF не отличался от нормальных значений (25,1±2,4 пг/мл при 25,6±3,2 пг/мл у детей группы контроля). При гиперергическом варианте значительное повышение уровней ключевых цитокинов – IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF- достоверно отражало тяжесть поражения кожи, было обусловлено и сочеталось с обнаруженным нами ранее увеличением содержания эозинофилов периферической крови, CD3+, CD4+, CD20+ и CD30+ клеток, что свидетельствует о преобладании у детей с данным патогенетическим вариантом нарушения дифференцирования 168 Th0 лимфоцитов в сторону Т-хелперов второго (Th2) порядка. Обнаруженные нами изменения являются важными факторами пролиферации и дифференцировки В-клеток, что приводит к гиперпродукции общего и специфических IgE, а также стимулирует созревание тучных клеток и убедительно демонстрирует преобладание главным образом иммунных, IgEопосредованных механизмов у больных данным патогенетическим вариантом заболевания. У детей с нормоергическим вариантом АД незначительное повышение уровней IL-5, IL -10 и TNF- также являлось отражением тяжелой степени тяжести заболевания. Достоверное снижение уровней IL-4 и IL-13 коррелировало с достоверным уменьшением общей популяции Т-лимфоцитов (СD3+) и повышением уровня цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на фоне небольшого повышения CD20+ и CD30+ клеток, эозинофилов, нормальных значений CD4+ клеток, общего и специфических IgE в сыворотке крови, уровня -INF, являющегося антагонистом биологических эффектов IL-4. Все это является отражением опосредованных преимущественного механизмов в участия формировании иммунных, и не развитии IgEэтого патогенетического варианта заболевания. Таким образом, при различных патогенетических вариантах АД нами были установлены существенные и разнонаправленные изменения профиля цитокиновой секреции лимфоцитов, что позволяет использовать определение содержания IL-4, IL-5, IL -10, IL-13, TNF- и -INF в сыворотке крови в качестве значимых диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. 4.4. Состояние фактора ингибирования миграции макрофагов Оценка МИФ проводилась у 90 детей с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы. 169 Проведенные исследования показали (табл. 15), что концентрация МИФ в крови в среднем у детей с различными патогенетическими вариантами АД достоверно превышала (36,5±2,9 нг/мл) аналогичный показатель у детей контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл).Вместе с тем следует отметить четкую закономерность, которая прослеживалась у обследуемых детей при нормоергическом и гиперергическом вариантах АД. Она характеризовалась достоверно более высокой концентрацией МИФ в сосудистом русле при гиперергическом патогенетическом варианте (30,2±2,8 нг/мл) по сравнению с детьми контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл), но относительно меньшим подъемом содержания МИФ в периферической крови по сравнению с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (42,9±3,1 нг/мл). Таблица 15 Концентрация МИФ в крови у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Обследуемые группы Количество детей 30 Концентрация МИФ (нг/мл) 5,2±0,3 Дети контрольной группы Дети с различными патогенетическими 90 36,5±2,9* вариантами АД Дети с нормоергическим 30 42,9±3,1*, ** патогенетическим вариантом АД Дети с гиперергическим 60 30,2±2,8* патогенетическим вариантом АД * р<0,001– достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по отношению к детям с гиперергическим вариантом АД. Спонтанное высвобождение МИФ культурой моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД было достоверно выше (16,4±1,2 нг/мл и 12,3±1,4 нг/мл соответственно; р<0,05), чем у детей группы контроля (4,2±1,3 нг/мл) (рис. 25). 170 66,4 80 48,2 нг/мл 60 25,3 40 16,4 12,3 4,2 20 0 Уровень продукции МИФ Спонтанная продукция МИФ у детей группы контроля (n=30) МИФ у детей группы контроля после стимуляции конковалином А Спонтанная продукция МИФ у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД (n=30) МИФ у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД после стимуляции конковалином А Спонтанная продукция МИФ у детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД (n=60) МИФ у детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД после стимуляции конковалином А Рисунок 25. Уровень продукции МИФ моноцитами крови у детей с различными патогенетическими вариантами АД до и после стимуляции конковалином А При стимуляции моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД конковалином А продукция МИФ составила 66,4±8,6 нг/мл и 48,2±8,3 нг/мл соответственно, что было статистически достоверно выше (р<0,05) референтных значений (25,3±1,4 нг/мл). У 90 детей с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы была оценена площадь миграции клеток, которая определялась балансом МИФ и МСФ. У детей с различными патогенетическими вариантами АД площадь миграции была значительно меньше (вследствие подавления миграции) чем у детей группы контроля (более чем на 26%). У пациентов с обширными очагами поражения и явлениями вторичной бактериальной инфекции подавление миграции было максимальным. Индекс клеточной миграции, величина которого варьировала в интервале от 12% до 42%, был максимальным у детей с нормоергическим вариантом заболевания (34,2±7,8) (рис. 26). 171 34,2 26,3 35 19,1 30 25 20 15 10 5 0 индекс клеточной миграции % Дети с нормоергическим патогенетическим вариантом АД (n=30) Дети с гиперергическим патогенетическим вариантом АД (n=60) Дети с различными патогенетическими вариантами АД (n=90) Рисунок 26. Среднее значение индекса клеточной миграции у детей с различными патогенетическими вариантами АД Основываясь на результатах проведенных исследований, можно сделать вывод о том, что воспаление при различных патогенетических вариантах АД в значительной степени связано с избыточной продукцией МИФ, причем наибольшая степень продукции МИФ наблюдается у больных с нормоергическим вариантом заболевания. Таким образом, отмеченные иммунные механизмы играют важную роль в формировании и развитии выделенных нами патогенетических вариантов и могут использоваться в качестве диагностических критериев нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. 172 ГЛАВА 5. ФАКТОРОВ ВКЛАД НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЕСТЕСТВЕННОЙ МЕХАНИЗМОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ В И РАЗВИТИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ 5.1. Состояние функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов при различных патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей Как уже было отмечено нами ранее, в развитии АД важную роль играет бактериальная инфекция. Конечным звеном антибактериальной защиты является фагоцитоз бактерий нейтрофильными лейкоцитами. Это довольно сложный процесс, в котором принимают участие хемотаксис, аттракция, поглощение и киллинг микроорганизмов. Эффективность фагоцитоза зависит от свойств объекта фагоцитоза, степени его опсонизации, соотношения микробфагоцит и степени активации фагоцитоза. На начальных этапах этого взаимодействия роль антител (класса IgA, IgG, IgМ) и системы комплемента состоит в распознавании и опсонизации микроорганизмов и запуске хемотаксиса, а фагоцитов – в элиминации патогенов, процессинге антител макрофагами, его представлении и запуске иммунологических реакций. В связи со значительным обсеменением кожи больных золотистым стафилококком и другими микроорганизмами и возможностью их проникновения через поврежденный кожный барьер внутрь организма, требуется активация защитных механизмов, включая и механизм фагоцитоза. Основным и общим патогенетическим механизмом развития всех осложненных форм АД являются нарушения неспецифической резистентности, в частности, нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов. В связи с этим возникла необходимость оценки состояния функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с различными патогенетическими вариантами заболевания. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов определялась нами у 32 детей с нормоергическим, у 64 – с гиперергическим патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы. 173 Проведенные исследования позволили установить у них значительные нарушения в деятельности фагоцитарного звена иммунитета (табл. 16). Таблица 16 Показатели биоцидности нейтрофилов у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Обследуемые группы НСТ-тест НСТ-тест Индекс спонтанный зимозан– стимуляции (%) индуцированный (%) Дети контрольной группы 7,2±0,2 43,1±2,2 6,4±0,01 (n=30) Дети с нормоергическим патогенетическим вариантом 6,7±0,3 28,6±0,09* 3,8±0,01* АД (n=32) Дети с гиперергическим патогенетическим вариантом 7,5±0,2 48,4±1,2* 7,1±0,01* АД (n=64) * р<0,05 – достоверно по отношению к детям контрольной группы. Показатели спонтанного НСТ-теста у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД колебались от 5,6±0,3% до 7,8±0,3% и были несколько снижены (6,7±0,3%), но достоверно не отличались от референтных значений (7,2±0,2). У пациентов с гиперергическим вариантом заболевания среднее значение спонтанного НСТ-теста было незначительно повышено и составило 7,5±0,2% (от 5,8±0,2% до 9,2±0,2%), что также не имело достоверных отличий от показателей контрольной группы (7,2±0,2%). Однако оценка функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов только с помощью спонтанного НСТ тестирования не позволяло в полной мере охарактеризовать их резервные возможности. В связи с этим, нами была исследована способность нейтрофилов отвечать на стимулирующее воздействие. Для этого, у больных с различными патогенетическими вариантами АД применялся НСТ-тест, индуцированный зимозаном. В результате проведенных исследований было обнаружено, что у детей с нормоергическим вариантом заболевания показатель зимозан-индуцированного 174 НСТ-теста оказался достоверно меньше, чем у детей контрольной группы (соответственно 28,6±0,09% и 43,1±2,2%; р0,05). У этих же детей было отмечено достоверное понижение индекса стимуляции (3,8±0,01 при 6,4±0,01; р<0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД напротив, было обнаружено небольшое, но достоверное повышение среднего значения зимозан-индуцированного НСТ-теста и индекса стимуляции по сравнению с детьми группы контроля (48,4±1,2% и 7,1±0,01 соответственно при 43,1±2,2% и 6,4±0,01 в контрольной группе). Таким образом, значительное проведенные снижение нами исследования функционально-метаболической установили активности нейтрофильных лейкоцитов у больных с нормоергическим патогенетическим вариантом АД при относительно небольшой степени их активации у пациентов с гиперергическим вариантом заболевания, что является одним из важных отражений вклада неспецифических механизмов в формирование и развитие различных патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей. 5.2. Состояние Toll-подобных рецепторов В настоящее время, согласно концепции паттернраспознающих рецепторов (ПРР), им придается большое значение в защите макроорганизма от микробной и вирусной инвазии. Многочисленные работы, посвященные этой проблеме, позволили более детально представить тонкие механизмы деятельности системы врожденного иммунитета, включая экспрессию ПРР и их взаимодействие со специфическими лигандами, АГ-специфическую активацию адаптивного иммунитета с последующей продукцией провоспалительных цитокинов. Наиболее изученными среди ПРР являются Toll-подобные рецепторы (TLR) и NOD-рецепторы, выполняющие защитные функции при бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях. К настоящему времени из них наиболее изучены 10 видов TLR и 2 вида NOD-рецепторов. 175 Взаимодействие TLR с их лигандами инициирует активацию сигнальных путей, вследствие чего происходит экспрессия генов провоспалительных цитокинов, таких как TNF-, IL-1, IL-4, IL-5 и IL-12, интерферонов 1 типа, а также хемокинов, костимуляторных молекул. Продукты этих генов регулируют реакции врожденного иммунитета и направляют развитие адаптивного иммунного ответа. Широкий спектр лигандов TLR и наличие этих рецепторов на многих клетках способствует вовлечению TLR в патогенез многих заболеваний. Учитывая, что кожа является зоной первичного контакта иммунной системы с инфекционными агентами, изучение экспрессии Tollподобных рецепторов у больных с различными патогенетическими вариантами АД представляется весьма актуальным. Нами проведена оценка поверхностной экспрессии TLR клетками врожденного иммунитета у больных с различными патогенетическими вариантами АД. Определение экспрессии TLR2 и TLR4 на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови были проведены у 96 детей с различными патогенетическими вариантами заболевания и у 30 детей группы контроля. Анализ результатов проведенных исследований (табл. 17) показал, что достоверное повышение интенсивности флюоресценции моноцитов, зарегистрированное для рецепторов TLR4 по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, было характерно для детей с гиперергическим вариантом АД (54,7±7,2 УЕФ – у детей с гиперергическим вариантом АД и 42,9±3,2 УЕФ – у детей группы контроля). В то же время экспрессия рецептора TLR2 практически не отличалась от референтных значений (58,6±4,8 УЕФ – у детей с гиперергическим вариантом АД и 56,5±4,6 УЕФ – у детей контрольной группы). У детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания была отмечена совсем иная тенденция. Так, интенсивность флюоресценции моноцитов для рецепторов TLR4 была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой (28,1±7,1 УЕФ и 42,9±3,2 УЕФ соответственно) при 176 меньшем, но достоверном снижении уровня экспрессии рецепторов TLR2 – 44,2±4,8 УЕФ (56,5±4,6 УЕФ в группе контроля). Таблица 17 Уровень экспрессии моноцитами TLR2 и TLR4 у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Экспрессия TLR2 (УЕФ) 56,5± 4,6 44,2±4,8* Обследуемые группы Экспрессия TLR4(УЕФ) 42,9± 3,2 28,1± 7,1* Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим патогенетическим вариантом АД (n=34) Дети с гиперергическим патогенетическим 58,6±4,8 54,7± 7,2* вариантом АД (n=62) * р<0,05 – достоверно по отношению к детям контрольной группы. Аналогичные закономерности прослеживались и при изучении уровня экспрессии TLR2 и TLR4 на лимфоцитах у детей с различными патогенетическими вариантами АД (табл. 18). Хотя следует отметить, что интенсивность экспрессии TLR4 на лимфоцитах в меньшей степени отличалась от референтных значений, чем на моноцитах и гранулоцитах периферической крови. Таблица 18 Уровень экспрессии лимфоцитами TLR2 и TLR4 у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Экспрессия Экспрессия TLR2(УЕФ) TLR4(УЕФ) 11,6± 2,2 12,3± 2,1 Обследуемые группы Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим патогенетическим 7,1±2,1* 6,8± 2,5* вариантом АД (n=34) Больные с гиперергическим патогенетическим 11,5±2,3 18,2± 2,5* вариантом АД (n=62) * р<0,05 – достоверно по отношению к детям контрольной группы. Так, у детей с нормоергическим вариантом АД интенсивность флюоресценции лимфоцитов для рецепторов TLR2 и TLR4 была незначительно, но достоверно снижена (7,1±2,1 УЕФ и 6,8±2,5 УЕФ) по 177 сравнению с показателями у детей группы контроля (11,6±2,2 УЕФ и 12,3±2,1 УЕФ соответтвенно). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания средний уровень экспрессии лимфоцитов для рецепторов TLR2 не отличался от нормальных значений (11,5±2,3 УЕФ при 11,6±2,2 УЕФ в контрольной группе детей), при небольшом, флюоресценции но лимфоцитов достоверном для рецепторов повышении TLR4 по интенсивности сравнению с аналогичными показателями у детей контрольной группы (18,2±2,5 УЕФ и 12,3±2,1 УЕФ соответственно). В таблице 19 представлены данные об интенсивности флюоресценции гранулоцитов у обследованных детей с различными патогенетическими вариантами АД, полученные при цитометрических замерах экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4. Результаты проведенных исследований показали, что изменения экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 у детей с различными патогенетическими вариантами АД носят разнонаправленный характер. Таблица 19 Уровень экспрессии нейтрофильными лейкоцитами TLR2 и TLR4 у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Обследуемые группы Экспрессия Экспрессия TLR2(УЕФ) TLR4(УЕФ) 50,2±3,1 59,2±5,6 Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим патогенетическим 49,1±2,8 49,1±2,4* вариантом АД (n=34) Дети с гиперергическим патогенетическим 52,5±3,2 68,1±2,3* вариантом АД (n=62) * р<0,05 – достоверно по отношению к детям контрольной группы. Так, различия в экспрессии TLR2 у детей с нормоергическим и гиперергическим вариантами заболевания по сравнению с контрольными значениями носили недостоверный характер (49,1±2,8 УЕФ и 52,5±3,2 УЕФ соответственно при 50,2±3,1 УЕФ у детей группы контроля). Однако, при регистрации TLR2, следует отметить намечающуюся тенденцию к снижению 178 интенсивности флюоресценции нейтрофильных гранулоцитов у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания. Вместе с тем, проведенные исследования позволили установить как достоверное увеличение экспрессии TLR4 у детей с гиперергическим вариантом АД, так и достоверное снижение интенсивности флюоресценции гранулоцитов для рецепторов TLR4 у детей с нормоергическим вариантом заболевания по сравнению с контрольными значениями (68,1± 2,3 УЕФ и 49,1± 2,4 УЕФ соответственно при 59,2± 5,6 УЕФ в контрольной группе детей). Такое разнонаправленное разделение степени экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 свидетельствовало об активном участии этих TLRs рецепторов в патогенезе различных патогенетических вариантов АД у детей с тяжелыми формами АД и в то же время о разных свойствах TLR2 и TLR4 рецепторов. Имеются серьезные основания считать, что активированные TLR4 - позитивные нейтрофилы из кровотока попадают в очаги поражения при АД, ограничивая площадь поражения и элиминируя патогенные микроорганизмы. Таким образом, можно прийти к заключению, что определение уровня экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови имеет важное диагностическое значение в качестве одного из неспецифических механизмов развития и формирования различных патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей. 5.3. Содержание эндогенного оксида азота в сыворотке крови Как уже указывалось в обзоре литературы, нарушение продукции оксида азота рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов в патогенезе АД, а его оценка при различных патогенетических вариантах этого заболевания является перспективной и актуальной. В связи с этим, мы определяли содержание NO у 92 детей с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы (табл. 20). У 32 детей с нормоергическим и у 60 – с гиперергическим 179 патогенетическими вариантами демонстрирующие значительное АД были получены результаты, достоверное повышение содержания эндогенного оксида азота у всех детей, вне зависимости от патогенетических вариантов заболевания. Таблица 20 Уровень NO у детей с различными патогенетическими вариантами АД (Мm) Кол-во больных 30 Обследуемые группы NO (мкмоль/л) 21,03±0,18 Дети группы контроля Дети с нормоергическим патогенетическим 32 62,57±1,14* вариантом АД Дети с гиперергическим патогенетическим 60 66,2±2,6* вариантом АД * р<0,05 – достоверно по отношению к детям контрольной группы. Наиболее высокое содержание N0 наблюдалось у детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД – 66,2±2,6 мкмоль/л, достоверно превышая таковые средние значения у детей контрольной группы – 21,03±0,18 мкмоль/л. У детей с нормоергическим вариантом заболевания также отмечалось достоверное повышение уровня эндогенного оксида азота по сравнению с детьми группы контроля – (62,57±1,14 мкмоль/л при 21,03±0,18 мкмоль/л соответственно). Однако достоверного различия между уровнем эндогенного оксида азота у детей с различными патогенетическими вариантами АД нами не зарегистрировано – (66,2±2,6 мкмоль/л у детей с гиперергическим и 62,57±1,14 мкмоль/л у детей с нормоергическим вариантами заболевания; р>0,05). Таким образом, полученные результаты отражают прямую зависимость рассматриваемых показателей и объективно демонстрируют, что уровень эндогенного оксида азота является важным индикатором степени выраженности воспалительного процесса у пациентов с тяжелым течением АД не зависимо от патогенетических вариантов данного заболевания. 180 5.4. Антитела к общей антигенной детерминанте всех бактерий В обзоре литературы указывалось, что образование антител к общей антигенной детерминанте рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов, характеризующих нарушения процессов естественной резистентности. Изучение аффинности антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий были проведены у 96 детей с различными патогенетическими вариантами заболевания и у 30 детей группы контроля. Гуморальный антибактериальный иммунитет у детей с различными патогенетическими вариантами АД характеризовался достоверными разнонаправленными изменениями аффинности сывороточных анти-ОАДантител по сравнению с контрольной группой детей (рис. 27). 2270 2500 1800 2000 Усл. ед. 1350 1500 1000 500 0 анти-ОАД-антитела Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим патогенетическим вариантом АД (n=34) Дети с гиперергическим патогенетическим вариантом АД (n=62) Рисунок 27. Уровень аффинности антител у детей с различными патогенетическими вариантами АД Так, значение аффинности анти-ОАД-антител при нормоергическом варианте заболевания составило 1350 условных единиц (р<0,05), а при гиперергическом патогенетическом варианте АД – 2270 усл. ед. (р<0,05), что достоверно отличалось от показателей контрольной группы детей – 1800 усл. ед. 181 Индивидуальный анализ полученных данных показал, что низкая относительная аффинность анти-ОАД-антител была обнаружена у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД при повышении аффинности анти-ОАД-антител у детей с гиперергическим вариантом заболевания. Следовательно, нарушение процесса становления аффинности антител является важным отражением вклада неспецифических механизмов в развитие и формирование различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. Таким образом, на основании проведенных комплексных иммунологических исследований, объективно отражающих вклад и степень участия иммунных и неспецифических механизмов в патогенезе тяжелых форм АД у детей, нами были выделены 2 основных патогенетически обусловленных варианта заболевания: 1) гиперергический вариант АД с преобладанием специфических иммунных механизмов гиперпродукции общего и специфических IgE на фоне выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток; 2) нормоергический вариант АД с преобладанием неспецифических иммунных механизмов и угнетением процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза. Дальнейшие наши исследования были посвящены выявлению характерных особенностей клинического течения у больных с различными патогенетическими вариантами тяжелых формАД. 182 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПРОЯВЛЕНИЙ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Анализируя данные, полученные в ходе обследования детей и подробно изложенные в главе III, мы попытались определить клинические особенности течения и проявлений тяжелых форм АД при двух различных патогенетических вариантах заболевания. Важнейшим показателем аллергологического анамнеза является наследственная предрасположенность к развитию атопических заболеваний вообще и атопического дерматита в частности. Положительный семейнонаследственный анамнез по атопическому дерматиту и другим органным проявлениям атопии был установлен нами у 246 (77,4%) детей. У 72 (22,6%) детей при анализе семейного анамнеза нам не удалось определить предрасположенности к развитию АД. Известно, что значимость наследственной предрасположенности зависит от передачи наследственных признаков по линии отца или матери, или обоих родителей. В связи с этим мы ввели оценку ее роли по трех бальной системе у больных с различными патогенетическими вариантами АД: При наличии атопии со стороны отца - 1 балл; При наличии атопии со стороны матери - 2 балла; При наличии атопии со стороны обоих родителей - 3 балла При отсутствии предрасположенности по атопии - 0 баллов. Результаты оценки в баллах наследственной предрасположенности в баллах у больных с различными патогенетическими вариантами АД представлены в таблице 21. 183 Таблица 21 Результаты оценки наследственной предрасположенности в баллах у больных с различными патогенетическими вариантами АД Кол-во больных, M±m Патогенетический Колу которых Общее у лиц с вариант АД во наследственность кол-во все выявленной б-х не выяв- выявлена баллов больные наследстлена венностью Нормоергический 83 15 69 23 1,92±0,31 2,3±0,21 Гиперергическим 235 57 177 46 1,61±0,47 2,05±0,36 Итого: 318 72 246 Как видно из таблицы 21, у подавляющего количества пациентов (77,4%) установлена наследственная предрасположенность к АД не зависимо от патогенетического варианта заболевания. Кроме того, достоверных различий по результатам оценки в баллах между этими патогенетическими группами нами необнаружено. Таким образом, мы не отметили достоверных различий в выраженности наследственной предрасположенности при нормоергическом и гиперергическом вариантах заболевания. Однако два важных вывода из полученных результатов сделать можно. Во-первых, у пациентов без сенсибилизации, где не выявляются IgEопосредованные механизмы, выраженность наследственной предрасположенности по средним величинам даже несколько больше, чем у больных с гиперпродукцией IgE-антител. Эти данные совпадают с классификацией генов атопического генотипа, предложенной Cookson W. [308], который выделил III и IV классы генов, кодирующих неспецифические механизмы атопии, и подтверждают точку зрения В.И. Пыцкого [169], что в развитии атопии участвуют как специфические, так и неспецифические (неиммунные) механизмы. Во-вторых, у 72 из 318 детей наследственная предрасположенность нами необнаружена. Это всегда свидетельствует о действии ряда внешних факторов среды (аллергенов, ирритантов, возбудителей инфекционных процессов и др.), 184 оказывающих влияние на развитие атопии вообще и на гиперпродукцию специфических IgE, в частности. Больше таких детей оказалось среди пациентов с гиперергическим вариантом АД, что указывает на тропность данных средовых факторов к стимуляции образования IgE. При оценке аллергоанамнеза непереносимость различных лекарственных средств была обнаружена нами у 268 (84,3%) из 318 включенных в исследование детей (табл. 22). Среди препаратов наиболее часто вызывающих непереносимость были: Антибиотики и сульфаниламиды у 169 (53,2%) детей; Витамины группы В и С у 72 (22,6%); Новокаин и другие системные анестетики у 21 (6,6%); Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у 6 (1,9%). Таблица 22 Данные аллергоанамнеза о непереносимости некоторых лекарственных средств у детей с различными патогенетическими вариантами АД Патогенетический вариант АД Нормоергический Гиперергический Итого: Количество случаев непереносимости Колво Антибиотики и Витамины Новокаин НПВП детей сульфаниламиды 83 61 28 18 5 235 108 44 3 1 318 169 72 21 6 Как видно из таблицы 22, непереносимость указанных лекарственных препаратов встречалась как при нормоергическом, так и при гиперергическом вариантах АД. Однако механизмы этой непереносимости были различны. Известно, что новокаин и НПВП являются псевдоаллергенами, иммунные механизмы в их непереносимости не играют роли. Непереносимость пенициллина примерно в половине случаев также является псевдоаллегической [134]. Это подтверждалось более высокой частотой встречаемости непереносимости этих медикаментов у детей с нормоергическим вариантом заболевания. У этой категории пациентов лекарственная непереносимость в большинстве случаев является псевдоаллергической, т.к. в ее механизмах не 185 участвуют IgE-иммунные реакции, и, по всей видимости, она связана с различными дефектами в соответствующих ферментных системах. При анализе факторов наиболее часто провоцирующих возникновение рецидивов и обострений заболевания нами установлены следующие закономерности. У детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания к обострению кожного процесса наиболее часто (52%) приводили различные стрессовые и нервно-конфликтные ситуации, психоэмоциональное и умственное перенапряжение, переутомление. Кроме того в значительной мере обострениям способствовали резкие изменения метеорологических условий и воздействие различных ирритантов (23%). Значительно реже (8%) у данных пациентов к обострениям приводили пищевые и ингаляционные аллергены. Для детей с гиперергическим вариантом АД наиболее характерными провоцирующими факторами заболевания были различные нарушения диеты, погрешности в питании и воздействие ингаляционных аллергенов (67%). Гораздо меньшее влияние на обострение оказывали различные расстройства психоэмоциональной сферы, изменения погодных условий и воздействие внешних раздражителей (18%). Связь обострений АД с инфекционными и простудными заболеваниями, обострением очагов хронической инфекции, проведением профилактических прививок, а также применением лекарственных препаратов примерно с одинаковой частотой обнаруживалось нами как у детей с признаками сенсибилизации, так и без таковой (15% и 17% соответственно). Помимо вышеперечисленного, важной клинической характеристикой течения АД является наличие или отсутствие сезонности процесса. Так, для подавляющего большинства пациентов с гиперергическим вариантом заболевания (160, 68%) было характерно ухудшение кожного процесса в осенне-зимний (118, 50,2%) и весенний периоды (42, 17,8%) с более или менее выраженным улучшением в летнее время. Ухудшение течения АД в летнее время было отмечено у 49 (20,9%) детей. Ухудшение заболевания в весеннее и 186 летнее время года наблюдалось преимущественно у больных с избирательным и парциальным типом гиперпродукции IgE-антител, главным образом на пыльцевые и пищевые растительные аллергены и было обусловлено сенсибилизацией к пыльце березы, лещины, тимофеевки, одуванчика и др. Это подтверждалось не только клинически (обострение АД, астмы, поллиноза, аллергического конъюктивита специфических IgE на и др.), но и вышеперечисленные лабораторно аллергены). (увеличение Непрерывно- рецидивирующее течение заболевания наблюдалось нами у 26 (11,1%) пациентов данной группы. У 59 (71,1%) детей без признаков сенсибилизации нами напротив не было обнаружено четкой взаимосвязи между временем года и наступлением обострения заболевания. У этих больных АД характеризовался непрерывнорецидивирующим течением. Ухудшение кожного процесса в осенне-зимний и весенний период времени, а также в летнее время года было отмечено нами лишь у 21 (25,3%) и 3 (3,6%) детей соответственно. После проводимой стандартной терапии средняя продолжительность клинической ремиссии до 1 месяца была констатирована нами у 45 (54,2%) больных, от 1 до 3 месяцев – у 38 (45,8%) с нормоергическим вариантом АД. У детей с гиперергическим вариантом заболевания средняя длительность ремиссий была продолжительнее и составляла: до 1 месяца – у 47 (20,0%) больных, от 1 до 3 месяцев – у 149 (63,4%), от 4 до 6 месяцев – у 28 (11,9%), более 6 месяцев – у 11 (4,7%). Как уже указывалось в главе III, у всех детей kS варьировал в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствовало тяжелой степени поражения кожи. Достоверных различий средних значений kS у больных с различными патогенетическими вариантами АД мы не наблюдали (kS 71 балл при нормоергическом и kS 75 баллов при гиперергическом варианте). Кроме того заслуживает внимания тот факт, что клинические проявления вторичного гипокортицизма отмечались нами практически у половины больных с гиперергическим вариантом заболевания (116 – 49,4%) и только у 187 пятой части пациентов с нормоергическим вариантом АД (16 – 19,3%). Кроме того, нами были обнаружены существенные различия в преобладании тех или иных клинико-морфологических форм АД в зависимости от выделенных патогенетических вариантов заболевания (табл. 23). Таблица 23 Распределение больных по клинико-морфологическим формам АД в зависимости от выделенных патогенетических вариантов заболевания Патогенетические варианты АД Клинико-морфологические Нормоергический (n=83) Гиперергический(n=235) формы заболевания абс. % абс. % Экссудативная 12 14,5 6 2,6 Эритематозно-сквамозная 51 61,5 21 8,9 Эритематозно-сквамозная с 10 12,0 85 36,2 лихенификацией Лихеноидная 8 9,6 81 34,4 Пруригинозная 2 2,4 42 17,9 Всего: 83 100 235 100 Так, при островоспалительном характере поражения, экссудативная и эритематозно-сквамозная клинико-морфологические формы АД явно преобладали у больных с нормоергическим вариантом заболевания (14,5% и 61,5% соответственно), тогда как у пациентов с гиперергическим вариантом при островоспалительном течение патологического процесса уверенно доминировали эритематозно-сквамозная с лихенификацией, лихеноидная и пруригинозная формы АД (36,2%, 34,4% и 17,9% соответственно). При подробном анализе спектра и частоты встречаемости сопутствующей патологии при различных патогенетических вариантах АД нами были получены следующие результаты (табл. 24). При гиперергическим варианте заболевания сочетанное течение АД с различной патологией желудочно-кишечного тракта наблюдалось у подавляющего большинства детей и было выявлено нами в среднем в 73,5% случаев. Так, хронический гастродуоденит был диагностирован у 195 (83%) 188 детей, дискенезия желчевыводящих путей у 182 (77,4%), реактивный панкреатит у 141 (60%). Второй по частоте встречаемости сопутствующей патологией в этой группе больных были различные аллергические заболевания (64,7%). Так, атопическая форма бронхиальной астмы была обнаружена нами у 83 (35,3%) детей. Следует отметить, что у 62 из 83 больных астма средней и тяжелой степени тяжести находилась в состоянии обострения, что требовало назначения ингаляционных ГКС и короткодействующих 2-агонистов. Кроме того у этих больных выявлялся аллергический ринит – у 29 (12,3%), поллиноз – у 22 (9,4%) крапивница и отек Квинке – у 10 (4,3%), аллергический конъюктивит – у 8 (3,4%). Различные расстройства психо-эмоциональной сферы, проявления вегетативной дистонии, а также очаги хронической инфекции определялись значительно реже и составляли 35,7%, 20,9% и 19,1% соответственно. Таблица 24 Спектр и частота встречаемости сопутствующих заболеваний у детей с различными патогенетическими вариантами АД. Сопутствующая патология Бронхиальная астма Аллергический ринит Поллиноз Крапивница, отек Квинке Аллергический конъюктивит Хронический гастродуоденит ДЖВП Реактивный панкреатит Психо-соматические нарушения Вегето-сосудистые расстройства Очаги хронической инфекции Частота встречаемости при Нормоергическом Гиперергическом варианте АД (n=83) варианте АД (n=235) абс. % абс. % 10 12 83 35,3 5 6 29 12,3 3 3,6 22 9,4 4 4,8 10 4,3 3 33 31 27 72 63 3,6 39,8 37,4 32,5 86,7 75,9 8 195 182 141 84 49 3,4 83 77,4 60 35,7 20,9 38 45,8 45 19,1 У больных с нормоергическим патогенетическим вариантом АД наиболее 189 распространенной сопутствующей патологией напротив были различные психо-соматические нарушения и вегето-сосудистые расстройства (86,7% и 75,9% соответственно). Помимо этого характерным было наличие очагов хронической инфекции (45,8% случаев). Гораздо реже у пациентов этой группы встречались заболевания органов пищеварения (в среднем 36,6%). Только в 30% случаев у этих больных установлены аллергические заболевания. Причем из 10 пациентов с бронхиальной астмой ее атопическая форма была диагностирована только в половине случаев, у 2-х детей – аспириновая форма, у 3-х – астма физического напряжения. Одной из важных клинических характеристик различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей является характер и частота встречаемости присоединяющихся инфекционных осложнений (табл. 25). Таблица 25 Характер и частота инфекционных и паразитарных осложнений у детей с различными патогенетическими вариантами АД. Патогенетические варианты АД Этиология инфекционных Нормоергический (n=83) Гиперергический(n=235) осложнений абс. % абс. % Пиодермии 67 81 51 21,7 Стафилодермия 26 31,4 15 6,4 Стрептодермия 32 38,7 31 13,2 Смешанные 9 10,9 5 2,1 Кандидоз гладкой кожи 10 12 3 1,3 и слизистых оболочек Вирусные поражения 14 16,9 41 17,4 Паразитарные инфекции 16 19,3 42 17,9 Как видно из представленных в таблице 25 данных у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД преобладали инфекционные осложнения бактериальной этиологии (81%), среди которых лидировали различные клинические формы стрептодермий (38,7%). Вирусные и 190 паразитарные инфекции у этих больных отмечались гораздо реже, примерно с одинаковой частотой (16.9% и 19,3% соответственно). Грибковые поражения кожи и слизистых были отмечены в 12% случаев, причем у 8 детей из 10 они выявлялись в комбинации с различными видами пиодермий, а у 2 пациентов были диагностированы нами в качестве самостоятельной нозологической формы (кандидоз крупных складок, слизистых оболочек ротовой полости и гениталий). У детей с гиперергическим вариантом заболевания бактериальные поражения кожи были не столь характерны (21,7%) и встречались практически с одинаковой частотой наряду с инфекционными осложнениями вирусной и паразитарной этиологии (17,4% и 17,9% соответственно). Только у 3 больных данной группы был отмечен кандидоз гладкой кожи в сочетании с инфекцией бактериальной природы. Таким образом, нами установлены наиболее характерные клинические особенности течения различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей, проявляющиеся в различии факторов, провоцирующих рецидивы и обострения заболевания, наличии или отсутствии сезонности процесса, длительности ремиссий, преобладании тех или иных клинико-морфологических форм заболевания, присутствии клинических признаков вторичного гипокортицизма, а также в различии спектра и частоты встречаемости как сопутствующей патологии, так и инфекционных осложнений. 191 ГЛАВА 7. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КЛИНИКО- ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ 7.1. Обоснование выборки терапевтических групп В соответствии с принятыми в нашей стране современными стандартами оказания комплексной специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми формами АД системное лечение включает в себя различные виды иммуносупрессивного воздействия, такие как системные глюкокортикостероиды, фототерапию и циклоспорин А (CsA). В период выраженного обострения заболевания, сопровождающегося у больных значительным зудом кожи и нарушением сна, показано применение препаратов блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. При лечении АД, осложненного системные вторичной инфекцией антибактериальные, различной этиологии, противовирусные, применяют противогрибковые и антипаразитарные препараты. Наружная терапия включает использование топических ГКС и их комбинаций с антибактериальными и противогрибковыми средствами при осложнении АД вторичной инфекцией, топических ингибиторов кальциневрина (препараты Пимекролимуса и Такролимуса), смягчающих и увлажняющих средств и традиционных местных препаратов с (анилиновые антисептическим красители, и препараты противовоспалительным нафталана, дегтя, III действием фракции антисептикума Дорохова, ихтиола и др.) 74. Однако, применение в детской практике системных ГКС и различных режимов фототерапии имеет существенные ограничения в связи с высоким риском развития серьезных нежелательных, а порой и необратимых побочных эффектов при их использовании. Наиболее эффективным системным препаратом в терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей является CsA (Сандиммун неорал). Главным в механизме терапевтического эффекта CsA является подавление активности Т-клеток и снижение их антигенной 192 чувствительности в основном за счет блокирования интерлейкинового механизма. Будучи избирательным иммуносупрессором CsA не подавляет защиту к вторичной инфекции, не вызывает зависимости и лишен многих побочных эффектов, присущих другим иммуносупресантам. Однако широкий диапазон используемых режимов циклоспориновой терапии требует оптимизации схем его применения при тяжелых формах АД у детей. Антигистаминные препараты 1-го поколения и топические ГКС эффективны при купировании островоспалительных симптомов заболевания, но не могут быть использованы в качестве средств, обеспечивающих надежный и долгосрочный контроль над его дальнейшим течением. Блокаторы кальциневрина для наружного применения не только устраняют основные симптомы АД, но могут быть использованы в качестве средств длительной поддерживающей терапии данного заболевания. Однако различные режимы и комбинации их использования как в терапии, так и в осуществлении длительного контроля при тяжелых формах АД у детей требуют дальнейшего изучения и разработки. Различные эмольенты являются средствами базового профилактического ухода и обеспечивают в первую очередь увлажнение и смягчение кожи больных АД. С позиций доказательной медицины не существует сведений о результативности лечения и эффективности применения традиционных наружных препаратов с антисептическим и противовоспалительным действием при этом заболевании. Таким образом, общепринятая на сегодняшний день концепция лечения детей с тяжелыми формами АД требует доработки и корректировки с учетом определенных нами особенностей двух основных клинико-патогенетических вариантов заболевания. Разрабатывая тактику лечения пациентов с нормоергическим вариантом заболевания (83 ребенка с тяжелой степенью поражения кожи) мы пришли к выводу о нецелесообразности применения у них препарата иммуносупрессивного действия CsA в связи с отсутствием иммунных IgEопосредованных механизмов в патогенезе данного варианта АД. Напротив, 193 учитывая преобладание неспецифических иммунных механизмов и стойкое угнетение процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза, а также частое присоединение вторичной бактериальной инфекции, выявленное нами у 81% детей данной группы, мы решили включить в схему лечения этих больных иммуномодулирующий препарат нового поколения альфа-глутамил-триптофан (торговое название Тимоген). Он является синтетическим дипептидом на основе химически модифицированного аналога природного гормона тимуса. Альфа-глутамилтриптофан обладает иммуностимулирующим действием, оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного и гуморального иммунитета за счет усиления дифференцировки и пролиферации предшественников Тлимфоцитов, увеличения экспрессии маркеров дифференцировки Т-клеток, нормализации количества Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и их соотношения, восстановления иммунорегуляторного индекса. Кроме того альфа-глутамил-триптофан усиливает неспецифическую резистентность организма, повышает функциональную активность фагоцитарных клеток при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях. Важной клинической особенностью пациентов с нормоергическим вариантом заболевания, учитываемой при разработке тактики лечения, являлись различные психо-соматические нарушения и вегето-сосудистые расстройства, выявленные нами у детей данной группы в 86,7% и 75,9% соответственно. Различные типы бронхиальной астмы, диагностированные нами у 10 человек данной группы, были вне обострения и не требовали медикаментозной терапии. Учитывая выявленные клинико-патогенетические особенности, больные с нормоергическим вариантом АД были разделены нами на 2 терапевтические группы: основную (34 ребенка) и группу сравнения (32 ребенка). Среди детей основной группы было 16 мальчиков и 18 девочек в возрасте от 3,5 до 16 лет (медиана 7 лет и 3 месяца) и средним значением ks до лечения 73 балла. Среди детей группы сравнения было 15 мальчиков и 17 девочек в возрасте от 3 лет 2 194 месяцев до 16,5 лет (медиана 7 лет и 5 месяцев) и средней величиной ks до лечения 71 балл. Группы 1 и 2 были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести проявлений АД до начала лечения, спектру и частоте сопутствующей патологии и инфекционных осложнений. Пациенты обеих групп в соответствии со стандартами оказания комплексной специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми формами АД получали как системную, так и местную базовую терапию, кроме того все больные основной группы получали альфа-глутамил-триптофан. Системное препараты лечение первого у всех поколения, больных включало назначаемые в антигистаминные возрастной дозировке внутримышечно или per os 2 раза в день в течение 5-7 дней. Седативные препараты использовались в соответствии с рекомендациями специалистов психоневрологов в зависимости от возраста детей, выраженности психоэмоциональных расстройств и проявлений вегетативной дистонии (от легких успокаивающих средств до антидепрессантов). Антибактериальные препараты (цефалоспорины 3 и 4 поколения, макролиды и др.) назначались в зависимости от возраста больных внутримышечно или per os при распространенных формах бактериальных осложнений основного заболевания. Кроме того, по необходимости использовались препараты, улучшающие функциональную деятельность ЖКТ (пищеварительные ферменты, пробиотики, желчегонные, спазмолитические и другие средства). Местная терапия заключалась в тушировании экскориаций, полостных элементов, эрозий, корочек и трещин водными растворами анилиновых красителей (1% раствор метиленового синего, 3% раствор перманганата калия), применении увлажняющих средств на участках сухой кожи (крем Унны на физиологическом растворе) и использовании топических ГКС 2 и 3 класса активности в пораженных участках кожи общей длительностью до 2 недель как в виде монотерапии, так и в комбинации с антибактериальными и/или противогрибковыми наружными инфекционных осложнениях АД. средствами при локализованных 195 Методика применения альфа-глутамил-триптофана у пациентов 1 основной группы зависела от их возраста. Альфа-глутамил-триптофан в форме дозированного спрея (25 мкг/доза) использовался интраназально, 1 раз в сутки, ежедневно в течение 10 дней у детей от 3 до 6 лет – по 1 дозе в один носовой ход, от 7 до 14 лет – по 1 дозе в каждый носовой ход. У детей старше 14 лет 0,01% раствор альфа-глутамил-триптофана назначался в/м, 1 раз в сутки, по 100 мкг (1мл) ежедневно в течение 10 дней. При обосновании и разработке дифференцированного подхода к лечению гиперергического клинико-патогенетического варианта АД, диагностированного нами у 235 пациентов с тяжелой степенью заболевания, и характеризующегося преобладанием специфических иммунных механизмов гиперпродукции общего и специфических IgE на фоне выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток по Th2 зависимому пути, мы считали главной патогенетически обоснованной стратегией применение различных режимов системного и местного иммуносупрессивного воздействия. В качестве селективного системного иммуносупрессора нами был использован CsA (Сандиммун неорал), местное иммуносупрессивное действие обеспечивалось назначением топических ингибиторов кальциневрина (такролимус мазь 0,03% и пимекролимус крем 1%). В то же время мы учитывали характерные клинические особенности, в частности сочетание АД с атопической бронхиальной астмой, выявленное нами у 83 больных с данным патогенетическим вариантом заболевания. Причем у 62 детей астма средней и тяжелой степени находилась в состоянии обострения, с частотой клинически значимых обострений в среднем 4,85 на одного больного, что требовало назначения ингаляционных ГКС и короткодействующих 2агонистов. Это позволило нам применить у этих детей биологическую иммуносупрессивную гуманизированного терапию с моноклонального использованием анти-IgE рекомбинантного антитела – препарата 196 омализумаб (торговое название Ксолар). Данный препарат блокирует взаимодействие IgE с высоко-аффинным FcRI рецептором и обратно регулирует экспрессию FcRI дендроцитами, базофилами и мастоцитами. Он снижает содержание свободного IgE в сыворотке крови и блокирует начальную презентацию антигена, дополнительную продукцию IgE, уменьшает количество провоспалительных клеток (эозинофилов, В-лимфоцитов, T-хелперов и Тцитотоксических лимфоцитов), что показано при сочетанном течении АД и бронхиальной астмы. Базовая системная и наружная терапия была аналогична описанной выше базовой терапии пациентов с нормоергическим вариантом заболевания. В связи с вышеизложенным пациенты с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом АД были разделены в зависимости от разработанных нами лечебных методик на 4 терапевтические группы. Первую (основную) группу составили 40 детей (17 мальчиков и 23 девочки) в возрасте от 3 до 17 лет (медиана 7 лет и 6 месяцев), со средним значением ks до лечения 74 балла, получавших наряду с вышеупомянутой базовой системной терапией CsA в дозе 5 мг/кг/сутки в течение 2 недель с последующим снижением дозы до 2,5 мг/кг/сутки на период до 12 недель лечения. Наружно на очаги поражения вместо топических ГКС первые 2-4 недели применялась 0,03% мазь такролимуса 2 раза в день, с последующим переходом на использование в очагах АД 1% крема пимекролимуса дважды в день в течение последующих 8-10 недель лечения. Также у пациентов данной группы местно использовались увлажняющие средства (крем Унны) и водные растворы анилиновых красителей. Во вторую группу (группу сравнения) включены 38 детей (18 мальчиков и 20 девочек) в возрасте от 3 лет 1 месяца до 16,5 лет (медиана 7 лет и 4 месяца), со средней величиной ks до лечения 76 баллов, получавших точно такую же терапию, как и пациенты основной группы, за исключением наружного применения топических ингибиторов кальценеврина. У этих больных в очагах АД использовалась базовая местная терапия. 197 Третья (основная) группа лечения включала в себя 32 ребенка (14 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 6 лет 1 месяца до 16,5 лет (медиана 9 лет и 5 месяцев). У всех пациентов атопическая бронхиальная астма средней и тяжелой степени была в стадии обострения с частотой клинически значимых обострений в среднем 5,0 на одного больного, для купирования которых использовались ингаляционные формы кортикостероидов (ИГКС), средняя доза которых составляла 503 мг/сутки по флутикозону и при необходимости короткодействующие 2-агонисты. Среднее значение коэффициента SCORAD (ks) в целом по группе до лечения составило 75 баллов. Наряду с базовой системной терапией все дети этой группы получали омализумаб подкожно, доза которого зависела от исходной концентрации IgE в сыворотке крови и массы тела каждого больного, но не превышала 600 мг каждые 2 или 4 недели в течение 12 месяцев. Наружно у пациентов данной группы лечения вместе с базовой наружной терапией (антисептические и увлажняющие средства) был применен местный селективный иммуносупрессор такролимус в форме 0,03% мази, наносившийся на островоспалительные очаги АД 2 раза в день в сроки до 4 недель лечения. После купирования острых воспалительных явлений 0,03% мазь такролимуса применялась в качестве поддерживающей терапии на местах бывшего воспаления и поражения кожи дважды в день 2 раза в неделю до 12 месяцев. Четвертую группу (группу сравнения) составили 30 пациентов (14 мальчиков и 16 девочек) в возрасте от 6 лет 8 месяцев до 16,8 лет (медиана 10 лет и 3 месяца) с тяжелой степенью АД (средняя величина ks до лечения 74 балла) и атопической формой бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести с частотой клинически значимых обострений в среднем 4,7 на одного больного. Для купирования приступов удушья все дети получали ИГКС, в сочетании, при необходимости, с короткодействующими 2-агонистами. Вместе с препаратами базовой системной терапии, все пациенты контрольной группы получали CsA в дозе 5 мг/кг/сутки в течение 2 недель, с последующим применением пульсовой схемы поддерживающей терапии, заключающейся в 198 приеме обычной дозы 5 мг/кг/сутки каждый 5 день лечения на протяжении 12 месяцев наблюдения. Местно у больных данной группы для редукции воспалительных явлений АД в очагах поражения мы использовали различные формы топических ГКС 2 и 3 класса активности общей продолжительностью не более 2 недель, при необходимости в комбинации с антибактериальными и/или противогрибковыми средствами совместно с базовыми препаратами наружной терапии (анилиновые красители и крем Унны). Терапевтические группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести проявлений АД до начала лечения, спектру и тяжести сопутствующей патологии. Таким образом, мы применили дифференцированный подход к лечению различных клинико-патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей, на основе которого были выделены соответствующие терапевтические группы больных. 7.2. Оценка клинической эффективности проводимой дифференцированной терапии у больных с различными клиникопатогенетическими вариантами тяжелых форм атопического дерматита При анализе результатов дифференцированной терапии больных с различными клинико-патогенетическими вариантами АД нами рассчитывались показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине [115]. В нашей работе благоприятным исходом считали наличие клинических улучшений, оцениваемых по шкале SCORAD: клиническая ремиссия (kS 0-5 баллов), значительное улучшение (kS 6-10 баллов), улучшение (kS 11-20 баллов). Отсутствие эффекта от проводимой терапии констатировалось при kS более 20 баллов. Эффект от проводимой терапии оценивали через 2, 4 и 8 недель от начала лечения у детей 1 и 2 групп с нормоергическим вариантом АД и через 2, 4, 8 и 12 недель от начала терапии у детей 1 и 2 групп с гиперергическим вариантом заболевания. У пациентов 3 и 4 групп с гиперергическим 199 патогенетическим вариантом АД в сочетании с бронхиальной астмой оценку эффективности предложенных нами лечебных мероприятий проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии. В таблице 26 представлены результаты оценки эффективности дифференцированной терапии по каждой терапевтической группе детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания. Таблица 26 Результаты лечения по шкале SCORAD у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Терапевтическая группа Клиническая ремиссия Через 2 недели от начала терапии Группа 1 (n=34) 4 (11,8%) Группа 2 (n=32) 3 (9,4%) Через 4 недели от начала терапии Группа 1 (n=34) 18 (52,9%) Группа 2 (n=32) 4 (12,5%) Через 8 недель от начала терапии Группа 1 (n=34) 25 (73,5%) Группа 2 (n=32) 2 (6,3%) Изучаемый эффект (исход) Значительное Улучшение улучшение Без эффекта 19 (55,9%) 15 (46,9%) 10 (29,4%) 11 (34,3%) 1 (2,9%) 3 (9,4%) 11 (32,4%) 8 (25%) 5 (14,7%) 12 (37,5%) 0 8 (25%) 7 (20,6%) 7 (21,9%) 2 (5,9%) 11 (34,3%) 0 12 (37,5%) У пациентов 1 и 2 групп наиболее выраженная динамика в отношении регресса основных симптомов заболевания была отмечена нами в первую неделю лечения. Уменьшение зуда начинало проявляться на 4-7 день, а к началу 2 недели зуд был полностью купирован у подавляющего большинства больных (75-85%). Заметное уменьшение эритемы, экссудации и мокнутия отмечалось к 7-10 дню терапии. Более медленно подвергались регрессу явления лихенизации и папулезной инфильтрации, их полное разрешение отмечалось нами спустя 2-3 недели от начала терапии. Полного купирования проявлений инфекционных осложнений у пациентов обеих групп удалось достичь в течение первых 2 недель лечения. Через 2 недели от начала терапии ее клиническая эффективность была выше в 1 терапевтической группе. Так, клиническая ремиссия была достигнута 200 у 11,8% детей основной группы и у 9,4% пациентов группы сравнения. Значительное улучшение и улучшение отмечалось нами у 55,9% и 29,4% пациентов 1 группы и у 46,9% и 34,3% больных 2 группы соответственно. Без эффекта через 2 недели лечения осталось около 3% больных 1 группы и 9,4% больных 2 группы. Через 4 недели от начала лечения количество пациентов с полной клинической ремиссией АД статистически достоверно больше было в группе 1 (52,9% против 12,5%, р<0,005). Значительное улучшение и улучшение отмечалось нами у 32,4% и 14,7% пациентов 1 группы и у 25% и 37,5% больных 2 терапевтической группы. При этом у 8 (25%) больных группы сравнения значимой положительной динамики со стороны кожного процесса нами не отмечено. Через 8 недель наблюдения клиническая ремиссия АД в 1-й терапевтической группе была достигнута у 73,5% больных, тогда как в группе сравнения мы продолжали констатировать снижение числа подобных исходов до 6,3%. Кроме того, у 12 (37,5%) больных группы сравнения состояние по АД расценено нами как без эффекта, что было связано у 7 человек с рецидивом бактериальных кожных инфекций (распространенная стрептодермия в 4 случаях, в 3 случаях глубокая стафилодермия), а у 5 детей с воздействием стрессорных факторов, повлекшими за собой ухудшение основного заболевания. Кроме того, нами были рассчитаны показатели, рекомендованные для оценки результатов лечения в доказательной медицине (Evidence-Based Medicine), характеризующие эффективность дифференцированной и «стандартной» терапии и риск развития рецидивов у больных с различными терапевтическими методиками 115. Данная оценка проводилась по следующим показателям: ЧИЛ – частота исходов в группе лечения, ЧИК – частота исходов в группе контроля, ПОП – относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, ПАП – повышение абсолютной пользы, ОШ – отношение шансов. 201 Значения ОШ от 0 до 1 свидетельствовали о снижении частоты благоприятных исходов, значение более 1 – об увеличении шансов благоприятных исходов, ОШ, равное 1, означал отсутствие эффекта (табл. 27). Таблица 27 Ключевые показатели эффективности лечения АД у больных с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания Показатель ЧИЛ, (%) ЧИК, (%) ПОП, (%) ПАП, (%) ОШ Результат у пациентов с нормоергическим вариантом АД Терапевтическая группа 1 (n=34), получавшая альфа-глутамилтриптофан Через 2 недели Через 4 недели Через 8 недель лечения лечения лечения 67,7 85,3 94,1 56,3 37,5 28,1 20,3 127,6 234,9 11,4 47,8 66 1,6 9,7 40 Из представленных в таблице 27 данных объективно видно, что частота положительных исходов лечения (ЧИЛ) в 1-й терапевтической группе была достоверно выше по сравнению с частотой исходов лечения в группе сравнения (ЧИК) на всем протяжении периода лечения. При этом повышение относительной (ПОП) и абсолютной (ПАП) пользы благоприятных исходов заболевания наглядно отражало более высокую эффективность лечебных мероприятий, применяемых в 1-й терапевтической группе. Об этом убедительно свидетельствовали и рассчитанные нами показатели ОШ, демонстрирующие, что вероятность благоприятного исхода у больных основой терапевтической группы в ходе лечения была значительно выше, чем в группе сравнения. Так, через 8 недель лечения показатель ОШ у пациентов 1 группы в 40 раз превышал показатели группы сравнения. Дальнейшая проспективная оценка показала, что в группе больных, получавших альфа-глутамил-триптофан, количество детей с сохраненной в течение 1 года клинической ремиссией составило 22 (64,7%) человека, в то 202 время как в группе сравнения пациентов с клинической ремиссией не отмечалось. Кроме того, проспективное наблюдение пациентов с нормоергическим вариантом АД продолжительностью до 1 года показало, что частота встречаемости инфекционных бактериальных осложнений среди пациентов получавших альфа-глутамил-триптофан была невысока. Так, всего лишь у 1 (2,9%) пациента этой группы мы обнаружили локализованную эритемосквамозную стрептодермию лица, которая не привела к ухудшению в течение АД, и была легко купирована местными антибактериальными препаратами. Напротив, в группе сравнения частота инфекционных осложнений бактериальной и грибковой природы была значительно выше и обнаруживалась более чем у трети больных – 12 (37,5%) детей, что возможно явилось причиной новых тяжелых обострений АД. Принимая во внимание полученные данные можно констатировать, что включение в состав комплексной терапии больных с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД иммуномодулятора альфа-глутамилтриптофана позволило повысить клиническую эффективность лечебных мероприятий. положительных Это заключалось исходов в заболевания значительном в виде увеличении клинической числа ремиссии, сокращении сроков ее достижения, увеличении ее длительности, а также стойком купировании и значимом сокращении частоты сопутствующих инфекционных осложнений основного заболевания. Дети 1-й и 2-й терапевтических групп с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом заболевания наряду с базовой системной терапией получали CsA в дозе 5 мг/кг/сутки в течение 2 недель, с последующим снижением дозы до поддерживающей – 2,5 мг/кг в сутки в течение 10 недель. Таким образом, больные 1 и 2 групп, получали общепринятую системную иммуносупрессивную терапию CsA. Наружная терапия у пациентов 1 (основной) группы включала применение 0,03% мази такролимуса 2 раза в день в течение 2-4 недель, с последующим переходом на использование в очагах АД 203 1% крема пимекролимуса дважды в день в течение последующих 8-10 недель лечения в сочетании с антисептическими и увлажняющими средствами. У больных 2 группы (группа сравнения) местное лечение заключалось в назначении на пораженные АД участки кожи топических ГКС 2-3 класса активности общей длительностью не более 2-х недель, в сочетании с использованием традиционных анилиновых красителей и эмольентов в течение всех 12 недель лечения. Результаты оценки эффективности предложенных нами дифференцированных методик лечения через 2, 4 , 8 и 12 недель по каждой терапевтической группе детей с гиперергическим вариантом АД представлены в таблице 28. Таблица 28 Результаты лечения по шкале SCORAD у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Терапевтическая группа Изучаемый эффект (исход) Значительное Улучшение улучшение Клиническая ремиссия Через 2 недели от начала терапии Группа 1 (n=40) 13 (32,5%) 18 (45%) Группа 2 (n=38) 12 (31,6%) 17 (44,7%) Через 4 недели от начала терапии Группа 1 (n=40) 21 (52,5%) 12 (30%) Группа 2 (n=38) 15 (39,5%) 14 (36,8%) Через 8 недель от начала терапии Группа 1 (n=40) 28 (70%) 8 (20%) Группа 2 (n=38) 19 (50%) 8 (21,1%) Через 12 недель от начала терапии Группа 1 (n=40) 36 (90%) 3 (7,5%) Группа 2 (n=38) 20 (52,6%) 6 (15,8%) Без эффекта 7 (17,5%) 8 (21,1%) 2 (5%) 1 (2,6%) 6 (15%) 8 (21,1%) 1 (2,5%) 1 (2,6%) 4 (10%) 9 (23,6%) 0 2 (5,3%) 1 (2,5%) 10 (26,3%) 0 2 (5,3%) У детей 2-й группы (группы сравнения) на фоне терапии CsA и топическими ГКС нами отмечена более выраженная положительная динамика кожного процесса, проявляющаяся в уменьшении некоторых симптомов АД уже на первой неделе терапии. Так, угасание зуда начинало проявляться на 2-5 день, а к началу 2 недели ослабевало на 85-90% у всех больных. Заметное 204 уменьшение эритемы имело место к 6-9 дню терапии. Однако явления лихенизации и папулезной инфильтрации подвергались регрессу значительно медленнее, а их полное разрешение становилось заметным лишь спустя 3-4 недели от начала терапии. У детей 1 (основной) терапевтической группы положительная динамика в отношении регресса ряда основных клинических симптомов АД отмечалась нами чуть в более поздние сроки. Так, уменьшение зуда начинало проявляться на 3-7 день от начала терапии, и к окончанию 2 недели его полное купирование наблюдалось 90-95% больных. Исчезновение эритемы имело место к 9-14 дню от начала лечения, при этом, явления папулезной инфильтрации и лихенификации в очагах поражения у большинства больных полностью регрессировали в сроки от 2-х до 3-х недель от начала терапии, что в дальнейшем позволило перейти на использование 1% крема пимекролимуса 2 раза в день на остаточные очаги проявлений АД. Через 2 недели от начала терапии ее клиническая эффективность была примерно одинаковой и сопоставимой по достигнутым результатам в 1 и 2 терапевтических группах. Значительное улучшение отмечалось нами у 45% пациентов, улучшение у 17,5-21,5% больных. Клиническая ремиссия была достигнута у 32,5% детей основной группы и 31,6% группы сравнения. Без какого-либо значимого улучшения через 2 недели от начала лечения осталось 5% детей 1-й и 2,6% детей 2-й терапевтической группы. Однако при дальнейшем наблюдении число достигнутых клинических ремиссий стало прогредиентно нарастать у пациентов, наружно использовавших топические ингибиторы кальциневрина, и достигло 90% (36 человек) через 12 недель от начала терапии по сравнению с 52,6% (20 человек) в группе сравнения. Полученные данные наглядно подтверждают рассчитанные нами показатели клинической эффективности и риска развития рецидивов у больных с использованными терапевтическими методиками. 205 Как видно из данных, представленных в таблице 29, через 2 недели от начала лечения определяемые показатели были примерно одинаковыми и достоверно не отличались друг от друга в обеих терапевтических группах. Однако, через 4, 8 и 12 недель от начала терапии у больных 1-й (основной) группы лечения нами было отмечено достоверное преобладание всех определяемых параметров по сравнению с больными 2-й терапевтической группы (группы сравнения). Таблица 29 Ключевые показатели эффективности лечения АД у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания Результат у пациентов с гиперергическим вариантом АД Терапевтическая группа 1 (n=40), получавшая CsA и ТИК Показатель Через 2 недели Через 4 недели Через 8 недель Через 12 недель лечения лечения лечения лечения ЧИЛ, (%) 77,5 82,5 90 97,5 ЧИК, (%) 76,3 76,3 71,1 68,4 ПОП, (%) 1,6 8,1 26,6 42,5 ПАП, (%) 1,2 6,2 18,9 29,1 ОШ 1,1 1,5 3,6 17,7 Дальнейшее катамнестическое наблюдение за пациентами обеих групп в течение 1 года показало, что длительность сохранения клинической ремиссии у детей 1 (основной) группы была достоверно выше (32 человека, 80%) по сравнению с детьми 2 терапевтической группы (9 детей, 23,7%), что на над взгляд было обусловлено отсутствием у больных группы сравнения поддерживающего режима наружной терапии. Таким образом, комбинация традиционного режима системной и предложенной нами местной методики иммуносупрессивной терапии по сравнению с общепринятыми схемами использования CsA в сочетании с топическими ГКС, показала свою более высокую клиническую эффективность в отношение сроков достижения клинической ремиссии и длительности ее сохранения, что позволило полностью исключить потребность в использовании местных глюкокортикостероидов у больных 1 терапевтической группы. 206 У детей 3 (основной) и 4 (группа сравнения) терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в сочетании с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени в состоянии обострения оценку эффективности предложенных нами лечебных мероприятий проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии. При этом нами учитывались как динамика основных клинических проявлений АД и показатели эффективности дифференцированной терапии, так и состояние бронхолегочной проводимости у больных обеих терапевтических групп. В таблице 30 представлены результаты оценки клинической эффективности в отношении редукции основных симптомов АД у детей 3 и 4 терапевтических групп с гиперергическим вариантом АД. Таблица 30 Результаты лечения по шкале SCORAD у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Терапевтическая группа Изучаемый эффект (исход) Значительное Улучшение улучшение Клиническая ремиссия Через 1 месяц от начала терапии Группа 3 (n=32) 16 (50,0%) 9 (28,1%) Группа 4 (n=30) 13 (43,3%) 10 (33,3%) Через 3 месяца от начала терапии Группа 3 (n=32) 18 (56,25%) 12 (37,5%) Группа 4 (n=30) 13 (43,3%) 9 (30%) Через 6 месяцев от начала терапии Группа 3 (n=32) 19 (59,4%) 10 (31,2%) Группа 4 (n=30) 11 (36,7%) 7 (23,3%) Через 12 месяцев от начала терапии Группа 3 (n=32) 22 (68,8%) 9 (28,1%) Группа 4 (n=30) 9 (30%) 8 (26,7%) Без эффекта 7 (21,9%) 7 (23,3%) 0 0 2 (6,25%) 7 (23,3%) 0 1 (3,33%) 3 (9,4%) 10 (33,3%) 0 2 (6,7%) 1 (3,1%) 10 (33,3%) 0 3 (10%) У детей 4 группы на фоне системной терапии CsA и местного использования топических ГКС нами отмечена наиболее выраженная динамика основных симптомов заболевания уже в первую неделю лечения. Угасание зуда начинало проявляться на 3-5 день, и к началу 2 недели ослабевало на 80-90% у 207 всех больных. Заметное уменьшение эритемы отмечалось к 7-10 дню терапии. Явления лихенизации и папулезной инфильтрации подвергались регрессу более медленно, а и их уплощение и рассасывание становилось заметным спустя 3-4 недели от начала терапии. У пациентов 3 группы, получающих омализумаб и 0,03% мазь такролимуса, уменьшение зуда кожи начало проявляться только после 2-й недели от начала терапии, а к концу 6-8 недели зуд ослабевал на 70-85% у всех больных. Заметное уменьшение эритемы отмечено нами на 14-21 день. Однако разрешение очагов лихенизации и папулезной инфильтрации у всех пациентов мы констатировали к концу 4 недели от начала лечения, что позволило перевести всех больных на поддерживающую схему местной терапии 0,03% мазью такролимуса. При оценке клинической эффективности проводимой дифференцированной терапии нами отмечены быстрые сроки достижение клинической ремиссии у пациентов 3-й группы и длительное ее сохранение (50% через 1 месяц, 56,25% через 3 месяца, 59,4% через 6 месяцев, 68,8% через 12 месяцев) (рис. 28), в то время как у больных 4-й группы наблюдалось как меньшее число клинических ремиссий, достигнутых в указанные сроки наблюдения, так и меньшая длительность ее сохранения к окончанию лечения (рис. 29). Полной клинической ремиссии у больных 4-й группы через 1 и 3 месяца от начала терапии удалось достичь у 13 (43,3%) детей, через 6 месяцев у 11 (36,7%), и всего лишь у 9 (30%) детей после 12 месяцев от начала лечения. У всех детей 3-й группы (рис. 28) существенное улучшение кожного процесса было зарегистрировано нами уже через 1 месяц от начала терапии, в связи с чем, все пациенты данной группы не нуждались в ежедневном применении 0,03% мази такролимуса и были переведены на поддерживающий режим его использования 2 раза в неделю. 208 100% 90% 0 21,9 % больных 60% 0 3,1 9,4 28,1 80% 70% 0 0 6,25 37,5 31,2 28,1 50% 40% 30% 59,4 56,25 50 68,8 без эффекта улучшение значительное улучшение клиническая ремиссия 20% 10% 0% 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Сроки лечения Рисунок 28. Оценка клинической эффективности дифференцированной терапии в 3-й (основной) группе больных с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом АД 100% 90% 0 20 3,3 6,7 10 33,3 33,3 23,3 80% % больных 70% 60% 33 30 23,3 50% 26,7 40% 30% 20% 43,3 43,3 36,7 без эффекта улучшение значительное улучшение клиническая ремиссия 30 10% 0% 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Сроки лечения Рисунок 29. Оценка клинической эффективности дифференцированной терапии в 4-й группе больных (группа сравнения) с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД 209 К окончанию 12 месяцев лечения отсутствие клинического эффекта у 3 (10%) пациентов группы сравнения, снижение числа больных с клинической ремиссией и значительным улучшением по нашему мнению было обусловлено отсутствием у детей данной группы долгосрочной поддерживающей стратегии наружной терапии и средств, обеспечивающих надежный, длительный контроль над дальнейшим течением данного заболевания (рис. 29). Оценка показателей, характеризующих эффективность дифференцированной и «стандартной» терапии и риск развития рецидивов у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания приведена в таблице 31. Таблица 31 Ключевые показатели эффективности лечения АД у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания Показатель ЧИЛ, (%) ЧИК, (%) ПОП, (%) ПАП, (%) ОШ Результат у пациентов с гиперергическим вариантом АД Терапевтическая группа 3 (n=32), получавшая Омализумаб и ТИК Через Через Через Через 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев лечения лечения лечения лечения 78,1 93,8 90,6 96,9 76,7 73,3 60 56,7 1,8 28 51 70,9 1,4 20,5 30,6 40,2 1,1 4,6 6,5 23,8 Данные, представленные в таблице 31, убедительно доказывают большую эффективность предложенной дифференцированной лечебной методики у пациентов 3 терапевтической группы по всем рассчитанным параметрам и срокам наблюдения по сравнению с больными 4 терапевтической группы. Состояние бронхиальной проводимости на фоне дифференцированной терапии было оценено нами в 3-й (основной) и в 4-й (группе сравнения) больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД. Как уже указывалось ранее, у пациентов обеих терапевтических групп была диагностирована сопутствующая атопическая бронхиальная астма средней и 210 тяжелой степени. Частота клинически значимых обострений БА составила в среднем 4,85 на одного больного (в группе 3 – 5,0; в группе 4 – 4,7). В ходе терапии омализумабом у больных 3-й группы частота клинически значимых обострений БА снизилась в среднем на 86,4% (через 6 месяцев – на 85%, через 12 месяцев – на 87,8%), в то время как при терапии АД CsA у пациентов 4-й группы снижения частоты клинически значимых обострений БА нами отмечено не было (рис. 30). 5,0 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,7 до лечения 4,5 4,3 0,75 0,61 6 мес. 12 мес. Терапевтическая группа 3 (n=32) Терапевтическая группа 4 (n=30) Рисунок 30. Частота клинически значимых обострений БА у больных 3-й и 4-й групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД на фоне терапии При оценке эффективности лечения БА нами учитывалась также потребность в частоте оказания медицинской помощи и лекарственных препаратах для купирования ее приступов. В 3-й терапевтической группе большинство больных отмечали существенное улучшение состояния по БА уже после первого месяца лечения омализумабом. К окончанию второго полугодия в этой группе больных значительно снизилась потребность в ИГКС (88% больных полностью перестали в них нуждаться). Через 12 месяцев от начала 211 использования омализумаба у всех пациентов 3-й группы была констатирована стабильная клинико-функциональная ремиссия БА. Пациенты 4-й группы сохраняли потребность в дополнительном приеме короткодействующих 2агонистах на фоне базовой терапии ИГКС в течение всего периода исследования. При исследовании функции внешнего дыхания до начала терапии у всех 62 детей отмечалось нарушение бронхиальной проходимости различной степени выраженности (табл. 32). Повышение объема форсированного выдоха после бронходилятации (ОФВ1’) на 19,7% свидетельствовало о недостаточном контроле БА у наблюдаемых нами больных, несмотря на проводимую им терапию ИГКС. Таблица 32 Динамика ФВД у больных 3-й и 4-й групп с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом АД на фоне лечения (Мm). Через 6 месяцев Через 12 месяцев Определяемые До показатели лечения Группа 3 Группа 4 Группа 3 Группа 4 (%) (n=62) (n=32) (n=30) (n=32) (n=30) ФЖЕЛ 92,918,4 98,816,5* 94,319,3 103,719,2* 93,817,6 ОФВ1 78,218,1 94,118,4* 78,619,2 100,417,5* 79,318,4 ОФВ1’ 97,921,8 100,822,1* 98,120,3 104,216,9* 97,719,6 ЖЕЛ 97,617,3 103,814,6* 97,818,1 106,319,8* 98,219,2 *p<0,05 – достоверно относительно исходных значений Через 6 месяцев от начала лечения в 3-й группе пациентов, получавших терапию омализумабом, отмечался статистически достоверный прирост скоростных показателей бронхиальной проходимости: ФЖЕЛ возросла на 5,9%, ОФВ1 – на 15,9%, в то время как после ингаляции бронхолитика прирост ОФВ1 составил 6,7%, что в 2,9 раза меньше чем было до начала терапии. Это свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости. Через 12 месяцев от начала терапии омализумабом у пациентов 3-й группы отмечалось дальнейшее улучшение состояния бронхиальной проходимости: ФЖЕЛ увеличилась на 10,8%, ОФВ1 вырос на 22,2%, после 212 ингаляции бронхолитика прирост ОФВ1 составил 3,8%, что свидетельствовало о полном контроле БА. Таким образом, анализируя полученные результаты лечения больных с различными клинико-патогенетическими вариантами тяжелых форм АД, можно считать, что разработанная, обоснованная и примененная нами дифференцированная терапия показала свою высокую клиническую эффективность. Объективная динамика по степени регресса основных клинических симптомов заболевания, срокам достижения клинической ремиссии и сохранении ее длительности, а также купировании проявлений сопутствующих заболеваний убедительно демонстрировала адекватность разработанных нами методов дифференцированной терапии различных клинико-патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей. В процессе лечения нами не было обнаружено побочных действий и осложнений, что свидетельствовало о безопасности применения разработанных терапевтических методик и хорошей переносимости использованных лекарственных средств. Применение дифференцированной терапии позволило значительно снизить, а в ряде случаев и полностью исключить потребность назначения топических ГКС при уверенном сохранении длительного надежного эффективного контроля над течением «атопического марша». 7.3. Динамика основных иммунологических показателей и факторов неспецифической естественной резистентности у детей с различными клинико-патогенетическими вариантами тяжелых форм атопического дерматита под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик После окончания исследование гомеостаза и основных факторов дифференцированной наиболее характерных неспецифической терапии мы показателей резистентности провели иммунного у детей с нормоергическим и гиперергическим клинико-патогенетическими вариантами АД и сравнили полученные результаты с исходными данными. 213 У детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания данную оценку проводили через 8 недель от начала лечения только у 30 больных 1 терапевтический группы, получавших альфа-глутамилтриптофан в составе традиционной комплексной терапии. Применение альфа-глутамил-триптофана оказывало выраженное нормализующее влияние на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета (табл. 33). Таблица 33 Основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом до и после лечения альфа-глутамил-триптофаном (Мm) Показатель Дети контрольной группы (n=30) Дети с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД До лечения (n=32) Через 8 недель лечения (n=30) СD3+, % 66,3 ±1,2 61,3±0,51* 61,8±0,4* СD4+, % 36,2±1,1 36,8±1,8 36,5±1,2 СD8+, % 20,1±1,4 32,6±1,3* 20,4±1,5** СD20+, % 18,0±1,6 20,1±1,8 18,9±1,4 СD30+, % 10,8±1,3 14,7±0,9* 12,9±0,6 *, ** ИРИ 1,9±0,1 1,2±0,2* 1,8±0,2** IgG, г/л 13,0±0,5 9,1±0,3* 13,2±0,3** IgA, г/л 2,3±0,17 2,1±0,15 2,2±0,18 IgM, г/л 2,1±0,1 2,3±0,2 2,2±0,2 * р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Так, количество Т-лимфоцитов с рецептором CD8+ достоверно снизилось и не отличалось от контрольного уровня. В то же время наблюдалось достоверное снижение CD30+ клеток по сравнению с исходным уровнем, однако, не достигшее значений контрольной группы. По сравнению с 214 исходными величинами ИРИ достоверно повысился и достиг нормальных показателей группы контроля. Уровень IgG также достоверно повысился и не отличался от показателей контрольной группы. Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в цитокиновом профиле и содержании эозинофилов в кровяном русле у детей 1 терапевтической группы, получавших альфа-глутамил-триптофан (табл. 34). Таблица 34 Уровень продукции цитокинов в сыворотке крови и эозинофилов в кровяном русле у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом до и после лечения альфа-глутамил-триптофаном (Мm) Показатель Дети контрольной группы (n=30) Дети с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД До лечения (n=32) Через 8 недель лечения (n=30) IL-4, пг/мл 22,4±1,6 14,9±1,8* 22,1±1,5** IL-5, пг/мл 17,5±1,8 19,2±1,5 18,6±1,4 IL -10, пг/мл 12,0±1,3 13,4±1,6 12,8±1,2 IL-13, пг/мл 21,2±2,5 15,3±2,2* 21,4±2,3** TNF-, пг/мл 42,3±2,4 45,6±2,3 43,7±2,2 -INF, пг/мл 25,6±3,2 25,1±2,4 25,4±2,8 Референтные EOS, ×10 /л значения – 0,42±0,15* 0,15±0,02 ** 0 – 0,2 * р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы и 9 референтным значениям; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Из представленных в таблице 34 данных видно, что уровень эозинофилов периферической крови через 8 недель лечения достоверно снизился до 0,15±0,02×109/л по сравнению с исходной величиной до начала терапии (0,42±0,15×109/л) и находился в пределах референтных значений (0 – 0,2×109/л). 215 Кроме того, нами отмечено достоверное повышение уровней IL-4 и IL-13 по сравнению с исходными значениями (22,1±1,5 пг/мл и 21,4±2,3 пг/мл после лечения при 14,9±1,8 пг/мл и 15,3±2,2 пг/мл до начала лечения) достигших показателей контрольной группы. Кроме того мы наблюдали небольшое (статистически недостоверное) снижение содержания IL-5, IL-10 и TNF- (18,6±1,4 пг/мл, 12,8±1,2 пг/мл и 43,7±2,2 пг/мл соответственно) по сравнению с полученными результатами до начала лечения (19,2±1,5 пг/мл, 13,4±1,6 пг/мл и 45,6±2,3 соответственно), не отличающееся от показателей контрольной группы (17,5±1,8 пг/мл, 12,0±1,3 пг/мл и 42,3±2,4 пг/мл). Уровень -INF после лечения (25,4±2,8 пг/мл) также не отличался от исходных величин и значений группы контроля (25,1±2,4 пг/мл и 25,6±3,2 пг/мл соответственно). Представленные данные убедительно свидетельствуют о нормализации функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда у больных с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в процессе лечения альфа-глутамил-триптофаном и восстановлении адекватного регуляторного ответа. Проведенные исследования после применения альфа-глутамил- триптофана показали (табл. 35), что концентрация МИФ у больных 1-й терапевтической группы в среднем достоверно уменьшилась с 42,9±3,1 нг/мл до 5,40,5 нг/мл и достигла нормальных референтных значений (5,2±0,3 нг/мл). Применение альфа-глутамил-триптофана (рис. 31) способствовало достоверному уменьшению спонтанного высвобождение МИФ культурой моноцитов больных с нормоергическим вариантом АД (с 16,4±1,2 нг/мл – в исходном фоне до 4,8±1,3 нг/мл при 4,2±1,3 нг/мл в группе контроля). Отмечалось достоверное снижение продукция МИФ моноцитами больных с нормоергическим вариантом АД при стимуляции их конковалином А с 66,4±8,6 нг/мл до 25,8±1,6 нг/мл при референтных значениях 25,3±1,4 нг/мл. 216 Таблица 35 Концентрация МИФ в крови у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под влиянием альфа-глутамил-триптофана (Мm) Концентрация МИФ (нг/мл) Обследуемые группы До начала лечения (n=30) Через 8 недель лечения (n=30) Дети с нормоергическим 42,9±3,1* 5,40,5** вариантом АД Дети контрольной 5,2±0,3 группы (n=30) * р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. 66,4 70 60 нг/мл 50 40 16,4 20 10 25,8 25,3 30 4,8 4,2 0 Уровень продукции МИФ Спонтанная продукция МИФ у детей группы контроля (n=30) МИФ у детей группы контроля после стимуляции конковалином А (n=30) Спонтанная продукция МИФ у детей с нормоергическим вариантом АД до лечения (n=30) МИФ у детей с нормоергическим вариантом АД после стимуляции конковалином А до лечения (n=30) Спонтанная продукция МИФ после терапии альфа-глутамил-триптофаном (n=30) МИФ после терапии альфа-глутамил-триптофаном и стимуляции конковалином А (n=30) Рисунок 31. Уровень спонтанной продукции МИФ моноцитами крови у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после стимуляции конковалином А под воздействием альфа-глутамилтриптофана 217 В результате применения альфа-глутамил-триптофана площадь миграции клеток, определяемая балансом МИФ и МСФ у детей с нормоергическим вариантом АД увеличилась более чем на 14%. Индекс клеточной миграции (табл. 36), значительно уменьшившись, варьировал от 3,2±0,5% до 5,4±0,6% и не отличался от референтных значений. Наиболее значимым падение индекса клеточной миграции прослеживалось у пациентов с обширными очагами поражения и распространенной вторичной бактериальной инфекцией. Таблица 36 Среднее значение индекса клеточной миграции у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после применения альфа-глутамил-триптофана (Мm) Индекс клеточной миграции (%) Обследуемые группы До начала лечения (n=30) Через 8 недель лечения (n=30) Дети с нормоергическим 34,2±7,8* 5,30,6** вариантом АД * р<0,001 – достоверно по отношению к референтным значениям; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект альфаглутамил-триптофана у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ. Проведенные исследования показали, что применение альфа-глутамилтриптофана у детей 1-й терапевтической группы с нормоергическим вариантом АД способствовало повышению функционально-метаболической активности нейтрофилов (рис. 32). Показатели биоцидности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте после лечения альфа-глутамил-триптофаном существенно не изменились (6,7±0,3% – в исходном фоне и 7,1±0,2% – после терапии, при референтных значениях – 218 7,2±0,2%). Однако показатель индуцированного зимозаном НСТ-теста после применения альфа-глутамил-триптофана достоверно повысился и находился в пределах референтных значений (42,3±2,4% – после лечения при 43,1±2,2% – в группе контроля). Также после лечения нами отмечено повышение индекса стимуляции зимозаном с 3,8±0,01 до 6,4±0,01, которое носило достоверный характер и не отличалось от показателей контрольной группы. 43,1 45 42,3 40 35 28,6 30 25 20 15 7,2 10 6,7 7,1 6,4 3,8 6,4 5 0 Спонтанный НСТ-тест % Зимозан-индуцированный НСТ-тест % Индекс стимуляции Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим вариантом АД до лечения (n=32) Дети с нормоергическим вариантом АД после терапии афльфа-глутамил-триптофаном (n=30) Рисунок 32. Показатели биоцидности нейтрофилов у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после применения альфа-глутамил-триптофана Проведенные после окончания лечения альфа-глутамил-триптофаном исследования (рис. 33) показали, что интенсивность экспрессии TLR2 и TLR4 моноцитами достоверно повысилась (55,34,2 УЕФ и 42,13,6 УЕФ) по сравнению с исходными величинами (44,24,8 УЕФ и 28,17,1 УЕФ) и не отличалась от показателей контрольной группы (56,54,6 УЕФ и 42,93,2 УЕФ). Интенсивность флюоресценции (УЕФ) 219 56,5 60 55,3 44,2 50 42,9 42,1 40 28,1 30 20 10 0 TLR2 рецепторы TLR4 рецепторы Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим вариантом АД до лечения (n=34) Дети с нормоергическим вариантом АД после терапии афльфа-глутамил-триптофаном (n=30) Рисунок 33. Уровень экспрессии моноцитами TLR2 и TLR4 рецепторов у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД после лечения альфа-глутамил-триптофаном После применения альфа-глутамил-триптофана аналогичная нормализация экспрессии TLR2 и TLR4 отмечена нами у больных с нормоергическим вариантом АД и на лимфоцитах периферической крови (рис. 34). Так интенсивность флюоресценции лимфоцитов для рецепторов TLR2 и TLR4 достоверно повысилась (12,12,2 УЕФ и 13,22,3 УЕФ) по сравнению с результатами до начала лечения (7,12,1 УЕФ и 6,82,5 УЕФ) и достигла значений группы контроля (11,62,2 УЕФ и 12,32,1 УЕФ). Проведенные исследования показали (рис. 35) , что применение альфаглутамил-триптофана привело к достоверному увеличению экспрессии TLR4 на нейтрофильных гранулоцитах у больных с нормоергическим вариантом АД (49,12,4 УЕФ – до начала лечения и 58,73,2 УЕФ – после лечения при 59,25,6 УЕФ – в группе контроля). Вместе с тем интенсивность экспрессии TLR2 осталась на прежнем уровне. 220 Интенсивность флюоресценции (УЕФ) 14 12,1 11,6 13,2 12,3 12 10 7,1 8 6,8 6 4 2 0 TLR2 рецепторы TLR4 рецепторы Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим вариантом АД до лечения (n=34) Дети с нормоергическим вариантом АД после терапии афльфа-глутамил-триптофаном (n=30) Рисунок 34. Уровень экспрессии лимфоцитами TLR2 и TLR4 рецепторов у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД после лечения альфа-глутамил-триптофаном Интенсивность флюоресценции (УЕФ) 70 58,7 59,2 60 50,2 49,1 49,3 49,1 50 40 30 20 10 0 TLR2 рецепторы TLR4 рецепторы Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим вариантом АД до лечения (n=34) Дети с нормоергическим вариантом АД после терапии афльфа-глутамил-триптофаном (n=30) Рисунок 35. Уровень экспрессии нейтрофильными лейкоцитами TLR2 и TLR4 рецепторов у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД после лечения альфа-глутамил-триптофаном 221 Таким образом, увеличение экспрессии TLR2 и TLR4 на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах периферической крови у больных с нормоергическим вариантом АД после применения альфа-глутамил-триптофана до нормальных величин свидетельствовало о нормализации процессов естественной резистентности, повышении противоинфекционной защиты и уменьшении продукции провоспалительных цитокинов. Проведенные после окончания лечения альфа-глутамил-триптофаном исследования (табл. 37) показали, что содержание эндогенного оксида азота у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД достоверно снизилось (22,11,2 мкмоль/л) по сравнению с исходными величинами (62,571,14 мкмоль/л) и не отличалось от показателей детей контрольной группы (21,030,18 мкмоль/л). Таблица 37 Уровень NO у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под влиянием альфа-глутамил-триптофана (Мm) Обследуемые группы NO (мкмоль/л) Дети контрольной группы (n=30) 21,03±0,18 Дети с нормоергическим патогенетическим вариантом АД 62,57±1,14* до лечения (n=32) Дети с нормоергическим патогенетическим вариантом АД 22,1±1,2** после терапии (n=30) * р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Полученные результаты объективно демонстрируют, что нормализация уровня эндогенного оксида азота, как важного маркера степени выраженности воспалительного процесса у детей с нормоергическим клинико- патогенетическим вариантом АД после терапии альфа-глутамил-триптофаном, напрямую коррелировала с уменьшением основных клинических симптомов заболевания. Проведенная после лечения альфа-глутамил-триптофаном оценка 222 выработки антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД показала достоверное повышение аффинности сывороточных анти-ОАД-антител (1830 усл. ед.) по сравнению с исходными величинами (1350 усл. ед.), что достоверно не отличалось от показателей контрольной группы детей (1800 усл. ед.) (рис. 36). 1830 1800 2000 1350 Усл. ед. 1500 1000 500 0 анти-ОАД-антитела Дети группы контроля (n=30) Дети с нормоергическим вариантом АД до лечения (n=34) Дети с нормоергическим вариантом АД после терапии афльфа-глутамил-триптофаном (n=30) Рисунок 36. Уровень аффинности антител у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД после лечения альфа-глутамилтриптофаном Значительно возросшая аффинность сывороточных анти-ОАД-антител свидетельствовала о нормализации процессов созревания и становления аффинности антител гуморального антибактериального иммунитета. Таким образом, включение в схему лечения альфа-глутамил-триптофана у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД позволило эффективно повысить механизмы естественной резистентности и устранить разнонаправленные нарушения иммунного гомеостаза. У детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после окончания дифференцированной терапии мы также оценивали 223 наиболее характерные показатели иммунного гомеостаза и неспецифической естественной резистентности: уровень общего факторы IgE в сыворотке крови и эозинофилов в кровяном русле, состояние клеточного звена иммунитета, профиль цитокиновой секреции, фактор ингибирования миграции макрофагов и уровень оксида азота. В зависимости от применяемых лечебных методик данную оценку проводили через 12 недель от начала терапии у 30 больных 1 терапевтической группы, получавших системную (Циклоспорин А) и местную (такролимус мазь 0,03%, пимекролимус крем 1%) иммуносупрессивную терапию и через 12 месяцев от начала лечения у 30 пациентов 3 терапевтической группы, получавших омализумаб и такролимус мазь 0,03%. Динамика уровней общего IgE и эозинофилов после применения дифференцированных лечебных методик приведена в таблице 38. Содержание общего IgE в сыворотке крови больных 1 терапевтической группы через 12 недель терапии достоверно снизилось в 2,9 раза по сравнению с исходными величинами (в среднем с 963,58,5 МЕ/мл до 331,28,2 МЕ/мл), однако, не достигло при этом нормальных референтных значений. Параллельно с уменьшением уровня общего IgE и стиханием клинических проявлений АД у пациентов данной группы нами было отмечено существенное достоверное снижение числа эозинофилов в кровяном русле (в среднем с 1,48×10 9/л до 0,29×109/л), практически достигшее референтных значений (r=0,9). Содержание общего IgE в сыворотке крови больных 3 группы через 12 месяцев от начала лечения омализумабом и такролимусом мы не определяли, т.к. используемая методика определения не позволяет дифференцировать свободный IgE и связанный с омализумабом IgE. Однако после окончания дифференцированной терапии у больных этой группы уровень эозинофилов в периферической крови снизился в 8,7 раза относительно исходных значений (в среднем с 1,56×109/л до 0,18×109/л) и достоверно не отличался от нормальных показателей. При этом снижение степени эозинофилии до референтных 224 величин коррелировало с регрессом клинических проявлений заболевания, как со стороны кожи, так и со стороны дыхательной системы (r=0,9). Таблица 38 Уровень общего IgE и эозинофилов у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после применения дифференцированных лечебных методик (Мm) Терапевтические группы больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Показатель 1 группа (n=30) Через До лечения 12 недель лечения 3 группа (n=30) Через До 12 месяцев лечения лечения Общ. IgE, МЕ/мл Референтные 963,58,5* 331,28,2*, ** 685,29,1* значения – 0 – 50,0 EOS,×109/л 1,56* (медиана, min – max) 1,48* 0,29*, ** 0,643– Референтные 0,732–4,561 0–0,735 4,728 значения – 0 – 0,2 * р<0,001 – достоверно по отношению к референтным значениям; н.о. 0,18** 0–0,521 ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, представленные результаты убедительно свидетельствует о патогенетической обоснованности и высокой эффективности использованных дифференцированных лечебных методик у 1 и 3 терапевтической группы больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД. Применение дифференцированных лечебных методик оказывало выраженное нормализующее влияние на количественные пропорции основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток у детей обеих терапевтических групп (табл. 39). Отмечалось достоверное снижение общей популяции Тлимфоцитов с 78,5±1,1% до 66,1±1,3% и 67,2±1,2% соответственно, не отличавшееся после окончания лечения от показателей группы контроля. Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) снизилось примерно в 1,3 раза по сравнению с исходными величинами (в среднем с 46,1±0,9% до 225 36,4±1,2% и 36,9±1,0% соответственно) и достоверно не отличалось от контрольных значений. Уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на фоне проводимой терапии существенно не изменился (19,2±1,2% до и 19,0±1,4% и 20,4±1,3% соответственно после лечения) и достоверно не отличался от референтных значений. Отмечалось достоверное снижение содержания СD20+ и СD30+ клеток по сравнению с исходным уровнем до субнормальных значений. Иммунорегуляторный индекс уменьшился с 2,5 ±0,1 до 2,0±0,1 и 1,9±0,1 соответственно, достигнув нормальных показателей контрольной группы. Таблица 39 Основные показатели клеточного звена иммунитета у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под воздействием дифференцированных лечебных методик (Мm) Дети с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Показатель Дети группы контроля (n=30) До лечения (n=60) СD3+,% 66,3 ±1,2 78,5±1,1* 66,1±1,3** 67,2±1,2** СD4+,% 36,2±1,1 46,1±0,9* 36,4±1,2** 36,9±1,0** СD8+,% 20,1±1,4 19,2±1,2 19,0±1,4 20,4±1,3 СD20+,% 18,0±1,6 29,4±1,6* 23,6±1,8*, ** 23,2±1,4*, ** СD30+,% 10,8±1,3 25,8±0,8* 13,9±1,1*, ** 14,6±1,2*, ** ИРИ 1,9±0,1 2,5 ±0,1* 2,0±0,1** 1,9 ±0,1** Терапевтические группы 1 группа (n=30) 3 группа (n=30) Через 12 недель Через 12 месяцев лечения лечения * р<0,001 – достоверно по отношению к детям группы контроля; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, нормализация количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток под воздействием дифференцированных лечебных методик свидетельствовала нормализации процессов дифференцировки Th0 порядка и устранении дисбаланса между Т- 226 хелперами второго (Th2) и первого (Th1) порядка у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД. После окончания дифференцированной терапии у детей обеих терапевтических групп нами отмечено снижение уровней IL-4, IL-5, IL-10, TNF- в сыворотке крови по сравнению с исходными величинами до нормальных значений (табл. 40). Таблица 40 Уровень продукции цитокинов в сыворотке крови у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после окончания дифференцированной терапии (Мm) Дети с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Дети группы контроля (n=30) До лечения (n=60) IL-4 22,4±1,6 41,3±1,5* 21,8±1,4** 22,1±1,6** IL-5 17,5±1,8 26,5±1,6* 17,1±1,6** 17,8±1,5** IL -10 12,0±1,3 22,4±1,2* 12,5±1,4** 12,2±1,1** IL-13 21,2±2,5 31,8±2,1* 26,4±2,2*, ** 27,0±2,3*, ** TNF- 42,3±2,4 126,9±3,4* 43,1±2,6** 44,3±2,4** -INF 25,6±3,2 29,2±2,1 29,1±2,3 28,3±2,2 Показатель (пг/мл) Терапевтические группы 1 группа (n=30) 3 группа (n=30) Через 12 недель Через 12 месяцев лечения лечения * р<0,001 – достоверно по отношению к детям группы контроля; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Так, уровень IL-4 у детей 1 и 3 группы достоверно уменьшился с 41,3±1,5 пг/мл до 21,8±1,4 пг/мл и 22,1±1,6 пг/мл соответственно и не отличался от показателей детей контрольной группы. Аналогичная тенденция прослеживалась и для IL-5, IL-10 и TNF-. Также в обеих терапевтических группах нами отмечено снижение IL-13 до субнормальных значений, с 31,8±2,1 пг/мл до 26,4±2,2 пг/мл и 27,0±2,3 пг/мл соответственно. Уровень -INF до и 227 после лечения существенно не изменился и достоверно не отличался от показателей детей контрольной группы. Таким образом, нормализация уровней ключевых цитокинов и профиля цитокиновой секреции цитокинопосредованной свидетельствовали регуляции иммунного о ответа нормализиции у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под воздействием дифференцированных лечебных методик. Проведенные после окончания дифференцированной терапии исследования показали (табл. 41), что концентрация МИФ у детей 1 и 3 терапевтической группы с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в среднем достоверно уменьшилась с 30,2±2,8 нг/мл до 5,00,4 нг/мл и 5,3±0,2 нг/мл соответственно, достигнув нормальных референтных значений (5,2±0,3 нг/мл). Таблица 41 Концентрация МИФ в крови у детей с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом АД под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик (Мm) Показатель (нг/мл) Дети группы контроля (n=30) Дети с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД До лечения (n=60) Терапевтические группы 1 группа (n=30) 3 группа (n=30) Через 12 недель Через 12 месяцев лечения лечения Концентрация 5,2±0,3 30,2±2,8* 5,0±0,4** 5,3±0,2** МИФ * р<0,001 – достоверно по отношению к детям группы контроля; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Применение дифференцированных лечебных методик (рис. 37) способствовало значительному статистически достоверному уменьшению спонтанного высвобождение МИФ культурой моноцитов у детей 1 и 3 терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД (с 12,3±1,4 нг/мл – в исходном фоне до 4,0±1,2 нг/мл и 4,6±1,4 228 нг/мл соответственно, при 4,2±1,3 нг/мл у детей группы контроля). Отмечалось также выраженное статистически достоверное снижение продукции МИФ моноцитами у детей обеих терапевтических групп при стимуляции их конковалином А с 48,2±8,3 нг/мл до 25,2±1,2 нг/мл и 26,1±1,3 нг/мл соответственно, при референтных значениях 25,3±1,4 нг/мл. 48,2 50 40 25,3 12,3 20 10 26,1 25,2 30 4,2 4,0 4,6 0 Уровень продукции МИФ нг/мл Спонтанная продукция МИФ у детей группы контроля (n=30) МИФ у детей группы контроля после стимуляции конковалином А (n=30) Спонтанная продукция МИФ у детей с гиперергическим вариантом АД до лечения (n=60) МИФ у детей с гиперергическим вариантом АД после стимуляции конковалином А до лечения (n=60) Спонтанная продукция МИФ у детей 1 тер. группы после дифф. терапии (n=30) МИФ у детей 1 тер. группы после дифф. терапии и стимуляции конковалином А (n=30) Спонтанная продукция МИФ у детей 3 тер. группы после дифф. терапии (n=30) МИФ у детей 3 тер. группы после дифф. терапии и стимуляции конковалином А (n=30) Рисунок 37. Уровень спонтанной продукции МИФ моноцитами крови у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после стимуляции конковалином А на фоне применяемых дифференцированных лечебных методик. После окончания дифференцированной терапии площадь миграции клеток определяемая балансом МИФ и МСФ у детей 1 и 3 терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД увеличилась более чем на 10%. Индекс клеточной миграции (табл. 42), значительно уменьшившись, варьировал от 3,0±0,4% до 5,6±0,5% и не отличался от референтных значений. Наиболее значимое снижение индекса клеточной миграции отмечалось у пациентов с распространенными, 229 обширными очагами поражения в виде тотальной и/или парциальной эритродермии. Таблица 42 Среднее значение индекса клеточной миграции у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик (Мm) Дети с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Показатель (%) До лечения (n=60) Терапевтические группы 1 группа (n=30) 3 группа (n=30) Через 12 недель Через 12 месяцев лечения лечения Индекс клеточной 26,3±5,2* 4,8±0,6** 5,2±0,4** миграции * р<0,001 – достоверно по отношению к референтным значениям; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД был в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ. Проведенные после окончания дифференцированной терапии исследования (табл. 43) показали, что содержание эндогенного оксида азота у детей обеих терапевтических групп с гиперергическим клинико- патогенетическим вариантом АД достоверно снизилось (20,2±1,3 мкмоль/л и 21,8±1,1 мкмоль/л соответственно) по сравнению с исходными величинами (66,2±2,6 мкмоль/л) и не отличалось от показателей детей группы контроля (21,03±0,18 мкмоль/л). При этом снижение уровня эндогенного оксида азота до референтных величин четко коррелировало с уменьшением остроты и степени выраженности воспалительной реакции основных клинических симптомов АД. 230 Таблица 43 Уровень NO у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД после окончания дифференцированной терапии (Мm) Дети группы контроля (n=30) Показатель (мкмоль/л) NO Дети с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД Терапевтические группы До лечения 1 группа (n=30) 3 группа (n=30) (n=60) Через 12 недель Через 12 лечения месяцев лечения 66,2±2,6* 21,03±0,18 20,2±1,3** 21,8±1,1** * р<0,001 – достоверно по отношению к детям группы контроля; ** р<0,05 – достоверно по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, применение дифференцированного алгоритма лечебных мероприятий у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД с использованием системных и местных иммуносупрессивных средств позволило в значительной мере уменьшить гиперпродукцию общего IgE и степень эозинофилии крови, эффективно устранить нарушения цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток и нормализовать процессы неспецифической естественной резистентности. В качестве иллюстрации эффективности дифференцированной терапии больных с различными клинико - патогенетическими вариантами АД приводим следующие клинические наблюдения: Пример 1 Больной Г.Ю., 16,5 лет, поступил в отделение дерматовенерологии РДКБ с диагнозом: Распространенный атопический дерматит, осложненный вторичной бактериальной инфекцией. Из анамнеза известно, что первые симптомы заболевания появились в возрасте 8 месяцев, когда на фоне медикаментозного лечения простудного заболевания появилась сыпь ярко - красного цвета на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей. К врачу не обращались. Лечили ребёнка 231 самостоятельно (супрастин, ванны с чередой, гормональные мази), после чего сыпь несколько угасла, но полностью не прошла. В дальнейшем кожный процесс постепенно принял распространённый характер с непрерывнорецидивирующим течением, независящим от времени года. К 4 годам он локализовался на сгибательных и разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, передне - боковых поверхностях шеи, туловище, где отмечались папулёзные и везикулезные элементы, мокнутие, шелушение и сильный зуд кожи, сопровождающийся нарушением сна. Отмечались явления пиодермии. Дерматологом по месту жительства поставлен диагноз: Атопический дерматит, осложненный пиодермией. После назначенного лечения (строгая диета, тавегил, пипольфен, линкомицин в/м, лоринден С), отмечалось непродолжительное улучшение кожного процесса. Ухудшения в течение кожного процесса связаны с психо - эмоциональными перегрузками и нервно - конфликтными ситуациями, перенесёнными простудными заболеваниями, изменением погодных условий (сырая, холодная погода, выпадение осадков, резкие изменения температур), крайне редко – погрешностями в питании. Обострения заболевания нередко осложняются вторичной инфекцией. Неоднократно проводимое лечение по традиционным схемам даёт кратковременный положительный результат. Наследственность по АД и другим органным проявлениям атопии не отягощена. При поступлении островоспалительного патологический характера, кожный распространенный, процесс симметричный, локализуется на коже волосистой части головы, лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях. Представлен тотальной эритродермией с выраженной папулезной инфильтрацией кожи, мокнутием, множественными фликтенами, серозно-геморрагическими и гнойными корками. Отмечались выраженная болезненность и зуд кожных покровов, нарушение сна. При обследовании: kS – 100 баллов; общий IgE – 37,2 МЕ/мл, специфические IgE антитела – 0,3 МЕ/мл. ко всем 33 аллергенам из разных 232 групп; эозинофилы – 0,54×109/л; СD3+ – 61,2%, СD8+ – 33,1%, СD30+ – 14,9%, ИРИ – 1,1; IgG – 9,4 г/л; IL-4 – 13,5 пг/мл, IL-13 – 13,8 пг/мл; концентрация МИФ – 45,7 нг/мл, спонтанное высвобождение МИФ – 16,8 нг/мл, МИФ после стимуляции конковалином А – 71,3 нг/мл, индекс клеточной миграции – 38,1%; НСТ-тест, индуцированный зимозаном – 28,5%, индекс стимуляции – 3,8%; TLR2 и TLR4 на моноцитах – 41,7 УЕФ и 22,3 УЕФ, лимфоцитах – 5,5 УЕФ и 4,7 УЕФ и гранулоцитах – 48,3 УЕФ и 47,4 УЕФ; NO – 63,2 мкмоль/л; антиОАД-антитела – 1348 усл. ед. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования у больного Г.Ю., 16 лет, нами определен атопический дерматит, осложненный вторичной пиодермией, тяжелая степень тяжести, тотальная эритродермия кожных покровов, экссудативная клинико-морфологическая форма, нормоергический клинико-патогенетический вариант заболевания. После проведенной дифференцированной терапии (супрастин в/м по 1 мл 2 р/день 5 дней; роцефин в/м по 1 г 1 р/день 7 дней; седативная микстура по 15 мл 3 р/день 3 недели; фенибут по 1 табл. 3 р/день 3 недели; альфа-глутамилтриптофан в/м по 1 мл 1 р/день 10 дней; аэрозоль оксикорт 2 р/день 10 дней, крем Унны на физ. р-ре 2 р/день 3 недели, туширование 3% р-м перманганата калия 2-3 р/день 10 дней) через 4 недели была достигнута клиническая ремиссия АД и полное купирование явлений пиодермии (рис. 38). При комплексном клинико-лабораторном обследовании через 8 недель от начала дифференцированного лечения: kS – 2,1 балла; эозинофилы – 0,16×109/л; СD3+ – 62,1%, СD8+ – 20,3%, СD30+ – 12,5%, ИРИ – 1,9; IgG – 13,4 г/л; IL-4 – 21,9 пг/мл, IL-13 – 22,1 пг/мл; концентрация МИФ – 5,1 нг/мл, спонтанное высвобождение МИФ – 4,7 нг/мл, МИФ после стимуляции конковалином А – 25,5 нг/мл, индекс клеточной миграции – 4,3%; НСТ-тест, индуцированный зимозаном – 43,6%, индекс стимуляции – 6,4%; TLR2 и TLR4 на моноцитах – 57,2 УЕФ и 43,8 УЕФ, лимфоцитах – 12,4 УЕФ и 13,6 УЕФ и гранулоцитах – 48,7 УЕФ и 59,8 УЕФ; NO – 21,6 мкмоль/л; анти-ОАД-антитела – 1835 усл. ед. 233 А. Б. В. Г. 234 Д. Е. Ж. З. Рисунок 38 (А-З). Пациент Г.Ю., 16 лет, с нормоергическим вариантом АД до и после применения альфа-глутамил-триптофана 235 При дальнейшем наблюдении в течение 1 года нами отмечено стойкое сохранение клинической ремиссии АД и отсутствие случаев вторичного инфицирования у этого пациента. Представленные данные убедительно свидетельствуют о целесообразности и патогенетической обоснованности включения в схему лечения альфа-глутамил-триптофана у данного больного с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания, что позволило быстро и стабильно купировать клинические проявления АД и его инфекционных осложнений, эффективно повысить механизмы естественной резистентности и устранить разнонаправленные нарушения иммунного гомеостаза. Пример 2 Больная Ш.Е., 4,5 лет, поступил в отделение дерматовенерологии РДКБ с диагнозом: Распространенный атопический дерматит в стадии обострения. Из анамнеза известно, что первые проявления АД возникли в возрасте 3 х недель (с рождения ребенок на искусственном вскармливании), когда появились ярко-красные высыпания на коже лица, ягодиц и нижних конечностей, сопровождающиеся мокнутием. Педиатром по месту жительства поставлен диагноз атопический дерматит, рекомендован перевод на соевую смесь или донорское грудное молоко. До 8 - ми месячного возраста пробовали применять разные искусственные смеси, однако при их использовании, как и при введении прикорма, периодически отмечались появления кожных высыпаний. Рекомендованные педиатром антигистаминные препараты, препараты Са, болтушка «Циндол», купание с чередой и чистотелом давали кратковременный положительный эффект. Со временем кожный процесс стал носить интермитирующий характер, с ухудшением заболевания преимущественно в осенне-зимний и весенний периоды времени. Обострения в большинстве случаев связаны с нарушениями гипоаллергенной диеты (употребление молока, яиц, шоколада, цитрусовых и экзотических фруктов и др.). В период цветения растений (одуванчиков, 236 лещины, европейского каштана и др.), а также в пыльных, сухих помещениях и при контакте с домашними животными (кошки, собаки, хомячки и др.) – обострение АД без признаков бронхообструкции. Наследственность отягощена: у матери – диффузный нейродермит, у отца – атопическая бронхиальная астма. Данное обострение заболевания связано с использованием гомеопатического лечения по поводу АД. На момент поступления кожный процесс имел островоспалительный характер, был распространенным, симметричным и протекал по типу тотальной эритродермии, где на фоне яркой эритемы с милиарной папулезной инфильтрацией кожи отмечались выраженное муковидное и мелкопластинчатое шелушение кожи с лихенификацией в локтевых и подколенных сгибах, признаки вторичного гипокортицизма. Беспокоил выраженный зуд и болезненность всех кожных покровов. При обследовании: kS – 98,3 балла; общий IgE – 874,6 МЕ/мл, специфические IgE антитела – тотальная гиперпродукция ко всем 33 аллергенам из разных групп; эозинофилы – 3,48×109/л; СD3+ – 79,3%, СD4+ – 46,3%, СD20+ – 30,2%, СD30+ – 26,1%, ИРИ – 2,5; IL-4 – 42,6 пг/мл, IL-5 – 26,2 пг/мл, IL-10 – 23,1 пг/мл, IL-13 – 33,5 пг/мл, TNF- – 125,3 пг/мл; концентрация МИФ – 28,3 нг/мл, спонтанное высвобождение МИФ – 12,1 нг/мл, МИФ после стимуляции конковалином А – 52,4 нг/мл, индекс клеточной миграции – 18,7%; НСТ-тест, индуцированный зимозаном – 49,1%, индекс стимуляции – 7,1%; TLR2 и TLR4 на моноцитах – 60,3 УЕФ и 58,7 УЕФ, лимфоцитах – 13,1 УЕФ и 20,3 УЕФ и гранулоцитах – 54,9 УЕФ и 70,2 УЕФ; NO – 68,3 мкмоль/л; антиОАД-антитела – 2261 усл. ед. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования у больной Ш.Е., 4,5 лет, нами определена тяжелая степень атопического дерматита, протекающая в виде тотальной эритродермия кожных покровов, эритематозно-сквамозная с лихинификацией клиникоморфологическая форма, гиперергический клинико-патогенетический вариант заболевания с тотальным типом гиперпродукции специфических IgE. 237 После проведения дифференцированной терапии (циклоспорин А по 75 мг 2 р/день 14 дней с последующим применением поддерживающей дозы 25 мг 2 р/день в течение 10 недель; седативная микстура по 15 мл 3 р/день 4 недели; мезим-форте по 1 табл./3 раза в день 4 недели; 0,03% мазь такролимуса 2 р/день в течение 3 недель с последующим переходом на использование в очагах АД 1% крема пимекролимуса дважды в день в течение 9 недель и увлажняющих средств – крем Унны на физ. р-ре) через 4 недели нами была констатирована полная клиническая ремиссия АД у данной пациентки (рис. 39). При комплексном клинико-лабораторном обследовании через 12 недель от начала дифференцированного лечения: kS – 0 баллов; общий IgE – 328,1 МЕ/мл, эозинофилы – 0,27×109/л; СD3+ – 65,8%, СD4+ – 36,5%, СD20+ – 23,8%, СD30+ – 13,7%, ИРИ – 2,0; IL-4 – 21,3 пг/мл, IL-5 – 16,9 пг/мл, IL-10 – 11,7 пг/мл, IL-13 – 26,1 пг/мл, TNF- – 42,8 пг/мл; концентрация МИФ – 5,1 нг/мл, спонтанное высвобождение МИФ – 4,8 нг/мл, МИФ после стимуляции конковалином А – 24,1 нг/мл, индекс клеточной миграции – 4,7%; NO – 19,6 мкмоль/л. А. Б. 238 В. Д. Г. Е. Рисунок 39 (А-Е). Пациентка Ш.Е., 4,5 лет, с гиперергическим вариантом АД до и после применения CsA и ТИК 239 При дальнейшем катамнестическом наблюдении в течение 1 года нами наблюдалось стойкое сохранение достигнутой клинической ремиссии АД у данной больной. Таким образом, представленные данные убедительно свидетельствуют о патогенетической обоснованности и целесообразности длительного режима системной и местной иммуносупрессивной терапии у данной пациентки с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания, что позволило быстро достичь и длительно сохранить клиническую ремиссию АД, в значительной мере уменьшить гиперпродукцию общего IgE и степень эозинофилии крови, эффективно устранить нарушения цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток и нормализовать процессы неспецифической естественной резистентности. Пример 3 Больной А.Г., 16 лет, поступил в отделение дерматовенерологии РДКБ с диагнозом: Обострение атопического дерматита и бронхиальной астмы. Высыпания на коже впервые появились в 3-х месячном возрасте при первом употреблении яблочного сока. До 3-х летнего возраста периодически отмечалось появление кожной сыпи, связанное с введением новых продуктов и погрешностями питания. На фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты, антигистаминных препаратов, топических стероидов и увлажняющих средств проявления АД ненадолго регрессировали. После 3-х лет кожный процесс принял распространённый характер: беспокоил сильный зуд кожи, появились папулёзные высыпания на лице, волосистой части головы, туловище, локтевых сгибах, тыльной поверхности кистей рук, подколенных ямках. В очагах поражения постоянно наблюдались выраженная сухость кожи и лихенификация. С 5 - летнего возраста кожные покровы полностью практически не очищались от высыпаний. Традиционное лечение у педиатра и дерматолога по месту жительства давали 240 непродолжительный эффект. Однако в летнее время при отдыхе на море отмечалось улучшение со стороны кожного процесса. В возрасте 7 лет на фоне простудного заболевания развился приступ удушья, диагностирована атопическая бронхиальная астма. Аллергоанамнез и наследственность отягощены. Обострение или ухудшение в течение АД отмечается преимущественно в осенне-зимний и весенний периоды времени и в большинстве случаев связаны с нарушением гипоаллергенной диеты (употребление экзотических фруктов и цитрусовых, шоколада, мёда, куриных яйц, морской рыбы, креветок, плесневых сыров, домашней консервации и др.). Домашняя пыль, перо подушек, перхоть и шерсть домашних животных, сухой корм для рыбок провоцируют приступы бронхиальной астмы и обострения кожного процесса. У отца мальчика – диффузный нейродермит, у матери – атопическая бронхиальная астма. В настоящее время обострения со стороны кожи и приступы бронхиальной астмы связаны с погрешностями в питании и воздействием разнообразных аэроаллергенов. Отмечается улучшение в течение кожного процесса в летнее время. Для купирования приступов БА обычно используются ингаляционные глюкокортикостероиды (Пульмикорт) и короткодействующие 2-агонисты (Сальбутамол). При поступлении островоспалительного патологический характера, кожный распространенный, процесс симметричный, локализуется на коже волосистой части головы, лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях. Представлен парциальной эритродермией с выраженной ярко-красной, отечной эритемой и папулезной инфильтрацией кожи, лихенизацией кожи лица, шеи, туловища, локтевых и подколенных сгибов. В очагах поражения отмечаются многочисленные экскориации, серозно-геморрагические корочки, явления вторичного гипокортицизма. Беспокоят выраженные зуд и болезненность кожных покровов. Бронхиальная астма в периоде обострения с ежедневными приступами. 241 При обследовании: kS – 92,7 балла; общий IgE – 624 МЕ/мл, специфические IgE антитела – парциальная гиперпродукция преимущественно к аллергенам животного происхождения (бытовые, эпидермальные, пищевые животные); эозинофилы – 4,38×109/л; СD3+ – 77,9%, СD4+ – 45,4%, СD20+ – 29,5%, СD30+ – 25,3%, ИРИ – 2,4; IL-4 – 41,1 пг/мл, IL-5 – 27,9 пг/мл, IL-10 – 23,4 пг/мл, IL-13 – 33,7 пг/мл, TNF- – 127,1 пг/мл; концентрация МИФ – 30,6 нг/мл, спонтанное высвобождение МИФ – 12,8 нг/мл, МИФ после стимуляции конковалином А – 54,9 нг/мл, индекс клеточной миграции – 23,5%; НСТ-тест, индуцированный зимозаном – 49,5%, индекс стимуляции – 7,1%; TLR2 и TLR4 на моноцитах – 61,2 УЕФ и 60,7 УЕФ, лимфоцитах – 13,6 УЕФ и 20,5 УЕФ и гранулоцитах – 55,3 УЕФ и 70,1 УЕФ; NO – 68,5 мкмоль/л; анти-ОАДантитела – 2274 усл. ед. При исследовании ФВД (ФЖЕЛ – 91,3%, ОФВ 1 – 76,6%, ОФВ1’ – 83,9%, ЖЕЛ – 96,0%) – выраженные признаки бронхиальной обструкции, проба с вентолином положительная. Частота клинически значимых приступов БА – 7 раз в неделю. На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования у больного А.Г., 16 лет, нами определена тяжелая степень атопического дерматита, протекающая в виде парциальной эритродермии кожных покровов, эритематозно-сквамозная с лихинификацией клиникоморфологическая форма, гиперергический клинико-патогенетический вариант заболевания с парциальным типом гиперпродукции специфических IgE преимущественно к аллергенам животного происхождения, бронхиальная астма тяжелой степени в стадии обострения. На фоне дифференцированной терапии (омализумаб по 450 мг п/к 1 раз каждые 2 недели в течение 12 месяцев; седативная микстура по 15 мл 3 р/день 4 недели; мезим-форте по 1 табл./3 раза в день 4 недели; 0,03% мазь такролимуса 2 р/день в течение 4 недель с последующим переходом на поддерживающей режим его применения 2 раза в неделю в течение 11 месяцев, крем Унны на физ. р-ре) через 4 недели от начала лечения нами была констатирована клиническая ремиссия АД у данного пациента (kS – 3,8 балла) 242 (рис. 40). После первого месяца применения омализумаба частота клинически значимых приступов БА снизилась до 1-2 раз в неделю. К окончанию второго полугодия пациент полностью перестал нуждаться в использовании ингаляционных ГКС и короткодействующих 2-агонистах. Через 12 месяцев от начала использования омализумаба у пациента была констатирована стабильная клинико-функциональная ремиссия БА при сохранении полной клинической ремиссии АД. При комплексном клинико-лабораторном обследовании через 12 месяцев от начала дифференцированного лечения: kS – 0 баллов; общий IgE – не определяли, эозинофилы – 0,12×109/л; СD3+ – 66,7%, СD4+ – 36,4%, СD20+ – 22,6%, СD30+ – 13,8%, ИРИ – 1,9; IL-4 – 22,2 пг/мл, IL-5 – 16,7 пг/мл, IL-10 – 11,5 пг/мл, IL-13 – 25,3 пг/мл, TNF- – 42,5 пг/мл; концентрация МИФ – 5,2 нг/мл, спонтанное высвобождение МИФ – 4,3 нг/мл, МИФ после стимуляции конковалином А – 25,7 нг/мл, индекс клеточной миграции – 5,1%; NO – 20,4 мкмоль/л. При исследовании ФВД (ФЖЕЛ – 102,5%, ОФВ 1 – 100,2%, ОФВ1’ – 97,8%, ЖЕЛ – 107,5%) признаков бронхиальной обструкции не выявлено. ФЖЕЛ увеличилась на 11,2%, ОФВ1 вырос на 23,6%, что свидетельствовало о полном контроле БА. А. Б. 243 В. Г. Д. Е. Рисунок 40 (А-Е). Пациент А.Г., 16 лет, с гиперергическим вариантом АД до и после применения омализумаба и ТИК 244 Представленные данные убедительно свидетельствуют о патогенетической обоснованности и целесообразности длительного режима системной биологической и местной иммуносупрессивной терапии у данного пациента с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания, что позволило нормализовать число эозинофилов периферической крови и эффективно процессы неспецифической устранить нарушения естественной резистентности, цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток, быстро достичь и длительно сохранить клиническую ремиссию АД, надежно купировать обострение БА и эффективно контролировать течение «атопического марша». 245 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Атопический дерматит (АД) является одним из наиболее распространенных аллергодерматозов детского возраста и входит в группу классических атопических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АД возросла за последние три десятилетия и варьирует в развитых странах от 10 до 28%. При этом 10-15% приходится на долю детского населения. Дебют заболевания в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая в дальнейшем хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет. У 40-50% детей с АД впоследствии развивается бронхиальная астма, поллиноз и/или аллергический ринит. Тяжелые формы АД, торпидные к традиционно применяемым средствам системного и местного медикаментозного воздействия, способствуют формированию различных психосоматических нарушений, резко снижают качество жизни, как самого больного, так и всех членов его семьи. Это нередко приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации данных пациентов. Поэтому в настоящее время АД имеет особое социальное значение, в связи, с чем его изучению и лечению уделяется значительное внимание. Наиболее характерным для АД являются повышенная чувствительности кожи к различным аллергенным и неспецифическим раздражителям, нарушение проницаемости сосудистой стенки, склонность к рецидивам, сочетание с другими атопическими, чаще респираторными заболеваниями, а также наличие у близких родственников аналогичных болезней, что подтверждает роль наследственности в развитии данной нозологии. Патогенез АД является полифакторным и во многом определяется механизмами неадекватной иммунной реактивности. К ним относится повышенная способность иммунной системы отвечать образованием IgEантител на антигенные, главным образом, слабые стимулы, на которые неатопики или совсем не отвечают, или образуют антитела других классов 246 иммуноглобулинов, а также большая или меньшая степень нарушения функции лимфоцитов и фагоцитов, зависящая от вида атопического заболевания и стадии его развития. Ведущим иммунопатологическим механизмом развития данного заболевания является изменение соотношения между Т-хелперами первого (Th1) и Т-хелперами второго (Th2) порядка в сторону последних, что приводит к изменению профиля их цитокиновой секреции и повышенной продукции общего и специфических IgE-антител, которые фиксируются при помощи Fc-фрагментов к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении антиген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождением преформированных медиаторов аллергии – гистамина, серотонина, кининов и др., которые обуславливают развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляющейся у больных АД интенсивным зудом и гиперемией кожи. Далее воспалительный процесс приобретает хроническое течение, что связано с определенными механизмами. Т-клетки памяти способны мигрировать в кожу с последующей экспрессией на кератинацитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах. Это поддерживает местную активацию Тклеток. Повторное или постоянное воздействие аллергена вызывает как немедленную так и позднюю фазы аллергического ответа, а также клеточную пролиферацию по Th2 типу. В свою очередь, Th2 клетки продуцируют цитокины, которые с одной стороны, обеспечивают постоянное повышение уровня IgE, а с другой стороны, стимулируют эозинофилы, тучные клетки и макрофаги к высвобождению различных медиаторов воспаления. Поддерживает хроническое течение АД и так называемый, зудо-расчесочный цикл, поскольку зуд является его постоянным симптомом. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки в места кожного воспаления. Все это вместе приводит к реализации аллергического воспаления с преимущественной 247 локализацией в коже. Таким образом, IgE - опосредованный иммунный механизм принимает важное участие в развитии АД. Однако воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25-30% больных АД уровень общего IgE не превышает нормальных значений. При этом безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, кератиноциты, нарушение барьерной функции эпидермиса. Тучные клетки, выделяющие при дегрануляции гистамин, протеазы, простагландины, лейкотриены, серотонин, расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только IL-4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию заболевания. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе АД. Кроме того, необходимо подчеркнуть особо важную роль и других неспецифических механизмов в развитии АД, которые проявляются нарушением вегетативной иннервации систем организма в виде повышения холинореактивности, снижения -адренореактивности и усиления - адренореактивности, повышенной способностью тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы на такие стимулы, на которые клетки неатопиков не отвечают освобождением медиаторов, усилением активации калликреинкининовой системы с увеличением содержания кининов в сыворотке крови и нарушением эпидермального барьера. Следовательно, нельзя сводить патогенез АД только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа. Таким образом, в развитии АД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и 248 определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности. Генетические исследования последних лет показывают, что те и другие проявления АД генетически детерминированы. Английский генетик Cookson в 1996 году указал на роль 20 генов в развитии признаков атопии и разделил их на 2 группы. Одна кодировала участие иммунных механизмов, другая определяла характер неиммунных. В настоящее время признается участие уже более 30 генов, кодирующих признаки атопии. Самым важным представляется тот факт, что эти гены локализуются на разных хромосомах. Из этого вытекает важнейшее следствие, что передача этих генов происходит независимо один от другого. И как следствие, каждый потомок от своих родителей-атопиков получает свой, особый набор генов отличный от набора генов другого потомка, основу которого составляет различное соотношение специфических (IgEопосредованных) и неспецифических механизмов в патогенезе этого заболевания. Следует, однако, признать, что на сегодняшний день патогенетически обоснованная концепция АД отсутствует, требуется дальнейшее, более полное и углубленное изучение иммунных и неспецифических формирования и развития АД, определение механизмов информативных клинико- лабораторных критериев и показателей, что позволит выделить клиникопатогенетические варианты АД у детей, разработать и применить дифференцированный подход к их лечению. В связи с этим целью нашей работы явилась разработка концепции патогенеза атопического дерматита, объединяющей все современные данные по механизмам его развития, выделение клинико-патогенетических вариантов заболевания, определение их наиболее характерных клинико-лабораторных признаков, разработка и оценка дифференцированного подхода к их лечению. Для реализации поставленной цели были определены задачи исследования: определить характер, интенсивность и типы продукции общего и специфических IgE у детей с тяжелыми формами АД; оценить состояние 249 клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокиновый профиль, включающий динамику изменений миграцию ингибирующего фактора (МИФ), количество эозинофилов периферической крови в зависимости от типов продукции общего и специфических IgE у больных с тяжелыми формами АД; установить характер и степень влияния факторов естественной резистентности (функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, Toll подобных рецепторов, содержания эндогенного оксида азота и образования антител к общей антигенной детерминанте) при различных типах продукции общего и специфических IgE у больных с тяжелыми формами АД; на основании полученных результатов выделить различные патогенетические варианты тяжелых форм АД у детей и определить их наиболее характерные клинические особенности; разработать дифференцированный подход к терапии и оценить его клиническую эффективность при различных клиникопатогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей, установить влияние применяемых лечебных методик на состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности. Всего нами было обследовано 318 детей с АД тяжелой степени тяжести в возрасте от 3 до 17 лет, находившихся на лечении в отделении дерматовенерологии ФГБУ РДКБ Минздрава России в период с 2000 по 2013 год. Среди них было 143 (45%) мальчика и 175 (55%) девочек. Все дети имели подтвержденный диагноз АД и находились в состоянии обострения кожного процесса. Длительность заболевания варьировала от 1,2 месяцев до 16,5 лет. У всех детей тщательным образом собирались и анализировались семейный и аллергологический анамнезы заболевания, включающие сроки и причины появления первых симптомов болезни. Определялись факторы, влияющие на обострение заболевания, определялись основные особенности клинического течения (связь с сезонностью, частота и длительность периодов обострения и морфологических ремиссии, форм частота и встречаемости осложнений), различных сопутствующие клинико- заболевания. Оценивалась эффективность проводимых ранее методов лечения АД. 250 Перед началом лечения, в процессе терапии и при дальнейшем наблюдении в течение 1 года для оценки состояния детей применялись различные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Клинический осмотр с определением степени тяжести по шкале SCORAD до, в процессе и после лечения проводился всем исследуемым. Эффективность терапии, в зависимости от предложенных терапевтических методик, подобранных для конкретных клинико-патогенетических вариантов АД, оценивали по следующим клиническим параметрам: по динамике значения kS через 2, 4, 8, 12, 26 и 52 недели от начала терапии, времени наступления клинической ремиссии (улучшения), длительности ее сохранения, частоте встречаемости и тяжести проявлений побочных эффектов терапии. Для оценки эффективности терапии АД рассчитывались показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине. В нашей работе благоприятным исходом считали следующую динамику клинических показателей, оцениваемых в зависимости от изменения уровня значений шкалы SCORAD по сравнению с их исходным состоянием: клиническая ремиссия – kS 0-5 баллов; значительное улучшение – kS 6-10 баллов; улучшение – kS 11-20 баллов. Отсутствием эффекта от проводимой терапии мы считали снижение kS не более чем на 20 баллов от исходного значения. У всех детей до начала терапии проводился анализ периферической крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением показателей, характеризующих функции почек и печени (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ), определялось содержание общего и специфических IgE. В ходе лечения проводился контроль общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов каждые 2 недели, биохимического анализа крови и общего анализа мочи каждые 4 недели, содержания общего IgE каждые 4 недели, а также в зависимости от режимов 251 системной иммуносупрессивной терапии определялась концентрация циклоспорина А (CsA) в сыворотке крови каждые 2 недели до начала снижения дозы препарата. При наличии признаков бронхообструкции оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД) с лекарственными пробами. У ряда больных с различными клинико-патогенетическими вариантами АД до и после применения дифференцированной терапии оценивались в динамике основные показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса, МИФ, уровень оксида азота, функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, Toll-подобные рецепторы, образование антител под влиянием общей антигенной детерминанты. Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2007 prof. и программы Primer of Biostatistics version 4/03 by Stanton A.Glantz (McGraw Hill). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы Microsoft Office Excel 2010 (12.0.6654.5003) SP3 MSO (12.0.6607.1000). У большинства детей (72%) манифестация проявлений АД отмечалась на первом году жизни. При анализе возможных причин развития АД было обнаружено, что несоблюдение гипоаллергенной диеты беременными и кормящими женщинами привело к развитию АД у 20 (6,3%) детей. Перевод на искусственное вскармливание, докорм различными смесями, введение прикорма или новых продуктов питания являлись пусковым фактором развития АД почти у половины наблюдаемых нами детей (157 – 49,3%). У 24 (7,5%) детей первые симптомы заболевания появились практически сразу после проведения профилактических прививок. У 38 (12%) детей манифестация АД возникла после различных перенесённых заболеваний и медикаментозного лечения по этому поводу. Стрессовые воздействия и нервно-конфликтные ситуации послужили реализующим фактором в запуске и дальнейшем течении 252 данного заболевания у 41 (12,9%) ребенка старше года. В 38 (12%) случаях причины возникновения АД установить не удалось. При дальнейшем углубленном анализе анамнестических данных нами были установлены несколько групп факторов, наиболее часто играющих провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений заболевания у наблюдаемых больных. У 192 (60,4%) детей рецидивы заболевания были связаны с нарушением диеты и погрешностями в питании, воздействием ингаляционных аллергенов, конфликтными ситуациями, медикаментов, стрессовыми психоэмоциональным и и нервно- умственным перенапряжением, переутомлением. Связь обострений АД с различными инфекционными и простудными заболеваниями, лекарственными препаратами, обострением очагов хронической инфекции и проведением профилактических прививок была обнаружена у 67 (21,1%) детей. У 59 (18,5%) детей определялась связь между обострениями кожного процесса и изменениями метеорологических условий - резким изменением температуры окружающей среды, уменьшением количества УФ лучей, резкими колебаниями атмосферного давления, повышением влажности, выпадением осадков, а также с воздействием различных раздражителей (тесная, давящая, трущая одежда, изделия из меха, шерсти и синтетических материалов т. п.). Непереносимость различных лекарственных средств отмечалась у 268 (84,3%) детей, включенных в исследование. Положительный семейнонаследственный анамнез по АД и другим органным проявлениям атопии был установлен у 246 (77,4 %) детей, из них: по линии матери - у 101 (31,7%); по линии отца - у 33 (10,4%); по линии обоих родителей - у 39 (12,3%); у ближайших родственников - у 60 (18,9%); у братьев и сестер - у 13 (4,1%). У 72 (22,6%) детей из семейного анамнеза не удалось обнаружить возможной предрасположенности к развитию АД. У 233 (73,3%) больных наблюдалась определенная сезонность в течение заболевания. Так, у 181 (56,9%) ребенка обострения наступали в осенне-зимний и весенний периоды с более или менее выраженным улучшением кожного 253 процесса в летнее время. Ухудшение в течении АД в летний период было отмечено у 52 (16,4%) детей. Длительный, непрерывно-рецидивирующий характер течения заболевания, не зависящий от времени года наблюдался у 85 (26,7%) больных. У всех детей заболевание имело упорный, часто рецидивирующий характер. Пациенты с давностью заболевания более 2 лет неоднократно получали лечение в амбулаторных условиях и стационарах. Однако проводимая терапия в большинстве случаев была малоэффективной. Вскоре после окончания лечения наступали рецидивы заболевания. Средняя продолжительность ремиссий до 1 месяца была констатирована у 92 (28,9%) детей, от 1 до 3 месяцев - у 187 (58,8%), от 4 до 6 месяцев - у 28 (8,8%), более 6 месяцев - у 11 (3,5%). У 298 (93,7%) обследованных нами детей определялась та или иная сопутствующая патология. Cочетание АД с различными аллергическими заболеваниями отмечалось у 177 (55,7%) детей: атопическая бронхиальная астма – у 93 (29,2%), круглогодичный аллергический ринит – у 34 (10,7%), поллиноз – у 25 (7,9%), крапивница и отек Квинке – у 14 (4,4%), аллергический конъюктивит – у 11 (3,5%). Кроме того сопутствующими заболеваниями были: хронический гастродуоденит в 71,7% случаев; дискинезия желчевыводящих путей – в 67%; дисметаболическая нефропатия – в 64,2%; реактивный панкреатит – в 52,8%; различные психо-соматические нарушения – в 49,1%; вегето-сосудистые расстройства – в 35,2%; хронический тонзиллит – в 14,2%; аденоидные вегетации – в 11,9%; вазомоторный ринит – в 10,7%. Сочетание АД с вульгарным ихтиозом диагностировано у 14 (4,4%) детей, с очаговой алопецией – у 7 (2,2%), с различными поражениями опорно-двигательного аппарата – у 32 (10,1%). У наблюдаемых нами детей были обнаружены различные осложнения основного заболевания, среди которых ониходистрофия определялась у 168 (52,8%) детей, атопический хейлит – у 67 (21,1%). В то же время у 248 (78%) больных отмечались разнообразные инфекционные и паразитарные осложнения 254 АД: различные виды вторичной пиодермии – у 118 (37,1%); вирусные поражения кожи – у 55 (17,3%); кандидоз слизистых оболочек и гладкой кожи – у 13 (4,1%); другие очаги инфекции (гнойный отит, гайморит, фронтит и панариций) – у 4 (1,3%). У 27 (8,5%) детей с АД была диагностирована чесотка, у 22 (6,9%) – глистная инвазия и у 9 (2,8%) – лямблиоз. Для объективной оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых нами детей мы использовали общепринятый международный коэффициент SCORAD (kS). У всех больных, включенных в исследование, kS находился в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствует тяжелой степени поражения кожи. У 132 (41,5%) детей отмечались клинические проявления вторичного гипокортицизма. Одной из важных характеристик обследуемых нами детей с АД было выделение общепринятых клинико-морфологических форм заболевания. Наибольшее количество пациентов составили дети с эритематозно-сквамозной (22,6%), эритематозно-сквамозной с лихенификацией (29,9%) и лихеноидной (28%) формами заболевания. Пруригинозная и экссудативная формы АД были диагностированы нами у 13,8% и 5,7% детей. Таким образом, проведенные нами углубленные клинические исследования, включающие сбор семейного и аллергологического анамнеза, изучение сроков и причин появления первых симптомов болезни, основных факторов, влияющих на обострение и дальнейшее течение заболевания, а также детальный анализ особенностей течения АД (связь с сезонностью, частота и длительность периодов обострения и ремиссии, частота различных осложнений и клинико-морфологических форм), спектра сопутствующей патологии и осложнений позволили установить явную неоднородность полученных результатов. На наш взгляд, это может быть обусловлено различной степенью преобладания в развитии и последующем течении тяжелых форм АД у детей иммунных (главным образом IgE-опосредованных) и неспецифических 255 реакций, характеризующихся нарушениями процессов естественной резистентности. В настоящей работе мы использовали в качестве основы для выделения патогенетических вариантов АД не столько величины общего IgE (у большинства больных он был повышен и превышал верхнюю границу референтных значений в 3-175 раз), сколько степень сенсибилизации организма и ряд других иммунных (специфических) параметров. Степень сенсибилизации оценивали по уровню специфического IgE в сыворотке крови к наиболее распространенным видам аллергенов из разных групп. С этой целью у всех 318 больных определяли уровень специфического IgE к 27-33 аллергенам. Анализ полученных результатов показал большой разброс индивидуальных значений, поэтому для выделения типов сенсибилизации мы сравнивали величины IgE-антител у каждого больного к аллергенам в пределах каждого их класса (пыльцевые, бытовые, пищевые, эпидермальные и грибковые), а также между классами. На этой основе выявляли сходные типы образования IgE-антител, их объединяли в отдельные группы. Так было выделено 5 типов образования IgE-антител, которые легли в основу выделения 5-ти типов сенсибилизации и образования 5-ти групп больных. Первый, нормоергический тип АД, установленный у 26,1% детей I группы, характеризовался нормальным уровнем общего IgE в сыворотке крови и отсутствием сенсибилизации к различным классам аллергенов. У больных II, III, IV и V групп с гиперергическим типом АД (73,9%) нами было подтверждено ключевое значение гиперпродукции общего и специфических IgE в формировании и дальнейшем развитии данного заболевания. Впервые при данном варианте заболевания выделены 4 типа гиперпродукции специфического IgE: 1) тотальный (к подавляющему числу аллергенов из разных классов); 2) парциальный с преимущественной стимуляцией образования специфических IgE к растительным аллергенам; 3) парциальный с преимущественной стимуляцией образования специфических 256 IgE к аллергенам животного происхождения; 4) избирательный тип с сенсибилизацией к ограниченному числу аллергенов (от 1 до 3-х). Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что у больных с тяжелыми формами атопического дерматита выявляется 2 основных типа продукции общего и специфических IgE и соответствующие им 2 основных патогенетических варианта заболевания – нормоергический (83 ребенка I группы – 26,1%) и гиперергический (235 детей II, III, IV и V групп – 73,9%), что, в общем, совпадает с имеющимися литературными данными и нашими многолетними наблюдениями. Содержание эозинофилов в кровяном русле было повышено у подавляющего большинства обследованных детей, что, в общем, являлось отражением тяжести заболевания у наблюдаемых нами больных. Однако при анализе и сопоставлении среднего значения уровней эозинофилов со средней величиной общего IgE нами установлена четкая корреляционная связь степени выраженности эозинофилии и типами продукции общего и специфических IgE. Так, из 83 детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД нормальное содержание эозинофилов в периферической крови было обнаружено нами у трети больных (28 человек). Средний уровень эозинофилии у остальных пациентов данной группы был относительно небольшим – 0,32×109/л с максимальным значением 0,563×109/л. У всех 235 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания уровень эозинофилов был достоверно повышен относительно референтных величин (р<0,005) и находился в пределах между минимальным – 0,426×109/л и максимальным – 4,738×109/л значениями. Средний уровень эозинофилии находился в прямой корреляционной зависимости от средней величины общего IgE (коэффициент корреляции – 0,8). Так, у больных с избирательным типом гиперпродукции общего и специфических IgE к ограниченному числу аллергенов при наименьшем среднем уровне общего IgE 54,88,2 МЕ/мл среднее значение эозинофилии также было наименьшим и составило 1,156×109/л. По мере увеличения среднего уровня общего IgE у 257 больных с различными типами парциальной и тотальной гиперпродукции общего и специфических IgE (320,15,8 МЕ/мл, 619,49,3 МЕ/мл и 983,59,7 МЕ/мл) увеличивалась и степень выраженности эозинофилии (1,23×10 9/л, 1,46×109/л и 1,62×109/л соответственно). Следовательно, изучение характера, интенсивности и типов продукции общего и специфических IgE и уровня эозинофилов в кровяном русле являются важными критериями оценки роли иммунных механизмов в развитии и дальнейшем течении АД (прогнозирование и отражение его тяжести) и могут служить основой для диагностики различных патогенетических вариантов этого заболевания. Изучение содержания в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов и основных показателей гуморального иммунитета проводилось у 116 больных с различными патогенетическими вариантами и тяжелым течением АД. У 32 детей с нормоергическим вариантом АД наблюдалось небольшое, но статистически достоверное снижение общей популяции Т-лимфоцитов (до 61,3±0,51% при 66,3±1,2% у детей контрольной группы; р<0,001). Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) и не имело достоверных отличий от контрольных значений (36,8±1,8% и 36,2±1,1%; р>0,05). Отмечалось незначительное повышение общего количества В-лимфоцитов (CD20+), достоверно не отличающееся от контрольного уровня (20,1±1,8% и 18,0±1,6%; р>0,05). В то же время отмечалось достоверное повышение уровня CD8+ и CD30+ клеток (32,6±1,3% и 14,7±0,9% соответственно по сравнению с 20,1±1,4% и 10,8±1,3% у детей контрольной группы; р<0,001). Иммунорегуляторный индекс был снижен до 1,2±0,2% при 1,9±0,1% у детей контрольной группы (р<0,001). У 84 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами установлены выраженные нарушения количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток со значительным преобладанием ответа по Тh-2 зависимому пути. Так, содержание CD3+, CD4+, 258 CD20+ и CD30+ клеток было достоверно повышено как по сравнению с детьми контрольной группы, так и с детьми с нормоергическим вариантом АД. Незначительно сниженный уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) достоверно не отличался от контрольных значений (19,2±1,2% и 20,1±1,4%, соответственно), но был достоверно ниже, чем у детей с нормоергическим вариантом заболевания (19,2±1,2% и 32,6±1,3%, соответственно). Отмечалось достоверное повышение ИРИ – 2,5±0,1%, как по сравнению с детьми группы контроля (1,9±0,1%; р<0,001), так и детьми с нормоергическим вариантом АД (1,2±0,2; р<0,05). Исследования гуморального звена иммунитета показали, что общее количество В-лимфоцитов (CD20+) было повышено у всех больных с АД, однако при нормоергическом варианте заболевания это повышение не являлось статистически достоверным – 20,1±1,8% при норме 18,0±1,6% (р>0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД отмечалось достоверное повышение уровня В-лимфоцитов – 29,4±1,6% как по сравнению с детьми контрольной группы (18,0±1,6%; р<0,001), так и с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (20,1±1,8%; р<0,05). Концентрация IgG у детей с нормоергическим вариантом АД была достоверно снижена по сравнению с детьми контрольной группы (9,1±0,3 г/л и 13,0±0,5 г/л; р<0,001). Небольшое снижение уровня IgA до 2,1±0,15 г/л не являлось статистически достоверным (2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы; р<0,05). Также недостоверным было и повышение концентрации IgM (2,3±0,2 г/л и 2,1±0,1 г/л у детей контрольной группы; р<0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания при нормальных значениях IgG и IgА (13,2±0,3 г/л и 2,2±0,12 г/л при 13,0±0,5 г/л и 2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы) отмечалось незначительное увеличение концентрации IgМ до 2,3±0,18 г/л, но оно не было статистически достоверным (норма – 2,1±0,1 г/л; р<0,05). Таким образом, при двух патогенетических вариантах тяжелых форм АД у детей нами обнаружены стойкие и разнонаправленные изменения 259 количественного соотношения основных иммунорегуляторных клеток, приводящие к значительному дисбалансу иммунорегуляторного индекса и в меньшей степени к нарушению выработки сывороточных иммуноглобулинов. Данные иммунологические параметры, наряду с определением уровней общего и специфических IgE и эозинофилов, также могут быть использованы в качестве диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей. При исследовании профиля цитокиновой секреции у 60 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами обнаружен существенный дисбаланс в цитокиновом статусе, проявляющийся значительным достоверным повышением уровней IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF- по сравнению с детьми группы контроля и детьми с нормоергическим вариантом АД. При этом отмечалось незначительное повышение уровня -INF – 29,2±2,1 пг/мл, достоверно не отличавшееся от показателей детей контрольной группы – 25,6±3,2 пг/мл. У 32 детей с нормоергическим вариантом АД, напротив, уровень IL-4 и IL-13 был достоверно снижен по сравнению с показателями у детей контрольной группы. Также наблюдалось небольшое повышение содержания IL -5, IL-10 и TNF-, достоверно не отличавшееся от показателей у детей контрольной группы. Уровень -INF не отличался от нормальных значений. При гиперергическом варианте значительное повышение уровней ключевых цитокинов – IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF- достоверно отражало тяжесть поражения кожи, было обусловлено и сочеталось с эозинофилией периферической крови, повышенным содержанием CD3+, CD4+, CD20+ и CD30+ клеток, что свидетельствовало о преобладании у больных данным патогенетическим вариантом нарушения дифференцирования Th0 порядка в сторону Т-хелперов второго (Th2) порядка. Обнаруженные нами изменения являются важными факторами пролиферации и дифференцировки В-клеток, 260 что приводит к гиперпродукции общего и специфических IgE, а также стимулирует созревание тучных клеток и убедительно демонстрирует преобладание главным образом иммунных, IgE-опосредованных механизмов у больных данным патогенетическим вариантом заболевания. У больных с нормоергическим вариантом АД незначительное повышение уровней IL-5, IL -10 и TNF- также являлось отражением тяжелой степени тяжести заболевания. При этом достоверное снижение уровней IL-4 и IL-13 коррелировало с достоверным уменьшением общей популяции Т-лимфоцитов (СD3+) и повышением уровня цитотоксических лимфоцитов (CD8+), на фоне небольшого повышения CD20+ и CD30+ клеток, эозинофилов, нормальных значений CD4+ клеток, общего и специфических IgE в сыворотке крови и уровня -INF, являющегося антагонистом биологических эффектов IL-4. Все это является отражением преимущественного участия иммунных, не IgEопосредованных механизмов в формировании и развитии этого патогенетического варианта заболевания. Таким образом, при различных патогенетических вариантах АД нами были установлены существенные и разнонаправленные изменения профиля цитокиновой секреции лимфоцитов, что позволяет использовать определение содержания ключевых цитокинов в сыворотке крови в качестве значимых диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. Нарушения синтеза фактора ингибирования миграции макрофагов (МИФ) в патогенезе многих иммунозависимых заболеваний, в том числе и АД, рассматриваются в качестве одного из важных иммунных механизмов их развития. Оценка МИФ проводилась у 90 пациентов с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы. Проведенные исследования показали, что концентрация МИФ в крови в среднем у детей с различными патогенетическими вариантами АД достоверно превышала (36,5±2,9 нг/мл) аналогичный показатель у детей контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл). Вместе с тем следует отметить четкую закономерность, 261 которая прослеживалась у обследуемых детей при нормоергическом и гиперергическом вариантах АД. Она характеризовалась достоверно более высокой концентрацией МИФ в сосудистом русле при гиперергическом патогенетическом варианте (30,2±2,8 нг/мл) по сравнению с детьми контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл), но относительно меньшим подъемом содержания МИФ в периферической крови по сравнению с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (42,9±3,1 высвобождение МИФ культурой моноцитов детей с нг/мл). Спонтанное нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД было достоверно выше (16,4±1,2 нг/мл и 12,3±1,4 нг/мл соответственно; р<0,05), чем у детей группы контроля (4,2±1,3 нг/мл). При стимуляции моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД конковалином А продукция МИФ составила 66,4±8,6 нг/мл и 48,2±8,3 нг/мл соответственно, что было статистически достоверно выше (р<0,05) референтных значений (25,3±1,4 нг/мл). Кроме того у 90 детей с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы была оценена площадь миграции клеток, которая определялась балансом МИФ и МСФ. У больных с различными патогенетическими вариантами АД площадь миграции была значительно меньше (вследствие подавления миграции) таковой в группе контроля (более чем на 26%). У пациентов с обширными очагами поражения и явлениями вторичной бактериальной инфекции подавление миграции было максимальным. Индекс клеточной миграции, величина которого варьировала в интервале от 12% до 42%, был максимальным у больных с нормоергическим вариантом заболевания (34,2±7,8). Основываясь на результатах проведенных исследований, можно сделать вывод о том, что воспаление при различных патогенетических вариантах АД в значительной степени связано с избыточной продукцией МИФ, причем наибольшая степень продукции МИФ нормоергическим вариантом заболевания. наблюдается у больных с 262 Таким образом, изученные иммунные механизмы играют важную роль в формировании и развитии выделенных нами патогенетических вариантов и могут использоваться в качестве диагностических критериев нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. Дальнейшие наши исследования были посвящены определению роли, характера и степени влияния основных неспецифических механизмов и факторов естественной резистентности в патогенезе различных патогенетических вариантов АД. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов была исследована нами у 32 детей с нормоергическим, у 64 – с гиперергическим патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы. Проведенные исследования позволили установить у них значительные нарушения в деятельности фагоцитарного звена иммунитета. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных с нормоергическим патогенетическим вариантом АД колебались от 5,6±0,3% до 7,8±0,3% и были несколько снижены – 6,7±0,3%, но достоверно не отличались от референтных значений (7,2±0,2). У детей с гиперергическим вариантом заболевания среднее значение спонтанного НСТ-теста было незначительно повышено и составило 7,5±0,2% (от 5,8±0,2% до 9,2±0,2%), что также не имело достоверных отличий от показателей детей контрольной группы (7,2±0,2%). Однако определение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов только с помощью спонтанного НСТ тестирования не позволяло в полной мере охарактеризовать их резервные возможности. В связи с этим, нами была оценена способность нейтрофилов отвечать на стимулирующее воздействие. Для этого, у больных с различными патогенетическими вариантами АД применялся НСТ-тест индуцированный зимозаном. У детей с нормоергическим вариантом заболевания показатель зимозан-индуцированного НСТ-теста оказался достоверно меньше, чем у детей контрольной группы (соответственно 28,6±0,09% и 43,1±2,2%; р0,05). У этих же детей было отмечено достоверное понижение индекса стимуляции (3,8±0,01 при 6,4±0,01; р<0,05). 263 У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД напротив, было обнаружено небольшое, но достоверное повышение среднего значения зимозан-индуцированного НСТ-теста и индекса стимуляции по сравнению с детьми группы контроля (48,4±1,2% и 7,1±0,01 соответственно при 43,1±2,2% и 6,4±0,01 в контрольной группе; р0,05). Таким образом, значительное проведенные снижение нами исследования обнаружили функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у больных с нормоергическим патогенетическим вариантом АД при относительно небольшой степени их активации у пациентов с гиперергическим вариантом заболевания, что является одним из важных отражений вклада неспецифических механизмов в формирование и развитие различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. Определение экспрессии TLR2 и TLR4 рецепторов на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови были проведены у 96 детей с различными патогенетическими вариантами заболевания и у 30 детей группы контроля. Анализ результатов этих исследований показал, что достоверное повышение интенсивности флюоресценции моноцитов, зарегистрированное для рецепторов TLR4 по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, было характерно для детей с гиперергическим вариантом АД (54,7±7,2 УЕФ – у детей с гиперергическим вариантом АД и 42,9±3,2 УЕФ – у детей группы контроля). В то же время экспрессия рецептора TLR2 практически не отличалась от референтных значений (58,6±4,8 УЕФ – у детей с гиперергическим вариантом АД и 56,5±4,6 УЕФ – у детей контрольной группы). У детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания была отмечена совсем иная тенденция. Так, интенсивность флюоресценции моноцитов для рецепторов TLR4 была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой детей (28,1±7,1 УЕФ и 42,9±3,2 УЕФ соответственно) при меньшем, но достоверном снижении уровня экспрессии рецепторов TLR2 – 44,2±4,8 УЕФ (56,5±4,6 УЕФ в группе контроля). 264 Аналогичные закономерности прослеживались и при оценке уровня экспрессии TLR2 и TLR4 на лимфоцитах и гранулоцитах у больных с различными патогенетическими вариантами АД. Хотя следует отметить, что интенсивность экспрессии TLR4 на лимфоцитах в меньшей степени отличалась от референтных значений, чем на моноцитах и гранулоцитах периферической крови. Такое разнонаправленное разделение степени экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 свидетельствовало об активном участии этих TLRs рецепторов в патогенезе различных патогенетических вариантов АД у детей с тяжелыми формами АД и в то же время о разных свойствах TLR2 и TLR4 рецепторов. Имеются серьезные основания считать, что активированные TLR4 - позитивные нейтрофилы из кровотока попадают в очаги поражения при АД, ограничивая площадь поражения и элиминируя патогенные микроорганизмы. Таким образом, обобщая полученные нами данные, можно прийти к заключению, что определение уровня экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови имеет важное диагностическое значение в качестве одного из неспецифических механизмов развития и формирования различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. Нарушение продукции оксида азота рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов в патогенезе АД и является общим отражением степени и остроты воспалительной реакции при широком спектре заболеваний. У 32 детей с нормоергическим и у 60 – с гиперергическим патогенетическими вариантами демонстрирующие значительное АД были получены результаты, достоверное повышение содержания эндогенного оксида азота у всех детей по сравнению со значениями контрольной группы детей, вне зависимости от патогенетических вариантов заболевания. Таким образом, полученные результаты отражают прямую зависимость рассматриваемых показателей и объективно демонстрируют, что уровень 265 эндогенного оксида азота является важным индикатором степени выраженности воспалительного процесса у пациентов с тяжелым течением АД не зависимо от патогенетических вариантов данного заболевания. Образование антител к общей антигенной детерминанте рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов, характеризующих нарушения процессов естественной резистентности. Изучение аффинности антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий были проведены у 96 детей с различными патогенетическими вариантами заболевания и у 30 детей группы контроля. Гуморальный антибактериальный иммунитет у детей с различными патогенетическими вариантами АД характеризовался достоверными разнонаправленными изменениями аффинности сывороточных анти-ОАД-антител по сравнению с контрольной группой детей. Так, значение аффинности анти-ОАД-антител при нормоергическом варианте заболевания составило 1350 условных единиц (р<0,05), а при гиперергическом патогенетическом варианте АД – 2270 усл. ед. (р<0,05), что достоверно отличалось от показателей контрольной группы детей – 1800 усл. ед. Индивидуальный анализ полученных данных показал, что низкая относительная аффинность анти-ОАД-антител была установлена у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД при повышении аффинности анти-ОАД-антител у детей с гиперергическим вариантом заболевания. Следовательно, нарушение процесса становления аффинности антител является важным отражением вклада неспецифических механизмов в развитие и формирование различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей. Таким образом, на основании проведенных комплексных иммунологических исследований, объективно отражающих вклад и степень участия иммунных и неспецифических механизмов в патогенезе тяжелых форм АД у детей, нами были выделены 2 основных патогенетически обусловленных варианта заболевания: 1. Гиперергический вариант АД с преобладанием специфических иммунных 266 механизмов гиперпродукции общего и специфических IgE на фоне выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток; 2. Нормоергический вариант АД с преобладанием неспецифических иммунных механизмов и угнетением процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза. При дальнейшем исследовании нами были определены наиболее характерные клинические особенности течения и проявлений тяжелых форм АД при двух различных патогенетических вариантах заболевания. Наследственная предрасположенность к АД была выявлена у подавляющего количества пациентов (77,4%) не зависимо от патогенетического варианта заболевания. Непереносимость различных лекарственных средств была обнаружена нами у 268 (84,3%) из 318 включенных в исследование детей и встречалась как при нормоергическом, так и при гиперергическом вариантах АД. Однако механизмы этой непереносимости были различны. Известно, что новокаин и НПВП являются псевдоаллергенами и иммунные механизмы в их непереносимости не играют роли. Непереносимость пенициллина примерно в половине случаев также является псевдоаллегической. Это подтверждалось более высокой частотой встречаемости непереносимости этих медикаментов у детей с нормоергическим вариантом заболевания. У этой категории пациентов лекарственная непереносимость в большинстве случаев является псевдоаллергической, т.к. в ее механизмах не участвуют IgE-иммунные реакции, и, по всей видимости, она связана с различными дефектами в соответствующих ферментных системах. При анализе факторов наиболее часто провоцирующих возникновение рецидивов и обострений заболевания нами были установлены следующие закономерности. Так, у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания к обострению кожного процесса наиболее часто (52%) приводили различные стрессовые и нервно-конфликтные ситуации, психоэмоциональное и 267 умственное перенапряжение, переутомление. Кроме того в значительной мере обострениям способствовали резкие изменения метеорологических условий и воздействие различных ирритантов (23%). Значительно реже (8%) у данных пациентов к обострениям приводили пищевые и ингаляционные аллергены. Для детей с гиперергическим вариантом АД наиболее характерными провоцирующими факторами заболевания были различные нарушения диеты, погрешности в питании и воздействие ингаляционных аллергенов (67%). Гораздо меньшее влияние на обострение оказывали различные расстройства психоэмоциональной сферы, изменения погодных условий и воздействие внешних раздражителей (18%). Связь обострений АД с инфекционными и простудными заболеваниями, обострением очагов хронической инфекции, проведением профилактических прививок, а также применением лекарственных препаратов примерно с одинаковой частотой обнаруживалось нами как у детей с признаками сенсибилизации, так и без таковой (15% и 17% соответственно). Важной клинической характеристикой течения АД является наличие или отсутствие сезонности процесса. Так, для подавляющего большинства пациентов с гиперергическим вариантом заболевания (160, 68%) было характерно ухудшение кожного процесса в осенне-зимний (118, 50,2%) и весенний периоды (42, 17,8%) с более или менее выраженным улучшением в летнее время. Ухудшение течения АД в летнее время было отмечено у 49 (20,9%) детей. Ухудшение заболевания в весеннее и летнее время года наблюдалось преимущественно у больных с избирательным и парциальным типом гиперпродукции IgE-антител, главным образом на пыльцевые и пищевые растительные аллергены и было обусловлено сенсибилизацией к пыльце березы, лещины, тимофеевки, одуванчика и др. Это подтверждалось не только клинически (обострение АД, астмы, поллиноза, аллергического конъюктивита и др.), но и вышеперечисленные лабораторно аллергены). (увеличение специфических Непрерывно-рецидивирующее заболевания наблюдалось нами у 26 (11,1%) пациентов данной группы. IgE на течение 268 У 59 (71,1%) детей без признаков сенсибилизации нами напротив не было обнаружено четкой взаимосвязи между временем года и наступлением обострения заболевания. У этих больных АД характеризовался непрерывнорецидивирующим течением. Ухудшение кожного процесса в осенне-зимний и весенний период времени, а также в летнее время года было отмечено лишь у 21 (25,3%) и 3 (3,6%) детей соответственно. После проводимой стандартной терапии средняя продолжительность клинической ремиссии до 1 месяца была констатирована у 45 (54,2%) детей, от 1 до 3 месяцев – у 38 (45,8%) с нормоергическим вариантом АД. У детей с гиперергическим вариантом заболевания средняя длительность ремиссий была продолжительнее и составляла: до 1 месяца – у 47 (20,0%), от 1 до 3 месяцев – у 149 (63,4%), от 4 до 6 месяцев – у 28 (11,9%), более 6 месяцев – у 11 (4,7%). У всех детей коэффициент SCORAD находился в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствовало тяжелой степени поражения кожи. Достоверных различий средних значений kS у больных с различными патогенетическими вариантами АД мы не наблюдали (kS 71 балл при нормоергическом и kS 75 баллов при гиперергическом варианте). Клинические проявления вторичного гипокортицизма отмечались нами практически у половины больных с гиперергическим вариантом заболевания (116 – 49,4%) и только у пятой части пациентов с нормоергическим вариантом АД (16 – 19,3%). Установлены существенные различия в преобладании тех или иных клинико-морфологических форм АД в зависимости от выделенных патогенетических вариантов заболевания. Так, экссудативная и эритематозносквамозная клинико-морфологические формы АД явно преобладали у больных с нормоергическим вариантом заболевания (14,5% и 61,5% соответственно), тогда как у пациентов с гиперергическим вариантом уверенно доминировали эритематозно-сквамозная с лихенификацией, лихеноидная и пруригинозная формыАД (36,2%, 34,4% и 17,9% соответственно). При подробном анализе спектра и частоты встречаемости сопутствующей 269 патологии при различных патогенетических вариантах АД нами были получены следующие результаты. При гиперергическим варианте заболевания сочетанное течение АД с различной патологией желудочно-кишечного тракта наблюдалось у подавляющего большинства детей (73,5%). Второй по частоте сопутствующей патологией у этих больных были различные атопические заболевания органов дыхания (64,7%). Различные расстройства психоэмоциональной сферы, проявления вегетативной дистонии, а также очаги хронической инфекции выявлялись значительно реже и составляли 35,7%, 20,9% и 19,1% соответственно. У детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД наиболее распространенной сопутствующей патологией напротив были различные психо-соматические нарушения и вегето-сосудистые расстройства (86,7% и 75,9% соответственно). Помимо этого характерным было наличие очагов хронической инфекции (45,8% случаев). Гораздо реже у пациентов этой группы встречались заболевания органов пищеварения (36,6%). Только в 6% случаев у этих больных отмечались заболевания бронхо-легочной системы. При анализе характера и частоты встречаемости инфекционных осложнений нами обнаружено, что у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД преобладали инфекционные осложнения бактериальной этиологии (81%), среди которых лидировали различные клинические формы стрептодермий (38,7%). Вирусные и паразитарные инфекции у этих больных отмечались гораздо реже, примерно с одинаковой частотой встречаемости (16.9% и 19,3% соответственно). Грибковые поражения кожи и слизистых были отмечены нами в 12% случаев, причем у 8 детей из 10 они выявлялись в комбинации с различными видами пиодермий, а у 2 – были диагностированы в качестве самостоятельной нозологической формы (кандидоз крупных складок, слизистых оболочек ротовой полости и гениталий). Для гиперергического варианта заболевания бактериальные поражения кожи были не столь характерны (21,7%) и встречались практически с одинаковой частотой с инфекционными осложнениями вирусной и паразитарной этиологии (17,4% и 270 17,9% соответственно). Только у 3 больных данной группы был отмечен кандидоз гладкой кожи в сочетании с инфекцией бактериальной природы. Таким образом, нами определены наиболее характерные клинические особенности течения различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей, проявляющиеся в различии факторов, провоцирующих рецидивы и обострения заболевания, наличии или отсутствии сезонности процесса, длительности ремиссий, преобладании тех или иных клинико-морфологических форм заболевания, присутствии клинических признаков вторичного гипокортицизма, а также в различии спектра и частоты встречаемости как сопутствующей патологии, так и инфекционных осложнений. Установленные характерные клинико-патогенетические особенности развития и дальнейшего течения нормоергического и гиперергического вариантов заболевания позволили нам впервые обосновать, разработать и применить дифференцированный подход к терапии двух основных клиникопатогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей, тем самым расширяя и корректируя алгоритм стандартных лечебных мероприятий при данной нозологии. Дети с нормоергическим вариантом АД были разделены нами на 2 терапевтические группы: основную (34 ребенка) и группу сравнения (32 ребенка). Среди детей основной группы было 16 мальчиков и 18 девочек в возрасте от 3,5 до 16 лет (медиана 7 лет и 3 месяца) и средним значением ks до лечения 73 балла. Среди детей группы сравнения было 15 мальчиков и 17 девочек в возрасте от 3 лет 2 месяцев до 16,5 лет (медиана 7 лет и 5 месяцев) и средней величиной ks до лечения 71 балл. Группы 1 и 2 были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести проявлений АД до начала лечения, спектру и частоте сопутствующей патологии и инфекционных осложнений. Дети обеих групп в соответствии со стандартами оказания комплексной специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми формами АД получали как системную, так и местную базовую терапию, кроме того все больные основной группы получали альфа-глутамил-триптофан. 271 Системное препараты лечение первого у всех поколения, больных включало назначаемые в антигистаминные возрастной дозировке внутримышечно или per os 2 раза в день в течение 7 дней. Седативные препараты использовались в соответствии с рекомендациями специалистов психоневрологов в зависимости от возраста детей, выраженности психоэмоциональных расстройств и проявлений вегетативной дистонии (от легких успокаивающих средств до антидепрессантов). Антибактериальные препараты (цефалоспорины 3 и 4 поколения, макролиды и др.) назначались в зависимости от возраста больных внутримышечно или per os при распространенных формах бактериальных осложнений основного заболевания. Кроме того, по необходимости использовались препараты, улучшающие функциональную деятельность ЖКТ (пищеварительные ферменты, пробиотики, желчегонные, спазмолитические и другие средства). Местная терапия заключалась в тушировании экскориаций, полостных элементов, эрозий, корочек и трещин водными растворами анилиновых красителей (1% раствор метиленового синего, 3% раствор перманганата калия), применении увлажняющих средств на участках сухой кожи (крем Унны на физиологическом растворе) и использовании топических ГКС 2 и 3 класса активности в пораженных участках кожи общей длительностью до 2 недель как в виде монотерапии, так и в комбинации с антибактериальными и/или противогрибковыми наружными средствами при локализованных инфекционных осложнениях АД. Методика применения альфа-глутамил-триптофана у пациентов 1 основной группы зависела от их возраста. Альфа-глутамил-триптофан в форме дозированного спрея (25 мкг/доза) использовался интраназально, 1 раз в сутки, ежедневно в течение 10 дней у детей от 3 до 6 лет – по 1 дозе в один носовой ход, от 7 до 14 лет – по 1 дозе в каждый носовой ход. У детей старше 14 лет 0,01% раствор альфа-глутамил-триптофана назначался в/м, 1 раз в сутки, по 100 мкг (1мл) ежедневно в течение 10 дней. Дети с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД были 272 разделены в зависимости от разработанных нами лечебных методик на 4 терапевтические группы. Первую (основную) группу составили 40 детей (17 мальчиков и 23 девочки) в возрасте от 3 до 17 лет (медиана 7 лет и 6 месяцев), со средним значением ks до лечения 74 балла, получавших наряду с вышеупомянутой базовой системной терапией CsA в дозе 5 мг/кг/сутки в течение 2 недель с последующим снижением дозы до 2,5 мг/кг/сутки на период до 12 недель лечения. Наружно на очаги поражения вместо топических ГКС первые 2-4 недели применялась 0,03% мазь такролимуса 2 раза в день, с последующим переходом на использование в очагах АД 1% крема пимекролимуса дважды в день в течение последующих 8-10 недель лечения. Также у пациентов данной группы местно использовались увлажняющие средства (крем Унны) и водные растворы анилиновых красителей. Во вторую группу (группу сравнения) включены 38 детей (18 мальчиков и 20 девочек) в возрасте от 3 лет 1 месяца до 16,5 лет (медиана 7 лет и 4 месяца), со средней величиной ks до лечения 76 баллов, получавших точно такую же терапию, как и пациенты основной группы, за исключением наружного применения топических ингибиторов кальценеврина. У этих больных в очагах АД использовалась базовая местная терапия. Третья (основная) группа лечения включала в себя 32 ребенка (14 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 6 лет 1 месяца до 16,5 лет (медиана 9 лет и 5 месяцев). У всех детей атопическая бронхиальная астма средней и тяжелой степени была в стадии обострения с частотой клинически значимых обострений в среднем 5,0 на одного больного, для купирования которых использовались ингаляционные формы кортикостероидов (ИГКС), средняя доза которых составляла 503 мг/сутки по флутикозону и при необходимости короткодействующие 2-агонисты. Среднее значение коэффициента SCORAD (ks) в целом по группе до лечения составило 75 баллов. Наряду с базовой системной терапией все дети этой группы получали омализумаб подкожно, доза которого зависела от исходной концентрации IgE в сыворотке крови и 273 массы тела каждого больного, но не превышала 600 мг каждые 2 или 4 недели в течение 12 месяцев. Наружно у пациентов данной группы лечения вместе с базовой наружной терапией (антисептические и увлажняющие средства) был применен местный селективный иммуносупрессор такролимус в форме 0,03% мази, наносившийся на островоспалительные очаги АД 2 раза в день в сроки до 4 недель лечения. После купирования острых воспалительных явлений 0,03% мазь такролимуса применялась в качестве поддерживающей терапии на местах бывшего воспаления и поражения кожи дважды в день 2 раза в неделю до 12 месяцев. Четвертую группу (группу сравнения) составили 30 детей (14 мальчиков и 16 девочек) в возрасте от 6 лет 8 месяцев до 16,8 лет (медиана 10 лет и 3 месяца) с тяжелой степенью АД (средняя величина ks до лечения 74 балла) и атопической формой бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести с частотой клинически значимых обострений в среднем 4,7 на одного больного. Для купирования приступов удушья все дети получали ИГКС, в сочетании, при необходимости, с короткодействующими 2-агонистами. Вместе с препаратами базовой системной терапии, все пациенты контрольной группы получали CsA в дозе 5 мг/кг/сутки в течение 2 недель, с последующим применением пульсовой схемы поддерживающей терапии, заключающейся в приеме обычной дозы 5 мг/кг/сутки каждый 5 день лечения на протяжении 12 месяцев наблюдения. Местно у больных данной группы для редукции воспалительных явлений АД в очагах поражения мы использовали различные формы топических ГКС 2 и 3 класса активности общей продолжительностью не более 2 недель, при необходимости в комбинации с антибактериальными и/или противогрибковыми средствами совместно с базовыми препаратами наружной терапии (анилиновые красители и крем Унны). Терапевтические группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести проявлений АД до начала лечения, спектру и тяжести сопутствующей патологии. Оценку клинической эффективности проводимой дифференцированной 274 терапии у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами тяжелых форм АД проводили через 2, 4 и 8 недель от начала лечения у детей 1 и 2 групп с нормоергическим вариантом АД и через 2, 4, 8 и 12 недель от начала терапии у детей 1 и 2 групп с гиперергическим вариантом заболевания. У пациентов 3 и 4 терапевтических групп с гиперергическим патогенетическим вариантом АД в сочетании с бронхиальной астмой оценку эффективности предложенных нами лечебных мероприятий проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии. У пациентов 1 и 2 групп с нормоергическим вариантом АД наиболее выраженная динамика в отношении регресса основных симптомов заболевания была отмечена нами в первую неделю лечения. Уменьшение зуда начинало проявляться на 4-7 день, а к началу 2 недели зуд был полностью купирован у подавляющего большинства больных (75-85%). Заметное уменьшение эритемы, экссудации и мокнутия отмечалось к 7-10 дню терапии. Более медленно подвергались регрессу явления лихенизации и папулезной инфильтрации, их полное разрешение отмечалось нами спустя 2-3 недели от начала терапии. Полного купирования проявлений инфекционных осложнений у пациентов обеих групп удалось достичь в течение первых 2 недель лечения. Через 2 недели от начала терапии ее клиническая эффективность была выше в 1 терапевтической группе. Так, клиническая ремиссия была достигнута у 11,8% детей основной группы и у 9,4% пациентов группы сравнения. Значительное улучшение и улучшение отмечалось нами у 55,9% и 29,4% пациентов 1 группы и у 46,9% и 34,3% больных 2 группы соответственно. Без эффекта через 2 недели лечения осталось около 3% больных 1 группы и 9,4% больных 2 группы. Через 4 недели от начала лечения количество пациентов с полной клинической ремиссией АД статистически достоверно больше было в группе 1 (52,9% против 12,5%, р<0,005). Значительное улучшение и улучшение отмечалось нами у 32,4% и 14,7% пациентов 1 группы и у 25% и 37,5% больных 2 терапевтической группы. При этом у 8 (25%) больных группы 275 сравнения значимой положительной динамики со стороны кожного процесса нами не отмечено. Через 8 недель наблюдения клиническая ремиссия АД в 1-й терапевтической группе была достигнута у 73,5% больных, тогда как в группе сравнения мы продолжали констатировать снижение числа подобных исходов до 6,3%. Кроме того, у 12 (37,5%) больных группы сравнения состояние по АД расценено нами как без эффекта, что было связано у 7 человек с рецидивом бактериальных кожных инфекций (распространенная стрептодермия в 4 случаях, в 3 случаях глубокая стафилодермия), а у 5 детей с воздействием стрессорных факторов, повлекшими за собой ухудшение основного заболевания. Кроме того, нами были рассчитаны показатели, рекомендованные для оценки результатов лечения в доказательной медицине (Evidence-Based Medicine), характеризующие эффективность дифференцированной и «стандартной» терапии и риск развития рецидивов у больных с различными терапевтическими методиками. Частота положительных исходов лечения (ЧИЛ) в 1-й терапевтической группе была достоверно выше по сравнению с частотой исходов лечения в группе сравнения (ЧИК) на всем протяжении периода лечения. При этом повышение относительной (ПОП) и абсолютной (ПАП) пользы благоприятных исходов заболевания наглядно отражало более высокую эффективность терапевтической группе. лечебных Об этом мероприятий, убедительно применяемых в свидетельствовали 1-й и рассчитанные нами показатели ОШ, демонстрирующие, что вероятность благоприятного исхода у больных основой терапевтической группы в ходе лечения была значительно выше, чем в группе сравнения. Так, через 8 недель лечения показатель ОШ у пациентов 1 группы в 40 раз превышал показатели группы сравнения. Дальнейшая проспективная оценка показала, что в группе больных, получавших альфа-глутамил-триптофан, количество детей с сохраненной в течение 1 года клинической ремиссией составило 22 (64,7%) человека, в то 276 время как в группе сравнения пациентов с клинической ремиссией не отмечалось. Кроме того, проспективное наблюдение пациентов с нормоергическим вариантом АД продолжительностью до 1 года установило, что частота инфекционных бактериальных осложнений среди пациентов получавших альфа-глутамил-триптофан была невысока. Так, всего лишь у 1 (2,9%) пациента этой группы мы обнаружили локализованную эритемо-сквамозную стрептодермию лица, которая не привела к ухудшению в течении АД, и была легко купирована местными антибактериальными препаратами. Напротив, в группе сравнения частота инфекционных осложнений бактериальной и грибковой природы была значительно выше и обнаруживалась более чем у трети больных – 12 (37,5%) детей, что возможно явилось причиной новых тяжелых обострений АД. Принимая во внимание полученные данные можно констатировать, что включение в состав комплексной терапии больных с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД иммуномодулятора альфа-глутамилтриптофана позволило повысить клиническую эффективность лечебных мероприятий. положительных Это заключалось исходов в заболевания значительном в виде увеличении клинической числа ремиссии, сокращении сроков ее достижения, увеличении ее длительности, а также стойком купировании и значимом сокращении частоты сопутствующих инфекционных осложнений основного заболевания. У детей 1 и 2 терапевтических групп с гиперергическим вариантом АД через 2 недели от начала терапии ее клиническая эффективность была примерно одинаковой и сопоставимой по достигнутым результатам. Клиническая ремиссия была достигнута у 32,5% детей основной группы и 31,6% группы сравнения. Значительное улучшение отмечалось нами у 45% пациентов, улучшение у 17,5-21,5% больных. Без какого-либо значимого улучшения через 2 недели от начала лечения осталось 5% детей 1-й и 2,6% детей 2-й терапевтической группы. Однако при дальнейшем наблюдении число 277 достигнутых клинических ремиссий стало прогредиентно нарастать у пациентов, наружно использовавших топические ингибиторы кальциневрина, и достигло 90% (36 человек) через 12 недель от начала терапии по сравнению с 52,6% (20 человек) в группе сравнения. Полученные данные наглядно подтверждают рассчитанные нами показатели клинической эффективности и риска развития рецидивов у больных с использованными терапевтическими методиками. Через 2 недели от начала лечения определяемые показатели были примерно одинаковыми и достоверно не отличались друг от друга в обеих терапевтических группах. Однако, через 4, 8 и 12 недель от начала терапии у больных 1-й (основной) группы лечения было отмечено достоверное преобладание всех определяемых параметров по сравнению с группой контроля. Дальнейшее катамнестическое наблюдение за пациентами обеих групп в течение 1 года показало, что длительность сохранения клинической ремиссии у детей 1 (основной) группы была достоверно выше (32 человека, 80%) по сравнению с детьми 2 терапевтической группы (9 детей, 23,7%), что на над взгляд было обусловлено отсутствием у больных группы сравнения поддерживающего режима наружной терапии. Таким образом, комбинация традиционного режима системной и предложенной нами местной методики иммуносупрессивной терапии по сравнению с общепринятыми схемами использования CsA в сочетании с топическими ГКС, показала свою более высокую клиническую эффективность в отношение сроков достижения клинической ремиссии и длительности ее сохранения, что позволило полностью исключить потребность в использовании местных глюкокортикостероидов у больных 1 терапевтической группы. У детей 3 (основной) и 4 (группа сравнения) терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в сочетании с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени в состоянии обострения нами учитывались как динамика основных клинических проявлений АД и показатели 278 эффективности дифференцированной терапии, так и состояние бронхолегочной проводимости у больных обеих терапевтических групп. При оценке клинической эффективности проводимой дифференцированной терапии нами отмечены быстрые сроки достижение клинической ремиссии у пациентов 3-й группы и длительное ее сохранение (50% через 1 месяц, 56,25% через 3 месяца, 59,4% через 6 месяцев, 68,8% через 12 месяцев), в то время как у больных 4-й группы наблюдалось как меньшее число клинических ремиссий, достигнутых в указанные сроки наблюдения, так и меньшая длительность ее сохранения к окончанию лечения. Полной клинической ремиссии у больных 4-й группы через 1 и 3 месяца от начала терапии удалось достичь у 13 (43,3%) детей, через 6 месяцев у 11 (36,7%), и всего лишь у 9 (30%) детей после 12 месяцев от начала лечения. У всех детей 3-й группы существенное улучшение кожного процесса было зарегистрировано уже через 1 месяц от начала терапии, в связи с чем, все пациенты данной группы не нуждались в ежедневном применении 0,03% мази такролимуса и были переведены на поддерживающий режим его использования 2 раза в неделю. К окончанию 12 месяцев лечения отсутствие клинического эффекта у 3 (10%) пациентов группы сравнения, снижение числа больных с клинической ремиссией и значительным улучшением по нашему мнению было обусловлено отсутствием у детей данной группы долгосрочной поддерживающей стратегии наружной терапии и средств, обеспечивающих надежный, длительный контроль над дальнейшим течением данного заболевания. Оценка показателей, характеризующих эффективность дифференцированной и «стандартной» терапии и риск развития рецидивов у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания убедительно продемонстрировала большую эффективность предложенной дифференцированной лечебной методики у пациентов 3 терапевтической группы по всем рассчитанным параметрам и срокам наблюдения по сравнению с больными 4 терапевтической группы. 279 В ходе терапии омализумабом у больных 3-й группы частота клинически значимых обострений БА снизилась в среднем на 86,4% (через 6 месяцев – на 85%, через 12 месяцев – на 87,8%), в то время как при терапии атопического дераматита CsA у пациентов 4-й группы снижения частоты клинически значимых обострений БА нами отмечено не было. В 3-й терапевтической группе большинство больных отмечали существенное улучшение состояния по БА уже после первого месяца лечения омализумабом. К окончанию второго полугодия в этой группе больных значительно снизилась потребность в ИГКС (88% больных полностью перестали в них нуждаться). Через 12 месяцев от начала использования омализумаба у всех пациентов 3-й группы была констатирована стабильная клинико-функциональная ремиссия БА. Пациенты 4-й группы сохраняли потребность в дополнительном приеме короткодействующих 2-агонистах на фоне базовой терапии ИГКС в течение всего периода исследования. При исследовании функции внешнего дыхания до начала терапии у всех 62 пациентов отмечалось нарушение бронхиальной проводимости различной степени выраженности. Повышение объема форсированного выдоха после бронходилятации (ОФВ1’) на 19,7% свидетельствовало о недостаточном контроле БА у наблюдаемых нами больных, несмотря на проводимую им терапию ИГКС. Через 6 месяцев от начала лечения в 3-й группе пациентов, получавших терапию омализумабом, отмечался статистически достоверный прирост скоростных показателей бронхиальной проводимости: ФЖЕЛ возросла на 5,9%, ОФВ1 – на 15,9%, в то время как после ингаляции бронхолитика прирост ОФВ1 составил 6,7%, что в 2,9 раза меньше чем было до начала терапии, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проводимости. Через 12 месяцев от начала терапии омализумабом у пациентов 3-й группы отмечалось дальнейшее улучшение состояния бронхиальной проводимости: ФЖЕЛ увеличилась на 10,8%, ОФВ1 вырос на 22,2%, после ингаляции бронхолитика прирост ОФВ1 составил 3,8%, что свидетельствовало о полном контроле БА. 280 Таким образом, анализируя полученные результаты лечения больных с различными клинико-патогенетическими вариантами тяжелых форм АД, можно считать, что разработанная нами дифференцированная терапия показала свою высокую клиническую эффективность. В процессе лечения нами не было выявлено побочных действий и осложнений, что свидетельствовало о безопасности применения разработанных терапевтических методик и хорошей переносимости использованных лекарственных средств. Применение дифференцированной терапии позволило значительно снизить, а в ряде случаев и полностью исключить потребность назначения топических ГКС при уверенном сохранении длительного надежного эффективного контроля над течением «атопического марша». После окончания исследование гомеостаза и основных факторов дифференцированной наиболее характерных неспецифической терапии мы показателей резистентности провели иммунного у детей с нормоергическим и гиперергическим клинико-патогенетическими вариантами АД и сравнили полученные результаты с исходными данными. У детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания данную оценку проводили через 8 недель от начала лечения только у 30 больных 1 терапевтический группы, получавших альфа-глутамилтриптофан в составе традиционной комплексной терапии. Применение альфа-глутамил-триптофана оказывало выраженное нормализующее влияние на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Так, количество Т-лимфоцитов с рецептором CD8+ достоверно снизилось по сравнению с исходными значениями (с 32,6±1,3% до 20,4±1,5%) и не отличалось от контрольного уровня (20,1±1,4%). В то же время наблюдалось снижение CD30+ клеток по сравнению с исходным уровнем (с 14,7±0,9% до 12,9±0,6%; р<0,05), однако, не достигшее значений контрольной группы (10,8±1,3%). По сравнению с исходными величинами ИРИ достоверно повысился (с 1,2±0,2 до 1,8±0,2) и достиг нормальных показателей группы 281 контроля (1,9±0,1). Уровень IgG также повысился (с 9,1±0,3 г/л до 13,2±0,3 г/л; р<0,05 ) и не отличался от показателей контрольной группы (13,0±0,5). Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в цитокиновом профиле и содержании эозинофилов в кровяном русле у детей 1 терапевтической группы, получавших альфа-глутамил-триптофан. Уровень эозинофилов периферической крови через 8 недель лечения снизился по сравнению с исходной величиной до начала терапии (с 0,42±0,15×109/л до 0,15±0,02×109/л; р<0,05) и находился в пределах референтных значений (0 – 0,2×109/л). Кроме того, нами отмечено достоверное повышение уровней IL-4 и IL-13 по сравнению с исходными значениями (22,1±1,5 пг/мл и 21,4±2,3 пг/мл после лечения при 14,9±1,8 пг/мл и 15,3±2,2 пг/мл до начала лечения соответственно) достигших показателей контрольной группы. Также мы наблюдали небольшое (статистически недостоверное) снижение содержания IL-5, IL-10 и TNF- (18,6±1,4 пг/мл, 12,8±1,2 пг/мл и 43,7±2,2 пг/мл соответственно) по сравнению с полученными величинами до начала лечения (19,2±1,5 пг/мл, 13,4±1,6 пг/мл и 45,6±2,3 соответственно), не отличающееся от показателей контрольной группы (17,5±1,8 пг/мл, 12,0±1,3 пг/мл и 42,3±2,4 пг/мл). Уровень -INF после лечения (25,4±2,8 пг/мл) также не отличался от исходных величин и значений группы контроля (25,1±2,4 пг/мл и 25,6±3,2 пг/мл соответственно). Представленные данные убедительно свидетельствуют о нормализации функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда у больных с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в процессе лечения альфа-глутамил-триптофаном и восстановлении адекватного регуляторного ответа. Проведенные исследования после применения альфа-глутамил- триптофана показали, что концентрация МИФ у больных 1-й терапевтической группы уменьшилась с 42,9±3,1 нг/мл до 5,40,5 нг/мл (р<0,05) и достигла нормальных референтных значений (5,2±0,3 нг/мл). Применение альфаглутамил-триптофана способствовало значительному достоверному 282 уменьшению спонтанного высвобождение МИФ культурой моноцитов больных с нормоергическим вариантом АД с 16,4±1,2 нг/мл – в исходном фоне до 4,8±1,3 нг/мл при 4,2±1,3 нг/мл в группе контроля. Отмечалось также выраженное снижение продукция МИФ моноцитами больных с нормоергическим вариантом АД при стимуляции их конковалином А с 66,4±8,6 нг/мл до 25,8±1,6 нг/мл (р<0,05) при референтных значениях 25,3±1,4 нг/мл. В результате применения альфа-глутамил-триптофана площадь миграции клеток определяемая балансом МИФ и МСФ у детей с нормоергическим вариантом АД увеличилась более чем на 14%. Индекс клеточной миграции, значительно уменьшившись, варьировал от 3,2±0,5% до 5,4±0,6% и не отличался от референтных значений. Наиболее значимым падение индекса клеточной миграции прослеживалось у пациентов с обширными очагами поражения и распространенной вторичной бактериальной инфекцией. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект альфа-глутамил-триптофана у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ. Применение альфа-глутамил-триптофана у больных 1-й терапевтической группы с нормоергическим вариантом АД способствовало повышению функционально-метаболической активности нейтрофилов. Показатели биоцидности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте после лечения альфаглутамил-триптофаном существенно не изменились (6,7±0,3% – в исходном фоне и 7,1±0,2% – после терапии, при референтных значениях – 7,2±0,2%). Однако показатель индуцированного зимозаном НСТ-теста после применения альфа-глутамил-триптофана повысился с 28,6% до 42,3±2,4% (р<0,05) и не отличался от значений группы контроля (43,1±2,2%). Также после лечения нами отмечено повышение индекса стимуляции зимозаном с 3,8±0,01 до 6,4±0,01, которое носило достоверный характер и не отличалось от показателей контрольной группы (6,4±0,01). 283 Проведенные после окончания лечения альфа-глутамил-триптофаном исследования показали, что интенсивность экспрессии TLR2 и TLR4 моноцитами повысилась (55,34,2 УЕФ и 42,13,6 УЕФ; р<0,05) по сравнению с исходными величинами (44,24,8 УЕФ и 28,17,1 УЕФ) и не отличалась от показателей контрольной группы (56,54,6 УЕФ и 42,93,2 УЕФ). Аналогичная нормализация экспрессии TLR2 и TLR4 отмечена нами у больных с нормоергическим вариантом АД и на лимфоцитах периферической крови. Так интенсивность флюоресценции лимфоцитов для рецепторов TLR2 и TLR4 достоверно повысилась (12,12,2 УЕФ и 13,22,3 УЕФ) по сравнению с результатами до начала лечения (7,12,1 УЕФ и 6,82,5 УЕФ) и достигла значений группы контроля (11,62,2 УЕФ и 12,32,1 УЕФ). Применение альфаглутамил-триптофана привело к увеличению экспрессии TLR4 на нейтрофильных гранулоцитах у больных с нормоергическим вариантом АД (с 49,12,4 УЕФ до 58,73,2 УЕФ; р<0,05) при 59,25,6 УЕФ – в группе контроля. Вместе с тем интенсивность экспрессии TLR2 осталась на прежнем уровне. Таким образом, увеличение экспрессии TLR2 и TLR4 на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах периферической крови у больных с нормоергическим вариантом АД после применения альфа-глутамил-триптофана до нормальных величин свидетельствовало о нормализации процессов естественной резистентности, повышении противоинфекционной защиты и уменьшении продукции провоспалительных цитокинов. После окончания лечения альфа-глутамил-триптофаном содержание эндогенного оксида азота у детей с нормоергическим клинико- патогенетическим вариантом АД достоверно снизилось (22,11,2 мкмоль/л) по сравнению с исходными величинами (62,571,14 мкмоль/л) и не отличалось от показателей контрольной группы (21,030,18 мкмоль/л). Полученные результаты объективно демонстрируют, что нормализация уровня эндогенного оксида азота, как важного маркера степени выраженности воспалительного процесса у детей с нормоергическим вариантом АД после терапии альфа- 284 глутамил-триптофаном, напрямую коррелировала с уменьшением основных клинических симптомов заболевания. Проведенная выработки после антител нормоергическим к лечения общей альфа-глутамил-триптофаном антигенной детерминанте клинико-патогенетическим вариантом у АД оценка детей с показала повышение аффинности сывороточных анти-ОАД-антител (1830 усл. ед.; р<0,05) по сравнению с исходными величинами (1350 усл. ед.), что достоверно не отличалось от показателей контрольной группы детей (1800 усл. ед.). Значительно возросшая аффинность сывороточных анти-ОАД-антител свидетельствовала о нормализации процессов созревания и становления аффинности антител гуморального антибактериального иммунитета. Таким образом, включение в схему лечения альфа-глутамил-триптофана у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД позволило эффективно повысить механизмы естественной резистентности и устранить разнонаправленные нарушения иммунного гомеостаза. У детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до и после окончания дифференцированной терапии мы также оценили наиболее характерные показатели иммунного гомеостаза и факторы неспецифической естественной резистентности: уровень общего IgE в сыворотке крови и эозинофилов в кровяном русле, состояние клеточного звена иммунитета, профиль цитокиновой секреции, фактор ингибирования миграции макрофагов и уровень оксида азота. В зависимости от применяемых лечебных методик данную оценку проводили через 12 недель от начала терапии у 30 больных 1 терапевтической группы, получавших системную (Циклоспорин А) и местную (такролимус мазь 0,03%, пимекролимус крем 1%) иммуносупрессивную терапию и через 12 месяцев от начала лечения у 30 пациентов 3 терапевтической группы, получавших омализумаб и такролимус мазь 0,03%. Содержание общего IgE в сыворотке крови больных 1 терапевтической группы через 12 недели терапии достоверно снизилось в 2,9 раза по сравнению 285 с исходными величинами (с 963,58,5 МЕ/мл до 331,28,2 МЕ/мл), однако, не достигнув при этом нормальных референтных значений (0–50,0 МЕ/мл). Параллельно с уменьшением уровня общего IgE и стиханием клинических проявлений АД у пациентов данной группы нами было отмечено существенное снижение числа эозинофилов в кровяном русле (в среднем с 1,48×10 9/л до 0,29×109/л; р<0,05), практически достигшее референтных значений (0– 0,2×109/л) (r=0,9). Содержание общего IgE в сыворотке крови больных 3 группы через 12 месяцев от начала лечения омализумабом и такролимусом мы не определяли, т.к. используемая методика определения не позволяет дифференцировать свободный и связанный с омализумабом IgE. Однако после окончания дифференцированной терапии у больных этой группы уровень эозинофилов в периферической крови снизился в 8,7 раза относительно исходных значений (в среднем с 1,56×109/л до 0,18×109/л; р<0,05) и не отличался от нормальных показателей (0–0,2×109/л). При этом снижение степени эозинофилии до референтных величин коррелировало с регрессом клинических проявлений заболевания, как со стороны кожи, так и со стороны бронхиальной астмы (r=0,9). Применение дифференцированных лечебных методик оказывало выраженное нормализующее влияние на количественные пропорции основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток у детей обеих терапевтических групп. Отмечалось достоверное снижение общей популяции Т-лимфоцитов с 78,5±1,1% до 66,1±1,3% и 67,2±1,2% соответственно, не отличавшееся после окончания лечения от показателей группы контроля (66,3±1,2%). Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) снизилось в 1,3 раза по сравнению с исходными величинами (в среднем с 46,1±0,9% до 36,4±1,2% и 36,9±1,0% соответственно; р<0,05) и не отличалось от контрольных значений (36,2±1,1%). Уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на фоне проводимой терапии существенно не изменился (19,2±1,2% до и 19,0±1,4% и 20,4±1,3% соответственно после лечения) и достоверно не отличался от референтных значений. Отмечалось достоверное снижение содержания СD20+ (23,6±1,8% и 286 23,2±1,4% соответственно) и СD30+ клеток (13,9±1,1% и 14,6±1,2% соответственно) по сравнению с исходным уровнем (29,4±1,6% и 25,8±0,8 соответственно) до субнормальных значений (18,0±1,6% и 10,8±1,3% в группе контроля). Иммунорегуляторный индекс уменьшился с 2,5 ±0,1 до 2,0±0,1 и 1,9±0,1 соответственно (р<0,05), достигнув нормальных показателей контрольной группы (1,9±0,1). Таким образом, нормализация количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток под воздействием дифференцированных лечебных методик свидетельствовала нормализации процессов дифференцировки Th0 порядка и устранении дисбаланса между Т-хелперами второго (Th2) и первого (Th1) порядка у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД. После окончания дифференцированной терапии у детей обеих терапевтических групп нами отмечено снижение уровней IL-4, IL-5, IL-10, TNF- в сыворотке крови по сравнению с исходными величинами до нормальных значений. Так, уровень IL-4 у детей 1 и 3 группы достоверно уменьшился (с 41,3±1,5 пг/мл до 21,8±1,4 пг/мл и 22,1±1,6 пг/мл соответственно) и не отличался от показателей детей контрольной группы (22,4±1,6 пг/мл). Аналогичная тенденция прослеживалась и для IL-5 (с 26,5±1,6 пг/мл до 17,1±1,6 пг/мл и 17,8±1,5 пг/мл соответственно; р<0,05 при 17,5±1,8 пг/мл в группе контроля), IL-10 (с 22,4±1,2 пг/мл до 12,5±1,4 пг/мл и 12,2±1,1 пг/мл соответственно; р<0,05 при 12,0±1,3 пг/мл в группе контроля) и TNF- (с 126,9±3,4 пг/мл до 43,1±2,6 пг/мл и 44,3±2,4 пг/мл соответственно; р<0,05 при 42,3±2,4 пг/мл в контрольной группе). Также в обеих терапевтических группах нами отмечено достоверное снижение уровня IL-13 с 31,8±2,1 пг/мл до 26,4±2,2 пг/мл и 27,0±2,3 пг/мл соответственно до субнормальных значений (21,2±2,5 пг/мл в группе контроля). Уровень -INF до и после лечения существенно не изменился и достоверно не отличался от показателей детей контрольной группы. Таким образом, нормализация уровней ключевых цитокинов и профиля цитокиновой секреции цитокинопосредованной свидетельствовала регуляции иммунного о ответа нормализиции у детей с 287 гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под воздействием дифференцированных лечебных методик. У детей 1 и 3 терапевтических групп с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом АД концентрация МИФ после окончания дифференцированной терапии уменьшилась с 30,2±2,8 нг/мл до 5,00,4 нг/мл и 5,3±0,2 нг/мл соответственно (р<0,05) и достигла нормальных референтных значений (5,2±0,3 нг/мл). Отмечалось достоверное уменьшение спонтанного высвобождения МИФ культурой моноцитов с 12,3±1,4 нг/мл – в исходном фоне до 4,0±1,2 нг/мл и 4,6±1,4 нг/мл соответственно при 4,2±1,3 нг/мл в группе контроля и выраженное снижение продукция МИФ моноцитами при стимуляции их конковалином А с 48,2±8,3 нг/мл до 25,2±1,2 нг/мл и 26,1±1,3 нг/мл соответственно (р<0,05) при референтных значениях 25,3±1,4 нг/мл. Площадь миграции клеток, определяемая балансом МИФ и МСФ у детей обеих терапевтических групп увеличилась более чем на 10%. Индекс клеточной миграции, значительно уменьшившись, варьировал от 3,0±0,4% до 5,6±0,5% и не отличался от референтных значений. Наиболее значимое снижение индекса клеточной миграции отмечалось у пациентов с распространенными, обширными очагами поражения в виде тотальной и/или парциальной эритродермии. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД был в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ. Проведенные после окончания дифференцированной терапии исследования показали, что содержание эндогенного оксида азота у детей обеих терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД достоверно снизилось (20,21,3 мкмоль/л и 21,81,1 мкмоль/л соответственно) по сравнению с исходными величинами (66,22,6 мкмоль/л) и не отличалось от показателей детей контрольной группы (21,030,18 мкмоль/л). При этом снижение уровня эндогенного оксида азота до референтных величин 288 четко коррелировало с уменьшением остроты и степени выраженности воспалительной реакции основных клинических симптомов АД. Таким образом, применение дифференцированного алгоритма лечебных мероприятий у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД с использованием системных и местных иммуносупрессивных средств позволило в значительной мере уменьшить гиперпродукцию общего IgE и степень эозинофилии крови, эффективно устранить нарушения цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток нормализовать процессы неспецифической естественной резистентности. и 289 ВЫВОДЫ: 1. У детей с тяжелыми формами атопического дерматита определены 2 основных типа продукции общего и специфических IgE, выделены соответствующие им 2 основных патогенетически обусловленных варианта заболевания: 1) гиперергический вариант АД с повышенным синтезом общего IgE, преобладанием специфических иммунных механизмов тотальной, парциальной или изберательной гиперпродукции специфических IgE антител на фоне выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток; 2) нормоергический вариант АД без признаков сенсибилизации и образования специфических IgE антител, преобладанием неспецифических иммунных механизмов и угнетением процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза. 2. При различных типах гиперергического варианта атопического дерматита у детей отмечаются изменения количественного соотношения основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток с преобладанием иммунного ответа по Th2 зависимому пути. Установлен существенный дисбаланс в цитокиновом статусе проявляющийся повышением концентрации IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, TNF-α, миграцию ингибирующего фактора. Содержание цитокинов положительно коррелируют с количеством эозинофилов в периферической крови и степенью тяжести заболевания, что указывает на их диагностическую значимость при атопическом дерматите у детей. Наиболее высокие значения цитокинов и эозинофилов характерны для детей, имеющих сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы. Для нормоергического варианта характерно нормальное значение CD4+, повышение CD30+ и CD8+, что обуславливает снижение иммунорегуляторного индекса на фоне нормального содержания общего IgE, выраженного снижения IgG, повышенной продукции миграцию ингибирующего фактора, сниженных 290 значений IL-4 и IL-13, незначительного повышения содержания эозинофилов в кровяном русле. 3. При нормоергическом варианте атопического дерматита отмечается выраженное и стойкое угнетение механизмов естественной резистентности, проявляющееся значительным снижением функционально-метаболической активности нейтрофилов, аффинности антител, экспрессии TLR2 и TLR4 рецепторов на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови на фоне увеличения уровня эндогенного оксида азота. Для различных типов гиперергического варианта атопического дерматита угнетение механизмов естественной резистентности не характерно. 4. У больных с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания часто наблюдается сочетанное течение АД с различной патологией органов пищеварения и атопическими заболеваниями респираторного тракта. Характерно наличие сезонности с обострениями в осенне-зимний и весенний периоды времени. При выраженных явлениях гипокортицизма кожновоспалительный процесс в большинстве случаев имеет острый характер с преобладанием пролиферативного компонента в виде эритематозно- сквамозных с лихенификацией, лихеноидных и пруригинозных клиникоморфологических форм заболевания. У пациентов с нормоергическим патогенетическим вариантом атопического дерматита патологический кожный процесс в большинстве случаев также имеет остро-воспалительный характер, но отличается склонностью к экссудации и мокнутию с преобладанием экссудативных и эритематозно-сквамозных форм заболевания. На фоне выраженных психо-соматических, вегетососудистых расстройств и очагов хронической инфекции данный вариант характеризуется непрерывно- рецидивирующим течением и отсутствием сезонности, частым вторичным инфицированием кожных покровов с преобладанием бактериальных агентов. 5. Дифференцированный подход с использованием различных режимов системной (циклоспорин А), местной (топические ингибиторы кальцийневрина) и биологической (омализумаб) иммуносупресивной терапии 291 при гиперергическом и препаратов иммуностимулирующей направленности (альфа-глутамил-триптофан) при нормоергическом клинико-патогенетических вариантах заболевания, показал свою высокую клиническую эффективность и безопасность, нормализующее влияние на состояние иммунного гомеостаза и неспецифической резистентности, что позволило значительно удлинить безрецидивный период тяжелых форм атопического дерматита у детей, быстро и стабильно купировать проявления вторичных инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний, «атопического марша». эффективно контролировать течение 292 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выделения различных клинико-патогенетических вариантов у больных с использовать тяжелым новый течением атопического комплекс лабораторных дерматита рекомендуется критериев, объективно отражающих роль, характер и степень участия иммунных и неспецифических механизмов в формировании и дальнейшем развитии заболевания, а также учитывать наиболее характерные особенности клинического течения АД. 2. При оценке вклада специфических иммунных механизмов необходимо определение характера, интенсивности секреции и типов продукции общего и специфических IgE в сыворотке крови, количества эозинофилов в кровяном русле, основных параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета и профиля цитокиновой секреции, включая изучение миграцию ингибирующего фактора. 3. Для определения характера и степени влияния неспецифических механизмов и факторов естественной резистентности рекомендуется оценивать состояние функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, Toll подобных рецепторов, содержание оксида азота и выработку антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий. 4. Необходимо учитывать факторы провоцирующие рецидивы и обострения заболевания, наличие или отсутствие сезонности в течение патологического процесса, длительность ремиссий, преобладание тех или иных клиникоморфологических форм заболевания, наличие клинических признаков вторичного гипокортицизма, а также спектр и частоту встречаемости сопутствующей патологии и инфекционных осложнений. 5. У детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД, характеризующимся преобладанием неспецифических иммунных механизмов и выраженным угнетением процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза, показано курсовое включение в состав комплексной терапии препаратов иммуностимулирующей 293 направленности (альфа-глутамил-триптофан) в возрастной дозировке в течение 10 дней. 6. У пациентов с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД с преобладанием специфических иммунных механизмов гиперпродукции общего и специфических IgE на фоне выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток патогенетически обосновано и оправдано включение в комплекс лечебных мероприятий системных (циклоспорин А) и местных (такролимус 0,03% мазь, пимекролимус 1% крем) иммуносупрессивных средств в течение 12 недель. При наличии у больных с данным вариантом АД бронхиальной астмы в стадии обострения рекомендовано длительное комбинированное использование системных биологических препаратов (омализумаб) в сочетании с различными режимами местного иммуносупрессивного воздействия (такролимус 0,03% мазь) в течение 1 года. 7. Предложенный дифференцированный алгоритм лечебных мероприятий позволяет значительно увеличить безрецидивный период течения тяжелых форм атопического дерматита у детей, быстро и стабильно купировать проявления вторичных инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний, эффективно контролировать течение «атопического марша» и применять его как в условиях стационара, так и амбулаторно. 294 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - антиген АД - атопический дерматит АТ - антитело БА - бронхиальная астма ГКС - глюкокортикостероиды ЛПС - липополисахарид МИФ - миграцию ингибирующий фактор ПГЕ2 - простагландин Е2 ТИК - топические ингибиторы кальцийневрина ТКС - топические кортикостероиды ТЭПВ - трансэпидермальная потеря воды ФДЭ - фосфодиэстераза цАМФ - циклический аденозинмонофосфат -INF - -интерферон CRF - кортикотропин-рилизинг фактор CsA - циклоспорин А EOS - эозинофилы IgE - AT - иммуноглубулин Е антитела IL - интерлейкин kS - коэффициент SCORAD NO - оксид азота PAMP - патоген-ассоциированые молекулярные паттерны PRR - паттерн-зависимые рецепторы SP - субстанция-P Th - Т-лимфоциты с хелперной активностью TLRs - Толл-подобные рецепторы фактор некроза опухолей-α TNF- TSLP - IL-7-подобный гемопоэтический цитокин VIP - вазоинтестинальный пептид 295 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авдиенко И.Н. Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длинной волны 350-400 нм. Дис. канд. мед. наук., Москва, 2011.- 91 с. 2. Адамян Л.В., Бургова Е.Н., Сонова М.М., и др. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз (обзор литературы) // Проблемы репродукции, №4, 2008, С. 6-9. 3. Адо А.Д. Антигены как чрезвычайные раздражители нервной системы. Изд. АМН СССР. Москва, 1952. 4. Адо А.Д. Общая аллергология. Москва, «Медицина», 1978. 5. Алферина Е.И. Иммунологические факторы патогенеза рецидивирующей эритематозной рожи и их коррекция: автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2000. 19 с. 6. Антоньев А.А., Суворова К.Н. Атопический дерматит - диффузный нейродермит (к вопросу о терминологии)//Вестн. дерматол. и венерол.- 1988. № 3.- С. 21-25. 7. Антропов Ю.Ф. Фитотерапия психических расстройств - М.: ДеЛи принт, 2009.- 468 с. 8. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами.- СПб.- 2002.- 555 с. 9. Аравийская Е.Р., Соколовcкий Е.В. Современные представления о барьерных свойствах кожи. Новые средства для базового ухода при хронических дерматозах. // Consilium Medicum (дерматология).- 2011.- 1.- С. 3640. 10. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2004. 104 с. 11. Балаболкин И.И. Детская аллергология: актуальные проблемы и перспективы развития//Аллергология и иммунология в педиатрии.- № 2-3(9).2006.- С. 7-10. 296 12. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей. Современные проблемы аллергологии, клин. иммунол. и иммуно-дерматологии. Сб. трудов 2-го нац. конгресса РААКИ. 21 24 сент. 1998 г., - Москва. - 1998, - С. 113-119. 13. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М., Медицина, 1999: 240 с. 14. Баранов А.А., Намазова–Баранова Л.С., Куличенко Т.В., Торшхоева Р.М., Лукина О.Ф. Анти IgE-терапия тяжелой неконролируемой бронхиальной астмы у детей и подростков. Педиатрия.- 2012; 91(2): С. 9-18. 15. Беклемишев Н.Д. Т-хелпер-2 - ключевая клетка противометазойного иммунитета и реакций аллергии немедленного типа // Иммунология.- 1995.- № 5.- С. 4-9. 16. Белова А.В. Особенности инфекционных процессов и роль бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. : автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2002. - 36 с. 17. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Матина И.А. Экзокринная недостаточность пожелудочной железы // Детская гастроэнтерология: Сборник материалов 6-й конф. «Актуальные прблемы абдоминальной патологии у детей».- М., 1999.- С. 168-171. 18. Бережная Н.М. В-лимфоциты и патогенез атопических заболеваний // Intern. J. Immunoreab.- 1997.- № 6: 101-108. 19. Блахнина А.В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности панавира в терапии больных пиодермией. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. 2010. - 24 с. 20. Богадельникова А.Е. Ультрафиолетовая терапия с восстановительной коррекцией функциональных систем организма при хронических дерматозах. Дис. канд. мед. наук., Москва, 2007.- 88 с. 21. Борисова A.M., Сетдикова Н.Х., Лактионова Л.В. Клинико- иммунологическая оценка эффективности применения иммунокоррегирующего 297 препарата полиоксидония при различных формах хронической патологии. Тезисы нац. конференции РААКИ. M., 1997. - С. 487. 22. Брехов Е.И., Буйлин В.А., Москвин С.В. Теория и практика КВЧ-лазерной терапии.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 112 с. 23. Вавилов A.M. и др. Морфометрический анализ гистологических препаратов. // Вестн. дерматол. и венерол.- 1996. №3. С. 64. 24. Ванин А.Ф. Оксид азота - регулятор клеточного метаболизма // Соросовский образовательный журнал, 2001, №11, С. 7-12. 25. Васильева Г.Ю., Баласанянц Г.С. Иммунокоррекция терапии больных деструктивным туберкулезом легких препаратом Бестим // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2002.- С. 32-34. 26. Владимиров В.В., Захаров О.Ю., Кочергин Н.Г. Изучение пищевой аллергии у больных атопическим дерматитом с помощью аллергоспецифического IgE патч-теста. Вестник дерматологии и венерологии, 1989; 1: C. 8-11. 27. Владимирская Е.В., Осипова Е.Ю., Казначеев К.С. Влияние тимодепрессина на пролиферапцию кроветворных клеток-предшественников человека // Гематология и трансфизиология.- 1999.- № 4.- С. 10-14. 28. Волин М.С., Девидсон К.А., Камински П.М. и др. Механизм передачи сигнала оксидант оксид азота в сосудистой ткани (Обзор) // Биохимия. - 1998. Т. 63, Вып. 7. - С. 958-965. 29. Волкова Е.В., Мешкова Р.Я. Монотерапия Ронколейкином больных атопическим дерматитом // Цитокины и воспаление, 2002; 1(2): С. 33-37. 30. Волошин Л.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологи. - Харьков, 2006. - 92 с. 31. Гавалов С.М., Рябова О.А., Ляхович В.В., Вавилин В.А. Гено- и фенотипические характеристики системы биотронсформации ксенобиотиков при бронхиальной астме у детей. Астма. 2000, т. 1, № 1, С. 27-35. 298 32. Гамаюнов Б.Н., Короткий В.Н., Тихомиров А.А. Современные базисные средства лечебно-профилактического ухода за кожей у детей с атопическим дерматитом. // Consilium medicum, дерматология.- 2010.- №4.- С. 18-21. 33. Гасич Н.А. Изменение иммунного статуса и оптимизация терапии больных атопическим дерматитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996.- 16 c. 34. Гервазиева В.Б. и др. IgG-анти-IgЕ-антитела в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных атопическим дерматитом // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.- 1993.- № 6.- С. 101-102. 35. Гнилорыбов А. М. Нейропептиды и нейрогенные механизмы артрита // Укр. ревматол. журн., 2004, 16 (2): С. 8-15. 36. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и др. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях // Журнал патологии и физиологии и экспериментальной терапии. - 2000. №2. - С. 6-9. 37. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Клычникова Е.В. и др. Генерация оксида азота лейкоцитами и тромбоцитами периферической крови при ранениях груди и живота // Вестник РАМН. 2003. - №4. - С. 23-28. 38. Головизин М.В. Инфекция как пусковой фактор аутоиммунных процессов, обусловленных патологией Т-клеточной селекции // Иммунология. - 1996. - №2. - С. 12-17. 39. Гольдштейн Л.М. Что же такое диффузный и атопический дерматит?// Вестн. дерматол. и венерол.- 1989. - № 3. - С. 32-33. 40. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян В.А. Атопический дерматит (обзор литературы) // Детская аллергодерматология. - 1998. - С. 97-109. 41. Горрен А.К., Майер Ф.Б. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота // Биохимия. - 1998. - 63. - C. 870-880. 42. Горячева Т.А. Эффективность узкополосного (311 нм) средневолнового спектра ультрафиолета в лечении больных атопическим дерматитом (клинический, гистологический и иммуноморфологический анализ). Дис. канд. мед. наук., Москва, 2011.- 121 с. 299 43. Гребенюк В.Н., Акимов В.Г. Атопический дерматит как термин и заболевание//Вестн. дерматол. и венерол.- 1989. - № 5. - С. 20-23. 44. Грищенко Л.А., Ахметзянова Р.А. Психологические травмирующие ситуации, влияющие на здоровье и протекание аллергодерматозов у детей // Медицинская и социальная реабилитация детей-инвалидов, страдающих дерматозами. Тезисы респ. конф. 31октября - 2 ноября 1995.- Екатеринбург. 1995. - С. 17-20. 45. Гукасян Д.А. Влияние микотической инфекции и сенсибилизации на течение атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии, 1993; 2: С. 54-57. 46. Гундорова Р. А., Чеснокова Н. Б., Кваша О. И. и др. Биорегуляторные функции оксида азота и новые перспективы в лечении травм глаза // Офтальмологический журнал (Украина). 2007. - №5. - С. 14-17. 47. Гущин И.С. Иммуноглобулин Е-мишень противоаллергического действия // Российский аллергологический журнал.- 2004.- № 1.- С. 5-9. 48. Гущин И.С. Немедленная аллергия клетки. М.: «Медицина». 1976, 175 с. 49. Гущин И.С. Холинергическая система и особенности фармакологического вмешательства в нее некоторых антагонистов Н1-рецепторов. Росс. аллергол. ж., 2005, № 6, С. 3-15. 50. Гущин И.С. Эпидермальный барьер и аллергия. Российский аллергологический журнал, 2007; 2: С. 3-16. 51. Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. Виферон. Руководство под редакцией В.В. Малиновской. - Москва. - 1998. - 13 с. 52. Дмитриенко Н.П., Снов С.В., Смердова Л.Н. и др. Влияние акцепторов оксида азота на критериально значащие биохимические показатели у крыс с нитратной нагрузкой // Соврем. проблемы токсикол.- 1998.- №1.- С. 24-28. 53. Довжанский С.И. Об атопическом дерматите//Вестн. дерматол. и венерол.1989. - № 4. - С. 26-27. 54. Елисютина О.Г., Лапшин Н.Н., Филимонова Т.М., Цывкина Е.А., Феденко Е.С. Возможности современных увлажняющих препаратов в восстановлении 300 функции кожного барьера у больных атопическим дерматитом. Российский аллергологический журнал.- 2009.- 4.- C. 75-81. 55. Емельянов А.В. Глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина для местного применения в современной стратегии лечения АД // Вопросы современной педиатрии.- 2006.- Т.5.- №4.- С. 87-91. 56. Заболотных Н.В. , Виноградова Т.И., Васильева С.Н. Активирующее действие бестима на состояние макрофагов при экспериментальном туберкулезе различной тяжести течения. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2003.- №10.- С. 53-56. 57. Зверькова Ф.А. Об атопическом дерматите//Вестн. дерматол. и венерол.1989. -№2.- С. 27-29. 58. Зимина Л.И., Линкомицин и фузидин в терапии хронической пиодермии (клинико-иммунологическое и электронно-микроскопическое исследование): Дис. канд. мед. наук. М., 1977. - 136 с. 59. Зурочка В. А. Изучение влияния иммуномодулятора "Бестим" на активность иммунокомпетентных клеток invitro и течение экспериментальной стафилококковой инфекции. М.- 2006 г.- 173 с. 60. Иванов О. Л., Кочергин Н. Г., Теплюк Н. Г., Смирнова Л. М. Циклоспорин А при различных дерматозах. Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП. М., 2003: С. 24-25. 61. Иванов О.Л., Кошелева И. В., Заборова В. А. Оксид азота в современной дерматологии // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2004. - № 5. - С. 40-44. 62. Иванов О.Л., Новоселов В.С., Острижко В.В. Диагностика психических расстройств и их коррекция у больных атопическими дерматитом. // Тезисы докл. VII Российского съезда дерматологов и венерологов (5-7 июня 1996 г; Казань). Часть I. - С. 34. 63. Иванова Л.В. Клинико-иммунологические особенности течения атопического дерматита и бронхиальной астмы, ассоциированных с цитомегаловирусной инфекцией. Автореф. дис. канд. мед. наук.- Екатеринбург, 2007.- 28 с. 301 64. Иванокова М.А. Клинико-иммунологическая эффективность гамма-Dглутамил-триптофана в комплексной терапии пиодермий. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2013 г., 23 с. 65. Ильина Н.И. Эпидемия аллергии - в чем причина? // Российский аллергологический журнал.- №1.- 2004.- С. 37-41. 66. Ильина Н.И., Сидоренко И.В., Долгушина Л.П. Эффективность препарата зиртек при хронической крапивнице у взрослых и детей // Кожные и венерич. болезни (сб. науч. работ ЦКВИ, посвящ. 75-летию института). - М. - 1996. - 200 с. 67. Исаев Д.Н., Калашников В.С. Пароксизмальные нервно-психические расстройства у детей, страдающих нейродермитом, и их лечение // Психосоматические и соматические расстройства у детей: сб. науч. трудов. Ленинградский педиатрический медицинский институт. - Л. - 1989. - С. 116. 68. Ищенко О.Е. Характер и интенсивность продукции специфических IgEантител как основа для выделения клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М. - 2002. 30 с. 69. Каламкарян А.А., Самсонов В.А. К вопросу о терминологии. Диффузный нейродермит - атопический дерматит//Вестн. дерматол. и венерол.- 1988. - № 2.С. 10-19. 70. Калинина Н.М. Нарушения иммунитета при рецидивирующем фурункулёзе // Цитокины и воспаление. 2003. - №1. - С. 41-44. 71. Калюжная Л.Д. и др. Влияние вилозена на слущивание антигенных детерминант Т3+,Т8+,Т10+ в эуглобулиновой фракции сывороточных белков больных атопическим дерматитом // Вестн. дерматологии и венерологии.1994.- № 3.- С. 20-22. 72. Кахившили Н.Н. Пиодермия: патогенез, клиника, лечение и профилактика у военнослужащих: Дис. д-ра мед. наук.-Москва, 2011.- 238 с. 73. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М. Медпресс-Информ, 2008, С. 52-59. 302 74. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом/ (под ред. Кубановой А.А.).- М.: ДЭКС-Пресс, 2010.- 40 с.- (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов). 75. Коган А.Х., Грачев С.В., Елисеева С.В. Модулирующая роль СО2 в действии активных форм кислорода. М: ГЭОТАР-Медиа 2006; 224 с. 76. Козырицкая Д.В. Клиническое значение метаболитов оксида азота при бронхиальной астме у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Томск, 2007, 32 с. 77. Козырицкая Д.В., Петровская Ю.А., Деев И.А. Оценка биологических маркеров атопического воспаления у детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом // Сборник научных трудов по итогам V межрегиональной научно - практической конференции «Здоровье детей - наше будущее!». - 2005. - С. 48-50. 78. Кондюрина Е.Г., Филатова Т.А. и др. Атопический дерматит у детей, современные эпидемиологические тенденции. Бюллетень СО РАМН 2004; 1(111): С. 39-44. 79. Королева И.В., Баранов А.А., Балашова Е.В. и др. Обобщенный анализ применения моноклональных антител к IgE в лечении бронхиальной астмы у детей в РФ. Педиатрическая фармакология.- 2011; 2: С. 50-56. 80. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Таганов А.В., Моисеенко А.В. Атопический дерматит у детей. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003.238 с. 81. Короткий Н. Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современные средства лечебно-косметического ухода и специфической гигиены в лечении атопического дерматита у детей. // Клиническая дерматология и венерология.2008.- № 4.- С. 67-71. 82. Короткий Н. Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Сравнительная эффективность Момата (мометазона фуроата) и гидрокортизона 17-бутирата в наружной терапии атопического дерматита у детей. // Русский медицинский журнал.- 2008.- Т. 16.- № 18 (328).- С. 1183-1189. 303 83. Короткий Н.Г., Бутов Ю.С., Арион В.Я. Применение активного фактора тимуса (Т-активин) при лечении некоторых дерматозов. - Метод. рекомендации МЗ РСФСР. - М. - 1990. - 5 с. 84. Короткий Н.Г., Куликова О.Д., Тихомиров А.А. и др. К вопросу применения лазерной рефлексотерапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей. // Тезисы научных работ VIII Всеросийского съезда дерматовенерологов, часть I, дерматология, Москва, 2001 г.- С. 121. 85. Короткий Н.Г., Намазова-Баранова Л.С., Новик Г.А. и др. Оценка влияния атопического дерматита на качество жизни семьи больного ребенка. // Педиатрическая фармакология.- 2010.- №4.- Т.7.- С. 62-67. 86. Короткий Н.Г., Намазова-Баранова Л.С., Новик Г.А. и др. Уверенность родителей в эффективности и безопасности лечения атопического дерматита у детей. Сравнение активированного пиритиона цинка с другими вариантами наружной терапии в рамках ступенчатого подхода. // Педиатрическая фармакология.- 2010.- №2.- Т.7.- С. 46-51. 87. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Атопический дерматит. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и терапии // Лекции по актуальным проблемам педиатрии. РГМУ. Москва. 2000 г., С. 471-480. 88. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Место системной энзимотерапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2004.- том 3.- № 4.- С. 88-92. 89. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Новые возможности иммуносупрессивной терапии детей с тяжелым непрерывнорецидивирующим течением атопического дерматита // Педиатрическая фармакология.- 2003.- том 1.- № 2.- С. 19-22. 90. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Первый Российский опыт применения 1% крема Элидел в наружной терапии атопического дерматита у детей. // «Лекарственная терапия в дерматовенерологии и косметологии».- Москва.Печатный дом «Канонъ».- 2004.- С. 170-171. 304 91. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Современная фармакотерапия аллергодерматозов у детей // Российский педиатрический журнал, №3, 2000, С. 38-42. 92. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Элидел крем 1% в наружной терапии атопического дерматита у детей. // Клиническая дерматология и венерология.2004.- № 1.- С. 56-59. 93. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Эффективность полиферментного препарата Вобэнзим в комплексном лечении атопического дерматита у детей // Клиническая дерматология и венерология, № 3.-2004.- С. 82-87. 94. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Белова А.В. Особенности развития инфекционных процессов и роль бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. Вопросы современной педиатрии, 2003; 2(3): С. 27-32. 95. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. и др. Бальнеотерапия в комплексном лечении атопического дерматита и ихтиоза у детей. // "Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы". М, "Медицинская книга", 2007, С. 15. 96. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Применение антибактеральных и противогрибковых средств в наружной терапии детей с атопическим дерматитом различной степени тяжести, осложненным вторичной инфекцией. // Педиатрическая фармакология.- 2007.- Т. 4.- № 2.- С. 76-80. 97. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. и др. Новые возможности наружной терапии тяжело протекающих форм атопического дерматита у детей. // Педиатрическая фармакология.- 2011.- Т. 8.- № 6.- С. 50-56. 98. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. и др. Современные инновационные средства лечебно-профилактического ухода за сухой и атопической кожей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2012.Т. 57.- № 4 (1).- С. 121-126. 305 99. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Крем «Элидел» в наружной терапии атопического дерматита у детей. // Consilium medicum, педиатрия.- 2006.- № 2.- С. 82-85. 100. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Наружная терапия атопического дерматита // Consilium medicum, дерматология.- 2006.- С. 16-20. 101. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Опыт применения масел для ванн "Бальнеум" и "Бальнеум плюс" в комплексной терапии атопического дерматита и ихтиоза у детей. // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2007 г.- № 3.- С. 26-32. 102. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Оценка клинической эффективности и переносимости негормонального крема Ирикар в наружной терапии атопического дерматита у детей // Клиническая дерматология и венерология.- 2007.- №1.- С. 20-26. 103. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современная наружная терапия хронических воспалительных заболеваний кожи у детей (опыт клинического применения препарата скин-кап). // Педиатрия.- 2008.- Т. 87.№4.- С. 1-5. 104. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современные комбинированные средства наружной терапии атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. // Практика педиатра.- 2008.- С. 28-32. 105. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Сидоренко О.А. Атопический дерматит у детей - новый взгляд на старую проблему. Кремлевский медицинский клинический вестник, 2004; 2: С. 20-25. 106. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Сидоренко О.А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов / Под ред. Н.Г. Короткого.- 2-е изд., перераб. и доп.М.: Издательство «Экзамен», 2007.- 703 с. 107. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В. Применение геля на основе дифенгидрамина в лечении атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2004.- Т. 3.- № 4.- С. 93-95. 306 108. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Под ред. Н.Г. Короткого.Тверь: «Губернская медицина», 2001.- 528 с. 109. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В., Белова А.В. и др. Опыт применения жидких пробиотиков «Эуфлорин-L» и «Эуфлорин-В» в комплексном лечении атопического дерматита у детей // Тезисы научных работ VIII Всеросийского съезда дерматовенерологов, часть I, дерматология.Москва.- 2001.- С. 116-117. 110. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Абдуллаева А.Э. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизмы его лечебного действия // Вестник дерматологии и венерологии.- 2002.- № 4.- С. 58-60. 111. Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А. Тимодепрессин в терапии хронических дерматозов: Методические рекомендации.- М., 2002., 6 с. 112. Короткий Н.Г., Фабрика М.П., Григорьева Е.Б. Первый опыт применения Wobenzym при лечении атопического дерматита у детей // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии.- Сборник трудов.- Москва.- 1997.- С. 133. 113. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А., Куликова О.Д. Лазерорефлексотерапия в комплексном лечении атопического дерматита у детей. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Сборник трудов. Вып. V.Курск: КГМУ, 2004.- С.71. 114. Косякова Н.И. Рузам в комплексной терапии аллергодерматозов / Рузамнадежная защита от аллергии.- М.- 2004.- С. 13-15. 115. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика. 2000: 116 с. 116. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит. // Российский журнал кожных и венерических болезней 1988; 5: C. 59-64. 117. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: основные аспекты патогенеза и терапии. Русский медицинский журнал, 2004; 12(18): С. 1076-1081. 307 118. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Автореф. дис. д-ра мед. наук., Москва, 2001.30 с. 119. Кочергин Н.Г., Потекаев Н.С. Циклоспорин А при атопическом дерматите. М. Медицинский центр управления делами президента, Учебное пособие, 1999. 120. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Псориаз, атопический дерматит и циклоспорин А. Клиническая фармакология и терапия, 2007; 16(4): С. 79-82. 121. Краснова Е.И., Маянская H.H., Архипов С.А. Динамика спонтанного и индуцированного НСТ-теста полиморфно ядерных лейкоцитов у больных рожей. Гомеостаз и инфекционный процесс: тезисы докладов «международной конференции. Саратов, 1996. - С. 134. 122. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология: Руководство для врачей и биологов. - М.: Медицина, 2002. - 631 с. 123. Кубанова А.А. Клиническая эффективность препарата Панавир при лечении генитального герпеса и его рецидивирующих форм. / Панавир в клинической практике.- М.- 2004.- С. 21-23. 124. Кудрявцева А.В. Патогенетическое обоснование комплексного лечения тяжелых форм атопического дерматита у детей и подростков. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 2012. - 48 с. 125. Кузнецова И.В. Роль пищевой аллергии и некоторых механизмов ее развития в патогенезе атопического дерматита у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. - 1995. - 18 с. 126. Кукало С.В. Клинико-иммунологическая характеристика пиодермий в условиях иммуномодулирующей терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. 2010. - 27 с. 127. Кукало С.В., Блахнина А.В., Уджуху В.Ю. Новые подходы к лечению пиодермии. // Вестник последипломного медицинского образования. №2. 2009. - С. 11-13. 128. Куличенко Т.В. Омализумаб: расширение возможностей лечения атопических болезней. Педиатрическая фармакология.- 2009; 3: С. 36-44. 308 129. Кунгуров Н.В. Лямблиоз и аллергодерматозы у детей. Сборник научных трудов: Патогенез и лечение дерматозов у детей, Горький, 1988: С. 149-150. 130. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии.- Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000.272 с. 131. Кунгуров Н.В., Сазанов С.В., Кохан М.М. Особенности клеточного инфильтрата в дерме у больных с различными типами течения атопического дерматита. Вестник дерматологии и венерологии, 2000; 2: С. 23-26. 132. Кущ А.А. Действие препарата «Панавир» на синтез белков вируса простого герпеса 1 и 2 типа в клетках, зараженных in vitro. / Панавир в клинической практике.- М.- 2004.- С. 5-7. 133. Лесницкий А.И. Стафилококковые заболевания кожи (состояние различных звеньев иммунитета и комплексная дифференцированная терапия): автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1986. - 32 с. 134. Ли Сун Чхор, Порошина Ю.А., Лусс Л.И. Клинико-иммунологическая характеристика больных с аллергическими и псевдоаллергическими реакциями немедленного типа на пенициллин и возможности специфической диагностики лекарственной аллергии. // Иммунология.- 1987.- № 6.- С. 52. 135. Либерман Ф., Кроуфорд Л. Лечение больных аллергией. - М., Медицина.1986.- 392 с. 136. Лобзин Ю. В. Эффективность применения иммунопрепарата Бестим при острой нейроинфекции хламидийного генеза // Цитокины и воспаление. 2004. №4. - С. 24-26. 137. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Роль генетических маркеров в ранней диагностике атопических заболеваний // Педиатрия, 2006; 3: С. 87-90. 138. Лопухин Ю.М., Петров Р.В., Ковальчук Л.В. Коррекция нарушения иммунитета в клинике и эксперименте // Сб. Науч. трудов. - М. - 1985. - С. 6. 139. Лукина О.Ф., Куличенко Т.В., Торшхоева Р.М., Вишнева Е.А., НамазоваБаранова Л.С. Aнти-lgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Педиатрическая фармакология.- 2010; 3: С. 57-65. 309 140. Лусс Л.В. Принципы применения иммуномодулирующей терапии у больных атопическими синдромом вторичной заболеваниями, иммунной протекающими недостаточности. в сочетании Аллергология с и иммунология 2002; 3: 159-63. 141. Львов А.Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М. 2001. 142. Мазина М.М., Авдеева Ж.И., Маннанов А.М. Показатели иммунного статуса детей, больных атопическим дерматитом в процессе терапии нуклеинатом натрия // Вестн. Дерматол. - 1990. - №7. - С. 33-37. 143. Маланичева Т.Г., Хаертдинова Л.А., Денисова С.Н. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией.- Казань: Медицина, 2007.- 144 с. 144. Малахов В.А., Белоус А.М., Пасюра И.М и др. Клеточно-мембранные аспекты лечения и профилактики хронических церебральных ишемий и нейродегенеративных процессов. - Харьков: Ранок, 1999. - 172 с. 145. Малахов В.А., Монастырский В.О., Джанелидзе Т.Т. Оксид азота и иммунонейроэндокринная система // Международный неврологический журнал 2008 3(19). 146. Малкоч А. В., Майданник В. Г., Курбанова Э. Г. Физиологическая роль оксида азота в организме (Часть 1) // Нефрология и диализ. - 2000.- Том.2, №12. 147. Маннанов А.Н. Актуальные проблемы иммунологии, иммунодефицита и иммунокоррекция // Тез. докл. науч. конф. - Владивосток. - 1987. - С. 138. 148. Манухина Е.Б., Смирин Б.В., Малышев И.Ю. и др. Депонирование оксида азота в сердечно-сосудистой системе // Известия РАН. Серия Биологическая,2002.- № 5.- С. 585-596. 149. Манько К.С. Дифференцированный подход к назначению синтетических иммунорегуляторных пептидов в составе комплексной терапии хронического рецидивирующего фурункулеза: автореф. дис. канд. мед. наук. /К.С. Манько.Москва, 2006. - 24 с. 310 150. Матушевская Е.В., Скрябина Э.Г., Кубанова А.А. Изучение в системе in vitro иммуннокоррегирующей активности Т-активина при атопическом дерматите // Вестн. Дерматол. - 1990. - №9. - С. 9-11. 151. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит у детей: Что важно знать врачам и пациентам / родителям детей.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.288 с. 152. Мачарадзе Д.Ш. Факторы риска развития атопического дерматита у детей с позиции доказательной медицины. // Вопросы современной педиатрии.- 2004.Т. 3.- № 1.- С. 53-61. 153. Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М: Слово, 2006; 556 с. 154. Мишанькин Б.Н., Васильева Г.И. Суперантигены - актуальная проблема современной аллергологии // Иммунология. - 1996. - № 3. - С. 1-10. 155. Монахов С.А. Ультрафиолетовая терапия с восстановительной коррекцией функциональных систем организма при хронических дерматозах. Дис. док. мед. наук., Москва, 2012.- 201 с. 156. Москвин С.В., Наседкин А.Н., Осин А.Я., Хан М.А. Лазерная терапия в педиатрии.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009.- 480 с. 157. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Полиоксидоний: основы синтеза и свойства // Иммунология. - 2002. - Т: 23, №: 6. - С. 329-333. 158. Нестерова И. В. Иммунотерапия и иммунные препараты / И. В. Нестерова, A.A. Старченко, С.А. Иванова, A.C. Симбирцев // В кн. Справочник по иммунотерапии для практического врача. -СПб.: Из-во «Диалог», 2002.- С. 8899. 159. Носик Н.Н., Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н. Динамика индукции лейкоцитарного интерферона при однократном и повторном применении Панавира. / Панавир в клинической практике.- М.- 2004.- С. 7-11. 160. Окладникова Е.В., Окладников Д.В., Новицкий H.A. Иммунокоррекция нарушений фагоцитоза при хроническом воспалении // Сб. материалов конгресса (тезисы докладов). Москва, 2008. - С. 158. 311 161. Парахонский А.П. Роль оксида азота в патогенезе кожных заболеваний. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. №10, 2010, С. 61-62. 162. Перадзе А.Т., Шапорова Н.Л., Малышкин К.А., Трофимов В.И., Галкина О.В., Каклюгин А.П., Маслянский А.Л., Лебедев М.Ф., Смирнов М.Н., Тотолян А.А. Иммунологическое обоснование клинического применения Ронколейкина у больных атопической бронхиальной астмой. Медицинская иммунология, 2000; 2(3): С. 311-320. 163. Петренко Ю.М. Окись азота и судьба человека // Наука и жизнь. 2001г. №7. С. 40-43. 164. Пигарева Н.В., Симбирцев А.С., Колобов Н.М. Изучение иммуномодулирующей активности нового пептидного соединения Бестима // Иммунология. 2000.- №1.- С. 33-35. 165. Платонова А.Н. Узкополосное средневолновое УФ-излучение в комплексном лечении детей, больных атопическим дерматитом. Дис. канд. мед. наук, Москва., 2010.- 145 с. 166. Поверенный A.M., Семина О.В., Семенец Т.Н. и др. Тимодепрессин, ингибирующий развитие реакции трансплантант против хозяина // Иммунология.- 2002.- № 2.- С. 102-104. 167. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Ковалев И.Е. Регуляторная метасистема. Иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза. - М.: Медицина, 2002. - 168 с. 168. Проценко Т.В., Колесникова А.Г., Руденко Ж.Г. Атопический дерматит у детей // Тез. межд. конф. - Екатеринбург. - 1994. - С. 59. 169. Пыцкий В.И. Аллергические заболевания. М., «Триада - Х», 1999, 470 с. 170. Пыцкий В.И. Возникновения и развития бронхиальных астм и основные принципы их лечения.- М.: «Фармарус Принт Медиа», 2008.- 56 с. 171. Пыцкий В.И. Некоторые дискуссионные проблемы аллергологии. Дефениции аллергологических терминов. Рос. Аллергол. Журн. 2005, № 1, С. 54-60. 312 172. Пыцкий В.И. Об одном патофизиологическом механизме иммунитета при дизентерийной интоксикации у кроликов. Архив патологии, 1957, № 11, С. 3337. 173. Пыцкий В.И. Причины и условия возникновения заболеваний (этиология). М., «Триада - Х», 2001, 64 с. 174. Пыцкий В.И., Филатов О.Ю., Кузнецова Н.М. Угнетение различными ирритантами образования активных форм кислорода лейкоцитами крови является одним из признаков феномена атопии. Астма. 2002, т. 3, № 1, С. 23-34. 175. Раевский К.С. Оксид азота - новый физиологический мессенджер: возможная роль при патологии центральной нервной системы // Бюл. эксп. биол. и мед. - 1997. - № 5. - С. 484-490. 176. Райка Г. Современные тенденции в лечении детского атопического дерматита. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунопрофилактики. Сб. трудов 29-31 мая 2001, Москва. С. 183-7. 177. Райт А., Бросто Дж., Мейл Д. Иммунология. Перевод с англ. Изо «Мир», Москва, 2000. 178. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М. - 1993. - 32 с. 179. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии. Consilium Medicum, 2004; 6(1): С. 31-32. 180. Ревякина В.А. Принципы терапии осложненных форм атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2003.- 1(3): С. 57-60. 181. Ревякина В.А., Филатова Т.А. От атопического дерматита до бронхиальной астмы у детей // Лечащий врач. 2006. - №1. - C. 12- 17. 182. Резайкина С.Ю. Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) в комплексной терапии больных атопическим дерматитом на основе исследования опсонофагоцитарных реакций нейтрофилов. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999 г., 17 с. 183. Реутов В.П. Цикл оксида азота в организме млекопитающих и принцип цикличности //Биохимия. 2002. - Том 67, вып. 3. - С. 353-376. 313 184. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Косицын Н.С. и др. Проблема оксида азота в биологии и медицине и принцип цикличности (ретроспективный анализ идей, принципов и концепций) 2003. 96 с. ISBN 5-354-00316-4. 185. Руководство по дерматокосметологии. Под ред. Е.Р. Аравийской, Е.В.Соколовского.- СПб.: Фолиант, 2008.- 632 с. 186. Салей А.П., Рецкий М.И. Роль оксида азота в формировании мотивационного поведения и обучения // Вестник ВГУ. Серия: химия, биология, фармация. - 2003. - № 1. - С. 75-80. 187. Сапунцова С.Г., Мельникова Н.П., Дейгин В.И., Козулин ЕА, Тимошин С.С. Пролиферативные процессы в эпидермисе больных атопическим дерматитом при лечении тимодепрессином // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2002.- № 5.- С. 564-566. 188. Свирщевская Е.В., Попова И.С., Матушевская Е.В. и др. Плацебоконтролируемый эффект антигистаминного препарата кларотадин на продукцию Ил13 при атопическом дерматите // Вестник дерматологии и венерологии.- 2004.- №5.- С. 27-30. 189. Семина О.В., Дейгин В.И., Семенец Т.Н. и др. Синтетический пептид D(iEW) (тимодепрессин) защищает КОЕс костного мозга от воздействия ионизирующей радиации // Радиационная биология. Радиоэкология.- 2000.- Т. 40.- № 3.- С. 315-317. 190. Сергеев Ю.В. и др. Атопический дерматит. III. Роль иммунных комплексов в патогенезе, оценке тяжести и прогноза заболевания // Вестн. дерматологии и венерологии.- 1990.- № 1.- С. 8-11. 191. Сергеев Ю.В. Эффективные подходы к поддерживающей наружной терапии атопического дерматита. // Вестник дерматологии и венерологии.2003.- 4.- С. 43-46. 192. Сергеев Ю.В., Зимин Ю.И., Резников Ю.П. Атопический дерматит. Особенности клинического течения и состояния иммунного статуса в зависимости от исходного уровня IgE сыворотки // Вестн. Дерматол. - 1989. №3. - С.8-12. 314 193. Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В. Комплексные механизмы развития хронического рецидивирующего фурункулёза и пути их коррекции // Иммунология. 2000. - №3. - С. 48-50. 194. Сидоренко О.А. Патогенетическое обоснование комплексной терапии атопического дерматита у детей. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М. - 2007. 46 с. 195. Симбирцев А.С. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета // Иммунология - 2005, № 26 (6) - С. 368-376. 196. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 2-х томах. М. Медицина, т.2, 1999: С. 23-49. 197. Скрипкин Ю.К., Федоров С.Н., Адо В.А. // Вестн. Дерматол. - 1995. - №2. С. 17. 198. Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Аллергология и иммунология в педиатрии 2004: 1: С. 34-9. 199. Смирнова Г.И. Эффективность антигистаминного препарата нового поколения Эриус в лечении аллергических ринитов у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2003.- том 2.- №2.- С. 34-39. 200. Смирнова И.Ю. Роль полиморфизма генов NO в формировании атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей. Дисс. канд. мед. наук, Томск, 2009, 136 с. 201. Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А., Ревякина В.А. Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы). Российский вестник перинатальной педиатрии, 2000; 3: С. 25-29. 202. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллегологов и иммунологов России. М., 2000; 96 с. 203. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра / Согласительный документ аллергологов-иммунологов России. Москва, 2004. - 96 c. Ассоциации детских 315 204. Соколов Е.И., Гришина Т.Н., Сомов Б.А. Клиническая иммунология. - М., Медицина. - 1998. - 170 с. 205. Сомова Л.М., Плехова Н.Г. Оксид азота как медиатор воспаления // Вестник ДВО РАН. - 2006. - № 6. - С. 7-80. 206. Сорокина Е.В., Масюкова С.А. Роль Toll-подобных рецепторов в патогенезе некоторых дерматозов. Клиническая дерматология и венерология. 2011.- № 5.- С. 13-16. 207. Сорокина Е.В., Курбатова Е.А., Масюкова С.А. Особенности иммунного статуса у больных пиодермией // Вестник дерматовенерологии. 2005.- №5.- С. 4-10. 208. Стокле Т.К., Мюлле Б., Клещёв А.И. и др. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов. // Биохимия. 1998. -Том. 63, Вып. 7. - С. 976-973. 209. Субботина М.А. Механизм развития и патогенетическая терапия гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2005.- 24 с. 210. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии // РМЖ . - 1998. - №6. - С. 363-367. 211. Текучева Л.В. Терапия детей, больных атопическим дерматитом, с учетом степени бактериальной обсемененности кожи и тяжести течения заболевания. Дис. канд. мед. наук.- Москва, 2009.- 172 с. 212. Теструн-Петерсен К., Ринг Й. Атопический дерматит (атопическая экзема). Российский журнал кожных и венерических болезней, 1999; 4: С. 69-79. 213. Тихомиров А. А., Белова А. В. Особенности характера и выраженности инфекционных процессов при атопическом дерматите у детей. Актуальные вопросы дерматологии, микологии и ИППП. М., 2003: С. 76-77. 214. Тихомиров вариантов А.А. Диагностика атопического дерматита различных у детей клинико-патогенетических и дифференцированные, патогенетически обоснованные методы их лечения. Дисс. канд. мед. наук.- М.1999.- 176 с. 316 215. Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н., Короткий В.Н. Рациональная наружная терапия атопического дерматита у детей с применением современных эмолентов. // Педиатрия.- 2011.- № 6.- С. 95-100. 216. Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н., Короткий В.Н. Современные эмоленты в лечении, профилактике и уходе за кожей у пациентов с атопичеким дерматитом. // Педиатрия.- 2012.- № 2.- С. 88-92. 217. Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н., Короткий Н.Г. Крем Локобейз Рипеа в наружной терапии атопического дерматита у детей. // Вопросы практической педиатрии.- 2009.- Т. 4.- № 4.- С. 77-81. 218. Тихомиров А.А., Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей - стратегия и тактика рациональной фармакотерапии. // Вопросы практической педиатрии.2011.- Т. 6.- № 2.- С. 58-62. 219. Тихомиров А.А., Короткий Н.Г. Наружная нестероидная терапия у детей с атопическим дерматитом: лечение, уход, профилактика. // Вопросы современной педиатрии.- 2011.- №6.- Т.10.- С. 122-127. 220. Тихомиров А.А., Короткий Н.Г. Современные представления о классификации атопического дерматита. // Consilium medicum, дерматология.2010.- № 2.- С. 33-36. 221. Торопова Н.П. и др. Проблемы иммунопатологии у детей с атопическим дерматитом и тактика иммунореабилитация в иммунокоррекции дерматовенерологии: // Тез. Иммунопатология докл. Рос. и конф. Екатеринбург, 1997.- С. 6. 222. Торопова Н.П. Клинико-патогенетические особенности нейродермита у детей при заболевании органов пищеварения и организация лечебнопрофилактической помощи. Автореф. дисс. док. мед. наук, Свердловск, 1981. 223. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. Екатеринбург. - 1993. - 446 с. 224. Унгарлинов Ч.В. Иммунотерапия больных атопическим дерматитом отечественным препаратом Тимоген. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2009 г., 26 с. 317 225. Федосеев Г.Б. Заключение в кн.: Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб., «Нормедиздат». 1998, С. 679-687. 226. Филимонова Т.М., Елисютина О. Г., Феденко Е. С. и др. Экспрессия генов цитокинов в коже и периферической крови больных атопическим дерматитом и здоровых доноров. Российский аллергологический журнал. 2011; 4(1), С. 398400. 227. Филлипов Н.Е. Атопический дерматит у детей и подростков (клиникопатогенетическая характеристика, критерии диагностики тяжести и активности обострения, профилактика, лечение): Автореф. дис. докт. мед. наук.- Иваново, 2001.- 32 с. 228. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. М.: Медицина, 1984. - С. 272-382. 229. Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология. - 2000. - № 1. - С. 61-64. 230. Чебуркин А.А., Заплатников А.П. Атопический дерматит у детей: клиникопатогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии. // Русский медицинский журнал.- 2004; №13: С. 800-803. 231. Чебуркин А.А., Морозова О.В., Пампура А.Н., Погомий Н.Н., Святкина О.Б., Джальчинова В.Б., Ружицкая Е.А. Интерлейкин-5 в патогенезе атопического дерматита у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2002; №3: С. 59-59. 232. Чучалин А.Г., Пашкова Т.Л., Осипова Г.Л., Сучкова Ю.Б. Оценка эффективности и безопасности омализумаба в комплексной терапии больных с тяжелой неконтролируемой атопической бронхиальной астмой в течение 12 месяцев наблюдения. Пульмонология.- 2009; 3: С. 75-80. 233. Шарапова К.Г. Эффективность различных диетических рационов в комплексном лечении атопического дерматита. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 2011. 318 234. Ярилин А.А., Пинегин Б.В., Дейгин В.И. Иммуномодулирующая активность пептидов группы тимогена in vitro // Биопрепараты.- 2002.- № 4 (8).С. 2-4. 235. Abecassis S., Giustiniani J., Meyer N., Schiavon V., Ortonne N., Campillo J. A., Bagot M., Bensussan A. Identification of a novel CD160+ CD4+ T-lymphocyte subset in the skin: a possible role for CD160 in skin inflammation // J Invest Dermatol. - 2007. - 5: Vol. 127: 1161-6. 236. Abeck D., Schmidt T., Fesq H. et al. Lond-term efficiacy of medium-dose UVA1 phototheraphy in atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol.- 2000; 42 (2 Pt 1): 254- 7. 237. Abramovits W. A clinician’s paradigm in the treatment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 2005; 53(Suppl.1): 70-77. 238. Abramovits W., Hung P., Tong K.B. Efficacy and economics of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis // Am. J. Clin. Dermatol. 2006. - 4: Vol. 7: 213-22. 239. Affes H., Mahfoudh N., Kammoun A., Masmoudi A., Marrekchi S., Turki H., Makni H. HLA- A, B, DR and DQ alleles study in Tunisian patients with atopic dermatitis // Tunis Med. - 2007. - 10: Vol. 85: 834-8. 240. Ait-Khaled N., Odhiambo J., Pearce N. et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in 13- to 14-year-old children in Africa: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase III // Allergy. - 2007. - 3: Vol. 62: 24758. 241. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. Practical consensus report. J Allerg Clin Immunol, 2006; 188(1): 152-169. 242. Akdis M., Trautmann A., Klunker S. et al. T cells and effector functions in atopic dermatitis. ACI International, 2002; 14: 161-164. 243. Akira S. Myeloid differentiation factor 88-dependent and independent pathways in toll-like receptor signaling/ S. Akira, K. Hoshino// J Infect Dis., 2003. - Vol. 187 (Suppl 2): 356-363. 319 244. Akira, S. Toll receptor families: structure and function/ S. Akira// Seminars in Immunology. - 2004. -Vol. 16(1): 1-2. 245. Akiyama H., Tada J., Toi J., Kanzaki H., Arata J. Changes in Staphylococcus aureus density and lesion severity after topical application of povidone-iodine in cases of atopic dermatitis // J Dermatol Sci. - 1997. - 1: Vol. 16: 23-30. 246. Akiyama H., Toi Y., Kanzari H., Tada Y., Arata Y. Prevalence of producers of enterotoxins and the toxic shock syndrome toxin-1 among staphylococcus aureus strains isolated from atopic dermatitis lesions Arch. Dermatol. Res., 1996, v.288: 418-420. 247. Alam R. Foreword. Atopic dermatitis // Immunol Allergy Clin North Am. - 3: Vol. 30: 13-14. 248. Allen K.J., Hill D.J., Heine R.G. Food allergy in childhood // Med. J. Aust. 2006. - 7: Vol. 185: 394-400. 249. Alvarenga T. M., Caldeira A. P. Quality of life in pediatric patients with atopic dermatitis // J Pediatr (Rio J). - 2009. - 5: Vol. 85: 415-20. 250. Alving K., Baraldi E., Barnes P. J. et al. NO in clinical practice (NO monitoring in children) // Aerocrine. - 2003. - Vol. 1, №80: 14. 251. Ametz B.B., Fjelner B., Eneroth P. et al. Stress and psoriasis: psychocndocrine and metabolic reactions in psoriatic patients during standardized stressor exposure. Psycosom Med, 1985; 47: 528-41. 252. Amrol D. Anti-immunoglobulin E in the treatment of refractory atopic dermatitis. Southern Medical Journal.- 2010; 103 (6): 554-558. 253. Anand P., Spingall D.R., Blank M.A. et al. Neuropeptides in skin disease: increased VIP in eczema and psoriasis; but not axillary hyperhidrosis. Br J Dermatol, 1991; 124: 547-9. 254. Aral M., Arican O., Gul M., Sasmaz S., Kostruk S.A., Kastal U., Ekerbicar H.C. The relationship between serum levels of total IgE, IL-18, IL-12, IFN- and disease severity in children with atopic dermatitis. Mediators Inflamm, 2006; 2006(4): 1-4. 320 255. Arshad S.H., Bateman B., Sadeghnejad A., Gant C., Matthews S.M. Prevention of allergic disease during childhood by allergen avoidance: the Isle of Wight prevention study // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - 2: Vol. 119: 307-13. 256. Asarch A., Barak O., Loo D. S., Gottlieb A. B. Th17 cells: a new therapeutic target in inflammatory dermatoses // J Dermatolog Treat. - 2008. - 6: Vol. 19: 318-26. 257. Azazi E. A., Bakir S. M., Mohtady H. A., Almonem A. A. Circulating chemokine eotaxin and chemokine receptor CCR3 in allergic patients // Egypt J Immunol. - 2007. - 2: Vol. 14: 73-82. 258. Bacher M., Meinhardt A., Lan H. Y., Mu W., Metz C. N., Chesney J. A., Calandra T., Gemsa D., Donnelly T., Atkins R. C., Bucala R. / Migration inhibitory factor expression in experimentally induced endotoxemia//Am J Pathol., 1997, January; 150(1): 235-246. 259. Ballow M., Nelson R. Immunopharmacology: immunomodulation and immunotherapy. JAMA, 1997; 278(22): 1914-1923. 260. Baran R., Maibach H.I. Textbook of cosmetic dermatology. Martin Dunitz Ltd.1998: 99-167. 261. Bardana E.J. // J. Allergy Clin. Immunol. - 1985. - Vol. 75. - No4: 423. 262. Bardana E.J. IgE and non-IgE-mediated reactions in the pathogenesis of atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS). J Allergy, 2004; 59(78): 25-29. 263. Batra J., Singh T.P., Mabalirajan U. Links Association of inducible nitric oxide synthase with asthma severity, total serum immunoglobulin E and blood eosinophil levels // Thorax. 2007. - Vol. 62, №1: 16 -22. 264. Benedetto A., Agnihothri R., McGirt L.Y. et al: Atopic dermatitis: a disease caused by innate immune defects. J Invest Dermat, 2009; 129: 14-30. 265. Berardesca E., Barbareschi M., Veraldi S. et al: Evaluation of efficacy of skin lipid mixture in patients with irritant contact dermatitis, allergic contact dermatitis or atopic dermatitis: a multicenter study. Contact Dermatitis, 2001; 45(5): 280-285. 266. Berger T.G. et al. The use of topical calcineurin inhibitors in dermatology: safety concerns. Report of the American Academy of Dermatology Association Task Force. J. Am. Acad. Dermatol, 2006, 54: 818. 321 267. Bernhagen J., Calandrs T., Mitchell R. Regulation of the immune response by macrophage migration inhibitory factor: biological and structural features//J. Mol. Med., 1998, Vol. 76: 151-161. 268. Berth-Jones J., Finlay A. J., Zaki I. et al. Cyclosporine in severe childhood atopic dermatitis: multicenter study. J. Am. Acad. Dermatol, 1996; 34: 1016-1021. 269. Besnier E. //Ann. Derm. Syph.- 1882.-Vol. 4: 634. 270. Betlloch I., Izu R., Lleonart M., Ferrer M., Ferrando J. Attitude of the adult patient with atopic dermatitis to the disease and its treatment: the ACTIDA Study // Actas Dermosifiliogr. - 2008: Vol. 101: 143-50. 271. Beyer K. Nickel R., Freidhoff L. et al. Association and linkage of atopic dermatitis with chromosome 13ql2-14 and 5q31-33 markers. // J. Invest. Dermatol. 2000. - Vol. 115: 906 - 908. 272. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med, 2008; 358: 1483-1494. 273. Bilsborough J. et al. IL-31 is associated with cutaneous lymphocyte antigenpositive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2006; 117: 418-420. 274. Blauvelt A., Hwang S.T., Udey M.C. Allergic and immunologic diseases of skin. J Allergy Clin Immunol, 2003; 11: 560-570. 275. Blumenthal M.N. The role of genetics in the development of asthma and atopy. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2005. -Vol. 5, №2: 141 - 145. 276. Boguniewicz M., Eichenfield L., Hultsch T. Current management of atopic dermatitis and interruption of the atopic march. J. Allergy Clin. Immunol.- 2003; 112: 140-150. 277. Boguniewicz M., Leung D.Y. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2006, 117(suppl.): 475-480. 278. Bos J.D., Sillevis Smitt J.H. Atopic dermatitis // J. European Academy Dermatol. Venereol. - 1996. - Vol. 7: 101-114. 279. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 86: 8-160. 322 280. Bredt D.S. Nitric Oxide in the Nervous System // N.Y.: Academic Press, 1995: 1-21. 281. Brown S., Irvine A. Atopic eczema and the filaggrin story. Semin Cutan Med Surg, 2008; 27: 128-137. 282. Bruch-Gerharz D., Fehsel K., Suschek C. et al . A proinflammatory activity of interleukin 8 in human skin: expression of the inducible nitric oxide synthase in psoriatic leisions and cultured keratinocytes // J. Exp. Med. - 1996. - Vol. 184: 20072012. 283. Bruiynzeel-Komen C.A., Mudde F.C. New pathological concepts in atopic dermatitis. The role of inhalant allergens. J Allerg Clin Immunol, 1999; 2: 111-112. 284. Bukowsky M. et al. Comparative study of disintegrated cells influence of Staphylococcus aureus, Escherichia celi and Candida albicans on hunan and mouse immune mechanisms. Bratisl. Lek. Listy. - 2001. - T.102.: 314-317. 285. Bulun S.E., Yang S., Fang Z. et al. Estrogen production and metabolism in endometriosis // Ann N Y Acad Sci 2002; 955: 75-88. 286. Bunikowski R., Gerhold K., Brautigam M. et al. Effect of low-dose cyclosporine a microemulsion on disease severity, interleukin-6, interleukin-8 and tumor necrosis factor alpha production in severe pediatric atopic dermatitis. Int. Arch. Allergy Immunol.- 2001; 125: 344-8. 287. Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H. et al. Evidance for a disease - promoting effect of staphylococcus aureus - derived endotoxins in atopic dermatitis.// J. Allergy Clin. Immunol., 2000, v.105: 814-819. 288. Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H., Herz U., et al. Prevalance and role of serum IgE antibodies to staphylococcus aureus derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis.// J. Allergy Clin. Immunol., 1999, v.103: 119-124. 289. Burrows B., Martinez F.D., Halonen M. et al. Association of asthma with serum IgE levels and skin-test reactivity to allergens. N. Engl. J. Med.- 1989; 320: 271-277. 290. Businco L., Cantani A. Oral cromoglycate in the management of atopic dermatitis in children // Allergy, Proc. - 1991 (suupl.). - Oct., No 12 (5): 333-338. 323 291. Buske-Kirchbaum A. Changing stress active immunomodulation in patients with atopic dermatitis. J Neuroimmunol, 2002; 129(1-2): 161-167. 292. Buske-Kirchbaum A., Johst S., Psych D. et al. Attenuated free cortisol response to psychological stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med, 1997; 59: 419-26. 293. Busse W.W., Lemanske R.F. Asthma. New Eng J Med, 2001; 344(56): 350-362. 294. Calls-Grierson M. M., Ormerod A. D. Nitric oxide function in the skin // Nitric Oxide. - 2004. - Vol. 10: 179-193. 295. Camfferman D., Kennedy J. D., Gold M., Martin A. J., Lushington K. Eczema and sleep and its relationship to daytime functioning in children // Sleep Med Rev.2008. - 6: Vol. 14: 359-69. 296. Camp R.D.R., Reitamo S., Friedmann P.S. Cyclosporin A in severe, therapyresistance atopic dermatitis: report of an international workshop. Br J Dermatol, 1993; 129: 217-220. 297. Campbell D.E., Kemp A.S. Production of antibodies to staphylococcal superantigens in atopic dermatitis.// Arch. Dis Child. 1998, v.79: 400-404. 298. Caramalho I., Lopez-Catvalho T., Ostler T. et al. Regulatory T cells selectively express toll-like receptors and are activated by lipopolysaccharide. J Exp Med, 2003; 197: 403-411. 299. Carbone A., Siu A., Patel R. Pediatric atopic dermatitis: a review of the medical management // Ann Pharmacother. – 2009.- Vol. 44: 1448-58. 300. Casale T.B., Condemi J., LaForce C. et al. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. JAMA.- 2001; 286: 29562967. 301. Caubet J.C., Eigenmann Ph.A. Allergic Triggers in Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am, 2010; 30: 289-301. 302. Chan L.S., Robinson N., Xu L. Expression of interleukin-4 in the epidermis of transgenic mice results in a pruritic inflammatory skin disease: An experimental animal model to study atopic dermatitis. J Invest Dermatol, 2001; 117: 977-981. 324 303. Charlesworth E.N. The skin as a model to study the pathogenesis of IgE mediated acute and late-phase responses // J. Allergy Clin. Invest. - 1994. - vol. 94: 240-250. 304. Cheigh N.H. Managing a common disorder in children: atopic dermatitis. J Pediatr Health Care. 2003; 17(2): 42-50. 305. Clark S., Cambell F., Moore T. et al. Laser Doppler imaging a new technique for quantifying microcirculatoiy flow in patients with primary Raynand's phenomenon and systemic sclerosis // Microvasc. Res. - 1999. - №.3 - Vol.57: 284-29. 306. Coca A.F. //J.A.M.A.- 1931.-Vol. 97: 1201. 307. Coca A.F., Cooke R.A. On the classification of the phenomena of hypersensitiveness. // J. immunol. - 1923. - Vol. 8: 163. 308. Cookson W.O.C.M. Genetics, atopy and asthma. Allergology International, 1996; 45(1): 3-11. 309. Cooper D., Hales J., Camp R. IgE -dependent activation of T cell by allergen in atopic dermatitis: pathophysiologic relevance J Invest Dermatol, 2004; 123(6): 10861091. 310. Cooper K.D. Atopic dermatitis: recent trend in pathogenesis and therapy. J Invest Dermatol, 1994; 102(1): 128-137. 311. Cork M.J. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol, 2006, 118: 3. 312. Cowden J. M., Zhang M., Dunford P. J., Thurmond R. L. The histamine H4 receptor mediates inflammation and pruritus in Th2-dependent dermal inflammation // J Invest Dermatol. - 2008.- 4: Vol. 130: 1023-33. 313. Darson U., Lubbe J., Taieb A., Seidenan S., Wollenber A., Calza A.M., Giusti F., Ring J. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2005; 19(3): 286-295. 314. Datar P., Srivastava S., Coutinho E. et al. Substance P: structure, function, and therapeutics // Current Topics in Medicinal Chemistry 2004. 4 (1): 75-103. 315. De Kort W., van Weelden H. Bath psoralen-ultraviolet A therapy in atopic eczema. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol.- 2000; 14: 172-4. 325 316. De Sanctis G.T., MacLean J.A., Hamada K. et al. Contribution of nitric oxide synthases 1, 2, & 3 to airway responsiveness in a murine model of allergic asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol.159: 863-870. 317. Deichmann K. EAACI-Newsletter, n. 3-4, 2000. The XIX EAACI Ann. Congr. in Lisbon. 2000. 318. Deniz Y.M., Gupta N. Safety and tolerability of omalizumab (Xolair), a recombinant humanized monoclonal anti-IgE antibody. Clin. Rev. Allergy Immunol.2005; 29: 31-48. 319. Deviller P. Les profilines. Rev. fr. allergol. et immunol. clin.- 1995.- Vol. 35.- № 3: 307-308. 320. Dhanjal M.K., Towler A.E., Tuff S. et al. The detection of IgE secreting cell in peripheral blood of patients with atopic dermatitis // J. Allergy & Clin. Immunol. 1992. - No4: 895-904. 321. Diebold S.S., Kashino T., Hemmi H. et al. Innate antiviral responses by means of TLR7- mediated recognition of single-stranded RNA // Science, 2004. - Vol. 303, № 5663: 1529-1531. 322. Djukanivic R., Wilson S.J., Kraft M. et al. Effects of treatment with antiimmunoglobulin E antibody omalizumab on airway inflammation in allergic asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2004; 170: 583-593. 323. Dong M., Shi Y., Cheng Q. et al. Increased nitric oxide in peritoneal fluid from women with idiopathic infertility and endometriosis // J Rep Med 2001;46: 887-891. 324. Dorner T., Lawrence K., Rieder A., Kunze M. Epidemiology of allergies in Austria. Results of the first Austrian allergy report // Wien Med Wochenschr. - 2007. - 11-12: Vol. 157: 235-42. 325. Dreyfus D.H., Randolph C.C. Characterization of an anaphylactoid reaction to omalizumab. Ann. Allergy Asthma Immunol.- 2006; 96: 624-627. 326. Eichenfield L.F. et al. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J. Am. Acad. Dermatol, 2002, 46: 495-501. 326 327. Ellis C. et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br. J Dermatol, 2003; 1486 (63): 3-10. 328. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. Новые клинические данные и современные стратегии лечения атопического дерматита. Аллергология.- 2003.- 4: 50-8. 329. Ellis C., Stevens S., Blok B. et al. Interferon gamma therapy reduces blood leukocyte levels in patients with atopic dermatitis: correlation with clinical improvement. Clin. Immunol. 1999; 92: 49-55. 330. Engel-Yeger B., Habib-Mazawi S., Parush S., Rozenman D., Kessel A., ShaniAdir A. The sensory profile of children with atopic dermatitis as determined by the sensory profile questionnaire // J. Am. Acad. Dermatol. - 2007. - 4: Vol. 57: 610-5. 331. Fierlbeck G., Benez A. Successful long-term treatment of severe atopic dermatitis with mycophenolate mofetil. Br. J. Dermatol., 2001; 144: 638-9. 332. Flint K.C., Leung K.B.P., Hudspith H.N. et al. The function and properties of human lung mast cells. In. Reversible airway obstruction; Neurohumoral mechanisms and treatmens, Symp. 6-8 June, 1985, S. Karger, Respiration, 1986, 50, Suppl. 2: 31. 333. Fontenot J.D., Rudensky A.Y. FOXP3 programs the development and function of CD4+CD25+ regulatory T cells. Nat Immunol, 2003; 4: 330-336. 334. Forman S.B., Garrerr A.B. Success of omalizumab as monotherapy in adult atopic dermatitis: case report and discussion of the high-affinity immunoglobulin E receptor, FcRI. Cutis.- 2007; 80: 38-40. 335. Fox J.A., Hotaling T.E., Struble C. et al. Tissue distribution and complex formation with IgE of an anti – IgE antibody after intravenous administration in cynomolguls monkeys. J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1996; 279: 1000-1008. 336. Friedmann P. S., Palmer R., Tan E., Ogboli M., Barclay G., Hotchkiss K., BerthJones J. A double-blind, placebo-controlled trial of montelukast in adult atopic eczema // Clin Exp Allergy. - 2007. - 10: Vol. 37: 1536-40. 337. Frohm M., Agerberth B., Ahangari G. et al. The expression of the gene coding for the antibacterial peptide LL-37 is induced in human keratinocytes during inflammatory disorders. J Biol Chem, 1997; 272: 15258-15263. 327 338. Fulton C., Anderson G.M., Zasloff M et al. Expression of human peptide antibiotics in human skin. Lancet, 1997; 350: 750-756. 339. Furchgott R. F. Peptides and Endothelium in Vasodilatation // The Vascular Smooth Muscle. 1988 Raven Press. New York.: 401-414. 340. Galli S.J., Tsai M., Piliponsky A.M. The development of allergic inflammation. Nature, 2008; 454: 445-454. 341. Geppetti P.A., Holzer P. Neurogenic inflammation. Boca Raton: CRC Press, 1996. 342. Giannetti A., Fantini F., Cimitan A. et al. Vasoactive intestinal polypeptide and substance P in the pathogenesis of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol, 1992 Suppl (Stockh); 176: 90-92. 343. Gilliet M., Soumelis V., Watanabe N., Hanabuchi S., Antonenko S. De WaalMalefyt R. et al. Human dendritic cells activated be TSLP and CD40L induce proallergic cytotoxic T cells. J Exp Med, 2003, 197: 1059-1063. 344. Gladko V. V., Sokolova T. V., Pankratova E. V. et al. Atopic dermatitis in teenagers as medical and social problem for the Armed Forces // Voen Med Zh. 2009. - 7: Vol. 330: 10-4. 345. Gleich G.J. Eosiniphil granule proteins and bronchial asthma // Allergology International. - 1996. - vol.45. - No1: 35-44. 346. Gleich G.J. The late phase of the immunoglobulin E - mediated reactions: a link between anaphylaxis and common allergic disease? // J. Allergy Clin. Immunol. 1982. - vol. 70: 160-169. 347. Gorski P., Rozniecki J., Kuzminska B., Grzegobczyk J. Bronchial and basophil reaction to polymixin B in asthmatic patients. Allergy. 1985, v. 40, № 1: 70. 348. Grewe M, Gyufko K, Krutmann J. Lesional expression of interferon-gamma in atopic eczema. Lancet, 1994; 343: 25-26. 349. Grewe M., Bruijnzeel-Koomen C.A., Schopf E., Thepen T., LangeveldWildschut A.G., Ruzicka T. et al. A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunol Today, 1998; 19: 359-361. 328 350. Grewe M., Walther S., Gyufko K., Cztch W., Schopf E., Krutmann J. Analysis of the cytokine pattern expressed in situ in inhalant allergen patch test reactions of atopic dermatitis patients. J Invest Dermatol, 1995; 105: 407-410. 351. Griffiths C.E.V., Katsambas A., Dijkmans B.A.C. Update on the use of cyclosporine in immune-mediated dermatoses. Br. J. Dermatol, 2006; 155(Suppl. 2): 1-16. 352. Grubauer G., Elias P.M., Feingold K.R. Transepidermal water loss: the signal for recovery of barrier structure and function. J Lipid Res, 1989; 30: 323-330. 353. Grundmann-Kollmann M., Podda M. Mycophenolate mofetil is effective in the treatment of atopic dermatitis. Arch. Dermatol., 2001; 137: 870-3. 354. Guistizieri M. L., Albanesi C., Scarponi C. Nitric oxide donors suppress chemokine production by keratinocytes in vitro and in vivo // Amer.J. Pathol. - 2002. - v.161, № 4: 1409-1418. 355. Guistizieri M.L., Mascia F., Frezzolini A., De Pita O., Chinni L.M., Giannetti A., Girolomoni G., Pastore S.J. Keratinocytes from patients with atopic dermatitis and psoriasis show a distinct chemokine production profile in response to T cellderived cytokines. Allergy Clin. Immunol., 2001; 107: 871-7. 356. Guzik T.J., Adamek-Guzik T., Ccerniawska-Mysik G. et al. Nitric oxide metabolite levels in children and adult patients with atopic eczema /dermatitis syndrome / // Allergy. 2002. - Vol. 57: 856 - 862. 357. Ha S.J., Lee H.J., Bynn D.G., Kim S.N. Expression of T-cell receptor Vβ chains in lesional skin of atopic dermatitis.// Acta Dermatol. Venerol. Stockh, 1988, v.78: 424-427. 358. Halabi-Tawil M., Ruemmele F.M., Fraitag S., Rieux-Laucat F., Neven B., Brousse N., De Prost Y., Fischer A., Goulet O., Bodemer C. Cutaneous manifestation of immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) syndrome. Br J Dermat, 2009; 160(3): 645-651. 359. Halmepuro L., Viontela K., Kalimo K., Bjorksten F. Cross-reactivity of IgE antibodies with allergens in birch pollen, fruits and vegetables. Int. Arch. Allergy & Appl. Immunol.- 1984.- Vol. 74: 235. 329 360. Hamid Q. et al. In vivo expression of IL-12 and IL-13 in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol.- 1996.- Vol. 98, № 1: 225-231. 361. Hamid Q., Boguniewicz M., Leung D.Y.: Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest, 1994, 94: 870-875. 362. Hanifin J. M., Hebert A. A., Mays S. R. Effect of a low potency corticosteroid lotion plus a moisturizing regimen in the treatment of atopic dermatitis. Curr Ther Res, 1998; 59: 227-233. 363. Hanifin J., Schneider L., Leung D. et al. Recombinant interferon gamma therapy for atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 1993; 28: 189-97. 364. Hanifin J.M. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol. Allergy Clin. N Amer, 2002; 22: 1-24. 365. Hanifin J.M. et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 2005, 53: 186-189. 366. Hanifin J.M., Chan S.C. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Dermatological Therapy. - 1996. - Vol.1: 9-18. 367. Hanifin J.M., Chan S.C. Monocyte phosphodiesterase abnormalities and dysregylation of lymphocyte function in atopic dermatitis // J. Invest Dermatol.1995.- Vol. 105, № 1: 84-88. 368. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta. Derm. Venerol. (Stokholm), 1980. v. 92 (suppl.): 44-47. 369. Hank P. J., Leung D. Y. Tacrolimus (FK506): new treatment approach in superantigen-associated diseases like atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol, 2001; 107: 391-392. 370. Hänsel A., Günther C., Ingwersen J., Starke J., Schmitz M., Bachmann M., Meurer M., Reiber E.P., Schäkel K. Human slan (6-sulfo LacNAc) dendritic cells are inflammatory dermal dendritic cells in psoriasis and drive strong TH17/TH1 T-cells responses. J Allergy Clin Immunol., 2011 Mar; 127(3): 787-94. 371. Harper J.I., Ahmed I., Barclay G. et al. Cyclosporine for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br. J. Dermatol, 2000; 142(1): 5258. 330 372. Harper J.I., Berth-Jones J., Camp R. et al. Cyclosporin for atopic dermatitis in children. Dermatology.- 2001; 203: 3-6. 373. Harrison S., Geppetti P. "Substance P" // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. June 2001. 33 (6): 555-76. 374. Hashimoto T., Akiyama K., Kawaguchi H. Correlation of allergen-induced IL-5 and IL-13 production by peripheral blood cells of asthma patients. Int Arch Allergy Immunol, 2004; 134 (suppl. l): 7-11. 375. Hashizume H., Takigawa M. Anxiety in allergy and atopic dermatitis // Curr Opin Allergy Clin Immunol. - 2006. - 5: Vol. 6: 335-9. 376. Hauser C. The interaction between Langerhans cell and CD4+ T-cells // J. Dermatol.- 1992.- Vol. 19, № 11: 722-725. 377. Hayashi F. The innate immune response to bacterial flagellin is mediated by Toll-like receptor 5/F.Hayashi, Smith K.D.,Ozinsky A. et al. // Nature, 2001. - Vol. 410, № 6832: 1099-1103. 378. Hefer M.F., Lester M.P., Schlievent P.M., Leung Dym. Up regulation of IgE synthesis by staphylococcal toxic shock syndrome toxin-1 in peripheral blood monuclear cells from patients with atopic dermatitis.// Clin. Exp. Allergy 1995, v.25: 1218. 379. Heil P.M., Maurer D., Klein D., Hultsch T., Stingl G. Omalizumab therapy in atopic dermatitis: depletion of IgE does not improve the clinical coursw – a randomized, placebo-controlled and double blind pilot study. JDDG.- 2010; 8: 990998. 380. Helmont J.B. //Opera Omnia.- Francofurti.- 1682. 381. Hemmi H. A. Toll-like receptor recognizes bacterial DNA/ Hemmi H. A., Takeushi O., Kawai T. et al. // Nature, 2000. -Vol. 410, № 6813: 740-745. 382. Hennino A., Vocanson M., Toussaint Y., Rodet K., Benetiere J., Schmitt A. M., Aries M. F., Berard F., Rozieres A., Nicolas J. F. Skin-infiltrating CD8+ T cells initiate atopic dermatitis lesions // J Immunol. - 2007. - 9: Vol. 178: 5571-7. 331 383. Herbert M.K., Holzer P., Herbert M.K., et al. Neurogenic inflammation. II. Pathophysiology and clinical implications // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther; 2002. 37(7): 386-94. 384. Herman S., Vender R. Antihistamines in the treatment of atopic dermatitis. J. Cutan. Med. Surg.- 2003; 12: 27-9. 385. Hill D. J., Heine R. G., Hosking C. S., Brown J., Thiele L., Allen K. J., Su J., Varigos G., Carlin J. B. IgE food sensitization in infants with eczema attending a dermatology department // J Pediatr. - 2007. - 4: Vol. 151: 359-63. 386. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess, 2000, v.4: 1-8. 387. Hogan A.D., Burks A.W. Epidermal Langerhans' cells and their function in the skin immune system // Ann. Allergy Asthma Immunol.- 1995.- Vol. 75, № 1: 5-10. 388. Holgate S., Casale T., Wenzel S. et al. The anti-inflammatory effects of omalizumab confirm the central role of IgE in allergic inflammation. J. Allergy Clin. Immunol.- 2005; 115: 459-465. 389. Homey B. et al Cytokines and chemokines orchestrate atopic skin inflammation. J Allergy Clin Immunol, 2006; 118: 178-186. 390. Hon K. L., Kam W. Y., Lam M. C., Leung T. F., Ng P. C. CDLQI, SCORAD and NESS: are they correlated? // Qual Life Res. - 2006. - 10: Vol. 15: 1551-8. 391. Hon K.L., Leung T.F., Kam W.Y. et al. Exhaled nitric oxide levels are not correlated with eczema severity in Chinese children with atopic dermatitis // Asthma. 2006. - Vol.6, №8: 417 - 419. 392. Howell M.P., Kim B.E., Gao P. Cytokine modulatiogn of atopic dermatitis fillagrin skin expression // J. Allergy. Clin. Immunol.- 2007.- Vol. 120, №l: 150-155. 393. Hultsch T., Kapp A., Spergel J. Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Dermatology, 2005, 211: 174-178. 394. Incorvaia C., Frati F., Verna N., D’Alo S., Motolese A., Pucci S. Allergy and skin. Clin Exp Immunol, 2008; 153: 27-29. 332 395. Incorvaia C., Pravettoni C., Mauro M., Yacoub M.R., Tarantini F., Riario-Sforza G.G. Effectiveness of omalizumab in a patient with severe asthma and atopic dermatitis. Monaldi Arch Chest Dis.- 2008; 69(2): 78-80. 396. Ishizaka K., Ishizaka T., Hornbrook M.M. Physico-chemical properties of human reaginic antibody. IV. Presence of a unique immunoglobulin as a carrier of reaginic activity. J. Immunol.- 1966; 97: 75-85. 397. Izuhara K. Search of a novel diagnostic marker for allergic diseases by the microarray approach // Rinsho Byori. - 2006. - 7: Vol. 54: 738-43. 398. James Q., Del Rosso. Repair and Maintenance of the Epidermal Barrier in Patients Diagnosed with Atopic Dermatitis. J. Clinical. and Aesthetic. Dermatol.2011; 6: 45-55. 399. Jamie J. Bernard and Richard L. Gallo/ Protecting the boundary: the sentinel role of host defense peptides in the skin//Cell Mol Life Sci. 2011 July; 68(13): 2189-2199. 400. Jardieu P.M., Fick R.B.J. IgE inhibition as a therapy for allergic disease. Int. Arch. Allergy Immunol.- 1999; 118: 112-115. 401. Jeannin P, Delneste Y, Seveso M, et al. IL-12 synergizes with IL- 2 and other stimuli in inducing IL-10 production by human T cells. Journal of Immunology, 1996; 156(9): 3159-3165. 402. Jeremy O.S. Molecular genetics of allergic diseases. Ann. Rev. Immunol. Palo alto (calif.). 2000, v. 18: 347-366. 403. Johansson S.G.O. A revised nomenclature for allergy - A condensed version of the EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy and Clin. Immunol. Intern. 2002. № 14(6): 279-287. 404. Johansson S.G.O. The Revised Allergy Nomenclature. A sharp Tool That Must Not Be Blunted Allergy. Clin. Immunol. Int.-J. World allergy Org. 2005, 17/4: 128 130. 405. Johansson S.G.O., Bennich H. Immunological studies of an atypical (myeloma) immunoglobulin. Immunology.- 1967; 13: 381-394. 333 406. Johansson S.G.O., Hourihane J., Bousquet J. et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24. 407. Johnson E., Irons J., Patterson R. Serrum IgE concentration in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 1975; 55: 256-267. 408. Johnson I.A., Winkelman R.K. Cutaneous Vascular reactivity in atopic children. Arch. Dermatol., 1965, v. 92: 621. 409. Jung T., Stingl G. Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol, 2008; 122: 1074-1081. 410. Jung К. et al. Adhesion molecules in atopic dermatitis // Allergy.- 1996.- Vol. 1, № 7: 452-460. 411. Kaliner M., Shelhamer J.A., Davies P.B. et al. Autonomic nervus system abnormalities and allergy. Ann. Intern. Med., 1982, № 96: 349-357. 412. Kang S.S., Kauls L.S., Gaspari A.A. Toll-like receptors: applications to dermatologic disiase. J Am Acad Dermatol 2006; 54(6): 951-83. 413. Karaman A., Aliagaoglu C. Frequency of sister chromatid exchanges in the lymphocytes of patients with atopic dermatitis // J Dermatol. - 2006. - 9: Vol. 33: 596-602. 414. Kariko K. mRNA is an endogenous ligand for Toll-like receptor 3/ K. Kariko, H. Ni, J. Capodici, M. Lamphier, D. Weissman// The Journal of Biological Chemistry. 2004. - Vol. 279(13): 12542-12550. 415. Katagiri K, Itami S, Hatano Y, Takayasu S. Increased levels of IL-13 mRNA, but not IL-4 mRNA, are found in vivo in peripheral blood mononuclear cells (PBMC) of patients with atopic dermatitis (AD). Clinical and Experimental Immunology, 1997; 108(2): 289-294. 416. Katane M, Akiyama M, Hatanaka K, Kawada A, Matsuo I. Infiltration of activated eosinophils in the skin lesions of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol, 2001; 81(1): 56-57. 417. Kato A., Fukai K. Association of SPINK5 gene polimorfism with atopic dermatitis in Japanise population. Br J Dermatol, 2003; 148: 665-669. 334 418. Kemp A.S. Egg allergy // Pediatr Allergy Immunol. - 2007. - 8: Vol. 18: 696702. 419. Kimata N., Hiratsuka S. Effect of topical cromoglycate solution on atopic dermatitis: combined treatment of sodium cromoglycate solution with the oral antiallergicmedication, oxatomide // Fur. J. Pediatr. - 1994 - Feb., vol.152 (2): 66-71. 420. Klien P., Clark R. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritis in atopic dermatitis. Arch. Dermatol.- 1999; 135: 1522-5. 421. Kohler G., Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature.- 1975; 256: 495-497. 422. Kondo N., Fukutomi O., Kameyama T. et al. Inhibition of proliferative responses of limphocytes to food antigens by an anti-allergic drug, N(3’, 4’dimethoxy - cinammoye) anthranalic acid (Tranilast) in children with atopic dermatitis // Clin. Exp. Allergy. - 1992. - trp. - Vol.22(4): 447-453. 423. Korotkiy V., Tikhomirov A. Anti-cytokines therapy of atopic dermatitis in pediatric patients:single center experience. 4 th EUROPAEDIATRICS 2009, 0306/07/2009, Moscow: 321. 424. Krathen R.A., Hsu S. Failure of omalizumab for treatment of severe adult atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol.- 2005; 53: 338-340. 425. Kristjansson S. et al. Eosinophil cationic protein, myeloperoxidase and tryptase in children with asthma and atopic dermatitis // Pediatr. Allergy Immunol.- 1994.Vol. 5, № 4: 223-229. 426. Kuczynska Z., Stasiak-Barmuta A., Rzepecks E. et al. Determination of total and specific IgE to antigens from fod allergens in children with atopic dermatitis using fluorometric method of JM diagnostic Systems // Pneumol. Allergol. - 1992. - vol. 60. - Supl.1: 25. 427. Lampe M.A., Burlingame A.L., Whitney J. et al. Human stratum corneum lipids characterization and regional variations. J. Lipid Res, 1983; 24: 120-125. 428. Lane J.E., Cheyney P.A., Lane T.N. et al. Treatment of recalcitrant atopic dermatitis with omalizumab. J. Am. Acad. Dermatol.- 2006; 54: 68-72. 335 429. Langeveld-Wildschut E.G. et al. Modulation of the atopy patch test reaction by topical corticosteroids and tar. J. Allergy Clin. Immunol.- 2000; 106: 737-740. 430. Larsen F.S. Atopic dermatitis a genetic-epidemiologic study in a populationbased fwin sample. J. Am. Acad. Dermatol. 1993, v. 28: 719. 431. Laske N, Niggemann B. Does the severity of atopic dermatitis correlate with serum IgE levels? Pediatric Allergy and Immunology, 2004; 15(1): 86-88. 432. Lauritzen L., Halkjaer L. B., Mikkelsen T. B., Olsen S. F., Michaelsen K. F., Loland L., Bisgaard H. Fatty acid composition of human milk in atopic Danish mothers // Am J Clin Nutr. - 2006. - 1: Vol. 84: 190-6. 433. Lautenschlager H. Layer per layer - the structure of the skin. Beauty Forum, 2011; 2: 88-91. 434. Lee L.A. Atopic dermatitis and allergy in children: A dynamic relationship. Food and Chemical Toxicology, 2008; 46: 6-11. 435. Leung D.Y. Atopic dermatitis and the immune system: the role of superantigens and bacteria // J Am Acad Dermatol. - 2001. - 1 Suppl: Vol. 45: 13-6. 436. Leung D.Y. Atopic dermatitis: immunobiology and treatment with immune modulators. // Clin. Exp. Immunol.- 1997.- Vol. 107.- Suppl. 1: 25-30. 437. Leung D.Y. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention // J. Allergy Clin. Immunol.- 2000.- № 105: 860-876. 438. Leung D.Y. Atopic dermatitis: the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases //J. Allergy Clin. Immunol.- 1995.- Vol. 96 (3): 302-318. 439. Leung D.Y. New insights into atopic dermatitis. J.Clin. Invest.- 2004; 113: 6517. 440. Leung D.Y. Our evolving understanding of the functional role of filaggrin in atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. - 2009. - 3: Vol. 124. - p. 494-5. 441. Leung D.Y. The immunologic basis of atopic dermatitis // Clin. Rev. Allergy. 1993. - vol.11: 447-469. 442. Leung D.Y., Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet, 2003. 361: 151-160. 336 443. Leung D.Y.M., Hamid Q. The immunology of atopic dermatitis. In: Leung D.Y.M., ed. Atopic Dermatitis: From Pathogenesis to Treatment. Austin, Tex: RG Landes; 1995: 111. 444. Leyden J.E., Marples R.R., Kligmann A.M. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis.// Br. J. Dermatol, 1974, v.90: 525-530. 445. Lieferman K.M., Ackerman S.I., Sampson H.A. et al. Dermal deposition of eosinophil granule major basic protein in atopic dermatitis: comparasion with onchocerciasis // N. Engl. J. Med.- 1989.- vol.321: 228-232. 446. Lin H., Boesel K.M., Griffith D.T. et al. Omalizumab rapidly decreases nasal allergic response and FcɛRI on basophils. J. Allergy Clin. Immunol.- 2004; 113: 297302. 447. Liu P.T., Krutzik S.R., Kim J., Modlin R.L. Cutting edge: all-trans retinoic acid down-regulates TLR2 expressions and function. J. Immunol., 2005; 174: 2467-70. 448. Lowenstein C. I., Oinerman I. L., S. H. Snyder. Nitric oxide, а physiological messenger // Аm. Intern. Med. - 2004. - Vol. 120: 227-237. 449. MacGlasham D.W., Bochner B.S., Adelman D.C. et al. Down-regulation of FcεR1 expression on human basophils during in vitro treatment of atopic patients with anti-IgE antibody. J. Immunol.- 1997; 158: 1438-1445. 450. Machura E., Karczewska K., Mazur B. et al.: Serum levels of IL-2, IL-10, IL-13, INF-γ and TNF-α in children with asthma and atopic dermatitis (AD). Alergia Astma Immunologia, 2008, 13(3): 172-181. 451. Magnarin M., Knowles A., Ventura A. et al. A role for eosiniphils in the pathogenesis of skin lesions in patients winth food-sensitive atopic dermatitis // J. Allergy & Clin. Immunol.- 1995.- vol.96.- No5: 200-208. 452. Maitnz L., Novak N. Getting more and more complex: the pathophysiology of atopic eczema. Eur J Dermat, 2007; 17(4): 267-283. 453. Marsland A.M., Griffiths C.E. The macrolide immunosuppressants in dermatology: mechanism of action. Eur J Dermatol, 2002; 12 (6): 618-622. 337 454. Mc. Fadden I.P., Noble W.C., Camp R.D.R. Superantigenic exotoxin - secreting potential of staphylococci isolated from atopic eczematous skin.// Br. J. Dermatol., 2000, v.128: 631-632. 455. McDonald D.M., Bowden J.J., Baluk P. et al. Neurogenic in-flammation:a model for studying efferent actions of sensory nerves // Adv Exp Med Biol, 1996. 410: 453462. 456. Meggs W.J. Neurogenic switching: a hypothesis for a mechanism for shifting the site of inflammation in allergy and chemical sensitivity // Environ Health Persp.1995. 103: 54-56. 457. Mehrotra PT, Donnelly RP, Wong S, et al. Production of IL-10 by human natural killer cells stimulated with IL-2 and/or IL-12. Journal of Immunology, 1998; 160(6): 2637-2644. 458. Melnik B. Disturbances of antimicrobial lipids in atopic dermatitis. Dermatol Ges, 2006; 4(2): 114-123. 459. Mempel M., Lina G., Hojka M., Schnopp C., Seidl H. P., Schafer T., Ring J., Vandenesch F., Abeck D. High prevalence of superantigens associated with the egc locus in Staphylococcus aureus isolates from patients with atopic eczema // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2003. - 5: Vol. 22: 306-9. 460. Merrett G., Barnetson R., Burr M.L., Merrett T.G. Total and specific Ig G4antibodi levels in atopic eczema // Clin Immunol.- 1984.- Vol. 56(3): 645-652. 461. Meyer T., Stockfleth E., Christophers E. Immune response profiles in human skin. Br. J. Dermatol, 2007; 157(sup): 1-7. 462. Мiller J.A., Munro D.D. Drugs.-1980: 119-134. 463. Miyajima H, Hirano T, Hirose S, et al. Suppression by IL-12 of IgE production by B cells stimulated by IL-4. Journal of Immunology, 1991; 146(2): 457-462. 464. Morar N. et al. The genetics of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2006; 118: 7-10. 465. Mosmann T.R., Sad S. The expanding universe of T cell subsets: TH 1, Th2 and more // Immunol. Today.- 1996.- Vol. 17: 138-146. 338 466. Motata C., Potter P.C., Weinberg K.G. et al. Anti- staphylococcus aureusspecific IgE in atopic dermatitis.// J. Allergy Clin. Immunol., 1985, v.78: 583-589. 467. Munasir Z., Sastroasmoro S., Djauzi S et al. The role of allergic risk and other factors that affect the occurrence of atopic dermatitis in the first 6 months of life. Asia Pac Allergy, 2011; 1(2): 73-79. 468. Munzenberger P.J., Montejo J.M. Safety of topical calcineurin inhibitors for treatment of atopic dermatitis. Pharmacotherapy, 2007; 27(7): 1020-1028. 469. Murthy L.A., Atherton D. A retrospective evaluation of azathioprine in severe childhood atopic eczema, using thiopurine methyltransferase levels to exclude patients at high risk of myelosuppresion. Br. J. Dermatol., 2002; 147: 308-315. 470. Musette P., Auquit Auckbur I., Begon E. Innate immunity: cutaneous expressioms of Toll-like receptors. Medicine/Science, 2006; 22: 149-52. 471. Nagy I., Pivarcsi A., Koreck A., Szell M., Urban E., Kemeny L. Distinct strains of Propionibacterium acnes induce selective human beta-defensin-2 and interleukin-8 expressions in human keratinocytes through toll-like receptors. J. Invest. Dermatol., 2005; 124: 931-8. 472. Naldi L., Parazzini F., Gallus S. Prevalence of atopic dermatitis in Italian schoolchildren: factors affecting its variation // Acta Derm Venereol. - 2009. - 2: Vol. 89: 122-5. 473. Nasu K., Nahara H. Pattern recognition via Toll-like receptor system in the human female reproductive tract // Mediators of Inflammation. - 2010. - ID 976024: 12. 474. Neijen H.J., Raatgeep R.E., Degenhart H.J. et al. Altered leukocyte response in releyion fo the basic abnormality in children with asthma and bronchial hyperresponsiveness. Am. Rev. Respir Dis. 1984, v. 130: 744. 475. Nelson H.S. The atopic diseases. Ann Allerg, 1985; 55: 441-447. 476. Neuber K., Loliger C., Rohler I., Ring J. Preferential expressionof T-cells receptor Vβ-chains in atopic eczema.// Acta Dermatol. Venerol. Stockh, 1996, v.76: 214-218. 339 477. Niebuhr M., Heratizadeh A., Wichmann K., Satzger I., Werfel T. Intrinsic alterations of proinflammatory mediators in unstimulated and TLR2 stimulated keratinocytes from atopic dermatitis patients. Exp. Dermatol., 2011; 20(6): 468-72. 478. Niggemann В. et al. The role of eosinophils and eosinophil cationic protein in monitoring oral challenge tests in children with food sensitike atopic dermatitis // T. Allergy Clin. Immunol.- 1994.- Vol. 94, № 6, pt. 1: 963-971. 479. Noble W.C. Staphylococci on the skin // The skin microflora and microbiol. Skin diseases. - Cambridge University Press. - 1993: 135-152. 480. Noga O., Hanf G., Kunkel G. Immunological and clinical changes in allergic asthmatics following treatment with omalizumab. Int. Arch. Allergy Immunol.- 2003; 131: 46-52. 481. Nomura I., Tanaka K., Tomita H., Katsunama T., Ohya Y. et al. Evolution of staphylococcal exotoxin and its specific IgE in childhood atopic dermatitis.// J. Allergy Clin. Jmmunol., 1999, 104: 441-446. 482. Novak N., Bieber Th. & Leung D.Y.M. Иммунные механизмы, ведущие к развитию атопического дерматита. Allergy Clin. Immunol. Sapl. 2003, v. 112, № 6: 18-29. 483. O’Neil D.A., Porter E.M., Elewaut D., Angerson G.M., Echmann L., Ganz T., Kagnoff M.F. Expression and regulation of the human beta-defensins hBD-1 and hBD-2 in intestinal epithelium. J. Immunol. 1999; 163: 6718-24. 484. Olendzka-Rzepecka E., Dabrowska J., Tobolczyk J., Holman J. Measurement of IgE by FAST (3M Diagnostic Systems) in the diagnosis of atopic dermatitis in children. Pneumol & Allergol, 1991; 59(Suppl.1): 233-243. 485. Ong P. Y., Boguniewicz M. Atopic dermatitis // Prim Care. - 2008. - 1: Vol. 35: 105-17. 486. Ong P.Y., Ohtake T., Brandt C., Strickland I., Boguniewicz M., Ganz T., Gallo R.L., Leung D.Y. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N. Engl. J. Med., 2002; 347: 1151-60. 340 487. Onishi N., Kawamoto S., Suzuki H., Hide M., Ono K. Development of autoantibody responses in NC/Nga mice: its prevention by pulverized konjac glucomannan feeding // Arch Dermatol Res. - 2008. - 2: Vol. 300: 95-9. 488. Ortega R.E. et al. Phagocytic function in cyclists: correlation with catecholamines and Cortisol.// J. Physiol. 2001. - Vol. 91. - № 3: 1067-1072. 489. Ott H., Wilke J., Baron J. M., Hoger P. H., Folster-Holst R. Soluble immune receptor serum levels are associated with age, but not with clinical phenotype or disease severity in childhood atopic dermatitis // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008, 4: Vol. 24: 395-402. 490. Ou L.S., Goleva E. Hall C., Leung D.Y.M. T regulatory cells in atopic dermatitis and subversion of their activity by superantigens. J Allergy Clin Immunol, 2004; 113: 756-763. 491. Owczarek W., Paluchowska E. The influence of the total immunoglobulin E level concentration in serum on the results of atopy patch tests in adult patients with atopic dermatitis // Pol Merkur Lekarski. - 2009. - 160: Vol. 27: 311-4. 492. Palmer C.N. et al: Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet, 2006, 38: 441-443. 493. Palmer M. J., Rees K. U., Ashtin O. S. et аl. l-arginine is the physiological precursor for the formation of nitric oxide // Вiochem. biophys. - 2007. - Vol. 153: 1251-1256. 494. Pastorello E.A., Incorvaia C., Ortolani C. et al. Studies on the relationship between the level of specific IgE antibodies and the clinical expression of allergy: I. Definition of levels distinguishing patients with symptomatic from patients with asymptomatic allergy to common aeroallergens. J. Allergy Clin. Immunol.- 1995; 96: 580-587. 495. Paukkonen K., Fraki J., Horsmanheimo M. Interferon-alpha treatment decreases the number of blood eosinophils in patients with severe atopic dermatitis. Acta Dermatol. Veneorol. 1993; 73: 141-2. 341 496. Pauli F.R. EAACI-Newsletter, n. 3-4, 2000. The XIX EAACI Ann. Congr. in Lisbon. 2000: 43. 497. Pease J.E., Williams T.J. Chemokines and their receptors in allergic disease. J Allergy Clin Immunol, 2006; 118: 305-318. 498. Pekkarinen P.T., von Hertzen L., Laatikainen T. et al. A disparity in the association of asthma, rhinitis, and eczema with allergen-specific IgE between Finnish and Russian Karelia // Allergy.- 2007.- 3: Vol. 62: 281-7. 499. Powell B.R., Buist N.R., Stenzel P. A X-linked syndrome of diarrhea, polyendocrinopathy, and fatal infection in infancy. J Pediatr, 1982; 100: 731-737. 500. Prausnitz C., Küstner H. Studien über Ueberempfindlichkeit. Zentral-blatt für Bakteriol. Parasitenolog u Infection.- 1921; 85 (Teil 1): 160-169. 501. Presta L.G., Lahr S.J., Shields R.L. et al. Humanization of an antibody directed against IgE. J. Immunol.- 1993; 151: 2623-2632. 502. Pua V.S.C., Barnetson R.St.C. Recent developments in the treatment of adult atopic dermatitis. Austral J Dermatol, 2006; 47: 84-89. 503. Punnonen J., Aversa G., Cocks B.G., de Vries J.E. Role of interleukin-4 and interleukin-13 in synthesis of IgE and expression of CD23 by human B cells. Allergy, 1994; 49: 576-586. 504. Rabelink A. J. "Nobel prize in Medicine and Physiology 1998 for the discovery of the role of nitric oxide as a signalling molecule." Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 142 (52): 2828-30, 1998 Dec 26. 505. Ring J., Darsow U., Abesk D. The atopy patch test as a method of studying aeroallergens as triggering factor of atopic eczema. Dermatol Therapy, 1996; 1: 5160. 506. Robinson D.S. Regulation: the art of control? Regulatory T cells and asthma and allergy. Thorax 2004; 59: 640-643. 507. Romagnani S. Biology of human Th1 and Th2 cells // J. Clin. Immunol.- 1995.Vol. 15: 121-129. 508. Romagnani S. Th1 and T subsets of CD4+ lymphocytes. // Science and Medicine.- 1994.- № 1: 68-77. 342 509. Rosengard B.R., Mahalik C., Cochrane D.E. Mast cell secretion; differences between immunologic and non- immunologic stimulation. Agents&Actions. 1986, v. 19, № 3-4: 133. 510. Ruiz R.G., Kemeny O.M., Price J.F. Higher risk of infantile atopic dermatitis from maternal atopy than from paternal atopy. Clill Erp Allergy, 1992; 22: 762-766. 511. Rupec R.A., Boneberger S., Ruzicka T. What is really in control of skin immunity: lymphocytes, dendritic cells, or keratinocytes? facts and controversies. Clin Dermatol, 2010; 28(1): 62-66. 512. Sampson H.A. // Ann. Allergy.- 1992.- Vol. 69: 469. 513. Sampson H.A. The evaluation and management of food allergy in atopic dermatitis. Clin Dermatol, 2003, 48(3): 352-358. 514. Sampson H.A. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis // J. Allergy & Clin. Immunol.- 1988.- vol.81.- №5: 635-645. 515. Sando T., Yassue T., Oohashi M., Yassue A. Effecyiveness of house dust-mite allergen avoidance through clean room therapy in patients with atopic dermatitis // J. Allergy & Clin. Immunol. - 1992. - vol.89: 653-657. 516. Sapolsky R.M. Glucocorticoids, Stress and their Adverse Neurological Effects: Relevance to Aging // Experimental Gerontology. - 1999. - 34: 721-732. 517. Sator P. G., Schmidt J. B., Honigsmann H. J. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. Am Acad Dermatol, 2003; 48: 352-358. 518. Saunes M., Smidesang I., Holmen T. L., Johnsen R. Atopic dermatitis in adolescent boys is associated with greater psychological morbidity compared with girls of the same age: the Young-HUNT study // Br J Dermatol. - 2007. - 2: Vol. 156: 283-8. 519. Savilahti E. M., Ilonen J., Kiviniemi M., Saarinen K. M., Vaarala O., Savilahti E. Human leukocyte antigen (DR1)-DQB1*0501 and (DR15)-DQB1*0602 haplotypes are associated with humoral responses to early food allergens in children // Int Arch Allergy Immunol. - 2012: Vol. 152: 169-77. 343 520. Schopfer K., Baerlocher K., Price R. et al. Staphylococcal IgE antibodies hyperimmunoglobulinemia E and staphylococcus aureus infections.// N. Engl. J. Med., 1979, v.300: 835-838. 521. Schram M.E., Roekevich E., Leeflang M.M.G., Bos J.D., Schmitt J., Spuls P.I. A randomized trial of methotrexate versus azathioprine for severe atopic eczema. J. Allergy Clin. Immunol, 2011; 128: 353-359. 522. Schroder J.M. et al. Role of eosinophil chemotactic С chemokines in cutaneous inflammation // J. leuc Biol.- 1996.- Vol. 59, № 1: 1-5. 523. Schulman E.S. Development of a monoclonal anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) for the treatment of allergic respiratory disorders. Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2001; 164: 6-11. 524. Schwandner R., Dziarski R., Wesche H., Rothe M., Kirschning C.J. Peptidoglycan- and lipoteichoic acid-induced cell activation is mediated by tolHike receptor 2. J. Biol. Chem., 1999; 274: 17406-9. 525. Shaffrali F., Colver G., Messenger A. et al. Experience with low-dose methotrexate for the treatment of eczema in the elderly. Am. J. Acad. Dermatol., 2003; 48:417-9. 526. Shams K., Grindlay D.J., Williams H.C. What’s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2009-2010. Clin. Exp. Dermatol., 2011; 36(6): 573-577. 527. Sheinkopf L.E., Rafi A.W., Do L.T., Katz R.M., Klaustermeyer W.B. Efficacy of omalizumab in the treatment of atopic dermatitis: A pilot study. Allergy Asth. Proc.- 2008; 29(5): 530-537. 528. Shimizu H., Julius M.A., Giarre M., Zheng Z., Brown A.M., Kitajewski J. Transformation by Wnt family proteins correlates with regulation of betacatenin.//Cell Growth Differ., 1997, v.8: 1349-1358. 529. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Gli ski W. et al.: Atopic dermatitis – contemporary view on pathomechanism and management. Position statement of the Polish Dermatological Society specialists. Post Dermatol Alergol, 2010; XXVII, 5: 365-383. 344 530. Simpson E.L., Berry T.M., Brown P.A., Hanifin J.M. A Pilot Study of Emollient Therapy for the Primary Prevention of Atopic Dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol.2010; October; 63(4): 587-593. 531. Siraganian R.P., Middleton E., Reed C.E., Ellis E.F. et al. Mechanisms of IgEmediated hypersensitivity. Allergy. Principles and practice. St. Louis: Mosby.- 1993: 105-134. 532. Sivamani R.K., Lam S.T., Isseroff R. R. Beta adrenergic receptors in keratinocytes // Dermatol Clin. - 2007. - 4: Vol. 25: 643-53. 533. Smirnova G.I. Modern technologies for the management of atopic dermatitis in children // Vestn Ross Akad Med Nauk.- 2008; (12): 26-32. 534. Solanki L.S., Srivastava N., Singh S. Superantigens: a brief review with special emphasis on dermatologic diseases // Dermatol Online J. - 2008. - 2: Vol. 14: 3. 535. Soumelis V., Reche P.A., Kanzler H., Yuan W., Edward G., Homey B. Et al. Human epithelial cells trigger dendritic cell mediated allergic inflammation by producing TSLP. Nat Immunol, 2002; 3: 673-680. 536. Spergel J.M., Mizoguchi E., Brewer J.P., Martin T.R., Bhan A.K., Geha R.S. Epicutaneous sensitization with protein antigen induces localized allergic dermatitis and hyperresponsiveness to methacholine after single exposure to aerosolized antigen in mice. J Clin Invest, 1998, 101: 1614-1622. 537. Stadler J.F., Taieb A., Atherton D.J. et al. Severity Scoring of Atopic Dermatitis: the SCORAD Index . Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology.- 1993.- Vol. 186(1): 23-31. 538. Steinke J.W., Borish L., Rosenwasser L.I. Genetic of hypersensitivity.J Allergy Clin Immunol, 2003; 111: 495-501. 539. Stuetz A. et al. Discovery of topical calcineurin ingibitors and pharmacological profile of pimecrolimus. Int. Arch. Allergy Immunol, 2006; 141(3): 199-212. 540. Szegedi A., Barath S., Nagy G., Szodoray P., Gal M., Sipka S., Bagdi E., Banham A.H., Krenacs L. Regulatory T cells in atopic dermatitis: epidermal dendritic cell clusters may contribute to their local expansion. Br J Dermatol, 2009; 160 (5): 984-993. 345 541. Szentivanyi A. The b-adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial asthma. J. Allergy, 1968, v. 42: 203-209. 542. Tabata N., Goshi К.О., Zhen J.X. Biophysical assessment of persistent effects of moisturizers after their daily applications: evolution of corneotherapy. Dermatology, 2000; 200: 308-313. 543. Takeuchi O., Hoshino K., Kawai T. et al. Differential roles of TLR2 and TLR4 in recognition of gram-negative and grampositive bacterial cell wall components // Immunity, 1999. - Vol. 11, №4: 443-451. 544. Taylor A., Verhagen J., Akdis C.A. et al. Regulatory cells in allergy and health. A question of allergen specificity and balance. Int Arch Allerg Immunol, 2004; 135: 73-82. 545. Tazawa T., Sugiura H. J., Uehara M. Relative importance of IL-4 and IL-13 in lesion skin of atopic dermatitis. Arch Dermatol Res, 2004; 295(11): 459-464. 546. Tennstedt D., Lachapelle J.M. Systemic side effects of topical corticosteroids: how to recognise ten in time. How to limit or avoid them. J. Europ. Acad. Dermatol. Venereol.- 1995.- 5 (Suppl. I): 57. 547. Thomas P., Finkelmeier G., Przybilla B. Frequency and activity of IgE secreting cells in atopic aczems (AE) patients: evaluation in a modified Elispot assay // Allergologie. - 1998. - vol. 15. - No7: 249-260. 548. Tofte S. J. Atopic dermatitis. Stop the march to allergy and beyond // Adv Nurse Pract. - 2008. - 9: Vol. 16: 41-43. 549. Tomillero A., Moral M.A. Gateways to clinical trials. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2010 Dec.; 32(10): 749-73. 550. Tomomi G., Masataka M. Nitric oxide and endoplasmic reticulum stress // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. - 2006. - 26: 1439. 551. Townley R.G. Beta- adrenergic receptors and mechanisms in astma. The new long-acting beta-agonists. Allergology International. 1966, v. 45: 13-22. 552. Trautmann A., Akdis M., Kleemann D., Altznauer F., Simon H.U., Graeve T., Noll M., Brocker E.B., Blaser K., Akdis C.A. T-cell-mediated Fas-induced 346 keratinocyte apoptosis play a key pathogenetic role in eczematous dermatitis. J Clin Invest, 2000; 106: 25-35. 553. Trent J.T., Federman D., Kirsner R.S. Common bacterial skin infections. Ostomy Wound Manage. - 2001. - 47:8.: 30-34. 554. Tung R, Lichtenstein L.M. In vitro histamine release from basophils of asthmatic and atopic individuals with. D,O.J. Immunol. 1982, v. 128: 2067. 555. Valenta R., Duchene M., Kraft D. et al. Identification of profilin as a novel plant panallergen: IgE autoreactivity in sensitized patients. Vaccines 92 Mod Approaches New Vaccines Includ Prev, AIDS: Conf. Cold Spring Harbor.- 1992: 29-30. 556. Van Asch C.J., Balemans W.A., Rovers M.M. Atopic disease and exhaled nitric oxide in an unselected population of young adults // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008. - Vol. 100, №1: 59-65. 557. Vigo P., Girgis K.R., Pfuetze B.L. et al. Efficacy of anti-IgE therapy in patients with atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol.- 2006; 54: 168-170. 558. Wakamori T., Katoh N., Hirano S., Kishimoto S., Ozasa K. Atopic dermatitis, dry skin and serum IgE in children in a community in Japan // Int Arch Allergy Immunol. - 2009. - 2: Vol. 149: 103-10. 559. Walker C., Kagi M.K., Ingold P. Atopic dermatitis: correlation of peripheral blood T-cell activation, eosinophilia and serum factors with clinical severity. Clin Exp Allerg, 1993; 23(2): 143-153. 560. Walz W. Cerebral Ischemia. Molecular and cellular pathophysiology // Humana Press. - Totowa, New Jersey. - 1999. - 290 p. 561. Wang X., Bi Z., Wang Y. Increased MAPK and NF-kB expressions of Langerhans cells is dependent on TLR2 and TLR4, and increased IRF-3 expression is partially dependent on TLR4 following UV exposure. Mol. Med. Report., 2011; 4(3): 541-6. 562. Wehrmann W., Rebmann C., Reinhold U., Kreysel H.W. Relevance of serum IgE in patients with atopic dermatitis (AD) // Schweiz. med. Wochenschr. - 1991. vol. 121. - Suppl.40: 60. 347 563. Welsh L., Lercher P., Horak E. Exhaled nitric oxide: interactions between asthma, hayfever, and atopic dermatitis in school children // Pediatr. Pulmonol. 2007. - Vol. 42, №8: 693 - 698. 564. Wen H. J., Chen P. C., Chiang T. L., Lin S. J., Chuang Y. L., Guo Y. L. Predicting risk for early infantile atopic dermatitis by hereditary and environmental factors // Br J Dermatol. - 2009. - 5: Vol. 161: 1166-72. 565. Werfel T., Wedi B., Wittman M. et al. Atopic dermatitis - trigger factors and pathophysiology // Allergy & Clin. Immunol. Intern.- 2001.- Vol. 13.- № 3: 85. 566. Wessler I., Reinheimer T., Kiebinger H. et al. Increased acetilcholine levels in skin. Biopsis of patients with atopic dermatitis. Life Sci., 2003, № 72: 2169-2172. 567. Wilkinson J.D. The skin as a chemical barrier. In: The Physical Nature of the Skin. Marks R.M., Barton S.P., Edwards C. eds. MPT Press, 1988: 73-78. 568. Williams H.C., Burney P.G., Hay R.J., et al. The UK Working Party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. // Br. J. Dermat.- 1994.- Vol.131: 383-396. 569. Williams H.C., Burney P.G., Pembroke A.C., et al. The UK Working Party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independed hospital validation. // Br. J. Dermat.- 1994.- Vol. 131: 406-416. 570. Wise F., Sulzberger M.B. //In Jear Book of Dermatology and Syphology. Chicago, 1933, Jear Book Medical Publishen Inc.: 59. 571. Wood S.H., Ke X., Nuttall T., McEwan N., Ollier W.E., Carter S.D. Genomewide association analysis of canine atopic dermatitis and identification of disease related SNPs // Immunogenetics. - 2009. - 11-12: Vol. 61: 765-72. 572. Worm M., Henz B.M. Molecular regulation of human IgE synthesis. Journal of Molecular Medicine, 1997; 75(6): 440-447. 573. Wu Z., Hansmann B., Meyer-Hoffert U., Glaser R., Schroder J. M. Molecular identification and expression analysis of filaggrin-2, a member of the S100 fusedtype protein family // PLoS One. - 2009. - 4: Vol. 4: 522-7. 574. Wu Z., Meyer-Hoffert U., Reithmayer K., Paus R., Hansmann B., He Y., Bartels J., Glaser R., Harder J., Schroder J. M. Highly complex peptide aggregates of the 348 S100 fused-type protein hornerin are present in human skin // J Invest Dermatol. 2009. - 6: Vol. 129: 1446-58. 575. Wuthrich B. Clinical aspects, epidemiology and prognosis of atopic dermatitis. Ann of Allerg Asthma Immunol, 1999; 103: 717-728. 576. Yagami A., Nakazawa Y., Suzuki K., Matsunaga K. Curry spice allergy associated with pollen-food allergy syndrome and latex fruit-syndrome // J. Dermatol. - 2009. - 1: Vol. 36: 45-9. 577. Yamaguchi J., Aihara M., Kobayashi Y., Kambara T., Ikezawa Z. Quantitative analysis of nerve growth factor (NGF) in the atopic dermatitis and psoriasis horny layer and effect of treatment on NGF in atopic dermatitis // J Dermatol Sci. - 2009. 1: Vol. 53: 48-54. 578. Yang R.B., Mark M.R., Gurney A.L., Godowski P.G. Signaling events induced by lipopolysaccahride-activated toll-like receptor 2. J. Immunol., 1999; 163: 639-43. 579. Yoshihara S., Ono M., Yamada Y., Fukuda H., Abe T., Arisaka O. Early intervention with suplatast tosilate for prophylaxis of pediatric atopic asthma: a pilot study // Pediatr Allergy Immunol. - 2009. - 5: Vol. 20: 486-92. 580. Zaki I., Emerson R., Allen B.R. Treatment of severe atopic dermatitis in childhood with cyclosporine. Br. J. Dermatol, 1996; 48(Suppl. 48): 21-24. 581. Zamora R., Vodovotz V., Billiar T.R. Inducible nitric oxide synthase and inflammatory diseases // Molec. Med. - 2000. - Vol. 6, № 5: 347-373. 582. Zhang D. Zhang G., Hayden M.S. et al. A Toll-like receptor that prevent infection by uropathogenic bacteria // Science. - 2004. - Vol. 303 (5663): 1522-1526. 583. Zheng N., Wang Y., Wu H. et al. Acupuncture effects on inducible nitric oxide synthase mRNA, iNOS product and heat shock protein in peritoneal macrophages of the mouse // World J. Acup-Mox.- 1998.- 8(4): 35-8. 584. Zitnik S.E., Ruschendorf F., Muller S. et al. IL13 variants are associated with total serum IgE and early sensitization to food allergens in children with atopic dermatitis // Pediatr Allergy Immunol. - 2009. - 6: Vol. 20: 551-5.
