Вестник Челябинского государственного университета. 2013. № 7 (298). Биология. Вып. 2. С. 38–41. А. Х. Хасанов, Р. А. Давлетшин, Г. К. Давлетшина, Р. А. Нурмухаметова, В. Т. Гайсина, З. С. Кузьмина КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ Обследовано 65 больных с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) и 37 больных ревматоидным артритом (РА). Установлено, что для коморбидного течения ХОБЛ и РА характерно нарушение иммунорегуляции, что проявляется в снижении количества CD3-, CD8-, CD16-клеток. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности ХОБЛ и активности РА наблюдалось увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Высокая активность гуморального иммунитета выявлена при прогрессировании воспалительного процесса в лёгких и суставах, ассоциированная с наличием HLA-A3, HLA-B5, HLA-B35 и HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*17, HLA-DRB1*04. Ключевые слова: коморбидное течение ХОБЛ и РА, генетический полиморфизм, нарушение ­иммунорегуляции. Введение. По данным ВОЗ, в настоящее время около 250 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). По общемировой статистике, это второе по распространённости неинфекционное заболевание. Заболеваемость ХОБЛ прогрессивно растёт и является единственной причиной смерти с увеличением количества регистрируемых случаев [1; 2]. ХОБЛ, по прогнозам ВОЗ, станет третьей наиболее распространённой причиной смерти после инсульта и инфаркта миокарда к 2030 г. [3]. Наиболее часто встречающимися коморбидными состояниями при ХОБЛ являются артериальная гипертензия (АГ) (28 %), сахарный диабет (14 %), ишемическая болезнь сердца (10 %) [2; 3]. Вместе с тем недостаточно изучен вопрос коморбидности ХОБЛ с аутоиммунными ревматологическими заболеваниями, в частности с ревматоидным артритом (РА). По современным представлениям, в основе развития и прогрессирования РА лежит генерализованный дефект иммунорегуляторных механизмов, определяющих развитие клеточных и гуморальных иммунных реакций. Это приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, затрагивающему различные органы и системы организма человека [4–6]. Цель. Изучение клинических особенностей состояния иммунной системы у пациентов с коморбидным течением хронической обструктивной болезни лёгких и ревматоидного артрита. Определение характера иммунологических нарушений в зависимости от распределения HLAантигенов I класса и аллельных вариантов гена DRB1 при ХОБЛ с сопутствующим РА. Материалы и методы. Обследовано 65 больных ХОБЛ в возрасте от 40 до 87 лет, из них 35 женщин и 30 мужчин. Все больные курили, индекс курящих составлял больше 10 пачек в год. Обследуемые с респираторными симптомами проходили углублённое клинико-функциональное тестирование. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) использовался спирограф SpiroLab II (Италия). Оценку парамет­ров объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) и отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ проводили после теста с бронхолитиком (ДАИ сальбутамол 400 мкг). Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании рекомендаций программы «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» [7]. Важный фактор, влияющий на течение и тяжесть ХОБЛ,— это системные коморбидные состояния [8]. По результатам настоящего исследования все пациенты с ХОБЛ имели различные сопутствующие заболевания, в том числе РА 37 (56,9 %) больных. Среди них женщин было 31, мужчин — 6; у всех больных РА выявлен суставной синдром. Наиболее типичным началом болезни было симметричное поражение пястно-фаланговых, лучезапястных, проксимальных межфаланговых, коленных, плюстне-фаланговых суставов. Системный вариант РА диагносцирован у 15 больных, суставной — у 22. С умеренной степенью активности наблюдались 23 человека, с минимальной — 14. При постановке диагноза руководствовались критериями Американской коллегии ревматологов (1987), в соответствии с рабочей классификацией РА (1979). 39 Клинико-иммуногенетические особенности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких... Исследование аллельного полиморфизма гена DRB1 комплекса HLA проводили методом ДНКтипирования. Генотипирование локуса DRB1 проводили методом амплификации участков этих генов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). HLA фенотипирование локусов А и В определяли с помощью стандартного двухступенчатого комплементзависимого лимфоцитотоксического теста. Комплекс исследований включал также определение основных иммунологических показателей. Методом проточной цитометрии типировали субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD22). О функциональной активности нейтрофилов судили по НСТ-тесту, проценту фагоцитирующих клеток. Содержание иммуноглобулинов класса M, G, A в сыворотке крови определяли методом Manchini. Циркулирующие иммунокомплексы определяли путём осаждения белков в сыворотке крови полиэтиленгликолем. Статистическую обработку проводили с использованием критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. Результаты изучения частоты встречаемости ХОБЛ с учётом возраста и пола представлены в табл. 1. Отмечено возрастание частоты распространённости ХОБЛ с ИК >10 пачка/год как у мужчин, так и у женщин с увеличением возраста пациентов. Так, максимальное количество курящих больных ХОБЛ определялось в группе лиц 60 лет и более (50,76 %, p < 0,001); до 49 лет распространённость ХОБЛ была минимальной — 18,46 %. Кроме того, чётко не прослеживается влияние пола на частоту ХОБЛ. По нашим данным, ХОБЛ в мужской группе определялась несколько чаще, чем в женской (53,84 % против 46,16 %). После бронходилатационного теста у лиц с респираторными симптомами впервые выявленный диагноз ХОБЛ имели 43 пациента (66,15 %). При этом максимальное количество пациентов обоего пола с впервые установленной ХОБЛ имели I–II стадию заболевания. Согласно данным табл. 2, лёгкая степень тяжести (I стадия) ХОБЛ определялась у 36,93 % пациентов, II стадия — у 29,23 %, III — у 23 %, и лишь 10,76 % обследованных имели IV стадию заболевания. В нашем исследовании ХОБЛ у пациентов в возрасте 40–49 лет была зарегистрирована в 13,8 % случаев; 50–59 лет — в 18,5 %; ≥ 60 лет — в 67,7 % случаев. Представленные результаты свидетельствуют о нарастании числа больных ХОБЛ в старших возрастных группах. Таблица 1 Распространённость ХОБЛ с учётом пола и возраста с ИК > 10 пачка/год Женщины Мужчины Всего с ХОБЛ, n (%) с ХОБЛ, n (%) с ХОБЛ, n (%) 40–49 7 (10,76) 5 (7,69) 12 (18,47) 50–59 11 (16,92) 9 (13,84) 20 (30,77) ≥ 60 17 (26,15) 16 (24,61) 33 (50,76) Всего 35 (53,84) 30 (46,16) 65 (100) Возраст, лет Таблица 2 Распределение больных ХОБЛ по возрасту, полу с учётом стадии болезни Пациенты с ХОБЛ 40–49 лет 50–59 лет ≥ 60 лет Всего, n (%) М Ж М Ж М Ж I 2 1 1 3 10 7 24 (36,93) II 3 0 1 1 8 6 19 (29,23) III 1 1 3 1 7 2 15 (23,08) IV 1 0 2 0 4 0 7 (10,76) Стадия болезни Всего, n (%) 9 (13,85) 12 (18,46) 44 (67,69) 65 (100) 40 А. Х. Хасанов, Р. А. Давлетшин, Г. К. Давлетшина, Р. А. Нурмухаметова, В. Т. Гайсина, З. С. Кузьмина и др. Среди общего числа больных с I стадией ХОБЛ коморбидные состояния установлены у 9,2 % пациентов, со II стадией — у 13,8 %. При тяжёлой и крайне тяжёлой степени тяжести ХОБЛ сопутствующие заболевания имели 33,8 и 43,0 % соответственно. Комплексная оценка иммунной системы у пациентов с коморбидным течением хронической обструктивной болезни лёгких и РА позволила определить дефицит общего пула Т-клеточного иммунитета (табл. 3), а также субпопуляций CD3, CD8 и значительную депрессию CD16 (р < 0,001; р < 0,002). Указанные тенденции прогрессировали при снижении лёгочной функции больных ХОБЛ и генерализации системных проявлений РА. Исследование В-лимфоцитов и гуморального иммунитета выявило их активацию при гиперинфляции лёгких у больных ХОБЛ на основании КТ лёгких и манифестации системных проявлений РА. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности ХОБЛ и активности РА наблюдалось увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови (р < 0,005; р < 0,001). Вместе с тем при усугублении костно-хрящевой деструкции при РА прослеживается последовательный рост активности CD22. Анализ полиморфизма HLA антигенов I класса среди больных ХОБЛ с сопутствующим РА показал высокий процент встречаемости HLA-A2, HLA-A10, HLA-B5, HLA-B7, HLA-B35. Проведение сравнительной характеристики меж- ду показателями клеточного иммунитета и характером распределения указанных HLA антигенов I класса выявило относительный дефицит CD3клеток преимущественно у носителей HLA-В35 (р < 0,01), HLA-A10 (p < 0,01), HLA-B7 (p < 0,03). Дефицит CD8-клеток преобладал среди носителей HLA-В5 (р < 0,01), HLA-А2 (р < 0,01), HLA-В7 (р < 0,01), HLA-А10 (р < 0,025). Недостаточность CD16-клеток была приблизительно одинакова у больных РА с часто встречающимися HLA антигенами I класса. Распределение продуктов генов комплекса HLA у больных ХОБЛ в сочетании с РА установило, что наиболее часто встречающимися аллелями DRB1 оказались: HLA-DRB1*17, HLADRB1*04, HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*13, HLADRB1*15, HLA-DRB1*11. Высокая ассоциативная связь дефицита CD3-клеточного иммунитета выявлена с HLA-DRB1*04 (p < 0,01), значительный дефицит CD8 и CD16 — с HLA-DRB1*01 (p < 0,01). Исследование гуморального иммунитета показало высокую активность при прогрессировании воспалительного процесса в лёгких и суставах, ассоциированную с наличием HLA-A3, HLA-B5, HLA-B35 и HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*17, HLADRB1*04. Исследование неспецифической резистентности иммунной системы показало метаболическую недостаточность нейтрофилов преимущественно у больных с фенотипом HLA-B5, HLA-А10, HLA-В7 (р < 0,01) и HLA-DRB1*04. Таблица 3 Показатели иммунной системы при ХОБЛ с сопутствующим РА Показатель Контроль (n = 28) ХОБЛ (n = 65) РА (n = 37) CD3, % 66,96±1,80 65,25±2,08 (р < 0,02) 64,5±0,09 (р < 0,01) CD4, % 35,56±1,30 37,81±1,90 (р < 0,025) 38,32±0,09 (р < 0,05) CD8, % 26,92±1,40 23,80±1,07 (р < 0,03) 19,64±0,04 (р < 0,05) CD16, % 13,0±0,2 9,60±0,09 (р < 0,002) 7,96±0,02 (р < 0,001) CD22, % 12,69±0,04 13,10±0,09 (р < 0,04) 14,08±0,05 (р < 0,01) ФЧ, % 58,60±1,02 60,61±3,50 (р < 0,05) 45,62±0,19 (р < 0,01) НСТ, % 13,6±1,2 12,4±3,6 (р < 0,025) 10,68±0,04 (р < 0,05) НСТ, % стимулир. 26,4±0,18 25,63±0,17 (р < 0,02) 25,31±0,09 (р < 0,05) Активность компл. СН50 67,28±2,4 65,2±2,7 (р < 0,002) 53,57±0,14 (р < 0,001) ЦИК 44,16±0,19 48,32±2,03 (р < 0,005) 97,81±0,40 (р < 0,001) Клинико-иммуногенетические особенности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких... Активность комплемента также была снижена по мере прогрессирования дыхательной недостаточности больных ХОБЛ и высокой воспалительной активности ревматоидного процесса, ассоциированной с носительством HLA-В7, HLA-B5, HLA-А10, HLA-A9, HLA-А2 (р < 0,01) и HLADRB1*01 (р < 0,01). Выводы и заключение. Установлено, что для коморбидного течения ХОБЛ и РА характерно нарушение иммунорегуляции, что проявляется в снижении количества CD3-, CD8-, CD16-клеток. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности ХОБЛ и активности РА наблюдалось увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Анализ полиморфизма HLA антигенов I и II класса среди больных ХОБЛ с сопутствующим РА показал высокий процент встречаемости HLA-A2, HLA-A10, HLA-B5, HLA-B7, HLA-B35, наиболее часто встречающимися аллелями DRB1 оказались HLA-DRB1*17, HLA-DRB1*04, HLADRB1*01, HLA-DRB1*13, HLA-DRB1*15, HLADRB1*11. Дефицит CD8-клеток преобладал среди носителей HLA-В5 (р < 0,01), HLA-А2 (р < 0,01), HLA-В7 (р < 0,01), HLA-А10 (р < 0,025). Недостаточность CD16-клеток была приблизительно одинакова у больных РА с часто встречающимися HLA антигенами I класса, значительный дефицит CD8 и CD16 — с HLA-DRB1*01 (p < 0,01). Высокая активность гуморального иммунитета выявлена при прогрессировании воспалительного процесса в лёгких и суставах, ассоциированная с наличием HLA-A3, HLA-B5, HLA-B35 и HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*17, HLA-DRB1*04. 41 Список литературы 1. Hurd, S. S. COPD: good lung health is the key. Comment / S. S. Hurd, C. Lenfant // Lancet. 2005. № 366. Р. 1832–1834. 2. WHO Key Facts COPD [Электронный ресурс]. URL: http: //www. who.int /mediacentre /factsheets/ fs315/en/index.html 3. Crisafulli, E. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation/ E. Crisafulli, S. Costi, F. Luppi [et al.] // Thorax. 2008. № 63. Р. 487–492. 4. Emery, P. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide / P. Emery, F. C. Breedveld, M. Dougados [et al.] // Ann Rheum Dis. 2002. № 61 (4). Р. 290–297. 5. Konttinen, Y. T. Current management: Management of rheumatic diseases in the era of biological anti-rheumatic drugs / Y. T. Konttinen, S. Seitsalo, M. Lehto, S. Santavirta // Acta Orthop. 2005. № 76 (5). Р. 614–619. 6. Furst, D. E. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis factor a (TNFa) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases / D. E. Furst, F. C. Breedveld, J. R. Kalden [et al.] // Ann Rheum Dis. 2005. № 64. iv2–iv14. 7. Чучалин, А. Г. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2006 года : пер. с англ. М. : Атмосфера, 2007. 8. Чучалин, А. Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. 2008. № 2. С. 5–14.