SWorld – 18-30 March 2014

SWorld – 18-30 March 2014
http://www.sworld.com.ua/index.php/ru/conference/the-content-of-conferences/archives-of-individual-conferences/march-2014
MODERN DIRECTIONS OF THEORETICAL AND APPLIED RESEARCHES ‘2014
Медицина, ветеринария и фармация - Инновации в медицине
УДК 615.8:616.831-009.2-053.4
Кулишова Т.В.¹, Табашникова Н.А. ¹, Барбаева С.Н.², Елисеев В.В. ¹,
Каркавина А.Н.¹, Елисеев В.А.¹, Паршин Д.В.², Клишина Д.Д.²,
Курасов В.Н.², Лобанов Ю.Ф.¹, Гармат Д.И.², Маслов Д.Г.¹
МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
¹ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ
России, г. Барнаул, пр. Ленина 40, 656038
²КГБУЗ Краевой психоневрологический детский санаторий, г. Барнаул,
ул. Юрина 172, 656050
Kulishova T.V.¹, Tabashnikova N.A.¹, Barbayeva S.N.², Yeliseyev V.V.¹,
Karkavina A.N.¹, Yeliseyev V.A.¹, Parshin D.V.², Klishina D.D.², Kurasov V.N.²,
Lobanov U.F.¹, Garmat D.I.² Maslov D.G.¹
MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION OF PATIENTS BY THE
CHILDREN'S CEREBRAL PALSY
¹ GBEI HE Altai state medical university MH Russia, Barnaul, Lenin Ave. 40,
656038
²PSBIHC Krayevy psychoneurological children's sanatorium, Barnaul, Yurina
St. 172, 656050
Аннотация. В работе рассматриваются эффективность, значимость и
перспективность
современных
методов
медицинской
и
социальной
реабилитации больных детским церебральным параличом (ДЦП).
Ключевые
слова:
детский
церебральный
паралич,
медицинская
и
социальная реабилитация.
Abstract. In work efficiency, the importance and prospects of modern methods
of medical and social rehabilitation of patients of cerebral spastic infantile paralysis
are considered.
Key words: children's cerebral palsy, medical and social rehabilitation.
На сегодняшний день детский церебральный паралич занимает ведущее
место в структуре хронических заболеваний детского возраста. По мировой
статистике число больных детей составляет 1,7-7 на 1000 здоровых, в России
эти цифра колеблется в пределах 2,5-5,9 (в Алтайском крае данный показатель
равен 3,4 на 1000 населения). В некоторых странах этот показатель
существенно выше, например, по данным Франции на 1966 год он составлял 8
человек. Увеличение числа больных связывают не только с ухудшением
экологии, но также с прогрессом в перинатальной и неонатальной медицине.
Сегодня успешно выхаживают младенцев, рожденных недоношенными, в том
числе с весом в 500 грамм, как известно, именно недоношенность является
одним из основных факторов риска по ДЦП. Многие из таких детей имеют
пороки развития нервной системы и повреждения головного мозга, что, в свою
очередь, приводит к возникновению характерных симптомов церебрального
паралича. Возможность немедикаментозных методов в лечении больных с
резидуальной стадией ДЦП недостаточно эффективна и не дает желаемого
результата,
поэтому
актуален
поиск
новых
подходов,
разработка
и
совершенствование методов реабилитации для более успешного лечения ДЦП.
Ежегодно в Краевом психоневрологическом детском санатории проходят
курс восстановительного лечения около 1200 детей с поражением нервной
системы и опорно-двигательного аппарата, из них пациенты с детским
церебральным параличом составляют до 30%.
В лечении и реабилитации больных с ДЦП только комплексный подход
позволяет надеяться на максимально эффективный результат. Создается
мультидисциплинарная команда, в которую входят: врачи (физиотерапевт,
ЛФК, невролог, логопед), психолог, педагоги – воспитатели, учителя труда,
музыки, танцев, рисования.
В последние годы на кафедре восстановительной медицины АГМУ
разработаны и получили развитие новые современные методики реабилитации
больных детским церебральным параличом. Одна из уникальных методик
искусственной коррекции движения с применением аппарата «АКорДмультимиостим» применяется у пациентов с детским церебральным параличом.
Сертификат соответствия № 29/06081001/2889_01 от 10 декабря 2001 г.
Для
восстановления
функциональная
двигательного
программируемая
акта
пациентам
проводится
электростимуляция
(ФПЭС).
Электростимуляция включается в определенные фазы двигательного цикла,
соответствующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц.
Электростимулятор адаптируется под частоту шагов пациента с помощью
синхродатчиков и в нужные моменты подает на мышцы стимулирующие
импульсы. Сеансы проводятся во время произвольной локомоции при ходьбе.
Программное обеспечение аппарата позволяет оценивать гониометрические,
миографические показатели, шаговый цикл в динамике лечения. За период
использования аппарата пролечено 45 больных ДЦП в возрасте от 6 до 14 лет
(средний возраст 9,0±1,7 года). Комплексное лечение включало: ЛФК,
аппликации парафина на нижние конечности, ручной массаж нижних
конечностей, миостимуляцию мышц спины и нижних конечностей.
Группа сравнения (30 пациентов) получала тот же реабилитационный
комплекс, но вместо ФПЭС проводилась миостимуляция на аппарате
«Амплипульс-6».
В результате проведенной реабилитации у 64,4%(p<0,05) пациентов
основной группы отмечалось улучшение гониометрических показателей, у
88,0%(p<0,05) – увеличение биоэлектрической активности ослабленных мышц,
у 75,5%(p<0,05) – улучшение опороспособности стоп, увеличение длины шага у
64,7%(p<0,05) больных. У всех больных зарегистрировано улучшение рисунка
ходьбы. В группе сравнения так же отмечалась положительная динамика
указанных показателей, но она была достоверно меньше.
Нами
изучена
эффективность
реабилитации
больных
детским
церебральным параличом с включением многоканальной электростимуляции на
аппарате «Мионейротон» (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02665
от
06.05.2008
г.),
который
предназначен
для
проведения
мышечной
сократимости в сочетании с двигательным циклом и стимуляции проведения
нервного импульса от периферии к центру (патент «Способ лечения детского
церебрального
резидуальной
паралича
стадии»
в
форме
№2477640
спастической
от
диплегии
20.03.2013).
в
Аппарат
поздней
позволяет
имитировать фазы согласованного локомоторного цикла без обязательной
вертикализации пациента, что дает возможность использовать его в коррекции
спастического синдрома у детей с тяжелыми и среднетяжелыми формами ДЦП.
Устройство позволяет разрабатывать индивидуальные схемы лечения и
глубину воздействия на мышцы пациента. Возможно, регулировать и
подбирать необходимую силу тока, частоту, длительность импульса и
модуляцию. Аппарат соединен в рабочую схему с велотренажером, в
результате согласованной работы велотренажера и электростимулятора
происходит
стимуляция
мышц,
непосредственно
участвующих
в
акте
выполнения движения. После проведенного курса реабилитации с включением
многоканальной электростимуляции отмечалось увеличение функциональных
возможностей в пределах исходного двигательного развития, возросла
длительность удержания равновесия в среднем с 48,5±2,7 до 84,7±5,9 (р<0,05),
снизилась спастичность мышц конечностей с 3,2±0,01 до 2,6±0,01баллов
(р<0,05), у всех пациентов отмечалось увеличение силовой выносливости
мышц бедра с 3,2±0,01до 3,8±0,01 баллов (р<0,05) и голени с 2,9±0,01 до
3,6±0,01
баллов
(р<0,05),
увеличение
объема
активных
движений
в
тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, улучшен рисунок ходьбы
и общий двигательный стереотип у 75,5% детей со вторым и третьим уровнем
двигательной активности. У всех пациентов, проходящих реабилитацию при
помощи аппарата «Мионейротон», отмечался значительный прирост мышечной
массы и силы уже на 10-й день реабилитации, т.к. происходило постоянное
активное и пассивное включение мышц в работу. Использование прибора в
режиме релаксации приводит к значительному уменьшению спастичности
мышц нижних конечностей, а как следствие, – и формированию правильного
шагового стереотипа. Разработка сопутствующих ДЦП контрактур на фоне
применения миостимуляции позволяет восстановить более полный объем
движений в суставах.
Нами
проведены
исследования
эффективности
нейроадаптивной
электростимуляции (аппарат "СКЭНАР-97", регистрационное удостоверение
МЗ РФ №29/03020397/0329_00 от 19 мая 2000 г.) в комплексной реабилитации
больных детским церебральным параличом в форме спастической диплегии
(патент
«Способ
лечения
детского
церебрального
паралича
в
форме
спастической диплегии" №2366470 от 12.02.2008). Полученные результаты
характеризуются улучшением равновесия с 50,1±1,4 до 89,7±6,3(р<0,05),
увеличением длины шага, снижением тонуса спастичных мышц у 27,4%,
проявляющееся ускорением редуцирования патологических тонических и
позотонических
рефлексов,
формированием
правильного
двигательного
стереотипа. При ЭМГ-исследовании показателей статокинетических функций у
больных ДЦП после лечения с применением НЭС выявлено достоверное
снижение влияния имитационных синкинезий, патологических синергий. По
данным ЭЭГ-исследования воздействие на функциональную активность мозга
под влиянием нового метода имеет у большинства больных положительный
однонаправленный характер. Отмечается увеличение представительства ритма
на 18,2% (р<0,05). Через год по данным ЭЭГ и ЭМГ в основной группе
отмечается
стойкость
достигнутого
результата
электрофизиологических
изменений.
В реабилитации больных детским церебральным параличом используется
компьютерный аппаратно- программный комплекс с биологической обратной
связью
«Статокинезиметр
реабилитационных
–
процедур
СтабилАн».
отмечается
В
результате
проведенных
достоверное
улучшение
опороспособности стоп, улучшение функции равновесия.
Наряду с медицинской реабилитацией больным ДЦП необходимо
проведение социальных мероприятий, поскольку у пациентов наблюдается
ограниченная способность к движению, что в собственных же глазах пациента
снижает его социальную значимость. Двигательные возможности больного
ДЦП улучшаются посредством занятий лечебной физкультурой (ЛФК) и
танцами. Задачей специалистов (врача ЛФК и педагога по танцам) является не
допустить ограничения участия больного в жизни общества, проводить
профилактику вторичных осложнений. Благодаря занятиям ребенок овладевает
навыками самообслуживания, тренирует равновесие тела, опорность, улучшает
общую моторику. В том же направлении работает воспитатель - педагог. Он
выявляет проблемы пациента, определяет его функциональные возможности в
повседневной жизни. Далее подбирает специальные медицинские технические
приспособления, позволяющие ребенку-инвалиду передвигаться по дому или за
его пределами (коляски, костыли, палки, «ходунки», брусья, канаты и т.д.).
Организуется удобное для ребенка место для принятия пищи (специальный
стол, подставка с бортиками, препятствующие падению предметов, салфетки
для фиксации посуды, специальные удобные для захвата приборы-ложки,
вилки, ножи, кружки, тарелки). Также подбираются такие канцелярские принадлежности, которыми может пользоваться человек с ограничениями движений.
Подстраиваются под нужды пациента мебель, авторучки, карандаши, линейки и
т.д., и воспитатель – педагог обучает ребенка и ухаживающих за ним людей
правильному использованию данных приспособлений. Обучение проводится
поэтапно и постепенно. Существует основное правило: нельзя делать за
ребенка то, что он может сделать сам. Он должен научиться без помощи других
людей принимать и даже приготовить себе пищу, одеваться, правильно
пользоваться туалетом и т.д. В дальнейшем его деятельность усложняется. Он
осваивает уборку квартиры, стирку белья, мытье посуды, далее ребенка
обучают адекватному поведению в социуме: езда в транспорте, походы в
магазин, посещение театра, поездки в другие города. Это позволяет расширить
круг знакомств, у детей появляются навыки общения не только с работающими
с ними специалистами, но и с другими детьми, как с детьми-инвалидами, так и
со здоровыми сверстниками.
В мультидисциплинарные команды на определенных этапах обучения
пациентов с ДЦП входят педагоги по труду, рисованию. Профессиональные
навыки, полученные на уроках труда, определяют дальнейшую трудовую жизнь
учеников. Эти занятия планируют в соответствии с запросами и возможностями
детей. На занятиях дети выполняют поделки из пластилина (катают пластилин
шариками, жгутами, размазывание) и соленого теста, работают с бумагой:
модульное оригами, квиллинг, торцевание, обрывная аппликация, аппликации
из природных материалов роспись гипсовых поделок, фоторамок, пальчиковое
рисование, витражные картины.
Благодаря этим занятиям дети развивают мелкую моторику, суставномышечное чувство, силу и направление мышечного воздействия, учатся выполнять последовательные действия. Использование специальных приспособлений
(ножницы, кисти и т.д.) и правильное оборудование рабочего места
существенно повышает мотивацию, качество выполненной работы, рождает
чувство гордости и удовлетворения за созданное своими руками изделие.
Наряду с этим появляется положительная динамика со стороны речи,
когнитивных способностей, меняются жизненные установки, расширяется круг
общения.
Таким образом, решение проблемы ДЦП требует комплексного и
поэтапного подхода с погружением в проблему различных специалистов,
самого пациента и его близкого окружения. Действия всех включенных
участников должны быть согласованными, обязательно следует соблюдать
принцип преемственности и индивидуального подхода к каждому пациенту,
страдающему этим тяжелым органическим заболеванием нервной системы.
Литература:
1. Барбаева С.Н. Применение нейроэлектростимуляции в комплексной
реабилитации больных ДЦП / С.Н. Барбаева, Т.В. Кулишова, Г.И. Шумахер//
Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – №3, 2007. – С. 37
2. Шаховская Н.И. Отдаленные результаты реабилитации больных ДЦП:
характеристика качества жизни и социальной адаптации / Н.И. Шаховская, В.А.
Шаховский, М.А. Лобов // Современные технологии диагностики и лечения в
неврологии. - № 8-3, 2005. - С. 173-178
3. Устинова Н.В. Программа психоциальной реабилитации родителей
детей, больных детским церебральным параличом / Н.В. Устинова, К.К. Яхин //
Казанский медицинский журнал, 2003. – т.84, №1. – С. 44-47
Статья отправлена: 28.02.2014г.
© Кулишова Т.В., Табашникова Н.А., Барбаева С.Н., Елисеев В.В.,
Каркавина А.Н., Елисеев В.А., Паршин Д.В., Клишина Д.Д.,
Курасов В.Н., Лобанов Ю.Ф., Гармат Д.И., Маслов Д.Г.