Глава 1 Лимфатическая система женских половых органов
реклама
Оглавление Введение 7 Глава 1. Лимфатическая система женских половых органов Топография лимфатических узлов женских половых органов 9 Регионарное метастазирование и пути лимфооттока 9 13 Глава 2. Классификация злокачественных опухолей женских половых органов 15 Глава 3. Операции при раке шейки матки 42 Конизация шейки матки Высокая конусовидная ампутация шейки матки Экстирпация матки с верхней третью влагалища Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) Расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников 42 44 46 51 Радикальная абдоминальная трахелэктомия Радикальная вагинальная трахелэктомия Экстраперитонеальная подвздошная лимфаденэктомия Экстраперитонеальная перевязка внутренней подвздошной артерии 78 93 103 106 73 Глава 4. Операции при злокачественных опухолях матки 108 4 Оглавление Глава 5. Операции при злокачественных опухолях яичников Односторонняя аднексэктомия с резекцией контралатерального яичника и большого сальника Двусторонняя аднексэктомия с резекцией большого сальника Экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника Глава 6. 111 113 Субтотальная резекция большого сальника (оментэктомия) Тазовая перитонэктомия Забрюшинная лимфаденэктомия Комбинированные операции Операции при злокачественных опухолях наружных половых органов Гемивульвэктомия Вульвэктомия Расширенная вульвэктомия с пластикой Глава 7. 110 122 123 124 Пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена) Тазовая лимфаденэктомия Видеоэндоскопическая хирургия при онкогинекологических новообразованиях Особенности выполнения лапароскопических операций при опухолях женских половых органов Техническое обеспечение видеоэндоскопической хирургии в онкогинекологии Операции при пограничных и злокачественных опухолях яичников 132 135 143 Экстирпация матки Экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией Расширенная экстирпация матки с придатками Транспозиция яичников 109 117 118 120 120 121 126 130 132 158 174 184 192 Глава 1 Лимфатическая система женских половых органов Л имфатическая система женских половых органов имеет выраженную специфичность, касающуюся ее внутриорганного строения, путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов. Топография лимфатических узлов женских половых органов Околоматочные лимфатические узлы (n. l. parauterini) (рис. 1.1) находятся между листками широкой связки матки и осуществляют отток лимфы от шейки и тела матки во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Околовлагалищные лимфатические узлы (n. l. paravaginales) (см. рис. 1.1) собирают лимфу от влагалища и располагаются вдоль его боковых сводов. Дальнейший отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Крестцовые лимфатические узлы (латеральные, срединные) (n. l. sacrales) (см. рис. 1.1) лежат на передней поверхности крестца, по ходу крестцовой артерии, и на передней поверхности тела V поясничного позвонка. К ним лимфа оттекает от матки и прямой кишки. Выносящие сосуды направляются к общим подвздошным и поясничным лимфатическим узлам. Запирательные лимфатические узлы (n. l. obturatorii) (см. рис. 1.1) находятся у внутреннего отверстия запирательного канала, по ходу запирательного нерва. В них поступает лимфа от матки. Отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Внутренние подвздошные лимфатические узлы (n. l. iliaca interna) (см. рис. 1.1) располагаются вокруг внутренней подвздошной артерии, на боковой стенке малого таза и собирают лимфу от матки, влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Выносящие сосуды впадают в общие подвздошные лимфатические узлы. Наружные подвздошные лимфатические узлы (n. l. illaca externa) (см. рис. 1.1) расположены в виде цепочки по ходу наружных подвздошных артерий и вены. Они принимают лимфу от матки, маточных труб, верхних отделов влагалища. В то же время эти 10 Глава 1. Лимфатическая система женских половых органов Рис. 1.1. Лимфатическая система женского таза: 1 — околовлагалищные лимфатические узлы; 2 — околоматочные лимфатические узлы; 3 — крестцовые лимфатические узлы; 4 — поясничные лимфатические узлы; 5 — общие подвздошные лимфатические узлы; 6 — внутренние подвздошные лимфатические узлы; 7 — наружные подвздошные лимфатические узлы; 8 — запирательные лимфатические узлы Топография лимфатических узлов женских половых органов Рис. 1.2. Общий вид паховых лимфатических узлов: 1 — паховые поверхностные верхнемедиальные лимфатические узлы; 2 — паховые поверхностные верхнелатеральные лимфатические узлы; 3 — паховые поверхностные нижние лимфатические узлы 11 Глава 2 Классификация злокачественных опухолей женских половых органов В классификацию злокачественных опухолей женских половых органов (TNM, 2009, 7-е издание) включены следующие анатомические области: ■ вульва; Вульва (ICD-0 C51) Правила классификации Классификацию применяют к первичному раку вульвы. Требуется гистологическое подтверждение новообразования. Рак вульвы, который распространяется на влагалище, классифицируют как рак вульвы. Для определения категорий Т, N и М показано проведение следующих исследований: ■ категория Т — физикальное обследование, эндоскопия и лучевые методы исследования; ■ категория N — физикальное обследование и лучевые методы исследования; ■ категория М — физикальное обследование и лучевые методы исследования. Стадии FIGO основаны на хирургических данных, а категории TNM — на клинической и/или патологоанатомической классификации. ■ ■ ■ ■ шейка матки; тело матки; яичники; маточная труба. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются пахово-бедренные (узлы паховой области) (рис. 2.1). N — регионарные лимфатические узлы. NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах. N1a — метастазы менее 5 мм в 1–2 лимфатических узлах. N1b — метастаз не менее 5 мм в 1 лимфатическом узле. N2 — метастазы в регионарных лимфатических узлах. N2a — метастазы менее 5 мм в 3 лимфатических узлах и более. 16 Глава 2. Классификация злокачественных опухолей женских половых органов Клиническая классификация TNM Т — первичная опухоль. Категория ТNM Cтадия FIGO Характеристика ТХ Первичная опухоль не может быть оценена T0 Нет данных о первичной опухоли Tis Преинвазивный рак (carcinoma in situ), интраэпителиальная неоплазия III степени Т1 I Опухоль в пределах вульвы или вульвы и промежности Т1а IA Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении с распространением на строму не более 1 мм1 (рис. 2.2) T1b IB Опухоль более 2 см или распространение на строму более 1 мм1 (рис. 2.3) Опухоль любого размера с распространением на прилежащие структуры промежности: нижнюю треть мочеиспускательного канала, нижнюю треть влагалища, задний проход (рис. 2.4) T2 Т32 IVA Опухоль любого размера с распространением на следующие структуры: верхние 2/3 мочеиспускательного канала, верхние 2/3 влагалища, слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки; или опухоль, фиксированная к костям таза (рис. 2.5) Примечания. 1 Глубина распространения — это размер опухоли от эпителиально-стромального соединения прилежащего, наиболее выступающего сосочка дермы до наиболее глубоко расположенной точки инвазии. 2 В классификации FIGO стадию Т3 не используют (обозначают как Т4). N2b — метастазы не менее 5 мм в 2 лимфатических узлах и более. N2c — метастазы в лимфатических узлах с распространением за капсулу. N3 — фиксированные или изъязвленные метастазы в лимфатических узлах. Группировка по стадиям FIGO TNM Стадия 0* Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 М — отдаленные метастазы. М0 — отдаленные метастазы отсутствуют. М1 — отдаленные метастазы, включая метастазы в лимфатических узлах таза. Стадия IA Т1а N0 М0 Стадия IB T1b N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Патологоанатомическая классификация pTNM Стадия IIIA Т1–2 N1a–b М0 Стадия IIIB Т1–2 N2a–b М0 Стадия IIIC Т1–2 N2c М0 Стадия IVA Т1–2 N3 М0 Т3 Любая N М0 Любая Т Любая N М1 Категории рТ и pN соответствуют категориям Т и N. pN0 — при пахово-бедренной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0 (в классификации FIGO обозначают как pNХ). Стадия IVB * В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не используют. Вульва (ICD-0 C51) Рис. 2.1. Регионарные лимфатические узлы вульвы Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Рис. 2.2. Т1а — опухоль не более 2 см, не распространяющаяся за пределы вульвы или промежности, с инвазией стромы не более 1 мм Рис. 2.3. Т1b — опухоль более 2 см либо любого размера с инвазией стромы более чем на 1 мм, не распространяющаяся за пределы вульвы или промежности Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). Опубликовано с разрешения American Joint Committee on Cancer (AJCC), Чикаго, Иллинойс. Оригинальный источник: AJCC Cancer Staging Atlas 2012. Springer Science and Business Media LLC (www.springer.com). 17 Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) Оперативное вмешательство применяется как самостоятельный метод лечения у больных с высокодифференцированным (G1) плоскоклеточным раком шейки матки IB стадии (T1bN0M0) с глубиной распространения опухоли не более 1 см. В качестве хирургического компонента комбинированного лечения расширенная экстирпация матки с придатками выполняется при раке шейки матки T1b1–2N0–1М0 и при раке тела матки T2N0–1М0, а у пациенток с низкодифференцированной (G3) или светлоклеточной формой рака эндометрия — даже при IВ (T1bN0M0) стадии заболевания. Кроме того, операция Вертгейма может быть предпринята при стойких осложнениях (лейкопения, цистит, ректит, кровотечение), которые возникают в результате проведения сочетанной лучевой терапии у больных с IB и II стадиями рака шейки матки, не позволяющими закончить лечение в оптимальном режиме, и при рецидивах заболевания после лучевой терапии рака шейки и тела матки при условии технической возможности выполнения хирургического вмешательства. Противопоказаниями к выполнению расширенной экстирпации матки служат: 1) распространение опухолевой инфильтрации до стенок таза; 2) прорастание в смежные органы или крупные сосуды; 3) тяжелые сопутствующие заболевания; 4) ожирение III–IV степени; 5) пожилой возраст, когда наиболее целесообразно лучевое лечение. Классификация расширенных гистерэктомий Классификация Piver—Rutledge—Smith, опубликованная в 1974 г., получила широкое признание и используется повсеместно. Указанная классификация разработана для «открытой» хирургии и не учитывает современный уровень развития лапароскопических методик, в т. ч. в комбинации с вагинальным доступом. Разработанные в последние годы расширенные хирургические вмешательства, сохраняющие фертильность, тоже не отражены в классификации. В 2007 г. на международном симпозиуме, посвященном расширенным оперативным вмешательствам (Киото, Япония), представлены новые принципы классификации, учитывающей современные тенденции в хирургии. Классификация опубликована в 2008 г. и получила название Querleu and Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Тип А — парацервикальную клетчатку пересекают медиальнее мочеточника, крестцово-маточные и пузырно-маточные связки пересекают у матки. Резекция влагалища минимальная, без удаления паравагинальных тканей. Осуществляется пальпация либо визуализация мочеточника, туннелирование не проводится. Тип В1 — парацервикальную клетчатку пересекают на уровне мочеточника. Выполняют резекцию медиальных отделов крестцово-маточных и пузырно-маточных связок. Резекция каудальной порции парацервикальной клетчатки, содержащей нервные сплетения, не проводится. Удаляют участок стенки влагалища (так называемую манжету) протяженностью не менее 10 мм (от шейки матки или от опухоли). Проводится неполное туннелирование мочеточника. Тип В2 — тип В1 + удаление латерально расположенных лимфатических узлов. Тип С — парацервикальную клетчатку пересекают по границе с внутренними подвздошными сосудами, крестцово-маточные связки у прямой кишки, пузырно-маточные связки у мочевого пузыря. Резекция влагалища с паравагинальной клетчаткой проводится на расстоянии 15–20 мм от опухоли или шейки матки. Выполняют туннелирование мочеточника до уровня его впадения в мочевой пузырь. Тип С1 — с сохранением нервных сплетений (нервосберегающая операция). Тип С2 — без сохранения нервных сплетений. Тип D1 — резекция парацервикальной клетчатки у стенки таза, включая ветви внутренних подвздошных сосудов, с выделением корешков седалищного нерва. Туннелирование мочеточника до уровня впадения в мочевой пузырь. Тип D2 — резекция парацервикальной клетчатки у стенки таза с подчревными сосудами и прилежащими фасциальными или мышечными структурами (широкая латеральная тазовая резекция). 51 52 Глава 3. Операции при раке шейки матки Уровни лимфаденэктомии при расширенной экстирпации матки Уровень 1 — наружные и внутренние подвздошные, запирательные лимфатические узлы. Уровень 2 — уровень 1 + общие подвздошные и пресакральные лимфатические узлы. Уровень 3 — уровень 2 + парааортальные и паракавальные лимфатические узлы, располагающиеся дистальнее нижней брыжеечной артерии. Уровень 4 — уровень 3 + парааортальные и паракавальные лимфатические узлы, располагающиеся дистальнее почечных сосудов. Уровни лимфаденэктомии при расширенной экстирпации матки представлены на рис. 3.10. Топографо-анатомические особенности и основные анатомические ориентиры Успех любого оперативного вмешательства зависит от уровня технической подготовки хирурга и безупречного знания топографической анатомии. В контексте расширенных операций при раке шейки матки крайне важным оказывается четкое понимание взаимоотношений между клетчаточными пространствами таза, маточной артерией, мочеточником, кардинальной связкой и внутритазовыми сосудисто-нервными пучками. На рис. 3.11 схематично представлены основные анатомические структуры и клетчаточные пространства женского таза. Околопузырная и околопрямокишечная ямки, а также пузырно-маточное пространство — одни из наиболее важных анатомических ориентиров (см. рис. 3.11). На начальном этапе операции вскрытие этих пространств путем рассечения тазовой брюшины и разделения пластов клетчатки позволяет хирургу осуществить доступ к кардинальным связкам, магистральным сосудам и четко визуализировать окружающие структуры. Медиальной границей околопузырной ямки служит боковая стенка мочевого пузыря и пупочная артерия, латеральной — наружные подвздошные сосуды, передней — верхняя ветвь лобковой кости, задней — передние отделы кардинальной связки, нижней — запирательная ямка и одноименная мышца (рис. 3.12, 1 и 3.13, 1). Околопрямокишечная Рис. 3.10. Уровни лимфаденэктомии при расширенной экстирпации матки Рис. 3.11. Основные анатомические структуры и клетчаточные пространства женского таза, поперечный срез: 1 — мочевой пузырь; 2 — матка; 3 — прямая кишка; 4 — околопузырная ямка; 5 — околопрямокишечная ямка; 6 — пузырно-маточная связка; 7 — пузырно-маточное пространство; 8 — дугласово пространство; 9 — внутренняя подвздошная артерия; 10 — общая подвздошная артерия; 11 — наружная подвздошная артерия; 12 — мочеточник; 13 — маточная артерия; 14 — крестцово-маточная связка; 15 — кардинальная связка 54 Глава 3. Операции при раке шейки матки Рис. 3.13. (а, б) Топографо-анатомические взаимоотношения клетчаточных пространств и сосудов женского таза: 1 — околопузырная ямка; 2 — пузырно-маточное пространство; 3 — пузырно-маточная связка; 4 — околопрямокишечная ямка; 5 — влагалищно-прямокишечное пространство (проекционно); 6 — крестцово-маточная связка; 7 — кардинальная связка; 8 — мочеточник; 9 — верхняя пузырная артерия; 10 — маточная артерия; 11 — пупочная артерия; 12 — запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 — наружная подвздошная артерия; 14 — наружная подвздошная вена; 15 — внутренняя подвздошная артерия; 16 — задний ствол внутренней подвздошной артерии; 17 — передний ствол внутренней подвздошной артерии; 18 — медиальная пупочная связка; 19 — круглая связка матки; 20 — яичниковые сосуды (правая воронкотазовая связка с придатками резецирована) Рис. 3.14. (а, б) Протяженность резекции кардинальных связок при инвазивном раке шейки матки, II и III типы по классификации Piver (1974) 56 Глава 3. Операции при раке шейки матки ся по задней поверхности передней брюшной стенки (медиальная пупочная складка) в виде облитерированного сосуда. От начальной части пупочной артерии отходит маточная артерия (в большинстве случаев) и верхняя пузырная артерия, направляющаяся к стенке мочевого пузыря (см. рис. 3.13, 9). Запирательная артерия совместно с одноименными нервом и веной проходит в запирательной ямке вдоль боковой стенки таза по направлению к внутреннему отверстию запирательного канала (см. рис. 3.13, 12). Запирательный нерв служит нижней границей запирательной лимфаденэктомии. Техника выполнения расширенной экстирпации матки с придатками Рис. 3.16. Маточная артерия и ее ветви (правая крестцово-маточная связка резецирована у места прикрепления к шейке матки): 1 — маточная артерия; 2 — нисходящая ветвь; 3 — восходящая ветвь уровень бифуркации маточной артерии. У ребра матки на уровне внутреннего зева, а иногда и несколько ниже маточная артерия делится на восходящую и нисходящую ветви (рис. 3.16). Восходящая ветвь поднимается параллельно боковой стенке матки, отступив от нее 0,5–1,0 см, отдавая коллатерали к телу матки. Нисходящая ветвь (шеечно-влагалищная) проходит в каудальном направлении вдоль боковой стенки шейки матки. Маточные вены в своих нижних отделах чаще всего состоят из нескольких стволов (от 2 до 4). Их просвет значительно больше диаметра одноименных артерий и достигает 5 мм. В отличие от маточной артерии маточные вены могут частично располагаться ниже мочеточника, что необходимо учитывать при выделении маточных сосудов (см. рис. 3.15, а). Пупочная артерия (см. рис. 3.13, 11 и 3.15, 5) — одна из крупных ветвей переднего ствола внутренней подвздошной артерии и важный анатомический ориентир, соответствующий медиальной границе подвздошно-запирательной лимфаденэктомии. Она направляется вперед и медиально, поднимает- Суть операции заключается в удалении матки с придатками, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних) и запирательных лимфатических узлов (рис. 3.17). Непосредственно перед операцией влагалище больной санируют, туго тампонируют марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея. Положение больной на операционном столе — лежа на спине с фиксированными к столу нижними конечностями. Схема расположения операционной бригады представлена на рис. 3.18. Доступ. Вариант операционного доступа выбирают, исходя из необходимости обеспечить свободу хирургических манипуляций в малом тазу и провести адекватную с онкологических позиций ревизию органов брюшной полости. Перечисленным выше условиям полностью соответствует нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева; в случаях, требующих лучшего косметического результата, может быть использован поперечный доступ (рис. 3.19). На первом этапе операции выполняют ревизию органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Осмотр брюшной полости начинают с оценки состояния париетальной и висцеральной брюшины, визуально и пальпаторно исследуют большой сальник, диафрагмальную поверхность печени, желудок, селезенку, петли кишечника. Далее с помощью пальпации изучают забрюшинное пространство, оценивают размер, консистенцию 68 Глава 3. Операции при раке шейки матки Рис. 3.31. (а, б) Рассечение заднего листка широкой маточной связки и брюшины над прямой кишкой, пересечение крестцово-маточных связок 72 Глава 3. Операции при раке шейки матки Рис. 3.35. (a) Препарат подготовлен для удаления. (б) Препарат удален Рис. 3.36. Фиксация передней и задней стенок культи влагалища к соответствующим листкам брюшины Рис. 3.37. Вид малого таза после выполнения расширенной экстирпации матки с придатками (наружные подвздошные сосуды отведены латерально): 1 — культя влагалища; 2 — запирательный нерв; 3 — мочеточник; 4 — мочевой пузырь; 5 — прямая кишка 98 Глава 3. Операции при раке шейки матки Рис. 3.73. Рассечение стенки влагалища Рис. 3.75. Шейка матки укрыта влагалищной манжетой, фиксирована зажимами Рис. 3.74. Формирование культи влагалища наложением зажимов: Рис. 3.76. Доступ в пузырно-маточное пространство: 1 — передняя и задняя стенки влагалища укрывают шейку матки; 2 — зажимы Хробака 1 — шейка матки с влагалищной манжетой; 2 — перешеек матки Радикальная вагинальная трахелэктомия Рис. 3.77. Шейка матки смещена кзади, в пузырно-маточное пространство установлен ретрактор Рис. 3.79. Шейка матки смещена вправо, установлены ретракторы в пузырно-маточное и околопузырное пространства Рис. 3.78. Доступ в околопузырное пространство: Рис. 3.80. Изгиб мочеточника на боковой поверхности связок мочевого пузыря: 1 — околопузырное пространство; 2 — мочеточник; 3 — связки мочевого пузыря; 4 — пузырно-маточное пространство 1 — связки мочевого пузыря; 2 — околопузырное пространство; 3 — изгиб мочеточника; 4 — пузырно-маточное пространство 99
