На правах рукописи 14.00.27 – хирургия диссертации на соискание ученой степени

На правах рукописи
Заикин Сергей Иванович
ВИДЕОКОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Кемерово - 2009
2
Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом
учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Агаджанян Ваграм Ваганович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Анищенко Владимир Владимирович
доктор медицинских наук,
профессор
Короткевич Алексей Григорьевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Томск
Защита состоится «____» _______________2009 г. в____ часов на заседании
диссертационного Совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по
адресу: 650029, г.Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан «_____»__________________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Разумов А.С.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Колоректальный рак (КРР) занимает второе-третье место в структуре онкологической патологии (Бармина Н.М. и соавт., 2006; Espey D.K. et al., 2007;
Jemal A. et al., 2008;). Известна последовательность морфогенеза КРР через
аденому к карциноме (Гарькавцева Р.Ф., 2001; Dixon M.F., 2002). В связи с
этим, раннее выявление и удаление аденом толстой кишки (ТК) с позиций профилактики КРР является актуальной задачей (Winawer S.J. et al., 2006).
По данным некоторых исследований у 24% - 36% людей старше 40 лет
при скрининге диагностируются аденомы ТК, (Короткевич А.Г. и соавт., 2007;
Турова Р.А., 2008; Levin B. et al., 2008). Многие авторы отмечают трудности в
диагностике плоских аденом ТК небольших размеров, имеющих, тем не менее,
значительную распространенность и высокий индекс малигнизации (Пошкус
Т. и соавт., 2007; Soetikno R.M. et al., 2008).
Фиброколоноскопия является наиболее эффективным методом диагностики полипов и рака ТК (Levin B. et al., 2008). Минимизировать количество
диагностических ошибок при колоноскопии позволяет использование видеоинформационных технологий (Lieberman D.A. et al., 2007) и хромоскопии с окрашиванием слизистой ТК раствором индигокармина (Stoffel1 E.M. et al., 2008). Однако визуальная макроскопическая оценка не лишена субъективизма, а эффективность определения степени дисплазии эпителия в материале, полученном
путем прицельной биопсии неоплазий ТК, по данным многих исследований, не
превышает 20-37% (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2003; Ветшев П.С. и соавт.,
2005).
Для эффективной оценки степени дисплазии эпителия новообразования и
выявления неинвазивного рака необходимо подвергнуть гистологическому исследованию не только верхушку или «тело» полипа, а всю окружность его основания (ножки), включая не менее 2 мм окружающей здоровой ткани (Ивашкин В.Т., 1999; Oda Y. et al., 2004). Для радикального лечения новообразований
ТК также необходимо проводить резекцию в пределах окружающих неизмененных тканей (Агапов М.Ю. и соавт., 2008). Однако в настоящее время отсутствуют методики и устройства для эндоскопической резекции слизистой (ЭРС)
оболочки ТК, позволяющие эффективно удалять небольшие плоские новообра-
4
зования до подслизистого слоя с минимальным воздействием электрического
тока на субстрат опухоли, поскольку удаление неопластических опухолей менее 5 мм в диаметре путем «горячей» биопсии позволяет получить не более 1
мм³ ткани с поверхности образования, а метод ЭРС для удаления плоских неоплазий IIa типа от 5 до 10 мм с помощью стандартной эндоскопической петли
также не дает возможности получить достаточное количество материала для
гистологического исследования всего субстрата опухоли в пределах окружающих неизмененных тканей и оценить глубину инвазии (Tsuda S. et al., 2004;
Ming-Yao Su et al., 2005). Литературные сведения о лечебной и диагностической эффективности ЭРС при небольших плоских аденомах ТК единичны и
противоречивы (Bergmann U., 2003; Bories E. et al., 2006).
Таким образом, определение частоты выявления предраковой патологии
ТК (аденомы) в популяции с использованием видеоколоноскопии, разработка и
внедрение эффективных лечебно-диагностических мероприятий при плоских
аденомах ТК, послужили основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения
плоских аденом толстой кишки путем использования видеоколоноскопии и новых устройств для резекции слизистой оболочки.
Задачи исследования
1. Изучить частоту выявления, типы роста аденом толстой кишки у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые. Провести анализ макроскопических особенностей выявленных аденом в зависимости от пола
пациентов и локализации аденом в толстой кишке.
2. Оценить индекс малигнизации аденом толстой кишки в зависимости
от пола пациентов, типа роста аденом, их размера, гистологической структуры
и локализации.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику устройства для резекции слизистой оболочки, позволяющие удалять плоские неоплазии толстой
кишки в пределах окружающих неизмененных тканей.
4. Оценить эффективность метода удаления плоских неоплазий толстой
кишки с помощью разработанных устройств для резекции слизистой оболочки.
5. Представить и внедрить лечебно-диагностический алгоритм мероприятий при плоских приподнятых неоплазиях толстой кишки до 10 мм в диа-
5
метре с использованием видеоколоноскопа и авторских устройств для резекции
слизистой оболочки.
Научная новизна
Проведена оценка эффективности работы авторских устройств для резекции слизистой оболочки толстой кишки. Показано, что применение устройств
для эндоскопической резекции плоских приподнятых аденом толстой кишки
позволяет значительно увеличить объем удаленного материала и снизить частоту рецидивов.
Установлена частота выявления плоских аденом толстой кишки в возрастных группах у пациентов, подвергнутых впервые исследованию всей толстой
кишки с использованием видеоколоноскопа на большом клиническом материале. Показано, что с увеличением возраста частота выявления аденом толстой
кишки прогрессивно возрастает после 30 лет, достигая максимума в возрасте
60-69 лет, а частота выявления плоских аденом толстой кишки достигает максимума в возрасте 50-59 лет.
Уточнены макроскопические и морфологические особенности аденом
толстой кишки, их зависимость от пола пациентов и анатомического расположения аденом в кишке.
Представлен лечебно-диагностический алгоритм использования видеоколоноскопа и разработанных устройств для резекции слизистой оболочки, у пациентов с плоскими приподнятыми неоплазиями толстой кишки до 10 мм в
диаметре.
Теоретическая и практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику два авторских устройства для резекции слизистой оболочки и резекции слизистой оболочки с подслизистой, позволяющие удалять небольшие плоские новообразование до подслизистого слоя.
Разработана методика безопасной резекции слизистой оболочки у пациентов с неоплазиями толстой кишки II типа. Показано, что включение в лечебно-диагностический алгоритм разработанных устройств для эндоскопической
резекции слизистой оболочки позволяет повысить эффективность выявления
высокой степени дисплазии эпителия в удаляемом субстрате патологического
образования.
6
Обоснована необходимость проведения тотальной видеоколоноскопии
для ранней диагностики предраковых неоплазий толстой кишки - аденом у пациентов трудоспособного возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Частота выявления предраковой патологии толстой кишки (аденомы) у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые, связана с возрастом и полом. Наибольшему риску подвержены мужчины трудоспособного возраста.
2.
Аденомы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, обладают повышенным индексом малигнизации и диагностируются у каждого пятого обследуемого пациента.
3.
Частота выявления высокой степени дисплазии в удаленных аденомах толстой кишки зависит не только от типа роста, размера, локализации неоплазии, но и от объема резецированной слизистой оболочки с патологическим
образованием.
4.
Эффективность использования разработанных устройств для резекции слизистой оболочки обусловлена возможностью удалять плоские приподнятые аденомы толстой кишки до 10 мм в диаметре «одним блоком» в пределах
окружающих неизмененных тканей.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-ом Международном
Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (СанктПетербург, 2006); II-ом Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); I-ом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-наДону, 2007); научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29 «Актуальные вопросы
медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк,
2008); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии
в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008); Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2008).
7
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. В том числе 2 в
журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на
соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ
на изобретение. Работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы Федерального государственного лечебнопрофилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья
шахтеров» по комплексной теме: «Изучение патогенетических механизмов
формирования и разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний взрослого и детского населения»
(номер государственной регистрации 01200903894/1 от 18.06.2009г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит
из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов
исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 49
рисунками и 35 таблицами. Указатель литературы содержит 191 источник, в
том числе 102 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и
статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Настоящее исследование является проспективным клиническим и основано на результатах видеоколоноскопии у 1146 пациентов, не предъявлявших
характерных для заболевания кишечника жалоб, проходивших обследование и
лечение в ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого за период с января
2005г. по декабрь 2007г. В исследование были включены пациенты в возрасте
8
старше 15 и младше 80 лет (средний возраст 52,7±13,8 года), впервые подвергнутые осмотру всей ТК с использованием видеоколоноскопа и хромоскопии
при отличной или хорошей подготовке кишечника. Из них мужчин - 518
(45,3%), женщин - 628 (54,7%).
В изучаемую группу вошли 480 пациентов (средний возраст 55,7±12,3 года) с впервые выявленными аденомами ТК. Из них мужчин - 249 (51,9%), женщин - 231 (48,1%).
Плоские аденомы диагностированы у 163 пациентов (средний возраст
54,6±11,6 года) подвергнувшихся тотальной видеоколоноскопии впервые. Из
них мужчин - 94 (57,7%), женщин - 69 (42,3%).
Для оценки эффективности разработанных устройств для резекции слизистой оболочки изучены результаты удаления плоских аденом ТК от 5 до 10
мм в диаметре IIa типа у пациентов двух групп в возрасте от 30 до 79 лет. Основную группу составили 37 пациентов, у которых удаление аденом проводили
с использованием разработанных устройств для резекции слизистой оболочки.
В контрольную группу вошли 40 пациентов, у которых для удаления аденом
была применена стандартная эндоскопическая петля. Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1). В основной и контрольной группах одинаково часто встречались одиночные и множественные аденомы, как в
правых, так и в левых отделах ТК.
Т а б л и ц а 1 – Характеристика пациентов с плоскими аденомами IIa
типа, удаленными при резекции слизистой оболочки
Основная группа
Контрольная группа
Показатели
Р
Абс.
%
Абс.
%
Мужчины
22
59,5
24
60,0
> 0,9
Женщины
15
40,5
16
40,0
> 0,9
Ср. возраст
55,0±11,9
55,8±10,3
> 0,3
Визуальное исследование ТК осуществляли с помощью видеоколоноскопа CF-V70L («Olympus», Япония). Для изучения структуры слизистой оболочки
ТК во время колоноскопии использовали хромоскопию 0,2% раствором индигокармина. Подготовку кишечника проводили путем приема per os раствора
Макроголя 4000 «Фортранс» (Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция) или рас-
9
твора лактулозы «Дюфалак» (Солвей Фармасьютикалз, Нидерланды). Качество
подготовки кишечника оценивали в соответствии с критериями J.C. Brooker
(2002). Во время эндоскопического исследования ТК регистрировали тип, размер, анатомическое расположение и морфологическое строение всех новообразований. Аденомы ТК по макроскопической картине классифицировали в соответствии с критериями Парижской классификации эпителиальных неоплазий
(2005). Для оценки распространенности аденом использовали классификацию
В.Д. Федорова (1978).
Лечебную тактику проводили в соответствии с критериями согласованной Международной (Венской) классификации новообразований слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта (2000). Выявленные новообразования
подвергали биопсии или удаляли путем «горячей» биопсии, резекции слизистой
эндоскопической петлей SD-17U («Olympus», Япония) и резекции слизистой с
помощью авторских устройств (Патент РФ № 2308902, Заикин С.И. и соавт., от
27.10.2007 г.; Патент РФ № 2308901, Заикин С.И. и соавт., от 27.10.2007 г.).
Материал, полученный при резекции слизистой, измеряли с помощью планиметрической линейки Г.Г. Автандилова. Все резецированные аденомы ТК были
подвергнуты гистологическому исследованию. Полученный материал для морфологического исследования фиксировали 24 часа в 10% растворе формалина,
обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин.
Срезы толщиной 4 мкм окрашивали: гематоксилином и эозином; по ВанГизону; альциановым синим. Для морфологической оценки использовали классификацию P.S. Cotran (1995). Степень дисплазии эпителия определяли в соответствии с критериями R.H. Riddell (1990). Гистологические исследования проводили в лаборатории ГУЗ «Ленинск-Кузнецкое патологоанатомическое бюро».
Статистические расчеты проводили на персональном компьютере IBM
«Pentium-4» с использованием программного пакета «STATISTICA», vers. 6
(StatSoft Inc., США). Полученные параметрические данные обработаны методом вариационной статистики, результаты исследования представлены в виде
среднего значения (M) и ошибки средней (± m). Для оценки достоверности различий средних использовали t критерий Стьюдента для попарно связанных вариант и независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных использован критерий χ² (df=1), рассчитанный с использованием таблиц сопряженности. Различия считали достоверными при p < 0,05. Для оценки диагностической эффективности алгоритма диагностики и лечения неоплазии толстой
10
кишки IIa типа менее 10 мм в диаметре с использованием авторских устройств
для резекции слизистой оболочки рассчитывали чувствительность и специфичность (Флетчер Р. и соавт., 1998), выполняли построение характеристических
кривых (ROC-анализ) с использованием программного комплекса MedCalc. В
качестве метода «золотого стандарта» использовали результаты гистологического исследования полученного материала (наличие в материале мышечной
пластинки слизистой, позволяющей верифицировать степень дисплазии эпителия и глубину инвазии).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 1146 пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые, у 480 выявлена 921 аденома ТК. Частота выявления аденом ТК у пациентов увеличивалась с возрастом и достигала максимума в возрастной группе 6069 лет. У мужчин аденомы ТК выявляли в 1,3 раза чаще (рис. 1).
% 70
58,4
60
48,1
50
32,7
Мужчины
56,5
37,5
30
10
56,1
Женщины
40
20
51,4
35,5
33,9
17,4
13,3
10
18,4
5,5
0
До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
лет
Р и с у н о к 1 – Динамика частоты выявления аденом ТК по возрастам
Одиночные аденомы выявляли у 57,9% (n=480) больных, чаще у женщин.
Множественные аденомы (26,7%), располагавшиеся в разных отделах ТК, находили чаще у мужчин (p<0,05). Аденомы чаще всего локализовались в сигмовидной ободочной кишке (СОК), как у мужчин, так и у женщин. Второй по частоте локализации аденом была прямая кишка (ПК).
В большинстве случаев регистрировали полиповидные аденомы на широком основании (Is тип). Полиповидные аденомы на ножке (Ip тип), Is типа и полиповидные аденомы с несформированной ножкой (Ips тип) одинаково часто
11
диагностировали как у мужчин, так и у женщин, однако плоские аденомы (II
тип) чаще у мужчин (табл. 2).
При изучении зависимости типа роста аденом от локализации в ТК и половой принадлежности установлено, что аденомы типа Is чаще диагностировали у женщин в ПК. Половых различий в частоте обнаружения аденом типа Ips
по отделам ТК не выявлено. Не выявлено половых различий и в частоте обнаружения аденом типа Ip по отделам ТК. Аденомы II типа чаще находили у
мужчин в нисходящей ободочной кишке (НОК).
Т а б л и ц а 2 – Локализация аденом (n=921) в зависимости от типа роста
аденом у мужчин и женщин
Отделы ТК
Мужчины
Женщины
Всего
Is
Ips
Ip
II
Is
Ips
Ip
II
Абс.
%
СК
8
1
-
11
4
4
1
5
34
3,7
ВОК
14
6
1
15
10
5
3
10
64
6,9
ПОК
27
11
4
27
13
3
4
13
102
11,1
НОК
25
14
7
31*
29
6
6
9
127
13,8
СОК
135
25
12
37
90
23
6
33
361
39,2
ПК
82
4
3
32
86*
6
3
17
234
25,3
291
61
27
153*
232
47
23
87
31,6%
6,6%
2,9%
16,7%
25,2%
5,1%
2,5%
9,4%
921
100
Итого
532 (57,8%)
389 (42,2%)
Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с противоположным полом
У мужчин аденомы, диаметром менее 5 мм, занимали второе место по
частоте выявления, наиболее часто регистрировали аденомы от 5 до 10 мм в
диаметре. У женщин аденомы менее 5 мм и от 5 до 10 мм встречали одинаково
часто. Аденомы менее 5 мм чаще диагностировали у мужчин в поперечной ободочной кишке (ПОК), у женщин в НОК и ПК. Различий в локализации аденом
от 5 до 10 в диаметре у мужчин и женщин не обнаружено. Аденомы от 11 до 20
мм чаще выявляли у женщин в восходящей ободочной кишке (ВОК), а у мужчин в НОК. Для группы аденом более 20 мм в диаметре не выявлено половых
различий в зависимости от расположения в ТК (табл. 3).
12
Т а б л и ц а 3 – Зависимость размеров (мм) аденом (n=921) от локализации аденом в ТК у мужчин и женщин
Отделы ТК
Мужчины
Женщины
Всего
<5
5-10
11-20
>20
<5
5-10
11-20
>20
Абс.
%
СК
2
16
2
-
2
11
1
-
34
3,7
ВОК
7
24
3
2
7
10
10*
1
64
6,9
ПОК
12*
45
10
1
4
26
4
-
102
11,1
НОК
7
51
16*
4
14*
25
4
6
127
13,8
СОК
81
101
14
13
65
64
17
6
361
39,2
ПК
68
46
6
1
80*
27
3
2
234
25,3
177* 283*
51
21
172
163
39
15
19,2% 30,7%
5,8%
2,3%
4,2%
1,6%
921
100
Итого
532 (57,8%)
18,7% 17,7%
389 (42,2%)
Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с противоположным полом
У 163 пациентов диагностировано 240 плоских аденом. Частота выявления плоских аденом ТК увеличивалась с возрастом и достигала максимума у
пациентов в возрастной группе 50-59 лет. У мужчин плоские аденомы ТК выявляли в 1,6 раза чаще (рис. 2).
% 25
22,9
Мужчины
19,1
19,1
20
15,2
15
0
10,2
8,7
10
5
13
12,7
Женщины
12,2
11,3
6,7
5,6
6,1
0
До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
лет
Р и с у н о к 2 – Динамика частоты выявления плоских аденом ТК по
возрастам
Наиболее часто выявляли плоские аденомы от 5 до 10 мм в диаметре.
Плоские аденомы менее 5 мм одинаково часто регистрировали во всех отделах
13
ТК, как у мужчин, так и у женщин. Плоские аденомы от 5 до 10 мм в диаметре
в НОК чаще находили у мужчин, а в СОК у женщин (табл. 4).
Т а б л и ц а 4 – Зависимость размеров (мм) плоских аденом (n=240) от локализации аденом в ТК у мужчин и женщин
Отделы ТК
Мужчины
Женщины
Всего
<5
5-10
11-20
>20
<5
5-10
11-20
>20
Абс.
%
СК
-
10
1
-
1
4
-
-
16
6,6
ВОК
2
13
-
-
2
7
1
-
25
10,4
ПОК
2
23
1
1
1
12
-
-
40
16,7
НОК
2
29*
-
-
-
8
-
1
40
16,7
СОК
11
25
1
-
4
28*
1
-
70
29,2
ПК
6
25
1
-
1
15
1
-
49
20,4
23
9,5%
125
52,1%
4
1,7%
1
0,4%
9
3,8%
74
30,8%
3
1,3%
1
0,4%
240
100
Итого
153 (63,7%)
87 (36,3%)
Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с противоположным полом
Гистологическое исследование материала, полученного из биоптатов или
ткани всей опухоли, в подавляющем большинстве случаев выявило тубулярные
аденомы (ТА). Частота выявления высокой степени дисплазии (ВСД), связана с
увеличением ворсинчатого компонента в аденоме. ВСД зарегистрирована в
55,6% ворсинчатых аденом (табл. 5).
Т а б л и ц а 5 – Дисплазия аденом в зависимости от морфологического
типа
Степень
дисплазии
Морфологический тип аденом
ТА
ТВА
Всего
ВА
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Низкая
844
97,0
27
81,8
8
44,4
879
95,4
Высокая
26
3,0
6
18,2
10*
55,6
42
4,6
870
100
33
100
18
100
921
100
Итого
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с ВСД в ТВА
14
В аденомах менее 10 мм в диаметре ВСД чаще находили у мужчин. В
аденомах более 10 мм в диаметре зависимость степени дисплазии от половой
принадлежности была существенной (табл. 6).
Т а б л и ц а 6 – Частота выявления степени дисплазии в зависимости от
размера аденом у мужчин и женщин
Степень
дисплазии
Мужчины
Женщины
Размер аденом, мм
Размер аденом, мм
Менее 10
Более 10
Менее 10
Всего
Более 10
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Низкая
440
95,6
65
90,3
331
98,8
43
79,6
879
95,4
Высокая
20*
4,4
7
9,7
4
1,2
11**
20,4
42
4,6
Итого
460
100
72
100
335
100
54
100
921
100
Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с женщинами
** – p = 0,14 в сравнении с мужчинами
В аденомах II типа отмечена тенденция к повышению частоты выявления
ВСД в сравнении с ВСД в аденомах I типа, 6,3% и 4,0% соответственно
(p=0,14). Аденомы, расположенные в правых отделах ТК, имели чаще ВСД, а
значит и более высокий риск малигнизации (рис. 4).
%
11.1
12
10
7.5
8
6
4
3.8
*
*
*
3.8
Левые отделы
ТК
Правые
отделы ТК
2
0
Вся популяция
аденом (n=921)
Плоские аденомы
(n=240)
* – p < 0,05 в сравнении с левыми отделами ТК
Р и с у н о к 4 – Частота выявления ВСД в зависимости от локализации
аденом в ТК
15
В соответствии с задачами диссертационного исследования разработаны
и внедрены в клиническую практику два устройства для резекции слизистой
оболочки (рис. 5 и рис. 6).
1
1
2
2
Примечание: 1 – положение устройства для проведения по инструментальному каналу эндоскопа; 2 – устройство в рабочем положении
Рисунок
5
– Фотография
Р и с у н о к 6 – Фотография уст-
устройства для резекции слизистой ройства для резекции слизистой обооболочки
лочки с подслизистой
Применение разработанных устройств для эндоскопической резекции
слизистой оболочки при удалении плоских приподнятых аденом до 10 мм в
диаметре должно было позволить осуществить резекцию новообразований в
пределах окружающих неизмененных тканей, а также устранить имеющиеся
недостатки резекции неоплазий путем использования стандартных эндоскопических петель, таких как «соскальзывание» диатермической петли при наложении на новообразование или термический ожог стенки органа при ситуации,
когда петля «ложится» очень близко к стенке органа.
Для оценки эффективности работы устройств у 77 пациентов, разделенных на основную и контрольную группы, было проведено эндоскопическое
удаление 135 аденом IIа типа. Для удаления 66 (48,9%) аденом IIа типа у 37 пациентов (основная группа) использовали авторские устройства для резекции
слизистой оболочки. Средний диаметр, удаленных аденом в основной группе
составил 7,4±1,44 мм, а высота 2,5±1,29 мм соответственно. Для удаления 69
(51,1%) аденом IIа типа у 40 пациентов (контрольная группа) была использована одномоментная ЭРС с помощью стандартной эндоскопической петли. Причем, в этой группе, средний диаметр, удаленных аденом составил 6,9±1,46 мм, а
высота 2,4±0,93 соответственно. Средняя продолжительность этапа операции
16
составила 5,1±3,44 минуты в основной группе, в контрольной группе средняя
продолжительность аналогичного этапа операции составила 5,04±2,14 минуты
соответственно (p=0,93). Средние размеры иссеченной слизистой оболочки
вместе с аденомой в основной группе превышали аналогичные показатели в
группе сравнения: основная группа - длина 9,0±1,81 мм, ширина 8,0±1,57 мм,
площадь 74,4±29,12 мм2; в группе сравнения - 4,4±1,29 мм, 3,8±,0,88 мм,
17,1±9,56 мм2 соответственно (p < 0,05).
При гистологическом изучении материала, полученного путем ЭРС, мышечная пластинка слизистой обнаружена в 63 (95,4%) исследуемых образцах в
основной группе и в 24 (34,8%) образцах из группы сравнения (p < 0,05). В аденомах основной группы, удаленных при резекции слизистой разработанными
устройствами, высокая степень дисплазии выявлена в 6 (9,1%) случаях, а в
группе сравнения только в 1 (1,5%) случае (p < 0,05).
При удалении 135 аденом зарегистрировано одно осложнение (0,7%,
n=135; 1,5%, n=66) в виде первичного кровотечения из дна дефекта стенки
кишки после ЭРС с использованием авторского устройства. Причиной этому
послужило сложное анатомическое расположение опухоли, локализующейся на
верхушке складки стенки кишки, что обусловило технические сложности при
использовании устройства для резекции, а также аномально-развитая сосудистая сеть в подслизистом слое. Кровотечение было остановлено эндоклипированием культи сосудов.
Результаты ЭРС при плоских аденомах до 10 мм в диаметре IIa типа были
изучены через 6 месяцев у 31 (83,8%) больного основной группы и 29 (72,5%)
больных контрольной группы. При эндоскопическом исследовании 29 больных
контрольной группы через 6 месяцев после ЭРС и иссечения аденом IIa типа с
помощью стандартной эндоскопической петли выявлено два случая рецидива
роста аденом, в одной из которых обнаружены очаги аденокарциномы (табл. 7).
Т а б л и ц а 7 – Результаты ЭРС при аденомах IIa типа через 6 мес.
Показатель
Основная группа
(n=31)
Контрольная группа
(n=29)
Рецидив роста аденомы
-
2 (6,9%)
Малигнизация аденомы
-
1 (3,4%)
17
Полученные в результате диссертационного исследования данные и анализ литературы позволили нам представить и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения неоплазии ТК IIa типа с использованием
видеоколоноскопии и резекции слизистой оболочки с помощью авторских устройств (рис. 7).
Тотальная видеоколоноскопия
Неоплазия IIa типа ≤ 10 мм в диаметре
Амбулаторные пациенты
Стационарные больные
Биопсия
Рак
Аденома
ЭРС «одним блоком» с
помощью разработанных
устройств (в стационаре)
Нет инвазии в
собственную
мышечную
пластинку
слизистой
Инвазия
ЭРС «одним блоком» с
помощью разработанных
устройств
Хирургическое
лечение
Инвазия
Нет инвазии в
собственную
мышечную
пластинку
слизистой
Динамическое эндоскопическое
наблюдение:
1-й год – через каждые 6 месяцев; в последующем 1 раз в год
Р и с у н о к 7 – Алгоритм диагностики и лечения неоплазии толстой
кишки IIa типа менее 10 мм в диаметре
Согласно алгоритму, пациентам проводится эндоскопическое исследование всех отделов ТК с использованием видеоколоноскопа. Для определения лечебной тактики всем амбулаторным пациентам с диагностированными неоплазиями IIa типа при тотальной видеоколоноскопии мы рекомендуем проводить
прицельную щипцовую биопсию. При верификации доброкачественных аденом
IIa типа целесообразно применение разработанных нами устройств для резекции слизистой «одним блоком» для повышения эффективности эндоскопиче-
18
ского лечения выявленных новообразований. У пациентов хирургического стационара, при диагностировании неоплазии IIa типа и отсутствии общих противопоказаний к полипэктомии, а также добровольном согласии больного, целесообразно проводить удаление неоплазии при первичной диагностике, минуя
этап щипцовой биопсии и ожидания результатов гистологического исследования, не подвергая пациента повторной оперативной колоноскопии, а в некоторых случаях повторной госпитализации.
В соответствии с представленным нами алгоритмом диагностики и лечения неоплазии толстой кишки IIа типа, наличие инвазивного роста, возникающего на фоне аденомы, заключающегося в прорастании отдельных эпителиальных комплексов в мышечную пластинку слизистой оболочки или сквозь нее в
подлежащую подслизистую основу, предлагаем считать главным критерием
для определения дальнейшей тактики ведения больных с удаленными аденомами.
Применение авторских устройств для резекции слизистой оболочки, вместо стандартной эндоскопической петли, в представленном нами алгоритме позволяет повысить эффективность комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающего видеоколоноскопию, ЭРС и гистологическое исследование удаленного субстрата, при неоплазиях ТК, т.е. визуально оценивать адекватность ЭРС, чаще выявлять ВСД и регистрировать инвазию, заключающуюся
в прорастании отдельных эпителиальных комплексов в мышечную пластинку
слизистой оболочки, за счет увеличения объема резецированного материала и
глубины резекции. Подтверждением выше сказанного является повышение
чувствительности диагностических мероприятий для выявления инвазии с 37%
до 98% при специфичности 78% и 67% соответственно, повышением прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста с 92%
до 98% и с 16% до 67% соответственно в основной группе в сравнении с группой контроля. Кроме того, использование в «алгоритме» авторских устройств
для резекции слизистой оболочки позволило повысить такой показатель, характеризующий эффективность диагностических мероприятий, как площадь под
ROC-кривой с 0,572 в контрольной группе до 0,825 в основной группе, причём
95 % доверительный интервал соответствовал значениям площади, принадлежащим диапазону от 0,712 до 0,908 (рис. 8)
19
Примечание: AUC (Area Under Curve) - площадь под ROC-кривой; в основной группе
(ROCAUC) = 0,825, в контрольной группе - (ROCAUC) = 0,572
Р и с у н о к 8 – ROC-анализ эффективности лечебно-диагностических
мероприятий, включающих видеоколоноскопию и ЭРС у пациентов с неоплазиями ТК IIа типа
ВЫВОДЫ
1.
Аденомы толстой кишки выявляются у пациентов, впервые подвергнутых тотальной видеоколоноскопии, в 41,9% случаев, в 1,3 раза чаще у
мужчин. В 57,9% случаев - это одиночные аденомы. Наиболее часто аденомы
локализуются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Аденомы Is и II типа
обнаруживаются в 56,8% и 25,5% случаев соответственно. Аденомы менее 10
мм в диаметре, регистрируются в 86,3% случаев, чаще у мужчин.
2.
Тубулярную структуру имеют 94,5% аденом, в 4,6% случаев верифицируется высокая степень дисплазии, чаще в аденомах более 10 мм в диаметре. В аденомах менее 10 мм в диаметре, высокая степень дисплазии чаще
обнаруживается у мужчин. Высокая степень дисплазии выявляется в 4% полиповидных и в 6,3% плоских аденом, чаще при локализации аденом в правых отделах ободочной кишки.
3.
Разработанные устройства для резекции слизистой оболочки позволяют удалять плоские неоплазии толстой кишки в пределах окружающих неизмененных тканей в 95,4% случаев с малым риском развития осложнений
(1,5%).
20
4.
Удаление плоских приподнятых аденом толстой кишки с помощью
разработанных устройств для резекции слизистой оболочки является более эффективным методом в сравнении с резекцией стандартной эндоскопической
петлей, позволяет значительно увеличить объем удаленного материала, что дает возможность повысить эффективность диагностики аденом и выявить высокую степень дисплазии в 6 раз чаще.
5.
Включение разработанных устройств для резекции слизистой в
комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с плоскими приподнятыми неоплазиями толстой кишки до 10 мм в диаметре, дает возможность
повысить эффективность эндоскопического лечения аденом и позволяет избежать рецидивов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦИИ
1.
Для диагностики аденом ТК необходимо использовать тотальную
видеоколоноскопию.
2.
Аденомы ТК, независимо от типа роста и размера, необходимо удалять для профилактики развития КРР.
3.
Для определения лечебной тактики всем амбулаторным пациентам
с диагностированными неоплазиями при тотальной видеоколоноскопии мы рекомендуем проводить прицельную щипцовую биопсию. У пациентов хирургического стационара при выявлении в процессе тотальной видеоколоноскопии
плоских приподнятых неоплазий до 10 мм в диаметре при отсутствии общих
противопоказаний к полипэктомии и согласии пациента на операцию, мы рекомендуем выполнять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки.
4.
Для повышения эффективности эндоскопического удаления плоских приподнятых аденом (IIa тип) мы рекомендуем осуществлять резекцию
слизистой «одним блоком» в пределах окружающих неизмененных тканей с
использованием разработанных устройств для резекции слизистой оболочки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Видеоколоноскопия в диагностике и лечении аденом толстой кишки у
жителей Кузбасса / С. И. Заикин, В. В. Агаджанян, Е. А. Первов и др. //
Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, №1. – С. 41-46.
21
2. Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой
кишки (проспективное исследование) / С. И. Заикин, В. В. Агаджанян, Т.
В. Левченко и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009.  № 1. – С. 66-70.
3. Колоноскопия в диагностике и лечении новообразований толстой кишки /
В. В. Агаджанян, С. И. Заикин, Т. Л. Горчакова и др. // 6-й Московский
международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. – М.,
2002. – С. 5-6.
4. Диагностика и оперативное лечение новообразований толстой кишки с
использованием видеоколоноскопа V70L «OLYMPUS» / С. И. Заикин, Е.
Н. Кузьмичева, Е. А. Первов и др. // Политравма: диагностика, лечение и
профилактика осложнений: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2005. – С. 247-248.
5. Видеоколоноскопия в диагностике новообразований толстой кишки у жителей Кузбасса / С. И. Заикин, Е. А. Первов, П. А. Фролов и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006.  № 1. – М56-М57.
6. Диагностика и лечение аденом толстой кишки с использованием видеоколоноскопа / С.И Заикин, Е.А. Первов, П.А. Фролов и др. // Бюллетень
Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2007. - №4 (56) приложение. – С. 80
81. – [II Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 1214 сентября 2007г.): тез. докл.].
7. Аденомы толстой кишки. Эпидемиология. Морфология / С. И. Заикин, Е.
А. Первов, П. А Фролов и др. // Актуальные вопросы эндоскопии: материалы науч.-практ. конф. с международным участием. – Казань, 2008. –
С. 61-64.
8. Диагностика и лечение аденом толстой кишки с использованием увеличительной хромоэндоскопии / С.И. Заикин, Е.А. Первов, П.А. Фролов и
др. // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.-практ.
конф., посв. 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Ленинск-Кузнецкий, 2008.
– С. 177-178.
9. Заикин, С.И. Эндоскопическая резекция слизистой «единым блоком» при
плоских аденомах толстой кишки / С. И. Заикин, П. А. Фролов, Т. В. Левченко // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.-практ.
22
конф., посв. 15-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Ленинск-Кузнецкий, 2008.
– С. 178-179.
10. Плоские аденомы толстой кишки у жителей Кузбасса / С. И. Заикин, Е. А.
Первов, П. А. Фролов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. – 2008.  Т. 18, № 5, прилож. № 32.  С. 57.
11. Видеоколоноскопия в диагностике и лечении аденом толстой кишки / С.
И. Заикин, Е. А. Первов, П. А. Фролов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008.  Т. 18, № 5, прилож. № 32. 
С. 57.
12. Заикин, С. И. Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях толстой кишки / С. И. Заикин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. – 2008.  Т. 18, № 5, прилож. № 32.  С. 178.
Изобретения
13. Устройство для резекции слизистой оболочки с подслизистой: пат.
2308901 Рос. Федерация, МПК51 А 61 В 18/12, А 61 В 17/94 / Заикин С. И.,
Крылов Ю. М., Агаджанян В. В. и др.; заявитель и патентообладатель
ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Федерального агентства по энергетике РФ.  № 2005139453/14; заявл.
16.12.2005; опубл. 27.10.2007, Бюл. № 30. – С. 305.
14. Устройство для резекции слизистой оболочки: пат. 2308902 Рос. Федерация, МПК51 А 61 В 18/12, А61В 17/94 / Заикин С. И., Крылов Ю. М.,
Агаджанян В. В. и др.; заявитель и патентообладатель ФГЛПУ «Научноклинический центр охраны здоровья шахтеров» Федерального агентства
по энергетике РФ.  № 2005139455/14; заявл. 16.12.2005; опубл.
27.10.2007, Бюл. № 30. – С. 306.
II
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
– плоское образование
IIa
Ip
Ips
Is
ВА
– плоское приподнятое образование
– полиповидное образование на ножке
– полиповидное образование с несформированной ножкой
– полиповидное образование на широком основании
– ворсинчатая аденома
23
ВОК
ВСД
– восходящая ободочная кишка
– высокая степень дисплазии
КРР
НОК
– колоректальный рак
– нисходящая ободочная кишка
– прямая кишка
– поперечная ободочная кишка
ПК
ПОК
СК
СОК
ТА
ТВА
ТК
ЭРС
– слепая кишка
– сигмовидная ободочная кишка
– тубулярная аденома
– тубулярно - ворсинчатая аденома
– толстая кишка
– эндоскопическая резекция слизистой