Сарыбаев А.Ш. (Бишкек, Кыргызстан)

К вопросу о медицинском отборе лиц
для работы на высокогорье
АКПАЙ САРЫБАЕВ
Национальный центр кардиологии и
терапии имени академика Мирсаида
Миррахимова
Актуальность проблемы
Более 140 миллионов человек проживают на
высотах, превышающих 2500 м над уровнем моря, а
количество временных посетителей гор близко к 100
миллионам ежегодно (Hultgren, 1997; Ward et al.,
2000). На высотах более 1500 м проживает более
380 миллионов человек.
Map of areas of the world where
people live at 2,500 m or higher
-
140 million people live permanently at altitudes above 2500 m
100 million people travel to high-altitude locations each year
(WHO)
Актуальность проблемы для Кыргызстана
Общая
численность
населения
Кыргызстана
составляет более 5 миллионов человек, из которых
2.86 млн (59,4%) проживают на высотах ниже 1000 м
над уровнем моря, 1,74 млн (36%) – на высотах 1000
– 2000 м и 220 тысяч (4.5 %) на высотах более 2000
м. На высотах, превышающих 2400 м над уровнем
моря, количество постоянных жителей составляет
около 40 тысяч человек (0,8 %).
Однако нужно помнить о том, что значительное
количество населения (в основном, занимающиеся
животноводством,
пограничники,
работники
горнодобывающих
предприятий)
совершают
сезонные миграции на высоты 2000-4200 м.
Kyrgyzstan
- Average elevation – 2,750 meters
- 90% of the country lies above 1,500 meters
- Highest peaks:
1. Peak Jenish Chokusu (7345m)
2. Peak Lenin (7134m)
3. Peak Khan Teniri (7010m)
Академик Мирсаид Миррахимов –
основоположник горной медицины
и высокогорной физиологии в СНГ
Акпай Сарыбаев
Национальный центр кардиологии и терапии
имени академика Мирсаида Миррахимова
Слоним А.Д.
Вольский М.Е.
Из истории горной медицины в Кыргызстане:
Систематические и целенаправленные исследования, посвященные
высокогорной физиологии и патологии и особенно
важные для
решения
медицинских
и
общебиологических
проблем
в
среднеазиатских республиках, начали проводиться только после
Октябрьской революции в 30-40-е гг. Особенно интенсивно вопрос о
влиянии горного климата Тянь-Шаня и Памира на организм стал
разрабатываться благодаря инициативе учителей М.Миррахимова
профессора А.Д.Слонима и Заслуженного деятеля науки Кыргызской
ССР, профессора М.Е.Вольского.
Доцент
Редлих
Михаил
Павлович
И тогда еще в студенческие годы М.Миррахимов впервые участвует
в высокогорной экспедиции в г. Нарын под руководством
замечательного клинициста М.П.Редлиха.
Миррахимов М.М., Гольдберг П.Н. Горная медицина. Фрунзе, «Кыргызстан»,
1978.- 184 с.
Классификация вертикальной поясности гор
Международное общество по горной медицине (International
Society for Mountain Medicine -ISMM) дает более общее
определение высокогорья (ismm.org).
Согласно ему высокогорье* определяется как:
1. Высокогорье (High Altitude): 1500 - 3500 м (5000 - 11500 ft)
2. Чрезмерное (очень высокое) высокогорье (Very High
Altitude): 3500 - 5500 м (11500 - 18000 ft)
3. Экстремальное высокогорье (Extreme Altitude): выше 5500
м
* - однако высоты до 2400 м практически не оказывают существенного
влияния на организм здорового человека и высокогорные болезни,
могущие привести к серьезным последствиям для здоровья не
встречаются на этих высотах
Классификация вертикальной поясности гор
(Hultgren, 1997; Ward et al., 2000)
1. Низкогорье (Low altitude) - диапазон от 500 до 1500 м
над уровнем моря.
2. Среднегорье (Moderate (intermediate) altitude) 1500-2430 м над уровнем моря.
3. Высокогорье (high altitude) - 2430-4270 м над
уровнем моря.
4. Чрезмерное высокогорье (very high altitude) - 42705500 м над уровнем моря.
5. Экстремальное высокогорье (extreme high altitude)
- от 5500 м над уровнем моря и выше.
Классификация вертикальной поясности гор
(Миррахимов М.М., Сарыбаев А.Ш., 2001 с дополнениями)
1. Низкогорье (Low altitude) - диапазон от 500 до
1500 м над уровнем моря.
2. Среднегорье (Moderate (intermediate) altitude) 1500-2400 м над уровнем моря.
3. Высокогорье (high altitude) - 2400-4300 м над
уровнем моря.
3.1. Умеренное высокогорье (moderate high altitude) 2400-3500 м над уровнем моря.
3.2. Суровое (выраженное) высокогорье (severe high
altitude) – 3500-4300 м над уровнем моря.
4. Чрезмерно суровое высокогорье (very severe
high altitude) - 4230-5500 м над уровнем моря.
5. Экстремальное высокогорье (extreme high
altitude) - от 5500 м над уровнем моря и выше.
Классификация вертикальной поясности гор
(М.Миррахимов, А.Ш.Сарыбаев, 2001 г. с дополнениями)
1. Низкогорье (low altitude) - диапазон от 500
до 1500 м над уровнем моря. Влияние
социальных,
климато-метеорологических
факторов
на
здоровье
и
трудовую
деятельность человека практически не
превышает таковое по сравнению с
близлежащими
равнинами.
Течение
большинства заболеваний обычное.
Классификация вертикальной поясности гор
(М.Миррахимов, А.Ш.Сарыбаев, 2001 г. с дополнениями)
1. Среднегорье (moderate (intermediate) altitude) - 15002400 м над уровнем моря. Серьезные заболевания у
практически здоровых лиц, обусловленные воздействием
горного климата и могущие иметь серьезные последствия
для здоровья, на этих высотах являются редкостью.
Высокогорный отек легких у здоровых лиц, к примеру,
практически не встречается на этих высотах. У больных с
заболеваниями легких и сердца может отмечаться
утяжеление течения заболевания. У некоторых из них, а
также у особо чувствительных или пожилых людей могут
даже развиваться легкие или умеренно выраженные
проявления острой горной болезни уже на высоте 2000 м
над уровнем моря. Питание требует повышения
калорийности, витаминизации, а в некоторых местах регулирования минерального состава.
Классификация вертикальной поясности гор
(М.Миррахимов, А.Ш.Сарыбаев, 2001 г. с дополнениями)
3. Высокогорье (high altitude) - 2400-4300 м над
уровнем моря. Проблемы высокогорной медицины, а
именно здоровья человека приобретают наибольшую
важность на этих высотах. Именно эти высоты посещают
наибольшее количество людей. С практических позиций
представляется целесообразным выделить 2 подъяруса:
3.1. Умеренное высокогорье (moderate high altitude) 2400-3500 м над уровнем моря.
3.2. Суровое (выраженное) высокогорье (severe high
altitude) – 3500-4300 м над уровнем моря.
Классификация вертикальной поясности гор
(М.Миррахимов, А.Ш.Сарыбаев, 2001 г. с дополнениями)
3.1. Умеренное высокогорье (moderate high altitude) - 2400-3500 м над
уровнем моря. При быстром подъеме на такие высоты у большинства
даже практически здоровых людей отмечаются те или иные расстройства
здоровья. Высокогорные болезни, могущие привести к смертельному
исходу, встречаются относительно редко, однако физическая нагрузка и
быстрый подъем часто может привести к их прогрессированию. Течение
многих болезней отягощается. Именно эти высоты посещают наибольшее
количество людей.
3.2. Суровое (выраженное) высокогорье (severe high altitude) – 35004300 м над уровнем моря. Проблемы высокогорной медицины, а именно
здоровья человека приобретают наибольшую важность на этих высотах. У
большинства даже практически здоровых людей, поднимающихся на такие
высоты, отмечаются те или иные расстройства здоровья, иногда даже
могущие привести к смертельному исходу, если не принять срочных мер.
Сатурация артериальной крови даже у здоровых людей в покое обычно
всегда ниже 90%. Высокогорные болезни являются обычными на этих
высотах и отмечается явная гипоксемия при физических нагрузках.
Течение многих болезней резко отягощается. Туристы в США и Европе
редко поднимаются на высоты, превышающие 4300 м.
Классификация вертикальной поясности гор
(М.Миррахимов, А.Ш.Сарыбаев, 2001 г. с дополнениями)
4) Чрезмерно суровое высокогорье (very severe high altitude) 4300-5500 м над уровнем моря. Эти высоты посещаются в
основном только альпинистами и часто там располагаются их
базовые лагеря, где они находятся в течение нескольких дней или
недель. Очень опасно подниматься на эти высоты без
использования режима постепенной (ступенчатой) акклиматизации.
5) Экстремальное высокогорье (extreme high altitude) - от 5500
м над уровнем моря и выше. На такие высоты поднимаются только
специальные
экспедиции
альпинистов
и
только
на
непродолжительное время. К такой высоте организм человека
полностью приспособиться не может, в связи с чем
постоянная
жизнь
там
практически
невозможна.
Остро
возникающие проблемы со здоровьем чаще связаны не только с
высотой местности, но и с погодными или иными условиями
(снежные лавины, обморожения, гипотермия и др.). На эти высоты
поднимаются хорошо акклиматизированные альпинисты, а люди,
подверженные высокогорным болезням, не достигают этих высот.
Горный климат
• ↓ барометрическое давление
• ↓ напряжение вдыхаемого кислорода
(гипоксия)
• ↓ температура
• ↓ влажность
• ↓ плотность воздуха
• ↑ солнечная радиация
• ↑ ветры
Основные патофизиологические изменения и
клинические состояния при пребывании на
высокогорье
К вопросу о медицинском отборе лиц для работы
на высокогорье
Направлению людей для работы в горах при всех обстоятельствах
должен предшествовать медицинский отбор (медицинская экспертиза),
который в идеале должен основываться на установлении индивидуальной
адаптабильности – возможности конкретного человека приспособиться к
конкретной горной обстановке. Это относится в равной мере как к жителям
равнин, направляемых для работы в горы, так и к горцам, которым
предстоит работать в горах особенно на еще больших высотах.
При этом необходим дифференцированный подход – учет высоты, на
которой предстоит индивидууму выполнять свои функциональные
обязанности, характер труда (физический, умственный, в помещении или
вне его),
длительность и кратность пребывания на высокогорье,
возможность медицинского наблюдения и
оказания на месте
квалифицированной
медицинской
помощи,
удаленность
от
специализированных медицинских учреждений и их возможностей,
наличие инфраструктуры (логистические возможности – наличие дорог,
транспортного обеспечения – наличие и возможность эвакуации –
автомобильный, воздушный и прочий транспорт).
Медицинский отбор включает в себя методы
отбора. Метод отбора зависит от наличия для этого
времени, условий и средств.
Различают:
А) Планомерный (заблаговременный) отбор;
Б) Оперативный (срочный) отбор.
Если обстоятельства не позволяют провести
отбор заблаговременно, то крайне необходимо
обеспечить медицинское наблюдение
(сопровождение) во время подъема и пребывания в
горах. Маневр этими вариантами определяет
гибкость организации медицинского отбора.
Порядок приема на работу, связанную с
пребыванием на высокогорье в Кыргызской
Республике регулируется
Постановлением Правительства Кыргызской
Республики от 16 мая 2011 года № 225
«Об утверждении нормативных правовых
актов Кыргызской Республики в области
общественного здравоохранения»
Перечень обязательных исследований для определения пригодности к работе на высокогорье (в соответствии с Постановлением №225 с дополнениями)
Обследование
1. Осмотр терапевта
2.Осмотр невропатолога
3. Осмотр окулиста (офтальмолог) (с
обязательным исследованием остроты и полей
зрения)
5. Осмотр хирурга
4. Осмотр отоларинголога (с обязательным
исследованием вестибюлярного аппарата
и аудиометрией)
6.1. Общий анализ крови + гематокрит
6.2. Общий анализ мочи
7. ЭКГ
8. ЭХОКГ (по показаниям ?)
9. Спирометрия (оценка функции внешнего
дыхания с анализом кривой поток-объем) (по
показаниям)
11. УЗИ внутренних органов (по показаниям)
10. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ-проба или
тредмил- тест) для лиц в возрасте старше
35-45 лет
12. Рентгеноскопия органов грудной клетки
13. Специфические тесты на на переносимость гипоксии (желательны при направлении на
работу на высоты более 3000-3500 м и обязательны при направлении на работу на высоты
более 4200 м:
13.1. Оценка степени падения окигенации крови в
13.2. Оценка реактивности легочных
покое
и
при
физической
нагрузке
на
сосудов на гипоксию (по показаниям)
симулированной высоте (в барокамере или при
вдыхании гипоксической газовой смеси)
14. Осмотр и общее заключение специалиста по горной медицине относительно
профессиональной пригодности к работе в высокогорье (при направлении на работу более
3500-4200 м)
Примечание: При первом медицинском
освидетельствовании (осмотре) работники обязаны
пройти все вышеуказанные исследования. При проведении
периодических медосмотров все исследования,
обозначенные в пунктах 1-13, обязательны 1 раз в три года.
В промежутке между ними медицинские осмотры могут
осуществляться в других лечебно-профилактических
учреждениях.
Исходя из медицинских показаний, и в иных обоснованных
случаях необходимо указывать особые отметки: условия
допуска освидетельствуемого к работе (высота над
уровнем моря и другие факторы), срок действия
медицинского заключения, периодичность и вид отдельного
медицинского обследования.
Утвержден
постановлением Правительства
Кыргызской Республики
от 16 мая 2011 года № 225
Перечень
общих медицинских противопоказаний к допуску на работу, связанную с вредными
веществами и неблагоприятными факторами
1. Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций.
2. Органические заболевания нервной системы со стойкими нарушениями функций. Эпилепсия и
синкопальные состояния, различной этиологии; вместо Эпилепсия с пароксизмальным
расстройством.
3. Хронические психические заболевания и приравненные к ним состояния, подлежащие
обязательному диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с
пароксизмальным расстройством. В случаях выраженных форм пограничных психических
заболеваний вопрос о пригодности соответствующим работам решается комиссией
психоневрологического учреждения индивидуально.
3. Хронические психические заболевания и приравненные к ним состояния, подлежащие
обязательному диспансерному наблюдению в психиатрических учреждениях. В случаях
выраженных форм пограничных психических расстройств вопрос о пригодности соответствующим
работам решается комиссией психиатрических учреждений индивидуально.
4. Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм. Психические и поведенческие расстройства
вследствие употребления психоактивных веществ.
5. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций.
6. Злокачественные новообразования (после проведенного лечения вопрос может решаться
индивидуально при отсутствии абсолютных противопоказаний).
7. Все злокачественные заболевания системы крови.
8. Гипертоническая болезнь степени высокого риска .
9. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения. Нарушение проводимости и нарушение
ритма сердца с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями и нарушениями
гемодинамики. Постинфарктный кардиосклероз. Аневризмы и расслоение любых отделов аорты и
артерий.
Утвержден
постановлением Правительства
Кыргызской Республики
от 16 мая 2011 года № 225
Перечень
общих медицинских противопоказаний к допуску на работу, связанную с вредными
веществами и неблагоприятными факторами (продолжение)
10. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью.
11. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями
дыхания и кровообращения.
12. Активные формы туберкулеза любой локализации.
13. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением
и наклонностью к кровотечениям.
14. Циррозы печени и активные хронические гепатиты.
15. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности.
16. Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойкими
нарушениями функций, мешающие выполнению обязанностей по профессии.
17. Беременность и период лактации.
18. Привычные невынашивания и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих
деторождение.
19. Нарушение менструальной функции, сопровождающееся маточным кровотечением
(кроме работ, связанных с напряжением зрения).
20. Глаукома декомпенсированная.
21. хронические заболевания кожи: распространенная часто рецидивирующая экзема,
псориаз, ихтиоз, прогрессирующий дерматит.
22.диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функций органов и систем,
системные васкулиты
«Медицинские противопоказания при направлении на
работу связанную с пребыванием на высокогорье в
дополнение к общим медицинским противопоказаниям»
1. Гипертоническая болезнь 3 степени высокого и очень высокого риска
(поражение органа-мишени, хроническая болезнь почек 3 ст. или диабет, +
клинически явные сердечно-сосудистые заболевания);
2. КБС, Стенокардия напряжения II-IV ФК;
3. Сердечная недостаточность ФК II и более:
4. Легочная гипертония любой этиологии (клинической группы);
5. Жизнеопасные и тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца;
6. ХОБЛ II-Ш степени с частыми обострениями;
7. Бронхиальная астма (частично контролируемая или неконтролируемая).
8. Ожирение (ИМТ > 35 );
9. Синдром обструктивного апноэ сна (среднетяжелой и тяжелой ст.);
Примечание:
При
первом
медицинском
освидетельствовании
(осмотре)
работники
обязаны
пройти все вышеуказанные исследования. При проведении
периодических
медосмотров
все
исследования,
обозначенные в пунктах 1-13, обязательны 1 раз в три года.
Исходя из медицинских показаний, и в иных обоснованных
случаях необходимо указывать особые отметки: условия
допуска освидетельствуемого к работе (высота над
уровнем моря и другие факторы), срок действия
медицинского заключения, периодичность и вид отдельного
медицинского обследования.
Перечень противопоказаний для направления в горы для трудовой
деятельности (М.Миррахимов, П.П.Голдьберг, 1978 с доп.)
Противопоказания
Средне ВГ (2400горье
3500 м)
(15002400 м)
3500 м и
выше
Все острые болезни, хронические болезни в фазе
обострения со сроком выздоровления более недели
_
_
_
То же со сроком выздоровления менее 1-2 недель
Х
Х
Х
Реконвалесценция после острых инфекционных
заболеваний (тяжелых и средней тяжести) в течение
первого месяца
Х
_
_
Реконвалесценция после полостных оперативных
вмешательств в течение первого месяца
Х
_
_
Психастения, неврастения, остаточные явления
заболеваний и травм центральной и периферической
нервной системы
Х
Х
_
Недавно пережитые психические потрясения, особенно в
горах
Х
Х
_
Примечание: – абсолютное, Х - относительное, + - нет противопоказаний
Перечень противопоказаний для направления в горы для трудовой
деятельности (М.Миррахимов, П.П.Голдьберг, 1978 с доп.)
Противопоказания
Средне ВГ (2400горье
3500 м)
(15002400 м)
3500 м и
выше
Органические болезни сердца и сосудов в стадиях
субкомпенсации и декомпенсации
_
_
_
То же в состоянии устойчивой компенсации
Х
Х
_
Сосудистые дистонии
+
Х
_
Гипертоническая болезнь III и более тяжелых
степеней
Х
_
_
Хронические болезни крови и кроветворных органов
Х
Х
_
Хронические болезни органов дыхания
Х
_
_
Наклонность к простудным заболеваниям
+
Х
_
Хронические гастриты, язвенная болезнь в стадии
ремиссии, энтероколиты др.
Х
Х
_
Примечание: – абсолютное, Х - относительное, + - нет противопоказаний
Перечень противопоказаний для направления в горы для
трудовой деятельности (М.Миррахимов, П.П.Голдьберг,
1978 с доп.)
Противопоказания
Средне ВГ (2400горье
3500(15004200 м)
2400 м)
3500 4200 м и
выше
Хронические гепатиты, холециститы, панкреатиты в фазе
ремиссии, начальные формы циррозов печени
Х
_
_
Хронические нефриты, нефрозы, пиелиты, циститы,
нефролитиаз с частыми приступами
Х
_
_
Эндокринные заболевания легкой и средней тяжести
+
Х
_
Хронические болезни конъюнктивы, век,
слезовыводящих путей, глазного яблока
Х
Х
_
Хронические болезни носоглотки, придаточных полостей
носа, хр. гнойные воспаления уха, глухота
Х
_
_
Нарушения функции вестибулярного аппарата
Х
_
_
Примечание: – абсолютное, Х - относительное, + - нет противопоказаний
Перечень противопоказаний для направления в горы для
трудовой деятельности (М.Миррахимов, П.П.Голдьберг,
1978 с доп.)
Среднегорье
(10002400 м)
Умерен ное
ВГ(24003500 м)
Остаточные явления после травм заболеваний опорнодвигательного аппарата, затрудняющие движения,
плоскостопие
Х
Х
_
Расширение вен голени, семенного канатика,
геморроидальных умеренно выраженные
+
Х
_
Расширение паховых колец, грыжи,
послеоперационные рубцы, наклонные к
грыжеобразованию
Х
Х
_
Беременность, хронические гинекологические
заболевания
Х
_
_
Противопоказания
Примечание: – абсолютное, Х - относительное, + - нет противопоказаний
Суровое
ВГ (3500
ми
выше)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В своих рекомендациях мы должны
опираться на доказательную медицину.
Однако, когда не имеется достаточно
научных данных, мы должны
использовать имеющиеся факты,
принимая во внимание каким образом
патофизиология болезни будет
взаимодействовать с факторами
окружающей среды.
Гипоксический тест в барокамере с
определением 5 показателей:
•
Снижение кислородной сатурации в покое
•
Снижение кислородной сатурации при
физической нагрузке
•
Снижение работоспособности
•
Частота дыхания при нагрузке
•
Показатели частотного спектра ВСР в условиях
гипоксии (норм НЧ и НЧ/ВЧ)
Корреляция показателей гипоксического
теста со шкалой ОГБ
Показатели
ΔSaO2 в покое, %
ΔSaO2 при нагрузке, %
ΔPWC170,
ЧД при нагрузке, в мин
Нормализов НЧ компонент в
барокамере
Отношение НЧ/ВЧ в барокамере
r
0,41; p< 0,05
0,5; p< 0,05
0,47; p< 0,05
0,27
0,38; p< 0,05
0,44; p< 0,05
Нормы показателей для определения склонности
к ОГБ
• Снижение кислородной сатурации в покое (> 15%)
• Снижение кислородной сатурации при нагрузке (>
25%)
• Снижение работоспособности (> 30%)
• Частота дыхания при нагрузке (> 30 в мин)
• Показатели частотного спектра ВСР в условиях
гипоксии, нормализов. НЧ (> 68 н.е.) и НЧ/ВЧ (> 4)
Выявление предрасположенности к умеренной
или тяжелой ОГБ:
Чувствительность – 71%; Специфичность – 91%
Заключение
Медицинский отбор (освидетельствование) для работы на
высокогорье – ответственный процесс, требующий от врача
глубоких клинических знаний по внутренней и горной медицине,
умения пользоваться доступными методами и средствами
диагностики, внимательного и чуткого отношения к пациенту,
обязательно учитывающем его интересы. И в каждом
конкретном случае должен быть индивидуальный подход.
При вынесении заключения врач должен опираться на
доказательную медицину. Однако, когда не имеется достаточно
научных данных, необходимо использовать имеющиеся факты,
принимая во внимание каким образом патофизиология болезни
будет взаимодействовать с факторами высокогорья (с
гипобарической гипоксией , ветрами, перепадами температуры,
повышенным ультрафиолетовым облечением и др.).
Kyrgyz-Indian collaboration
• БЛАГОДАРЮ
• ЗА ВНИМНИЕ