Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам

ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН
Клиническое значение антител к цитруллинированным
белкам при ревматоидном артрите
А.С. Авдеева, М.В. Черкасова
г. Москва
2013
Аутоантитела выявляемые при РА
Новиков А.А. 2009 г.
Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ)
Гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты
филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин,
образующуюся в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина
под действием фермента пептидиларгининдеиминазы.
Семейство АЦБ включает в себя:
 Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
(АЦЦП)
 Модифицированному цитруллинированному виментину
(АМЦВ)
 Ряд
других:
антиперинуклеарный
фактор,
антикератиновые
антитела,
антифиллагриновые
антитела,
антитела
к
цитруллинированному
фибриногену
Диагностические критерии РА (ACR/EULAR 2010 г)
Критерии
Баллы
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость
и/или болезненность при объективном исследовании) (0—5 баллов)
1 крупный сустав
2—10 крупных суставов
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
0
1
2
3
5
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0—3 балла, требуется как минимум 1 тест)
Отрицательны
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу
нормы, но не более чем в 3 раза)
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают
верхнюю границу нормы)
0
2
3
C. Острофазовые показатели (0—1 балл, требуется как минимум 1 тест)
Нормальные значения СОЭ и СРБ
Повышение СОЭ или уровня СРБ
0
1
D. Длительность синовита (0—1 балл)
< 6 нед
≥6 нед
0
1
Диагностические характеристики IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ при РА (n=993)
IgM РФ
АЦЦП
АМЦВ
ДЧ %
67
71
83
ДС %
79
87
81
ОППР
3,2
5,5
4,4
ОПОР
0,4
0,3
0,2
ППК
0,8
0,8
0,9
ROC-кривая IgM РФ
для диагностики РА
ROC-кривая АЦЦП
для диагностики РА
ROC-кривая АМЦВ
для диагностики РА
Черкасова М.В. 2012
Клиническое значение АЦЦП при РА
 Является более стабильным маркером по сравнению с IgM РФ,
в
меньшей степени зависит от клинической и лабораторной активности
заболевания, реже подвергается сероконверсии на фоне терапии
Aggarwal R.. et al. Arthritis Rheum 2009;61:1472-83
Klareskog L, Catrina AI, Paget S. Lancet 2009; 373, 659-72.
 Ассоциируется
с более тяжелым течением заболевания, а также
ускоренным
рентгенологическим
прогрессированием
деструктивных
изменений в суставах
Valesini G., Alessandri C. Arthritis Res Ther 2009; 11: 125.
Riedemann J.P., Munoz S., Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2005; 2: S69–76.
Turesson C., Jacobsson L.T., Sturfelt G. et al. Ann Rheum Dis 2007;66: 59-64.
Machold K.P., Stamm T.A., Nell V.P. et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:342-9.
 Полезный маркер для диагностики раннего РА. Определение АЦЦП имеет
важное значение для диагностики серонегативного по IgM РФ РА, а также
дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями
Новиков А.А., Александрова Е.Н., Каратеев Д.Е. и др. Клинич. лаборат. диагност., 2008, 8, 27-9.
Turesson C., Jacobsson L.T., Sturfelt G. et al. Ann Rheum Dis 2007;66: 59-64.
 Тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии
ГИБП у больных РА
Isaacs J.D., Olech E., Tak P.P. et al. Ann. Rheum. Dis., 2009, 68 (Suppl. 3),442.
Khan A., Mahmud T., et al. Arthritis Rheum 2010; 62 (Suppl. 10), 1830.
Narvaez J., Torne C., Ruiz J. Arthritis Rheum 2010; 62 (Suppl. 10), 1118.
Ferraccioli G., Tolusso B., Pallavicini B., et al. Arthritis Rheum 2010; 62 (Suppl.
10), 1098.
Gottenberg J, Ravaud P, Bardin T. Arthritis Rheum 2010; 62 (Suppl.
10), 1790.
Quartuccio L, Fabris M, Salvin S, et al. Rheumatology 2009; 48: 15571559.
Peluso G, Fuustin F, Gremese E. et al. Ann Rheum Dis 2010;69
(Suppl 3):683
Роль АМЦВ в прогнозировании деструкции суставов
В ряде работ показано, что высокий уровень АМЦВ в большей степени
ассоциируется с рентгенологическими и лабораторными показателями
деструкции костной и хрящевой ткани по сравнению с АЦЦП
Автор
S. Syversen
2010г
L. Mathsson
2008г
H. Mansour
2010г
G. Boire
2005г
Число
больных
235
273
64
165
Длительность
наблюдения
Результат
10 лет
Большая
частота
рентгенологического
прогрессирования (по индексу Sharp) среди
АМЦВ позитивных больных (ОШ: 7,3 и 5,7
соответственно, p<0,01), а также более
быстрые темпы деструкции при уровне
АМЦВ более 254 Ед/мл
2 года
Большая
скорость
прогрессирования
деструктивных изменений в суставах (по
динамике индекса Ларсена) среди АМЦВпозитивных пациентов
2 года
Большее количество эрозий (20,22 ± 8,85)
среди АМЦВ-позитивных пациентов по
сравнению с АМЦВ-негативными (9,46 ±
2,78, p<0,05).
2,5 года
Корреляционная взаимосвязь между более
тяжелым
течением
заболевания
и
наличием Sa-антигена (ОШ: 8,83; р<0,005)
Патогенетическая взаимосвязь АМЦВ с деструкцией суставов
Методом лазерной сканирующей микроскопии было выявлено прямое
связывание сывороточных АМЦВ с ЦВ на поверхности предшественников
остеокластов, вызывавшее дозо-зависимую стимуляцию костной резорбции и
остекластогенеза
U. Harre и соавт. The Journal of Clinical
Investigation. 2012.- vol.122.- pp.1791-1802.
Цель исследования
Оценить взаимосвязь между уровнем АЦБ (АЦЦП и АМЦВ), клинико-
лабораторной
активностью
болезни,
рентгенологическими
признаками деструктивных изменений в суставах и маркерами
деструкции костной и хрящевой ткани у больных РА; изучить
динамику АЦБ на фоне терапии.
Клинико-иммунологическая характеристика больных
Обследовано 114 пациентов с достоверным диагнозом РА (критерии ACR 1987г.),
наблюдавшихся в ФГБУ «НИИР им В.А. Насоновой» РАМН
Показатель
Пол, м/ж
Возраст, годы Ме (ИР)
Длительность заболевания, месяцы
Рентгенологическая стадия РА, n (%)
I/II/III/IV
Функциональный класс, n (%)
I/II/III/IV
DAS 28, баллы Ме (ИР)
Терапия БПВП, n (%)
-метотрексат
Прием ГК, n (%)
СОЭ, мм/ч Ме (ИР)
СРБ, мг/мл Ме (ИР)
IgM РФ позитивных, n (%)
АЦЦП позитивных, n (%)
АМЦВ позитивных, n (%) (n=106)
Контрольная группа – 30 здоровых доноров
Значение
21/93
53,0 (42,0-60,0)
60,0 (28,0-108,0)
2 (1,8)/50 (43,9)/46 (40,4)/16 (14)
19 (16,7)/88 (77,2)/7 (6,1)/0
5,9 (5,2-6,7)
86 (75,4)
70 (61,4)
38,0 (29,0-60,0)
22,4 (12,7-47,2)
94 (82,5)
95 (83,3)
92 (86,8)
Методы исследования
Клинические методы
•Выраженность болей в суставах по ВАШ (см)
•Число припухших суставов (ЧПС) из 66 и 28 возможных
•Число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и 28 возможных
•Индексы активности DAS 28, SDAI и CDAI (баллы)
Лабораторные методы
• Скрининговые общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи
• Иммунологические показатели:
Методы определения
Показатель
ИФА
Электрохеми
люминисценция
СРБ, IgM РФ,
Иммунонефело
метрия
●
АМЦВ, ММП-3, COMP
●
АЦЦП
●
●
Инструментальные методы
Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп в прямой (переднее - задней) проекции.
Для
количественной
оценки
рентгенологических
изменений
использовался
модифицированный метод Sharp.
Показатели активности болезни и их взаимосвязь с уровнем АЦБ
Среди включенных в исследование пациентов индексы DAS 28- 5,9 (5,2-6,7);
SDAI-34,4 (23,5-45,5); CDAI-30,5 (20,9-41) соответствовали высокой активности заболевания.
При этом число пациентов с высокой активностью по DAS 28 составляло 86 (75,4%), по
SDAI - 77 (67,5%) и по CDAI – 81 (71%). Повышенный уровень СРБ регистрировался у 100
(87,7%) пациентов, СОЭ – у 70 (61,4%) больных.
Корреляционная взаимосвязь уровней АЦБ с клинико-лабораторными
показателями активности
АМЦВ и ЧБС 28
АМЦВ и SDAI
АМЦВ и CDAI
Достоверных корреляционных взаимосвязей уровня АЦЦП с индексами активности, а также
уровнем острофазовых показателей выявлено не было.
Деструктивные изменения в суставах в зависимости от уровня
АМЦВ
В зависимости от уровня позитивности по АЦЦП
больные были разделены на группы. Различий в
демографических показателях, терапии БПВП и ГК,
суставной деструкции в группах больных не
выявлено (p<0,05).
Затем пациенты были разделены на группы
зависимости от уровня позитивности по АМЦВ.
в
Выраженность деструкции суставов в зависимости
от уровня АМЦВ
96,5
82,0
*
*
57,0
50,0
Среди пациентов высоко позитивных по АМЦВ
отмечалось большее количество сужений, а
также более высокое значение суммарного
счета
Sharp,
по
сравнению
с
негативными/низко позитивными больными
(p<0,05).
11,0
6,0
количество
эрозий
число сужений
суммарный
счет Sharp
АМЦВ высоко позитивные
АМЦВ негативные/низко позитивные
*p<0,05 между группами
Олигомерный матриксный белок хряща (COMP)
Уровень COMP среди больных РА и
здоровых доноров
Уровень
COMP
среди
больных РА достоверно не
отличался
от
здоровых
доноров (p>0,05).
Регистрировалась
положительная корреляция
концентрации
COMP
с
уровнем АЦЦП, АМЦВ и
рентгенологической стадией
болезни
Корреляционные взаимосвязи уровня
COMP с аутоантителами (n=34)
Концентрация COMP в зависимости от уровня АМЦВ
1600
1400
Группа 1 –
высоко позитивные по
АМЦВ больные
COMP, нг/мл
1200
1000
800
Группа 2 –
негативные/низко
позитивные пациенты
*
600
400
200
0
группа 1 (n=27)
группа 2 (n=7)
Median
25%-75%
Min-Max
*p<0,05 между группами
Уровень COMP был выше в группе пациентов, высоко позитивных по
АМЦВ, p<0,05.
Матриксная металлопротеиназа 3 (ММП-3)
Базальный уровень ММП-3 среди больных РА и
здоровых доноров
350
300
ММП-3 1 нг /мл
250
200
150
100
50
*
0
-50
Больные РА (n=52)
Здоровые
доноры (n=30)
Median
25%-75%
Min-Max
*p<0,05 между группами
Корреляционная взаимосвязь уровня ММП-3 с
острофазовыми показателями (n=52)
Уровень
ММП-3
среди
больных РА был достоверно
выше, чем в группе здоровых
доноров (p<0,05). Отмечалась
положительная
корреляция
уровня ММП-3 с СОЭ и
концентрацией СРБ
Уровень ММП-3 в зависимости от позитивности по АМЦВ
Уровень ММП-3 в группах больных в
зависимости от позитивности по АМЦВ
*
69%
56%
*
44%
31%
АМЦВ высоко
позитивные
АМЦВ
негативные/низко
позитивные
повышенный уровень ММП-3
нормальный уровень ММП-3
*р=0,038 между группами
Среди высоко позитивных по
АМЦВ
пациентов
(n=64)
повышенный
уровень
ММП-3
регистрировался достоверно чаще,
чем
в
группе
больных
с
негативными/низко
позитивными
титрами АМЦВ (n=16) (в 56,0% и
31,0%
случаев,
p=0,038).
Достоверных различий в уровне
ММП-3
в
зависимости
от
концентрации АЦЦП выявлено не
было (p>0,05).
Динамика уровня антител к цитруллинированным белкам на
фоне различных схем терапии
*p<0,05 по сравнению с базальным уровнем
Сероконверсия АЦЦП к 24-й неделе
терапии РТМ
У 7% больных АЦЦП+
АЦЦП-
Сероконверсия АЦЦП к 24-й
неделе терапии ТЦЗ
У 5% больных АЦЦП+
АЦЦП-
Заключение
● Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи
между содержанием АЦБ в сыворотке крови и развитием
деструктивных изменений в суставах.
● АМЦВ в большей степени влияет на деструкцию костной и хрящевой
ткани, ассоциируется с воспалительной активностью заболевания, а
также их уровень может снижаться на фоне терапии.
АЦЦП является более стабильным показателем, не изменяется на
фоне лечения и в меньшей степени зависит от клинико-лабораторной
активности заболевания
●
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Роль олигомерного матриксного белка хряща (COMP) при РА
Неколлагеновый
гликопротеин,
принадлежащий
семейству
тромбоспондинов,
присутствует во внеклеточном матриксе суставного
хряща, синовиальной оболочке и сухожилиях
 Является одним из маркеров повреждения хрящевой
ткани
Månsson B, Geborek P, Saxne T Ann Rheum Dis 1997;56:91-6
 Сывороточный
уровень COMP коррелирует с
индексом Ларсена и отражает степень суставной
деструкции
Månsson B, Carey D, Alini M, et al. J. Clin. Invest. 1995;95:1071-7
Skoumal M, Kolarz G, Klingler A. Scan J Rheumatol 2003;32:156-61
 Может являться прогностическим фактором более
тяжелого деструктивного поражения суставов при РА
Broeder A, Joosten L, Saxne T et al. . Ann Rheum Dis 2002;61:311-8
Роль матриксных металлопротеиназ при РА
Матриксные металлопротеиназы -представляют собой группу
из более чем 20 протеолитических ферментов, ответственных
за расщепление белковых компонентов экстрацеллюлярного
матрикса.
К семейству ММП относятся коллагеназы (ММП -1, 8 и 13),
индуцирующие деградацию коллагена I, II и III типов, и
стромелизины (ММП- 3, 10 и 11), обеспечивающие протеолиз
неколлагеновых белков (фибронектин, эластин). В настоящее
время ММП-3 рассматривают в качестве одного из ключевых
медиаторов суставной деструкции при РА.
Белковая структура молекулы
 Уровень ММП-3 в сыворотке крови положительно коррелирует с продукцией данного фермента
в синовиальной оболочке суставов и отражает степень активности синовита
Ribbens C. et al. Ann Rheum Dis 2002: 61;161-166
Kobayashi A. et al. Arch Pathol Lab Med. 2007: 131:563-570
 Повышенный уровень ММП-3 может являться предиктором тяжелого деструктивного
поражения суставов при РА
Young-Min S. et al. Arthritis Rheum 2007 56:3236-3247
Green M. et al. Rheumatology 2003: 42; 83-88
Mamehara A. et al. Kobe J. Med. Sci., 2010; 56:98-107
 Регистрируется снижение сывороточной концентрации ММП-3 у больных РА с хорошим эффектом
терапии БПВП и ГИБП
Posthumus M. et al. J Rheumatol. 2002: 29;883-89
Garnero P. et al. Arthritis Rheum 2010: 62; 33-43
Catrina A. et al. Rheumatology 2002; 41:484–489
Yokoe I. et al. Mod Rheumatol; 2011: 21: 710-714
Gibbons L. et al. Blodrugs, 2009, 23, 111-24