Имплантологическое лечение при адентии
реклама
Имплантология Russian Edition 11 Имплантологическое лечение при адентии Балинт Тёрёк, Иштван Гера, Агнесс Межарос и Петер Виндиш, Венгрия Рис. 1a. Вид зуба 12 до лечения; сходная рецессия наблюдается в области зуба 13. Дистальный десневой сосочек зуба 11 отсутствует. Дефекты пародонта со значительной резорбцией вестибулярной кортикальной пластинки представляют серьезную проблему при проведении пародонтологического лечения зубов фронтальной группы верхней челюсти. Данные, имеющиеся в литературе, заставляют предположить, что одно- или двухстеночные дефекты костной ткани не дают возможности для полной регенерации пародонта и восполнения объема (Eickholz и соавт., 1996, 1998, 2000). Сохраняющиеся при этом пародонтальные карманы также негативно сказываются на долгосрочных результатах пародонтологического лечения (Matuliene и соавт., 2008). Удаление зубов фронтальной группы даже в отсутствие каких-либо дефектов пародонта приводит к изменению исходного контура мягкой ткани сначала в горизонтальной, а затем и в вертикальной проекции (Schropp и соавт., 2003). В большинстве случаев правильная установка имплантата делается невозможной вследствие ремоделирования костной ткани. Для устранения этих неблагоприятных явлений применяются такие методы, как сохранение альвеолярной лунки и модификация разных участков альвеолярного гребня (Camargo & Lekovic, 2004; Lekovic & Kenney, 1997). Очевидно, что использование любого из этих методов приобретает огромное значение в случае удаления зубов в области поражения пародонта, затрагивающего и вестибулярную кортикальную пластинку. На сегодня остается неясным, являются ли процедуры, направленные на сохранение альвеолярного отростка, эффективными с точки зрения предотвращения горизонтальных и вертикальных изменений последнего на участках, где зубы были удалены. Сравнение имеющихся в литературе клинических и гистологических данных, полученных в результате применения разных техник сохранения объема альвеолярного отростка, не позволяет называть какой-либо из этих методов очевидно лучшим (Darby и соавт., 2009). Тем не менее любой из этих методов дает лучшие результаты, чем естественное заживление лунки (Barone и соавт., 2008). В то время как регенерация пародонта до сих пор остается непредсказуемой (Sculean и соавт., 2004), успешное увеличение высоты альвеолярного отростка было убедительно продемонстрировано в ряде публикаций (E.Barboza, 1999; Urban & Jovanovic, 2009; Merli & Lombardini, 2010; Beitlitum и соавт., 2010). Восполнение вертикальных дефек- Рис. 1б. Стандартизированная исходная рентгенограмма. В медиальной области зуба 12 наблюдается глубокий внутрикостный дефект. тов альвеолярного отростка выполнялось в областях адентии при отсутствии пародонтита, так как пародонтит соседних зубов создает риск инфицирования аугментированного участка и как следствие – обнажения мембраны (Karoussis и соавт., 2003; Hoffmann и соавт., 2007). Тем не менее в реальных клинических ситуациях часто встречаются зубы с патологией пародонта и наличием патологических костных карманов, которые расположены вблизи дефектов альвеолярного отростка, подлежащих восполнению. Именно в этих случаях клинический интерес представляет одновременное восполнение дефекта Рис. 2, 3. Поражение пародонта в области верхнего латерального резца справа. Костный дефект затрагивает щечную пластинку. В области соседнего зуба также имеется внутрикостный дефект пародонта. пародонта в области зубов и дефекта альвеолярного отростка, создающее возможность для установки дентальных имплантатов. В случае пациентов, страдающих хроническим пародонтитом, которым показана установка имплантатов, необходимо стабилизировать и перевести заболевание в стадию ремиссии, а также уменьшить глубину патологических пародонтальных карманов до 3 мм или менее, что позволит надлежащим образом контролировать зубной налет и снизить риск прогрессирования заболевания (Carnevale и соавт., 2007). Для долгосрочной стабильности имплантатов необходимо их правиль- ное позиционирование и наличие достаточного объема мягких и костной ткани. Таким образом, цель рассмотрения представленных ниже случаев заключается в оценке эффективности новой поэтапной хирургической техники, разработанной для одновременного восстановления дефекта альвеолярного отростка и восполнения дефектов в области патологических костных карманов с целью достижения предсказуемого клинического результата. Материалы и методы На кафедру пародонтологии Университета Земмельвейса (Будапешт) для пародонтологического лечения были направлены 3 пациента с хроническим пародонтитом. Все 3 пациента были мужчинами средних лет (51, 50 и 49 лет) без сопутствующих заболеваний; никто из них никогда не курил. У каждого из пациентов имелся как минимум один патологический костный карман в области зубов фронтальной группы. После начала лечения зубы были признаны не подлежащими сохранению. Перед удалением зубов каждый пациент прошел стандартное пародонтологическое лечение, включавшее снятие зубных отложеDT стр. 12 Рис. 4. Клиническая картина сразу после удаления зуба. Рис. 5, 6. Долговечная биоразлагаемая мембрана зафиксирована в области щечной пластинки при помощи титановых пинов. Дефект затем был заполнен ксенотрансплантатом бычьего происхождения – BDX (BioOss) и закрыт коллагеновой мембраной. Рис. 7. Закрытие раны после сохранения альвеолярной лунки без натяжения мягких тканей. Рис. 8. Повторное раскрытие показало заполнение внутрикостного дефекта в области соседнего зуба вновь сформированной костной тканью. Рис. 10. Ширина альвеолярного гребня уже достаточна для установки имплантата, однако его высота требует дальнейшего увеличения. Рис. 11, 12. Операция 2: установка имплантата с одновременным увеличением высоты альвеолярного гребня при помощи материала BioOss и титановой мембраны. Рис. 9. Ширина альвеолярного гребня уже достаточна для установки имплантата, однако его высота требует дальнейшего увеличения. 12 Имплантология Russian Edition техники (Azzi и соавт., 2009). Техника забора ткани описана выше. Рис. 13 a–в. Рентгенологическое наблюдение за аугментированным участком: a) стандартизированная рентгенограмма, сделанная перед установкой имплантата. Можно увидеть заполнение внутрикостных дефектов соседних зубов; б) рентгенологическая картина через 9 мес после установки имплантата с одновременным увеличением высоты альвеолярного гребня; в) абатмент фиксирован к имплантату со смещением платформы. DT стр. 11 ний и полировку поверхностей корней всех зубов, а также инструктаж по надлежащей гигиене полости рта. План лечения предусматри-вал удаление зуба (операция 1), восполнение объема мягких тканей (операция 2), установку имплантата с одновременной аугментацией альвеолярного отростка (операция 3) и установку абатмента с удалением нерассасывающейся мембраны (Операция 4). На исходном уровне, непосредственно перед процедурой аугментации и через 11–20 мес после установки имплантатов измерялись следующие параметры: индекс зубного налета (PI), десневой индекс (GI), кровоточивость при зондировании (BOP), глубина зондирования (PD) вокруг соседних зубов на 6 участках, рецессия десны (GR), уровень клинического прикрепления (CAL) при помощи пародонтального зонда с миллиметровой калибровкой (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Также в ходе хирургических процедур выполнялись прямые измерения высоты костной ткани пародонта у соседних зубов и ширины и высоты альвеолярного гребня. Стандартизированные рентгенограммы делались с использованием параллельной техники съемки до вмешательств, между хирургическими процедурами и после их завершения для качественной оценки высоты костной ткани. Комбинированный хирургический метод Операция 1 Удаление зуба После удаления зуба лоскут был отслоен и мобилизован с горизонтальным разрезом, что позволило выполнить необходимые манипуляции и впоследствии закрыть рану без натяжения тканей. Такой метод формирования лоскута позволяет провести оценку и лечение дефектов пародонта в области соседних зубов. Для закрытия отсутствующей части вестибулярной пластинки и сохранения исходной формы альвеолярного отростка была применена комбинированная техника в сочетании с медленно рассасывающейся мембраной (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark, DE, USA), зафиксированной при помощи титановых пинов (Ti-pins; DENTSPLY Friadent, Mannheim, Germany). Затем фрагмент соединительной ткани нужного размера был взят с области твердого неба по методу Хюрцелера (Hürzeler & Weng, 1999). Забранная ткань была подшита (нерассасывающейся полиамидной мононитью 5.0, Braun AG, Tuttlingen, Germany) к внутренней поверхности слизистого лоскута. Кроме того, лоскут в области ранее удаленного зуба был закрыт соединительно-тканным трансплантатом. Дефект пародонта и участок адентии на альвеолярном отростке были вертикально и горизонтально восполнены с использованием ксенотрансплантата бычьего происхождения – BDX (Bio-Oss®, размер частиц от 0,25 до 1,0 мм, Geistlich AG, Wolhusen, Switzerland) (случаи 1, 3); в случае 2 костная пластика не проводилась. После восполнения дефектов рассасывающаяся коллагеновая мембрана (Bio-Gide®, Geistlich AG, Wolhusen, Switzerland) была адаптирована до нужного размера и размещена поверх трансплантата (случаи 1, 3). В завершение «усиленные соединительной тканью (CTG)» лоскуты были репозиционированы без дополнительной мобилизации и ушиты матрасным швом (нерассасывающейся полиамидной мононитью 5.0, Braun AG, Tuttlingen, Germany). Операция 2 Аугментация мягкой ткани Вслед за описанной выше процедурой – в случае, если ширина кератинизированной десны обеспечивала надлежащее закрытие после аугментации, – выполнялась одновременная аугментация мягких тканей и установка имплантата. В случае если толщина и ширина прикрепленной слизистой была недостаточной для того, чтобы обеспечить предсказуемое первичное заживление раны во время процедуры аугментации костной ткани, аугментация мягкой ткани предшествовала установке имплантата. Свободный мягкотканевый лоскут или ксенотрансплантат (Alloderm®, BioHorizons, Birmingham, AL, USA) использовались для получения необходимого объема кератинизированной десны и увеличения объема в области имплантата с применением модифицированной туннельной Операция 3 Установка имплантата с одновременной аугментацией костной ткани Имплантат (Straumann Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Switzerland, или Nobel Replace Tapered Effect, Nobel Biocare, Gothenburg, Sweden) устанавливался с одновременной трехмерной аугментацией костной ткани при помощи материала BDX и нерассасывающейся мембраны (Titanium Boneshield; membrane–FRIOS® DENTSPLY Friadent®, Mannheim, Germany) или медленно рассасывающейся мембраны (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark, DE, USA). Во всех случаях было обеспечено закрытие раны без натяжения мягкой ткани, результатом чего было первичное заживление. Операция 4 Присоединение абатмента с удалением нерассасывающейся мембраны При удалении нерассасывающейся мембраны и установкt абатмента лоскут формировался в той же технике, что и при первой операции. После операции пациентам был назначен прием антибиотиков (аугментин, 625 мг 3 раза в день в течение 1 нед). Механический контроль зубного налета в области хирургического вмешательства и на соседних участках не осуществлялся; полость рта обрабатывалась 0,2% раствором хлоргексидина 2 раза в день (Corsodyl, GlaxoSmithKline). Через 14 дней швы были сняты. В течение первых 6 нед после вмешательства пациенты каждые 2 нед дополнительно посещали стоматолога для осмотра и профессиональной чистки поддесневых отложений. Еще до удаления зубов каждому пациенту в качестве временной ортопедической конструкции был изготовлен полимерный мостовидный протез. В заключение всем пациентам было проведено протезирование с помощью несъемных конструкций, т.е. металлокерамические коронки с опорой на имплантаты. (см. стандартизированную рентгенограмму, рис. 1a, б). Соседние зубы имели глубокие пародонтальные карманы. После отслаивания лоскута в медиальной области зуба был обнаружен двухстеночный кратерообразный дефект, выявлено отсутствие вестибулярной костной пластинки (рис. 2, 3). После удаления зуба была применена описанная выше поэтапная техника (рис. 4–7). В результате операции 1 в сочетании с восполнением объема мягкой ткани конфигурация альвеолярного отростка позволила выполнить установку имплантата с одновременной дополнительной аугментацией кости (рис. 8–12). В ходе присоединения абатмента было отмечено восстановление костной ткани альвеолярного гребня вокруг имплантата, ранее установленного над поверхностью гребня. На данном хирургическом этапе имелась возможность провести проверку состояния соседних дефектов пародонта, которая показала восполнение костной ткани и полную регенерацию выявленных ранее одностеночных дефектов. После заживления мягких тканей была установлена временная коронка с винтовой фиксацией, обеспечившая формирование идеального профиля выступания в последующие 3 мес. Затем была изготовлена постоянная металлокерамическая коронка, показанная на рис. 14. Случай 2 (рис. 15–17) У пациента 54 лет наблюдался вертикальный костный дефект в медиальной области верхнего центрального резца справа, также отмечалась подвижность (рис. 15). Вторым хирургическим вмешательством стала также описанная выше аугментация мягкой ткани. В рамках операции 3 установка имплантата проводилась одновременно с восполнением объема костной ткани; для этого был использован материал BDX, закрытый медленно рассасывающейся мембраной. В результате ширина и высота альвеолярного отростка стали достаточными для того, чтобы обеспечить долговременную стабильность ортопедической конструкции с опорой на имплантат (рис. 16a, б, 17). Случай 1 (рис. 1–14) Пациент 51 года, страдающий генерализованным пародонтитом, был направлен для пародонтологического лечения. В области верхнего латерального резца справа был выявлен дефект костной ткани, отмечалась подвижность 3-й степени Случай 3 (рис. 18–20) У пациента 49 лет имелся горизонтально-вертикальный костный дефект в медиальной области латерального резца справа (рис. 18). После удаления зуба установка имплантата с одновременной аугментаций были выполнены в соответствии с описанной хирургической техникой. Для восполнения объема костной ткани был использован материал BDX, закрытый титановой мембраной (рис. 19). После заключительной аугментации мягкой ткани была выполнена ортопедическая реабилитация, заключавшаяся в постановке металлокерамической коронки (рис. 20). Результаты Рис. 14a, б. Окончательный вид постоянной металлокерамической коронки, оптимально и гармонично окруженной мягкими тканями. Рис. 15. В области зуба 11 имеется глубокий одностеночный дефект кости, который после удаления зуба может вызвать деформацию, влияющую также и на состояние пародонта соседних зубов. Рис. 16. Имплантат оптимально размещен в регенерированной костной ткани. Рис. 17. Окончательный результат. После исходного пародонтологического лечения все пациенты осуществляли надлежащую гигиену полости рта. У всех пациентов десневой индекс и индекс зубного налета был менее 20%, средний показатель PI составил 7,7%, а GI – 12,7%. Средняя исходная глубина пародонтальных карманов (PD) соседних зубов равнялась 3,97 мм, а показатели GR и CAL составляли 0,88 и 4,78 мм соответственно. После заживления на третьем этапе средние показатели соседних зубов были следующими: PD – 2,55, GR – 2,13 и CAL – 4,58. Клинические параметры имеют тенденцию к некоторому улучшению, хотя количество случаев не позволяет провести статистический анализ. Устранение дефектов косной ткани и наличие патологических костных карманов в области Имплантология Russian Edition Рис. 18. Морфология костного дефекта после отслаивания лоскута. соседних зубов подтверждаются клинически и рентгенологически. Мягкая и костная ткань вокруг имплантатов находится в оптимальном состоянии. Обсуждение Долгосрочный успех имплантации зависит от достаточности объема костной ткани вокруг имплантата. Недостаток костной ткани неблагоприятен для предсказуемого имплантологического лечения (Lekholm и соавт., 1986). Другим ключевым фактором сохранения высоты альвеолярного гребня вокруг имплантата является количество и морфология расположенных выше мягких тканей. Установка имплантатов в эстетически значимой области требует всестороннего учета целого ряда факторов; в случае наличия заболевания пародонта задача усложняется еще больше. При поражении пародонта зачастую наблюдается утрата существенного объема костной ткани; особенно неблагоприятным фактором является отсутствие вестибулярной костной пластинки. Для Рис. 19. Оптимальное расположение титановой мембраны, закрывающей аугментированную область. обеспечения предсказуемого состояния пародонта необходимо удаление зуба. В последнее время было разработано несколько материалов и техник сохранения лунки после удаления зуба. В литературе имеются противоречивые данные о возможной роли заменителей костной ткани в сохранении альвеолярной лунки. Было описано несколько техник, направленных на достижение этой цели, однако относительно их предсказуемости сохраняется существенная неопределенность. Ряд авторов сообщают о положительном влиянии костнозамещающих материалов (Froum и соавт., 2002). Различные исследования, проведенные на животных (Araújo & Lindhe, 2009; Fickl и соавт., 2009), заставляют предположить, что заменители костной ткани способны в некоторой степени замедлить резорбцию вестибулярной пластинки или изменить характер течения такой резорбции. Также остается под вопросом, играют ли эти материалы активную роль в модулировании формирования костной ткани альвеолярного Рис. 20. Постоянная ортопедическая конструкция. гребня или же они только замедляют резорбцию вестибулярной костной пластинки (Araújo & Lindhe, 2009). В рамках других исследований было предложено использование мембран. В последнее время все чаще применяются резорбируемые мембраны, которые интегрируются в ткани организма и обеспечивают лучшее заживление мягких тканей. В случае контакта мембраны с полостью рта заживление ухудшается в меньшей степени, а риск инфицирования остается невысоким (Lekovic и соавт., 1997, 1998). Удаление зуба всегда создает условия, в которых полное закрытие раны является проблематичным. Если мембрана не может обеспечить достаточное пространство для регенерации, она должна быть дополнена трансплантатом (случай 3). В рассмотренных здесь случаях сходная конфигурация альвеолярного гребня была обеспечена как с использованием заменителя костной ткани (см. случай 1), так и без каких-либо костнозамещающих материалов (см. случай 2) (Chiapasco и соавт., 2006). Применение нерассасывающейся мембраны стало «золотым стандартом» направленной регенерации костной ткани при трехмерной реконструкции альвеолярного гребня в случае адентии (Simion и соавт., 2007). Один из недостатков этой техники заключается в том, что мягкотканые лоскуты должны быть ушиты поверх мембраны таким образом, чтобы первичное заживление раны было обеспечено без расхождения лоскутов. Обнажение мембраны может серьезно ухудшить заживление раны, последующую регенерацию и окончательный результат лечения (Hämmerle и соавт., 1998). Закрытие мягких тканей является обязательным условием правильной аугментации кости и хорошей эстетики реставрации с опорой на имплантат. Три представленных клинических случая продемонстрировали благоприятное изменение костной и мягкой тканив ходе третьего хирургического вмешательства. Применив этот поэтапный подход, мы смогли создать идеальную с точки зрения наличия необходимых объемов костной и мяг- 15 кой тканей ситуацию для установки имплантата (Buser и соавт., 2004). Имеющиеся в литературе данные говорят о том, что долговременная сохранность имплантатов, полностью или частично установленных в аугментированную костную ткань, сопоставима с сохранностью имплантатов, установленных без регенерации кости (Mayfield и соавт., 1998; Zitzmann и соавт., 2001). Биологический механизм регенерации альвеолярного отростка исследован и понят далеко не полностью, и роль этой ткани в устранении внутрикостных дефектов пародонта соседних зубов требует дальнейшего изучения. Вывод Данная поэтапная хирургическая техника может успешно применяться для устранения тяжелых дефектов альвеолярного гребня, а также для всеобъемлющего регенеративного лечения дефектов пародонта соседних зубов. DT От редакции: перечень ссылок можно получить в издательстве. Контактная информация Dr Peter Windisch DMD, PhD Associate professor Departement of Periodontology Semmelweis University, Budapest 1088 Budapest, Szentkiralyi u 47, Hungary (Венгрия) Тел./факс: +36 1 267 4907 Адрес электронной почты: peter.windisch@gmail.com AD
