анкета поставщика

«Банк24.ру» (Открытое акционерное общество);
адрес: 620144, г. Екатеринбург, улица Куйбышева 12;
круглосуточный телефон: +7 (343) 222-22-22; факс: +7 (343) 217-26-62;
электронная почта: bank@bank24.ru; адрес в сети Интернет: www.bank24.ru.
АНКЕТА КЛИЕНТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. Официальные данные о Вашей компании
ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ИНН
КОД ОКПО
КОД КПП
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС
Е-MAIL
WEB – САЙТ
ТЕЛЕФОН
ФАКС
ОГРН (РЕГИСТРАЦИОННЫЙ
НОМЕР)
СРОК ФАКТИЧЕСКОГО
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ БИЗНЕСА
(В МЕСЯЦАХ ИЛИ ГОДАХ)
Дата РЕГИСТРАЦИИ
МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ
РЕГИСТРИРУЮЩИЙ ОРГАН
(НАИМЕНОВАНИЕ НАЛОГОВОЙ
ИНСПЕКЦИИ)
2. БАНКИ, В КОТОРЫХ НАХОДЯТСЯ СЧЕТА КОМПАНИИ
1.
НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА
БИК
НОМЕР РАСЧЕТНОГО СЧЕТА
НОМЕР КОРРЕСПОНДЕНТСКОГО
СЧЕТА
2.
НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА
БИК
НОМЕР РАСЧЕТНОГО СЧЕТА
НОМЕР КОРРЕСПОНДЕНТСКОГО
СЧЕТА
3.
НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА
БИК
НОМЕР РАСЧЕТНОГО СЧЕТА
НОМЕР КОРРЕСПОНДЕНТСКОГО
СЧЕТА
РУКОВОДИТЕЛЬ КОМПАНИИ
ДОЛЖНОСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
КОГДА ВЫДАН
МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ
(ПРОПИСКИ)
ТЕЛЕФОНЫ (РАБОЧИЙ,
МОБИЛЬНЫЙ)
ДАТА
РЕГИСТРАЦИИ
ФАКС
ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
ТЕЛЕФОН
ФАКС
3. Ответственный сотрудник по работе с банком:
ДОЛЖНОСТЬ
ТЕЛЕФОН
ФАКС
4. Основные акционеры (пайщики)
1.
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)/
1
«Банк24.ру» (Открытое акционерное общество);
адрес: 620144, г. Екатеринбург, улица Куйбышева 12;
круглосуточный телефон: +7 (343) 222-22-22; факс: +7 (343) 217-26-62;
электронная почта: bank@bank24.ru; адрес в сети Интернет: www.bank24.ru.
Ф.И.О. (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ (ДЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС/
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС/
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
КОГДА ВЫДАН
ДОЛЯ УСТАВНОГО КАПИТАЛА (%)
ТЕЛЕФОН
ФАКС
2.
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)/
Ф.И.О, (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ(ДЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС/
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС/
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
КОГДА ВЫДАН
ДОЛЯ УСТАВНОГО КАПИТАЛА (%)
ТЕЛЕФОН
ФАКС
3.
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)/
Ф.И.О. (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ(ДЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС/
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС/
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
КОГДА ВЫДАН
ДОЛЯ УСТАВНОГО КАПИТАЛА (%)
ТЕЛЕФОН
ФАКС
4.
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)/
Ф.И.О. (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ(ДЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС/
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС/
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
КОГДА ВЫДАН
ДОЛЯ УСТАВНОГО КАПИТАЛА (%)
ТЕЛЕФОН
ФАКС
5. Информация о деятельности предприятия
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМПАНИИ. ОПЫТ РАБОТЫ РУКОВОДИТЕЛЯ В ДАННЫХ СФЕРАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОИЗВОДИМЫХ ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ).
2
«Банк24.ру» (Открытое акционерное общество);
адрес: 620144, г. Екатеринбург, улица Куйбышева 12;
круглосуточный телефон: +7 (343) 222-22-22; факс: +7 (343) 217-26-62;
электронная почта: bank@bank24.ru; адрес в сети Интернет: www.bank24.ru.
ОСНОВНЫЕ ПОКУПАТЕЛИ (ЗАКАЗЧИКИ, КЛИЕНТЫ)
ОСНОВНЫЕ ПОСТАВЩИКИ
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО СОТРУДНИКОВ КОМПАНИИ
НАЛИЧИЕ ПРОСРОЧЕННОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПЕРЕД БЮДЖЕТОМ И
КОНТРАГЕНТАМИ (УКАЗАТЬ СУММУ ЗАДОЛЖЕННОСТИ, КРЕДИТОРА И СРОК
УПЛАТЫ)
УЧАСТИЕ В СУДЕБНЫХ ПРОЦЕССАХ В КАЧЕСТВЕ ОТВЕТЧИКА (УКАЗАТЬ ИСТЦОВ И
СУММЫ ИСКОВ)
6. Основные средства в собственности предприятия
ИМЕЮЩИЕСЯ В СОБСТВЕННОСТИ ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА (НЕДВИЖИМОСТЬ, АВТОТРАНСПОРТ,
ОБОРУДОВАНИЕ)
РЫНОЧНАЯ СТОИМОСТЬ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ,
ТЫС. РУБ.
7. Арендуемые основные средства
АРЕНДУЕМЫЕ ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА (НЕДВИЖИМОСТЬ, АВТОТРАНСПОРТ,
ОБОРУДОВАНИЕ)
ДАТА ОКОНЧАНИЯ
АРЕНДЫ ПО ДОГОВОРУ
РАЗМЕР МЕСЯЧНОЙ АРЕНДНОЙ ПЛАТЫ, ТЫС. РУБ.
3
«Банк24.ру» (Открытое акционерное общество);
адрес: 620144, г. Екатеринбург, улица Куйбышева 12;
круглосуточный телефон: +7 (343) 222-22-22; факс: +7 (343) 217-26-62;
электронная почта: bank@bank24.ru; адрес в сети Интернет: www.bank24.ru.
8. Финансовая информация
Дебитор (должник)
Дебиторская задолженность на дату заполнения анкеты
Сумма
Дата возникновения (если возможно
(тыс. руб.)
установить для всей суммы)
Предполагаемая дата
погашения
Кредиторская задолженность: задолженность перед поставщиками, перед персоналом, задолженность по уплате налогов,
по кредитам и займам. Данные приведите на дату заполнения анкеты
Кредитор
Сумма
Дата возникновения
Дата погашения
(тыс. руб.)
Банк
(займодавец)
Данные обо всех действующих кредитах и займах, а также о трех крупных погашенных
Ежемесячный платеж по
Остаток задолженности
действующим кредитам
(по основному долгу,
Дата погашения (для
(если ежемесячно
если ежемесячно
кредитов,
Сумма
гасятся только проценты
погашаемых равными
уплачиваются только
кредита,
Дата
– размер процентов,
Ставка¸%
проценты, или основной
тыс.
выдачи
ежемесячными
если кредит гасится
долг+проценты если
платежами – дата
руб.
равными ежемесячными
последнего платежа)
кредит гасится равными
платежами – сумма
платежами)
платежа). Тыс. руб.
Имущество, предоставленное в залог по имеющимся
кредитам
Сумма обязательств по поручительствам, данных
предприятием, тыс. руб.
Форма расчетов с поставщиками (наличная, безналичная,
векселя)
Форма расчетов с покупателями (наличная, безналичная,
векселя)
Объект налогообложения при упрощенной системе (доходы
или доходы минус расходы)
Наличие действующих требований налогового органа об
уплате недоимки по налогам, штрафов или пеней
Выручка за последние 12 месяцев без НДС и акцизов (если уплачиваются вами)
Месяц, год
Размер выручки, тыс. руб.
Расходы за последние 12 месяцев. Не включайте расходы на приобретение основных средств и непредвиденные расходы.
Месяц, год
Расходы за месяц, тыс. руб.
4
«Банк24.ру» (Открытое акционерное общество);
адрес: 620144, г. Екатеринбург, улица Куйбышева 12;
круглосуточный телефон: +7 (343) 222-22-22; факс: +7 (343) 217-26-62;
электронная почта: bank@bank24.ru; адрес в сети Интернет: www.bank24.ru.
Укажите основные статьи расходов суммарно за последние 12 месяцев, укрупнено по группам.
Статья
Сумма расходов за последние 12 мес., тыс. руб.
Покупные товары (сырье)
Транспортные расходы
Заработная плата
Налоги с зарплаты и страховые взносы
Аренда
Коммунальные платежи
Реклама
Проценты по кредитам и займам
Расходные материалы и другие хозяйственные расходы
Прочие расходы
Капитальные затраты (приобретение основных средств,
модернизация, ремонт и прочие долгосрочные вложения)
Расходы вашей семьи в месяц, тыс.руб.
Налоги, тыс. руб.
Средние запасы товаров (готовой продукции) за месяц, либо запасы на определенную дату месяца.
Укажите данные за последние 12 мес.
Месяц, год
Запасы товаров (готовой продукции), тыс. руб.
Средний срок поставки товаров или средний срок поставки ключевого компонента сырья
Средний срок производства продукции
Наличие картотеки №2 к банковскому счету (документы неоплаченные в срок в
связи с отсутствием средств на счете).
9. Сведения об объекте лизинга
НАЗВАНИЕ И МАРКА ОБЪЕКТА ЛИЗИНГА
СТОИМОСТЬ ОБЪЕКТА ЛИЗИНГА
ЗАПРАШИВАЕМЫЙ СРОК ЛИЗИНГА
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
ПОСТАВЩИК
ПОЛЕЗНЫЙ СРОК ЭКСПЛУАТАЦИИ
ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ЛИ ВЫКУП ОБЪЕКТА ПО
ОКОНЧАНИИ СРОКА ДОГОВОРА ЛИЗИНГА
ДАТА
Настоящим подтверждаю, что приведенная в данной Анкете информация верна
Не возражаем против проверки указанных в анкете сведений.
ДОЛЖНОСТЬ
ПОДПИСЬ
ИНИЦИАЛЫ, ФАМИЛИЯ
М.П.
5