Антиретровирусное лечение Рекомендации

Антиретровирусное лечение
Рекомендации
Мартин Фишер
Brighton and Sussex University Hospitals, UK
Полезные ссылки
Рекомендации Британской ассоциации СПИД 2008
• http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment%20Guideline
s/Current/TreatmentGuidelines2008.pdf
Рекомендации Европейского клинического общества СПИД 2009
• http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
• Имеются на разных языках …
Рекомендации DHHS (США) 2009
• http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
Рекомендации Международного общества AIDS 2008
• http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/300/5/555
Содержание
•
•
•
•
•
•
Когда начинать HAART
С чего начинать
Мониторинг эффективности
Когда менять
На что менять
Лечение мультирезистентного ВИЧ
Когда начинать
За:
•Инфекционные заболевания
•Прогрессирующий иммунодефицит
•Заболеваемость и смертность
Против:
•Токсичность
•Реакция
•Резистентность
•Стоимость
Когда начинать
За:
Инфекционные заболевания
Прогрессирующий иммунодефицит
Заболеваемость и смертность
•Заболеваемость/
•смертность не связанная
• со СПИД
•передача
Против:
Токсичность
Реакция
Резистентность
Стоимость
•Легче схемы
•Меньше токсичность
•Новые классы лекарств
Когда начинать
• Стадия заболевания
– Первичная или хроническая инфекция
• Степень подавления иммунитета
– Кол-во CD4 (CD4%?)
– AСПИД / симптоматическая инфекция ВИЧ
• Степень размножения вируса
– Вирусная нагрузка
• Факторы пациента
– (Беременность)
– Сопутствующие заболевания
•
•
•
•
•
Нефропатия
Гепатитная ко-инфекция
Сердечно-сосудистое заболевание
Рак
Возраст
– Готовность пациента
Первичная ВИЧ инфекция
EACS
BHIVA
DHHS
IAS
Обсуждение
PHI?
Да
Да
Да
Да
Применять
ли ART?
Да
Да
Да
Нет
Когда?
Событие,
определяющее
СПИД
CD4 < 350 более
3 месяцев
Тяжелая болезнь
Затронута ЦНС
Событие,
определяющее
СПИД
CD4 < 200 более 3
месяцев
Затронута ЦНС
Нет особых
рекомендаций
-
Обычное
ART?
Только
клинические
испытания
Нет
По выбору
-
Продолжите
льность
Возможно всю
жизнь
Не обсуждалось
Неизвестна
-
Установленная инфекция ВИЧ
EACS
BHIVA
DHHS
IAS
СПИД или
симптоматическ
ая инфекция
Да
Да
Да
Да
CD4 < 350
Да
Да
Да
Да
CD4 350-500
Не рутинная
См.другие
Не рутинная
См.другие
Да
Не рутинная
См.другие
CD4 > 500
2 или больше других
По желанию пациента
Нет
Предложение
Нет
Other
HBV, HCV
HIVAN
VL >100,000
Резкое падение CD4
Age > 50
High CVD risk
malignancy
Низкое CD4% (<14)
Резкое падение CD4
HBV, HCV
10л. CVD риск > 10%
передачи
Резкое падение CD4
HIVAN
HBV
Резкое падение
CD4
VL > 100,000
HIVAN
HBV, HCV
Высокий риск
CVD
“Другие” причины раннего
вмешательства
• Быстрое падение CD4 (50-100 клеток/год)
– Для профилактики развития заболевания
• Низкий CD4%
– Независимый показатель прогрессии
• Высокая вирусная нагрузка
– Независимый показатель прогрессии
• HBV/HCV
– Для профилактики развития гепатита
• HIVAN
– HAART широко предотвращает ренальное развитие
• Риск CVD, старший возраст, злокачественность
– Теоретическое преимущество HAART в сокращении
иммунной активации
Перед началом HAART
• Анализ на генотипическую резистентность
– Идеален по возможности раньше после инфекции
• Анализ HLA B*5701
– Если рассматривается применение абакавира
– Для значительного уменьшения риска
сверхчувствительности
• Повторное состояние HBV и HCV
• Обеспечить готовность к HAART
– Предоставить информацию
– Установить личные факторы, могущие повлиять
на выбор HAART
– Вовлечение разных секторов
– Оценка подготовленности/готовности EACS
Первичные схемы HAART
NRTI основа
“3Й Агент
EACS
BHIVA
DHHS
IAS
Рекомендуется
TDF/FTC
ABC/3TC
TDF/FTC
ABC/3TC
TDF/FTC
TDF/FTC
ABC/3TC
Альтернатива
AZT/3TC
ddI/3TC
ddI/FTC
AZT/3TC
ABC/3TC
AZT/3TC
Рекомендуется
EFV
NVP
r/ATV
r/DRV
r/LPV
r/SQV
EFV
EFV
r/FPV
ральтегравир
NVP
r/ATV
r/DRV
r/FPV
r/LPV
r/SQV
Альтернатива
r/ATV
r/DRV
ральтегравир
NVP
r/LPV
r/SQV
EFV
r/ATV
r/DRV
r/LPV
r/SAV
r/FPV
NVP
Факторы, могущие повлиять на
выбор первичного HAART
•
Пол
– Избегать эфавиренз для женщин детородного возраста
•
КоличествоCD4
– Избегать невирапин при CD4>200 (женщины) или >400 (мужчины)
•
Ренальная функция
– При ренальной недостаточности можно избегать тенофовир
•
Генетика
– Избегать абакавир при B*5701 +ve
•
Одновременно принимаемые препараты
– TБ и HAART
– Ингибиторы протонового насоса иd атазанавир
•
Психическое здоровье
– При серьезных психических расстройствах можно избегать эфавиренз
•
Социально-психические вопросы
– Od vs bd; диетические ограничения, охлаждение
Цели первичной схемыHAART
• Вирусологическая эффективность
– < 50 копий/ml за 24 недели
– Может быть дольше при высокой базовой линии
VL
• Иммунологическое восстановление
– Идеально - нормализация CD4
– Иногда дискордантные ответы CD4
– Нет свидетельств о пользе смены
• Переносимая схема
– Может понадобиться смена из-за
переносимости/токсичности
• (Повышение качества и количества жизни)
Терапия второй линии
• Начинать при подтверждении вирусологической неудачи
– Последовательная VL > согласованный уровень
• > 50 в Великобритании; > 200 в США; > 1000 в некоторых
• Выбор терапии второй линии на основании профиля
резистентности
– Идеально – сделать анализ на генотипическую резистентность
• Даже при низком уровне виремии
– При отсутствии может быть в состоянии «предсказать»
• Главные принципы:
– Никогда не добавлять одно лекарство к неудачной схеме
– Всегда используйте не менее 2 известных эффективностью
лекарств
– В новой схеме используйте новый класс лекарств
Выбор 2й линии HAART (BHIVA)
Лечение мультирезистентного ВИЧ
- резистентность / опыт к 3 основным
классам
• Новые классы лекарств
– Ингибиторы интегразы
– Ингибиторы CCR5 (если CCR5 тропический вирус)
– (ингибиторы слияния)
• Постоянная активность в существующих классах
– 2е поколение NNRTI
– активность NRTI (часто тенофовир)
– активность PI (часто дарунавир / типранавир)
• Полная история пациента/ART и история резистентности в т.ч.
сохраненные данные по мутациям
• Обсуждение с экспертами и представителями различных
секторов
• Обычно еще возможно найти необнаруженное
Другие вопросы лечения
• Продолжать усиливать реакцию на лечение
– Пациенты со временем меняются
• Исследование мнений пациента о медикаментах
• Регулярный обзор одновременно принимаемых
препаратов
• Проактивное обсуждение токсичности
• Лечение «прекращенного наблюдения»