Septex_rus [ pdf, 2.5Mb ]

Новейшие разработки
Gambro в лечении
системного воспалительного
ответа
Поддержка
на 360°
Система PrismafleX eXeed™
и сет septeX®
Дополнение НПЗТ:
«точноотсекающая» технология
для удаления средних молекул
При сепсисе в кровь выделяется избыточное
число про- и противовоспалительных цитокинов.
Цитокины — водорастворимые, низкомолекулярные
гликопротеины, являющиеся воспалительными
медиаторами, участвующие в регуляции
специфического и неспецифического
иммунного ответа. В низких концентрациях
цитокины действуют местно, при более высоких
концентрациях вызывают системные реакции.
При сепсисе увеличение концентрации цитокинов,
например, ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-1, повышает
риск смертности и тяжесть течения заболевания.
Элеминация данных цитокинов может снизить
их уровень в крови и уменьшить степень органных
повреждений.
Специфичная мембрана septeX обеспечивает
неизбирательное удаление всех молекул
весом до 45 кДа, например, ряда гуморальных
медиаторов воспалительной реакции при
сепсисе. Удаление таких молекул обеспечивает
значительное снижение концентрации этих
медиаторов в плазме.
Сет septeX предназначен не для замены
стандартной НПЗТ*, а для целевой
терапии по удалению крупных молекул
при соответствующих показаниях.
*Непрерывная почечно-заместительная терапия.
• Уникальный метод терапии, доступный только
с помощью системы PrismafleX.
• Фирменная разработка Gambro, так называемая
«высокоотсекающая» мембрана на основе ПАЭС
(полиарилэтерсульфона), дает возможность
неселктивного удаления молекул весом до 45 кДа
(например цитокинов).
• В контролируемых исследованиях показано
эффективное удаление медиаторов сепсиса
и значительное снижение их уровней в плазме.
У отдельных больных с тяжелым течением СВО
сет septeX® может оказаться ценным вариантом
лечения.
Структура мембраны из сета septeX®
Поперечный срез волокна septeX З0000х
Мембрана septeX обеспечивает в диффузионном
режиме эффективное удаление медиаторов.
Использование без конвекционных методик
позволяет ограничить потери альбумина, которые
возникают в связи с крупным размером пор
мембраны septeX достаточно крупные. Программное
обеспечение PrismafleX eXeed позволяет установить
специфичный режим ПЗПТ — «CRRT septeX» —
параметры которого исходно установлены
для обеспечения безопасности пациента.
Относительное число пор
Поперечный срез волокна septeX 2000x
Высокопоточная
мембрана
Высокоотсекающая
мембрана
1
0
0,001
0,01
Размер пор (мкм)
Сет septeX® используют с системой PrismafleX®
в режимах «CVVHD» и «CVVHD + post»
0,1
Стандартное
высокопоточное
волкно
Волокно septeX
Поры мембраны септекс в 2—3 раза больше, чем поры стандартной высокопоточной
мембраны.
Рисунок 1. Коэффициент просеивания ex vivo для цитокинов
и альбумина
1
Коэффициент просеивания
Медиана (25—75 процентили]
0,8
Высокоотсекающая
мембрана
0,6
Высокопоточная
мембрана
0,4
0,2
0
1000
10000
ß2m
100000 Молекулярная масса [Да]
ИЛ-1
ИЛ-6
ИЛ-10
ФНО-α
Альбумин
Параметры septeX терапии
Терапию с помощью сета septeX проводят
в режиме CVVHD
• Скорость кровотока: 80—400 мл/мин.
• Скорость потока диализирующего раствора:
500—8000 мл/ч для достижения уровня 35 мл/кг/ч.
Примечание. Повышение потока диализирующего
раствора увеличит выведение цитокинов.
• Предилюция НПНК (насос перед насосом крови):
50—500 мл/ч в случаях, когда предилюция
необходима.
Чтобы избежать контакта крови с воздухом в камере
деаэрации PrismafleX, нужно добавить небольшое
количество замещающей жидкости в постдилюции.
В случаях, если это необходимо, используется
режим «CVVHD + post» с объемами замещения
50—500 мл/ч.
Пациент
Мембрана septeX®
Диализирующий
раствор
Насос крови
Эффлюент
Замещающий раствор
(постдилюция)
Режим Prismaflex: CVVHD + post
Предилюция НПНК
(насос перед
насосом крови)
Клинический опыт —
сет septeX®
Повышение потока диализирующего раствора обеспечивает более эффективное
выведение цитокинов1, 5
Результаты клинического исследования, проведенного
Morgera et al. (Am J Kidney Dis., 2004)
Выведение (мл/мин)
QD* 1 л/ч
QD 2,5 л/ч
ИЛ-6 (через 30 мин)
10
27
ИЛ-6 (через 24 ч)
7
16
Скорость потока крови (QB) = 150 мл/мин.
*QD — скорость потока диализирующего раствора.
Результаты исследования, проведенного ex vivo группой
авторов Uchino et al. (ASAIO, 2002)
Выведение (мл/мин)
QD 1 л/ч
QD 8 л/ч
ИЛ-1β
18—23
22—33
ИЛ-6
13—18
18—20
ФНО-альфа (тример)
2—9
6—11
Скорость потока крови (QB) = 250 мл/мин.
При использовании этого типа мембраны выявлена потеря альбумина, максимально выраженная
в первые 12 часов.
Ограниченные потери альбумина при лечении
с использованием сета septeX®
Потеря альбумина при QD = 1,0 л/ч и 2,5 л/ч
Общая потеря альбумина (г)
16
Потеря альбумина
(максимально)
Потеря альбумина
(медиана)
Поток диализирующего раствора: 1,0 л/ч
14
12
10
8
6
4
2
0
0
5
10
15
20
25
Время сеанса (ч)
Общая потеря альбумина (г)
16
Потеря альбумина
(максимально)
Потеря альбумина
(медиана)
Поток диализирующего раствора: 2,5 л/ч
14
12
10
8
6
4
2
0
0
5
10
15
20
25
Время сеанса (ч)
Данные Morgera et al. (Am J Kidney Dis., 43 [3]: 444—453, 2004, таблица 3).
Расчетные данные, представленные выше на рисунках, содержат общие (накопительные), медианные и максимальные величины
потери альбумина в различные моменты сеанса лечения (0,5, 4 и 24 часа) при скорости диализирующего раствора 1,0 и 2,5 л/ч
с использованием одного аппарата.
Клиренсовые характеристики сета septeX®:
клинически подтвержденные результаты
измерений in vitro & in vivo3
Выведение мочевины в буферный раствор
Кровоток (мл/мин)
QD 1 л/ч
QD 2,5 л/ч
QD 4 л/ч
QD 8 л/ч
QB = 80 мл/мин
17
41
63
80
QB = 200 мл/мин
17
42
67
124
QB = 400 мл/мин
17
41
66
131
Выведение миоглобина в бычью плазму
Кровоток (мл/мин)
QD 1 л/ч
QD 2,5 л/ч
QD 4 л/ч
QD 1 л/ч
QB = 80 мл/мин
13
22
25
23
QB = 200 мл/мин
18
30
36
36
QB = 400 мл/мин
19
32
45
42
Выведение цитокинов в плазму человека, QB = 200 мл/мин
Кровоток (мл/мин)
QD - 2,5 л/ч
QD = 8 л/ч
ИЛ-1β
45 ± 1,5
46 ± 16
ИЛ-6
28 ± 4,4
28 ± 6
Уровни цитокинов и концентрации
интерлейкинов: клинические результаты
Влияние сниженных уровней цитокинов в плазме4
Высокоотсекающая мембрана обеспечивает
значительно большее снижение уровней
ИЛ-6 в сыворотке в режиме ГД, по сравнению
со стандартной мембраной для гемофильтрации
в режиме ГД. При сравнении высокоотсекающей
мембраны и стандартной мембраной
для гемофильтрации выявлено*:
• Тенденция к нормализации артериального
давления при использовании высокоотсекающей
мембраны в режиме ГД (однако различие не было
статистически значимым).
• Тенденция к снижению потребностей
во введении норадреналина при использовании
высокоотсекающей мембраны ГД (однако
различие не было статистически значимым).
При сепсисе, сопровождавшемся развитием
острой почечной недостаточности,
использование мембран высоким пороговым
значением в режиме ГД позволяло
одновременно купировать уремию
и обеспечить диффузионное выведение
цитокинов, а также достоверно большее
относительное снижение концентраций
цитокинов в плазме, по сравнению
с использованием стандартной мембраны
для гемофильтрации в режиме ГД.
*Все сравнения проводили в режиме ГД для обеих мембран;
средняя величина потери альбумина составила 7,7 г (группа
мембран septeX с технологией HCO) против 1,0 г (группа
стандартных мембран HFHD).
Относительные изменения уровней цитокинов в плазме
до и после фильтра во время интермиттирующего гемодиализа
с высокоотсекающей и высокопоточной мембраной
Цитокин плазмы
HCO-IHD
HF-IHD
P
ИЛ-6
–13,5 (–22,1—0,7)
0,9 (–5,6—12,9)
0,02
ИЛ-8
–7,2 (–10,9—1,8)
2,2 (–1,1—7,9)
0,01
ИЛ-10
–17,5 (–24,3—7,6)
0,8 (–8,8—6,5)
< 0,01
ИЛ-18
–17,1 (–25,0—8,2)
1,8 (–8,3—6,2)
0,2
Относительная величина изменений представлена
как медиана процентного значения (с 25 по 75
процентили).
Сокращения: ИЛ-6: интерлейкин 6;
HCO-IHD: интермиттирующий гемодиализ
высокоотсекащий (high cut-off intermittent
hemodialysis), HF-IHD: стандартный
интермиттирующий гемодиализ высокопоточный
(standard high-flux intermittent hemodialysis).
Изменения уровня ИЛ-6 в плазме (%)
Относительные изменения концентрации интерлейкинина 6 (ИЛ-6) в плазме
в течение высокоотсекающего
интерметирующего гемодиализа
(HCO-IHD) и высокопоточного ИГ
(HF-IHD) от исходного уровня
и на конец терапии
50
25
0
-25
P = 0,05
-50
-75
HCO-IHD
HF-IHD
Относительные изменения уровней ИЛ-6
в плазме в процессе HCO-IHD, – 30,3 %
(от 25 до 75 процентили, от – 53,4 до – 8,3)
по сравнению с HF-IHD, 1,1 % (от 25 до 75
процентили, от – 14,3 до 32,8; P = 0,05).
НПЗТ на мембране septeX® не влияет
на факторы свертывания крови2
Важный аспект применения высокоостекающих
мембран — возможное влияние на уровень
свертывающих факторов.
Клинические данные показали, что использование
мембраны septeX не влияет на факторы свертывания
крови.
На рисунке показаны уровни антитромбина III
(молекулярной массой 60 кДа), фактора II (молекулярной
массой 69 кДа), протеина С (молекулярной массой
62 кДа) в плазме до, через 12 ч и через 72 ч после
проведения гемофильтрации. Также были выявлены
стабильные уровни протеина S (молекулярной массой
69 кДа) и фактора VIII (молекулярной массой 265 кДа).
120
100
100
80
60
40
20
120
Протеин С [мг/дл]
120
Фактор II [%]
Антитромбин III [мг/дл]
НПЗТ на мембране septeX®
не влияет на факторы свертывания крови
80
60
40
12
72
Время (ч)
60
40
0
0
0
80
20
20
0
100
0
12
72
Время (ч)
0
12
72
Время (ч)
Столбиковая диаграмма с «усами» для уровней антитромбина III (60 кДа), фактора свертывания II (69 кДа) и протеина С (62 кДа)
исходно и при динамическом наблюдении. Столбиками представлены медианные значения и 25 и 75 процентили, а «усами» —
предельные значения.
Уровень всех факторов свертывания в течение всего периода наблюдения сохранялся стабильным.
1. S. Morgera, et al. Renal replacement therapy with high-cutoff haemofilters: Impact of convection and diffusion on cytokine
clearances and protein status.
American Journal of Kidney Diseases 2004, 43(3): 444—453.
По данным 6 пациентов при каждом из вариантов лечения
CVVHD 1 и 2,5 л/ч // CVVH 1 и 2,5 л/ч.
2. Morgera, et al. Intermittent high permeability haemofiltration
in septic patients with acute renal failure. Intensive Care Med, 2003.
3. Gambro Internal data — 2572 — septeX clearances.
4. Haase et al; Haemodialysis Membrane With a High-MolecularWeight Cutoff and Cytokine Levels in Sepsis Complicated
by Acute Renal Failure: A Phase 1 Randomized Trial. AJKD 2007
Vol 50;pp 296—304.
Разведочное исследование Фазы I с участием 10 пациентов.
Перекрестное исследование с проведением ГД с высоким
пороговым значением (HCO HD) в течение 4 ч с последущим
стандартным ГД с высоким потоком (HFHD) в течение 4 ч.
5. S. Uchino, et al. Cytokine Dialysis: an ex-vivo study. ASAIO
Journal, 2002; 48: 650—3.
Gambro® — зарегистрированная торговая марка компании
Gambro Lundia AB.
PrismafleX eXeed™ — торговая марка компании Gambro Lundia AB.
Prismaflex® ™ — торговая марка компании Gambro Lundia AB,
зарегистрированная в США и в других странах мира.
septeX® — торговая марка компании Gambro Lundia AB,
зарегистрированная в Европейском Союзе.
Не для продажи в США.
Gambro Lundia AB
PO Box 10101
SE-22010 Lund
Швеция
Тел.: +4646 16 90 00
partner@gambro.com
www.gambro.com
HCEN5535_2 © 2009. 05. Gambro Lundia AB
Литература