диагностика костных деформаций при планировании

19
ДИАГНОСТИКА КОСТНЫХ
ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ
ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Пименов А.Б. – к.м.н., врач-стоматолог, имплантолог,
главный врач клиники «Денталия» (г. Екатеринбург)
andpim@rambler.ru
Актуальность. В настоящее время имплантологическое лечение является высокоэффективным методом
восстановления зубных рядов с достаточно предсказуемыми результатами. Однако отсутствие достаточного
объема костной ткани альвеолярных отростков челюстей для размещения имплантата зачастую приводит
к значительным трудностям во время операции по
установке имплантатов и неудовлетворительным результатам лечения в целом (3; 4; 5). Исходя из этого,
важно еще на стадии планирования имплантологического лечения иметь представление о размерах костной ткани альвеолярных отростков во всех трех направлениях: вертикальном, вестибулярно-оральном
и мезио-дистальном. Никакой из методов, кроме компьютерной томографии не может дать исчерпывающей информации о наличии и объеме массива костной ткани в области размещения имплантатов (2; 3).
При проведении компьютерной томографии для
планирования имплантологического лечения выявляется значительное количество пациентов, которым
в той или ной мере приходится учитывать отклонения
в объеме кости при проведении операции имплантации. На основании проведенного нами анализа данных КТ 73 пациентов, обратившихся в клинику для
проведения имплантологического лечения в течение
одного календарного года, выяснилось, что только
в 27% (n=20) случаев не было необходимости в дополнительных аугментационных мероприятиях. Остальные пациенты нуждались в том или ином виде костнопластических вмешательств.
Важной частью анализа объема костной ткани является классификация дефектов, при помощи которой легко, быстро и правильно можно составить алгоритм действий, направленных на беспрепятственное введение имплантатов, предполагающее их
успешную оссеоинтеграцию. Существует несколько
широко известных классификаций, которыми характеризуются деформации участков альвеолярного отростка, лишенных зубов, например классификации
Lekholm & Zarb (1985), Fallschusseleg G.K.H. (1986),
Misch & Judy . Однако эти классификации достаточно сложны для понимания и использования. А минимальные параметры, использованные в некоторых
из них, в настоящее время нужно пересмотреть, поскольку обыденным стало использование сверхкоротких (длина 5 или 6 мм) и узких имплантатов (диаметр от 1,8 мм).
Кроме недостаточной практичности по отношению
к планированию имплантологического лечения, вышеназванные классификации, разработанные до на-
чала эры компьютерной томографии в 3D-формате,
не всегда точно отражают картину, полученную при
помощи КТ.
В связи с этим целью нашего исследования стало
разработать классификацию деформаций альвеолярных отростков челюстей на основе данных компьютерной томографии. Эта классификация дает четкое представление об алгоритме действий при проведении имплантологического лечения. В нашей классификации
отдельно рассматриваются горизонтальные и вертикальные размеры альвеолярных отростков челюстей.
К тому же мы считаем целесообразным размежевать
вертикальные размеры альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти по причине различной тактики
в отношении естественных анатомических ограничителей высоты доступной для имплантации кости: нижнеальвеолярного нерва и дна гайморовой пазухи. Так, например, никакой сложности не вызывает провести непрямой (т.н. закрытый) синуслифт для увеличения вертикальных размеров кости альвеолярного отростка
верхней челюсти, однако на нижней челюсти нижнеальвеолярный нерв серьезно ограничивает высоту доступной для имплантации костной ткани.
Классификация: Горизонтальные размеры
Класс I – возможна установка имплантата планируемого размера. Толщина кости вокруг шейки не менее 1 мм (Рис. 1).
В данном случае выбор врачом имплантата необходимого диаметра не ограничен. Нет необходимости
в дополнительных аугментационных процедурах. Возможна также установка импланта методом flapless
(т.е. без разреза мягких тканей).
Класс Ia – толщина кости вокруг шейки менее 1 мм
или непогруженная поверхность шейки импланта не
более 1 мм (Рис. 2).
При данной форме альвеолярного отростка также возможно не проводить никаких аугментационных процедур, особенно если мягкие ткани, покрывающие кость альвеолярного отростка, достаточной
толщины (1 мм и более). Однако если комплекс слизистая оболочка – надкостница тонкие, мы предпочитаем проводить их утолщение, вводя субпериостально в область шейки имплантата костнопластический материал без использования барьерных
мембран. Совсем не обязательно, что это приведет
к образованию костной ткани в области шейки имплантата, но мягкие ткани в периимплантатной области сформируются толще и плотнее, что снизит
риск их последующей рецессии в период функционирования имплантата.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
20
Рис. 1
Рис. 2
Класс II – непогруженная поверхность до ½ длины
планируемого имплантата (Рис. 3).
Данный объем кости, как правило, надежно стабилизирует имплантат. Поэтому при этом классе деформаций челюстей мы устанавливаем имплантат
и проводим аугментацию альвеолярного отростка одновременно. Как правило, на нижней челюсти мы используем GBR методику, а на верхней челюсти – методику расщепления альвеолярного отростка, либо также GBR.
На рис. 4 представлен полугодичный результат одновременной установки имплантата и GBR. Как видно,
с вестибулярной ½ поверхности имплантата образовался достаточный объем кости.
Рис. 3
Рис. 6
Вертикальные размеры, верхняя челюсть.
Класс A – высота кости под гайморовой пазухой
7 мм и более (Рис.7).
При таком вертикальном размере доступной кости
возможно ввести имплантат достаточной длины без
каких-либо процедур аугментации. Хотя остается возможность установки и более длинных имплантатов, используя метод синус-лифтинга для поднятия слизистой
дна гайморовой пазухи.
Класс B – высота кости под гайморовой пазухой
от 3 до 6 мм (Рис. 8).
При данном классе необходим прямой синуслифт,
однако последний можно провести в один этап вместе с установкой имплантата, поскольку данная высота кости альвеолярного отростка позволяет установить имплантат с достаточной первичной стабильностью. Кроме того, возможно обойтись непрямым
(т.н. закрытым) способом последнего, т.е. через созданное ложе имплантата, используя имплантаты малой длины.
Рис. 4
Класс III – непогруженная поверхность планируемого имплантата более ½ длины (Рис 5).
В этом случае деформаций не всегда удается получить достаточную первичную стабильность имплантата после его введения, да и зачастую есть риск не получить необходимый объем кости в области соприкосновения поверхности имплантата и костнопластического материала. Поэтому в этом случае более целесообразно первым этапом провести аугментацию альвеолярного отростка, а затем через 6 месяцев установить имплантат.
Класс III А – вся вестибулярная поверхность имплантата не погружена в кость (Рис. 6). Тактика при
данном классе альвеолярного отростка такая же, как
в классе III.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012
Рис. 5
Рис. 7
Рис. 8
Класс С – высота кости под гайморовой пазухой
2 мм и менее (Рис. 9).
Для подготовки альвеолярного отростка необходим
синуслифт, проводимый отдельным этапом.
21
Вертикальные размеры, нижняя челюсть.
Класс A – высота кости над нижнеальвеолярным нервом 10 мм
и более (Рис. 10).
Возможно установить стандартный размер имплантата – 8 мм
и более, с учетом зоны
безопасности над нижнеальвеолярным нервом в 2 мм.
Класс B – высота кости над нижнеальвеоРис. 9
лярным нервом 7-9 мм
(Рис. 11). Возможна установка имплантатов малой длины (5 – 7 мм), либо аугментация.
Рис. 10
ние, мезио-дистальное − для фронтальных отделов и
вестибулярно-оральное − для боковых.
Поэтому важно при планировании имплантологического лечения опираться не только на данные компьютерной томографии, но и визуального обследования пациента в стоматологическом кресле, а также
учитывать результаты исследования окклюзии, воспроизводимые диагностическими моделями.
Вывод:
Только комплексный подход к проблеме планирования дентальной имплантации на основе данных клинического обследования и компьютерной томографии позволяет ответить на вопросы: нужна ли аугментация альвеолярной кости, каким методом и в каком объеме. Новая классификация дает возможность наиболее точно
оценить вертикальные и горизонтальные размеры альвеолярной кости челюстей и более удобна для применения в клинике.
Рис. 11
Класс C – высота кости над нижнеальвеолярным нервом менее 7 мм (Рис. 12).
Для установки имплантатов нужна аугментация.
Аугментация вертикальных размеров
проводилась нами
отдельным этапом.
Описание отдельных случаев размеров альвеолярного
отростка выглядит
следующим образом, например, для
рисунка 11: область
замещаемого зуба
36, альвеолярный
отросток класс I B.
Рис. 12
Кроме всего прочего, необходимо учесть, что существуют показания для аугментации не только с целью стабильной установки импланта, но и для исправления эстетических дефектов, возникших в результате деформаций. Это
относится, в первую очередь, к верхней челюсти.
Определенные коррективы в план лечения, который мог бы быть составлен по компьютерной томографии, иногда вносят окклюзионные отношения челюстей: межокклюзионное вертикальное расстоя-
ЛИТЕРАТУРА
1.
Параскевич В.Л. Дентальная
ООО «Юнипресс», 2002.
имплантология.
Минск,
2.
Lindhe J., Lang N.P., Karring T. Clinical periodontology and
implant dentistry. Blackwell Munksgaard, 2009.
3.
Mish C.E. Dental implant prosthetics. Elsevier Mosby, 2005.
4.
Testori T., Del Fabbro M., Weinstein R., Wallace S. Maxillary
sinus surgery. Quintessence publishing, 2009.
5.
Watzek G. Implants in qualitatively compromised bone.
Quintessence publishing, 2004.
X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012