Природа миелодиспластических синдромов

RUSSIAN
Природа
миелодиспластических
синдромов
Пособие для пациента
Под редакцией
Джона М. Беннета,
д-ра медицины
Джон М. Беннет, профессор онкологии и медицины
Университет Рочестера, факультет медицины и стоматологии,
лаборатория медицины и патологии,
г. Рочестер, штат Нью-Йорк
Д-р Беннетт является председателем
Совета директоров Фонда борьбы
с миелодиспластическими синдромами.
Публикация Фонда борьбы с миелодиспластическими синдромами
Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.
© Шестое издание, 2009 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Что такое МДС?
4
Изменения эритроцитов при МДС
5
Изменения лейкоцитов при МДС
5
Изменения тромбоцитов при МДС
6
Причины возникновения МДС
6
Как проявляются симптомы МДС?
7
Низкое количество эритроцитов в крови (анемия)
7
Низкое количество лейкоцитов в крови (нейтропения)
7
Низкое количество тромбоцитов в крови (тромбопения)
8
Анализы, используемые для диагностирования МДС
8
Клинический анализ крови
8
Исследование костного мозга
8
Опасности, связанные с процедурой
исследования костного мозга
9
Процедура исследования костного мозга
10
Определение степени тяжести МДС у человека
11
Франко-американо-британская (ФАБ)
система классификации
11
Классификация Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ)
12
Международная прогностическая балльная система
(система IPSS)
13
Как проводится лечение МДС
15
Цели лечения
16
Методы лечения МДС
17
Поддерживающая терапия
17
Переливания эритроцитарной массы
17
Индукционная химиотерапия
18
Хелаторы железа
18
Препарат Desferal® (дефероксамин)
2
19
Препарат Exjade® (деферасирокс)
19
Препарат Ferriprox (деферипрон)
20
®
Антибиотикотерапия
20
Переливания тромбоцитарной массы
20
Пиридоксин (витамин B6)
21
Факторы роста клеток крови
21
Эритропоэтин, или ЭПО
(препараты Epogen®, Procrit®),
и дарбепоэтин (препарат Aranesp®)
21
Препараты филграстим (Neupogen®)
и сарграмостим (Leukine®)
22
Препарат опрелвекин (Neumega®)
22
Препарат ромиплостим (Nplate™)
23
Препарат элтромбопаг (Promacta®)
23
Лекарственные средства,
одобренные FDA для лечения МДС
23
®
Препарат Vidaza (азацитидин)
23
Препарат Revlimid® (леналидомид)
24
Препарат Dacogen™ (децитабин)
25
Пересадка крови или костного мозга
26
Существуют ли другие методы лечения?
28
Витаминная терапия
28
Экспериментальные препараты
28
Выводы
30
Источники дополнительной информации
31
3
ЧТО ТАКОЕ МДС?
Миелодиспластические синдромы (МДС) — это группа различных
заболеваний костного мозга, проявляющихся в том, что костный мозг
не вырабатывает достаточного количества здоровых клеток крови.
МДС часто называют «болезнью недостаточности костного мозга».
Миелодиспластическими синдромами страдают главным образом
пожилые люди (возраст большинства больных превышает 65 лет), однако
среди лиц, страpдающих МДС, могут встречаться и люди более молодого
возраста. Чтобы лучше понять, что собой представляют МДС, полезно
вначале рассмотреть некоторые основы деятельности костного мозга
и крови. Костный мозг функционирует, как фабрика, вырабатывающая
клетки крови трех типов: красные кровяные тельца (эритроциты), белые
кровяные тельца (лейкоциты) и кровяные пластинки (тромбоциты).
В здоровом костном мозге вырабатываются незрелые клетки крови,
называемые стволовыми клетками, клетками-предшественниками
либо бластами, которые, развиваясь, обычно превращаются в зрелые,
полностью функциональные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
При МДС эти стволовые клетки могут не достигать зрелости и могут
накапливаться в костном мозге или же они могут иметь сокращенный
жизненный цикл, в результате чего количество зрелых клеток крови в
системе кровообращения оказывается ниже нормального уровня.
Низкое количество клеток крови, называемое цитопенией, является
отличительной характеристикой МДС и причиной некоторых симптомов,
испытываемых пациентами, страдающими МДС, таких как подверженность
инфекциям, анемия, спонтанное кровотечение и легкость образования
кровоподтеков. Основными типами цитопений в клетках крови являются
анемия (низкое количество эритроцитов в крови), нейтропения (низкое
количество лейкоцитов в крови) и тромбоцитопения (низкое количество
тромбоцитов в крови), которые рассматриваются ниже.
Помимо низкого количества клеток крови, зрелые клетки крови,
циркулирующие в системе кровообращения, могут неправильно
функционировать из-за так называемой дисплазии. Формально дисплазия
определяется как аномалия формы или вида (то есть морфологии)
клетки. Префикс «миело-» имеет греческое происхождение и означает
«костный мозг»; поэтому миелодисплазией называется аномалия формы
или вида (морфологии) зрелых клеток крови, находящихся в костном
мозге. Слово «синдром» имеет греческое происхождение и означает
ряд симптомов, которые имеют место одновременно.
Неспособность костного мозга вырабатывать здоровые зрелые клетки
возникает постепенно, и поэтому МДС не обязательно представляет
собой смертельное заболевание. Некоторые пациенты все же погибают
от непосредственных последствий заболевания, так как снижение
количества кровяных телец и (или) снижение количества тромбоцитов
может сопровождаться потерей способности организма сопротивляться
инфекциям и контролировать кровотечения. Кроме того, у 30% пациентов
с диагнозом МДС, это поражение костного мозга трансформируется в
острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).
4
©2008 Kirk Moldoff
Здоровые зрелые эритроциты
Аномальные эритроциты
(с диспластическими изменениями)
ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ МДС
Нормально функционирующий костный мозг вырабатывает зрелые
эритроциты, которые доставляют кислород тканям организма. Эти
здоровые эритроциты содержат белок крови, называемый гемоглобином.
Процентное содержание эритроцитов в общем объеме крови называется
гематокритом. У здоровых женщин показатель гематокрита составляет
от 36% до 46%, а у здоровых мужчин — от 40% до 52%. Когда показатель
гематокрита опускается ниже нормального уровня, это означает отсутствие
в крови достаточного количества здоровых, зрелых эритроцитов для
надежного снабжения кислородом всех тканей организма. Состояния,
характеризующиеся снижением количества эритроцитов ниже
нормального уровня, низким уровнем гемоглобина и низким снабжением
кислородом, называются анемией, которая может быть относительно
легкой (показатель гематокрита—от 30% до 35%), средней тяжести (от
25% до 30%) и тяжелой (менее 25%). Анемия также может быть вызвана
недостаточным переносом кислорода эритроцитами с диспластическими
изменениями (зрелыми, но деформированными эритроцитами).
ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ ПРИ МДС
Кроме эритроцитов, костный мозг вырабатывает также лейкоциты, которые
являются основными клетками иммунной системы, защищающими от
инфекций и сопротивляющимися им. Костный мозг обычно вырабатывает
от 4 000 до 10 000 лейкоцитов на 1 микролитр крови; у американских
негров этот уровень ниже, составляя от 3 200 до 9 000 лейкоцитов на
1 микролитр крови. Имеется несколько типов лейкоцитов, в том числе
нейтрофилы (известные также как гранулоциты), которые в основном
сопротивляются бактериальным инфекциям, и лимфоциты, оказывающие
сопротивление, главным образом, вирусным инфекциям.
У некоторых больных МДС развивается нейтропения, то есть состояние,
характеризующееся низким количеством лейкоцитов крови. У больных
МДС, страдающих нейтропенией, число нейтрофилов недостаточно.
Нейтропения повышает риск заражения бактериальными инфекциями,
такими как воспаление легких или инфекция мочевыводящих путей.
Некоторые больные МДС, у которых не развилась нейтропения, также могут
страдать периодически повторяющимися инфекциями. Эти инфекции
скорее являются следствием качества клеток, а не их недостаточного
5
количества. Хотя показатель количества лейкоцитов у таких больных
нормальный, эти лейкоциты не в состоянии функционировать так же
хорошо, как у здорового человека, не страдающего МДС. Ученые
исследуют роль так называемого «иммунологического дефекта» в
возникновении МДС.
ИЗМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ МДС
Тромбоциты также вырабатываются костным мозгом и крайне важны для
обеспечения свертывания крови и образования кровяных сгустков для
прекращения кровотечения. Здоровый костный мозг обычно вырабатывает
от 150 000 до 450 000 тромбоцитов на 1 микролитр крови; однако у
многих больных МДС наблюдается низкое количество тромбоцитов,
или тромбоцитопения. У больных, страдающих тромбоцитопенией,
могут появляться кровоподтеки, и для остановки кровотечения при
небольших порезах может требоваться больше времени, чем обычно.
Тяжелая тромбоцитопения, возникающая в редких случаях, наступает при
уменьшении количества тромбоцитов ниже уровня 20 000 и сопровождается
более тяжелыми симптомами, вызванными кровотечениями.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МДС
За небольшим исключением, причины возникновения МДС неизвестны.
Отдельные научные данные свидетельствуют о том, что у некоторых
людей имеется врожденная тенденция развития МДС. В этих случаях
заболевание можно рассматривать как спровоцированное какимлибо внешним фактором. Если такой внешний фактор установить
невозможно, заболевание называют «первичными МДС».
К известным факторам, которые могут послужить толчком к возникновению
МДС, относятся радиация и химиотерапия. У больных, принимающих
химиотерапевтические препараты или получающих лучевую терапию
при потенциально излечимых раковых заболеваниях, как например, рак
молочной железы или рак яичка, болезнь Ходжкина и неходжкинская
лимфома, установлен риск возникновения МДС в течение 10 лет после
лечения. МДС, развивающиеся после применения противоопухолевой
химиотерапии или лучевой терапии, называются «вторичными МДС» и
обычно ассоциируются с многочисленными хромосомными аномалиями,
возникающими в клетках костного мозга. Этот тип МДС часто быстро
переходит в ОМЛ.
МДС также могут быть вызваны в результате длительного воздействия
некоторых загрязнителей окружающей среды или промышленных
химикатов, как например, бензола. Тогда как применение бензола в
настоящее время жестко регламентируется, к сожалению, неясно, какие еще
химические вещества могут провоцировать возникновение МДС у человека,
хотя некоторые профессии были отнесены к категории «повышенного
риска» как способствующие развитию МДС или ОМЛ (например, маляра,
шахтеры, бальзамировщики). Какие-либо продукты питания или
сельскохозяйственные продукты, вызывающие МДС, неизвестны. Хотя
ежедневное потребление алкоголя может снижать количество эритроцитов
и тромбоцитов в крови, алкоголь не вызывает МДС. Имеющиеся в настоящее
время данные недостаточны для того, чтобы установить, повышает ли
курение риск возникновения МДС. Однако известно, что риск развития
ОМЛ у курящих в 1,6 раза выше, чем у некурящих.
6
Больные и члены их семей часто опасаются, что МДС могут быть
заразными. Научные данные, свидетельствующие о том, что МДС могут
вызываться каким-либо вирусом, отсутствуют; таким образом, МДС не
могут передаваться близким людям.
МДС не передаются по наследству. В действительности, случаи, когда
членам одной и той же семьи, включая родных братьев или сестер,
ставится диагноз МДС, крайне редки.
КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ СИМПТОМЫ МДС?
На ранних стадиях МДС больные могут не испытывать никаких
симптомов. При клиническом анализе крови может быть обнаружено
сниженное количество эритроцитов в крови или низкий показатель
гематокрита, иногда вместе со сниженным количеством лейкоцитов
и (или) сниженным количеством тромбоцитов в крови. В некоторых
случаях количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть снижено,
в то время как показатель гематокрита остается в норме. Однако
некоторые пациенты, в частности те, у которых количество лейкоцитов
значительно ниже нормального уровня, испытывают определенные
симптомы. Эти симптомы, описанные ниже, зависят от типа клеток
крови и количества этих клеток.
НИЗКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ В КРОВИ (АНЕМИЯ)
Большинство пациентов, которым впервые ставится диагноз МДС,
страдают анемией. Анемия характеризуется постоянно низким
гематокритом (показателем содержания эритроцитов в организме)
или постоянно низкими уровнями гемоглобина (белка крови, который
переносит кислород в ткани организма). Больные, страдающие анемией,
обычно испытывают чувство усталости и сообщают о постоянном
ощущении усталости и отсутствии энергии. Анемия различается по
степени тяжести. При легкой анемии больные могут чувствовать себя
хорошо или испытывать легкую усталость. При анемии средней тяжести
почти все больные ощущают усталость, которая может сопровождаться
учащенным сердцебиением, затруднением дыхания и бледностью
кожных покровов. В случае тяжелой анемии почти все больные
выглядят бледными и сообщают о хроническом непреодолимом
чувстве усталости, а также затруднении дыхания. Поскольку при
тяжелой анемии уменьшается поступление крови в сердце, у пожилых
пациентов более вероятно появление сердечно-сосудистых симптомов,
в том числе болей за грудиной. Несмотря на то, что хроническая
анемия редко угрожает жизни больного, она может значительно
ухудшать качество его жизни.
НИЗКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В КРОВИ (НЕЙТРОПЕНИЯ)
Низкое количество лейкоцитов в крови снижает сопротивляемость
организма к бактериальной инфекции. Больные с нейтропенией могут
быть восприимчивы к кожным инфекциям, инфекциям носоглотки
(симптомы включают заложенность носа), легких (к симптомам
относятся кашель, затруднение дыхания) и мочевыводящих путей. Все
эти инфекции могут сопровождаться высокой температурой.
7
НИЗКОЕ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ
(ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ)
Больные, страдающие тромбоцитопенией, обладают повышенной
склонностью к образованию кровоподтеков и кровотечениям даже в
результате незначительных ударов и царапин. Нередкими являются
носовые кровотечения, и больные часто испытывают кровоточивость десен,
особенно после стоматологических процедур. Прежде чем обратиться
за стоматологической помощью, рекомендуется проконсультироваться
с врачом-гематологом, который может прописать профилактический
прием антибиотиков, поскольку инфекция и кровотечения представляют
опасность для большинства больных МДС.
АНАЛИЗЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ
ДИАГНОСТИРОВАНИЯ МДС
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Первым шагом в установлении диагноза МДС является проведение
анализа крови путем взятия пробы крови из вены. В пробе крови
определяется количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и
их подтипов, а также тромбоцитов), форма и размер эритроцитов и
лейкоцитов, содержание железа в крови (концентрация ферритина в
сыворотке крови), а также уровень содержания вещества под названием
эритропоэтин (ЭПО) в сыворотке крови. Эритропоэтин является белком,
который вырабатывается почками в ответ на низкий уровень содержания
кислорода в тканях организма. Этот белок стимулирует выработку
красных кровяных телец (эритроцитов) в костном мозге.
Если анализ крови пациента показывает нарушения формы эритроцитов
(диспластические изменения), это может означать, что пациент
испытывает недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты.
Такая недостаточность витаминов вызывает дисплазию (деформацию)
эритроцитов, такую же, как при МДС и ОМЛ, снижая эффективность
переноса этими клетками кислорода в ткани организма. Чтобы исключить
недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты как причины анемии,
измеряют также уровни содержания этих витаминов в крови.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА
Если результаты клинического анализа крови показывают, что
пациент страдает анемией, как сопровождающейся, так и не
сопровождающейся низким количеством лейкоцитов и (или) низким
количеством тромбоцитов в крови, врач может прийти к заключению
о необходимости проведения исследования костного мозга пациента.
В результате исследования костного мозга могут быть выявлены
аномалии клеток костного мозга (например, диспластические клетки),
а также хромосомные аномалии, как например, отсутствие или
наличие дополнительных хромосом. Эти исследования предоставляют
дополнительную информацию, которая может оказаться полезной при
постановке диагноза. Исследование костного мозга состоит из двух
частей — аспирации костного мозга, при которой отбирается проба
жидкой фракции костного мозга (пунктат), и биопсии костного мозга,
при которой отбирается проба костной составляющей костного мозга
(биоптат). Аспирация и биопсия обычно проводятся одновременно.
8
©2008 Kirk Moldoff
Для исследования клеток в пунктате и биоптате костного мозга врач
или патолог используют микроскоп. Это исследование включает
определение процентного содержания бластов (незрелых клеток) и
клеток крови, подвергшихся дисплазии. Хромосомы состоят из ДНК
и находятся в ядре клетки. Поскольку ДНК содержит инструкции для
синтеза белков и других крайне важных биомолекул, необходимых для
надлежащего функционирования клетки, отсутствие или повреждение
хромосом может иметь серьезные последствия. Костный мозг также
исследуется на хромосомные аномалии, такие как отсутствие или
делеция хромосом, а также наличие измененных или дополнительных
хромосом или частей хромосом в клетках крови.
Аномалии клеток крови описываются в отчете о результатах
гематологического исследования, а хромосомные аномалии включаются
в отчет о результатах цитогенетического исследования. У больных
МДС могут проводиться повторные исследования костного мозга, цель
которых состоит в том, чтобы установить возможное прогрессирование
заболевания.
Здоровый костный мозг
Аномальный костный мозг с
клетками крови, подвергшимися
дисплазии, и аномальными
хромосомами
Осложнения, возможные при исследовании костного мозга
Как и все медицинские процедуры, исследование костного мозга
может сопровождается некоторыми осложнениями ; к ним относятся
инфицирование, образование кровоподтека и кровотечение, а также
чувство дискомфорта. При каждом введении иглы в кожу существует
возможность инфицирования. Однако риск занесения инфекции крайне
мал, поскольку процедура проводится с использованием асептических
методов и соблюдаются условия антисептики.
Хотя многие пациенты, которым предстоит процедура исследования
костного мозга, испытывают чувство тревоги или страха, этот страх
можно уменьшить, если знать, что процедура исследования костного
мозга аналогична процедуре удаления зуба. В действительности, при
«уколе» в кость боль почти не ощущается, так как при выполнении
процедуры применяется местное обезболивание.
9
Процедура исследования костного мозга
Исследование костного мозга может
выполняться в кабинете врача и обычно
занимает около 20 минут, при этом пациент
находится под воздействием легкого
успокаивающего или обезболивающего
препарата. После того, как пациента
укладывают на кушетку для обследования
больных, на живот либо на бок (в зависимости
от того, какое положение более удобно),
врач определяет местоположение задней
подвздошной кости — выступающей кости
на задней поверхности правого или левого
бедра. Именно этот участок, а не позвоночник
и не грудная кость, используется для взятия
пробы костного мозга. Врач смазывает
кожу йодом и накрывает данный участок
стерильным полотенцем и хирургической
салфеткой для предотвращения инфекции.
Поперечный
разрез бедра
Для ввода местного анестезирующего средства под кожу медленно
вводится игла, размером меньше той, которая используется для взятия
пробы крови из вены; затем с помощью иглы, которая длиннее и немного
больше по размеру, в саму кость вводится анестезирующее средство.
Пациенты обычно испытывают чувство легкого жжения при вводе первой
иглы и кратковременную болезненность в момент ввода второй иглы.
После того, как игла достигнет кости, пациенты обычно испытывают
лишь небольшое давление, напоминающее ощущение, возникающее при
нажатии на кожу большим пальцем руки.
Спустя приблизительно пять минут, дождавшись достаточного
обезболивания надкостницы (периоста) (при сохранении чувствительности
в этом участке, пациенту может быть введен дополнительный анестетик),
врач продолжает процедуру, используя третью, специализированную
иглу бóльших размеров для прохождения через более плотную наружную
оболочку кости и проникновения в костный мозг. Поскольку в костном
мозге отсутствуют какие-либо нервные окончания, этот фаза обычно
является безболезненной. После того, как игла введена внутрь кости,
пациенту предлагается сделать несколько медленных, глубоких вдохов
и при этом удаляется центральная часть иглы. Врач подсоединяет шприц
к концу иглы, после чего извлекает (аспирирует) жидкую фракцию
костного мозга (общим объемом около одной столовой ложки). Обычно
в ходе аспирации пациент испытывает очень кратковременное тянущее
ощущение, которое лишь на долю секунды может распространиться
вниз по ноге. Часто производится вторая аспирация, чтобы получить
дополнительный костный мозг для определения процентного содержания
бластных клеток, и проведения цитогенетического анализа.
И, наконец, вводится игла бóльших размеров для отбора небольшой
пробы кости для биопсии. При введении этой иглы в кость пациент обычно
испытывает чувство притупленного давления. Когда врач отсоединяет
костный материал и вынимает его, пациент испытывает подергивание. Как
и в случае аспирации костного мозга, процедура биопсии длится лишь
несколько минут.
10
Поскольку надрезы на коже, сделанные для выполнения этих
процедур, очень малы, после проведения исследования костного мозга
наложение швов не требуется, а применяется лишь тугая повязка. У
некоторых пациентов, особенно у тех, которые страдают пониженным
количеством тромбоцитов, могут появляться кровоподтеки или
припухлости под кожей.
В течение двух — трех дней после процедуры исследования костного
мозга на участке ее проведения могут ощущаться легкая боль или
дискомфорт. При возвращении домой, в целях безопасности пациента
должен сопровождать друг, член семьи или специалист по уходу;
пациент не должен самостоятельно вести машину.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
МДС У ЧЕЛОВЕКА
Существование значительных различий в течении МДС, привело к
необходимости разработки систем классификации, целью которых
является выделение «подтипов» МДС. Согласно последней из
предложенных систем классификации, известной как «Классификация
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)», существуют
различающиеся подтипы МДС, выделение которые основано на
накопленных в мире данных о болезни и улучшении понимания
процессов, лежащих в основе МДС.
В прошлом применялась франко-американо-британская система
классификации (ФАБ-классификация). Некоторые гематологи продолжают
пользоваться этой системой и в настоящее время.
Еще одной системой, используемой для характеристики прогрессирования
МДС и составления прогноза для пациента, является международная
прогностическая система баллов (IPSS). В настоящее время проводится
пересмотр этой системы с целью повышения ее точности при выборе
методов лечения больных МДС.
ФРАНКО-АМЕРИКАНО-БРИТАНСКАЯ (ФАБ) СИСТЕМА
КЛАССИФИКАЦИИ
ФАБ-классификация была разработана в начале 80-х годов прошлого
века группой врачей, специализировавшихся на диагностике МДС. Это
были специалисты из Франции (Ф), Америки (А) и (Велико)британии
(Б). Центральным критерием в системе ФАБ-классификации являлось
процентное содержание бластных клеток в костном мозге, при этом
процентное содержание этих клеток менее 2% считалось нормальным для
здорового костного мозга. Согласно ФАБ-классификации различаются
следующие пять подтипов МДС:
●
рефрактерная анемия (РА)
●
рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС)
●
рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)
●
рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации (РАИБ-Т)
●
хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)
11
КЛАССИФИКАЦИЯ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ВОЗ)
Система классификации ВОЗ для МДС у взрослых больных сохраняет
некоторые элементы системы ФАБ-классификации и расширяет категории
подтипов МДС. Основные характеристики подтипов МДС, различаемых
системой классификации ВОЗ, освещены в приведенной ниже таблице.
РА и РАКС — рефрактерная анемия (РА) и рефрактерная анемия с
кольцевыми сидеробластами (РАКС). Больные этих категорий страдают
анемией, которая является рефрактерной, то есть невосприимчивой
к лечению препаратами железа или витаминами. Анемия может
сопровождаться тромбоцитопенией и нейтропенией легкой или
средней тяжести. Сидеробласты — это эритроциты, содержащие
гранулы железа; кольцевые сидеробласты являются аномальными и
содержат отложения железа в форме «ожерелья».
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами или без них (РА и
РАКС) считаются наиболее доброкачественными подтипами в системе
классификации ВОЗ. Согласно этой системе больные МДС, имеющие
РАКС или РА, страдают заболеванием, которое ограничено красными
кровяными тельцами, или эритроцитами. При этом подтипе МДС
отмечаются минимальные признаки дисплазии.
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД).
В эту категорию включаются больные, страдающие рефрактерными
цитопениями с постоянно низким количеством клеток крови какоголибо типа, например, рефрактерной нейтропенией (низким количеством
лейкоцитов) или рефрактерной тромбоцитопенией (низким количеством
тромбоцитов) и минимальными проявлениями дисплазии, по меньшей
мере, в двух рядах клеток крови, а также количеством бластов, не
превышающим 5%, либо количеством кольцевых сидеробластов менее
15%. Если количество кольцевых сидеробластов у больного с РЦМД
составляет более 15%, ставится диагноз РСМД-КС.
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ). Эта категория
делится на два подтипа, которые различаются количеством бластов
в костном мозге. У больных, имеющих РАИБ-1, количество бластов
составляет от 5 до 9%, а у больных с РАИБ-2 – от 10 до 19%.
Синдром 5q- (5q минус). Делецию части хромосомы 5q, или синдром
5q минус (5q-), который в настоящее время выделяют как подтип
МДС, впервые описали более 30 лет тому назад. Делеция в пределах
длинного плеча хромосомы № 5 может быть единственной хромосомной
аномалией у больных МДС с диагнозом «синдром 5q-». МДС у больных
с сочетанием делеций в пределах длинного плеча хромосомы № 5 и
других хромосомных аномалий, к синдрому 5q- не относится.
Больные с синдромом 5q- страдают рефрактерной анемией, требующей
симптоматической терапии. Обычно, этот синдром наблюдается у
женщин и сопровождается анемией легкой или средней степени
тяжести, низким количеством лейкоцитов (лейкопенией) и зачастую
нормальным или повышенным количеством тромбоцитов.
Неклассифицируемые МДС. Категория неклассифицируемых МДС,
вероятно, охватывает не более 1 или 2% всех случаев заболевания МДС.
Эта категория была образована с целью включения в нее больных с
12
цитопенией в одном типе клеток крови (например, тромбоцитопенией
или нейтропенией) и какими-либо необычными характеристиками
(например, фиброзом костного мозга).
ВОЗ-классификация МДС
Подтип МДС
———————————————————
Рефрактерная анемия (РА)
Характеристика
———————————————————————————
● без кольцевых
сидеробластов (РА)
Минимальная дисплазия в одном типе
клеток крови (красных кровяных тельцах,
или эритроцитах) и менее 5% бластов в
костном мозге
● с кольцевыми
сидеробластами (РАКС)
Такая же РА плюс более 15% кольцевых
сидеробластов в костном мозге
Рефрактерная цитопения с
минимальной дисплазией
(РЦМД)
● без кольцевых
сидеробластов (РЦМД)
● с кольцевыми
сидеробластами (РЦМД-КС)
Дисплазия (более 10%) в двух или трех
типах клеток крови и менее 5% бластов, а
также менее 15% кольцевых сидеробластов в
костном мозге
То же, что выше плюс более 15% кольцевых
сидеробластов
РА с избытком бластов (РАИБ)
● РАИБ 1
Количество бластов в костном мозге от 5%
до 9%
● РАИБ 2
Количество бластов в костном мозге от 10%
до 19%
Синдром 5q-
Больные, у которых отсутствуют хромосомные
аномалии, за исключением отсутствия
(делеции) в длинном плече хромосомы № 5
МДС неклассифицируемые
Включает пациентов с цитопенией в одном
типе клеток крови, кроме анемии (то есть
с нейтропенией или тромбоцитопенией) и
какими-либо необычными характеристиками
(например, фиброзом костного мозга)
МЕЖДУНАРОДНАЯ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА БАЛЛОВ
(СИСТЕМА IPSS)
Для оценки степени тяжести МДС используется Международная
прогностическая балльная система (IPSS). После обследования больного
(результатов клинического исследования и анализов крови), заболевание
оценивают в баллах, исходя из опасности, которую оно представляет
для больного, то есть с учетом ожидаемой продолжительности жизни и
вероятности прогрессирования болезни или ее трансформации в ОМЛ.
В медицине это называется «прогнозом». Прогностический балл (балл
по системе IPSS) определяется путем оценки ряда показателей. К ним
относятся, во-первых, процентное содержание бластов в костном мозге,
13
во-вторых, результаты цитогенетического исследования (выявленные
хромосомные аномалии в клетках крови костного мозга) и, в-третьих,
показатели количества клеток крови и другие результаты анализа крови.
Определение прогностического балла
Прогностический балл: сумма индивидуальных баллов по бластам,
результатам цитогенетического исследования и результатам
анализа крови
Процентное содержание бластов
в костном мозге
5% и менее
Балл
0,0
5–10%
0,5
11–20%
1,5
21–30%*
2,0
Результаты цитогенетического
исследования†
Хорошие
0,0
Промежуточные
0,5
Плохие
1,0
Уровень цитопений по
результатам анализа крови‡
0 или 1 цитопении
2 или 3 цитопении
0,0
0,5
——————————————————————————————————————————
* Больным, в костном мозге которых содержится более 30% бластов, ставится
диагноз острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).
† Прогностически хорошие результаты цитогенетического исследования
означают нормальный набор из 23 пар хромосом или набор, в котором имеется
только частичная потеря длинного плеча хромосомы № 5 или № 20 либо потеря
Y-хромосомы.
К промежуточным результатам цитогенетического исследования относятся все
результаты, которые не подпадают под определение «хорошие» или «плохие».
‡ Уровень цитопений по результатам анализа крови определяется следующим
образом: нейтрофилы < 1800 на 1 микролитр крови; гематокрит < 36%
эритроцитов в общем объеме крови в организме; тромбоциты < 100 000 на 1
микролитр крови.
Прогностический балл определяется путем сложения индивидуальных
баллов по процентному содержанию бластов, по результатам
цитогенетического исследования и анализов крови и используется
для оценки исхода болезни для больного МДС. Прогностический балл
показывает, к какой из следующих групп риска относится больной:
●
Группа низкого риска: прогностический балл 0
●
Группа промежуточного риска-1: прогностический балл 0,5–1,0
●
Группа промежуточного риска-2: прогностический балл 1,5–2,0
●
Группа высокого риска: прогностический балл более 2,0
14
Врач изучает данные, полученные в результате клинических анализов
крови и исследования костного мозга, после чего применяет систему
классификации ВОЗ или ФАБ-классификации, а также систему IPSS для
определения степени тяжести заболевания и составления прогноза для
пациента. (Воспользуйтесь Таблицей результатов анализов и степени
тяжести заболевания, которая приводится в рамке ниже, для записи
своих персональных данных). Врач рекомендует план лечения, исходя
из общего состояния вашего здоровья и анамнеза заболевания, с
учетом степени возможного снятия симптомов, уменьшения аномалий
крови, а также минимизации риска перехода болезни в ОМЛ.
Таблица результатов анализов
и степени тяжести заболевания
Показатель (единицы)
Гематокрит (% эритроцитов в крови)
Количество лейкоцитов
(клеток на 1 мкл крови)
Нормальный
результат
Мой
результат
36–52%
—————————
3200–10 000
—————————
Количество тромбоцитов
(тромбоцитов на 1 мкм крови)
150 000–450 000
—————————
Концентрация эритропоэтина в
сыворотке крови (МЕ/Л)
10–20
—————————
< 2%
—————————
Хорошие
—————————
Классификация ВОЗ
не используется
—————————
ФАБ-классификация
не используется
—————————
Классификация по системе IPSS
не используется
———————
——
Нет
—————————
Количество бластов
(% клеток костного мозга)
Результаты цитогенетического
исследования*
(Хорошие, промежуточные, плохие)
Недостаточность витамина В12
и (или) фолатов (да, нет)
*См. сноски к таблице «Определение прогностического балла».
КАК ПРОВОДИТСЯ ЛЕЧЕНИЕ МДС
Лечение при МДС, зависит от симптомов больного, стадии болезни,
категории риска болезни, возраста больного, а также состояния здоровья,
предшествующего болезни. Существует несколько видов лечения больных
МДС, однако не все они могут применяться для каждого больного МДС.
Для лечения детей и пациентов молодого возраста может быть
использована пересадка костного мозга (называемая также пересадкой
гематопоэтических стволовых клеток) от подходящего донора (желательно,
родственника), поскольку пересадка может считаться единственным
методом излечения МДС.
15
Ведутся исследования многих лекарственных препаратов ,
направленные на выяснение их способности либо полностью устранять,
либо подавлять образование аномальных диспластических бластов и
(или) стимулировать созревание здоровых клеток .
Для лечения МДС применяются следующие методы, которые могут
использоваться самостоятельно или в комбинации друг с другом:
●
Поддерживающая терапия, которая включает: 1) переливания
эритроцитарной массы для контроля симптомов анемии и
железохелатирующую терапию для борьбы с перенасыщением железом,
2) переливания тромбоцитарной массы при тромбоцитопении, а
также 3) применение антибиотиков для борьбы с персистирующими
(постоянными) или периодически повторяющимися инфекциями;
●
применение миелоидных (кровяных) факторов роста (например,
эритропоэтина), которые стимулируют рост здоровых бластов
в костном мозге и способствуют образованию эритроцитов и
лейкоцитов, а также тромбоцитов;
●
новые виды лекарственной терапии при МДС, мишенью которых
являются один или несколько исходных биологических механизмов,
участвующих в развитии миелодисплазии.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Для подавляющего большинства больных МДС цели лечения
заключаются в достижении положительной динамики анемии, контроле
персистирующих или периодически повторяющихся инфекций,
предотвращении избыточного образования кровоподтеков и появления
обильного кровотечения, улучшении качества и продлении жизни.
Поскольку большинство больных МДС испытывают симптомы анемии,
освобождение от непреодолимого чувства усталости и сонливости
является важной целью лечения. Наряду с клиническими симптомами,
у заболевания может также быть психологическая сторона. Больные,
которые испытываютчрезмерную усталость, не позволяющую
обслуживать себя, или подняться с постели, через какое-то время,
скорее всего начинают страдать от депрессиеи.
Лечение анемии может проводиться путем переливаний
эритроцитарной массы, и страдающие анемией больные МДС, которые
нуждаются в многократных переливаниях эритроцитарной массы,
называются зависимыми от переливаний. Повторяющиеся переливания
оказывают явное отрицательное воздействие на качество жизни
больного (необходимость дополнительных визитов к врачу или в
клинику), а также могут иметь отрицательный эффект в отношении
прогрессирования болезни и выживаемости. Поэтому важной целью
лечения является прекращение зависимости от переливаний крови.
В настоящее время существует несколько относительно новых
видов лекарственной терапии, которые уменьшают или устраняют
эту потребность в переливаниях крови у больных, страдающих
симптоматической анемией. Лечение с помощью факторов роста и
таких препаратов, как азацитидин (Vidaza®), децитабин (Dacogen®)
и леналидомид (Revlimid®) привело к прекращению зависимости от
переливаний крови у многих больных МДС.
16
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МДС
Поддерживающая терапия
Стандартным видом лечения больных МДС в основном является
поддерживающая терапия, которая включает переливания эритроцитарной
массы для лечения анемии, антибиотикотерапию для борьбы с инфекциями
и переливания тромбоцитарной массы для лечения тромбоцитопении.
Переливания эритроцитарной массы. Для лечения больных анемией,
испытывающих чувство усталости или другие симптомы, которыми обычно
сопровождается анемия, могут производиться регулярные или периодические
переливания эритроцитарной массы. В число кандидатов для регулярных или
периодических переливаний эритроцитарной массы, входят больные МДС,
относящиеся к группам низкого или промежуточного-1 рисков по системе
IPSS с тяжелой формой анемии, у которых показатель гематокрита постоянно
находится на уровне ниже 25% или уровень гемоглобина составляет менее
10 граммов на 1 децилитр крови. Периодические переливания также могут
проводиться пациентам, которые в рамках системы классификации ВОЗ
или Франко-американо-британской системы классификации относятся
к группе больных сидеробластной анемией. Сидеробластная анемия
представляет собой заболевание, характеризующееся неспособностью
эритроцитов использовать железо для выработки гемоглобина. Переливания
эритроцитарной массы также могут применяться в качестве поддерживающего
лечения при других подтипах МДС.
Частота переливаний эритроцитарной массы больным анемией, которые
испытывают чувство усталости и (или) затруднение дыхания, определяется
индивидуально. Некоторые больные могут нуждаться в переливаниях
эритроцитарной массы каждые одну—две недели, в то время как
другим может быть достаточно всего лишь одного переливания каждые
шесть—двенадцать недель. Частота переливаний зависит от симптомов
пациента, показателя гематокрита и (или) уровня гемоглобина в крови.
Обычно, больные МДС, нуждающиеся в периодических переливаниях
эритроцитарной массы, получают по две дозы каждые две—шесть недель.
Поддерживающая терапия с регулярным переливанием эритроцитарной
массы может быть чрезвычайно благоприятной для больных анемией.
Однако с этим видом терапии связаны и некоторые осложнения:
эритроциты содержат железо, и после повторных переливаний у больного
может повыситься уровень железа в крови и тканях организма, то есть
возникнуть так называемое «перенасыщение железом». Это состояние
является потенциально очень опасным, поскольку человеческий организм
не может удалять избыток железа и оно накапливается в таких органах,
как печень и сердце. К счастью, это положение можно поправить с
помощью препаратов—хелаторов железа (см. ниже). За дополнительной
информацией о перенасыщении железом и лечении этого состояния
обращайтесь в Фонд борьбы с миелодиспластическими синдромами.
Другим осложнением, связанным с переливанием эритроцитарной
массы, может быть риск накопления избыточной жидкости, что может
вызывать или усиливать затруднение дыхания. К счастью, справиться с
накоплением жидкости обычно можно с помощью мочегонных средств,
например, препарата фуросемид (Lasix®).
Еще одной проблемой является возможность заражения вирусными
инфекциями крови. Однако проведение скрининговых анализов,
которые позволяют обнаружить вирусы в донорской крови, обеспечивает
17
максимально возможную безопасность заготавливаемой крови. Риск
заражения вирусами, такими как ВИЧ, вирус гепатита В, гепатита С,
является крайне низким.
Несмотря на существующие осложнения и риски, поддерживающая
терапия регулярными переливаниями эритроцитарной массы способствует
улучшению качества жизни у больных с симптоматической анемией. Для
больных анемией, которым проводятся регулярные переливания крови,
действует бесплатная программа поддержки (см. ниже).
Индукционная химиотерапия. У больных МДС, отнесенных по
системе IPSS к группам высокого или промежуточного-2 рисков,
вероятность развития ОМЛ более высока. В связи с этим, врачи
могут рекомендовать проведение интенсивной, высокодозовой, или
индукционной, химиотерапии, которая может «индуцировать» контроль
за МДС путем подавления клеток с диспластическими изменениями.
Индукционная, то есть интенсивная, химиотерапия при МДС относится
к цитотоксическим (то есть подавляющим клетки) комбинированным
режимам лечения, аналогичным тем, которые применяются при ОМЛ.
Кроме отдельных пациентов в группах высокого риска или
промежуточного риска-2, интенсивная химиотерапия может также
применяться для лечения пациентов, отнесенных к группам низкого
риска или промежуточного риска-1, с прогрессирующей болезнью, в
возрасте до 60 лет и находящихся в хорошем физическом состоянии.
Химиотерапия, имеет значительные побочные эффекты. Повсеместно
признанными побочными эффектами являются выпадение волос, появление
язв во рту, тошнота и рвота, а также понос. Но кроме этих побочных
эффектов, химиотерапия оказывает вредное воздействие не только на
диспластические, но и на здоровые клетки. В настоящее время проводятся
исследования многочисленных химиотерапевтических препаратов в
различных комбинациях и дозах с целью определения их эффективности
при лечении МДС, а также выяснения побочных эффектов, вызываемых
этими препаратами. Ученые и клиницисты стремятся найти эффективные
средства, обладающие минимальными побочными эффектами.
Ввиду потери нормальных клеток крови больной остается на больничном
режиме в течение нескольких недель после химиотерапии. В это время
ему производятся переливания эритроцитарной и тромбоцитарной
масс, а также назначаются антибиотики для борьбы с инфекцией. Если
индукционная химиотерапия обеспечивает адекватный контроль над
клетками с диспластическими изменениями, то рост относительно
нормальных клеток крови возобновляется в течение нескольких недель.
По мере воспроизведения нормальных клеток частота переливаний
крови сокращается и риск инфекции уменьшается.
К сожалению, вероятность контроля за МДС с помощью индукционной
химиотерапии составляет лишь около 30%. Даже в случаях успешного
лечения болезнь часто рецидивирует в течение 12 месяцев. Поэтому
агрессивная химиотерапия используется лишь у части больных МДС.
Хелаторы железа. У больных анемией, зависимых от переливаний крови
и нуждающихся в регулярных переливаниях, может развиваться состояние
перенасыщения железом. Препараты, которые хелатируют, или связывают,
железо, способствуют его выводу из организма. В настоящее время имеются
два отпускаемых по рецепту препарата, одобренных Управлением по
контролю над пищевыми продуктами и медицинскими препаратами США
18
(FDA) для борьбы с перенасыщением железом у больных, зависимых
от переливаний крови. Это — препараты дефероксамин (Desferal®) и
деферасирокс (Exjade®). Препарат деферасирокс и еще один хелатор железа,
препарат деферипрон (Ferriprox®), разрешены к применению в европейских
и других странах для лечения больных с перенасыщением железом.
Железохелатирующая терапия улучшает общую выживаемость у больных
МДС, зависимых от переливаний крови. В США, согласно руководству
Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN), для лечения
больных, получающих более 20–30 единиц эритроцитарной массы,
рекомендуется проводить железохелатирующую терапию. Согласно
руководству по хелатирующей терапии Фонда борьбы с МДС, больным
МДС, с уровнем ферритина в сыворотке крови выше 1000 нанограммов
на миллилитр или получившим более 20 единиц эритроцитарной
массы, рекомендуется проводить железохелатирующую терапию, а
также регулярное наблюдать, особенно тех, кто относятся к группе
низкого риска. Аналогичные рекомендации содержатся в европейских
руководствах по лечению МДС.
Препарат Desferal® (дефероксамин). Препарат дефероксамин может
значительно снизить токсические эффекты накопления железа в
организме, то есть перенасыщения железом. Железохелатирующая
терапия с помощью препарата дефероксамин препятствует
возникновению недостаточности органов у больных МДС, которым
проводятся регулярные переливания крови, и продлевает их жизнь.
Препарат
дефероксамин
назначают в дополнение к
переливанию крови и вводият
инъекционно обычно три—семь
раз в неделю. Некоторым больным
проводят подкожные инъекции
препарата дефероксамин два
раза в день. Другим этот препарат
вводят медленно внутривенно
Инфузионный насос для
с использованием переносного продолженного вливания препарата
Desferal® (дефероксамин)
насоса, работающего на батареях,
который подключается на период около восьми часов, обычно в ночное
время (см. рисунок ниже). Препарат дефероксамин может также вводиться
путем инъекции в мышцу (внутримышечное введение).
Препарат Exjade® (деферасирокс). Препарат деферасирокс является
единственным имеющимся на рынке хелатором железа, который
принимается перорально. Препарат деферасирокс одобрен как FDA,
так и Европейским регуляторным ведомством (Европейским агентством
по лекарственным средствам, или ЕМЕА). Препарат деферасирокс
принимают внутрь один раз в день. Таблетки растворяютя в воде,
апельсиновом или яблочном соках, и больной выпивает эту жидкость.
Начальная доза препарата деферасирокс обычно составляет 20
миллиграммов в день на килограмм массы тела. Результаты фазы ll
клинического испытания показывают, что препарат деферасирокс
значительно снизил перенасыщение железом у больных МДС,
относящихся к группам низкого риска или промежуточного риска-1
после лечения в течение одного года. В ходе этого испытания, которое
проводится в настоящее время, будет продолжаться оценка влияния,
19
оказываемого препаратом деферасирокс на выживаемость. В других
проводимых клинических испытаниях исследуется безопасность
препарата деферасирокс при его длительном употреблении, а также
влияние изменения дозы препарата на уровень железа в сыворотке
крови. Компания Novartis, которая является изготовителем препарата
деферасирокс, разработала программу для пациентов, называемую
EPASS™ (расшифровывается как Exjade Patient Assistance and Support
Services — Служба помощи и поддержки для пациентов, принимающих
препарат Exjade), которая предусматривает помощь в заполнении
рецептов, обучении и возмещении затрат.
Хелатирующая терапия при перенасыщении железом
Хелатор железа
————————————————————————————————————————————————
Препарат
Препарат
Препарат
Свойство
Desferal
Exjade
Ferriprox
Способ
применения
Внутримышечно (ВМ)
Подкожно (ПК)
Перорально
Перорально
Общая
суточная доза
10–20 (ВM)
20–40 (ПК)
20–30
75–100
Режим
дозирования
5–7 раз в неделю с
интервалом 8–12 ч (ПК)
Один раз
в день
Три раза
в день
Препарат Ferriprox® (деферипрон). Препарат деферипрон является
пероральным хелатором железа, разрешены к применению в
европейских и других странах мира (но не в США) для лечения больных с
перенасыщением железом, которые не могут употреблять дефероксамин
из-за непереносимости этого препарата или его неэффективности.
В клинических исследованиях и в клинической практике препарат
деферипрон проявил эффективность в удалении железа из организма.
Побочные эффекты препарата деферипрон по своему профилю
аналогичны тем, которые наблюдается при употреблении препарата
дефероксамин, и в настоящее время оцениваются при монотерапии с
применением препарата и в сочетании с препаратом дефероксамин в
клинических испытаниях в США у пациентов, зависимых от переливаний
крови и страдающих перенасыщением железом.
Антибиотикотерапия. Поскольку переливания лейкоцитарной массы
являются недостаточно эффективными, поддерживающая терапия
заключается главным образом в антибиотикотерапии. Антибиотики
применяются для лечения либо для предотвращения повторного
возникновения бактериальных инфекций.
Переливания тромбоцитарной массы. Переливания тромбоцитарной
массы проводятся редко и только в случаях, когда количество
тромбоцитов опускается ниже 10 000 на 1 микролитр крови (нормальные
показатели количества эритроцитов находятся в пределах от 150
000 до 450 000), поскольку организм больных со временем может
приобретать устойчивость к переливаемым тромбоцитам. Поэтому
новые переливания тромбоцитарной массы проводятся периодически,
только по мере необходимости.
20
Пиридоксин (витамин B6). Если окраска мазка костного мозга,
полученного путем биопсии костного мозга, показывает наличие
отложений железа в эритроцитах, что является признаком
сидеробластной анемии, то рекомендуется попробовать назначить
больному прием витамина B6 по 100 мг два раза в день. Недостаточный
уровень содержания пиридоксина может быть наследственным, может
явиться следствием недостаточного всасывания этого витамина из
поступающей в организм пищи, а также может быть вызван побочными
эффектами некоторых лекарств. Низкий уровень витамина B6 препятствует
использованию организмом аминокислот для синтеза белков клеточных
структур и функционирования клеток. Пиридоксиновая терапия может
улучшить состояние больных, страдающих сидеробластной анемией,
повышая количество эритроцитов приблизительно у 5% больных МДС.
Следует отметить, что дозы пиридоксина, превышающие 100 мг
два раза в день, могут вызывать побочные эффекты, как например,
покалывание в пальцах.
ФАКТОРЫ РОСТА КЛЕТОК КРОВИ
Эритропоэтин, или ЭПО (препараты Epogen®, Procrit®), и дарбепоэтин
(препарат Aranesp®). Для лечения симптомов, связанных с анемией,
используется «рекомбинантная» форма этого естественного фактора
роста; она оказывает стимулирующее действие на костный мозг,
способствуя образованию эритроцитов. Этот вид лечения вероятнее
всего окажется благоприятным для пациентов, у которых естественный
(в сыворотке крови) уровень ЭПО ниже 500 международных единиц на
1 литр и которые не нуждаются в частых переливаниях крови. Больные,
не реагирующие на монотерапию ЭПО, могут получать дополнительную
пользу от введения ЭПО в сочетании с другими факторами роста,
которые оказывают стимулирующее действие на костный мозг,
способствуя образованию лейкоцитов (см. факторы роста лейкоцитов
ниже). Применение ЭПО в комбинации с фактором роста эритроцитов,
известным под названием гранулоцитарного колониестимулирующего
фактора (Г-КСФ), представляется наиболее благоприятным для больных
МДС с анемией, которые относятся к группам низкого риска или
промежуточного риска-1 по системе IPSS.
Рекомбинантный ЭПО, или эритропоэтин, выпускается в виде двух
различных зарегистрированных патентованных препаратов: Epogen® и
Procrit®. Препарат дарбепоэтин (Aranesp®) представляет собой близкую,
но отличающуюся форму эритропоэтина, обладающую более длительным
действием. Препарат дарбепоэтин имеет более удобный режим дозирования
(один раз в неделю), чем препараты Epogen® и Procrit® (три раза в неделю)
и, так же как и эти препараты, наиболее эффективен при лечении больных
МДС, относящихся к группе низкого риска, с низким уровнем ЭПО (менее
500 международных единиц на 1 литр). Все три препарата вызывают
повышение количества эритроцитов у больных МДС. Обзор результатов
клинических испытаний на основе стандартизированного анализа за
период с 1999 по 2008 годы с участием больных МДС, проходивших
лечение эритропоэтином или дарбепоэтином, обнаружил аналогичные
показатели эритроцитарной реакции на введение двух различных форм
ЭПО (57,6% и 59,4%, соответственно).
В 2007 году FDA выпустило рекомендации по безопасности применения
эритропоэтина и дарбепоэтина для лечения онкологических больных
21
с анемией,которые не получают т активной химиотерапии. FDA также
разработало рекомендации по применению этих лекарственных
препаратов для лечения онкологических больных, и внесло изменения в
порядок этикетирования этих препаратов. Важно отметить, что больные,
которых касались эти рекомендации, не имели МДС, а исследования,
использовавшиеся для обоснования этих изменений, рассматриваются
большинством практикующих врачей как неполноценные или
неубедительные.
Эти лекарственные препараты безопасно применяются для лечения
большого числа больных МДС, при этом данные, полученные за
длительный период времени, не показывают какого-либо отрицательного
эффекта в отношении выживаемости или прогрессирования болезни и
ее перехода в ОМЛ. В одном проводившемся недавно исследовании с
участием больных МДС, в котором 121 пациент, проходивший лечение
ЭПО в комбинации с Г-КСФ, сравнивался с 237 нелечеными больными,
были получены 39% ремиссий в группе лечения ЭПО в комбинации
с Г-КСФ. Между двумя группами не наблюдалось никакой разницы в
трансформации болезни в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), и авторы
пришли к заключению, что лечение анемии у больных МДС с помощью
ЭПО в комбинации с Г-КСФ может оказывать положительное воздействие
на исход болезни у пациентов, не нуждающихся в переливаниях крови
или имеющих низкую потребность в таких переливаниях, не влияя при
этом на риск трансформации болезни в лейкоз (Jädersten, 2008 г.).
Медицинские общества, такие как Американское общество клинической
онкологии и Американское общество гематологии, а также Национальная
всеобщая онкологическая сеть в своих руководствах по лечению МДС
продолжают рекомендовать применение эритропоэтина и дарбепоэтина
для контроля симптоматической анемии у больных МДС, но ставят целью
достижение уровня гемоглобина не более 12 граммов на децилитр.
Препараты филграстим (Neupogen®) и сарграмостим (Leukine®).
Больному с низким количеством лейкоцитов, у которого возникла
хотя бы одна инфекция, могут назначаться факторы роста лейкоцитов.
Имеется два фактора роста лейкоцитов — гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) и гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Оба
препарата вводятся путем инъекции под кожу от одного до семи раз
в неделю. У большинства (около 75%) больных, которым назначается
Г-КСФ (препарат филграстим или Neupogen®) или ГМ-КСФ (препарат
сарграмостим или Leukine®), наблюдается повышенное производство
лейкоцитов, что может способствовать снижению вероятности
возникновения новой инфекции. Препараты филграстим и сарграмостим
не вызывают серьезных побочных эффектов, лишь иногда больные
сообщают о высыпаниях на коже и (или) болях в костях.
Препарат опрелвекин (Neumega®). Препарат опрелвекин—
рекомбинантный фактор роста тромбоцитов—одобрен для лечения
пациентов с тяжелой формой тромбоцитопении. Препарат опрелвекин
увеличивает производство тромбоцитов, стимулируя рост незрелых
тромбоцитов в костном мозге. Препарат опрелвекин оказывает
ограниченное действие на некоторых больных МДС. Результаты фазы
ll клинического испытания с участием 32 пациентов с МДС, которые
получали препарат опрелвекин дозой по 10 миллиграммов в день
на килограмм массы тела, показали, что у девяти пациентов (28%)
22
увеличилось количество тромбоцитов, но только у пяти из них эти
тромбоцитарные реакции были клинически значимыми. Увеличение
количества тромбоцитов продолжалось в среднем девять месяцев.
Применение препарата опрелвекин связывается с побочными эффектами,
наиболее распространенными из которых являются отечность, общее
недомогание и слабые проявления лихорадки, которые представляют
проблему для больных МДС с симптоматической анемией.
Препарат ромиплостим (Nplate™). Препарат ромиплостим (Nplate™)
был недавно одобрен FDA для лечения тромбоцитопении у больных,
страдающих хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой,
заболеванием, которое характеризуется повышенной деструкцией
тромбоцитов или недостаточным производством тромбоцитов.
Препарат ромиплостим является рекомбинантным белком, который
вводится один раз в неделю путем подкожной инъекции. Он относится
к категории препаратов, известных как агонисты рецепторов
тромбопоэтина, и его действие заключается в стимулировании этих
рецепторов, расположенных на особых клетках костного мозга,
которые называются мегакариоцитами, что ведет к росту количества
тромбоцитов. Результаты одного исследования с участием больных
МДС группы низкого риска с тромбоцитопенией показали, что
препарат ромиплостим вызвал стойкую тромбоцитарную реакцию
у 18 (41%) пациентов, которая длилась в среднем 23 недели. В
настоящее время проводятся несколько клинических испытаний ll фазы
с участием больных МДС, в ходе которых оцениваются результаты
воздействия препарата ромиплостим на тромбоцитопению. В данное
время применение этого препарата не рекомендуется для лечения
больных раком крови или предраковым заболеванием, таким как МДС.
Препарат ромиплостим может ухудшить их состояние.
Препарат элтромбопаг (Promacta®). Препарат элтромбопаг (Promacta®)
в настоящее время проходит клинические испытания и также относится
к категории препаратов, известных как агонисты рецепторов
тромбопоэтина, действие которых заключается в стимулировании
рецепторов, расположенных на мегакариоцитах, чтобы обеспечить рост
количества тромбоцитов. Этот препарат, по-видимому, значительно
повышает количество тромбоцитов у больных, страдающих тяжелой
формой тромбоцитопении. Препарат элтромбопаг принимается
перорально в виде таблетки один раз в день и в настоящее время проходит
клинические испытания фазы III для лечения больных, страдающих
хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОДОБРЕННЫЕ FDA ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ МДС
X Препарат Vidaza® (азацитидин). Азацитидин был первым препаратом,
одобренным FDA специально для лечения МДС. В Европе препарату
азацитидин агентством EMEA присвоен статус «препарата-сироты».
(«Препараты-сироты» считаются исследуемыми лекарственными
препаратами, но разрешены к применению при лечении больных,
ввиду отсутствия для данного заболевания одобренных лекарственных
препаратов.) Препарат азацитидин разрешен к применению для лечения
больных с любым подтипом МДС. Он вводится путем подкожной или
внутривенной инъекции. Режимы дозирования при внутривенном и
23
подкожном введении одинаковы. В настоящее время ведется разработка
и начинаются клинические испытания лекарственной формы для приема
внутрь, которой FDA предоставило статус ускоренного рассмотрения.
Несколькими клиническими испытаниями показано, что у больных
МДС, получавших одну подкожную инъекцию препарата азацитидин
ежедневно в течение семи дней каждые 4 недели, отмечалось длительное
гематологическое улучшение, по сравнению с больными, которые препарата
не получали. Это улучшение выражалось в увеличении количества эритроцитов
и уменьшении зависимости от переливаний крови, повышении уровня
гемоглобина, увеличении количества лейкоцитов или тромбоцитов и (или)
снижении процентного содержания бластов в костном мозге. Все больные,
участвовавшие в клинических испытаниях, получали поддерживающую
терапию, независимо от того, вводился ли им препарат азацитидин.
По результатам некоторых клинических испытаний отмечается, что у
больных, проходивших лечение азацитидин, наблюдалась значительная
задержка в развитии ОМЛ, по сравнению с теми больными, которые не
получали препарат. Результаты фазы III одного крупного клинического
испытания с участием 358 больных МДС высокого риска (относящихся
к группам промежуточного риска-2 или высокого риска по системе
IPSS) показали, что в сравнении с лечением по стандартной схеме (либо
низкодозовой химиотерапией в комбинации с симптоматической терапией,
либо стандартной химиотерапией в комбинации с симптоматической
терапией), лечение препаратом азацитидин значительно увеличило общую
выживаемость (24,4 месяца по сравнению с 15 месяцами). В настоящее
время проводятся исследования более удобных режимов дозирования
(пятидневных режимов подкожного введения) и кратковременного
внутривенного введения препарата азацитидин. Промежуточные результаты
исследования пятидневных режимов подкожного введения показывают
гематологическое улучшение и уменьшение зависимости от переливаний
эритроцитарной массы, аналогичные тем, которые наблюдались при
применении одобренного FDA семидневного режима. Препарат азацитидин
относится к категории агентов, снижающих метилирование ДНК. Азацитидин
снижает степень метилирования, то есть добавления метиловой химической
группы к молекуле ДНК. Метилирование ДНК участвует в отключении
определенных генов, которые контролируют развитие рака (например, так
называемых тумор-супрессорных генов, угнетающих развитие опухоли).
При МДС азацитидин, снижая степень метилирования ДНК, приводит к
обратному включению генов и угнетению МДС.
Препарат Revlimid® (леналидомид). Препарат леналидомид одобрен
к применению в США для лечения страдающих анемией больных МДС,
которые относятся к группам низкого риска или промежуточного
риска-1. В частности это относится к больным с синдромом 5q-,
зависимым от переливаний крови. Препарат Revlimid принимается
перорально и выпускается в форме капсул.
Результаты этапного исследования с участием больных МДС с
симптоматической анемией и делецией части хромосомы 5q, проходивших
лечение препаратом леналидомид, показали, что у 67% пациентов,
которые вначале были зависимы от переливаний эритроцитарной
массы, было достигнуто прекращение такой зависимости, а у других 9%
пациентов потребность в переливаниях крови снизилась на 50% или более.
Кроме того, у 45% пациентов была достигнута полная цитогенетическая
ремиссия (то есть хромосомные аномалии больше не отмечались). В этом
24
исследовании ремиссия после использования препарата леналидомид
была быстрой и стойкой, причем время до начала ремиссии составило
в среднем 4,6 недель. Большинство пациентов постоянно получали
ежедневную дозу 10 мг препарата леналидомид.
У большинства пациентов, участвовавших в этом клиническом испытании,
наблюдались нейтропения и тромбоцитопения. Некоторые пациенты
испытывали такие побочные эффекты, как сыпь, зуд, чувство усталости,
понос и тошнота. Поскольку препарат леналидомид является аналогом
(химическим двойником) препарата талидомид, при его применении
существует возможность появления врожденных пороков у новорожденных.
Ввиду наличия такой возможности, компания Celgene Corp., которая
является производителем препарата леналидомид, разработала строгую
программу распределения, известную под названием RevAssist SM. Получать
этот препарат могут только больные, которые отвечают требованиям этой
программы и зарегистрированы в качестве ее участников.
Результаты исследования с участием больных МДС без делеции
части хромосомы 5q показали, что препарат леналидомид снизил
потребность в переливаниях эритроцитарной массы у 43% пациентов и
устранил потребность в переливаниях у 26% пациентов. Необходимость
переливаний крови лежала тяжким бременем на большинстве
пациентов (две или более единиц эритроцитарной массы в месяц).
Данные результаты позволяют допустить, что препарат леналидомид
может предложить альтернативную лечебную стратегию больным МДС,
которым не приносит пользу лечение факторами роста эритроцитов – эта
гипотеза исследуется в проводимом в настоящее время исследовании.
Действие препарата леналидомид заключается в стимулировании
иммунной
системы.
Препарат
относится
к
категории
иммуномодулирующих. Однако действие препарата может объясняться
и другими его свойствами—подавлением роста новых кровеносных
сосудов и стимуляцией гибели клеток.
Препарат Dacogen™ (децитабин). Препарат децитабин одобрен к
применению в США для лечения больных всеми подтипами МДС и больных,
относящихся к группам промежуточного риска-1, промежуточного риска2 и высокого риска согласно системе IPSS. В Европе препарат децитабин
имеет статус «препарата-сироты». Он вводится путем продолженного
внутривенного вливания. Положительные результаты, полученные в
фазе III основного клинического исследования, в котором применение
препарата децитабин сравнивалось с поддерживающей терапией больных
МДС, показали, что из общего числа 170 больных МДС, относившихся
к группам промежуточного и высокого риска, которые участвовали в
исследовании, частота объективных ремиссий была значительно выше
у пациентов, получавших препарат децитабин; при этом длительность
ремиссии составляла около 10 месяцев и ремиссия наблюдалась у 17%
пациентов, проходивших лечение децитабином по сравнению с 0%
пациентов, проходивших лечение по стандартной схеме. Пациенты,
отреагировавшие на лечение децитабином, стали или оставались
независимыми от переливаний крови. Кроме того, для пациентов, у
которых наступила ремиссия (полная или частичная) после применения
препарата, отмечено более длительное время до начала прогрессирования
болезни и ее перехода в ОМЛ, а также увеличение выживаемости по
сравнению с пациентами, получавшими только поддерживающую терапию.
В настоящее время оцениваются более удобные режимы дозирования
25
препарата для больных МДС с прогностическим баллом по системе
IPSS, соответствующим группе промежуточного риска-1, промежуточного
риска-2 и высокого риска. Результаты рандомизированного клинического
испытания с участием 95 пациентов, в ходе которого исследовались три
различных режима дозирования препарата децитабин, показали, что у
пациентов, получавших 20 миллиграммов препарата на квадратный метр
поверхности тела внутривенно в течение одного часа ежедневно в течение
пяти дней, с повторением через каждые четыре недели, наблюдалось
значительно большее число полных ремиссий (39%), по сравнению с
двумя другими режимами дозирования (21%–24%). Результаты еще одного
исследования с участием 99 пациентов показали, что этот же режим
дозирования является клинически эффективным и безопасным.
Децитабин (известный также под названием 5-дезоксиазацитадин), как и
препарат азацитидин, относится к категории агентов, гипометилирующих
ДНК, и его действие аналогично действию препарата азацитидин. Это
означает, что препарат децитабин снижает степень метилирования ДНК
и восстанавливает нормальное функционирование тумор-супрессорных
генов при МДС.
ПЕРЕСАДКА КРОВИ ИЛИ КОСТНОГО МОЗГА
Ранее называвшееся просто «пересадкой костного мозга», пересадка
крови или костного мозга включает пересадку кровяных клетокпредшественников (стволовых клеток), взятых из костного мозга или
циркулирующей крови донора или из пуповинной крови. Пересадка
крови или костного мозга является синонимом терминов «пересадка
гематопоэтических стволовых клеток» и «пересадка периферических
стволовых клеток». (Периферическими стволовыми клетками называют
стволовые клетки циркулирующей, или периферической, крови.)
Пересадке крови или костного мозга предшествует относительно
короткий курс лечения по лечебной схеме противораковой химиотерапии
(стандартной высокодозовой или интенсивной химиотерапии либо
химиотерапии сниженной интенсивности). Интенсивная химиотерапия
называется миелоаблативной, что означает уничтожение в ходе лечения
клеток костного мозга больного. Эти клетки необходимо уничтожить
(полностью устранить клетки с миелодиспластическими изменениями)
перед пересадкой больному новых, здоровых донорских клеток.
Химиотерапия сниженной интенсивности, или немиелоаблативная
химиотерапия, рассматривается ниже. Перед процедурой, а иногда
после нее назначается короткий курс иммуносупрессивной терапии с
целью предотвратить отторжение донорских клеток.
Хотя пересадка крови или костного мозга предполагает возможность
излечения от МДС, данная процедура доступна лишь небольшой части
взрослых больных, ввиду пожилого возраста больных МДС и отсутствия
подходящего донора. При проведении этой процедуры существуют
также значительные риски. В настоящее время пересадка крови и
костного мозга при МДС ограничивается в основном аллогенной
пересадкой, при которой кровь, полученная от донора костного мозга,
переливается больному реципиенту. В идеальных случаях используется
костный мозг, полученный от совместимого с реципиентом донорародственника (родственника, имеющего совпадающие группу крови
и антигены крови, то есть гистосовместимого донора). Однако
26
может использоваться и костный мозг, полученный от донора, не
являющегося родственником, который имеет совпадающие группу
крови и антигены крови, хотя результат такой пересадки обычно не
так успешен, как в случае, когда донор и реципиент связаны между
собой родственными узами. Антигены крови потенциальных доноров
и реципиента исследуются на совместимость (соответствие) путем
проведения анализа ГКГ (главного комплекса гистосовместимости).
Аутологичная пересадка крови или костного мозга при МДС, в которой
используется собственная кровь пациента, может рассматриваться в
контексте какого-либо клинического испытания.
Пересадка крови или костного мозга рекомендуется больным, которые
относятся к группам низкого риска или промежуточного риска-1
согласно системе IPSS, имеют значительные цитопении и связанные с
ними проблемы, не достигли 60-летнего возраста, находятся в хорошем
физическом состоянии и не реагируют на другие виды лечения МДС.
Некоторые больные, отнесенные к группам промежуточного риска2 или высокого риска по системе IPSS также могу рассматриваться в
качестве кандидатов для пересадки крови или костного мозга, особенно
если они являются кандидатами для проведения индукционной
химиотерапии (см. ниже).
Схемы химиотерапии сниженной интенсивности, используемые
перед процедурой пересадки, могут дать шанс излечения большему
числу больных МДС. Пересадка крови или костного мозга, которая
применяется в сочетании с химиотерапией сниженной интенсивности
(иногда называемая мини-трансплантацией), исследуется в условиях
клинических испытаний. Такие виды пересадки крови или костного
мозга сниженной интенсивности имеют меньше побочных эффектов и
могут применяться в качестве одного из вариантов лечения больных
старшего возраста. Однако сложность заключается в том, что при
химиотерапии сниженной интенсивности уничтожаются не все клетки
с миелодиспластическими изменениями и существует риск рецидива
болезни. Привлекательность этого метода лечения заключается в
меньшей частоте возникновения побочных эффектов, вследствие чего
лечение лучше переносится больными старшего возраста, а также в
более высокой вероятности того, что пересадка больному крови или
костного мозга окажется успешной. (Молодые, более крепкие больные,
как правило, могут выдерживать стандартную дозу химиотерапии,
в ходе которой уничтожаются все клетки с миелодиспластическими
изменениями.) В настоящее время в клинических испытаниях оценивается
аллогенная пересадка гематопоэтических стволовых клеток сниженной
интенсивности.
Проводятся исследования многочисленных иммуносуппрессивных
средств в различных комбинациях и дозах с целью определения их
способности надежно предотвращать отторжение трансплантата, не
делая больного восприимчивым к инфекциям.
К настоящему времени сотни больных МДС подверглись пересадке
крови или костного мозга, и почти все они были в возрасте до 40 лет.
У больных, переживших осложнения, вероятность излечения высока. За
дополнительной информацией о пересадке крови или костного мозга
обращайтесь в Фонд борьбы с миелодиспластическими синдромами.
27
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ?
ВИТАМИННАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение с помощью витаминов в течение последних двух десятилетий
являлось активной областью исследований, связанных с МДС. В
экспериментальных исследованиях отмечен положительный эффект
при воздействии на клетки с миелодиспластическими изменениями
таких витаминов, как D3 и A (ретиноевая кислота). В целом, однако,
результаты клинических испытаний вызывают разочарование.
В настоящее время важная область исследований посвящена
объединению лечения витаминами с низкими дозами химиотерапии
и (или) факторами роста, такими как ЭПО и ГМ-КСФ. Возможно, вам
стоит спросить у своего врача-специалиста о ведущихся в настоящее
время исследованиях.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Всё большее число экспериментальных, или исследуемых,
препаратов проходят испытания с целью оценки их возможного
применения для лечения МДС. В то время как существует много
новых экспериментальных препаратов, мишенью которых являются
новые объекты, как например, ингибиторы фарнезил-трансферазы,
ингибиторы глутатион-S-трансферазы, ингибиторы тирозинкиназы
и ингибиторы гистондеацетилазы, некоторые препараты являются
не совсем новыми, однако продолжают исследоваться ввиду их
перспективности. В качестве одного из примеров может служить
иммуномодулирующее средство антитимоцитарный глобулин
(препараты Thymoglobulin®, Atgam®), которое является эффективным
для отдельных больных со специфическими характеристиками, а
именно, с небольшой продолжительностью зависимости от переливаний
крови, фенотипом HLADR15 и в возрасте моложе 60 лет. Все вместе
эти агенты образуют совокупность разнообразных препаратов и
лекарственных средств, имеющих иногда несколько отличающиеся,
иногда дублирующие друг друга механизмы действия.
Тактика лечения МДС находится в процессе развития. Кроме
терапевтических методов, в которых используется монотерапия
препаратом одной категории, исследуются комбинации препаратов,
относящихся к различным категориям. Примером комбинации
препаратов, которая в настоящее время исследуется в клинических
испытаниях, является препарат азацитидин и ингибитор
гистондеацетилазы, препарат MS-275. Существует надежда, что путем
применения комбинации препаратов, которые воздействуют более
чем на один орган-мишень, будет достигнута бόльшая эффективность
лечения, чем при применении каждого препарата в отдельности.
Экспериментальные терапевтические средства, которые еще не были
одобрены FDA для лечения МДС, могут стать доступными для больных
после проведения клинических испытаний. Некоторые из этих
средств, продемонстрировавшие перспективность в лечении больных
МДС, относящихся к группам низкого и высокого риска, указаны
в приведенной ниже таблице. [За дополнительной информацией
об этих препаратах и информацией о клинических испытаниях
обращайтесь в Фонд борьбы с миелодиспластическими синдромами—
MDS Foundation, Inc.]
28
Экспериментальные лекарственные средства
для лечения мдс — по классам препаратов*
Ингибиторы ангиогенеза
Препарат Trisenox® (триоксид мышьяка)
Препарат Thalomid® (талидомид)
Препарат Avastin™ (бевацизумаб)
Регуляторы апоптоза
Препарат p38α MAPK (SCIO-469)
Ингибитор BH3-связывающего
кармана белков семейства Bcl-2
(препараты обатоклакс, GX15-070)
Ингибиторы цитокинов
Препарат Enbrel™ (этарнецепт)
Препарат Remicade™ (инфликсимаб)
Аналоги дезоксиаденозина
Препарат Troxatyl® (троксацитабин)
Препарат Clolar® (клофарабин)
Ингибиторы фарнезил-трансферазы
Препарат Zarnestra® (типифарниб)
Препарат Sarasar® (лонафарниб)
Ингибиторы глутатион-S-трансферазы
Препарат Telintra™ (TLK199)
Ингибиторы гистондеацетилазы
Препарат MS275
Вальпроевая кислота
Препарат MG0103 (MGCD0103)
Препарат SAHA (вориностат, субероиланилид гидроксамовой кислоты)
Иммуномодулирующие средства
Препараты ATG-Fresenius S, Thymoglobulin®, Lymphoglobulin®,
Atgam® (антитимоцитарный глобулин)
Ингибиторы топоизомеразы 1
Препарат Hycamtin™ (топотекан)
Препарат Orathecin™ (рубитекан)
Ингибиторы тирозинкиназы
Препарат PTK787/ZK222584 (ваталаниб)
——————————————————————————————————
* Эти лекарственные средства могут иметь несколько механизмов действия и,
следовательно, могут относиться более чем к одной категории препаратов.
29
ВЫВОДЫ
Сегодня лечение МДС вышло за рамки поддерживающей терапии,
проводившейся с целью облегчения симптомов, и расширилось, включив
три одобренных FDA за последние четыре года препарата. Произошли
большие сдвиги в понимании механизмов, ведущих к развитию МДС,
а также достигнут прогресс в определении характеристик больного, а
также тех больных, которым тот или иной вид терапии, с наибольшей
вероятностью, принесет пользу. Несмотря на эти успехи, возможности
эффективного лечения доступны не для всех больных. Тем не менее,
много новых экспериментальных препаратов исследуются более чем
в 400 клинических испытаниях, проводящихся в настоящее время по
всему миру.
При выборе метода лечения необходимо оценить выгоды и риски
всех вариантов лечения на индивидуализированной основе. Побочные
эффекты некоторых методов лечения, могут оказаться непереносимыми
для отдельных больных, или же побочные эффекты могут отрицательно
воздействовать на качество жизни больного. Какая бы стратегия
лечения в конечном счете не была бы избрана , она прежде всего
должна отражать предпочтения больного и учитывать соображения
качества жизни. Тяжкое бремя болезни, которое лежит на больных
МДС, включает необходимость частого проведения анализов крови,
переливаний крови с эритроцитарной или тромбоцитарной массой,
визитов к врачу и лечения, а также изнуряющее ощущение усталости,
которое может вести к возникновению депрессии.
Сегодня существует понимание того, какое огромное воздействие
оказывают МДС на людей, страдающих этой болезнью. Существует не
только устрашающее количество физических и медицинских проблем —
возраст, сопутствующие заболевания, чувство усталости, затруднение
дыхания, подверженность инфекциям, кровотечения и осложнения в
ходе лечения, но и эмоциональные психологические, экономические
и социальные тяготы. Признание работниками здравоохранения
огромности бремени этой болезни привело не только к лучшему
взаимопониманию между ними и пациентами, но также к повышению
качества медицинского обслуживания больных, живущих с МДС.
30
ИСТОЧНИКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
За дополнительной информацией, предпочтительными направлениями
или для получения второго мнения врачей из наших центров передового
опыта обращайтесь, пожалуйста, в Фонд борьбы с миелодиспластическими
синдромами:
В США обратитесь к сотруднику Фонда борьбы с МДС, ответственному за связи
с пациентами:
MDS Foundation, Inc.
P.O. Box 353
36 Front Street
Crosswicks, NJ 08515
Тел.: 800-MDS-0839
(только для звонков из США)
609-298-1035
(для звонков из-за границы)
Факс: 609-298-0590
Вебсайт: www.mds-foundation.org
В Европе обратитесь к сотруднику Фонда борьбы с МДС, ответственному
за связи с пациентами:
MDS Foundation, Inc. – European Office
The Rayne Institute
Denmark Hill Campus
123 Coldharbour Lane
London SE5 9NU UK
Тел.: +44 (0) 20 7733 7558
Факс: +44 (0) 7733 7558
ДРУГИЕ РЕСУРСЫ
Transfusion-Dependent Iron Overload and MDS: A Handbook for Patients.
[Перенасыщение железом, обусловленное зависимостью от переливаний крови,
и МДС. Руководство для пациентов]. Изд. The MDS Foundation, Inc. 2009.
A Caregivers Guide to MDS: What Can You Do to Help?
The MDS Foundation, Inc. 2009.
What Does My Bone Marrow Do? The MDS Foundation, Inc. 2009.
Myelodysplastic Syndromes in Children: A Family Handbook.
The MDS Foundation, Inc. 2009.
Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical
Management. [Миелодиспластические синдромы. Патология и клиническое
лечение. Под ред. Дж. М. Беннета]. New York: Marcel Dekker, Inc. 2008.
Greenberg PL. Myelodysplastic Syndromes: Clinical and Biological Advances. [П.
Л. Гринберг. Миелодиспластические синдромы. Прогресс в клинической и
биологической области]. New York: Cambridge University Press, 2005.
31
Steensma DP (ed). Myelodysplastic Syndromes, Second Edition: Pathobiology
and Clinical Management. [Миелодиспластические синдромы. Второе издание.
Патология и клиническая тактика. Под ред. Д. П. Стэнсма]. New York: Informa
HealthCare, 2009.
Raza A; Mundle SD (ed). Myelodysplastic Syndromes & Secondary Acute
Myelogenous Leukemia: Directions for the New Millennium. [А. Раза.
Миелодиспластические синдромы и вторичный острый миелобластный
лейкоз. Направления для нового тысячелетия. Под ред. С. Д. Мундл]. Springer
Science+Business Media, Inc. 2001.
Публикация Фонда миелодиспластических синдромов,
The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc., ©2009 г.
32