radiolog_#2 (2010).qxp - Диагностическая и интервенционная
Реклама
Лекции и обзоры Заключительная часть. Начало в томе 3 № 1 2009 ЧРЕСКОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Ю.А. Степанова – д.м.н., ст. науч. сотр.1 А.В. Борсуков – д.м.н., проф.2 Д.Н. Панченков – д.м.н., проф.3 1 Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, 2ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, 3 Московский государственный медико$стоматологический университет Россия В связи с ростом хирургической активно0 сти при различных заболеваниях брюшной полости особую актуальность приобретает вопрос предупреждения, современной диаг0 ностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений (ВБО). Прежде всего это жидкостные скопления (ЖС), удли0 няющие сроки лечения и являющиеся основ0 ными причинами неблагоприятных исходов операций [1–6]. В неотложной хирургии органов брюшной полости количество ВБО, требующих повтор0 ного хирургического вмешательства, колеб0 лется от 0,5% до 6,4%, а после продолжитель0 ных и сложных операций достигает 12–27,5% [7]. При этом около 10–12% всех послеопера0 ционных осложнений приходится на абсцессы брюшной полости [8], летальность при кото0 рых достигает 13,7–21,4% [9]. В диагностике послеоперационных гнойно0во0 спалительных осложнений методом выбора можно считать ультразвуковое исследование (УЗИ), учитывая его неинвазивность, относи0 тельную (при сравнении с компьютерной томографией) простоту выполнения и воз0 можность неоднократного повторения. Особенность хирургических вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы состоит в их высокой травматичности, разно0 образии применяемых методов операций и их Статья поступила в редакцию в январе 2010 г. сочетаний, а также в большом риске развития различных осложнений, которые должны быть хорошо известны не только хирургу, но и спе0 циалисту ультразвуковой диагностики для правильной трактовки полученных данных. Развивающиеся осложнения и, в частности, ЖС в брюшной полости могут не иметь клини0 ческих проявлений, однако УЗИ позволяет их диагностировать и наблюдать динамику развития. Ультразвуковое сканирование осуществляют с помощью конвексных и линейных датчиков с частотой от 1,8 МГц до 9 МГц [10]. Наблюдение за состоянием пациента начинают с первых суток после выполнения оперативного вмеша0 тельства, при необходимости его проводят ежедневно на протяжении всего периода пре0 бывания пациента в стационаре. Послеоперационный ультразвуковой монито0 ринг включает исследование органов брюш0 ной полости, забрюшинного пространства по стандартной методике, а также УЗИ плевраль0 ных полостей. Частота проведения этой про0 цедуры зависит от состояния больного и выяв0 ленных изменений. Брюшную полость исследуют, включая места оперативного вмешательства, подпеченочные и поддиафрагмальные и межкишечные про0 странства, латеральные каналы и подвздош0 ные зоны, полость малого таза. 47 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Цель послеоперационного ультразвукового мониторирования • выявление послеоперационных изменений; • наблюдение динамики их развития; • выполнение диагностического чрескож0 ного вмешательства (ЧКВ) – выбор способа лечебной или открытой операции; • лечебное ЧКВ под ультразвуковым контролем. Возможные послеоперационные осложнения [12]: • различные органные ЖС (были рас0 смотрены выше); • ЖС в брюшной полости 1) по распространенности А) ограниченные; Б) неограниченные а) послеоперационный асцит, б) гемоперитонеум, в) перитонит, г) флегмона забрюшинного про0 странства; 2) по характеру содержимого А) серозное, Б) геморрагическое, В) желчное; 3) по признаку инфицированности А) инфицированные, Б) неинфицированные. Поиск осумкованной жидкости осуществляют при последовательном многоплановом скани0 ровании всех отделов брюшной полости и малого таза. Применение методики дозиро0 ванной компрессии позволяет дифференци0 ровать отграниченные ЖС от жидкости в отдельных петлях кишечника по появлению в них перистальтики [10]. Направленный поиск и оценку динамики развития выявленных ЖС различной локали0 зации по данным УЗИ (размеры, объем, эхо0 структура, эхогенность) проводят с учетом клинической симптоматики, наличия или отсутствия хирургических дренажей, их функ0 ций и характера отделяемого. При выполне0 нии исследования специалистом по ультраз0 вуковой диагностике полученные результаты целесообразно обсуждать с лечащим врачом пациента, что дает возможность дифферен0 цированно подходить к решению тактиче0 ских вопросов в определении показаний к выполнению пункционных лечебно0диагности0 ческих ЧКВ [11]. Ультразвуковые характеристики серомы, биломы, гематомы и абсцесса аналогичны таковым при органных ЖС, описанных ранее. 48 Том 4 № 2 2010 стр. 47–55 Ультразвуковая картина серомы Это эхонегативное образование, содержащее однородную жидкость. При этом локализация, размеры, форма, выраженность капсулы у серомы вариабельны. Чаще она локализуется непосредственно в зоне резекционного вме0 шательства (рис. 1). Дифференциальную диагностику серомы сле0 дует проводить с биломой, опираясь также на клиническую картину и данные анамнеза. Рис. 1. Ультразвуковое изображение серомы (S) под левой долей печени (HEP) в Врежиме Ультразвуковая картина биломы Эти внеорганное жидкостное скопление, как правило, появляется в зоне резекции, у поверхности печени. Форма и размер биломы вариабельны. Визуализируется она в виде эхонегативной полости. Однако чаще всего ее эхографическая картина не позволяет иденти0 фицировать характер ЖС. Наружное желчеистечение, иногда с приме0 сью геморрагического отделяемого (после оперативного вмешательства содержимое полости может быть не совсем однородным из0за геморрагических примесей), при нали0 чии функционирующих дренажей определяет связь жидкостного образования с протоковой системой печени. Единственный ультразвуковой признак, поз0 воляющий заподозрить наличие желч0 ного скопления, – увеличение ЖС в размерах после удаления дренажей из брюшной поло0 сти, а также быстрое – в течение суток вос0 становление его размеров и формы после пункции. Важным косвенным ультразвуковым призна0 ком биломы, локализующейся в поддиафраг0 мальном пространстве, можно считать нали0 Лекции и обзоры чие нерассасывающегося выпота в плевраль0 ной полости [11]. Ультразвуковая картина гематомы Это ограниченное скопление неоднородной жидкости, имеющее определенную динамику, связанную с временем ее существования и с возможным повторяющимся поступлением свежей крови (рис. 2). После мини0инвазивного лечения гематома определяется в виде гиперэхогенной зоны в области ее локализации (рис. 3). а б Рис. 3. Рис. 2. Ультразвуковое изображение гематомы (H) правого поддиафрагмального простран ства в стадии организации в Врежиме Ультразвуковая картина абсцесса Он чаще всего развивается после операции в зоне вмешательства в результате инфициро0 вания ЖС. Сформировавшийся абсцесс имеет все его признаки: жидкостьсодержащая эхо0 негативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита, эффект дистального уси0 ления акустического сигнала от задней стенки полости и боковых акустических теней. Основные ультразвуковые признаки абсцесса (рис. 4): • феномен слоистости содержимого поло0 сти при неподвижном положении тела боль0 ного, а при перемещении пациента внутрен0 нее расслоившееся содержимое отчетливо перемещается и перемешивается; • симптом «хвоста кометы» (конусообраз0 ный эффект реверберации) за счет отраже0 ния акустического сигнала от слоя или пузырьков газа, который всегда находится над жидкостным содержимым; w w w. r a d i o l o g y d i . r u Послеоперационная гематома (НЕР – печень, REN – почка) а – до пункционного лечения (гематома указана стрелкой); б – после пункционного лечения (стрел кой указана зона, где локализовалась гема тома) • появление отчетливого, но размытого к периферии от гнойника гиперэхогенного ободка шириной от 3–5 мм до 20 мм, отгра0 ничивающего полость деструкции. Рис. 4. Ультразвуковое изображение послеопераци онного забрюшинного абсцесса (указан стрелками) в Врежиме 49 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ Том 4 № 2 2010 стр. 47–55 Примечания: УЗИ – ультразвуковое исследование; ЛДП – лечебно0диагностическая пункция; УЗ – ультразвуковой. Особенностью тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде может быть наличие дренажей в брюшной полости и в за0 брюшинном пространстве [11] (схема 1). Следуя алгоритму, при наличии или отсут0 ствии дренажей и/или их функций при положи0 тельной динамике или ее отсутствии, без кли0 нических проявлений пациентам показано динамическое ультразвуковое наблюдение. Отрицательная динамика ультразвуковой кар0 тины и/или клиническая симптоматика при наличии или отсутствии дренажей и/или их функций считается показанием к выполнению диагностической пункции с последующим определением характера скопления и прове0 дением соответствующего чрескожного лече0 ния (рис. 5). Ультразвуковая картина послеоперационного асцита Это неограниченное анэхогенное ЖС (по уров0 ню эхогенности соответствующее просвету нормальной аорты, печеночных вен, неизме0 ненного желчного и мочевого пузыря), распо0 ложенное между листками париетальной и висцеральной брюшины, изменяющее локали0 зацию и форму при перемене положения тела пациента. При относительно небольшом объеме сво0 50 бодной жидкости в брюшной полости она выявляется в виде узких ЖС как в отлогих ее местах (рис. 6), так и между петлями кишечни0 ка. Считается, что наличие в разных отделах брюшной полости жидкостных полос толщи0 ной 10 мм указывает на присутствие в ней до 1 л свободной жидкости. Выявление асцита по данным УЗИ при доста0 точно большом объеме трудностей не вызыва0 ет. Во всех отделах брюшной полости (рис. 7) и особенно в отлогих ее местах (подпеченочное и поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, полость малого таза – рис. 8) опреде0 ляется анэхогенная жидкость, на фоне кото0 рой визуализируются органы брюшной поло0 сти и «плавающие» петли кишки. При переме0 щении тела больного выявляется увеличение толщины жидкостного слоя в области нижера0 сположенных отделов брюшной полости. Осумкованный асцит – не просто скопление жидкости. Для него характерно наличие спаек. Они могут образоваться вследствие хирурги0 ческого вмешательства, но и быть признаком инфекционного или злокачественного процес0 са. В типичных случаях осумкованный асцит не локализуется в карманах брюшной полости. ЖС не смещаются при изменении положения Лекции и обзоры а а б б Рис. 6. в Рис. 5. Катетерное лечение послеоперационного абсцесса брюшной полости а – ультразвуковой контроль установки дренажной трубки; б ультразвуковое изображение дренирую щего катетера в полости абсцесса; в – общий вид системы его дренирования w w w. r a d i o l o g y d i . r u Ультразвуковая картина незначительного количества серозной жидкости а – в правом поддиафрагмальном про странстве (указана стрелками) в Врежи ме (HEPAR – печень); б – в дугласовом пространстве (указана стрелкой) тела пациента во время выполнения исследо0 вания и часто вызывают перемещение близле0 жащих петель кишки. Наличие толстой или узловатой камеры при осумкованном асците может быть признаком инфекционного или злокачественного процесса. По данным Е.В. Ереминой [11] послеопераци0 онный асцит при динамическом УЗИ само0 стоятельно разрешается в течение 11 ± 6 дней после оперативного вмешательства в 82,3% случаев. Показанием к проведению ЧКВ при 51 Том 4 № 2 2010 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ а Рис. 7. б Ультразвуковое изображение на фоне асцитической жидкости асцита в брюшной полости а – петля кишки; б – селезенка а Рис. 8. б Ультразвуковое изображение асцита в малом тазу (UT – матка) а – незначительного; б – выраженного наличии асцита – отрицательная динамика ультразвуковой картины в виде увеличения количества жидкости и появления клиниче0 ской симптоматики (лихорадки). Осложненный асцит обычно развивается вто0 рично при присоединении инфекции, кровоте0 чениях или злокачественном процессе. Ультразвуковая картина перитонита Это осложнение определяется в виде неогра0 ниченного жидкостного содержимого брюш0 ной полости, которое имеет несколько не0 однородную структуру с наличием мелко0 дисперсной изоэхогенной взвеси, нитевидных 52 стр. 47–55 гипо0 и изоэхогенных структур, плавающих или фиксированных к петлям кишечника либо в париетальной брюшине. В брюшной полости возможно наличие газа, характерное для пер0 форации полого органа, однако на ранних сро0 ках после оперативного вмешательства это может трактоваться как остаточный воздух после лапаротомии и не имеет доказательно0 го значения. Трудности ультразвуковой диагностики ранних форм послеоперационного перитонита, осо0 бенно развивающегося на фоне имевшегося асцита – так называемый асцит0перитонит, в Лекции и обзоры том, что их эхографическая картина может полностью совпадать и требовать клини0 ческой дифференциации [12]. Ультразвуковая картина гемоперитонеума Он также определяется в виде неограниченно0 го жидкостного содержимого брюшной поло0 сти, которое имеет анэхогенную структуру с наличием мелкодисперсной изоэхогенной взвеси (рис. 9), которая медленно осаждается при неподвижном положении пациента. При компрессии брюшной полости датчиком в зоне исследования отмечается гомогениза0 ция содержимого ЖС. Также в месте опера0 а б Рис. 9. Гемоперитонеум а – ультразвуковое изображение; б – интраоперационная картина w w w. r a d i o l o g y d i . r u тивного вмешательства может отмечаться наличие гипоэхогенных фиксированных мягко0 тканых масс, четко отграниченных от жидкости. Ультразвуковая картина флегмоны забрюшинного пространства Ее диагностика при УЗИ достаточно сложна. Это ЖС, не имеющее четких и ровных границ, неправильной формы и неоднородной эхоген0 ности, локализующееся в забрюшинном про0 странстве, чаще слева. При осложненном асците описанные изменения выявляются не всегда, иногда он выглядит как ЖС. Во многих случаях единственная возможность провести дифференциальную диагностику между про0 стым и осложненным асцитом – аспирация асцитической жидкости с последующим ее исследованием. Также не всегда четко воз0 можно определить распространенность пато0 логического процесса. Лечебной тактикой при наличии флегмоны служат проведение лечебной пункции ЖС на стадии инфильтративных изменений, что может предотвратить развитие гнойника, а также катетерное дренирование в фазе гной0 ных осложнений. Возможные осложнения при проведении кате0 терно0дренирующего лечения гнойно0некро0 тических изменений забрюшинного прост0 ранства: • кровотечение в дренируемую полость; • прогрессирующее распространение флег0 моны при неадекватном дренировании. Послеоперационное течение заболеваний органов брюшной полости нередко сопровож0 дается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидротораксом). По данным Е.В. Ереминой наличие гидроторакса той или иной степени выраженности сопровождает 94,3% оперативных вмешательств на брюшной поло0 сти [11]. Чаще выявляется двусторонний гидроторакс. Ультразвуковая картина гидроторакса Это однородное анэхогенное ЖС, локализую0 щееся между листками париетальной и висце0 ральной плевры (серозный гидроторакс). В ряде случаев на фоне жидкости выявляется мало0 или безвоздушная паренхима нижних сегментов легкого в виде «языка» гиперэхо0 генной однородной или преимущественно однородной структуры [6] (рис. 10 а). Возмож0 но наличие эхоплотных нитевидных структур (нитей фибрина), свидетельствующих о пере0 несенном воспалении (рис. 10 б). Для оценки объема жидкости в плевральных полостях пациенту проводят УЗИ в положении 53 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ а Том 4 № 2 2010 стр. 47–55 б Рис. 10. Ультразвуковое изображение гидроторакса в Врежиме а – неосложненного; б – осложненного (визуализация нитей фибрина в плевральной полости) сидя. Методика определения объема гидрото0 ракса заключается в измерении половинного объема условного параллелепипеда, предста0 вленного как плевральная полость с жидко0 стью, разделенного плоскостью его диаго0 нального сечения. Для измерения жидкостных сторон параллелепипеда датчик располагают по задней подмышечной или лопаточной линиям, в сагиттальной и фронтальной пло0 скости сканирования (справа, слева). Объем жидкости в плевральной полости (рис. 11) определяется по формуле: V = a × b × c/2 Рис. 11. Схематическое изображение расчета объема жидкости в плевральной полости 54 Исследование пациента в положении лежа на спине, обусловленное тяжестью его состояния (больной находится на искусственной венти0 ляции легких), снижает точность определения объема гидроторакса. По данным Е.В. Ереминой [11] самостоя0 тельный регресс гидроторакса наступает в 71,1% случаев при небольшом его объеме (50–250 мл) после 15 ± 13 суток после опера0 тивного вмешательства. Показанием к проведению ЧКВ при наличии гидроторакса выступает отрицательная дина0 мика изменения показателя плеврального выпота (увеличение его в объеме более 250 мл) и/или наличие клинических про0 явлений (одышка, повышение температуры тела). Тактика ультразвукового наблюдения в послеоперационном периоде [12] 1. Ультразвуковой контроль за состоянием брюшной полости пациента в течение 10й недели после выполнения резекционных вме0 шательств на органах брюшной полости и при выписке, даже в условиях клинически гладкого послеоперационного течения. 2. При осложненном течении нужен динамиче0 ский ультразвуковой контроль с короткими (1–2 дня) интервалами между исследованиями. 3. При обнаружении патологического ЖС в брюшной полости, особенно при тенденции к его увеличению, решается вопрос о выпол0 нении диагностической пункции. 4. В зависимости от полученных результатов диагностической пункции вырабатывается дальнейшая тактика ведения пациента: • устранение осложнения только хирурги0 ческим путем (релапаротомия) Лекции и обзоры а) при продолжающемся внутрибрюш0 ном кровотечении, б) при разлитом перитоните, в) при наличии других внутрибрюшных осложнений, требующих релапаротомии; • ликвидация или попытка устранения возникшего осложнения путем ЧКВ а) одномоментного пункционного, б) катетерного, в) комбинированного. 5. При клинической неэффективности чрес0 кожных методов лечения развившихся ослож0 нений решается вопрос повторного хирурги0 ческого вмешательства. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени. Дис. дра мед. наук. М. 1990; 325 с. Ахметов С.М. Профилактика послеопера ционных гнойных осложнений в хирургии печени. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1991; 21 с. Альперович Б.И. Казанцев Н.Н., Кошель А.П. Лечение абсцессов верхнего этажа брюшной полости после операций на пече ни. Хирургия. 1993; 11: 59–65. Федоров В.Д., Вишневский В.А. Пути улуч шения результатов хирургического лече ния больных с очаговыми поражениями печени. Материалы 2й конференции хирурговгепатологов. Киров. 1994; 116–117. Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Еремина Е.В. Ультразвуковое мониторирование пациентов после хирургических вмеша тельств на печени. Материалы междуна родного хирургического конгресса «Акту альные проблемы современной хирургии». М., 2003; 150. Гаврилин А.В., Еремина Е.В. Результаты ультразвукового мониторирования внутри брюшных и внутриплевральных жид 7. 8. 9. 10. 11. 12. костных скоплений у больных после хи рургических вмешательств на печени. Ультразвуковая и функциональная диагно стика. 2004; 3: 2129. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Руководство. М.: Медицина. 1990; 560 с. Никольский В.И., Сапожнов А.Ю. Абсцес сы живота. Пенза. 1994; 204 с. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник В.М. и др. Летальность после неотложных релапа ротомий. Вестник хирургии. 1993; 5–6: 22–24. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А., Сацукевич Д.В. Клиническая и ультразвуковая диагно стика острых заболеваний органов брюшной полости. «ЛибереяБибинформ», 2008, 304 с. Еремина Е.В. Комплексная ультразвуковая диагностика ранних внутрибрюшных и внутриплевральных жидкостных скопле ний после хирургических вмешательств на печени. Дис. канд. мед. наук. 2004, 136 с. Гаврилин А.В. Чрескожные лечебнодиаг ностические вмешательства под контро лем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепа топанкреатобилиарной зоны. Дис. дра мед. наук. М. 1999; 443 с. Адрес для корреспонденции: Степанова Юлия Александровна e0mail: stepanovaua@mail.ru w w w. r a d i o l o g y d i . r u 55
