ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 5/2014 28 Ëåêöèè è îáçîðû Î. Ï. ÌÀÒÛËÅÂÈ×, Ñ. À. ÌÀÂÐÈ×Å ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÐÀÍÍÅÃÎ ÐÀÊÀ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈ ÐÍÏÖ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í. Í. Àëåêñàíäðîâà Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü Ïðåäñòàâëåí îáçîð ëèòåðàòóðû ïî õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïàöèåíòîê ñ ðàííèì ðàêîì øåéêè ìàòêè. Ïðèâåäåíà èñòîðè÷åñêàÿ ñïðàâêà, ñîâðåìåííûå êëàññèôèêàöèè ðàäèêàëüíûõ ãèñòåðýêòîìèé. Îòðàæåíû íîâûå íàïðàâëåíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè æåíùèí. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðàííèé ðàê øåéêè ìàòêè, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ñèñòåìà ñòàäèðîâàíèÿ ðàêà øåéêè ìàòêè (ÐØÌ) âïåðâûå áûëà èíèöèèðîâàíà Ìåæäóíàðîäíîé ôåäåðàöèåé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ â 1979 ã. (ïîñëåäíèé ïåðåñìîòð â 2009 ã.). Ïîñëå ââåäåíèÿ äàííîé ñèñòåìû ÐØÌ áûë ðàçäåëåí íà 2 êàòåãîðèè: ðàííèé è ìåñòíîðàñïðîñòðàíåííûé. Ê ðàííåìó ÐØÌ îòíîñÿò 1à1, 1à2, à òàêæå Ib1 è IIa1 (îïóõîëü ìåíåå 4 ñì â äèàìåòðå) ñòàäèè. Ñòàíäàðòíûé âàðèàíò ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ ðàííèì ÐØÌ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåäïîëàãàåò õèðóðãè÷åñêèé ìåòîä, ñî ñòàäèÿìè Ib2IIa2 (îïóõîëü áîëåå 4 ñì â äèàìåòðå) õèìèîëó÷åâóþ òåðàïèþ. Òðàäèöèîííîé îïåðàöèåé ïðè ðàííåì ÐØÌ ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ. Ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå äàííîé îïåðàöèè ïðèíàäëåæàò àâñòðèéñêîìó âðà÷ó-ãèíåêîëîãó Å. Wertheim [1].  ìîíîãðàôèè, âûøåäøåé â 1912 ã., îí îïèñàë 500 ðàñøèðåííûõ ãèñòåðýêòîìèé. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ äîêàçàë ýôôåêòèâíîñòü ïðåäëîæåííîé èì îïåðàöèè, êîòîðàÿ çàòåì ñëóæèëà ìîäåëüþ äëÿ âñåõ áîëåå ïîçäíèõ ìîäèôèêàöèé äàííîãî âìåøàòåëüñòâà. Òàê, Å. Wertheim óäàëÿë òîëüêî óâåëè÷åííûå ëèìôîóçëû è ê òîìó æå íå ñèñòåìàòè÷åñêè, à ýïèçîäè÷åñêè. Îí ïîëàãàë, ÷òî åñëè ìåòàñòàçàìè ïîðàæåíû äîñòóïíûå âî âðåìÿ îïåðàöèè ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû, òî íåäîñòèæèìûå ëèìôîóçëû òàêæå âîâëå÷åíû â îïóõîëåâûé ïðîöåññ, ïîýòîìó äèññåêöèÿ ïîäîçðèòåëüíûõ ëèìôîóçëîâ èìåëà ñêîðåå ïðîãíîñòè÷åñêîå, à íå òåðàïåâòè÷åñêîå çíà÷åíèå [2]. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà àìåðèêàíñêèé õèðóðã J. Meigs, ðàçî÷àðîâàííûé ðåçóëüòàòàìè ëó÷åâîé òåðàïèè ÐØÌ, â 1944 ã. âîçîáíîâèë èíòåðåñ ê ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè è äîïîëíèë åå òùàòåëüíîé ñèñòåìàòè÷åñêîé òàçîâîé ëèìôàäåíýêòîìèåé [3]. ßïîíñêèé õèðóðã H. Okabayashi â 1921 ã. ìîäèôèöèðîâàë ïðåäëîæåííóþ Å. Wertheim îïåðàöèþ çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ðàñøèðåííîé ðåçåêöèè ïàðàìåòðèåâ [4]. Äëÿ ýòîãî îí ñêåëåòèðîâàë ìî÷åòî÷íèê äî âïàäåíèÿ â ìî÷åâîé ïóçûðü è òùàòåëüíî îòäåëÿë åãî îò ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè øåéêè ìàòêè è âëàãàëèùà. Äàëüíåéøàÿ ïîïóëÿðèçàöèÿ äàííîé îïåðàöèè íàðÿäó ñ ñîâåðøåíñòâîâàíèåì õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè ïðèâåëè ê òîìó, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíà ÿâëÿåòñÿ çîëîòûì ñòàíäàðòîì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ðàííåãî ÐØÌ.  çàâèñèìîñòè îò ïîäãîòîâêè õèðóðãîâ è àïïàðàòíîãî îáåñïå÷åíèÿ â ðàçëè÷íûõ êëèíèêàõ ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ èç àáäîìèíàëüíîãî, âàãèíàëüíîãî, ëàïàðîñêîïè÷åñêè-àññèñòèðîâàííîãî, ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äîñòóïîâ è ñ èñïîëüçîâàíèåì ðîáîòîòåõíèêè [510]. Ó÷èòûâàÿ âàæíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ñîñòîÿíèÿ òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ëèìôàäåíýêòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ òùàòåëüíî ñ óäàëåíèåì ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîãî èõ ÷èñëà. Ïîêàçàíî, ÷òî åñëè ÷èñëî óäàëåííûõ ëèìôîóçëîâ íå ïðåâûøàåò 20, òî ÷àñòîòà ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 10,5%, â òî âðåìÿ êàê ïðè óäàëåíèè 50 ëèìôîóçëîâ ÷àñòîòà ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ äîñòèãàåò 27%.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ ñ÷èòàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîé, êîãäà ìèíèìàëüíî óäàëÿåòñÿ 20 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (â ñðåäíåì 2328). Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè ÿâëÿþòñÿ óðîëîãè÷åñêèå, ñðåäè êîòîðûõ ãëàâíîå äèñôóíêöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîòîðàÿ îáóñëîâëåíà õèðóðãè÷åñêîé òðàâìîé åãî ñèñòåìû èííåðâàöèè âî âðåìÿ ïàðàìåòðèàëüíîé è ïàðàâàãèíàëüíîé äèññåêöèè [1113]. Õðîíè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ è àòîíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðèìåðíî ó 35% ïàöèåíòîê è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êóïèðóþòñÿ äëèòåëüíîé êàòåòåðèçàöèåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ [2]. Ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ ìîæåò òàêæå îñëîæíèòüñÿ ñòðåññîâûì íåäåðæàíèåì ìî÷è, îñîáåííî ïðè äîïîëíèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ëó÷åâîé òåðàïèè [14]. Èíòðàîïåðàöèîííûå è ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè âêëþ÷àþò êðîâîïîòåðþ (â ñðåäíåì 0,8 ë), ìî÷åòî÷íèêîâî-âëàãàëèùíûå ñâèùè (12%), ïóçûðíî-âëàãàëèùíûå ñâèùè (îêîëî 1%), òðîìáîýìáîëèþ (12%), íåïðîõîäèìîñòü (12%), ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 5/2014 Ëåêöèè è îáçîðû à òàêæå òðîìáîçû ãëóáîêèõ âåí, ïíåâìîíèè, âîñïàëåíèå êëåò÷àòêè â òàçó, èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ðàíåâûå èíôåêöèè (25 50%) [12]. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä òàêæå ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ôîðìèðîâàíèåì ëèìôîêèñò è ëèìôåäåìîé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ êîòîðûõ çàâèñèò îò îáøèðíîñòè òàçîâîé ëèìôîäèññåêöèè [2, 15]. Ðåäêî îòìå÷àþòñÿ çàïîðû è êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ðèñê îñëîæíåíèé óâåëè÷èâàåòñÿ ó ïàöèåíòîê, êîòîðûì ïðîâîäèòñÿ äî- èëè ïîñëåîïåðàöèîííîå îáëó÷åíèå. EORTC-êëàññèôèêàöèÿ.  2007 ã. Õèðóðãè÷åñêèé êîìèòåò (Gynecological Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer GCG of the EORTC) îäîáðèë ïðèâåäåííóþ íèæå êëàññèôèêàöèþ ãèñòåðýêòîìèé [16]. Àâòîðû ìîäèôèöèðîâàëè ïðåäëîæåííóþ â 1974 ã. S. Piver è ñîàâò. êëàññèôèêàöèþ [17], äåòàëèçèðîâàëè íåêîòîðûå õèðóðãè÷åñêèå àñïåêòû è àäàïòèðîâàëè åå ê êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, ÷òî ïîçâîëèëî ñòàíäàðòèçîâàòü îïåðàöèþ â ðàìêàõ êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ EORTC. Ïðè ïðîñòîé ãèñòåðýêòîìèè (1-é òèï) ìî÷åòî÷íèêè íå âûäåëÿþòñÿ, êàðäèíàëüíûå ñâÿçêè ïåðåñåêàþòñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê ìàòêå, óäàëÿåòñÿ íåáîëüøîé îòðåçîê âëàãàëèùíîé ìàíæåòêè. Äàííûé òèï ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ÐØÌ in situ, Ià1 ñòàäèè áåç ëèìôîñîñóäèñòîé èíâàçèè (LVSI). Ìîäèôèöèðîâàííàÿ ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ (2-é òèï) ïðåäïîëàãàåò âûäåëåíèå ìî÷åòî÷íèêîâ äî ìåñòà èõ âïàäåíèÿ â ìî÷åâîé ïóçûðü, óäàëåíèå ìåäèàëüíîé ïîëîâèíû ïàðàìåòðèÿ, ðåçåêöèþ 12 ñì âëàãàëèùíîé ìàíæåòêè. Äàííûé òèï èñïîëüçóåòñÿ ïðè ÐØÌ Ià1 ñòàäèè ñ ëèìôîñîñóäèñòîé èíâàçèåé (LVSI+), Ià2 è Ib1 ñòàäèé (ïðè ñòðîìàëüíîé èíâàçèè ìåíåå 1 ñì). Ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ (3-é òèï) ïðåäïîëàãàåò óäàëåíèå en bloc ìàòêè, âåðõíåé òðåòè âëàãàëèùà, ïàðàöåðâèêàëüíîé è ïàðàâàãèíàëüíîé êëåò÷àòêè. Ìàòî÷íûå àðòåðèè ëèãèðóþòñÿ îò ìåñòà èõ îòõîæäåíèÿ îò âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè, ïàðàìåòðèè óäàëÿþòñÿ íà âñþ øèðèíó, ìàêñèìàëüíî óäàëÿþòñÿ ìàòî÷íîêðåñòöîâûå ñâÿçêè. Ýòîò òèï ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ÐØÌ Ib1IIa1 ñòàäèè. Ðàñøèðåííàÿ ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ (4-é òèï) îòëè÷àåòñÿ îò 3-ãî òèïà ðåçåêöèåé 3/4 âëàãàëèùà è ïàðàâàãèíàëüíîé êëåò÷àòêè. Ìî÷åòî÷íèê ïîëíîñòüþ âûäåëÿåòñÿ èç ïåðèóðåò- 29 ðàëüíûõ òêàíåé, ìîæåò ïåðåñåêàòüñÿ âåðõíÿÿ ïóçûðíàÿ àðòåðèÿ. Ðåäêî èñïîëüçóåòñÿ ïðè ÐØÌ IIa2 ñòàäèè. ×àñòè÷íàÿ ýêçåíòåðàöèÿ (5-é òèï) ïðåäïîëàãàåò, ÷òî âìåñòå ñ ìàòêîé è ïàðàìåòðèÿìè óäàëÿåòñÿ òåðìèíàëüíûé îòäåë ìî÷åòî÷íèêà è/èëè ó÷àñòîê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è/èëè òîëñòîé êèøêè (ñóïðàëåâàòîðíî). Èñïîëüçóåòñÿ ïðè öåíòðàëüíûõ èëè èçîëèðîâàííûõ ðåöèäèâàõ îïóõîëè â ìàëîì òàçó ëèáî ïðè íåèçëå÷åííîñòè îïóõîëè âñëåäñòâèå ëó÷åâîé ëèáî õèìèîëó÷åâîé òåðàïèè. Ãèñòåðýêòîìèÿ 25-ãî òèïîâ ïðåäïîëàãàåò âûïîëíåíèå ñèñòåìàòè÷åñêîé òàçîâîé ëèìôàäåíýêòîìèè îò ïîëîâèíû äëèíû îáùåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè âíèç äî áåäðåííîãî êîëüöà, âêëþ÷àÿ ïðåñàêðàëüíûå, íàðóæíûå, âíóòðåííèå è îáòóðàòîðíûå ëèìôîóçëû (ìèíèìóì äî óðîâíÿ îáòóðàòîðíîãî íåðâà). Óäàëåíèå ÿè÷íèêîâ è ìàòî÷íûõ òðóá íå ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííîé ÷àñòüþ ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè.  ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå ðåêîìåíäóåòñÿ ñîõðàíåíèå ïðèäàòêîâ ìàòêè, ïîñëå 50 ëåò òîòàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ ñ áèëàòåðàëüíîé àäíåêñýêòîìèåé. Q-M-êëàññèôèêàöèÿ.  2008 ã. D. Querleu è C. P. Morrow ïðåäëîæèëè íîâóþ êëàññèôèêàöèþ ðàäèêàëüíûõ ãèñòåðýêòîìèé, ãäå áûëè ó÷òåíû îñëîæíåíèÿ, îñîáåííî äèñôóíêöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âûäåëåíû íåðâîñáåðåãàþùèå ãèñòåðýêòîìèè [18].  2010 ã. Q-M-êëàññèôèêàöèÿ áûëà âêëþ÷åíà â àëãîðèòìû ëå÷åíèÿ ÐØÌ, êîòîðûå Îáðàçîâàòåëüíûé êîìèòåò ESGO ðåêîìåíäîâàë êàê ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå äëÿ îíêîãèíåêîëîãîâ [19]. Ãèñòåðýêòîìèÿ òèïà À ïîäîáíà ïðîñòîé ãèñòåðýêòîìèè ñ ìèíèìàëüíîé ðåçåêöèåé ïàðàöåðâèêñà. Ãèñòåðýêòîìèÿ òèïà  ïðîêñèìàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïóçûðíî-ìàòî÷íûõ è ìàòî÷íî-êðåñòöîâûõ ñâÿçîê, ìî÷åòî÷íèê òóííåëèðóåòñÿ è ïàðàöåðâèêñ ðåçåöèðóåòñÿ íà óðîâíå ìî÷åòî÷íèêîâîãî òóííåëÿ: Â1 ïåðåñå÷åíèå ïàðàöåðâèêñà äî ìî÷åòî÷íèêà; Â2 äîïîëíèòåëüíîå óäàëåíèå ëàòåðàëüíûõ ïàðàöåðâèêàëüíûõ ëèìôîóçëîâ (ìåäèàëüíåå îáòóðàòîðíîãî íåðâà). Ãèñòåðýêòîìèÿ òèïà Ñ ðåçåêöèÿ ïóçûðíîìàòî÷íûõ ñâÿçîê ó ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìàòî÷íî-êðåñòöîâûõ ñâÿçîê ó ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè, ïîëíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ìî÷åòî÷íèêà, äèññåêöèÿ ïàðàöåðâèêñà íà ñòûêå ñî âíóòðåííèìè ïîäâçäîøíûìè ñîñóäàìè: Ñ1 íåðâîñáå- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 5/2014 30 Ëåêöèè è îáçîðû ðåãàþùàÿ; Ñ2 áåç ñîõðàíåíèÿ íåðâîâ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ãèñòåðýêòîìèÿ òèïà D ëàòåðàëüíàÿ ðàñøèðåííàÿ ðåçåêöèÿ: D1 ïàðàìåòðýêòîìèÿ äî ñòåíêè òàçà; D2 D1+ðåçåêöèÿ ãèïîãàñòðàëüíûõ ñîñóäîâ è ïðèëåãàþùèõ ê íèì ôàñöèàëüíûõ èëè ìûøå÷íûõ ñòðóêòóð. Òàêèì îáðàçîì, ãëàâíîé çàäà÷åé ïðåäëàãàåìûõ êëàññèôèêàöèé ÿâëÿåòñÿ ïåðñîíèôèêàöèÿ ïîäõîäà ê âûáîðó òèïà îïåðàöèè â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ÐØÌ, ÷òîáû íå âûïîëíÿòü ðàñøèðåííóþ ðåçåêöèþ ïðè ìèêðîèíâàçèâíîì ðàêå ëèáî ìèíèìèçèðîâàòü îáúåì îïåðàöèè ïðè áîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ, òî åñòü òèï èçáèðàåìîé ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè äîëæåí ñòðîãî îïðåäåëÿòüñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàäèåé ÐØÌ. Íîâûå íàïðàâëåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàííåãî ÐØÌ íèÿ íåéðîàíàòîìèè âåãåòàòèâíûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèé ìàëîãî òàçà, à òàêæå äåòàëüíî îïèñàëè òåõíèêó íåðâîñáåðåãàþùåé ãèñòåðýêòîìèè, ïîëó÷èâøåé íàçâàíèå Òîêèéñêîãî ìåòîäà [2224].  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ áëàãîäàðÿ äàëüíåéøåé ïîïóëÿðèçàöèè è îñâîåíèþ òåõíèêè äàííàÿ îïåðàöèÿ èñïîëüçóåòñÿ òàêæå â ñòðàíàõ Åâðîïû [2428]. 2.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ðàçðàáàòûâàåòñÿ êîíöåïöèÿ èäåíòèôèêàöèè ñòîðîæåâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó ïàöèåíòîê ñ ðàííèì ÐØÌ. Ãëàâíîé èäååé äàííîé êîíöåïöèè ÿâèëîñü ñòðåìëåíèå îãðàíè÷èòü îáúåì òàçîâûõ ëèìôàäåíýêòîìèé ó ïàöèåíòîê ñ ðàííèì ÐØÌ ñ íèçêèì ðèñêîì è òàêèì îáðàçîì ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè õðîíè÷åñêîé ëèìôîâåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ëèìôåäåì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé [2931].  ñîîòâåòñòâèè ñ ãèïîòåçîé ëèìôàòè÷åñêîãî êàðòèðîâàíèÿ, â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñòîðîæåâûõ ëèìôîóçëîâ îæèäàåòñÿ îòñóòñòâèå ìåòàñòàçîâ è â íåñòîðîæåâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ. Ðåçóëüòàòû îïóáëèêîâàííîãî â 2013 ã. ìíîãîöåíòðîâîãî ïðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ SENTICOL ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî ìåòîäèêà ëèìôàòè÷åñêîãî êàðòèðîâàíèÿ óëó÷øàåò ñòàäèðîâàíèå ÐØÌ, ïîñêîëüêó ñðåäè 28 ïàöèåíòîê ñ ìåòàñòàçàìè â ëèìôîóçëàõ ó 17 âûÿâëåíû ìèêðîìåòàñòàçû è èçîëèðîâàííûå îïóõîëåâûå êëåòêè, à òàêæå â 17% ñëó÷àåâ ïðè ìåòàñòàòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ëèìôîóçëîâ îáíàðóæåíû àòèïè÷åñêèå ïóòè ëèìôàòè÷åñêîãî äðåíèðîâàíèÿ [32]. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ äðóãîãî 1. Íåðâîñáåðåãàþùàÿ ðàäèêàëüíàÿ ãèñòåðýêòîìèÿ. Ïðè÷èíîé ðàçðàáîòêè äàííîé îïåðàöèè ÿâèëàñü âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ äèñôóíêöèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ãèïîêîíòðàêòèëüíûé ìî÷åâîé ïóçûðü (àòîíèÿ) ëèáî íåäåðæàíèå ìî÷è), íàðóøåíèé ìîòîðíîé ôóíêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè, à òàêæå ñåêñóàëüíûõ ðàññòðîéñòâ, âîçíèêàþùèõ ïîñëå ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè. Ïîÿâëåíèå óêàçàííûõ îñëîæíåíèé ñâÿçàíî ñ õèðóðãè÷åñêîé òðàâìàòèçàöèåé òàçîâûõ âåãåòàòèâíûõ íåðâîâ (ðèñ. 1). Äàííóþ îïåðàöèþ ðàçðàáîòàë ÿïîíñêèé õèðóðã T. Kobayashi, êîòîðûé â 1961 ã. âïåðâûå ïðîäåìîíñòðèðîâàë, ÷òî êàðäèíàëüíàÿ ñâÿçêà ñîñòîèò èç ñîñóäèñòîé è íåðâíîé ÷àñòåé è ñîõðàíåíèå íåðâíûõ âîëîêîí ïðèâîäèò ê ïðîôèëàêòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ íàðóøåíèé ôóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ [21].  1971 ã. T. Kobayashi îïóáëèêîâàë ìåòîäèêó íåðâîñáåðåãàþùåé ãèñòåðýêòîìèè ñ ñîõðàíåíèåì ãèïîãàñòðàëüíûõ íåðâîâ, òàçîâûõ âíóòðåííîñòíûõ íåðâîâ, òàçîâîãî ñïëåòåíèÿ è åãî ïóçûðíûõ âåòâåé (íà ÿïîíñêîì ÿçûêå).  äàëüíåéøåì ÿïîíñêèå õèðóðãè ìîäèôèöèðîâàëè è óñîâåðøåíñòâîâàëè åå çà ñ÷åò ãëóáîêîãî èçó÷åÐèñ. 1. Ñõåìà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû òàçà [20] ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 5/2014 Ëåêöèè è îáçîðû 31 êðóïíîãî ìíîãîöåíòðîâîãî ðåòðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ñ ó÷àñòèåì 645 ïàöèåíòîê D. Cibula è ñîàâò. ðåêîìåíäóþò ìåòîäèêó ëèìôàòè÷åñêîãî êàðòèðîâàíèÿ âêëþ÷èòü â ñòàíäàðòíóþ ïðàêòèêó õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ ðàííèì ÐØÌ, ïîñêîëüêó äàííàÿ òåõíèêà ñ âûñîêîé ÷àñòîòîé èäåíòèôèöèðóåò ñòîðîæåâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè íèçêîì óðîâíå ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ [33]. Êðîìå òîãî, îïðåäåëåíèå ñòîðîæåâîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà ÿâëÿåòñÿ áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì, ÷åì òàçîâàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ. 3. Îïåðàöèè ñ ñîõðàíåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ó ïàöèåíòîê ñ ðàííèì PØÌ.  îðãàíîñîõðàíÿþùåì ëå÷åíèè íà÷àëüíûõ ôîðì ÐØÌ àêòèâíî èñïîëüçóþò òàêèå îïåðàöèè, êàê êîíèçàöèÿ è àìïóòàöèÿ øåéêè ìàòêè (ðèñ. 2) [34 36]. Îáîñíîâàíèåì âîçìîæíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ íèçêèé ìåòàñòàòè÷åñêèé ïîòåíöèàë îïóõîëè. Îäíàêî ïîêàçàíèÿ ê èõ âûïîëíåíèþ îãðàíè÷åíû ÐØÌ Ià1ñòàäèè áåç ïðèçíàêîâ ëèìôîâàñêóëÿðíîé èíâàçèè. Ñ óâåëè÷åíèåì ãëóáèíû èíâàçèè ïðîèñõîäèò âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ëèìôîâàñêóëÿðíîãî ïðîñòðàíñòâà è âîçðàñòàåò ðèñê ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â òàçîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ òàçîâîé ëèìôàäåíýêòîìèè. Òàêèì îáðàçîì, âûñîêèå ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè ïðè ÐØÌ Ia2Ib1 ñòàäèé (93 95%) ïîñëå ðàäèêàëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå èíòàêòíîñòü óäàëåííîãî òåëà ìàòêè ñîçäàëè ïðåäïîñûëêè äëÿ ðàçðàáîòêè íîâîé îïåðàöèè ó æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà ïî óäàëåíèþ øåéêè ìàòêè, òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñ ñîõðàíåíèåì ìàòêè è ïðèäàòêîâ.  1987 ã. D. Dargent ïðåäëîæèë íîâûé îðãàíîñîõðàíÿþùèé ìåòîä õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàäèêàëüíóþ âàãèíàëüíóþ òðàõåëýêòîìèþ.  1994 ã. àâòîð îïóáëèêîâàë îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, ïîäòâåðæäàâøèå îíêîëîãè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü îïåðàöèè, à òàêæå äàííûå îá óñïåøíîì íàñòóïëåíèè áåðåìåííîñòè è ðîäîâ [38]. Îòëè÷èÿìè ïðåäëîæåííîé îïåðàöèè áûëè ñîõðàíåíèå òåëà ìàòêè è ïðèäàòêîâ, à òàêæå âûïîëíåíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òàçîâîé ëèìôàäåíýêòîìèè (ðèñ. 3). Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ðàäèêàëüíàÿ âëàãàëèùíàÿ òðàõåëýêòîìèÿ áûëà ðàçðàáîòàíà áîëåå 20 ëåò íàçàä, îñíîâíûì ïðåïÿòñòâèåì ê åå øèðîêîìó ïðèìåíåíèþ ÿâèëàñü òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü îïåðàöèè, òðåáóþùàÿ ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè êàê â îáëàñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé, òàê è âëàãàëèùíîé õèðóðãèè [40].  1997 ã. ãðóïïà àâòîðîâ ïðåäëîæèëà ìåòîäèêó ðàäèêàëüíîé àáäîìèíàëüíîé òðàõåëýêòîìèè [41]. Îáúåì äàííîé îïåðàöèè ñîïîñòàâèì ñ ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèåé è âêëþ÷àåò òàçîâóþ ëèìôàäåíýêòîìèþ, óäàëåíèå øåéêè ìàòêè ñ ïàðàìåòðèÿìè, ïðè ýòîì ñîõðàíÿþòñÿ ïîäâåøèâàþùèå è ñîáñòâåííûå ñâÿçêè ÿè÷íèêîâ è ôîðìèðóåòñÿ àíàñòîìîç ìåæäó íèæíèì ñåãìåíòîì ìàòêè è âëàãàëèùåì. Àâòîðû óòâåðæäàþò, ÷òî äàííîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ÿâëÿåòñÿ áîëåå ïðîñòûì, ÷åì ðàäèêàëüíàÿ âëàãàëèùíàÿ òðàõåëýêòîìèÿ, ïðåäëîæåííàÿ D. Dargent. Îíêîãèíåêîëîãó, âëàäåþùåìó ðàäèêàëüíîé ãèñòåðýêòîìèåé, íå òðåáóåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå îáó÷åíèå, à òàêæå àïïàðàòíîå îñíàùåíèå, ïîýòîìó ðàäèêàëüíàÿ àáäîìèíàëüíàÿ òðàõåëýêòîìèÿ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà â öåíòðàõ, ãäå íåò îïûòà âëàãàëèùíîé è ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè [4244]. Ïîêàçàíèÿ äëÿ ðàäèêàëüíîé òðàõåëýêòîìèè îêîí÷àòåëüíî íå óñòàíîâëåíû. Ê îáùåïðèíÿòûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòíîñÿò æåëàíèå ñî- Ðèñ. 2. Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå îáúåìà óäàëÿåìûõ òêàíåé âî âðåìÿ êîíèçàöèè øåéêè ìàòêè [37] Ðèñ. 3. Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå îáúåìà óäàëÿåìûõ òêàíåé âî âðåìÿ òðàõåëýêòîìèè [39] ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 5/2014 32 Ëåêöèè è îáçîðû õðàíèòü ôåðòèëüíîñòü; îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ áåñïëîäèÿ; ñòàäèÿ Ia1 ñ èíâàçèåé â âàñêóëÿðíîå ïðîñòðàíñòâî è ñòàäèè 1a21b1; ðàçìåð îïóõîëè, íå ïðåâûøàþùèé 2 ñì; ïðåèìóùåñòâåííî ïëîñêîêëåòî÷íàÿ ôîðìà îïóõîëè (èñêëþ÷àÿ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå òèïû âûñîêîãî ðèñêà); èíòàêòíîñòü âåðõíåé òðåòè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà; îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ; ãëóáèíà ñòðîìàëüíîé èíâàçèè íå áîëåå 10 ìì [34, 45, 46]. Âìåñòå ñ òåì ïîêàçàíèÿ ê òðàõåëýêòîìèè â ïîñëåäíåå âðåìÿ àêòèâíî äèñêóòèðóþòñÿ è ïåðåñìàòðèâàþòñÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ïðèìåíåíèè òðàõåëýêòîìèè ó ïàöèåíòîê ñ àäåíîêàðöèíîìîé, ðàáäîìèñàðêîìîé øåéêè ìàòêè, ñòàäèÿìè Ib2IIa1, âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, à òàêæå ó ðîæàâøèõ æåíùèí, æåëàþùèõ ñîõðàíèòü ôåðòèëüíîñòü. Ýêñïåðòû â äàííîé îáëàñòè ñõîäÿòñÿ âî ìíåíèè, ÷òî ïîêàçàíèÿ äëÿ ðàäèêàëüíîé âëàãàëèùíîé òðàõåëýêòîìèè è ðàäèêàëüíîé àáäîìèíàëüíîé òðàõåëýêòîìèè íåîáõîäèìî ðàçäåëèòü, ïîñêîëüêó îáúåì ïàðàìåòðèàëüíîé ðåçåêöèè ïðè ðàäèêàëüíîé âëàãàëèùíîé òðàõåëýêòîìèè îãðàíè÷åí äîñòóïîì è íå ìîæåò áûòü ñîïîñòàâèì ñ îáúåìîì ðàäèêàëüíîé àáäîìèíàëüíîé òðàõåëýêòîìèè [47]. Ïîñêîëüêó êà÷åñòâî æèçíè ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå âàæíûì àñïåêòîì ïðîòèâîîïóõîëåâîé òåðàïèè, ìîëîäûì ïàöèåíòêàì ñ ðàííèì ÐØÌ, ó êîòîðûõ âåëèêà âåðîÿòíîñòü ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ (ëó÷åâàÿ èëè õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ), öåëåñîîáðàçíî âî âðåìÿ ðàäèêàëüíîé àáäîìèíàëüíîé ãèñòåðýêòîìèè âûïîëíÿòü òðàíñïîçèöèþ ÿè÷íèêîâ â áîêîâûå ëàòåðàëüíûå êàíàëû áðþøíîé ïîëîñòè. Ó ïàöèåíòîê ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ ÐØÌ â ïåðèîä îæèäàíèÿ õèìèîëó÷åâîãî ëå÷åíèÿ òàêæå ïðîâîäÿò ëàòåðàëüíóþ òðàíñïîçèöèþ ÿè÷íèêîâ, èñïîëüçóÿ ëàïàðîòîìè÷åñêèé ëèáî ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ïîäõîä [2]. Ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ î ïðèìåíåíèè ðîáîòàññèñòèðîâàííûõ òåõíîëîãèé, êîòîðûå ïðè ìèíèìàëüíîì èíâàçèâíîì äîñòóïå ïîçâîëÿþò çàòåì â êðàòêèå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè ïðèñòóïèòü ê ëó÷åâîé òåðàïèè [48].  ñèñòåìàòè÷åñêîì îáçîðå ëèòåðàòóðû, âêëþ÷àâøåì 915 èññëåäîâàíèé ïî òðàíñïîçèöèè ÿè÷íèêîâ äî íà÷àëà ëó÷åâîé òåðàïèè, Å. J. Hoekman è ñîàâò. îòìå÷àþò, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü òðàíñïîçèöèè ÿè÷íèêîâ ñ ïîñëåäóþùåé ëó÷åâîé òåðàïèåé â ñðîêå íàáëþäåíèÿ 7 108 ìåñ ñîñòàâëÿåò 16,7100%, ÷àñòîòà îñëîæíåíèé 028,6% (íà ïðèìåðå 894 ïà- öèåíòîê) [49]. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ÿòðîãåííîãî êëèìàêòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà óâåëè÷èâàåòñÿ, åñëè äîçà ðàññåÿííîãî èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ íà òðàíñïîçèöèðîâàííûå ÿè÷íèêè ñîñòàâëÿåò áîëåå 23 Ãð [50]. Ó æåíùèí, êîòîðûì âûïîëíåíà ëàòåðàëüíàÿ òðàíñïîçèöèÿ ÿè÷íèêîâ, ðèñê ðàçâèòèÿ èõ íåäîñòàòî÷íîñòè áåç ïðîâåäåíèÿ àäúþâàíòíîé ëó÷åâîé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 3% [51]. Îêîëî 5% ïðèõîäèòñÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ñèìïòîìíûõ êèñò ÿè÷íèêîâ, ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ êîòîðûõ óìåíüøàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîñëåîïåðàöèîííîé ëó÷åâîé òåðàïèè [2]. Êîíöåïöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÐØÌ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðåòåðïåëà çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ îò èñïîëüçîâàíèÿ òðàäèöèîííîé ãèñòåðýêòîìèè ó ïàöèåíòîê ñ ðàííèì ÐØÌ ê àäàïòàöèè îïåðàöèè ê êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñòàäèè (ïîäñòàäèè) çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ê øèðîêîìó ïðèìåíåíèþ îðãàíîñîõðàíÿþùèõ ìåòîäèê ó æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà è ðåàëèçàöèè â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íîâûõ íàïðàâëåíèé õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Wertheim E. // Am. J. Obstet. Dis. Women Child. 1912. Vol. 66. P. 169232. 2. Monk B. J., Tewari K. S. Êëèíè÷. îíêîãèíåêîëîãèÿ / Ïîä ðåä. Ô. Äæ. Äèñàè, Ó. Ò. Êðèñìàíà; ïåð ñ àíãë. / Ïîä ðåä. Å. Ã. Íîâèêîâîé. Ì., 2011. T. 1. C. 143228. 3. Meigs J. V. // Surg. Gynecol. Obstet. 1944. Vol. 78. P. 195198. 4. Okabayashi H. // Surg. Gynecol. Obstet. 1921. Vol. 33. P. 335341. 5. Ramirez P. T., Soliman P. T., Schmeler K. M., et al. // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 110. P. 2124. 6. Obermair A., Gebski V., Frumovitz M., et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. Vol. 15. P. 584. 7. Cantrell L. A., Mendivil A., Gehrig P. A., et al. // Gynecol. Oncol. 2010. Vol. 117. P. 260265. 8. Naik R., Jackson K. S., Lopes A., et al. // BJOG. 2010. Vol. 117. P. 746. 9. Kruijdenberg C. B., van den Einden L. C., Hendriks J. C., et al. // Gynecol. Oncol. 2011. Vol. 120. P. 334. 10. Geetha P., Nair M. K. // J. Minim. Access. Surg. 2012. Vol. 8. P. 6773. 11. Zullo M. A., Manci N., Angioli R., et al. // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2003. Vol. 48. P. 287. 12. Chuang F.-C., Kuol H.-Ch. // Incont. Pelvic Floor Dysfunct. 2007. Vol. 1. P. 7780. 13. Brooks R. A., Wright J. D., Powell M. A., et al. // Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 114. P. 75. 14. Ralph G., Tamussino K., Lichtenegger W. // Arch. Gynecol. Obstet. 1990. Vol. 248. P. 61. 15. Manchana T., Sirisabya N., Lertkhachonsuk R., et al. // J. Med. Assoc. Thai. 2009. Vol. 92. P. 451456. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 5/2014 33 Ëåêöèè è îáçîðû 16. Mota F., Vergote I., Trimbos J. B., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2008. Vol. 18. P. 11281136. 17. Piver M. S., Rutledge F., Smith J. P. // Obstet. Gynecol. 1977. Vol. 44. P. 265272. 18. Querleu D., Morrow C. P. // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9. P. 297303. 19. [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ]. Ðåæèì äîñòóïà: http:// www.esgo.org/Education/Pages/Algorithms.aspx. 20. Kim J. H. // Asian Society of Gynecologyc Oncology // 1-st International Workshop on Gynecologic Oncology, 2009. 21. Kobayashi T. Abdominal Radical Hysterectomy with Pelvic Lymphadenectomy for Cancer of the Cervix. Tokyo, 1961. 22. Yabuki Y., Asamoto A., Hoshiba T., et al. // Gynecol. Oncol. 1996. Vol. 62. P. 370378. 23. Sakuragi N., Todo I., Kudo M., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2005. Vol. 15. P. 389397. 24. Fujii S., Tanancura K., Matsumura M., et al. // Gynecol. Oncol. 2007. Vol. 104. P. 186191. 25. Dekroon C. D., Gaarenstroom K. N., van Poelgeest M. I., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2010. Vol. 20. P. 3941. 26. Trimbos J. B., Maas Ñ. P., Deruiter M. C., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2001. Vol. 11. P. 180186. 27. Raspagliesi F., Ditto A., Fontanelli R., et al. // Gynecol. Oncol. 2004. Vol. 93. P. 307314. 28. Rob L., Halaska M., Robova H. // Lancet Oncol. 2010. Vol. 11. P. 292301. 29. Frumovitz M., Ramirez P. T., Levenback C. F. // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 110. P. 1720. 30. Robison K., Holman L. L., Moore R. G. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 23. P. 8. 31. Cormier B., Diaz J. P., Shih K., et al. // Gynecol. Oncol. 2011. Vol. 122. P. 275. 32. Bats A. S., Mathevet P., Buenerd A., et al. // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol. 20. P. 413422. 33. Cibula D., Abu-Rustum N. R., Dusek L., et al. // Gynecol. Oncol. 2012. Vol. 127. P. 462466. 34. Rob L., Skapa P., Robova H. // Lancet Oncol. 2011. Vol. 12. P. 192200. 35. Àíòèïîâ Â. À., Íîâèêîâà Å. Ã., Áàëàõîíöåâà Î. Ñ. // Âåñòí. ÐÎÍÖ èì. Í. Í. Áëîõèíà ÐÀÌÍ. 2009. T. 20, ¹ 2. C. 5859. 36. Kyrgiou M., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P., et al. // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 489498. 37. Nyirjesy I. Conization of Cervix. Medscape Reference. (Drugs, Diseases and Produres, 2012). 38. Dargent D., Burn J. L., Roy M., Remi I. // Gynecol. Oncol. 1994. Vol. 52. P. 105. 39. Aby-Rustum N. R. // Textbook of Gynaecological Oncology. Gunes Publishing, 2012. 40. Chuang L. T., Lerner D. L., Liu C. S., et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. 2008. Vol. 15. P. 767770. 41. Smith J. R., Boyle D. C., Corless D. J., et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 104. P. 11961200. 42. Ungar L., Smith J. R., Palfalvi L., et al. // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 108. P. 811814. 43. Cibula D., Slama J., Fischerova D. // Gynecol. Oncol. 2008. Vol. 111. P. 111115. 44. Olawaiye A., Del Carmen M., Tambouret R., et al. // Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 112. P. 506510. 45. Abu-Rustum N. R., Sonoda Y. // J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2010. Vol. 8. P. 14351438. 46. Leblanc E., Narducci F., Ferron G., et al. // Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 114. P. 3236. 47. Schneider A., Erdemoglu E., Chiantera V., et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. 2012. Vol. 22. P. 659666. 48. Gupta S., Nandom P., Batra P. // Abstr. of Int. Congr. on Oncological Perspectives of Fertility Preservation. Berlin, 2013. Abstract A-3. 49. Hoekman Å. J., Broeders E. A., Hilders C. J. // Ibid. Abstract A-4. 50. Gross E., Champetier C., Pointreau Y., et al. // Cancer Radiother. 2010. Vol. 14. P. 373375. 51. Feeney D. D., Moore D. H., Look K. Y. // Gynecol. Oncol. 1995. Vol. 56. P. 37. Ïîñòóïèëà 28.02.14. EARLY CERVICAL CANCER SURGICAL MANAGEMENT O. P. Matylevich, S. A. Mavrichev The literature review concerning the surgical treatment of patients with early cervical cancer is presented. Historical aspects, modern classifications of radical hysterectomy and new directions of surgical treatment of early cervical cancer patients are described. Key words: early cervical cancer, surgical treatment. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Ìàòûëåâè÷ Îëüãà Ïàâëîâíà. ÐÍÏÖ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í. Í. Àëåêñàíäðîâà. 223040, Ìèíñêèé ð-í, à/ã Ëåñíîé; ñë. òåë (8-017) 265-38-80.