Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном

Лучевая диагностика
Роль магнитно-резонансной томографии
в предоперационном обследовании больных
раком тела матки
Т. П. Березовская*, А. А. Прошин, Ю. В. Прошина, Л. И. Крикунова
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г. Обнинск
The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Preoperative Examination
of Patients with Uterine Body Cancer
T. P. Berezovskaya, A. A. Proshin, Yu. V. Proshina, L. I. Krikunova
Реферат
Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ)
в предоперационном стадировании рака тела
матки, прогнозировании глубины его инвазии в
миометрий и распространения на шейку матки
была определена на основании анализа результатов проспективного обследования 75 больных.
Диагноз был скорректирован по данным МРТ у
4 больных. При прогнозировании глубины инвазии опухоли в миометрий общая точность диагностики составила 83 % при чувствительности —
59 %, специфичности — 92 %, прогностичности
положительного результата — 71 % и прогностичности отрицательного результата — 87 %.
Не было получено достоверного улучшения диагностической эффективности МРТ в группе из
30 больных, у которых дополнительно использовали внутривенное контрастирование.
Abstract
The role MRI in the preoperative staging of
endometrial cancer, prediction of its myometrial
invasion and cervical involvement was defined by
analyzing the results of a prospective study of 75
patients. The diagnosis was corrected on MRI in
4 patients. When predicting the depth of tumor
invasion into the myometrium overall diagnostic
accuracy was 83 % with a sensitivity of 59 %,
specificity — 92 %, positive predictive value — 71 %
and negative predictive value — 87 %. No significant
improvement was obtained MRI diagnostic efficacy
in a group of 30 patients who used the additional
intravenous contrast enhancement.
Key words: magnetic resonance imaging, cancer
of the uterine body, staging.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, рак тела матки, стадирование.
Актуальность
Рак тела матки (РТМ) является наиболее частым злокачественным он-
когинекологическим заболеванием в
индустриально развитых странах, и
* Березовская Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения магнитнорезонансной томографии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.
Адрес: 249036, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4.
Тел.: +7 (484-39) 933-93. Электронная почта: berez@mrrc.obninsk.ru
6
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
Лучевая диагностика
заболеваемость им продолжает расти
[3]. В России РТМ занимает четвертое
место по показателям заболеваемости
женского населения злокачественными
новообразованиями (6,4 %) и первое
место — среди злокачественных опухолей женских репродуктивных органов
(18,8 новых случаев на 100 000 населения) [1].
В зависимости от стадии опухоли
5-летняя выживаемость больных РТМ
колеблется от 20 до 91 %, составляя 80 %
для всех стадий [1]. Лечение и прогноз
при РТМ базируются на результатах
хирургического стадирования по классификации FIGO (Международной федерации гинекологов и акушеров), учитывающей глубину инвазии опухоли в
миометрий, распространение на шейку
матки, наличие лимфогенных и отдаленных метастазов. Кроме того, прогностическое значение имеют гистологический подтип опухоли и степень ее
дифференцировки [3]. С перечисленными факторами хорошо коррелирует
риск метастазирования в лимфатические узлы [5]. Примерно 75 % опухолей
к моменту начала лечения ограничено
телом матки [1, 3].
Впервые классификация FIGO была
принята более 20 лет назад. За этот период взгляды на особенности биологии
и распространения РТМ эволюционировали, что привело к пересмотру
классификации в 2009 г. [4]. Отличием новой редакции является отнесение
опухолей, ограниченных эндометрием,
и опухолей, инфильтрирующих миометрий менее чем на половину его толщины, к одной стадии – IA, с учетом
их благоприятного прогноза; к стадии
IB отнесены опухоли с инвазией на половину и более толщины миометрия.
В новой классификации ко II стадии
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
больше не относятся случаи с инвазией слизистой оболочки цервикального канала, а только случаи с инвазией
цервикальной стромы. Подразделение
стадии IIIС на две подгруппы: IIIС1 —
при поражении тазовых лимфоузлов и
IIIС2 — при поражении парааортальных лимфоузлов — обусловлено менее
благоприятным прогнозом в последнем
случае.
Хотя обновленная классификация
пока не получила единогласного одобрения специалистов, нельзя не отметить, что она упрощает задачу МРстадирования, так как не требует четкого
разграничения случаев отсутствия и
минимальной инвазии в миометрий.
Использование МРТ для предоперационного стадирования РТМ обусловлено способностью метода эффективно
выявлять глубокую инвазию опухоли
в миометрий на основе использования
Т2-взвешенных изображений (ВИ) высокого разрешения. Кроме того, МРТ
позволяет получить дополнительную
информацию о размерах матки, объеме
опухоли, состоянии яичников и наличии жидкости в полости таза. Наиболее
существенным ограничением метода
является сложность оценки состояния
лимфатических узлов.
С целью повышения точности местного МР-стадирования Европейская
ассоциация урологических исследований (European Society for Urological
Research) рекомендует использовать
Т2-ВИ высокого разрешения как минимум в двух плоскостях, ориентированных по полости матки, и дополнять
стандартное МРТ-исследование динамическим контрастированием [8].
Метаанализ, проведенный Freietal [7]
на основе публикаций результатов, полученных до 1999 г., свидетельствует
7
Лучевая диагностика
о том, что при положительном результате МРТ с контрастным усилением у
больных эндометриоидными карциномами 1, 2 и 3-й степени дифференцировки претестовая вероятность глубокой инвазии в миометрий с 13, 35 и 54 %
соответственно повышается до 60, 84 и
92 %.
Анализ данных литературы показывает, что полученная при МРТ информация помогает планировать объем
хирургического вмешательства и вид
доступа (лапаротомический, трансва­
гинальный, лапароскопический). Вместе с тем в связи с непрерывным техническим совершенствованием метода и
повышением его диагностических возможностей клиническая эффективность
МР-стадирования РТМ, в том числе
в соответствии с модифицированной
классификацией FIGO-2009 г., и оптимальная методика выполнения МРТ
продолжают активно изучаться и обсуждаться.
Целью данного исследования была
проспективная оценка диагностической
эффективности МРТ с гибкой матричной катушкой в определении местной
распространенности опухолевого процесса в соответствии с классификацией
FIGO-2009 г., в том числе с использованием внутривенного контрастирования
препаратами гадолиния.
Материалы и методы
В проспективное исследование было последовательно включено 75 больных с
впервые выявленным гистологически
верифицированным диагнозом РТМ.
Всем больным на дооперационном этапе
проведена МРТ малого таза, в том числе 30 — с контрастным усилением. Все
больные были оперированы в сроки от 2
до 14 дней после МРТ. Результаты пато8
морфологического стадирования были
использованы для верификации заключений МРТ.
Исследования выполняли на МРтомографе Siemens Symphony напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Для
МР-стадирования использовали Т2-ВИ
высокого разрешения (T2_tse, TR 4680
мс, ТЕ 105 мс, FOV 300 × 250, матрица
512 × 324, толщина среза 3 мм, межсрезовый промежуток 0,3 мм) в 3 плоскостях: сагиттальной, вдоль и перпендикулярно полости матки (рис. 1, а — в).
Внутривенное контрастирование препаратами гадолиния (магневист, Bay­er­ScheringPharma) применяли избирательно, при необходимости уточнить результаты, полученные в режиме Т2-ВИ.
Контрастный препарат вводили внутривенно с помощью автоматического
шприца в дозе из расчета 2–2,5 мл/кг
массы тела со скоростью 3 мл/с и последующим введением 15 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Для получения контрастно усиленных Т1-ВИ использовали трехмерную
импульсную последовательность — градиентное эхо (3DFLASH) с частотным
подавлением сигнала от жира и временным разрешением 34 с. Параметры последовательности составляли: TR/TE =
4,3/1,6 мс; FA — 12 °; матрица — 256 × 201;
количество срезов — 72; количество повторений — 1; размер воксела — 1,5 × 1,5 ×
1,5 мм. Оптимальным для получения
постконтрастных изображений с максимальным контрастом между миометрием и опухолью считается период
50–120 с после введения контраста. Были
получены 1 преконтрастная и 5 постконтрастных серий изображений в интервале 5 мин после введения контраста. Трехмерная последовательность позволяла
осуществлять постпроцессорные реконРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
Лучевая диагностика
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы для стадирования РТМ: Т2-ВИ высокого разрешения, ориентированные по полости матки в сагиттальной (а), косоаксиальной (б) и косокорональной (в) плоскостях
струкции в любой нужной плоскости,
благодаря чему получали постконтрастные изображения в 3 плоскостях, ориентированных аналогично Т2-ВИ высокого разрешения.
Результаты и их обсуждение
При МРТ таза у 3 из 75 больных была
установлена первичная локализация
опухоли вне тела матки (в цервикальном канале, яичниках, маточной трубе),
что привело к изменению первичного
диагноза; у 1 больной выявлена первично множественная опухоль шейки и тела
матки. Эти случаи были исключены из
дальнейшего анализа.
Отсутствие глубокой инвазии в миометрий по данным патоморфологического стадирования было у 49 (69 %)
больных, причем у 45 из них ее отсутствие было установлено при МРТ, в
остальных 4 случаях при МРТ ошибочно
диагностирована глубокая инвазия. Для
опухолей, ограниченных эндометрием,
были характерны сохранение интактной
соединительной зоны матки на Т2-ВИ,
наличие ровной границы между эндометрием и миометрием, непрерывность и
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
ровный внутренний контур интенсивно
усиливающегося субэндометриального слоя миометрия на постконтрастных
Т1-ВИ (рис. 2, а, б).
О поверхностной инвазии опухоли в
миометрий свидетельствовали наличие
прерывистости или неровности внутреннего контура соединительной зоны
и/или прямое распространение сигнала
от опухоли в миометрий менее чем на
1/2 его толщины, прерывистость или
неровность контуров интенсивно контрастированного субэндометриального
слоя миометрия на постконтрастных
Т1-ВИ (рис. 3, а, б).
Из 17 случаев гистопатологически
подтвержденной глубокой инвазии в
миометрий при МРТ было диагностировано 10, в остальных 7 случаях стадия
была занижена. При МРТ признаком
глубокой инвазии в миометрий было
распространение сигнала от опухоли в
наружный слой миометрия (на половину
и более его толщины) на Т2-ВИ и/или
постконтрастных Т1-ВИ (рис. 4, а, б).
Результаты МР-стадирования в сопоставлении с патоморфологической стадией РТМ представлены в табл. 1.
9
Лучевая диагностика
Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы РТМ IA стадии (эндометриоидная аденокарцинома G2) без инвазии в миометрий в режиме Т2-ВИ (а) и в режиме Т1-ВИ после контрастирования (б). Опухоль эндометрия (звездочка) локализована по передней стенке полости
матки; субэндометриальный слой миометрия (сплошные стрелки) непрерывный, с ровной,
четкой границей, интенсивно усиливается на постконтрастном изображении (пунктирные
стрелки)
Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы РТМ IA стадии (эндометриоидная аденокарцинома G1) с поверхностной инвазией в миометрий в режимах Т2-ВИ (а) и Т1-ВИ после
контрастирования (б). На границе с опухолью, по задней стенке полости матки, определяется локальная зазубренность внутреннего контура соединительной зоны (стрелка);
S — сигмовидная кишка
Сложности в оценке глубины инвазии возникали при слабом контрасте
между опухолью и миометрием, истончении миометрия, при локализации
опухоли в области маточных углов, где
толщина миометрия уменьшается, а также при сопутствующей патологии мио10
метрия (миомы, аденомиоз). В сложных
случаях дополнительно использовали
введение контрастных препаратов. При
динамическом контрастировании были
отмечены случаи как гипо-, так и гипердиагностики глубокой инвазии в миометрий, причем последние встречались
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
Лучевая диагностика
Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы РТМ IВ стадии (эндометриоидная аденокарцинома G2) с глубокой инвазией в миометрий в режимах Т2-ВИ (а) и Т1-ВИ после контрастирования (б). Опухоль эндометрия (звездочки) выполняет полость матки, границы ее с
миометрием неровные на всем протяжении (сплошные стрелки), по задней стенке сигнал от
опухоли распространяется на наружный слой миометрия до серозной оболочки (пунктирные стрелки); Ov – левый яичник
Таблица 1
Сопоставление патоморфологической и МР-стадии рака тела матки
МР-стадия
без контрастирования
(n = 41)
МР-стадия
c контрастированием
(n = 30)
Т1а
Т1в
T2
Т1а
Т1в
T2
Т1а
23
0
0
22
4
0
49
Т1в
5
9
0
2
1
0
17
Т2
1
0
3
0
0
11
5
Итого
29
9
3
24
5
Патоморфологическая стадия
чаще. Дополнительный положительный
эффект от использования контрастного усиления, состоящий в улучшении
визуализации опухоли на фоне миометрия, мы получили при недостаточном
естественном контрасте между ними
(рис. 5, а, б).
В большинстве случаев карцинома
эндометрия на нативных изображениях
в режиме Т2-ВИ имеет промежуточную
интенсивность сигнала и хорошо дифРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
Всего
71
ференцируется от миометрия, имеющего более низкий сигнал. Решающее
значение для выявления глубины инвазии в миометрий в таких случаях имеет
пространственное разрешение, которое
оптимально на Т2-ВИ высокого разрешения. В качестве возможной причины
ошибок при глубине инвазии, близкой к
половине толщины миометрия, следует
отметить влияние положения плоскости
среза и погрешности измерения.
11
Лучевая диагностика
Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы РТМ II стадии (серозная сосочковая аденокарцинома) с глубокой инвазией в миометрий и инвазией цервикальной стромы. Опухоль
не дифференцируется от миометрия в режиме Т2-ВИ (а), но хорошо определяется (стрелки) на постконтрастных Т1-ВИ (б)
На основе полученных данных были
вычислены точность МРТ в определении стадии РТМ, составившая 84 %, и
другие диагностические показатели выявления глубокой инвазии опухоли в
миометрий, приведенные в табл. 2.
Эффективность
МР-диагностики
глубокой инвазии в миометрий, полученная в нашем исследовании, уступая в чувствительности и прогностичности
положительного
результата
(ППР) средним значениям, приводимым в литературе и составляющим 71
и 77 % соответственно, и превосходя
их в специфичности (85 %) и прогностичности отрицательного результата
(ПОР) (83 %), была в целом сопоставима по точности, составившей в среднем
77 % [2].
Ограничением нашего исследования является небольшое количество
больных с глубокой инвазией в миометрий в подгруппе с использованием
контрастного усиления, недостаточное
для полноценной статистической обработки, что объясняет полученные
в этой подгруппе низкие показатели
12
чувствительности и прогностичности
положительного результата. Другие
диагностические показатели при использовании контрастного усиления в
нашем исследовании достоверно не отличались от нативного исследования,
что согласуется с опубликованными
в 2012 г. результатами национального
аудита Великобритании по оценке точности МР-стадирования РТМ. Аудит
всех диагностических отделений Великобритании показал отсутствие значимого изменения точности диагностики
глубокой инвазии в миометрий при использовании контрастного усиления,
но выявил ее увеличение с ростом объема обследований [6].
Распространение опухоли на шейку
матки по данным гистологического исследования установлено в 5 случаях, 4
из которых были диагностированы при
МРТ, при 1 ложноотрицательном заключении, имевшем место у больной с
микрометастазами в шейке матки. Точность диагностики вовлечения в процесс шейки матки составила 80 %. Его
признаком на МР-томограммах было
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
Лучевая диагностика
Таблица 2
Показатели диагностической эффективности МРТ в выявлении глубокой
инвазии рака тела матки в миометрий
Показатель
МРТ без контраст., %
МРТ с контраст., %
МРТ в целом, %
Точность
86
79
83
Чувствительность
64
33
59
Специфичность
100
85
92
ППР
100
20
71
ПОР
82
91
87
распространение сигнала от опухоли на
строму шейки матки (рис. 6, а, б).
Пролабирование опухоли через внут­
ренний зев в цервикальный канал без
инвазии цервикальной стромы мы в соответствии с новой классификацией не
считали признаком вовлечения в процесс шейки матки. На постконтрастных
изображениях, полученных через 3–4
мин после введения контраста, кон-
трастирование интактной слизистой
оболочки цервикального канала также
свидетельствовало об отсутствии стромальной инвазии шейки матки.
Выводы
1. МРТ малого таза у больных с диагнозом РТМ, установленным на
основании результатов диагностического выскабливания, позволяет
Рис. 6. Магнитно-резонансные томограммы РТМII стадии (эндометриоидная аденокарцинома G2) с распространением на цервикальную строму в режиме Т2-ВИ: а — сагиттальная
плоскость; — косоаксиальная плоскость по полости матки. Полость матки расширена, выполнена опухолевыми массами, инфильтрирующими более половины толщины миометрия
и распространяющимися на строму шейки матки, глубоко ее инфильтрируя
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013
13
Лучевая диагностика
уточнить диагноз и выявить сопутствующую патологию, что влияет на
дальнейшее ведение больной.
2. МР-стадирование РТМ на дооперационном этапе обеспечивает приемлемую точность определения стадии заболевания. Для выявления
глубокой инвазии в миометрий получены высокая специфичность и
прогностичность отрицательного
результата при более низкой чувствительности и прогностичности
положительного результата.
3. Дополнительное
использование
контрастного усиления при МРстадировании РТМ целесообразно
проводить при низком естественном контрасте между опухолью и
миометрием на Т2-ВИ и для увеличения надежности МР-заключения
об отсутствии глубокой инвазии в
миометрий.
Список литературы
1. Злокачественные новообразования в
России в 2010 году (заболеваемость и
смертность) / Под ред. В. И. Чиссова,
В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.,
2012. 260 с.
2. Рубцова Н. А., Новикова Е. Г. Роль
магнитно-резонансной томографии в
диагностике рака эндометрия // Онкохирургия. 2011. Т. 3. № 2. С. 43–50.
3. Amant F., Moerman P., Neven P. et al.
Endometrial cancer // Lancet. 2005.
V. 366. P. 491–505.
4. Creasman W. Revised FIGO staging for
car­ci­noma of the endometrium // Int.
J. Gynae­col. Obstet. 2009. V. 105. N. 2.
P. 109.
5. Creasman W.T., Odicino F., Maisonneuve
P. et al. Carcinoma of the corpus uteri.
FIGO 6th annual report on the results of
treatment in gynecological cancer // Int.
J. Gynaecol. Obstet. 2006. V. 95. P. 105–
143.
6. Duncan R. F., Drinkwater K. J., Frost C.
Staging cancer of uterus: A national audit
of MRI accuracy // Clin. Radiol. 2012.
V. 67. № 6. P. 523–530.
7. Frei K. A., Kinkel K., Bonel H. M. et al.
Prediction of deep myometrial invasion in
patients with endometrial cancer: clinical
utility of contract-enhanced MR imaging —
a meta-analysis and Bayesian analysis
// Radiol. 2000. V. 216. N. 2. P. 444–
449.
8. Manfredi R., Mirk P., MarescaG. et al.
Local-regional staging of endometrial
carcinoma: role of MR imaging in surgical
planning // Radiol. 2004. V. 231. N. 2.
P. 372–378.
Сведения об авторах
Березовская Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения магнитнорезонансной томографии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.
Адрес: 249036, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4.
Тел.: +7 (484-39) 933-93. Электронная почта: berez@mrrc.obninsk.ru
Прошин Алексей Анатольевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения магнитно-резонансной томографии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.
Адрес: 249036, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4.
Тел.: +7 (484-39) 931-85. Электронная почта: al.proshin@yandex.ru
Прошина Юлия Владимировна, заочный аспирант отделения магнитно-резонансной томографии ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.
Адрес: 249036, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4.
Тел.: +7 (484-39) 931-85. Электронная почта: al.proshin@yandex.ru
Крикунова Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением лучевых и комбинированных
методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.
Адрес: 249036, г. Обнинск, ул. Королева, д. 4.
Тел.: +7 (484-39) 930-28.
Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурентных интересов.
14
РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6  2013