Oxiris_therapy_rus [ pdf, 1.8Mb ]

Уникальная технология
открывает новые
возможности НПЗТ
Поддержка
на 360°
Система PrismafleX eXeed™
и сет oXiris®
Сепсис — одна из основных проблем в ОРИТ
Сепсис — это сложное, многофакторное и быстро
развивающееся патологическое состояние,
характеризующееся гиперреакцией организма
на инфекцию. Как правило, иммунная система
защищает организм от инфекции. Но при
сепсисе мощный иммунный ответ одновременно
активирует системную воспалительную реакцию
и каскад свертывания крови, что в итоге приводит
к повреждению многих органов и систем, вызывает
развитие СПОН и увеличивает летальность.
Частота развития сепсиса почек постоянно
увеличивается и остается для больных в ОРИТ
одним из основных факторов риска.
Эндотоксины, т. е. липополисахариды (ЛПС),
выделяемые грамотрицательными бактериями,
относятся к числу основных факторов,
запускающих развитие сепсиса по механизму
активации иммунной реакции на инфекцию
грамотрицательными бактериями.
Появление в крови эндотоксинов вызывает
выделение ряда цитокинов, в том числе:
• Интерлейкина-1
• Интерлейкина-6
• ФНО-альфа
Эндотоксины активизируют комплемент
и факторы свертывания, вызывая септический
шок и полиорганную недостаточность.
На фоне сепсиса часто развивается острая
почечная недостаточность, обусловленная
перераспределением жидкости, недостаточным
кровоснабжением и появлением в кровотоке
нефротоксинов, к выделению которых приводит
повреждение клеток.
Сет oXiris® — уникальная мембрана
нового поколения для НПЗТ
Компания Gambro открывает новую веху
в развитии НПЗТ
Сорбция
эндотоксина
Сет oXiris — это современная функциональная
мембрана для НПЗТ, применяемая только
с аппаратом PrismafleX. Ее уникальные свойства
обеспечивают возможность сорбировать молекулы,
участвующие в каскаде реакций развития сепсиса,
в том числе эндотоксины, а также анафилотоксины
и цитокины. Предварительная промывка сета
раствором гепарина* снижает тромбогенность
мембраны — что позволяет использовать ее
у пациентов с высоким риском кровотечения.
*Сет oXiris содержит поверхность, обработанную
полиэтиленимином (PEI), катионным полимером, на который
можно стабильно фиксировать молекулы гепарина.
НПЗТ
с помощью
набора
oXiris®
Сорбция
цитокинов
Биосовместимость
Мембрана на срезе
Улучшенная биосовместимость
с кровью: покрытие гепарином
Сорбция эндотоксина и его
дезактивация в области
контакта: обработка поверхности
высокомолекулярным PEI*
Поддержание функции почек
благодаря эффективным диффузии
и конвекции + сорбции цитокинов:
толщина и микроструктура мембраны
Уникальная технология изготовления мембраны
Преимущества сета oXiris®
Сорбция низкомолекулярных белков (цитокинов, анафилотоксинов): хорошо
изученное технологическое свойство мембраны AN 69®, но благодаря более
высокой площади поверхности мембраны oXiris
Один из основных патогенетических механизмов при сепсисе —
выработка брадикинина, усиливающего гипотонию. Измененная поверхность
мембраны oXiris блокирует активацию брадикинина при НПЗТ3
Стабильная фиксация молекул гепарина на поверхности мембраны oXiris
повышает ее биосовместимость, что позволяет использовать ее при
нарушениях свертывания крови4
Сохранение противосвертывающего действия в течение всего периода
лечения благодаря сохранению эндогенных биологически активных свойств
гепарина: сродство гепарина, обратимое к антитромбину III5
Прочтите дополнительную информацию о научных результатах,
полученных с сетом oXiris in vivo и ex vivo
Обработка поверхности мембраны oXiris поликатионным полимером1
обеспечивает ей свойство сорбировать эндотоксин
Обработка поверхности мембраны oXiris поликатионным полимером1
обеспечивает ей свойство сорбировать эндотоксин
Сорбция эндотоксина
Ссылка 1. Эксперимент in vitro
Экспериментальные условия in vitro
Высокая способность к сорбции
Мембрана oXiris способна сорбировать эндотоксин.
Сорбция возможна только если поверхность
мембраны была обработана PEI (взаимодействие
аминогрупп молекулы PEI и фосфатных групп
липида A).
• Физраствор (NaCl 9 г/л) и бычья кровь
(60 г/л белка, Hct 32 %).
• Объем физраствора или крови: 500 мл.
• Скорость потока физраствора или крови:
150 мл/мин (замкнутый контур).
• Скорость ультрафильтрации: 2 л/ч
(рециркуляция).
• Эндотоксин E. Coli (O55:B5).
• Исходная концентрация: 10 EU*/мл
в физрастворе, 40 EU/мл в крови.
• Продолжительность исследования:
1 или 4 ч.
Результаты
Среда
Исходная концентрация
эндотоксина (EU*/мл)
Поглощающая способность
(EU/устройство)
Физраствор
10
> 3000
Кровь
40
> 13000
*EU — эндотоксиновые единицы.
120
Сорбция ЛПС мембраной oXiris по сравнению
о стандартными мембранами AN 69 ST —
эндотоксин E. Coli (O55:B5), бычья кровь
Мембрана
oXiris
ЛПС (%)
100
Стандартная
мембрана AN 69 ST
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Время (мин)
Сорбция ЛПС на закрытом контуре oXiris,
500 мл, бычья кровь
Эндотоксин (EU/мл)
20
Начало
15
10
5
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Время (мин)
Согласно уравнению Langmuir, поглощающая способность прямо связана с исходной концентрацией
эндотоксина. Следовательно, представленные выше данные следует использовать только в качестве
ориентировочных.
Сорбция низкомолекулярных белков (цитокинов, анафилотоксинов): хорошо
изученное технологическое свойство мембраны AN 69, усиленное благодаря более
высокой площади поверхности мембраны oXiris
Сорбция цитокинов
Ссылка 2b. Эксперименты in vitro (см. также ссылку 6)
ИЛ-1 ra
300,000
Уровень ИЛ-1 ra (пг/500 мл)
Уровень ФНО-альфа (пг/500 мл)
ФНО-альфа
250,000
200,000
150,000
100,000
50,000
0
10,000,000
1,000,000
100,000
10,000
0
50
100
150
200
0
50
Время (мин)
150
200
150
200
Время (мин)
ИЛ-1 бета
ИЛ-10
10,000,000
120,000
Уровень ИЛ-10 (пг/500 мл)
Уровень ИЛ-1 бета (пг/500 мл)
100
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
1,000,000
100,000
10,000
0
0
50
100
150
200
0
Время (мин)
Кинетика поглощения цитокинов in vitro. Мембрана PSHF Gold Baxter® — сплошная линия;
мембрана AN 69® M100 — точечная линия; мембрана oXiris® — пунктирная линия.
50
100
Время (мин)
Сорбция низкомолекулярных белков
(данные литературы и экспериментальные)7, 8, 9, 10, 2a
Особенности состава (наличие сульфоновых групп)
и микроструктуры (однородный гель) обеспечивают
мембране AN 69 уникальные способности
поглощать большое число низкомолекулярных
белков, например, комплемент (C3a и C5a),
анафилотоксины, про- и противовоспалительные
цитокины (ФНО-альфа, ИЛ-1ra, ИЛ-1b, ИЛ-8 и др.),
а также фактор D.
В исследованиях, проведенных ранее с мембранами-предшественниками (AN 69 и AN 69
ST) из того же семейства, показано, что сорбция
низкомолекулярных белков происходит в толще
мембраны, и изменения поверхности не оказывают
на него значимого влияния. При исследовании,
проведенном в процессе разработки мембраны
oXiris, показано, что обработка поверхности
мембраны не оказывала отрицательного влияния
на ее поглотительную способность.
Экспериментальные условия in vitro (ссылка 2b)
• Цитратная человеческая плазма.
• Объем плазмы: 500 мл.
• Скорость потока плазмы: 150 мл/мин
(замкнутый контур).
• Скорость ультрафильтрации: 2 л/ч
(рециркуляция).
• Концентрации цитокинов (см. таблицу).
• Продолжительность исследования: 4 ч.
Результаты: сорбция на мембране oXiris в соответствии
с исходной концентрацией цитокина
Цитокин
Исходная концентрация (пг/мл)
Сорбционная способность
(нг/устройство)*
ФНО-альфа
500
133
ИЛ-1β
200
60
ИЛ-1 ra
2000
> 860
ИЛ-10
2000
> 800
ИЛ-6
180
> 135
*Количество, абсорбированное на мембране oXiris в конце исследования. Для ФНО-альфа и ИЛ-1β при указанных условиях
эксперимента насыщение достигнуто через 3 часа.
Сорбция: необратимый процесс
Вследствие образования между сульфоновыми
группами мембраны и основными аминокислотными группами молекул белка мощных ионных
связей процесс сорбции оказывается необратимым.
Выделения молекул из мембраны в циркулирующую
кровь после поглощения не происходит. Частичное
выделение наблюдали только при использовании
гипертонического раствора in vitro.
Один из основных патогенетических механизмов при сепсисе — выработка
брадикинина, усиливающего гипотонию. Изменение поверхности мембраны
oXiris блокирует активацию брадикинина на ее поверхности при НПЗТ3
Активации на поверхности мембраны
не происходит
Ссылка 3. Эксперимент in vitro
Образование калликреина
Мембрана AN 69
IUKK/L (единиц
калликреина на литр)
50
Мембрана AN 69
40
Мембрана oXiris
30
Мембрана oXiris
20
10
0
0
50
100
150
Время (мин)
Активацию на мембране оценивали in vitro путем измерения уровня образования калликреина (маркера активации в области
контакта) после контакта с мембраной разведенной человеческой плазмы.
Стабильная фиксация молекул гепарина на поверхности мембраны
oXiris повышает ее биосовместимость, что позволяет использовать
ее при нарушениях свертывания крови4
Время работы фильтра без системной
антикоагулянтной терапии
Ссылка 4. Данные in vivo
С учетом медианы времени работы фильтра, при его использовании без системной антикоагуляции
гепарином, терапия оказывается адекватной: несложная и безопасная альтернатива, например,
антикоагулянтной терапии цитратом, в случае наличия противопоказаний.
Условия in vitro
• 25 пациентов (19 мужчин/6 женщин, возраст 67 ± 15 лет, масса тела 83 ± 19 кг, IGS2 = 63 ± 18,
SOFA = 14 ± 4), которым проводили ПВВГФ с использованием мембраны oXiris и аппарата
PrismafleX, не применяя при экстракорпоральном кровообращении гепарин
• Доза гемофильтрации: 35 мл/кг/ч при 50 % предилюции и 50 % постдилюции
• Скорость кровотока: скорригирована для обеспечения фильтруемой фракции не более 15 %
Группы обследуемых
Медиана времени работы фильтра
(межквартильного) (ч)
Все виды лечения (n = 83)
19,83 (9,92—38,42)
Без введения в контур антикоагулянта (n = 49)
15,37** (7,92—38,42)
При системной антикоагулянтной терапии (n = 34)
26,00** (17,32—42,42)
Без повышения риска кровотечений* (n = 32)
19,83# (15,58—37,00)
При повышении риска кровотечений* (n = 34)
30,75# (14,75—60,50)
*Риск кровотечений считали повышенным при протромбиновом индексе < 40 %, либо числе тромбоцитов < 50 г/л, либо уровне
фибриногена < 1 г/л.
**Статистически незначимо (p = 0,61 согласно логранговому критерию).
#
Статистически незначимо (p = 0,19 согласно логранговому критерию).
Примечание. 66 % пациентов потребовалась дополнительная гемотрансфузия. Серьезных
нежелательных явлений, связанных с используемым продуктом, не наблюдали.
Использование этой мембраны с фиксированным гепарином может быть несложной и безопасной
альтернативой не только гепаринизации контура на фоне высокого риска развития кровотечений
у пациента, но и антикоагулянтной терапии цитратом в случаях, когда такая терапия противопоказана.
Сохранение противосвертывающего действия в течение всего периода лечения
благодаря сохранению эндогенных биологически активных свойств гепарина:
сродство гепарина, обратимое к антитромбину III5
Активность противосвертывающего
действия
Ссылка 5. Активность гепарина сохранялась в течение всего срока лечения
T
AT III
1
AT III
2
T
AT III
AT III
3
T
4
TAT
TAT
Гепарин
Мембрана
+
+ -
-
AT III
-
+
-
-
+ -
-
Антитромбин III
-
-
-
T
+
-
-
-
-
Тромбин
-
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Гепарин
Фиксированный гепарин — механизм действия
Молекулы гепарина связаны с PEI
1 Активный участок молекулы гепарина
связывается с антитромбином (AT). При
взаимодействии с гепарином конформация
ATIII изменяется.
2 Антитромбин связывается с тромбином (T) —
образуется нейтральный комплекс AT-T.
3 Тромбин утрачивает способность
катализировать превращение фибриногена
в фибрин.
Этот механизм действия мембраны oXiris показан in vitro5.
4 Нейтральный комплекс T-AT отсоединяется
от молекулы гепарина.
Участки связывания молекул гепарина вновь
оказываются свободны для связывания
с антитромбином; это их свойство специфично
для мембраны oXiris.
Этапы 1—3 идентичны обычному процессу
системной гепаринизации, происходящему
в кровяном русле.
Сродство мембраны oXiris к AT III. Эксперименты с сорбцией, проведенные с мембранами
oXiris и AN 69 ST (эталонная, без покрытия гепарином) — использование для анализа
биотинилированного AT III.
Сравнение процессов сорбирования ATIII мембранами
oXiris и AN 69 ST
Относительное
значение
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1
Мембрана
oXiris
Мембрана ST
2
4
6
8
ATIII (мкг/мл)
Образование комплекса TAT с помощью фиксированного обратимого гепарина. Проба на образование
TAT после некоторого времени контакта мембраны с ATIII, а затем с тромбином (в качестве эталона
использована мембрана AN 69 ST без гепарина). Чтобы доказать непрерывность действия, проводили
два опыта последовательно.
Образование TAT на мембране oXiris по сравнению
с мембраной AN 69 ST
Опыт 1
Опыт 2
300
Образование TAT
(нг/мл)
Образование TAT
(нг/мл)
300
250
200
150
100
50
250
200
150
100
50
0
Мембрана
oXiris
Мембрана ST
0
2
4
Тромбин (ед/мл)
5
Мембрана
oXiris
Мембрана ST
2
4
5
Тромбин (ед/мл)
Полученные данные убедительно показывают, что покрытие гепарином обладает сродством к ATIII.
Показано, что механизм его действия включает обратимое образование комплекса TAT.
Данные in vivo в лечении сепсиса
Ссылка 6. Исследование
на животных
Условия эксперимента in vitro
•
•
•
•
•
Модель — свиньи весом 35 кг.
Инъекция Pseudomonas aeruginosa.
Стабилизация в течение 1 ч.
2 группы (2 x10).
1 группе проводили гемофильтрацию
с помощью используемого в настоящее
время сета M100 (мембрана AN 69
без дополнительной обработки), 1 м2, 6 ч.
• 1 группе проводили процедуру с мембраной
oXiris (обработанная поверхность, мембрана, заранее покрытая гепарином), 1 м2, 6 ч.
• Среднее артериальное давление поддерживали на уровне 65 мм рт. ст. путем
непрерывного введения кристаллоидов
и коллоидов.
• Лекарственная терапия адреналином.
Результаты
В этом исследовании (модель септического
шока на свиньях) использование предложенной новой мембраны для гемофильтрации с повышенными поглощающими
свойствами улучшало гемодинамику у свиней,
у которых с помощью введения P. aeruginosa
моделировали септический шок. Вероятно,
достигнутые результаты обусловлены
эффективным поглощением эндотоксина
и цитокинов этой мембраной.
Улучшение гемодинамических показателей
при использовании мембраны oXiris
Гемодинамические
и биохимические показатели
Мембрана AN 69 (n = 10)
Мембрана oXiris (n = 10)
Значение P
ЧСС (ударов/мин)
138 ± 20
148 ± 16
0,23
СрАД (мм рт. ст.)
64 ± 6
59 ± 8
0,13
СДЛА (мм рт. ст.)
39 ± 9
30 ± 8
0,029
СрДЛА (мм рт. ст.)
34 ± 8
24 ± 7
0,008
ДЗЛК (мм рт. ст.)
12 ± 3
11 ± 4
0,53
СВ (л/мин)
6,9 ± 4,8
5,5 ± 2,8
0,44
САС (дин/с/см5)
672 ± 205
797 ± 346
0,34
СЛА (дин/с/см5)
325 ± 186
234 ± 148
0,24
Адреналин (мг)
3,27 ± 3,02
2,11 ± 1,05
0,27
Кристаллоиды (мл)
7587 ± 1456
5937 ± 1588
0,026
Гидроксиэтилкрахмал (мл)
1912 ± 538
1437 ± 320
0,027
pH
7,10 ± 0,07
7,20 ± 0,11
0,026
Лактат (ммоль/л)
14,11 ± 3,36
9,61 ± 4,47
0,02
Средние ± SD значения гемодинамических и биохимических параметров после 6 ч сеанса гемофильтрации большими объемами
(High Volume Hemofiltration — HVHF), в T6.
ЧСС: частота сердечных сокращений. СрАД: среднее артериальное давление. СДЛА: систолическое давление в легочной артерии.
СрДЛА: среднее давление в легочной артерии. ДЗЛК: давление заклинивания легочных капилляров. СВ: минутный сердечный
выброс. САС: системное артериальное сопротивление. СЛА: сопротивление в легочной артерии. Статистический метод: t-критерий
по Стьюденту.
Наблюдения
1 Улучшение гемодинамических показателей
• Снижение объема клинического
вмешательства, необходимого для поддержания
желательных уровней СрАД и ДЗЛК.
• В группе, в которой использовали мембрану
oXiris, по сравнению с группой, в которой
использовали мембрану AN 69, в конце
эксперимента отмечено уменьшение потребности
в дополнительном введении жидкостей, частоты
развития лактоацидоза и легочной гипертензии.
Наблюдения
2 Иммунологические показатели
• В группе с использованием мембраны oXiris
через 1 час проведения гемофильтрации
большими объемами (High Volume
Hemofiltration — HVHF) выявлено статистически
значимое снижение уровня эндотоксина
(таблица 1).
• Различия по уровням цитокинов в крови выявлено
не было, за исключением ИЛ-β, который был
в группе с использованием мембраны oXiris
несколько ниже в момент T6 (таблица 2).
Иммунологические показатели
Меньший уровень эндотоксинов в сыворотке через 1 час
при использовании сета oXiris
Мембрана AN69 (n = 10)
Мембрана oXiris (n = 10)
T0
3,98 ± 3,31
4,26 ± 7,68
T1
11,07 ± 10,64
1,91 ± 1,19а
T6
2,96 ± 2,75
2,26 ± 2,39
Таблица 1. Средние ± SD уровни эндотоксина в сыворотке (EU/мл)
T0: начало HVHF. T1: через 1 ч проведения HVHF. T6: через 6 ч проведения HVHF. Статистический метод: ANOVA для повторных
измерений, с последующим апостериорным применением метода Duncan. P = 0,014 для фактора времени. P = 0,064 для типа
мембраны. При апостериорном применении метода Duncan между группами в момент T1 выявлено статистически значимое
различие (P = 0,0035)a.
Менее высокий уровень цитокинов (ИЛ-1β) через 6 ч
при применении сета oXiris
Цитокины
Мембрана AN69 (n = 10)
Мембрана oXiris (n = 10)
Значение P
Т0 ИЛ-1β
0 (0—0)
0 (0—0)
0,30
ИЛ-1ra
0 (0—0)
0 (0—0)
0,30
ФНО-альфа
192 (67—826)
1247 (235—1846)
0,08
ИЛ-6
0 (0—0)
0 (0—0)
0,30
230 (126—350)
98 (49—205)
0,04
ИЛ-1ra
1434 (1053—1662)
1254 (803—1490)
0,50
ФНО-альфа
280 (174—409)
227 (139—302)
0,60
ИЛ-6
104 (77—412)
66 (60—244)
0,20
T6 ИЛ-1β
Таблица 2. Уровни цитокинов (пг/мл) в моменты T0 и T6. Значения представлены как медиана (межквартильный размах).
T0: начало HVHF. T6: через 6 ч проведения HVHF. Статистический метод: U-критерий по Манну-Уитни.
Рекомендации
по применению
сета oXiris®
Применять сет oXiris показано только с устройством
PrismafleX (оборудованным программным
обеспечением версии 4.00 или более поздней)
для обеспечения непрерывного контроля объемов
жидкости для почечной заместительной терапии.
Эти сеты могут использоваться для лечения
пациентов с острой почечной недостаточностью,
гипергидратацией, и с их сочетанием.
Для полноценного использования функций сета
oXiris его перед использованием необходимо
промыть гепаринизированным физиологическим
раствором.
Хотя мембрана oXiris заранее подвергнута гепаринизации, она сохраняет остаточную способность
к поглощению гепарина. Для насыщения мембраны
рекомендуется использовать гепаринизированный
промывочный раствор (5000 ЕД гепарина на 1 л
раствора), при несоблюдении этого требования
срок годности мембраны может снижаться. На фоне
повышенного риска развития кровотечений для
полного удаления остатка несвязанного гепарина
из контура его необходимо струйно промыть
физраствором после полного промывания.
Противопоказания: аллергия к гепарину
и вызванная гепарином тромбоцитопения.
Сет oXiris допускается применять
при любом режиме НПЗТ
Параметры терапии
Режим
ПВВГФ пре/пост
Доза замещения
35 мл/ч/кг
Скорости потоков
Насос ПНК
10 мл/ч/кг
Предилюция
30 %
Скорость кровотока
Изменяется для обеспечения фильтруемой фракции менее
15 % (учитывая только оставшийся после разведения
компонент)
Другой возможный режим терапии
Режим
ПВВГДФ
Сочетание заместительной терапии
и диализа
35 мл/ч/кг
Скорости потоков
Насос ПНК
10 мл/ч/кг
Постдилюция
50 % оставшейся дозы
Диализат
50 % оставшейся дозы
Скорость кровотока
Изменяется для обеспечения фильтруемой фракции
менее 15 % (учитывая только оставшийся после разведения
компонент)
1. Gambro internal data — NMO 01001.
2a. R. Bellomo et al. A pilot study of high adsorption haemofiltration
in human septic shock, Artificial Kidney & Dialysis (2007).
2b. Gambro internal data — CLT 03003 — HF 04002 — HF 04003.
3. Gambro internal data — E 03007.
4. O. Martin, B. Allaouchiche, G. Capelier, C. Patry. Une nouvelle
membrane prе
' hе'parinе'e pour hе'mofiltration continue en
rе'animation — Journal de la Sociе
' tе' de rе'animation de langue
fran aise, Jan 2009 Vol.18 — Suppl.1
5. Gambro internal data — HF 04006.
6. T. Rimmelе
' , A. Assadi, M. Cattenoz, O. Desebbe, C. Lambert,
E. Boselli, J. Goudable, J. Etienne, D. Chassard, G. Bricca,
B. Allaouchiche. High volume haemofiltration with a new
haemofiltration membrane having enhanced adsorption properties
in septic pigs. Nephrol Dial Transplant (2008).
7. N. Moachon et al. Influence of the charge of low molecular
weight proteins on their efficacy of filtration and/or adsorption
on dialysis membranes with different intrinsic properties,
Biomaterials 2002; 23(2):651—8.
8. J. Chanard, New insights in dialysis membrane biocompatibility:
relevance of adsorption properties and heparin binding, Nephrol
Dialysis Transplant 2003;18(2):252—7.
9. J. Chanard, Biocompatibility of haemodialysis membranes:
the role of adsorption, Nephrologie 2003; 24(7):359—65.
10. Internal data HF 04003, 2004.
11. CBAS™ Compendium, Carmeda, rev 2, May 2000.
Gambro® — зарегистрированная торговая марка компании
Gambro Lundia AB.
PrismafleX eXeed™ — торговая марка компании Gambro Lundia AB.
Prismaflex® ™ — торговая марка компании Gambro Lundia AB,
зарегистрированная в США и в других странах мира.
AN 69 — торговая марка компании Gambro Lundia AB,
зарегистрированная в США и в Европейском Союзе.
oXiris® — торговая марка компании Gambro Lundia AB,
зарегистрированная в Европейском Союзе.
Не для продажи в США.
Gambro Lundia AB
PO Box 10101
SE-22010 Lund
Швеция
Тел.: +4646 16 90 00
partner@gambro.com
www.gambro.com
HCEN5536_2 © 2009. 04. Gambro Lundia AB
Литература