Проблема антибактериальной резистентности

Проблема антибактериальной
резистентности
Шиманская И. Г.
БелМАПО,
Минск
в лечении осложненных форм
урогенитального хламидиоза
В
терапии осложненных и рецидивирующих форм хламидийной инфекции наибольшую сложность представляет выбор
антибактериального препарата. Проблема нарастания антибактериальной резистентности
становится за последние годы все более и более актуальной. Прямая оценка антибиотикочувствительности хламидий осуществляется
преимущественно в культуре ткани. Вместе
с тем, сведения о корреляции между чувствительностью хламидий в культуре ткани и эффективностью терапии отсутствуют. В последние годы для оценки активности антибиотиков
используют детекцию в монослое инфицированных клеток хламидийной р-РНК методом
амплификации с обратной транскриптазой.
Для большинства антибиотиков минимальная
подавляющая концентрация (МПК), определяемая этим методом, оказывается выше, чем
полученная при использовании классического
культурального метода. Исследования in vitro
позволяют лишь качественно выявлять наличие у антибиотиков антихламидийной активности и предполагать большую или меньшую
клиническую эффективность. Результаты
микробиологических испытаний не всегда совпадают с клиническими, так как оценку чувствительности хламидий в ходе терапии практически не проводят, отдаленные результаты
часто не оценивают, причины неудач лечения
анализируют редко, а многие эмпирически
обоснованные схемы терапии хламидиоза далеки от оптимальных.
Особенности биологии возбудителя и способность хламидий к персистенции приводят к сложностям в организации терапии.
Главным фактором персистенции бактерий
является способность возбудителей к образованию форм с отсутствием (дефектом)
клеточной стенки (L-формы бактерий, микоплазмы), а также возможность продолжать
жизнедеятельность внутри фагоцитов и оказывать повреждающее действие на макрофаги. Это приводит к нарушению их функций
и процессов клеточной кооперации, необходимой для индукции специфического иммунного ответа. Факторами индукции и трансформации микроорганизмов в L- и внутриклеточные формы являются комплемент,
иммуноглобулины, лизоцим, а также антибиотики, действующие на клеточную стенку
(бета-лактамы).
Взаимодействие хламидий с клеткойхозяином носит сложный и многообразный
характер. Инфекционная форма возбудителя проникает в клетку при фагоцитозе, блокирует протеолитические ферменты клетки
и через 4–6 часов вступает в цикл развития,
трансформируясь в промежуточные тельца,
а затем – в ретикулярные тельца – вегетативную форму хламидии. Внутри вакуоли ретикулярные тельца 8–12 раз делятся попарно
путем образования поперечной перегородки.
Цикл развития завершается нарушением целости мембраны, разрывом клеточной оболочки
и выходом нового поколения инфекционных
элементарных телец во внешнюю среду.
Такой тип взаимодействия клеток хозяина
и микроорганизма описывается как «энергетически зависимый паразитизм», когда бактерии
используют АТФ и другие макроорганические
соединения клетки-хозяина, конкурируя с ней
68
в борьбе за питательные вещества, витамины,
кофакторы. В результате воздействия неблагоприятных факторов со стороны макроорганизма – бета-лактамазных антибиотиков,
сульфаниламидных препаратов, низких доз
гамма-интерферрона, неоправданно коротких
курсов и низких доз антибиотиков – формируется персистирование хламидийной инфекции. В случае персистирующей инфекции
хламидии не способны завершить свой цикл
развития, при этом образуются аномальные
мелкие формы цитоплазматических включений, содержащих неразвивающиеся ретикулярные тельца. Персистирующие хламидии
не дают роста при пассировании на перевиваемых культурах клеток HeLa, McCoy.
Персистирование трактуется клиницистами
как эпидемически безопасная форма инфекции. Кроме того, в процессе L-трансформации
могут происходить изменения антигенных
свойств поверхностных структур и цитоплазматической мембраны клетки, что позволяет ускользнуть Chl. trachomatis от ранее
наработанных иммунной системой специфических антител. В дальнейшем у реверантов
Chl. trachomatis восстановление клеточной
стенки происходит лишь частично, что делает
микроорганизм длительное время полностью
неузнаваемым для макроорганизма.
Последние годы в научной литературе
обсуждаются вопросы устойчивости хламидий
к антибиотикам в связи с потребностью в проведении повторных курсов терапии. Описаны
следующие механизмы формирования антибактериальной резистентности. Первый
тип – хромосомный – обусловлен мутациями в генах, кодирующих ферменты, являющиеся «мишенью» антибиотика. Мутации
в генах стимулируют выработку собственных
ферментов-антагонистов, блокирующих действие препарата. Основным материальным
субстратом резистентности являются внехромосомные генетические мобильные структуры, представляющие собой замкнутые кольца двухнитиевой ДНК, или так называемые
плазмиды. Плазмиды несут в себе изначально
высокую невосприимчивость к нескольким
антибиотикам или целой их группе (к 3 или
5 препаратам одновременно). При неблагоприятных для микробной клетки условиях
плазмида может интегрировать в хромосо«Рецепт» № 6 (56), 2007
му и реплицироваться в ней. Таким образом, передается информация о резистентности к ряду антибиотиков непосредственно
в генетический аппарат хламидийной клетки,
которая в дальнейшем становится нечувствительной к данным лекарственным средствам.
Наиболее применимым для использования
в клинической практике стало выделение
методом ПЦР R- и ent-плазмид и определение
потенциально неэффективных групп антибиотиков для лечения конкретного пациента.
Второй тип резистентности – транспортный – связан с нарушением проницаемости
наружной клеточной мембраны, в результате
чего уменьшается проникновение лекарственного средства в клетку. Если в результате мутаций возникает устойчивость к конкретному
препарату или к группе сходных по действию
препаратов, то в случае нарушения транспортных систем развивается перекрестная
резистентность ко всем антибиотикам, для
действия которых необходим нормальный
транспорт в «клетку-мишень». Наиболее часто «транспортная» устойчивость формируется в отношении макролидных антибиотиков,
при этом, как правило, устанавливается поливалентная резистентность ко всем препаратам
данной группы. Примером нерациональной
антибиотикотерапии может служить подход к лечению хламидийной инфекции, когда
при повторных курсах назначается механическая апробация всех известных антибиотиков
макролидного ряда с использованием сначала
препаратов первого поколения (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), затем – антибиотиков-азалидов (азитромицин),
а в случае отсутствия эффекта применяют
спирамицин, мидекамицин или джозамицин.
Ингибиторы синтеза клеточной стенки, такие как пенициллин и другие химиотерапевтические препараты, способны
индуцировать образование резистентных
мутантов, то есть появление очень крупных
ретикулярно-подобных телец в мелких клеточных включениях. Образование резистентных урогенитальных штаммов хламидий возможно как в эксперименте, так и при естественной инфекции. Персистирующая инфекция не поддается лечению антибиотиками,
поскольку в неразвивающихся ретикулярных
тельцах приостанавливаются метаболиче69
ГИНЕКОЛОГИЯ
ОПЫТ КОЛЛЕГ
Проблема антибактериальной резистентности в лечении осложненных форм урогенитального хламидиоза
ские процессы. Антибиотики, проникающие
внутрь клетки, обладают бактериостатическим эффектом и действуют в фазу деления. При персистенции хламидии находятся
внутри клетки и при этом не делятся, что
делает их одновременно недоступными как
для антибиотиков, так и для антител и клеток макрофагально-фагоцитарной системы.
Кроме того, в процессе L-трансформации
могут происходить изменения антигенных
свойств поверхностных структур и цитоплазматической мембраны клетки, что позволяет ускользнуть Chl. trachomatis от ранее
наработанных иммунной системой специфических антител, а в дальнейшем у реверантов
Chl. trachomatis восстановление клеточной
стенки происходит лишь частично, что делает
микроорганизм длительное время полностью
неузнаваемым для макроорганизма.
Кроме того, существует гипотеза, что
местом персистенции является не постоянно обновляющийся эпителиальный слой
слизистой, а субэпителиальные ткани, куда
Chl. trachomatis проникают в профессиональных фагоцитах, где и продолжают персистировать в лимфоцитарных герминативных центрах под действием формирующих порочные
круги факторов.
Преодоление факторов, приводящих к развитию антибактериальной резистентности
и персистирования хламидий, является сложной терапевтической задачей. С целью формирования оптимальной тактики в период
с 2004 по 2007 год осуществлялся мониторинг
чувствительности Chl. trachomatis к антибиотикам методом ПЦР на выявление генов
резистентности к макролидам и тетрацикли-
нам. Исследование проводилось у пациентов,
наблюдающихся и находящихся на лечении
в Минском городском клиническом кожновенерологическом диспансере, которым требовалось проведение повторных курсов антибактериальной терапии по поводу урогенитального хламидиоза. ПЦР проводились на базе
центральной научно-исследовательской лаборатории Белорусской медицинской академии
последипломного образования. Результаты
представлены в таблице 1.
Общую тенденцию можно охарактеризовать как нарастание хромосомного механизма
резистентности в целом к антибиотикам тетрациклинового ряда и стабилизацию данного процесса в отношении препаратов макролидов.
Анализ антибактериального анамнеза всех
пациентов выявил следующие особенности
(см. таблицу 2).
Анализ предшествующей антибактериальной терапии демонстрирует увеличение
частоты применения фторированных хинолонов, снижение тетрацикинов и стабильно
высокое использование макролидных антибиотиков. Учитывая полученные результаты
обследования пациентов для выявления генов
резистентности к антибиотикам макролидам
и тетрациклинам, можно сделать вывод о том,
что резистентность к антибиотикам тетрациклинам формируется в основном по хромосомному пути, резистентность же к макролидам формируется как по хромосомному, так
и по транспортному пути.
С целью преодоления транспортного ме-
Таблица 1
Выявление генов резистентности к антибиотикам тетрациклинам
и макролидам на фоне терапии ИППП
Годы
Обследовано
пациентов
2004
2005
2006
2007
Всего
21
109
135
64
329
Гены резистент- Гены резистентности к тетраности к тетрациклинам, абс
циклинам, %
5
27
32
30
94
23,8
24,8
23,7
46,9
28,6
70
Гены резистентности
к макролидам, абс
2
10
7
5
24
Гены резистентности
к макролидам, %
9,5
9,2
5,2
7,8
7,3
210
52
36
287
363
49
137
860
9
1
1
41
132
22
22
108
18
64
329
2007
всего
39
103
101
160
364
4
17
59
11
135
2006
44
10
45
131
19
31
123
299
60
1
3
19
4
9
42
37
5
«Рецепт» № 6 (56), 2007
8
2
21
109
2005
годы
2004
Количество,
получивших
4 курса
АБ терапии
Количество,
получивших
3 курса
АБ терапии
Количество,
получивших
2 курса
АБ терапии
Количество,
получивших
1 курс
АБ терапии
Всего
пациентов
Таблица 2
Результаты анализа антибактериального анамнеза больных на фоне терапии ИППП
Количество,
получивших
5 курсов
АБ терапии
Всего
курсов
лечения
Курсы
макролидов
Курсы
тетрациклинов
Курсы
фторхино
лонов
ОПЫТ КОЛЛЕГ
ханизма резистентности в практике используется
парэнтеральное введение лекарственных средств.
Это связано с особенностями всасывания антибиотиков в желудочно-кишечном тракте и преодолением
проблемы кишечного дисбактериоза, который проявляется при проведении повторных курсов лечения
и препятствует нормальному транспорту лекарственного препарата. Так использовалось и внутривенное
введение эритромицина и доксициклина, а также
эндолиматическое введение препаратов макролидного ряда в лечении осложненных форм хламидиоза.
Проведение данных лечебных мероприятий связано
с рядом таких трудностей, как, например, большая
кратность применения и наличие побочных эффектов. Безусловно, возможность парэнтерального введения азитромицина (Сумамед®, Pliva) обладает рядом
преимуществ: удобство использования (1 введение
в сутки), максимальная терапевтическая концентрация в таких труднодоступных очагах, как, например,
суставы при болезни Рейтера, наличие иммуномодулирующего действия на фагоцитарное звено иммунитета, выраженный постантибиотический эффект.
На наш взгляд, наиболее эффективной методикой
внутривенного введения антибиотиков является ежедневное введение Сумамеда в лечебной дозе 500 мг
внутривенно капельно в разведении на 400 мл физиологического раствора ежедневно на протяжении 10–
14 дней.
В 2004 году по данной методике было проведено лечение 8 больных (клиническое и микробиологическое излечение достигнуто у всех пациентов);
в 2005 году – 21 больных (излечение достигнуто у всех
пациентов); в 2006 году – 84 (клиническое излечение
достигнуто у 84 пациентов, микробиологическое –
у 79), в 2007 году – 52 (клиническое излечение – у 50,
микробиологическое – у 49).
В целом, показаниями для проведения парэнтерального введения Сумамеда могут служить следующие факторы: проведение повторных курсов антибактериальной терапии, осложненные формы урогенитального хламидиоза, болезнь Рейтера, бесплодие,
подготовка пациентов перед реконструктивными
операциями на половых органах и ЭКО, спаечная болезнь.
Применение парэнтерального введения препарата
Сумамед является высокоэффективным методом лечения осложненных форм хламидиоза, позволяющим
частично преодолеть проблему транспортного механизма антибактериальной резистентности хламидий
и обеспечить высокую концентрацию антибактериального препарата в очаге хронического воспаления.
71
Проблема антибактериальной резистентности в лечении осложненных форм урогенитального хламидиоза
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич В. П. Заболевания, передающиеся половым путем. – Витебск, 1996.
2. Вебер Дж., Джонсон Р. Е. Новые направления в лечении генитальной инфекции, вызванной
Chl. trachomatis / ЗППП. – 1996. – № 4. – С. 1–8.
3. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Значение ассоциированной хламидийной инфекции в структуре причин бесплодия и принципы ее лечения / Здоровье женщины.
– 2002. – № 1 (9). – С. 68–70.
4. Глазырина Г. А. Особенности болезни Рейтера у детей / Автореферат на соиск. канд.мед.наук.
– 1995.
5. Гомберг М. А., Соловьев А. М., Некрасов А. В. и др. Заболевания, передающиеся половым
путем – 1997. – № 4. – С. 34.
6. Гомберг М. А. Хламидийная инфекция. Особенности и диагностические возможности / Руководство для практических врачей – М., 1999. – 30 с.
7. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. – М., 2003.
8. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х томах /Под ред. Ю. К. Скрипкина – М.: Медицина. – 1995.
9. Мавров И. И. Контактные инфекции, передающиеся при половых контактах. – М.: Медицина, 1984. – 207 с.
10. Мартынова В. Р., Машкилейсон А. Л., Гомберг М. А. и др. Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение / Руководство для практических врачей. – М., 1998. – 42 с.
11. Немедикаментозное и фармакологическое лечение неспецифических и специфических кольпитов, цервицитов, бактериального вагиноза. Методические рекомендации. – Минск, 1998.
12. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. Методические рекомендации.
–СПб., 1995.
13. Навашин С. М., Фомина И. П. Рациональная антибиотикотерапия. – М.: Медицина, 1982.
14. Семейный хламидиоз. Пособие по клинике, диагностике и лечению. – М., 1996.
15. Глазкова Л. К Практические аспекты персистентной хламидийной инфекции / Венеролог. –
2005. – № 2. – С. 4–12.
16. Адаскевич В. П. Синдром вагинальных выделений. – Минск, 2004.
17. Хламидиозы. Руководство для врачей общей практики / Под ред. Семенова В. М. и соавт. –
Витебск, 2000.
18. Суворова К. Н., Куклин В. Т., Рукавишникова В. М. Детская дерматовенерология. Руководство для врачей-курсантов последипломного образования. – Казань, 1996.
19. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я., Селисский Г. Д. Болезни, передающиеся половым путем. –
Л.: Медицина, 1985.
20. Скрипкин Ю. К., Зверькова Ф. А., Шарапова Г. Я., Студницын А. А. Руководство по детской
дерматовенерологии. – М.: Медицина, 1983.
21. Соловьев М. А. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокорригирующего
лечения у больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией / Терапевтический архив. – 1996. – № 11. – С. 48–51.
72