Резистентность к противомикробным препаратам у животных

Международная сеть органов по безопасности пищевых
продуктов (ИНФОСАН)
7 марта 2008г.
Информационная записка ИНФОСАН No. 2/2008 Резистентность к противомикробным препаратам
Резистентность к противомикробным препаратам у
животных, употребляемых в пищу
РЕЗЮМЕ
•
•
•
•
•
•
•
Противомикробные препараты являются важными лекарствами для клинической
медицины человека и животных, а также для благополучия животных. В
значительной мере, животным и людям назначаются одни и те же классы
противомикробных препаратов.
В некоторых случаях противомикробные препараты добавляются в корм и воду для
стимулирования роста и повышения эффективности использования кормов.
Считается, что при подобном долгосрочном воздействии противомикробных
препаратов в низкой дозировке с большей вероятностью разовьется резистентность к
противомикробным препаратам, чем при лечении или профилактике этими
препаратами инфекционных болезней у животных, разводимых для употребления в
пищу.
Семинар ФАО/МБЭ/ВОЗ, состоявшийся в 2003 году в Женеве, заключил, что имеются
ясные данные о неблагоприятных последствиях резистентных организмов для
здоровья людей, которые являются следствием использования противомикробных
препаратов вне популяции людей.
За последнее десятилетие некоторые страны, в том числе Европейская комиссия
(ЕК), прекратили использовать некоторые противомикробные препараты для
стимулирования роста из-за рисков для здоровья людей. Подобные меры политики
сообразуются с рекомендациями ВОЗ и методическими указаниями, разработанными
Комиссией по Кодекс алиментариус.
Из имеющихся данных следует, что риск, связанный с токсичностью и нарушением
микрофлоры из-за остатков противомикробных препаратов в пищевых продуктах,
очень низок, тогда как риск, сопутствующий появлению у бактерий резистентности к
противомикробным препаратам, может быть значительным.
Инфекции, вызванные резистентными патогенными бактериями, повлекут более
сложное и дорогое лечение; поэтому противомикробная резистентность является
проблемой общественного здравоохранения и экономическим бременем.
Новые противомикробные препараты, созданные взамен тех, что утратили свою
действенность из-за резистентности, являются немногочисленными. Поэтому
необходимы в срочном порядке управленческие меры по сохранению эффективности
всех противомикробных препаратов, особенно критически важных противомикробных
препаратов.
Введение
Противомикробные препараты являются основными лекарственными средствами для
обеспечения здоровья людей и животных. В отсутствие оперативного и действенного лечения
острые бактериальные инфекции могут сопровождаться высокой заболеваемостью и
смертностью. Резистентность к противомикробным препаратам связана с использованием
противомикробных препаратов при лечении людей, животных (включая аквакультуру) и в
садоводстве. Эта записка ИНФОСАН посвящена главным образом последствиям для здоровья
населения использования противомикробных препаратов на животных, разводимых для
употребления в пищу.
В секторе животноводства противомикробные препараты используются для лечения инфекций у
отдельных животных и в стадах животных. Профилактическое и метафилактическое лечение
используются для предупреждения распространения инфекций от больных животных здоровым
животным в одной и той же производственной единице. Кроме того, противомикробные
препараты иногда используются с целью стимулирования роста (в меньших дозировках, чем при
лечении болезней). Противомикробные стимуляторы роста (ПСР) являются противомикробными
препаратами, которые добавляются в корм пищевых животных для повышения темпов их роста и
эффективности производства. Возможно, что ПСР ведут к сокращению кишечной микрофлоры
(которая конкурирует с хозяином за питательные вещества) и вредных бактерий желудка
(которые, возможно, снижают результативность, вызывая субклиническое заболевание).
Считается, что при таком долговременном воздействии противомикробных препаратов в низкой
дозировке существует более высокая вероятность формирования резистентности к
противомикробным препаратам, чем при лечении или профилактике инфекционных болезней у
пищевых животных с помощью противомикробных препаратов.
Растет число фактов о связи между широким использованием противомикробных препаратов в
секторе разведения пищевых животных и появлением резистентных штаммов у людей. Другие
случаи использования противомикробных препаратов (на домашних животных, в аквакультуре и в
садоводстве) также могут играть роль при такой передаче противомикробной резистентности,
даже если данных об этом существует меньше. В тех случаях, когда инфекционные болезни у
людей (а также у животных) вызваны резистентными патогенными бактериями, часто
применяется ненадлежащее и/или более продолжительное лечение. Таким образом,
резистентность к противомикробным препаратам является проблемой общественного
здравоохранения и охраны здоровья животных, а также экономическим бременем.
Потенциальный риск появления и распространения резистентных микроорганизмов,
сопутствующий такому использованию, находится в центре научных исследований и мер
регулирования, особенно в последнее десятилетие; вопросами общественного здравоохранения,
связанными с использованием противомикробных препаратов на пищевых животных, занимаются
Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (ФАО), Международное бюро по
борьбе с эпизоотиями (МБЭ) и ВОЗ. В связи с тем, что в значительной степени одни и те же
классы противомикробных препаратов предназначаются людям и животным и что создано
относительно немного новых антибиотиков на основе существующих и новых классов взамен
ставших относительно неэффективными из-за резистентности, сложилось согласие в отношении
необходимости разработать меры по управлению резистентностью к противомикробным
препаратам и/или по ее сдерживанию. К их числу относятся благоразумное использование
противомикробных препаратов, мониторинг использования противомикробных препаратов на
пищевых животных, эпиднадзор за резистентностью к противомикробным препаратам у людей и в
ветеринарном секторе и надлежащее обучение и подготовка фермеров и лиц, назначающих
препараты. Установлены также меры регулирования, например ограничение использования
противомикробных препаратов или запрет на их использование (или некоторых классов
противомикробных препаратов) в определенных целях и/или для определенных видов животных,
то есть запрет в ЕС на использование противомикробных препаратов в качестве стимуляторов
роста пищевых животных.
Резистентность пищевых патогенов к противомикробным препаратам: проблема и ее
масштабы
Salmonella и Campylobacter являются двумя наиболее распространенными возбудителями
заболеваний пищевого происхождения, и согласно поступающим сообщениям, резистентность к
противомикробным препаратам возрастает у обеих этих бактерий. В большинстве случаев
нетифозная Salmonella распространяется, особенно в развитых странах, через пищевые
источники, причем первоначальным источником являются пищевые животные. Вспышки
нетифозных Salmonella с множественной резистентностью происходят как в Европе, так и в США.
В некоторых случаях действенная антибиотическая терапия отсутствовала.
В большинстве случаев связанная с Salmonella диарея не требует антибиотической терапии,
поскольку терапия может увеличить продолжительность экскреции из организма. Однако имеют
также место много случаев, когда инвазионное заболевание вызывает Salmonella (то есть
кровяные инфекции и/или признаки генерализованной реакции с лихорадкой, ознобом и т.д.). В
этих случаях антибиотическая терапия необходима и на сегодняшний день наиболее
действенными антибиотиками являются цефалоспорины третьего поколения и флюорокинолоны.
Таким образом, проявление резистентности представляет собой проблему. Это особенно
справедливо в отношении детей из-за противопоказаний против флюорокинолонов, поскольку они
могут повредить суставы, и, таким образом, единственной действенной терапией для лечения
детей являются цефалоспорины третьего поколения.
Желудочно-кишечные инфекции, вызванные Campylobacter spp, могут проявляться как
самокупирующийся гастроэнтерит или более острая диарея. Они также могут вызывать
вторичные осложнения, например реактивный артрит и синдром Гийена-Барре. В большинстве
случаев инфекции, вызванные Campylobacter spp., не требуют антибиотической терапии и
прекращаются спонтанно. Однако в достаточном проценте случаев (вероятно 10% или больше)
обычно необходима антибиотическая терапия, поскольку имеются данные об инвазивном
заболевании или продолжительном симптомном заболевании с определенной генерализованной
реакцией (то есть лихорадкой). В этих случаях предпочтительными лекарствами являются либо
макролиды (эретромицин), либо флюорокинолон. Наблюдается рост резистентности к этим
препаратам, особенно таким флюорокинолонам, как ципрофлоксацин. Согласно имеющимся
данным, такая резистентность к флюорокинолону связана с использованием флюорокинолонов
на пищевых животных. В странах, где использование флюорокинолонов на пищевых животных
запрещено (Австралия) или же они используются весьма умеренно (Швеция), существуют крайне
низкие уровни резистентности к флюорокинолонам. Напротив, в странах со значительно более
высокими показателями использования флюорокинолонов на пищевых животных (в Испании,
Китае, США) часто наблюдается резистентность Campylobacter spp в изолятах как животных, так и
людей.
Макролиды широко используются в процессе разведения пищевых животных и, как известно,
способствуют селекции у животных Campylobacter spp, обладающей резистентностью к
макролидам. Макролиды являются одной из немногих существующих терапий для лечения
серьезных инфекций, вызванных Campylobacter spp, особенно у детей, которым не рекомендуется
давать кинолоны. Учитывая высокую заболеваемость людей из-за Campylobacter spp,
абсолютное число серьезных случаев заболевания является значительным.
Вызывает обеспокоенность формирование в последнее время резистентности к
противомикробным препаратам у пищевых патогенов. К их числу относятся: (i) передающаяся
резистентность низкого уровня к флюорокинолонам у Enterobacteriaceae, (ii) резистентный к
метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) у животных и (iii) появление во всем мире изолятов
Escherichia coli и Salmonella от людей и животных с беталактамазами расширенного спектра.
Сокращение риска: сдерживание резистентности к противомикробным препаратам, связанной с
их использованием на животных
Сдерживание резистентности к противомикробным препаратам, вызванной их использованием
вне популяции людей, должно являться многосекторальной деятельностью, охватывающей все
заинтересованные стороны, занимающиеся вопросами использования противомикробных
препаратов. Важное значение имеет сотрудничество международных организаций и всех
заинтересованных сторон.
Сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам, связанной с их использованием
вне популяции людей, могли бы способствовать следующие инициативы.
На международном уровне
• Содействовать соблюдению странами "Глобальных принципов ВОЗ по сдерживанию
резистентности к противомикробным препаратам у животных, предназначенных для
употребления в пищу", создавая потенциал для мониторинга противомикробного
использования и противомикробной резистентности (используя для этого существующие
учебные платформы, например Global Salm-Surv), выявляя препятствия для
•
•
•
•
•
•
•
осуществления указанных Глобальных принципов, оказывать странам-членам содействие
в осуществлении различных указанных ниже мероприятий.
Содействовать соблюдению странами Международных стандартов МБЭ по профилактике
резистентности к противомикробным препаратам.
В сотрудничестве с правительствами и неправительственными организациями такие
международные учреждения, как ФАО и МБЭ, разрабатывают и продвигают методические
указания для ветеринаров по благоразумному использованию противомикробных
препаратов на животных с целью защиты здоровья людей.
Обеспечить активное участие стран в деятельности Комиссии по Кодекс алиментариус в
связи с резистентностью к противомикробным препаратам (Целевая группа Кодекса по
резистентности к противомикробным препаратам; Комитет Кодекса по остаточным
количествам ветеринарных препаратов и другие комитеты Кодекса по мере
необходимости) и надлежащий учет вопросов общественного здравоохранения при
разработке рекомендаций/методических указаний/стандартов.
Содействовать осуществлению комплексного эпиднадзора за резистентностью к
противомикробным препаратам и оказывать в этом помощь странам-членам. Это
включает сбор и анализ данных о применение противомикробных препаратов, данных о
резистентности к противомикробным препаратам в культурах клеток животных (на фермах
или бойнях, а также в образцах заболевших животных из ветеринарных клиник), пищевых
изолятах в розничной сети и культурах клеток человека.
Содействовать созданию сетей эпиднадзора для обмена информацией о формировании
резистентности к противомикробным препаратам.
Поощрять и финансировать образовательную и исследовательскую деятельность.
Поощрять использование стимулов к разработке новых противомикробных препаратов.
На страновом уровне
• Сделать сдерживание противомикробной резистентности национальным приоритетом, как
это рекомендуется в Глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию резистентности к
противомикробным препаратам и в Международных стандартах МБЭ по профилактике
резистентности к противомикробным препаратам.
• Создать национальную целевую группу по сдерживанию резистентности к
противомикробным препаратам, вызванной их использованием как на людях, так и вне
популяции человека совместно с представителями министерств здравоохранения и
сельского хозяйства (и других министерств в соответствующих случаях) и всеми
заинтересованными сторонами: медиками и ветеринарами, фермерами, организациями
пациентов и потребителей, объединениями фермеров и животноводов, пищевой
промышленностью и фармацевтической индустрией и т.д.
• Учитывать потенциальное формирование резистентности к противомикробным
препаратам, оценивая безопасность ветеринарных противомикробных препаратов до
лицензирования, в том числе возможности для перекрестной резистентности к
препаратам, используемым для лечения людей.
• Необходимо осуществлять эпиднадзор послед лицензирования с целью своевременного
выявления формирования резистентности к противомикробным препаратам для того,
чтобы принять соответствующие коррективные меры.
• Следует контролировать распределение и продажу противомикробных препаратов, чтобы
предотвратить незаконные производство, импорт и продажу ветеринарных
противомикробных лекарств. Особое внимание следует уделять поддельным препаратам
и рекламной деятельности фармацевтической промышленности, которая может оказывать
мощное влияние на установившуюся практику назначения лекарств.
• Лекарства для противомикробного использования в борьбе с болезнями животных должны
в обязательном порядке отпускаться по рецепту.
• Осуществлять мониторинг противомикробного использования препаратов на животных в
плане количества активного компонента и порядка использования.
• Осуществлять эпиднадзор за резистентностью к противомикробным препаратам у
животных, людей и в пищевых продуктах, и использовать комплексные данные для
выявления появления резистентности к противомикробным препаратам в связи с их
использованием вне популяции людей, а также принимать своевременные меры по
сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам.
•
•
Разработать методические указания для ветеринаров и других ответственных лиц
относительно правильного назначения и использования противомикробных препаратов.
Поощрять качественные методы обеспечения гигиены и управление фермами с целью
обеспечения здоровья животных (и, соответственно, возможное сокращение
необходимости использовать противомикробные препараты), оптимальное содержание,
использование безопасных кормов, воды и т.д.
В целом, существует немало эффективных способов ослабить риск формирования
резистентности у людей из-за использования противомикробных препаратов на животных.
Следует принять в неотложном порядке меры по сохранению действенности всех
противомикробных препаратов, особенно важных в клиническом отношении препаратов.
Необходимы усилия по сворачиванию их ненужного использования во всех секторах, равно как и
усилия по сдерживанию инфекционных заболеваний и по стимулированию инноваций в области
противомикробных препаратов и средств диагностики.
Дополнительная информация о мероприятиях, осуществляемых на международном
уровне, и продвижение вперед
ВОЗ занимается проблематикой резистентности к противомикробным препаратам в пищевых
продуктах с 1990 года, уделяя ей возросшее внимание с 1997 год, когда были выявлены
медицинские проблемы, связанные с использованием противомикробных препаратов в
животноводстве и была высказана обеспокоенность по поводу того, что устойчивые к лекарствам
патогены могут быть переданы людям через пищевую цепь. Двумя важными вехами для ВОЗ
стали публикация "Глобальных принципов ВОЗ по сдерживанию противомикробной
резистентности у животных, предназначенных для употребления в пищу", в которых содержатся
общие рекомендации по сокращению чрезмерного и неправильного использования
противомикробных препаратов на пищевых животных с целью защиты здоровья людей, и
разработка перечня ВОЗ с критически важными для здоровья людей противомикробными
препаратами. Полный доклад о Глобальных принципах ВОЗ размещен на веб-сайте:
http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf
Участие ФАО в решении проблемы противомикробной резистентности в пищевых продуктах
включает деятельность по регламентированию и на местах, которую осуществляют несколько
структурных подразделений, главным образом, Отдел защиты потребителей (ОЗП), Отдел
рыбной промышленности (ОРП) и Отдел животноводческого производства и здоровья животных
(ОЖПЗЖ). Эта деятельность осуществляется с учетом пищевой цепи и нацелена прежде всего
на профилактику. Некоторые мероприятия в области регламентирования осуществляются
совместно с ВОЗ. Комиссия по Кодекс алиментариус разработала руководящие принципы в
отношении ответственного и благоразумного использования противомикробных препаратов на
животных, разводимых для употребления в пищу. К их числу относятся "Рекомендательный
международный свод норм по контролю за использованием ветеринарных препаратов" CAC/RCP
38-1993 http://www.codexalimentarius.net/download/standards/46/CXP_038e.pdf и "Свод норм
Кодекса по минимизации и сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам"
CAC/RCP 61-2005 http://www.codexalimentarius.net/download/standards/10213/CXP_061e.pdf.
В 1997 году в связи с возрастанием значения резистентности к противомикробным препаратом во
всем мире, МБЭ предложило своему Сотрудничающему центру по ветеринарным медицинским
продуктам в Фужере, Франция, осуществлять в этой области план действий. Основным
достижением стала публикация "Руководящих принципов МБЭ в отношении ответственного и
благоразумного использования противомикробных препаратов"
http://www.oie.int/eng/normes/mcode/en_chapitre_3.9.3.htm и руководящие принципы МБЭ по
"Оценке рисков резистентности к противомикробным препаратам, возникающий из-за
использования противомикробных препаратов на животных"
http://www.oie.int/eng/normes/mcode/en_chapitre_3.9.4.htm.
После широкого обмена мнениями и оценки стоящих задач Международный комитет МБЭ
постановил создать специальную рабочую группу в составе международно признанных экспертов
по резистентности к противомикробным препаратам и разработать перечень критически важных
противомикробных препаратов для использования в ветеринарии.
Последние пять лет проблемой потенциального риска появления и распространения устойчивых
микроорганизмов в связи с использованием противомикробных препаратов на животных,
разводимых для употребления в пищу, совместно занимаются ФАО, МБЭ и ВОЗ в соответствии с
рекомендациям, сформулированными в 2001 году Исполнительным комитетом Кодекс
алиментариус. Все доклады, относящиеся к этому процессу консультаций, размещены на вебсайте ВОЗ: http://www.who.int/foodborne_disease/resistance/publications/en/index.html
Главным итогом этих совместных усилий стала разработка двух перечней критически важных
противомикробных препаратов (перечня препаратов для людей, разработанного ВОЗ, и перечня
ветеринарных препаратов, разработанного МБЭ
www.who.int/foodborne_disease/resources/Report%20joint%20CIA%20Meeting.pdf) и создание на 29й сессии Комиссии по Кодекс алиментариус, состоявшейся в июле 2006 года в Женеве, под
эгидой Республики Корея Специальной межправительственной целевой группы Кодекса по
резистентности к противомикробным препаратам. Эта Целевая группа разработает на научной
основе методические указания, учитывая в полной мере свои принципы анализа рисков и
деятельность и стандарты таких соответствующих организаций, как ФАО, МБЭ и ВОЗ. Эти
методические указания будут содержать оценку рисков для здоровья людей, связанных с
присутствием и передачей устойчивых к противомикробным препаратам микроорганизмов и генов
резистентности к противомикробным препаратам в пищевых продуктах и корме для животных,
включая аквакультуру. Будут также подготовлены соответствующие рекомендации по
управлению рисками.
Эта Целевая группа представит Комиссии по Кодекс алиментариус через Исполнительный
комитет предложения по новым усилиям, направленным на разработку руководящих документов
об: 1) оценке на научной основе рисков резистентности к противомикробным препаратам в
пищевых продуктах; 2) путях управления рисками с целью сдерживания резистентности к
противомикробным препаратам в пищевых продуктах и 3) параметрах рисков для установления
приоритетов в области оценки рисков и управления ими.
ИНФОСАН используется органами по безопасности пищевых продуктов и другими
соответствующими учреждениями в качестве инструмента обмена информацией о безопасности
пищевых продуктов и совершенствования сотрудничества между органами по безопасности пищевых
продуктов как на национальном, так и на международном уровнях.
Сеть ИНФОСАН на случай чрезвычайных ситуаций в составе ИНФОСАН связывает между собой
официальные национальные контактные пункты в целях реагирования на вспышки и чрезвычайные
ситуации, имеющие международное значение, и позволяет оперативно обмениваться информацией.
Сеть ИНФОСАН на случай чрезвычайных ситуаций призвана дополнять и поддерживать
существующую Глобальную сеть ВОЗ по предупреждению о вспышках и реагированию на них (GOARN).
ИНФОСАН находится в ведении/управлении ВОЗ, Женева и насчитывает сегодня 166 государствчленов.
Дополнительную информацию можно получить на веб-сайте: www.who.int/foodsafety