«Исследования НП «ЭСВЕРО». Личностные факторы в
реклама
НЕКОММЕРЧЕСКОЕ ПАРТНЕРСТВО «ЭСВЕРО» Исследования НП «ЭСВЕРО» Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья 2 0 10 г. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла 2 0 11 г. О Т ЧЕ Т Ы П О Р Е З УЛЬТАТА М И С С ЛЕ Д О В А НИ Я М О С К В А \\ 2 0 1 1 НЕКОММЕРЧЕСКОЕ ПАРТНЕРСТВО «ЭСВЕРО» ИССЛЕДОВАНИЯ НП «ЭСВЕРО» Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья 2010 г. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла 2011 г. О Т ЧЕ Т Ы П О Р Е З УЛЬТАТА М И С С ЛЕ Д О В А НИ Я Москва // 2011 О Р ГА НИ З А Ц ИИ - И С П О ЛНИ Т Е ЛИ : Некоммерческое партнёрство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» ООО «Тройка Груп» Центр СПИД г.г. Москва, Екатеринбург, Омск, Орёл А В ТО Р Ы : Анна Леонтьева, сотрудник лаборатории социокультурных исследований НИУ ВШЭ Наталия Погорила, старший аналитик фирмы СОЦИС — социологические маркетинговые исследования, доктор гуманитарных наук в области социологии (Ph.D) Юрий Таран, аналитик отдела эпидемиологии Института Кардиологии им. Кардинала Стефана Вышиньского Р Е Д А К ТО Р И С О С ТА ВИ Т Е ЛЬ : О Т ВЕ Т С Т ВЕННЫЙ Александр Муравский Жанна Волынская Р Е Д А К ТО Р : Юлия Камильянова Татьяна Соколова К О Р Р ЕК ТО Р : Д И З А ЙНЕР : Некоммерческое партнёрство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» и авторский коллектив выражают искреннюю благодарность за весомый вклад в реализацию исследования, разработку инструментария и обсуждение результатов исследования: Георгию Светличному, Екатерине Русаковой, Максиму Малышеву, Арсению Павловскому, Анастасии Сосниной, Михаилу Немцеву, Ивану Павленко, Евгению Вишнякову, Владимиру Савостьянову, Артёму Павленко, Жасуру Файзиеву, Станиславу Петровичу, Александру Рицику, Ирине Новохатской, Игорю Чемоданову, Марии Костиной, Вере Кухте, Марии Маслаковой, Наталье Ребовой, Дмитрию Прохоренко, Ирине Филатовой, Самире Манафовой, Надежде Анцуповой, Валентине Бочковой, Евгению Писемскому, Елене Ганиной. Отдельная благодарность — участникам исследований, чей личный опыт составляет главное содержание представляемых отчётов. Н А С Р Е Д С Т В А Отчёт «Исследования НП «ЭСВЕРО» в 2011 году» в рамках программы «Расширение доступа к профилактике и лечению ВИЧ путём развития услуг в сфере ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации», поддержанной Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией. Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулёзом и малярией не несёт ответственности за предоставленную в настоящем издании информацию, использование любых содержащихся в нём сведений. © Некоммерческое партнёрство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» Тел.: +7 (495) 699-86-60, 699-83-67, 699-85-11, Факс: +7 (495) 699-85-32, http://www.esvero.ru/ Все права защищены. Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публикациях материалов допускается при условии их дальнейшего некоммерческого использования. Мнение авторов может не совпадать с позицией НП «ЭСВЕРО». За высказанные авторами идеи организация ответственности не несёт. Тираж: 100 экз. 2 Содержание Список использованных сокращений // 6 3.5. Специфика наркосцен городов-участников с точки зрения исследования // 32 I. Заключение // 32 Выводы: личностные факторы ПИН и охрана здоровья // 33 Приложение: Вопросы интервью // 34 Отчет по результатам исследования «Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья» // 4 Резюме II. // 7 Отчеты по результатам исследования «Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла» в 2011 г. // 36 Введение // 8 ГЛАВА 1. Методология исследования // 9 ГЛАВА 2. Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик // 10 2.1. Отношение к рискам в начале потребления // 10 2.2. Факторы развития рискованного и безопасного потребления наркотиков // 13 2.2.1. Развитие зависимости и привыкание // 13 2.2.2. Контекст социальной жизни ПИН: тюремное заключение, семья, работа // 14 2.2.3. Собственное здоровье и примеры заражений // 15 2.2.4. Доступ к инструментарию // 16 2.2.5. Психологические факторы //17 2.2.6. Факторы сообществ и окружения ПИН. Влияние социальных сервисов // 19 2.3. Длительный стаж наркопотребления и безопасные практики // 21 ГЛАВА 1. Цели и задачи исследования // 36 ГЛАВА 2. Методология исследования // 37 2.1. Целевая группа исследования и выборочная совокупность // 37 2.2. Методика исследования поведения риска и распространенности ВИЧ и гепатита С в исследуемой группе // 38 2.3. Методика оценки численности популяции ПИН в г.г.Москве, Екатеринбурге, Омске и Орле // 39 2.4. Статистическая обработка // 39 ГЛАВА 3. Результаты исследования: тематический анализ // 22 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков в г. Москве 3.1. ВИЧ глазами ПИН // 22 3.2. Непосредственные риски инъекций // 23 3.2.1. Практики защиты от передозировок //23 3.2.2. Стерильность инструментария // 25 3.2.3. Здоровье вен // 26 3.3. Cвязь знаний и рискованного поведения ПИН // 27 3.4. Гендер и безопасность потребления // 28 ГЛАВА 1. Социально-демографические характеристики. Динамика в 2009–2011 годах // 41 Выводы // 42 3 С О Д Е Р Ж А Н И Е Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков в г. Екатеринбурге ГЛАВА 2. Употребление инъекционных наркотиков // 43 2.1. Стаж употребления наркотиков // 43 2.2. Виды употребляемых наркотиков // 44 2.3. Использование инъекционного инструментария // 45 2.4. Доступность стерильного инструментария // 48 Выводы // 48 ГЛАВА 1. ГЛАВА 3. Социально-демографические характеристики. Динамика в 2007–2011 годах // 65 Сексуальное поведение // 49 ГЛАВА 2. Употребление инъекционных наркотиков // 67 3.1. Возраст начала половой жизни // 49 3.2. Типы и количество сексуальных контактов // 49 3.3. Использование презервативов и употребление наркотиков перед половым актом // 50 Выводы // 51 2.1. Стаж употребления наркотиков // 67 2.2. Использование инъекционного инструментария // 68 2.3. Доступность стерильного инструментария // 71 ГЛАВА 3. ГЛАВА 4. Сексуальное поведение // 71 Обследование на ВИЧ и инфекции, сопутствующие заражению ВИЧ и имеющие сходные с ним пути передачи // 52 3.1. Возраст начала половой жизни // 71 3.2. Типы и количество сексуальных контактов // 72 3.3. Использование презервативов // 73 4.1. Тестирования на ВИЧ-инфекцию, предшествовавшие тестированию в связанном исследовании 2011 года // 52 4.2. Результаты связанного исследования мониторинга 2011 года // 53 4.3. Факторы заражения ВИЧ: результаты логистической регрессии // 54 4.4. Факторы заражения гепатитом С: результаты логистической регрессии // 55 Выводы // 56 ГЛАВА 4. Обследование на ВИЧ-инфекцию и гепатит С // 74 4.1. Тестирования на ВИЧ-инфекцию, проведенные до исследования 2011 года // 74 4.2. Результаты исследований крови на ВИЧ и гепатит С, проведенных с помощью быстрых тестов в ходе исследования 2011 года // 76 4.3. Вероятность заражения ВИЧ: результаты логистической регрессии // 77 ГЛАВА 5. Участие в профилактических мероприятиях, обращение в наркологический диспансер и задержание милицией // 56 ГЛАВА 5. Участие в профилактических программах // 79 5.1. Охват профилактическими программами // 56 5.2. Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией // 57 Выводы // 58 ГЛАВА 6. Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией // 80 Г Л А В А 7. ГЛАВА 6. Знания о ВИЧ/СПИДе // 81 Осведомленность о путях передачи и лечения ВИЧ/СПИДа // 59 ГЛАВА 8. Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Екатеринбурге // 83 6.1. Осведомленность о путях предачи ВИЧ-инфекции // 59 6.2. Осведомленность о лечении ВИЧ/СПИДа // 60 Итог // 61 Общие выводы // 84 Г Л А В А 7. Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Москве // 61 Общие выводы // 63 4 С О Д Е Р Ж А Н И Е Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков в г. Омске Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков в г. Орле ГЛАВА 1. ГЛАВА 1. Социально-демографические характеристики. Динамика в 2009–2011 годах // 87 Социально-демографические характеристики. Динамика в 2007–2011 годах // 108 ГЛАВА 2. ГЛАВА 2. Употребление инъекционных наркотиков // 89 Употребление инъекционных наркотиков // 109 2.1. Стаж употребления наркотиков // 89 2.2. Использование инъекционного инструментария // 90 2.3. Доступность стерильного инструментария // 92 Выводы // 92 2.1. Стаж употребления наркотиков // 109 2.2. Использование инъекционного инструментария // 111 Выводы // 113 ГЛАВА 3. Сексуальное поведение // 114 ГЛАВА 3. Сексуальное поведение // 93 3.1. Возраст начала половой жизни // 114 3.2. Типы и количество сексуальных контактов // 114 3.3. Использование презервативов // 115 Выводы // 116 3.1. Возраст начала половой жизни // 93 3.2. Типы и количество сексуальных контактов // 94 3.3. Использование презервативов // 94 Выводы // 95 ГЛАВА 4. Обследование на ВИЧ и гепатит С // 116 ГЛАВА 4. Обследование на ВИЧ и гепатит С // 96 4.1. Тестирования на ВИЧ-инфекцию, проведенные до исследования 2011 года // 116 4.2. Результаты быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию и гепатит С, проведенных во время исследования 2011 года // 117 4.3. Вероятность заражения гепатитом С: результаты логистической регрессии // 119 Выводы // 119 4.1. Тестирования на ВИЧ-инфекцию, проведенные до исследования 2011 года // 96 4.2. Результаты исследований крови на ВИЧ и гепатит С, проведенных во время мониторинга 2011 года с помощью быстрых тестов // 97 4.3. Вероятность заражения ВИЧ-инфекцией: результаты логистической регрессии // 99 4.4. Вероятность заражения гепатитом С: результаты логистической регрессии // 99 Выводы // 100 ГЛАВА 5. Участие в профилактических мероприятиях // 120 Выводы // 120 ГЛАВА 5. Участие в профилактических мероприятиях // 100 ГЛАВА 6. Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией // 121 Выводы // 101 ГЛАВА 6. Выводы // 122 Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией // 102 Г Л А В А 7. Знания о ВИЧ/СПИДе // 122 Выводы // 102 Выводы // 123 Г Л А В А 7. Знания о ВИЧ/СПИДе // 103 ГЛАВА 8. Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Орле // 124 Выводы // 104 ГЛАВА 8. Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Омске // 104 Общие выводы // 125 Список литературы // 128 Общие выводы // 106 5 С П ИСОК ИС ПОЛ Ь ЗОВ А Н Н Ы Х СОК РА Щ Е Н И Й АРТ антиретровирусная терапия ПИН потребители инъекционных наркотиков ВИЧ вирус иммунодефицита человека СВ снижение вреда от немедицинского потребления наркотиков ВИЧ-инфекция заболевание, вызываемое ВИЧ ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ДКТ добровольное консультирование и тестирование на антитела к ВИЧ ИППП инфекции, передающиеся половым путем МЛС места лишения свободы МCМ мужчины, практикующие секс с мужчинами НП «ЭСВЕРО» Некоммерческое партнерство по поддержке социальнопрофилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» ОМС обязательное медицинское страхование СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СПИД-центр территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями ССГА ООН (англ. — UNGASS) Специальная Сессия Генеральной ассамблеи ООН BOOTSTRAP «размножение выборок», один из методов рандомизированной обработки данных RDS (Respondent Driven Sampling) выборка, которая направляется и реализуется самими респондентами RDSAT (RDS Analysis Tool) программный пакет для обработки статистических данных, полученных по методике RDS SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) программный пакет для статистической обработки данных 6 I Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Анна Леонтьева в окружении, а также неоднозначная роль собственного заражения гемотрансмиссионными заболеваниями. Четвертым фактором, который мы рассматривали, стал доступ к инструментарию: досягаемость аптек и безопасность пользования ими. В пятой группе мы рассмотрели психологические факторы изменения отношения к безопасности: это гигиенические привычки, импульсивность, самоценность и самоэффективность (вера в свою способность быть результативным в деятельности). Шестой группой рассмотренных факторов стало окружение ПИН: принятые в сообществе нормы, например, понимание межличностного доверия и отношение к заботе об индивидуальном инструментарии, а также влияние сервисов снижения вреда на развитие практик безопасного потребления. В третьем разделе второй главы рассматривается, что происходит при длительном стаже потребления, и подтверждается предположение, что ПИН, не использующие практик снижения вреда, чаще умирают и не попадают в дозорные исследования по этому вопросу. Третья глава построена по принципу тематического анализа, причем рассматриваемые темы в целом соответствуют задачам исследования. В разделе по ВИЧ обсуждается уровень знаний о вирусе, а также то, как его широкое распространение в сообществе («ВИЧ как насморк») влияет на практики безопасного потребления наркотиков. В этой связи обосновывается важность консультативной работы, выходящей за пределы простого информирования о ВИЧ. Раздел о непосредственных рисках инъекций включает обсуждение практик защиты от передозировок (способности ограничивать дозу и все то, что на это влияет), а также восприятие и роль нолаксона. Подробно обсуждается стерильность инструментария: большинство респондентов знает о том, что важно использовать новые шприцы, Резюме Представляемый отчет состоит из введения, трех глав, заключения и выводов, а также списка литературы и приложения. Первая глава описывает цели и задачи, методологию, организацию, этические параметры и ход исследования. Всего в исследовании приняли участие 39 респондентов, потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) из 4 городов России, а основным методом стало биографическое интервью. Вторая глава посвящена описанию того, как и под влиянием каких факторов в биографии ПИН развиваются практики снижения вреда от употребления наркотиков. Первый раздел этой главы посвящен началу потребления, первым страхам, которые его сопровождают (страх инъекции, реакции организма, страхи отвержения группами, обществом или неодобрения со стороны близких), а также ориентации на себя или на окружающих в том, что именно делать для защиты своей безопасности. Самый обширный раздел главы, второй, описывает перечень факторов, меняющих отношение к снижению вреда в опыте ПИН. Во-первых, рассматривается развитие наркотической зависимости, которая снижает способность человека реагировать на любые трудности и упрощает его привычки. Во-вторых, обсуждается социальный контекст жизни ПИН, а именно кратко охарактеризованы роли тюремного заключения, наличия работы и связи с семьей. Третья заметная группа факторов связана непосредственно со здоровьем: мобилизующее действие непосредственных болезненных переживаний (например, проблем с венами), информации о заразившихся людях 7 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Введение но сталкивается с препятствиями к этому — проблемами доступа, трудностями в том, чтобы настоять на отдельном шприце. Также не все могут уверенно определить степень дезинфицированности шприца, если он не новый. Осложнения в здоровье вен не являются существенными факторами в долгосрочном развитии практик безопасного потребления. Следующий раздел посвящен неоднозначной связи между знаниями о безопасных практиках и собственно поведением ПИН. Приводится ряд гипотез, объясняющих обратную связь между ними в прошлых исследованиях. Например, говорится о том, что люди, хуже знающие правила безопасности, меньше замечают, когда берут чужой шприц, и потому отрицают это при опросах. Также обсуждаются несколько факторов, которые могут связывать знания и поведение в обратном ключе: аутоагрессия, отчаяние и «бросание вызова судьбе»; открытость опыту и склонность к риску. В разделе о гендерных аспектах безопасности наркопотребления приводятся исследования, описывающие особенности мужских и женских социальных ролей среди ПИН. На нашем материале анализируется доминирование мужчин в принятии решений по поводу инъекций — правда, больше в их изложении, чем в женском. Подробно анализируются траектории и варианты жизненного пути женщин-потребительниц, описывается выравнивание женской и мужской долей в молодежной выборке наркопотребителей и постепенный переход с возрастом в частную, семейную сферу, ограничивающую участие женщин в уличной наркосцене. В качестве исключений обсуждаются т.н. андрогинные роли, совмещающие поведение, которое ожидается от мужчин и женщин, — такие роли свойственны женщинам, вовлеченным в криминальные группы или пережившим тюремное заключение. Далее кратко характеризуются особенности наркосцен городов-участников исследования. В выводах дается общее представление о результатах исследования и следствиях из них, а в заключении обсуждается надежность и широта их применения. В приложении читатель может найти полный гид интервью. Введение они осмысляются ими, а не специалистами социальной работы (хотя такое сопоставление очень полезно). Несмотря на то, что основу анализа составляет материал интервью, для целостной картины мы опираемся в интерпретации и выводах на ранее проведенные исследования. Отметим, что на сегодняшний день значимость личностных факторов наркопотребления неоднозначно оценивается в аналитической литературе по наркозависимости [см., например Зинберг, 2002; Wagner et.al., 2010]. Эмпирические данные противоречивы — существует как линия исследований, связывающая особенности личности с наркопотреблением (в частности, это параметры самооценки и самоэффективности, нарциссизма, копингстратегий и пр.), так и демонстрация отсутствия влияния личностных конструктов на реальное поведение, связанное с наркотиками. В проведенных к настоящему времени исследованиях показано, что социальные, экономические, социально-психологические и иные факторы среды играют более значительную роль в охране здоровья, тогда как личностные, за редким исключением, выступают в лучшем случае как их медиаторы. Следует отметить, что такая картина может складываться из-за затрудненности изучения психологических факторов — традиционные психологические методики самоотчета требуют некоторой рефлексии и времени и часто адресуются к «обычным ситуациям», которые могут быть в дефиците или нетипичны у уличных ПИН. Исследования на нашей выборке [Трубников, 2000], например, говорят, что значимость разных факторов для разных этапов наркопотребления отличается. На начальном этапе, когда потребление эпизодическое, рынок наркотиков выступает важным фактором инфицирования ВИЧ, а для наркопотребителей с высокой частотой употребления Практики снижения вреда и охраны здоровья основываются на подтвержденных массовыми исследованиями принципах, но имеют дело с конкретными клиентами и их судьбами, которые всегда уникальны. Этот вопрос — личностные факторы в снижении вреда наркопотребителем — редко становился предметом самостоятельного исследования, хотя он и составляет в значительной степени содержание опыта социальных работников и часто находится в центре профессиональных дискуссий. С одной стороны, в основе улучшения качества жизни ПИН лежит собственная активная позиция человека, то есть главный фактор успеха социальной работы — это «желание самого человека измениться». С этим трудно спорить, однако в сферу «личности» в таких призывах могут порой попадать очень разные характеристики: и особенности мотивации человека к изменению, и его темперамент, и представления и знания, функциональное состояние и многое другое. Более того, порой за тезисом о «главной роли личности человека» может стоять неосознаваемое желание возложить всю ответственность за сложную социальную ситуацию на клиента. В связи с этим в нашем исследовании поставлена цель — более детально определить факторы развития безопасных практик, включая личностные, и описать специфику их роли. Подход, выбранный в этом исследовании, — воссоздание основных вопросов снижения вреда такими, какими они представляются в интервью самих ПИН, то есть так, как 8 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Методология исследования на прояснение психологических факторов, связанных с практиками наркопотребления, таких как понимание безопасности, связь знаний, компетентности и частоты безопасных практик и т.д. Мы применяем основные категории, используемые в мониторинговых исследованиях на нашей выборке [Погорелая, Шамота, 2010], и ряд вопросов исследования направлен на прояснение данных, полученных на предыдущем этапе. Основной предмет настоящего исследования — отношение ПИН к практикам потребления наркотиков, в частности стратегии обеспечения максимальной безопасности своего наркопотребления. Помимо общей цели, мы также анализируем ранее выявленные на наших выборках данные с точки зрения того, какую роль индивидуальные особенности и личностные процессы ПИН играют в их объяснении. основной фактор риска — это изменение поведения и возникающее пренебрежение к здоровью. Там, где личностные факторы попадают в поле зрения исследователей, можно увидеть если не их связь с жизненной ситуацией в целом, то уж точно дополнительные ресурсы или ограничения для ситуаций изменения поведения. Поэтому относительно проектов снижения вреда, развития приверженности безопасным практикам и других задач социальных сервисов для ПИН индивидуальность и особенности личности клиентов представляют интерес. В настоящем исследовании мы фокусируемся на том, какие именно личностные факторы действуют на развитие более или менее опасных практик потребления инъекционных наркотиков и каково осмысление этого самими ПИН. Содержательно интервью направлены 1 | Методология исследования чила 39 респондентов, из них 17 женщин, почти равномерно распределенных по четырем городам-участникам исследования (Орел, Екатеринбург, Москва, Омск). Средний возраст мужчин в выборке — 31 год, стандартное отклонение по возрасту — 8 лет, средний возраст женщин — 26 лет, стандартное отклонение по возрасту — 5 лет. Число людей с известным им положительным ВИЧ-статусом не превысило половины выборки. Отбор участников исследования осуществлялся, как правило, координаторами проектов снижения вреда, сначала среди клиентов сервисов снижения вреда, затем и с их помощью из остального сообщества. В редких случаях (в Москве) привлечение респондентов было возможно непосредственно во время аутрич-работы, благодаря чему в исследование попали люди, относительно мало охваченные сервисами снижения вреда. Кроме актуального наркопотребления, критериями вовлечения в исследование были демографические параметры (пол, возраст), мотивация респондентов и их способность к поддержанию связной беседы в течение часа (столько в среднем занимало интервью). Цель исследования. Целью исследования является изучение личностных факторов, увеличивающих риски распространения ВИЧ-инфекции и гепатита С в группе ПИН. Эти факторы рассматриваются главным образом с точки зрения осмысления безопасности наркопотребления представителями этой группы в контексте личной истории. Задачи исследования. 1 | Описать процедуры употребления опиатных наркотических веществ с точки зрения рисков передачи гемотрансмиссионных заболеваний среди ПИН и особенности разных городов в этом отношении. 2 | Описать этапы, факторы и время появления безопасных практик (дезинфекции шприца, индивидуального шприца, обеззараживания места инфекции и др.) в биографии ПИН. 3 | Сформулировать гипотезы о факторах, действующих со стажем употребления, опосредующих ранее выявленную негативную связь знаний о безопасном потреблении и соответствующего поведения ПИН. 4 | Описать специфику рисков распространения ВИЧ-инфекции и гепатита С в разных гендерных группах ПИН. Описать особенности траекторий жизненного пути женщин среди ПИН. 5 | Сформулировать гипотезы о личностных и психологических ресурсах ПИН в охране своего здоровья. Методика исследования и интерпретации. В связи с интересом к субъективному конструированию ощущения безопасности во время инъекций, а также к практикам потребления и заботы о своем здоровье в контексте событий жизненной истории респондентов, был выбран качественный подход к исследованию. Основным методом стало биографическое интервью. Полный гид этого интервью приведен в приложении. Обработка проводилась стандартным структурированием и кодированием текстов интервью. Интерпретация данных строилась как с опорой на контекст беседы, так и с привлечением теорий социальной психологии и других используемых в этой области моделей. Основная цель — выявление и насыщенное описание факторов биографии и феноменов, релевантных задачам исследования. Целевая группа и выборка исследования. Целевой группой исследования являлись ПИН старше 15 лет, которые употребляли наркотики инъекционным путем последние 30 дней перед интервью. Выборка вклю9 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик Этические аспекты исследования. иной мере обладает свободой оценить эту сторону своей жизни, занимая некоторую позицию по поводу нее. Главные средства, которые для этого использовались в интервью, — это вопросы, направленные на прояснение личного отношения респондента к тем фактам и суждениям, которые он излагал, и позволяющие ему выстраивать дистанцию между рассказом о наркопотреблении и собственной позицией. Участие в исследовании было добровольным, респонденты давали согласие на аудиозапись интервью и были осведомлены о защите конфиденциальности данных. Они получали вознаграждение сразу после завершения индивидуального интервью. Особенностью этического ограничения, помимо общепринятых, [см.: Целевое исследование, 2004] этого исследования является то, что интервьюер способствует такому ходу интервью, в котором наркопотребление не рассматривается как главное основание идентичности респондента. Несмотря на то, что именно наркопотрбление определяет включение респондента в выборку и является главным предметом интервью, исследователь строит его так, чтобы на протяжении всей беседы респондент выступал в более широком контексте: как человек, частью жизни которого сейчас является наркопотребление и который в той или Полевой этап исследования занял 3 месяца — с ноября 2010 года по январь 2011 года. В сборе интервью участвовали два интервьюера — один в Омске и другой в Орле, Екатеринбурге и Москве. Интервью в Орле и Екатеринбурге проводились подряд, по 5 интервью в день на базах организаций — партнеров НП «ЭСВЭРО», отводов респондентов не было. В Москве интервью проводилось после аутрич-работы, в уединенных, но публичных местах (кафе). 2 | Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик инъекций — как они их воспринимают. Для того чтобы понять, на чем она строится, мы задавали вопросы об эмоциях, сопровождавших первые пробы: были ли среди них страх или тревога, и если да, то что именно их вызвало. Ситуация первой инъекции для ПИН — это опыт, который мало с чем можно сравнить, и свои чувства редко бывают до конца ясны самому потребителю. О своем беспокойстве говорили не все, но многие респонденты, и оно скорее переживается как общее состояние, чем как предметный страх: 2.1. Ход исследования. Р: Вот я говорю, вот раза два-три страх был, что даже руку и так и так... И: А страх был от самой иглы или от всего вместе? Р: От всего вместе, как-то в совокупности. И то страшно как бы, и это страшно (женщина, 31).* Отношение к рискам в начале потребления. Как чаще всего начинается употребление наркотиков? Это редко происходит в одиночестве: более вероятны групповое потребление («компанией») или инъекции вместе с отдельным партнером. Механизмы вовлечения в групповое потребление в подростковом и юношеском возрасте подробно описаны в специальной литературе [см., например, «Героин нашего времени...», 2000]. Играют свою роль доступность информации о наркотиках, культурная ориентация на потребление и гедонизм (получение удовольствия в настоящем), примеры потребления наркотиков в окружении и т.д. Для старших «дебютантов» могут иметь значение мода и социальная среда, принятые в ней виды отдыха, отношения с конкретными партнерами и другое. Так или иначе, с момента столкновения с наркотиком его потребители уже каким-то образом пытаются избежать вреда для себя, и это можно описать как стратегию минимизации опасностей Предмет страха в начале употребления не всегда понятен самим ПИН, он изменчив и может нести отпечаток не только воспоминаний, но и их сегодняшней идентичности. Ответ на вопрос, чего именно боялись, возможно, формируется уже после завершения первого этапа потребления, в результате интерпретации смутно различимых эмоциональных воспоминаний с опорой на уже последующий опыт. Но наши респонденты называли вполне конкретные страхи, которыми сопровождается начало потребления. Они перечислены ниже и могут быть разделены на две группы: связанные с собственным организмом (1–2) и с социальными отношениями (3–5). 1 | Непосредственно страх инъекции, как в примере выше. * В данном исследовании используются следующие обозначения: И — интервьюер, Р — респондент. При описании в тексте сохранены особенности речи участников опроса. 10 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик 2| Боязнь реакции организма, передозировки и нежелательных последствий для физического состояния: Эти предписания могут быть как «очными», так и представлять собой фоновые знания, общие для членов группы, к которой принадлежит человек, — в этом случае они, как было в нашем интервью, передаются еще до начала потребления: И: Первый раз какое-то было волнение или страх или что-то? Р: Сначала было страшно, боялась, они все сидят, думаю, как бы не умерли, а вдруг я помру (женщина, 23 года). И: О чём ты беспокоился? Р: Беспокоился, как сказать-то, больше склонялся к тому, не кайфа боялся, больше того боялся, что умру, будет передозировка. Я с кем разговаривал, большинство вот так, первые признаки — это вот такая хреновина. Первый укол — это боязнь передозировки (мужчина, 30 лет). И: Это сразу так было, т.е. сразу, когда ты употреблял, ты подумал о том, что? Р: Да. У меня же ещё отец кололся. Он мне объяснял, что если начнёшь даже колоться, то не надо, надо одним колоться шприцом, своим только. И: А это когда он тебе рассказывал? Р: Это мне было ещё 12 лет. И: А почему у вас такая беседа возникла? Он просто решил сказать тебе, или ты спросил что-то? Р: Ну, я просто увидел, как он кололся....Ну, он вообще всегда был против, чтобы я начинал, а сейчас он даже не знает, что я начал (мужчина, 17 лет). 3| Страх, связанный со стигматизацией или отвержением в непосредственной группе, особенно актуальный для подростковых и молодежных компаний: Р: Но, если, например, ты колешься, а я нет, тебе дают и тебе, среди ровесников ты уже будешь изгоем. Они ж какие дети? Я сделал, а ты что, не можешь сделать? Да ты никто, ты фуфло, всё, мы с тобой дружить не будем и тому подобное. Вот так, вот из-за этого (мужчина, 30 лет). С точки зрения обеспечения безопасности в начале своего потребления в наших интервью мы выделили два сценария: преобладание ориентации на себя и свои представления или преобладание ориентации на окружающих. В первом случае, когда люди впервые сталкиваются с инъекционным потреблением наркотиков, то для того, чтобы сориентироваться в ситуации, они в первую очередь опираются на собственные, ранее сформированные представления о гигиене и безопасности, не всегда подходя к ним критически: 4 | Подобный, но противоположно направленный страх — это страх стигматизации или отвержения обществом в целом: Р: Как-то в подсознании было и охота попробовать, и в то же время думаю, что меня будут называть наркоманкой, что будут говорить, что наркоманка (женщина, 31 год). И: То есть в начале ты покупал только потому, что так принято, потому что так в больницах делают? Р: Ну, потому что знал, что так лучше просто, сам для себя знал, что никакой заразы, ничего нет, новый шприц, всё нормально. Т.е. боязни, уже уверен, что никакой заразы не поймаю, не подцеплю, ни ВИЧ, ничего не будет (мужчина, 35 лет). И: Со своими шприцами тоже с самого начала было так, Вам Ваши друзья про это сказали, или Вы не сразу начали? Р: Да нет, я как бы уже был, скажем, мальчик неглупый, уже было за 20, и я уже довольно-таки сам догадывался и знал (мужчина, 30 лет). 5 | Кроме того, упоминались конкретные страхи о том, что об инъекции узнают близкие, что связывалось как с рисками отвержения, так и с нежеланием их беспокоить и огорчать. Однако довольно многие респонденты запомнили свой первый опыт и как лишенный тревоги. Как правило, это явно или неявно связывалось с участием других людей в начале потребления. Во-первых, тревога может снижаться благодаря непосредственному примеру ранее вовлеченных в потребление людей: «Это получилось как: был с товарищами, они были постарше. Смотрю — они в таком состоянии, вроде всё хорошо, они всё — раз, раз» (мужчина, 35 лет). Вовторых, в связи с тем, что вовлечение в употребление часто сопровождается передачей предписаний: Оценивать распространенность такого сценария следует с осторожностью, потому что, как правило, в решениях, которыми люди довольны, они склонны недооценивать влияние окружения и переоценивать свою личную роль. В данных интервью можно увидеть действие именно этого эффекта. Все же косвенным подтверждением существования этого сценария с самого начала потребления является то, что когда люди описывают «заботящегося о своем здоровье человека», то часто указывают именно на личную привычку к гигиене, выделяющую человека из группы. Примечательно, что многие респонденты, описывая личностные факторы более аккуратного потребления И: А когда вы начали употреблять, вы беспокоились о чём-то, о сопутствующих опасностях? Р: Нет, вообще ноль. И: А о болезнях сопутствующих, про них вообще слышали? Р: Да, я про это слышал, но мне сразу объяснили, да ну, ты что, вот ватка, вот стерильный бинтик, вот стерильная игла, всё это стерильно. И я как вдарил, очень даже успокоился (мужчина, 30 лет). 11 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик (отвечая на вопрос «какие люди больше следят за безопасностью при употреблении наркотиков?»), упоминали такие индивидуальные черты, как «брезгливость», «четкость». Иногда их связывали с более общим представлением о силе характера. Так, можно понять, например, высказывание респондента, мужчины 30 лет: «Вы знаете, я вот заметил, может быть, это только мои догадки, может, только то, что я только замечаю, это бывшие спортсмены, ребята (люди, успешней заботящиеся о гигиене инъекций). Вот как бы они, допустим, могут выждать. Вот кто-то ждать не может, вот он увидел, всё, кайф». Или же респондента с социальным статусом, как описывает это мужчина 25 лет: «Их даже по статусу можно определить. Это люди такие (не нарушающие правил своей безопасности при инъекциях), которые, например, такая, например, офисная работа, не обычно на стройке, а кабинетная такая, люди даже можно сказать с высшим образованием, такие вот». Среди наших респондентов те, кто рассказывали, что с самого первого употребления полагались больше на себя в обеспечении безопасности, — это преимущественно молодые мужчины. Характер нашей выборки не позволяет сделать выводы о закономерностях. Но можно предположить, что это качество связано с ориентацией на ценности индивида. Это косвенно подтверждается и особенностями характеристики, которую дают таким людям с точки зрения их влияния на взаимоотношения внутри группы: аккуратные и заботящиеся о себе люди редко описываются окружающими с теплотой и симпатией. Другой сценарий как раз можно описать как нерефлексивное следование сложившимся в группе нормам и ориентацией на ситуацию. В таком случае люди не осмысляют рационально собственное употребление, или используют нерациональные убеждения, которые позволяют снизить тревогу о своем здоровье, такие как «своя исключительность» [см.: Бовина, 2001]: здоровые были, мы ж знали. Мы из одной деревни были. Там старший. Ну и всё. Малолетки тоже самое. Пацаны были по 17–18 лет (мужчина, 36 лет). Такой сценарий «доверия» зачастую обоснован, т.к., хорошо зная человека, действительно можно делать выводы о величине своего риска при совместном употреблении с ним. Однако, во-первых, во многих случаях наркотики из «фона» общения довольно быстро превращаются в его основное содержание, и тогда совместное употребление может происходить со случайными людьми. Отсутствие привычки к контролю своей безопасности создает с развитием зависимости от наркотика все увеличивающиеся риски. Во-вторых, выражение доверия скрепляет связи, которые бывают очень важны для ПИН, и в ситуации сомнений забота о личном инструментарии может одновременно восприниматься как «охлаждение» в отношениях. Обсуждая этот вопрос ниже, мы увидим, как ради отношений, социальных связей и собственных ценностей дружбы некоторые ПИН могут даже осознанно подвергать риску свое здоровье. Отметим, что такие сценарии могут чередоваться и в опыте одного человека. Начав с «индивидуалистичного» сценария, можно с уменьшением личного ресурса все больше попадать в зависимость от окружающих и постепенно отказываться от контроля над ситуацией, плывя по течению, создаваемому в компании. Возможно и обратное движение, например, когда снятие ломки перевешивает важность отношений, и человек совсем перестает задумываться о мнении окружающих. Поэтому наличие двух стратегий не позволяет относить людей к стабильным типам — степень контроля личностью безопасности потребления может меняться. Кроме вовлечения в употребление в подростковом и молодежном возрасте, встречаются и «дебюты» в зрелом возрасте. В нашем исследовании было два таких варианта: инъекции с коллегами/товарищами и употребление с конкретным партнером и под его влиянием. Разница начала употребления в разных возрастах, на первый взгляд, только в том, что в юном возрасте мотивация попробовать более универсальна (однотипна) и сильней связана с групповыми отношениями. А те, кто начал в старшем возрасте, зачастую могут более точно описать свою личную мотивацию попробовать: например, избавление от похмелья или финансовые отношения: «Вот так скинулись, мне пришлось им дать денег, а мне нужно ж что-то взамен. И вот так я первый раз употребил, в принципе, и я ни о чём не беспокоился» (мужчина, 24 года). В случае же начала употребления с конкретным партнером, если человек связан с ним близкими связями, то одну особенность обозначить можно: часто ему и доверяются функция контроля за безопасностью. Вот как описывает женщина 26 лет первый опыт, который запомнился ей целиком как пассивное переживание: «Денис говорит: «Рукава загибай». Я говорю: «Что-что?» — растерялась. И Денис достаёт шприц. Помню, я не испугалась, а я просто не поняла, что они делают. Я говорю: «Вы что?» Денис такой: «Ты ж хотела попробовать, типа, наркотики». И т.е. у И: А задумывалась ты раньше? Р: Я не то, что задумывалась, что я могу заболеть, я задумывалась, что есть такие болезни, я видела там фильмы какието, ещё что-то, но я почему-то была уверена на 100%, что это меня не коснётся, вот (женщина, 26 лет). При таких формах осмысления рисков люди в своем поведении ориентируются на модели окружения, на групповую ситуацию, причем оценка безопасности инъекции при таком подходе иногда подменяется доверием к группе или партнеру. Например, респондент описывает первый опыт инъекций вместе с коллегами вот так: Р: Ну, вообще верили, потому что земляки. Ну, он покупал и привозил шприцы вместе с бутовом. И: Но не регулярно, да? Р: Нет. Они (шприцы) там лежали у нас, пошёл, промыл водичкой. Просто водой промывали и вмазывались. Просто у нас общество, как сказать, мы приехали, только он один был наркоман. А мы вообще не наркоманы. Мы вообще 12 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик 2.2.1. РА З В И Т И Е Н А Р К О Т И Ч Е С К О Й меня даже по большому счёту не спросили, хочу — не хочу, а как-то так всё, я опешила, короче. И всё, меня поставили. Думала ли я о каком-то СПИДе на тот момент или ещё о каких-то болезнях, конечно же, нет». Такой сценарий, где человек не помнит или не осознает своего активного участия в начале потребления наркотиков, в нашем исследовании описывался женщинами, употребляющими совместно со своими партнерами, что подробнее рассмотрено в разделе, посвященном гендерным отношениям. Таким образом, можно выделить три уровня факторов безопасного поведения, действующих уже в начале инъекционного употребления наркотиков: 1 | Личностные факторы, куда входит отношение к своему здоровью, выраженность страхов (по поводу физического здоровья и тела и по поводу социальных отношений) и способ обращения с ними, гигиенические привычки, самостоятельность. Все эти факторы значительно определяют поведение на ранних этапах потребления, но весьма уязвимы перед развитием наркотической зависимости. 2| Факторы сообщества и непосредственной группы: принятые в ней предписания и правила, отношение к индивидуальному инструментарию, осмысление потребления в ней (отвержение или нет). 3| Системные факторы (рынок наркотиков, доступ к инструментарию и пр.), на значимость которых в начале потребления для безопасности инъекций указывает исследование Трубникова М. [2000] и которые преломляются в начале потребления через культуру конкретных сообществ. З А В И С И МО С Т И И П Р И В Ы К А Н И Е . Очень многие респонденты указывали на то, что если на первом этапе потребления еще существует сознательный контроль обстоятельств инъекций, то довольно быстро он притупляется. Во-первых, существует фоновая причина — привыкание. Это и повышение толерантности к рискам, и притупление тревожных эмоций, и на уровне поведения — автоматизация действий (здесь большое значение имеет культура сообщества — какие образцы были усвоены сразу). Во-вторых, развитие зависимости сопровождается тем, что переживается как «жадность до наркотиков» или «желание всеми способами получить так называемый кайф, чувство эйфории» — состояние, в котором на волевой контроль безопасности инъекции человека не хватает. Очевидно, что состояние «ломки» и вообще переживание абстинентного синдрома является основным фактором риска при инъекции. Практически всегда, описывая безудержные этапы потребления (которые уже тогда или позже осознавались как «система»), наркопотребители упоминали, что желание как можно скорее принять наркотик противоречит ценностям заботы о себе. Основной механизм, по которому это происходит, — погружение в ситуацию и сокращение временной перспективы. Для человека в «ломке» жизнь стягивается только в настоящий момент, и все доводы о будущем, о том, что ждёт его за пределами снятия этого состояния, — призрачны. Приведем типичные высказывания такого рода: Р: Если кумарит, кажется там безразлично людям становится о своём здоровье. Там просто так плохо себя чувствуешь, что плевать, что там. Тебя сейчас вылечит на данный момент, ты понимаешь это, а то, что какая-то там незримая болезнь, там ВИЧ тот же самый, ты не задумываешься об этом. Она когда-то будет, может будет, может не будет. Т.е. не думаешь об этом. В тот момент тебе надо уколоться и всё. Да, конечно, изменения такие есть с людьми (женщина, 25 лет). Р: Ситуация была такая, что меня очень сильно кумарило, и я нашла дома какие-то старые остатки кайфа и один шприц нашла дома и не знала, чей это... и я вот взяла этот шприц с этой тупой иголкой, я точила её об спичечный коробок, потому что не было ни денег, ничего сходить в аптеку, состояние было вообще: не могла даже идти туда. И я вот укололась и после этого я задула, и у меня абсцесс был (женщина, 23 года). Р: Время, то что вот плохо сильно, и думаешь вот до аптеки столько ещё идти туда, до аптеки 15 минут туда и 15 минут обратно, да ладно, плевать, хорошо. Ты тоже ВИЧ-инфицирована, давай я после тебя возьму, горячим кипятком, да, было такое (женщина, 31 год). Р: А это же на самом деле человек, который употребляет наркотики, он думает, что вроде он трезвый, а на самом деле сознание изменено и к каким-то вещам он может относиться не совсем так, может быть не совсем здоровая реакция (мужчина, 24 года). Рассмотрим подробней все эти факторы, которые влияют на практики безопасного потребления и в дальнейшем. 2.2. Факторы развития рискованного и безопасного потребления наркотиков. Как со временем развиваются практики сохранения здоровья в жизни ПИН? В рамках исследования мы воссоздавали основные факторы и ситуации, явившиеся значимыми или переломными в отношении к безопасности потребления, как они представлены в субъективном опыте и представлениях респондентов. Обсуждаемые факторы мы разделили на (1) развитие зависимости, (2) социальный контекст, (3) здоровье и болезни, (4) факторы доступа , (5) психологические и (6) факторы социальных сервисов. В подавляющем большинстве историй вторым этапом наркопотребления оказывается учащение инъекций и, зачастую, «система». На этом этапе все отмечают снижение озабоченности безопасностью инъекций, именно тогда риски вовлечься в эпидемию гемотрансимиссионных болезней особенно высоки. Рассмотрим последовательно те факторы, которые влияют на безопасность практик потребления. 13 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик Однако даже в периоды «системы», как подчеркивают респонденты, такое состояние сознания ситуативно, а не постоянно. Если осмысление рисков потребления ослабляется непосредственно в состоянии ломки, то оно все равно возможно и происходит в другие моменты, когда физические страдания не так велики. ации. В описаниях наркопотребителей часто люди делятся на тех, кто «из-за кумара» способен рисковать здоровьем, и тех, кто может от этого удержаться, что заслуживает уважения в их сообществе. Однако в первую группу попадает в тот или иной момент жизни большинство потребителей, и они оказываются перед сильной угрозой их идентичности и уверенности в собственной способности вообще заботиться о безопасности. Такая логика поддерживает мысль о том, что предоставление чистого инструментария для инъекций играет важную роль в поддержке долгосрочных психологических ресурсов ПИН в заботе о своем здоровье. То есть наркотическая зависимость действует на безопасность, ослабляя уже имеющиеся стратегии совладания с рисками: как упрощая собственные привычки, так и ухудшая способность реагировать на изменения ситуации. Теоретически можно предполагать и косвенное влияние опыта пренебрежения безопасностью — он подрывает готовность в будущем продолжать придерживаться практик снижения вреда. Р: Знаешь, когда колешься, когда идёшь колоться, както об этом не задумываешься, что ты можешь от него ВИЧ получить. Наркоман об этом не думает, когда берёт чужой шприц. Он думает, как уколоться быстрее на данный момент. А думает тогда, когда он трезвый, когда вот он дома сидит перед телевизором, когда у него заходит мысль, и вот он думает: а вот я тогда шприц взял... а вдруг у него ВИЧ (мужчина, 21 год). Зависимость не только ведет к несоблюдению правил безопасности, но и при возникновении дополнительных трудностей снижает устойчивость человека перед внешним давлением. Например, нехватка денег начинает играть роль, только если у человека значительно ухудшается функциональное состояние: 2.2.2. К О Н Т Е К С Т С О Ц И А Л Ь Н О Й Ж И З Н И П И Н : ТЮРЕМНОЕ ЗА К ЛЮЧЕНИЕ, С Е М Ь Я , РА Б О Т А . Р: Он если накумареный сильно, то что вот денег нет и выхода у него нет больше, как только взять чужой шприц и им уколоться. Вот бывают и такие, может, ему не наплевать на себя, были бы деньги, он бы за новым бы сбегал. А то, что вот нет трех, четырех рублей нет, конечно, чтобы ему стало вот через две минуты легче, он возьмет твой, промоет и поставится твоим (женщина, 31 год). Практики заботы о безопасности инъекций сильно зависят от ситуативного контекста потребления, который может значительно меняться в биографиях ПИН. Употребление наркотиков в России — высококриминализированная практика, и многим ПИН знаком опыт тюрьмы. Практики безопасности при инъекциях в тюрьме рассматриваются в других работах [Sarang et al., 2006; Небренчина, 2008]. Тюрьма может помочь совсем прекратить наркопотребление в одних случаях: «Т.е. когда ты знаешь конкретно, что не взять, нет возможности, ты просто не думаешь об этом, не задумываешься» (мужчина, 35 лет), и напротив, — создать прямые угрозы инфицированию в связи c отсутствием доступа к инструментарию, и не только. Вот как говорит об этом один из наших респондентов: Наличие ломки не всегда означает, что человек «уже не думает». Респонденты рассказывали также о переходных состояниях, когда в состоянии ломки человек осознает, что у него есть выбор: «Вот у меня пару раз бывало, ну да, там девушка она чистая, всё остальное, а вопрос как сказать, она открыла ампулы и влезла первая. И у тебя выбор — вмазаться или вылить. Иногда я вмазываюсь, если был где-то, с такими, более-менее» (мужчина, 36 лет), но чаще всего делает его в пользу более быстрой инъекции. Отметим, что сам выбор, сделанный таким образом, может в дальнейшем вести к изменению идентичности, когда человек в поисках согласованности представления о себе начинает оправдывать уже сделанный выбор. В пределе это ведет к конфликту в осознании себя, и может привести к снижению ценности собственного здоровья. Потребитель как бы отвечает себе на вопрос: «Кем себя считать? Тем, кто дорожит охраной своего здоровья или тем, кто берет чужой шприц?» Возможны разные варианты реакции: отчуждение и нежелание думать о безопасности вообще, искажение представления о своем поведении, либо обесценивание своего здоровья, решение «махнуть на себя рукой». Обсуждая психологические факторы безопасного поведения при инъекциях, мы увидим, что эта ценность собственного здоровья — одна из важных опор, сдерживающих рискованное поведение, и что среди наркопотребителей этот выбор — между желанием сделать инъекцию немедленно и иными ценностями — очень важен для социальной дифференци- Р: Они ж там ограничены эти шприцы-то. Они могут, не знаю, 10 человек колоться и по хрен, знают что ВИЧ-инфицированный, не знают там, по хрен им. Сейчас вот тюрьмы являются как раз инкубатором лекарственно устойчивых форм заболеваний. Как туберкулёза, так и ВИЧ-инфекции... Там они везде в одном сидят вот так и колются там, и таблетки эти жрут, а кто-то ещё жрёт же, допустим, противотуберкулёзную терапию, и получается реально вирус этот уже устойчивый, лекарственно устойчивый, что можно заразиться сразу супер лекарственно устойчивым вирусом, от которого препаратов в принципе нет (мужчина, 24 года). Отметим, кстати, что отдельным предметом исследования могут быть практики наркопотребления в реабилитационных клиниках. Мы специально не рассматривали вопроса представлений наркопотребителей о возможностях реабилитации, но приведем интересный пример того, как медицинская реабилитация выступает в роли, противоположной официально заявляемой. Отметим, что 14 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик у нас нет основания считать, что это представляет угрозу с точки зрения безопасности потребления: менности часто связывают с прерыванием или завершением употребления, однако, как именно это связано с вниманием к профилактике гемотрансмиссионных заболеваний, мы специально не исследовали (порой домашний режим жизни, напротив, лишает молодых мам-ПИН возможности контролировать наличие чистого инструментария). По характерным репликам, в контексте семьи женщины часто ставят свое употребление в целом в зависимость от своего партнера и, по-видимому, как следствие ориентируются в практиках обеспечения безопасности тоже на него. Однако семейный статус может давать и определенные риски, например, желание скрыть свое потребление от близких может вести к менее удобным и менее гигиеничным обстоятельствам потребления: «Я бы не сказала, что предпочтительнее дома, там мать, как бы тоже по любому неудобно, чисто по-человечески, она с этим не связана. Вообще, предпочтительно, конечно, на улице. Только не в квартире» (женщина, 25 лет). Р: В общем положили меня сразу на детокс, вот, на ночь... А ещё я там употребил героин, там же прям. Не один. Там кололись всякие, ну много кого, таблетки какие-то свои там носят. И если там, короче в такие заведения, если ложишься, туда едут вообще сбивать дозу успешные наркоторговцы по большому счёту... Вот туда ложишься только обзавестись новыми связями. Ну, у меня, по крайней мере, так получилось (мужчина, 24 года). Далее, такой фактор социальной жизни, как наличие, характер и ответственность работы, способствует большему вниманию к безопасности своих инъекций. Может быть, в этом случае работа, вернее, начальники и наниматели, играют роль внешнего контроля, помогающего уравновесить риски ситуаций. 2.2.3. С О Б С Т В Е Н Н О Е З ДО Р О В Ь Е И: Если про этого Диму (пример аккуратного потребителя) — мне интересно, какие люди так поступают, т.е. какие люди больше заботятся об инъекциях, а какие меньше? Как ты думаешь? Р: Потому что он работал, он работал в конторе охранником частного, их там, не знаю, проверяют. Постоянно тоже контролировал своё употребление, скрывал от всех, боялся, что он может чем-то заразиться или ктонибудь узнает, что он колется (мужчина, 27 лет). И П Р И М Е Р З А РА Ж Е Н И Й . Естественно, что на поведение, знания и эмоции по поводу сохранения здоровья значимо влияет собственный опыт по этому поводу. Это и непосредственно самочувствие, и ощущение риска — например, знакомство с инфицированными людьми или обнаружение их среди привычного окружения. Именно эти события — осознание своей зависимости и ухудшения самочувствия: «Ну, я прям там почувствовал, что у меня всё плохо. Я как бы до этого употреблял, думал, что я всё контролирую, что как только захочу, брошу» (мужчина, 27 лет), либо конкретные проблемы с венами — вспоминались чаще всего как причины собственного изменения поведения при инъекциях. Вот пример типичного высказывания, иллюстрирующего такие перемены: Наличие семьи тоже, как правило, оказывает сдерживающее влияние на потребление и на рискованное поведение при инъекциях. Это влияние может происходить через ценностное отношение к близким, когда они не столько сами активно призывают к чему-то потребителя, сколько просто мотивируют его на заботу о себе. Здесь характерны такие высказывания: И: Ты помнишь, когда ты начал тормозить (cистемное употребление), что тебя вообще к этому подвигло? Р: Тогда когда я один раз себе задул и себе всё сжёг димедролом и у меня там появилась дырка. Я её долго лечил. Вот когда я её вылечил, эту фигню на руке, я чтото так подумал, знаешь, я посмотрел на всех: там у кого ноги гниют, у кого руки гниют, у кого ещё что-то гниёт. Караул (мужчина, 21 год). И: Я сейчас имела в виду именно про инъекции, но ты, я так поняла, в целом переживаешь? Р: Про инъекции сейчас переживать, конкретно про инъекции, ну же? ВИЧ уже есть. Ну, а такого, единственное, что сейчас ещё проблема — с этой ногой, закупорка вен. Наверное, из-за этого переживаю. Потому что грязь, всё это попадает, конечно, начала задумываться об этом (женщина, 23 года). Р: Среди наркоманов (те, кто заботится о безопасности) – это женатые люди, если есть дорогой человек (мужчина, 41 год). И: А вот когда ситуация уже такая, что хочется взять чужой шприц, что подталкивает, а что может это тормозить? Р: Это как под настроение и всё остальное. Вопрос такой интересный. Я не знаю как кого, ну ладно, я скажу. У меня ещё есть торможение такое, у меня есть дети. У меня их трое. У меня дочка и два сына. И вот я ещё и этим торможусь. Вот ещё и это есть фактор торможения. Я хоть бы как ни воровал, и вмазывался, и прокалывал и всё остальное, я хоть что-то им скидывал (мужчина, 36 лет). Р: Я просто знал, что если я подхвачу, то жизнь кончена. У меня, во-первых, брат маленький есть. Я думал на тот момент об этом, что можно заразить как-то близких (мужчина, 21 год). Однако вызывает тревогу то, что роль фактора, меняющего поведение, скорее играют травмы, связанные с инъекциями, но не «невидимые» гемотрансмиссионные заболевания. Как видно из второй цитаты, последние, напротив, могут создать ощущение безнадежности и бесполезности дальнейшей заботы о себе: Здесь приведены высказывания мужчин. Выраженность такого сдерживающего фактора у женщин не так очевидна и будет рассмотрена в соответствующем разделе. Опыт бере15 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик Р: Первое время, когда узнала только, вообще прям мне хотелось закалываться до смерти. Так оно, в принципе, и происходило. А потом как раз, ну потом уже просто начала больше общаться здесь, в центр приходить, я поняла, что можно жить, в принципе, с этим и нормально жить (женщина, 23 года). людьми, с которыми ты общаешься – тогда да. Умирали практически чуть ли не каждый день. Вот приходишь и каждый день новый труп. Этот умер, этот умер, и эта умерла. Мало людей осталось (мужчина, 21 год). Механизм изменения поведения в этом случае связан с появлением страха. Это, в свою очередь, делает востребованной информацию о способах защитить свое здоровье: «Начали какие-то мысли появляться просто. Я эту информацию знал, и просто я уже подумал об этом, т.е., как бы сказать, я знал эту информацию и я начал как бы применять к себе. Поначалу не придавал значения» (мужчина, 34 года). Но если эмоциональная составляющая реакции преобладает, то эффект от информации кратковременен (как во втором примере из трех выше — «всё равно приходилось колоться (чужим шприцем)», и возможны противоположные следствия. Это бывает, когда в целях совладания со страхом человек не ищет информации, а избегает ее, чтобы не сталкиваться с негативными эмоциями. Это связано с уже упоминавшимся пессимизмом людей, узнавших о своем статусе, и тогда, чтобы избежать перспективы отчаяния, ПИН может предпочитать не знать свой статус. Те, кто рассказывал, что ВИЧ не поверг их в отчаяние, говорили об этом как о достижении вопреки общим установкам окружения. И: То есть первый подход (к тому, чтобы бросить употребление) — это когда ты проснулась и ощутила общее падение здоровья? Р: И вот второе, когда сказали, что ВИЧ. Как бы на тот момент ещё нас всего две камеры было ВИЧ-инфицированных. Но как-то правильно нам преподнесли, что это не СПИД. Да, конечно были переживания, ну может, неделю состояние депрессивное было. Всё, потом просто правильно поняли, что с этим ни сегодня, ни завтра ты не собираешься умирать. Ну, правильный как-то подход к этому был (женщина, 31 год). Р: Я еще не знаю свой статус, ну до последнего времени он у меня был нормальный... я думаю, что я здоровый человек, и поэтому как бы я стараюсь отодвигать от себя всё-таки это (мужчина, 24 года). В наших интервью, в соответствии с данными других дозорных исследований, меньшая часть ВИЧ-позитивных респондентов получила послетестовое консультирование в момент постановки диагноза (например, когда информацию о диагнозе получали при заключении), которое способно сгладить негативные последствия этой информации для безопасности дальнейшего потребления. Впрочем, влияние информации о своем ВИЧ-статусе на аккуратность при инъекциях — многомерно, оно зависит от стадии принятия диагноза, подготовленности сообщества и, возможно, каких-либо еще факторов. Вторым важным обстоятельством смены практик инъекций на более безопасные являлся рост числа заболевших в окружении, то есть субъективное повышение риска. Об этом респонденты рассказывали много, например, так: Таким образом, реакция на собственное заболевание — это многозначный фактор в развитии практик охраны здоровья ПИН. Чаще всего он опосредован уверенностью человека, что тот может контролировать свое состояние и решать проблемы, с которыми сталкивается (когда такой уверенности нет, велик соблазн вытеснения тревожной информации). Раны и осложнения после инъекций, которые человек непосредственно ощущает, влияют на установки снижения вреда больше, чем гемотранмиссионные заболевания, которые долго протекают без симптомов. Реакция на чужие заболевания мотивирует ПИН на осторожность в потреблении, но для долгосрочного эффекта часто нужна дополнительная поддержка новым стратегиям. И: Когда ты почувствовал, что ты не хочешь мыть (шприц), а обязательно новый, с чем это было связано? Р: Когда пересёкся с человеком, который рядом вот, мне сказали, что он ВИЧевой. Просто у меня мысль постоянная, чувство страха, что я лучше куплю ещё один, чем это (мужчина, 25 лет). Р: Т.е. вот с 16 до 18 мы все, наверное, переболели гепатитом и все по очереди. Кто-то чуть пораньше, кто-то чуть попозже. И как бы после этого уже, да, начались. И опять же, конечно, мы старались, чтобы были новые шприцы. Но так получалось, что всё равно приходилось колоться (мужчина, 24 года). Р: Когда говорят люди, что я сам сидел, у меня вот никого не осталось — все, с кем я начинал употреблять, все умерли. Думаешь: «а, значит хреново употребляли, значит неправильно употребляли». А когда смотришь, когда всё это происходит рядом с тобой, с твоими друзьями или с теми 2.2.4. ДО С Т У П К И Н С Т Р У М Е Н Т А Р И Ю. Факторы небезопасных инъекций также связаны с доступностью новых шприцев. Респонденты высказывали довольно разные мнения по этому вопросу. Многие указывали на то, что в настоящее время не существует проблем с доступом к шприцам. Некоторые респонденты даже акцентировали неактуальность для себя такой помощи («Шприц стоит 10 рублей! Всегда можно настрелять!»). Такие реплики, как правило, эмоциональны и не столько указывают на отсутствие потребности, сколько на ее оценку как «несерьезной». Мы оцениваем их как сообщение о том, что респонденты-клиенты социальных сервисов снижения вреда не считают главным препятствием для себя физический доступ к инструментарию, и желали бы, чтобы и другие их потребности встречали не менее зримый отклик. 16 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик ловят и подкидывают. У нас на Частной сортировке три аптеки и во всех этих трех аптеках ловят и подкидывают героин. Вот буквально за последнюю неделю человек, наверное, 12 уехало. Поэтому у нас в аптеки редко кто ходит, потому что это очень опасно (мужчина, 36 лет). Р: Забегаю, покупаю наркотики, а надо идти в аптеку, а меня там несколько раз подряд вот так останавливали. А мне прям хреново, короче, ну, кумарит, а там такой подъезд и там прям на подоконнике куча всяких шприцов, там ложки, болтушки — ну, наркоманы ходили. Ну, и как бы я, да ладно, типа, хрен с ним, возьму шприц. Конечно, страшно было, я всё это понимал башкой, я ж не дурак, но вот так думал, что типа меня пронесёт, быстрее вмажусь. Потом я уже как бы там думал, блин, можно же и заразиться чем-нибудь (мужчина, 27 лет). При этом существуют и другие клиенты, зачастую это люди более социально уязвимые, которые, заявляют о сохранении трудностей сегодня: И: А есть что-то, что наоборот подталкивает к тому, чтобы пойти и поискать шприц, несмотря на плохое состояние? Р: Ну, просто где искать-то? Если там нет круглосуточных аптек, ночь, где искать? Ждать утра? Или где искать? И: А если есть, где искать, то тогда? Р: Нет, если есть где искать, то конечно пойдешь искать. Просто если ты понимаешь, что некуда больше идти, куда пойдешь-то? И: А, ну это не потому, что просто там лень? Р: Нет, нет. От того, что просто как бы некуда пойти и тут уже понимаешь, что куда идти-то? Понятно, что там действительно три километра пешком не пойдёшь (женщина, 25 лет, Екатеринбург). Отметим, что в первом интервью речь также идет о предубеждении сотрудников аптек, работа с которыми также могла бы снизить угрозы заражения популяции ПИН. Так же, как видно из третьей цитаты, фактор недоступности инструментария часто действует не самостоятельно, а оказывается рискованным в зависимости от функционального состояния и ресурсов ПИН в конкретной ситуации: «Ну, кумарит... пронесет, быстрее вмажусь». Также вне документированного интервью респонденты Екатеринбурга поделились, что, к сожалению, и мобильный пункт сервиса снижения вреда не до конца защищен от подобного контроля правоохранительными органами, что делает и его потенциально небезопасным для ПИН сервисом, хотя и риск пользования им пока ниже, чем аптеками. Другие вспоминали о том, что в более ранние периоды, в начале своего потребления сталкивались с отсутствием доступных аптек и анонимности при покупке: Р: Потому что доступность (сейчас). Купить всё. И ваты. А раньше одна дежурка и возле неё могла стоять милиция и шприцы вообще зазорным было покупать в количествах таких. Приходишь, дайте мне один шприц, да, раньше стыдно это было (женщина, 29 лет, Орел). Многие респонденты указывали на программы снижения вреда как постоянный источник своего инструментария сейчас. В цитате выше указывается, что наряду с ограниченным числом аптек, рядом с ними существовал риск проверки милицией — это интервью из города Орла. В нашем исследовании об этом риске как актуальном говорили более половины респондентов из Екатеринбурга. Угроза ареста рядом с аптекой является значительным фактором, мешающим безопасным практикам: 2.2.5. П С И Х О Л О Г И Ч Е С К И Е ФА К Т О Р Ы . В качестве психологических факторов, связанных с безопасностью наркопотребления, в интервью выделились несколько характеристик, и их можно условно разделить на две группы. Во-первых, это такие черты личности, которые относительно стабильны: они относятся к характеру или даже темпераменту человека или к сложившимся в связи с образом жизни и воспитанием привычкам. Вовторых, это собственно динамические личностные факторы, отражающие текущий процесс того, как человек взаимодействует с миром и осмысляет свои жизненные ситуации, такие как вера в собственные силы или надежда. Многие люди в ответ на то, что поддерживает их самих и знакомых им ПИН в соблюдении правил безопасности, указывали на образ жизни: социальный статус и образование, связывая их с привычками к гигиене: Р: Ну, сейчас вот появились эти бесплатные, что раздают. Мне бы, может, и покупать было бы их несложно. Но, вопервых, в аптеках постоянно-то принимают сразу: «Ага, покупаете, в милицию на 2 суток». А то если ещё с чем-то, то не дай бог, срок. Конечно, неохота лишний раз рисковать ходить. И ещё во многих аптеках не продают. Прям внаглую: нет у нас. Хотя в любой аптеке есть. Они просто смотрят, вот, не понравилось, видят, что наркоманы и не хотят, и всё. Так вот (женщина, 24 года). Р: Машина приезжает, с ВИЧ-центра приезжает машина, где мы приходим, берем шприц. Потому что в аптеку ходить нельзя. Потому что если я пойду в аптеку, там милиция. Ты не видишь, ты покупаешь шприц, они просто берут этот героин, подкидывают мне и забирают меня. И мне дают за это, допустим, там два года, да. Я уже сидел просто за это. То, что просто берут и подкидывают внаглую. Показатели нужно в конце года подбивать, всё, Р:Их даже по статусу можно определить. Это люди такие... офисная работа, не обычно на стройке, а такая кабинетная, люди даже можно сказать с высшим образованием. Семья интеллигенция такая. С детства родители, например, приучают ребенка чуть ли после туалета не купаться, образно говоря (мужчина, 25 лет). Р: Мне кажется, что это на самом деле даже не от характера зависит, характеры, в принципе, разные, а многое от среды 17 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик зависит. Допустим, приходя в аптеку за чем-то из наркотиков, иногда видишь взрослых мужчин, которые одеты в приличный костюм, т.е. видно, что они, допустим, работают в какой-то фирме, т.е. состоятельные бизнесмены или чтото в этом роде... естественно, у них будет всегда чистый шприц, они возьмут спиртовые салфетки, т.е. всё это да. Это связано со средой обитания, как бы социальная лестница (мужчина, 19 лет). самоценности могут быть низкая самооценка, отчаяние и безнадежность, отказ от заботы о себе. Многие респонденты подчеркивали, что именно самоотношение человека — главный психологический признак того, насколько он заботится о снижении вреда при инъекциях. Приведем несколько описаний этого фактора: Р: Мне кажется состояние (когда все равно, чем колоться) связано это с тем, что, в принципе, перспективы ты своей не видишь никакой и не хочешь думать об этом (мужчина, 24 года). Р: Наплевательское отношение к себе вообще, начиная от одежды, образно говоря, и кончая, не знаю даже как объяснить. Полностью наплевательское отношение к себе. К себе просто (мужчина, 25 лет). Р: У кого-то, допустим, может быть, не знаю, взгляды такие, что всё, обречён, категорически смотрит на жизнь, что хоть покайфовать там последнее время (женщина, 25 лет). Р: У кого чувство собственного достоинства хоть какое-то есть, уважение к себе, я не знаю, вообще как бы соответственно и взгляды на жизнь (тот заботится о безопасности). Какой-то там, допустим, у которого и святого нет ничего, без разницы ему, он тебе всунет хоть что (свой шприц), даже знать не будешь. Фиолетово, скажем так (мужчина, 25 лет). Хотя отношение к гигиене является результатом обучения, оно также связано с личными предрасположенностями, например, с переживанием границы своего «Я» (насколько она широка, гибка и т.д.). На этом основании брезгливость, упоминавшуюся респондентами как фактор аккуратных инъекций, можно рассматривать как отдельную причину сдерживания рисков. Другой подобный фактор-предрасположенность — это импульсивность или способность к самоконтролю (как два полюса одной шкалы). Хотя волевое поведение и самоконтроль более сложные формы, чем черты характера (приобретенные или врожденные), но импульсивность, скорость возбуждения и торможения в нервной системе являются для них предпосылками. Такие факторы взаимодействуют и с абстинентным синдромом, но всетаки ломка в разной степени снижает способности человека к противостоянию импульсам. Более импульсивные люди поддаются ломке больше, чем сдержанные. Поэтому и «жадность до наркотиков» или, наоборот, способность какое-то время переносить отсутствие желаемого можно рассматривать как отдельный фактор, пусть и проявляющийся всегда совместно с другими. Респондент описывает эту импульсивность или сдержанность так: Таким образом, самоценность связывается с временной перспективой (которая, впрочем, всегда укорочена при наркопотреблении), а также — с наличием в жизни ценностей и ощущения осмысленности. Как мы указывали выше, фактор наличия семьи и ценность социальных связей могут играть сдерживающую роль в рискованном поведении. Однако существуют и случаи, когда ценности связи с другими не только питают заботу о себе, но и, напротив, угрожают собственному здоровью. Этот случай будет рассмотрен в следующем разделе. Самоэффективность по А. Бандуре [см.: Майерс, 2002] — это вера человека в собственную способность влиять на события своей жизни, удовлетворять свои потребности и достигать своих целей. В примере выше к этому феномену относится, например, фрагмент «все, обречен». Выраженность самоэффективности личности предсказывает довольно большой круг успешных стратегий в разных областях, включая психологию здоровья. Самоэффективность связана и с локусом контроля, то есть представлением о том, где находится источник и причина жизненных событий: в собственной личности (внутренний локус контроля) или вовне (внешний), а также с тем, насколько вообще риск видится как контролируемый. В высказываниях респондентов часто указывалось на распространенность веры в неподконтрольность заболевания: «Сегодня, может быть, я проверился, не болею, а завтра окажется, что болею, мало ли что происходит. От сумы и от тюрьмы не зарекаются». Были и истории, в которых основной агент безопасного поведения – вовне: И: Т.е. это что-то про их (аккуратных потребителей) вообще умение самоконтроля или что-то такое? Р: Ну да, вот как бы они, допустим, могут выждать. Вот ктото ждать не может, вот он увидел, всё, кайф. И: Т.е. некоторые такие прям импульсивные, да, захотел — сделал? Р: Да, всё, вот всё вижу, вот не могу, раз — вмазался. Эти — наоборот. Переберут, добавят туда что-то, там гепарин тот же, он отбивает эту грязь, там через ватку ещё раз переберут. Возьмут, откроют новый баян, допустим, туда сольют и только тогда уже будут проводить инъекцию (мужчина, 30 лет). К факторам второй группы, непосредственно связанным с личностью, относятся следующие два основных: самоценность и самоэффективность. Самоценность [Лэнгле, 2003] соотносится с самооценкой и самоуважением, но не сводится к представлению о себе. Она в первую очередь описывает убежденность человека в том, что его существование и личность представляют безусловную ценность, которая не может быть поколеблена конкретными обстоятельствами жизни, совершенными ошибками и т. п. При этом самоценность человека не исключает раскаяния, активного преобразования обстоятельств своей жизни, а часто является необходимым условием для этого. Противоположностями Р: Вопрос в том, что я от него хавал шприцы. Он до того обкалывался, что он мог даже мне сунуть свой шприц. 18 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик Понимаете, вот есть такой один человек, и его — то же самое — заразил друг (мужчина, 36 лет). ступать в соответствии с принятыми в группе нормами, объясняется двумя моделями: нормативным влиянием группы или страхом отвержения, если поведение расходится с ожидаемым, и информационным влиянием группы, принятые в группе установки представляются убедительными в силу того, что разделяются многими, и человек склоняется принять их [Майерс, 2002]. В первом случае, как и в примере из интервью, речь идет о нежелании большинства группы или ее лидера менять сложившиеся привычки и даже раздражении в связи с предполагаемыми усложнениями. Вторая модель больше относится к ситуациям, когда человек усваивает правила безопасности при инъекции из опыта в группе. В целом, опыт социальной психологии подтверждает рассуждения нашего респондента, что убедить человека через разум, объясняя ему что-то — легче, когда он одиночка, и труднее, если это группа, хотя выработать новые привычки может быть удобней в группе (например, в рамках тренинга). Поэтому такой уровень групповых процессов, неспецифичный для наркопотребителей, скорей играет роль в ситуациях смены установок и убеждения. В целом, чем больше группа (до 12–15 человек, а таков и предел групп наркопотребителей, делающих инъекции более-менее одновременно), тем вероятней, что общение скорее действует в сторону увеличения интенсивности тех или иных факторов, но редко имеет самостоятельное содержательное значение. В нашем исследовании из содержательных аспектов оказалось подробно затронуто только взаимодействие между мужчинами и женщинами при потреблении — оно рассмотрено в соответствующем разделе, а также фактор доверия. Межличностное доверие и его разные формы в сообществах ПИН могут и тормозить, и ускорять становление индивидуальных практик снижения вреда. Многие респонденты отмечали такую стратегию обеспечения своей безопасности, как определение круга доверия: Самоэффективность взращивается успешным опытом малых шагов (например, при вовлечении в сервисы снижения вреда), а подрывается опытом переживания беспомощности. Также ее основой служит наличие и понимание полной информации по обеспечению безопасности. Мета-анализ эмпирических исследований, в которых рассматривалась связь самоэффективности и рискованного поведения ПИН, подтверждает ее роль для снижения рисков [Wagner et al., 2010]. Связи личностных факторов, информации и безопасного поведения рассматриваются также в 4 главе. Таким образом, к психологическим факторам безопасного употребления можно отнести как относительно стабильные — брезгливость, гигиенические привычки и импульсивность/самоконтроль (она перекликается с преобладанием эмоционального или рационального осмысления трудностей), так и более динамичные — самоценность и самоэффективность, связанные с уверенностью в себе. 2.2.6. С О О Б Щ Е С Т В А И О К Р У Ж Е Н И Е П И Н . СОЦИ А ЛЬНЫЕ СЕРВИСЫ. Развитие практик безопасного потребления в сообществе подвержено в целом тем же факторам, которые действуют и индивидуально: состояние ломки, которое может действовать одновременно, если группа ждет единого поставщика дольше, чем планировала; риски и угрозы ареста, заставляющие ускорять потребление; пример заболевших членов группы; распространение информации. Вот два высказывания, иллюстрирующих эти процессы: Р: Например, когда я носил один шприц по неделям – уже деления были не видны. Иголку точили об коробок шкуркой. Это считалось нормальным... Грубо говоря, это было в 90-е. Информации было мало. Потом мало было людей, инфицированных групп. Проблемы как таковой не стояло, потому что волна эта пошла, когда стали сажать людей и уже в тюрьмах стало выясняться, что он ВИЧ-инфицированный. Оттуда уже попёрла информация. До этого просто страха ни у кого не было (мужчина, 39 лет). Р: Если это долго продолжалось ожидание, тогда уже... всех кумарит, все на нервах. И тогда уже задумываешься, а чей это шприц был. Потом, например, когда палево ментовское, когда надо всё сделать быстро в машине, это тоже опасно. Тогда это риск. Или когда ещё сообщество незнакомое, ну малознакомых людей, там есть лидер, и он считает это бредом. Там очень тяжело переубедить. Одного, который о себе думает реально, а изменить хотя бы на момент действия, на этот момент изменить их поведение очень тяжело (мужчина, 42 года). Р: Тогда тоже проблема была со шприцами, но я кололась в таком кругу... я этим людям доверяла, я почему-то была уверена, что они ничем не болеют, и я могла свободно. Я не боялась. Другим уже не давала. Или у каждого так получалось — один баян на 2–3 человека. Уже так не было такого уж совсем бардака. И: Т.е. какой-то круг доверия определялся? Р: Да, да, круг доверия чисто. Хотя не помогло это, в принципе... Через иглу я почему-то думала, что ну с кем я употребляю, они точно здоровые, чистые (женщина, 26 лет). Р: Нет если (шприца не было), то я мог уколоться чьимто другим, ну вот с теми людьми, с которыми как бы я общался. Не так, что я там где-нибудь его подберу, а что мне дают. Такие ситуации. И: Т.е. сначала нет, а потом просто из-за привычки просто притупилось, да? Р: Да, так можно сказать. Не то, что притупилось, а просто как-то я думал, что мы сварили вместе как бы. И: А, не привычка, а доверял, да? Р: Да (мужчина, 27 лет). Но, как это видно из второй цитаты, есть и присущие групповой ситуации факторы, например такие, как конформизм и лидерство, которые действуют совместно с выше названными. Конформизм, или склонность по19 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик Такая стратегия для многих оказывалась неуспешной. Вопервых, под доверием часто понимают не какой-то рациональный и нерациональный итог оценки рисков, а просто отказ от размышлений об этом. Во-вторых, потому что доверие по вопросам здоровья не слишком адекватно — не всегда партнеры по инъекциям достоверно могут судить о том, какую угрозу представляют друг для друга. Однако доверительное поведение согласуется с ценностями солидарности и вообще коллективизма, повышает сплоченность группы — в общем, является ценностью в отношениях и жизни многих ПИН. По сути, «круг доверия» — это ситуация, когда субъектом здоровья является не конкретный потребитель, а вся группа «своих», что размывает границы между людьми, но также ставит вопрос о степени контроля своего инструментария в зависимость от социального контекста и взаимодействия: если «люди вызывают доверие», то с ними настаивать на индивидуальном инструментарии нет необходимости. Тогда как, если такую необходимость человек выражает, то тем самым он одновременно демонстрирует недостаток доверия к окружению, что может вызвать негативную реакцию и выглядеть знаком охлаждения. Возможно, как и в других сферах социальной жизни, это переход от традиционного коллективизма к индивидуализму, который скоро станет более распространенной нормой, однако сейчас еще можно видеть свидетельства обеих ценностных систем в репликах наших респондентов. Так, например, описывает свое противоречивое отношение к заботе о личной безопасности наркопотребитель с большим стажем, самый старший участник интервью: если честно. Если человек меня не предавал никогда. Както предать человека, который… Ну не знаю, на тот момент я считала это предательством. Она тоже маленькая была. Сейчас, если бы она была умнее, то она бы, может, не позволяла мне этого. Я её не виню на самом деле. И: А инициатива была чья? Твоя или её? Р: Естественно, моя. Чисто именно морально для меня (женщина, 31 год, Москва). Обращает на себя внимание, что в этом случае предложение делить шприц и демонстрация нормы самопожертвования ради сохранения близости подразумевали в качестве соразмерного ответа отказ принять предложенную жертву. Наша респондентка рассматривала этот свой эпизод как обучение партнерши по потреблению ценности заботы о близких, о чем свидетельствует продолжение ее рассказа: Р: Этим я пыталась ей доказать, что, во-первых, никто от этого не застрахован, начнём с этого, а, во-вторых, я знаю и я сознательно это делаю. Чтобы она понимала, что она такой же человек, как я, как ты. Просто так ПОЛУЧИЛОСЬ. Ты знаешь, она поняла, если честно. Но это я уже сейчас начинаю понимать, что я всё-таки, может быть, рискуя своим здоровьем, как-то до неё это донесла. Надеюсь, например, следующий человек, с которым она будет общаться, у неё будут отношения, она ему расскажет, что у неё эта болезнь. А не так как делают в основном, что вот я заразился, и значит, я и тебя заражу (она же). И: А вообще есть такие, которые делали инъекции аккуратнее, чем ты? Ну, или больше заботятся о чистом шприце, никогда не возьмут чужой шприц? Р: Нет, ну я их не могу осуждать. У кого-то семья, дети. Правильно делают, это надо делать, тем более сейчас. Раньше, да, не было этих болезней. И: А ты что-то сказал, что ты не можешь их осуждать – потому что не очень приятно, когда человек так себя ведёт? Р: Естественно, надо понимать... Ну, даже если это меня обижает или затрагивает, допустим, огорчает там, это всё равно к делу никакого отношения не имеет. Правильно, надо сохраняться (мужчина, 52 года). Эпизоды, в которых риск собственным здоровьем используется как способ демонстрации тех или иных ценностей, имели место и в других формах, и в разных городах. Например: «И вот она связалась с этим и год уже стала колоться. Она его хотела путём шантажа такого от этого избавить, ничего не получилось, сама залезла в зависимость» (женщина, 33 года, Омск). В других случаях забота о себе и вовсе описывалась как синоним «эгоизма», «себялюбия». Это особенно важно в контексте различения эгоизма, имеющего негативную окраску, с самоценностью, о которой речь шла в предыдущем разделе. Кроме того, для некоторых ПИН наличие хороших отношений внутри группы с партнёрами, вместе с которыми происходит потребление, важно и для того, чтобы потребление оставалось культурным событием, а не исключительно физиологическим снятием ломки (потому что культура потребления дает иную, более приемлемую идентичность). Поэтому поиск путей совмещения ценности охраны собственного здоровья с ценностью крепких и доверительных межличностных отношений может стать важной задачей в сообществах ПИН и дополнением в информационной работе сервисов, ориентированных на них. Анализ влияния социальных сервисов не выносился в отдельную задачу исследования, однако снижение вреда упоминалось респондентами в контексте причин и факторов, менявших отношение к безопасности потребления. Сервисы для ПИН обсуждались и в контексте индивидуальных траекторий изменения практик безо- Однако эту обратную связь между личной безопасностью инъекций и доверием друг к другу демонстрируют и более молодые наркопотребители. Так, 31-летняя участница исследования рассказала о том, как, не будучи инфицированной, специально делила шприц с ВИЧ-позитивной подругой, рассматривая другое поведение как предательство своих отношений с нею: Р: Там был даже какой-то период, что я прям специально кололась с одного баяна, чтобы она чувствовала себя... я очень хорошо к ней относилась и до сих пор, т.е. она подружка действительно, подружка бывает одна в жизни..... На самом деле я сейчас понимаю, может быть, да, хотя, в принципе, в данный момент точно так же бы поступила, 20 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Результаты исследования: биографические аспекты безопасных практик 2.3. пасного потребления, например, в адаптации к позитивному ВИЧ-статусу: «Первое время, когда узнала только, вообще прям мне хотелось закалываться до смерти. Так оно, в принципе, и происходило. А потом как раз, ну потом уже просто начала больше общаться здесь, в центр приходить, я поняла, что можно жить, в принципе, с этим и нормально жить» (женщина, 23 года). Некоторые респонденты указывали на эффективность достижения прямых целей просвещения в рамках проектов снижения вреда в том числе — через привлечение равных консультантов: Длительный стаж потребления и безопасные практики. Предшествующее исследование ПИН [Погорелая, Шамота, 2010] выявило прямую зависимость между возрастом, приверженностью менее опасным практикам наркопотребления, и вероятностью ВИЧ-положительного статуса. Предположить, что эта связь прямая, кажется нелогичным: чем лучше человек знает о снижении вреда, тем больше для него вероятность иметь положительный статус. Поэтому мы проверяли предположение о несбалансированной выборке в старших поколениях ПИН. Соответствующие высказывания участников нашего исследования подтверждают предположение, что большое количество наркопотребителей, не приверженных практикам снижения вреда, впоследствии умирают и потому не представлены в выборках мониторингов. Вот примеры таких высказываний: И: А откуда эти знания, от врачей или друг от друга скорее? Р: Больше всего, конечно, большая часть друг от друга. Но чтобы самим друг от друга узнавать, наверное ж тоже нужен какой-то источник информации. Я думаю, что это вот в моём случае очень большую роль сыграла эта машина мобильная. И: Пункт мобильный, да? Р: Да, он большую роль сыграл. Я очень много чего узнавала, по брошюркам, по разговорам. И там уже, естественно, друзьям дальше (женщина, 26 лет). Р: Я конкретно начал думать, когда уже начался ВИЧ, и просто я больше об этом узнал. Но сперва девушка моя начала аутричом работать. И она закидала всех этими брошюрками. А у нас же много на варку приходило. Т.е. там одни сварили, и другие пришли и так целыми днями. И она каждому втолковывала, раздавала брошюрки. Это очень сильно повлияло на людей. Я поначалу даже не верил, что какая-то информация может человека изменить. Но так получилось на самом деле (мужчина, 33 года). И: Среди людей вокруг тебя есть те, кто совсем, действительно, беспечны, шприц могут действительно чей-то просить или ещё что-то? Можешь такого человека вспомнить? Р: Ну, сейчас таких мало. Были, но их уже нет, они уже ушли из жизни (мужчина, 35 лет). И: Слушай, а вот вокруг тебя люди, которые со временем стали более безопасно употреблять, есть? Р: Ты знаешь, этих людей достаточно мало, каких-то здравомыслящих. И: А, да, ты ещё сказал, что остальные просто не сохраняются? Р: Остальные просто все поумирали большинство, никто не дожил, мало очень осталось. Или те, кто дожили, у всех сейчас ВИЧ — или заразился через секс или через иглу (мужчина, 21 год). И: А потом как меняется это (беспечное отношение к рискам), почему меняется? Р: Ну, я не знаю, просто люди, наверное, больше узнают. И: Т.е. от информации, да? Р: Да. А те, которые продолжают, их просто уже нет. Они или умирают, или чем-то начинают болеть моментально. Т.е. узнаётся, что у них у одного ВИЧ, у второго ВИЧ (женщина, 38 лет). Обсуждалось также и изменение поведения под влиянием проектов в связи с появлением нового опыта и формированием новых привычек. Оказывается, функция раздачи инструментария не ограничивается единичным предоставлением шприца, а вовлекает клиентов – через постоянный и легко покрывающий потребности доступ к инструментам — в новый образ жизни: Р: Кстати, я заметил, что даже этот проект он нормально, кстати, влияет. Они халявными баянами попользовались и реально привыкают как бы инструментами чистыми, новыми пользоваться и покупают потом обязательно. А раньше-то, вот мы ещё когда кололись, у меня там было два шприца, игла тупая, аж рвало оно, заезжен, уже делений никаких там не было и вообще уже там (мужчина, 24 года). Инфицирование ВИЧ при этом может вызвать у социализированных ПИН и большую аккуратность в инъекциях, в связи с нежеланием передать этот вирус («больше заботятся ВИЧ-положительные о тех, кто не с ними»). Если есть сообщество, где у такого ПИН — в силу стажа, опытности или просто личных черт — высокий статус, и он открывает информацию о своем диагнозе, обсуждает меры безопасности, то такое поведение может повысить безопасность потребления у остальных по его примеру. В исследование попал и пример-исключение, когда человек с большим стажем подает пример безопасного потребления, не будучи ВИЧ-позитивным. Так, респондентка описывает самого аккуратного из известных ей наркопотребителей: Таким образом, проекты снижения вреда также являются позитивными факторами в развитии практик безопасного потребления индивидуально и на уровне сообщества. Рекрутирование в исследование в значительной мере, хотя и не полностью, осуществлялось на базе проектов снижения вреда, так что можно предположить изначальную лояльность и соответствие потребностей респондентов предоставляемым сервисам. 21 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ Включение в сообщество равных консультантов, координаторов и аутричей позитивно сказывается на потребителях с длительным стажем. Другая траектория, которая почти не была представлена респондентами, но затрагивалась в их рассказах, — это, напротив, стабильное потребление без активного вовлечения в наркосцену. Такие люди с большим стажем остаются в своем частном пространстве, имеют стабильные каналы доступа как к наркотикам, так и к инструментариям, и редко попадают в поле зрения проектов снижения вреда и дозорных исследований. Р: Вот, видимо, его как-то обошло, тьфу-тьфу, он не ВИЧ-инфицированный. Вот сколько лет, но он не ВИЧ-инфицированный. А так как колоться ему приходится, где почти все ВИЧ-инфицированы, у кого гепатит, у кого туберкулез, у кого туберкулез и ВИЧ, так как он со всеми общается, только у него свои шприцы всегда (женщина, 31 год). В исследовании также приняло участие несколько человек с большим стажем потребления, и в первом приближении их биографии позволяют говорить о важном значении их вовлеченности в проекты снижения вреда. 3 | Тематический анализ 3.1. Кроме того, некоторые респонденты упоминали о «прививке от ВИЧ» или о «механическом ВИЧ, приобретенном из-за лекарств» (всегда ссылаясь на личный опыт). Так, респондентка, которая получила прививку предконтактной профилактики (PrEP) в поликлинике, сообщила, что эти уколы дали ей ощущение ложной уверенности в своей защищенности от вируса: «Я как бы уверена была, потому что я прививки делаю. Ну эти, прививки, вакцина... И обязательно прихожу в поликлинку и их делаю». Таким образом, даже опыт пользования профессиональной медициной при недостаточном разъяснении может оказаться источником рисков для ПИН. Вообще «ложная безопасность» связана и с другой тенденцией настоящего момента — ВИЧ становится все более привычным явлением, «как насморк», «раньше страшней было — сейчас как грипп», даже до такой степени, что «сейчас уже никого не шокирует, когда говоришь — я болею. Наоборот шокирует, когда сдал кровь и не болен». С точки зрения профилактики передачи вируса, к сожалению, следствия этого противоречивы. Можно предположить два сдерживающих риск фактора, на которые привычность вируса могла бы оказывать влияние: это лучшая информированность о ВИЧ и снижение тревожности и более рациональное поведение в связи с тем, что ВИЧ становится менее экзотической и более понятной проблемой. Однако, судя по распределению ответов в нашей выборке, информация о ВИЧ всетаки черпается в наибольшей степени из личного опыта (своего или окружения), и потому остается фрагментарной и конкретной, привязанной к обстоятельствам, в которых была получена. Для принятия решений в новых, отличающихся ситуациях таких знаний — через личные впечатления — бывает недостаточно. Требуется знание, выраженное в общей, абстрактной форме (и абстрактное мышление для его применения). Причем, более 80% из наших респондентов сообщили, что специально не стали бы искать информацию по ВИЧ, и вообще «знают достаточно», «ходили на тренинги» и т.п. Таким образом, потребность в информации по ВИЧ субъективно невысока, несмотря на очевидную важность информационной работы. Но для тех членов сообщества, с которыми мы беседовали, особенное значение приобретает создание ВИЧ глазами ПИН. Восприятие ВИЧ — это многофакторный процесс, довольно чутко отражающий разные аспекты социальной и личной жизни ПИН. ВИЧ в среде ПИН уже давно является самостоятельным полем исследований, и наша задача состоит в том, чтобы описать несколько полезных для дальнейших мониторинговых исследований феноменов, озвученных нашими респондентами. Прежде всего, отметим неоднородность знаний о ВИЧ: среди наших респондентов попадались как люди с высокой информированностью о заболевании (часто это ВИЧ-положительные респонденты, или клиенты соответствующих проектов, также родственники медработников), так и те, чьи знания порой ошибочны. Заблуждения, связанные с ВИЧ, разные. Во-первых, с точки зрения выявления ВИЧ даже среди клиентов СВ-программ встречаются люди, ставящие под сомнение само существование вируса. Так, один респондент 25 лет, изложил аргументы из популярного телешоу с А.Гордоном, которые склонили его к мнению, что ВИЧ-инфекции не существует. Подвергается сомнению и метод экспресс-тестирования: «Я не считаю, что маленькая капелька из пальчика что-то покажет. Вот знаю... когда в реанимации у меня долго брали много крови, раскручивали — анализ делают такой. А так...». Один респондент с большим стажем уличного потребления, но практически не охваченный СВ-сервисами, придерживался идеи, что проверки не нужны, так как «ВИЧ вещь такая, что человек сразу почувствует по своему организму... Здесь можно понять, если заболеешь». Во-вторых, несколько респондентов упоминали в качестве путей заражения само наркотическое вещество: «Говорили, что кровь там наливали в порошок» (женщина, 25 лет) или «боюсь, что ВИЧ попадется мне в самом героине» (женщина, 24 года). 22 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ условий, в которых эти знания будут поддержаны действиями, а также ведение консультативной работы, направленной на поиск укорененного в их опыте баланса между опасением перед болезнью и уверенностью в своей способности ей противостоять. Консультативная работа востребована потому, что снижение тревожности из-за привыкания к угрозе заражения ВИЧ не всегда ведет к увеличению самоэффективности, то есть уверенности в контроле рисков. Собственно, как показано в исследованиях, «нормализация болезни» хотя и снижает эмоционально-негативное отношение к ней, но не сопровождается указаниями на возможность излечения или контроля над своим состоянием [Бовина, 2009]. Иначе, можно просто привыкать к этой опасности, никак не подготавливая себя к ней, или просто не обращая внимания на ее близость. Представления о повсеместности ВИЧ легко уживаются с такими утверждениями носителей, как «я не думал, что это может случиться со мною», «знала, что вирус есть, но не думала, что может он как-то коснуться меня», и другим, обычным способом символического отодвигания от себя болезни, в целом названным механизмом «не-я — защиты» [там же]. Эту неоднородность и амбивалентность в восприятии ВИЧ отражает, например, такое высказывание: «Вот иногда думаешь, что не знала бы я про эти болячки и жила бы, и у меня не болело бы ничего. А иногда думаешь, что может, я вовремя узнала, подлечила, а то было бы хуже. У меня вот это как-то по-разному, или от настроения или еще от чего меняется» (женщина, 26 лет). То есть превращение ВИЧ в сознании людей из непонятной и неизвестной угрозы в привычное состояние само по себе не повышает способность ей противостоять, и консультативная работа, направленная на это, остается остро необходимой. В то же время, несмотря на привычность болезни, многие респонденты, недавно узнавшие свой статус, описывали картину прохождения стадии шока, а несколько респондентов избегают проверять свой статус и сейчас: «Я — человек внушаемый очень... Не знаю, как вообще на это моя психика отреагирует. Вдруг окажется, что у меня очень мало клеток» (мужчина, 24 года). Поэтому привыкание к ВИЧ, возможно, не только не упрощает работу социальных сервисов, но и усложняет ее, из-за желания клиентов отгородиться от темы, постоянно присутствующей в их поле зрения и вызывающей тревогу. Кроме того, возможно, что убеждение «ВИЧ как насморк», так же вероятен и неподконтролен, частично объясняет факты сознательного непредохранения при контактах с людьми — носителями вируса. Эту стратегию — в контексте неиспользования презервативов с партнерами — в нашем исследовании упомянули один мужчина и трое женщин, связывая это с ценностями семьи, желанием детей и т.д. Мужчина, который рассказал о своем сознательном непредохранении, также упоминал, что на этом этапе его жизни он в целом мало верил в хорошие перспективы для себя. А вот женщины связывали свою готовность заразиться напрямую с фактом отноше- ний. Вот как одна из респонденток романтизированно и размыто описывала свое восприятие риска получить вирус: «Знаешь, я думаю, что рожденный сгореть утонуть не может. Если такое, то будем как-то с этим учиться жить... Я вот стараюсь, знаешь, как по реке, она идет и идет... Опасения есть, но как бы будем жить дальше. Может быть, действительно, там у людей есть более глобальные проблемы и они с ними живут. Будем находить выход. Конечно, я говорю — мы живем вместе. У него уже ВИЧ. И как бы мы живем вместе и, конечно, он не всегда передается, у кого-то там организм сильней, у кого-то слабее, но если уже там так случилось, то — естественно» (женщина, 29 лет). Как видно, угроза ВИЧ в таком описании даже не ставится как отдельный вопрос — настолько это «фоновая» проблема. 3.2. Непосредственные риски инъекций: доза, инструментарий, вены. В этом разделе мы рассмотрим представления респондентов о тех рисках, которые непосредственно связаны с инъекцией наркотика. К таковым мы относим определение дозы вещества; обеспечение стерильности инъекционного инструментария; представления о чистоте; заботу о здоровье вен. 3.2.1. РА З В И Т И Е П РА К Т И К З А Щ И Т Ы О Т П Е Р Е ДО З И Р О В О К . Первые опыты наркопотребления, как обсуждалось ранее, редко происходят в одиночку. Почти всегда первые сведения о подборе дозы человек получает от тех, вместе с кем происходит первая проба. Страх не угадать с дозой — один из основных, и многие респонденты отмечают, что особенное значение имеет в этот момент доверие «более опытным» потребителям, либо, если это группа пробующих с одинаковым опытом, — надежда на то, что окружающие способны оказать помощь в экстремальной ситуации. Поэтому зачастую контроль за риском передозировки принадлежит более опытным потребителям, они «поставили, смотрят на тебя, чтобы знать». Если наркопробы продолжаются, то человек сам научается определять свою дозу. Основная стратегия — это получение информации от других пользователей: «Если я пробую героин, который еще не пробовал, я интересуюсь у ребят, там сильный — не сильный. Люди, которые этим уже кололись, они мне говорят, допустим — половинку ставь» (мужчина, 36 лет). Кроме того, — дробление своей дозы: «А если я беру и некому подсказать мне, что за наркотик, я просто делаю три куба и ставлю куб. И сам уже ориентируюсь, какой он: сильный, слабый» (он же). Окружающие наркопотребители не только выступают как источники информации, но и рассматриваются с точки зрения возможности действенной поддержки в случае передозировки. Важно, что для многих ПИН такой контроль или забота являются подразумеваемой мо23 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ ральной нормой: «А если среди нас есть люди, которые не в системе, а так, иногда, если особенно еще подвыпившие — то мы никогда, во-первых, всё не даем ставить, а во-вторых, первому никогда не даем, сами сначала. Потому что посильней в этом плане», — рассказывает женщина 26 лет. Некоторые респонденты избегают общего употребления с теми, кем потом «придется заниматься», другие рассказывают о раздражении, выражать которое приемлемо в адрес тех, кто уклоняется от такого долга: «Я знаю несколько таких случаев, когда человека просто бросают на улице и всё. Отъехал. Нет, чтобы в больницу отвезти! — «А мы испугались!» — Да какая разница, лучше бы в больницу его отвезли и там бы испугались, чем вот так вот. Я ненавижу просто таких людей!» (мужчина, 25 лет). Взаимопомощь при передозировке играет важную роль для сообщества наркопотребителей еще и потому, что понимание состояния человека при передозировке доступно только тому, кто знаком со спецификой наркопотребления. Например, один молодой респондент рассказывал, как навестил приятеля и еле успел вызвать ему помощь, потому что бабушка, у которой он жил, не заметила (и не могла знать) критической ситуации из-за превышения дозы. Некоторые респонденты, особенно мужчины, сообщали, что в начале своего потребления, которое пришлось на подростковый возраст, считали страх передозировки признаком слабости: «Передозировка — это для слабачков». Здесь сходятся эмоциональная составляющая (передозировка — один из самых распространенных страхов новичков, и поэтому не демонстрировать его — признак смелости), телесная (иллюзия неуязвимости и широких возможностей контроля потребления и своего организма) и демонстрация своего рода закалки, обширности опыта. Вот как передавал свои слова в день передозировки один из респондентов, рассказывая про тот период своей жизни: «Ну, да слышь, что ты, я как бы колюсь уже давно.... часть-то на разлом уйдет...». Такого рода заблуждения, свойственные более всего подростковому возрасту, рассеиваются довольно быстро — с реальным опытом, который делает поведение более реалистичным. Но роль опыта передозировки в личном развитии подростка нельзя упрощать — это очень многоаспектное и важное переживание. В работе Е.Омельченко указано, что передозировка «выводит за рамки возраста… и привычных, данных всем представлений о предельных состояниях жизни человека... и может превратить даже самые интересные и острые переживания дальнейшей, обычной жизни лишь в слабый «отсвет» пережитого» [2000, c.126]. В любом случае, как показано в нашем предыдущем разделе, передозировка для многих ПИН являлась опытом, изменившим их отношение к контролю вреда от наркопотребления. Другой фактор — это погружение в субкультуру, где явно существует неодобрение беспечности в этом отношении (окружающие редко поддерживают беспечного человека, не желая брать на себя ответственность за его передозировку и последующее неоказание помощи или же за хлопоты по ее оказанию, которые предписывают нормы сообщества). Это неодобрение выражается в частности в том, что качества человека, связанные с риском передозировки, наши респонденты описывали негативно такими словами, как «жадный» (чаще всего), «грубиян», «кайфожор». В пренебрежении риском передозировки могут играть роль и суицидальные мотивы, низкая самоценность («на себя плевать»), но этот аспект требует специального анализа за пределами нашего исследования. Возможность самому контролировать свою дозу опирается минимум на две способности человека: это правильная ориентировка, понимание своих ощущений (определяемая осознанностью и опытностью) и способность ответственно выбирать дозу и отказываться от доступной дозы, если она опасна. В первом отношении естественно, что алкоголь, притупляющий самоощущение, являлся фактором, повышающим риск передозировки (этот хорошо известный по исследованиям факт подтверждали и наши респонденты). В то же время, гендерные особенности и отношения могут притормозить взятие на себя контроля собственной дозы. Так, многие женщины-респондентки указывали, что вопрос о дозе решается их партнерами, часто они и делают инъекцию. Правда, иногда женщины, непривычные к прямой власти, пытаются осуществлять контроль косвенно, и это может даже оказаться фактором риска. Например, респондентка 30 лет поделилась, что иногда делит дозу, пытаясь оставить себе на будущее: «Стараюсь не афишировать... с чужим человеком я себе оставлю и не буду делиться через какое-то время. А вот с ним (своим партнером)... я добрая, и я себе оставлю на утро, а утром он своё всё протрескал, и утром надо либо втихаря треснуться, либо с ним делиться, потому что он сильно просит». Поэтому, если долгосрочное рассчитывание своей дозы потребует столкновения с неприятными ситуациями («с ним лучше всё проколоть сразу, потому что иначе он у меня еще будет просить себе, вот эта делёжка получается — отвратительная вещь, вся эта жадность начинается»), то человек может сделать выбор в пользу краткосрочного использования всего запаса с повышением риска превысить свою дозу. В связи со всем этим плотная система (зависимость) оказывает неоднозначный эффект на риск передозировки. Некоторые респонденты делились: «(в период системы) Мы чуть меньше засыпаем, чем обычно», кроме того, опыт употребления позволяет более точно определять свою дозу. С другой стороны, именно при системе абстинентный синдром наиболее ярко выражен, подталкивая к импульсивным действиям в меньшей осознанности. Это означает, что любые дополнительные факторы (например, новое малоизвестное вещество) в более стрессовой ситуации могут дать высокие риски передозировок. С передозировками связан ряд мифов. Наши респонденты озвучивали идею, что вода помогает от передозировки: «Воды мы вгоняли в лагере. На дыхалку, рот в рот (т.е. искусственное дыхание) и нужен большой 24 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ шприц. Прямо иголку втыкаешь, прогоняешь кубов 100 и его отпускает» (мужчина, 30 лет). О другом бытующем мифе рассказала респондентка 31 года: «Откуда-то они узнают, что почему-то надо с солью трескаться. Тоже какой-то умный человек байку такую погнал, что когда передозировка — нужно солью уколоться. Ну, солёной водой. Это же бред. И я тоже такое слышала, и я вообще не знала, правда это или нет. Но узнала — на тренинге недавно выяснила». Приведенная цитата очевидно указывает на роль социальных сервисов в снижении смертности от передозировок. Как известно, одно из ключевых направлений в таких программах – снабжение и обучение пользованию налоксоном. Через проекты снижения вреда информация о нем доходит до сообщества, многие делились положительным опытом его применения и высоко оценивали его необходимость. Правда, респонденты обсуждают и «обратную сторону медали»: некоторым налоксон может дать иллюзорное чувство защищенности. Вот как рассказывает об этом женщина 25 лет: «Я как бы и не жадничала никогда, а сейчас тем более не боюсь, когда налоксон. Единственное, что вот когда я узнала про налоксон, рассказала многим знакомым, то люди стали не боясь ставить себе большие дозы, с мыслью, что всё равно откачают с помощью налоксона. Ну уверенность есть, т.е. у всех с собой налоксон и все как-то не переживают за это. Что меня тревожит, что когда-нибудь всё равно закончится этот проект налоксона, в аптеку никто не побежит, конечно, за деньги себе покупать: это нужно выписать рецепт у нарколога и т.д., — а к дозам привыкли к таким, и мало ли что!». В общем, добавить к этому изложению нечего, кроме необходимости для СВсервисов продолжать реализовывать свои программы по предотвращению передозировок и важности этой работы и профессионального присутствия в этой области жизни сообщества ПИН. желательности на ответы не снижает полностью их ценности, особенно в вопросе сопутствующих факторов, и именно формат качественного исследования наиболее полезен в такой ситуации (о сложностях количественного анализа в этой связи см. раздел 3.3). Но у этого внимания соцработников к стерильным шприцам есть и другая сторона — тенденция к тому, что пользование стерильным инструментарием становится для некоторых вопросом статуса: «У нас такой круг общения, что вот нет такого, чтобы были старые шприцы». Возможно, это проявляется только в контексте общения с представителями проектов снижения вреда, но это не исключает постепенного распространения представлений о желательности пользования именно новыми инструментами. Почему же наши клиенты продолжают пользоваться чужими шприцами, на словах соглашаясь с важностью стерильности? Прежде всего, потому что люди вообще плохо могут спрогнозировать свое поведение, и недооценивают, насколько ситуация влияет на него [Росс, Нисбетт, 1999]. Как правило, люди склонны преувеличивать то, насколько личные установки определяют поведение, особенно в жестких условиях. Мы бы расположили факторы предпочтения новых, стерильных шприцев в таком порядке: доступность инструментария, установки в сообществе, личные установки наркопотребителя. О доступности стерильного инструментария один из участников исследования выразился так: «Могу приобрести шприцы проще, свободнее, доступнее и независимо». Доступность выражается, во-первых, в пространственной досягаемости: аптека, в которой беспрепятственно продают нужные инструменты в разное время суток, либо социальный проект, где можно взять инструментарий. Респонденты часто указывали, особенно вспоминая более ранние периоды потребления, на невозможность найти его в продаже вообще. Трудность приобретения шприцев в местах лишения свободы тоже отдельно обсуждалась некоторыми участниками исследования. Во-вторых, доступность означает безопасность при приобретении, т.е. приемлемый риск при покупке. Как мы уже упоминали, в некоторых регионах (в нашем исследовании представлен Екатеринбург) риск быть задержанным при покупке слишком велик для многих ПИН. В-третьих, это финансовая доступность: о периодах, когда средств не хватает на шприцы, рассказывали некоторые из участников исследования. Установки в сообществе, принятые там нормы и отношения — тоже очень важный фактор, правда, только для тех ПИН, кто включен в какие-либо группы при потреблении (для ПИН-одиночек, конечно, этот фактор почти не действует). В целом можно сослаться на ряд исследований, утверждающих, что в культуре коллективизма проявление заботы о своем здоровье вообще более затруднительно. Беспокоиться о себе «эгоистично», а привычка надеяться на государственную помощь приводит к тому, что чувство безнадежности мотивирует к заботе о себе намного меньше 3.2.2. С Т Е Р И Л Ь Н О С Т Ь И Н С Т Р У М Е Н Т А Р И Я . Частота передачи ВИЧ в России через общие шприцы оценивается приблизительно в 60%, и именно готовности ПИН использовать при инъекции чужие шприцы посвящен основной корпус работ в этой области, включая основную часть первой главы нашего отчета. Поэтому в этом разделе мы вновь кратко перечислим основные факторы и обсудим несколько вопросов, связанных с восприятием стерильности. Прежде всего отметим, что и наши респонденты, особенно с учетом того, что они привлечены к исследованию преимущественно в контексте проектов снижения вреда, знают о важности чистого шприца, о том, что к этому приковано внимание социальных работников. Это заметно влияет на их ответы по этой теме. Так, на вопросы о шприцах в ответах часто используются формы преувеличения: «Зайду в аптеку специально, обязательно куплю новые шприцы и только потом уже буду», «я чужим ни разу в жизни не делал», «пользовался чужим очень, очень редко». Такое явное влияние социальной 25 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ (такие данные, на материале сравнения российских и финских мужчин приводятся в [Лебедева и др., 2007, с.58]). К сожалению, и нам легче найти примеры того, как коллективистические отношения препятствуют использованию индивидуального инструментария: желание не брать чужой шприц может рассматриваться как эмоциональное и личностное дистанцирование от «коллектива», а попытка препятствовать тому, чтобы взяли твой шприц вызывает подозрения: «Значит, с тобой что-то не в порядке!». Многие респонденты сообщали об отсутствии привычки обсуждать эти вопросы, например, «вообще не думали, чей шприц, что там больной человек может пользоваться... То есть я даже не спрашивала, кто до меня им кололся — ну я знаю, что раз у этого человека дома шприцы, значит они его» (женщина, 33 года). Установки в группе меняются двумя основными путями: во-первых, это опыт столкновения с болезнями, осмысленный лидерами групп («почти каждый день узнавали, что новые люди больны»). Во-вторых, это влияние социальных сервисов: как информационное, так и с точки зрения привыкания к снабжению инструментарием: «Я, кстати, стала замечать, что проект работает — привыкают иметь чистые шприцы» (женщина, 24 года). Но отметим, что информирование само по себе не преобразует поведение, а это возможно только при наличии мотивации. Полезно проведение групповых тренингов, поскольку эффект от обсуждения использования инструментария внутри сообщества гораздо выше для каждого участника, чем при информировании ПИН по отдельности. Косвенно это подтверждается и тем, что немногие ПИН в нашем интервью демонстрировали заблуждения в ответ на прямые вопросы о стерильности, то есть проблема знаний играет не главную роль в предотвращении использования общего инструментария. Кстати, по поводу знаний: они особенно важны при стерилизации инструментария в ситуациях, когда достать новые шприцы невозможно. В нашем исследовании о способах стерилизации больше знали ПИН с большим стажем, которые получили опыт инъекций во время низкой доступности новых шприцев. Хорошо известный способ стерилизации — это промывка чистящими средствами «Белизна» или «Фейри», хотя иногда добавляют, что «наверное, если промыть шприц, то он будет чистый, но он же не будет безопасным таким». Такой вид стерилизации как кипячение часто не используют, особенно молодые ПИН — возможно, в связи с отсутствием точного знания о том, сколько времени необходимо кипятить для уничтожения разных видов вирусов, это способствует поддержанию чувства бессилия. Вообще отметим, что для нового поколения людей, выросших в обществе потребления, знания о стерильности, гигиене и пр., исходя из которых можно планировать доступное очищение шприца, почти излишни — такие респонденты просто говорят: «Купим новое», то есть они могут быть особенно беззащитны в ситуациях отсутствия в доступе новых шприцев. Однако, у большинства представителей нашей выборки достаточно точные представления о стерильности и о разнице нового и использованного шприца с точки зрения его опасности. Отдельный интерес представляет субъективное ощущение «чистого шприца», который снова обращает нас от системных факторов — к личностным. Представление о чистоте шприцев можно рассматривать как на логическом уровне, так и в аспекте конкретного содержания этого понятия. Если рассматривать чистоту как «пригодность для использования», то во многих ситуациях она определяется не абстрактными знаниями о стерильности, а обобщением прошлого опыта и косвенных признаков, которыми руководствуются ПИН. Главный из этих признаков — это граница «своего» и «чужого». Социологи [Бредникова, 2009, с.25] рассматривают понятие чистоты и грязи как конструирование границы между своим и чужим, между порядком и беспорядком: «собственная» среда — достаточно чистая для меня, а грязная — за пределами приемлемого. Постоянное указание наших респондентов в разговоре о чистоте на ситуации «беспредела» демонстрирует, как важно в этом восприятии наличие этой границы «чистого» и «беспорядочного» и обозначение того, что выходит за ее пределы. Имеется в виду популярный жанр рассказовпричитаний о том, как когда-то или кто-то иной «подбирает неизвестно чьи шприцы с пола грязного подъезда, поплюет на них и ставится», «не глядя запускает руку в ящик, берет там первый попавшийся шприц, кто там им кололся, болел ли...» и т.п. Чистый шприц для многих ПИН — это либо свой собственный, ранее использованный шприц (зачастую, разумеется, нестерильный), либо тот, который использовал партнер, друг или другой человек, близость с которым не подвергается сомнению. Таким образом, «стерильность», «безопасность» и «чистота» шприца не могут рассматриваться как синонимы, и их наполнение зависит не только от знаний, но и от тех реальных оснований принятия решения, которыми руководствуются ПИН (более подробно они обсуждаются в разделе о связи знаний с рискованным поведением ниже). 3.2.3. З ДО Р О В Ь Е В Е Н . Последний сюжет, который мы рассмотрим в этом разделе — это опасности, связанные с венами и их состояниям. Он не слишком обширен — по поводу вен среди ПИН господствует вполне обоснованное мнение, что с ними «здесь ничего не сделаешь», или что «момент уже упущен, что теперь». Главным фактором здоровья вен, отраженным в интервью наших респондентов, является состав употребляемого вещества, хорошая острота инструментов и стерильность области инъекции («ухаживаешь, чтобы грязь не попала, чтобы в чистоте находился»). Также отмечается общее состояние здоровья — существуют представления, что спортсмены дольше имеют нормальные вены, или что витамины и хорошее питание тоже помогают их сохранению. Состояние вен выступает для многих ПИН как важная веха в осознании рискованности наркопотребле26 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ 3.3. ния. Так, первые проблемы с венами, например, задувы, непосредственно и длительно ощущаемые, — частый сюжет в их рассказах об осознании своей уязвимости. Игнорировать такие проблемы (открытые раны, боль, гной и пр.) почти невозможно, и этот опыт дальше может привести к приобщению к навыкам заботы о венах. Хотя варианты тут довольно разные. Это можно проследить на отношении к инъекциям в пах. Некоторые респонденты приводили распространенную в сообществе пословицу: «Колоться в пах означает открыть крышку гроба», выражающую запрет на такие рискованные инъекции. Но наряду с ними были и такие, которые объясняли, почему они практикуют их: «Ну, вены отсутствуют уже давно, в пах мажусь. И все, кого я знаю, тоже в пах мажутся. У нас как семечки появились, то вены у всех резко посгорели, а потом еще дезоморфин и все, что оставалось тоже пропало. И все в пах колются» (мужчина, 33 года), либо даже обосновывали как норму, хоть и вынужденную: «Я сейчас в пах колюсь, у меня вен-то в принципе не было никогда. В пах быстро всё, просто следишь, ухаживаешь, чтобы в чистоте всё было» (женщина, 33 года). Собственно, трудность восстановления вен и опыт их «сжигания» и смирения с невозможностью быстро и за счет других ресурсов восстановить их и рождает у некоторых ПИН фатализм вместо заботы о себе. Если менее опытные ПИН интересуются сохранением вен, говорят об интересе к тренингам на эту тему и т.д., то ПИН с большим стажем часто не поддерживают такого разговора, отмечая, что «пользы нет» и «с венами ничего ж не сделаешь». По поводу действенности мазей для вен среди ПИН не существует согласия, а знания об их использовании смутны. Хотя некоторые клиенты сервисов снижения вреда распространяют базовые сведения об этом («Я объясняю ребятам, когда там, мази, допустим, использовать; иногда в проекте дают, или с тренингов»). Однако объективные знания о здоровье вен при этом у наших участников исследования не полны. Один респондент, например, рассказал об известной ему практике «закрывать на ночь рану полиэтиленом и оставлять так подольше», а другой, уже от первого лица поделился мифом о том, что «стараюсь не ставиться инсулиновой иглой, потому что они больше всего, говорят, повреждают вены, не знаю, почему» (мужчина, 24 года). У проблем с венами есть еще и социальный аспект: они делают человека менее независимым. Так, одна респондентка 24 лет рассказывает, что она может «минут 30 ходить за подругой, чтобы она меня уколола, потому что я не попаду, мне сейчас дай шприц, и я не знаю, что с ним делать, потому что я не знаю, куда его колоть. У меня раньше были вены. Куча была, и я сама себя колола, а теперь трудно». Кроме того, «отсутствие» вен является основанием для многих страхов, и ПИН боятся визитов в больницу, где медицинские манипуляции с ними будут затруднены, особо болезненны, а отношение врачей будет дискриминационным. Связь знаний и рискованного поведения пин. Склонность к более осторожному поведению не связана с уровнем знаний ПИН об основных рисках, существует даже тенденция к обратной связи, как показывают прошлые исследования: использовавшие стерильный шприц дают на 21% меньше правильных ответов, чем те, кто использовал общий шприц — 29% против 50% [Погорелая, Шамота, 2010]. Не включив в опрос соответствующий тест, мы не можем дать сфокусированные объяснения такой закономерности. Но, обратившись к исследованиям социальной психологии (где проблема этого соотношения формулируется как связь поведения и установок) и данным интервью на эту тему, можно сформулировать ряд гипотез, позволяющих прояснить такие результаты. Ситуационные факторы очень сильно влияют на реальное поведение. Например, это обстоятельства инъекций, доступ к инструментарию, риски ситуации и функциональное состояние человека, социальное окружение и принятые нормы. Это объясняет существование разрыва между знаниями и поведением. Однако оно не объясняет, каким образом лучшая осведомленность может соотноситься с более рискованным поведением. Мы рассмотрим и прокомментируем ряд версий с опорой на рассказы респондентов, где это возможно. Первое предположение касается особенностей самоотчета более осведомленных ПИН. Возможно, ответы тех респондентов, кто демонстрировал правильные знания и при этом указывал на использование чужого шприца, были более рефлексивными. Те, кто знают и понимают, что именно они делают неправильно, обращают на это внимание и поэтому помнят о том, какой шприц использовали. Таким образом, промежуточным объяснением может стать степень осознанности своих небезопасных практик. Это предположение косвенно подтверждается, например, таким случаем, когда респондент сразу после интервью, во время которого он говорил, что за последнюю неделю пользовался только чистым шприцем, на глазах у интервьюера после завершения беседы взял открытый и предварительно заполненный шприц у ожидавшего его приятеля. Такое предположение ставит под сомнение существование этой атипичной тенденции. Хотя этот вопрос, действительно, пока не прояснен — в восьми из десяти исследований, где он рассматривался, связи между знаниями и склонностью к рискованному поведению не было обнаружено [Wagner et al, 2010]. И только в двух эта связь была положительной. Это означает, что связь рискованного поведения и знаний, действительно, может складываться из разнонаправленных факторов и требует дальнейшей разработки более точных моделей. Именно с этой точки зрения некоторые исследователи пытались найти объяснения этой связи. Среди факторов, опосредующих взаимосвязь знания и поведения, в частности, выделяют самоэффективность, которая была обсуждена в главе 1, и личную мотивацию. 27 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ Приведем диалог о связи увеличения знаний и склонности к риску с одним из самых рефлексивных участников нашего исследования: Можно найти и третий тип объяснения — возможно, свой вклад в эту тенденцию вносит и характерологический профиль некоторых клиентов. Речь идет о том, что такая черта личности, как «открытость», согласно многим исследованиям положительно связана с импульсивностью и со склонностью к риску, а также с интеллектом и образованием. То есть среди нашей выборки может быть группа с выраженной открытостью — «все знать и все попробовать». И действительно, опыт подсказывает существование такого типа клиентов — часто именно они первыми выходят на контакт с социальными сервисами. Нельзя исключать и того, что просветительская работа аутрич-работников адресована больше группам риска и в меньшей степени «доходит» до благополучных потребителей. В пользу такого предположения говорит то, что даже высокий уровень знаний — 50% правильных ответов — практически близок к случайному угадыванию, то есть средний уровень знаний по этим вопросам низок во всех частях популяции. Р: Знаешь, как это, девочка у нас (в аутрич) работала одна такая, ей принадлежат слова — у нас же «элита наркоманская». И вот я, конечно, элитой не могу, но какое-то, скажем так, ощущение того, что ты немножко сбоку и выше. И: Притупляет риск? Р: Ну, может быть. А может быть, знаешь, тут такой момент, что обладая информацией я, например, понимал, это стало не то, что как бы это чувствовалось на подсознании, а я стал понимать прекрасно, что мне проще умереть от передозировки, чем от гепатита или там от цирроза или от оппортуниста какого-нибудь. Меня скорее в тюрьме забьют на фиг менты, чем я доживу до старости. И: Правильно ли я поняла, что ты столкнулся с таким количеством проблем, грубо говоря, одновременно в голове, да? Р: Да нет. Я не могу дать ответ, почему так происходит. Знаешь, может быть, это какое-то гусарство даже есть в этом. Типа, вот я всё знаю, да, но я же торчок всё-таки, хоть и образованный, но торчок. Я элита, я ещё, ну не просто пехотинец, а я гусар. Поэтому я могу себе позволить — раз, шприцы поменять. А может быть, это такое же самое, вот информация есть, её много, есть понимание её. Может быть, такое. ...Почему я иду на риск? Однозначного ответа нет. Многое зависит от ситуации. Сегодня я взял грязный шприц, потому что мне было плохо и у меня не было возможности найти другой. Вчера я взял грязный шприц, потому что мне было наплевать на всё и у меня была чернота перед глазами, я не видел выхода из туннеля. Позавчера как бы у меня были мысли такие, что, ну что, у меня как бы след с 96-го года, сколько это получается, чуть ли не 15 лет, да, скоро. У меня ВИЧ плюс с 2001-го года, 10 лет. Ну, и что там, я резистентный, ну добавится к моему ВИЧ ещё какаято буковка, которая бог с ней. Ну, это зависит от момента, от настроения, от много чего зависит. Но культуру прививать надо по-любому. Привьется культура, будет меньше преступлений и, может быть, тогда всё изменится. Даже на уровне государства (мужчина, 40 лет). 3.4. Гендерные аспекты безопасных практик потребления. Мужчины и женщины различаются в своей уязвимости перед болезнями, и перед рисками наркопотребления в частности. Гендерный анализ в широком смысле слова описывает эти различия, объясняет их, а также проясняет, как бытующее в сообществе представление о мужественности и о женственности определяет поведение и его следствия. В нашем исследовании стояла цель прояснить приобретение и распространение безопасных практик потребления среди ПИН с этой точки зрения. Как показывают многочисленные исследования, среди общих факторов уязвимости женщин к ВИЧ можно назвать следующие: гендерное неравенство, бедность, культурные нормы в конкретных сообществах, недостаток образования и насилие. Кроме того, женщины более чувствительны к вирусу HIV-1 в связи с гормональными изменениями, микробиологией и физиологией половой системы [Quinn TC, Overbaugh J., 2005]. Оговорим, что тема насилия в нашей работе осталась вынесена за скобки — вопросы об этом не были предусмотрены, а в контексте биографии о случаях изнасилований респонденты за редким исключением не сообщали (а некоторые респонденты-мужчины специально сообщали, что не имели опыта совершения насилия в отношении женщин). По западным данным среди уличных наркопотребительниц сексуальному насилию подвергается каждая вторая [He et al. 1998]. Риск насилия оказывается повышенным при нестабильных условиях проживания, статусе разведенной, юном возрасте [Marshall et al. 2008] — многие из этих факторов упоминались в рамках интервью. Кроме того, существует фактор структурного насилия в жизни ПИН со стороны правоохранительных органов [Sarang et al, 2010], который может косвенно ужесточать и отношения внутри сообщества. О высокой вероятности насилия со стороны Этот диалог позволяет проиллюстрировать некоторые дополнительные гипотезы о связи поведения и знаний. Первая гипотеза связывает рискованное поведение с негативной мотивацией и аутоагрессией. Актуальные теории принятия неприятных событий, таких как заболевание или его риск, включают в качестве обязательного этапа адаптации агрессию, которая часто не находит своего адресата и либо направляется на самого себя, либо на воображаемую судьбу, которой «бросается вызов» (о таком «гусарстве» говорит выше респондент). Другая эмоция, сопровождающая такое поведение — это отчаяние. Отчаяние косвенно подрывается самоэффективностью — человек теряет надежду на то, что способен защитить себя от рисков и потому отказывается даже пытаться это делать («Уже поздно заботиться о себе»). 28 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ 2 | При этом вследствие относительной финансовой необеспеченности и достоверно более редком использовании барьерных средств предохранения, женщины более уязвимы к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем. 3 | Наркопотребление у женщин носит менее злокачественный характер. Они чаще употребляют наркотики эпизодически и стремятся делать это с использованием стерильных шприцев. Женщины были более мотивированы на прекращение употребления наркотиков. 4 | В социальном окружении женщин было меньше лиц, употребляющих наркотики, и больше тех, кто не употреблял никаких психоактивных веществ. В три раза больше женщин по сравнению с мужчинами одновременно учились и работали» [Трубников, 2000]. представителей силовых служб косвенно сообщали и некоторые мужчины в Екатеринбурге, в связи с риском покупки шприцев в аптеке, например. Все это заставляет предположить, что вопрос о насилии и его влиянии на группу уличных ПИН заслуживает отдельного рассмотрения. Гендерное неравенство, проявляющееся в частности при передаче ВИЧ половым путем, рассматривают через призму бытующих в сообществе и часто не осознаваемых, но разделяемых убеждений по поводу разницы ролей и соответственно распределения власти в разных ситуациях в зависимости от пола. Так, обобщенный список «предписаний», выявленных в ряде исследований, приводит Майкл Флуд: контроль за сексом принадлежит мужчинам; проникновение при сексе важно для мужского понимания секса; риск мужественен, а забота о безопасности — прерогатива женщин; часто решения о безопасности строятся на категории доверия, которое совершенно иррационально (например, по внешнему виду женщину относят к «чистой» или «нечистой» и в зависимости от этого регулируют безопасность) и т.п. [Флуд, 2007]. Для нас наибольший интерес представляют конкретное выражение данных гендерных особенностей, гендерное своеобразие нашей выборки, а также их связь с безопасным поведением. В частности, как именно факторы уязвимости женщин действуют на выборке клиентов программ снижения вреда. Ранее проведенные дозорные исследования [Погорелая, Шамота, 2010] выявили дисбаланс в половозрастной структуре выборки ПИН (преобладание в ней женщин до 24 лет при одинаковом среднем возрасте начала употребления инъекционных наркотиков), однако достаточно мало известно о том, как именно и за счет чего происходит это изменение состава в группе ПИН. Поэтому обратимся еще к двум наиболее близким к этим вопросам эмпирическим исследованиям. Данные, полученные коллективом исследователей на выборке молодых (до 30 лет) американских городских наркопотребителей в 2003 году, акцентируют такие тенденции: женщины чаще мужчин используют чужие шприцы, и наиболее часто это шприцы того мужчины, который одновременно является половым партнером и партнером по наркопотреблению. Другая интересная особенность, что женщины-наркопотребительницы чаще заявляют в качестве половых партнеров мужчин-наркопотребителей, чем мужчины — женщин-потребительниц. Кроме того, в этом исследовании не было выявлено значительной разницы в образовании, этничности или других аспектах социального статуса мужчин и женщин ПИН [Evans, Hahn et al, 2003]. В целом эти данные согласуются с российскими, за небольшим исключением — по образовательному уровню, который в России оказывается чуть выше у женщин, чем у мужчин. Так, данные российской выборки (исследование М.Н. Трубникова в Санкт-Петербурге) выявили следующие гендерные особенности среди ПИН: 1 | «Женщины демонстрируют выраженную мотивацию к избеганию риска, проявляющуюся в меньшем количестве сексуальных партнеров. К первому пункту этих выводов можно добавить, что более низкая склонность к риску у женщин отражается и на потреблении наркотиков — в частности, наши респондентки упоминали, что, как правило, в ситуациях новизны (например, проба наркотика от нового поставщика) их партнеры выступают как лидеры, ограждающие их от рисков. В нашем исследовании респонденты говорили о доминировании решений мужчин в ситуации инъекций, хотя интересно, что сообщали об этом чаще респонденты мужчины же: «В этом употреблении мужчина по-любому будет стоять в приоритете, чем женщина. Т.е. женщина пляшет от мужчины, а не мужчина от женщины» (мужчина, 25 лет). При этом доминирование касается не только отношений внутри пары, но и понимается шире, как способность воздействия на женщин со стороны мужчин. Вот как выразил это респондент-мужчина: «Вот парня уломать, там дай шприц свой — он скажет, что я не дам и сломает иголку, чтобы не дать. Парня уломать, если он не хочет дать гораздо сложней, чем уломать женщину. Женщину уломать — у нас как бы такая природа, что мы женщин привыкли уламывать» (мужчина, 39 лет). Итак, мужчины проявляют свою власть (или считают, что поступают так) через обладание инициативой и через присвоение себе права принятия решений о приеме наркотиков женщинами, с которыми они как-либо связаны. Как же выглядит это распределение власти глазами женщин? Отметим, что многие из них не отмечали никаких гендерных различий в употреблении между мужчинами и женщинами (как и некоторые мужчины, впрочем). Другие замечали его и даже вполне конкретно указывали, например, на роль гендера в обеспечении наркотиками группы: «Я не бегала, как они сейчас бегают, покупаю там, как это продавалось. Я девочка. Это все привозилось, ребята и все» (женщина, 28 лет). В этом отрывке речь идет о сравнении своего поведения с более юными девушками. Собственно эта противоречивость оценок может иметь как психологические причины, так и — что нам представляется более вероятным — объясняться существованием различающихся типов гендерных ролей и контекстов их проявления. Есть несколько принятых в сообществе способов быть женщиной/мужчиной, и ситуации, где это особенно важно. 29 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ Гендерные роли зависят от возраста. До определенного возраста наличие партнера для женщины не является «обязательным», и в период, когда наличие семьи еще не диктует самоощущения, другие роли тоже действуют слабей. Это проявляется во многих молодежных практиках как тенденция к стиранию гендерных ролей (одинаковая одежда и другие предметы потребления, проведение досуга и т.д.). В частности, как свидетельствуют исследования, в молодежной среде есть тенденция к исчезновению гендерных сдерживаний наркопотребления [Омельченко, 2005, с.14]. Это размывание гендерных ролей в молодежной среде согласуется с ростом (вернее, выравниванием) доли девушек в выборке наркопотребителей до 24 лет, показанном и в наших исследованиях. Наши респонденты говорили о том, что для девушек юный возраст (примерно до 23–25 лет) отличается от первой молодости именно с точки зрения ограничений, которые накладывают отношения с партнером. Эти ограничения связаны и с активностью ПИН-женщин в публичной или в частной сферах. Юные девушки вне семьи больше присутствуют в общих компаниях, чем «замужние»: «Молодости как бы более присущ такой образ жизни. Кто повзрослей, у того семьи появляются, там они уже по-другому смотрят. Может быть, они и употребляют, но уже не так, не в компании. Может быть, там дома с мужем или, я знаю, любитель, допустим, кайфануть, ещё как-то там. Нет у них такого развязного образа жизни уже. И если муж есть, то он не позволяет уже, скажем так. Принёс вот ей, на, вот тебе, дома сиди и всё, вон стиральная машинка, третье-десятое» (женщина, 27 лет). Беременность женщины, употребляющей наркотики, — значимое событие с точки зрения ее дальнейшей социальной жизни. Само наркопотребление, как и присутствие женщины (и досягаемость для социальных сервисов) в публичном, общем — или частном, семейном пространстве респонденты обоих полов часто связывают с рождением ребенка: «Ну, женщины, кто замуж вышел, кто уехал... Я знаю девчонку, она употребляла раньше, но сейчас бросила, у нее семья, ребенок» (мужчина, 33 года); «Некоторые уходят в семью, мне кажется. Обзаводятся семьёй, рождением ребенка. Потому что, мне кажется, что все-таки большинство бросают колоться, когда узнают про беременность. Конечно, я знаю и таких, которые продолжают колоться до самых родов. Но мне кажется, это очень странно» (женщина, 24 года). Те женщины, кто на момент интервью имели постоянные отношения и даже уже были матерями, — тоже обрисовывали именно такой переход, связывая его с открытием ценности семьи: «Может по молодости просто глупости натворили. С годами может одумались, может встретили человека, семьей обзавелись» (женщина, 26 лет); «И плюс в 16 лет же не задумываешься о детях, о семье. Это потом каждая женщина хочет какой-то семьи, начать новую жизнь... Женщины могут [начать с нуля], но я считаю, что надо смотреть правде в глаза» (женщина, 29 лет). Однако подчеркнем, что не сам партнер или ребенок «удерживают дома» женщину молодого возраста (25– 40 лет). Среди наших респонденток есть женщины, которые и в отсутствие партнеров предпочитали не участвовать в открытой наркосцене как из опасений за свою безопасность, так и считая это не соответствующим своему статусу. Вот как описывает это та респондентка, которая передает добычу наркотиков мужчинам, объясняя это тем, что она «девочка»: «Они [женщины старше 25] просто могут или сидеть с ребенком или работать, вот как я делала: даешь деньги и привозят» (женщина, 28). Что же с партнером? «У каждой наркоманки есть мужик-наркоман, это 100% просто», — говорят некоторые женщины ПИН. Как показывают исследования, о которых шла речь выше, — действительно, главный фактор риска того, что женщина ПИН станет использовать повторно инструментарий инъекций — это наличие в ее жизни полового партнера, который одновременно является партнером по употреблению. Половой путь передачи гемотрансмиссионных заболеваний в этой ситуации первичен по отношению к ПИН, а об осознанном заражении и вообще потребности в принятии партнером как факторе риска инфицирования шла речь выше. На фоне совместной половой жизни, если предохранение не обсуждается специально, то общее использование инъекционного инструментария практически не обращает на себя внимания ПИН. Итак, женщины-потребительницы часто увязывают свое потребление с ролью мужчины, даже когда начинают свое потребление не в одной компании с ним: «Женщины начинают, есть такое, что есть такие случаи, что мужа вот терпит 10 лет, потом начинает» (женщина, 31 год). Некоторые респондентки отметили, что вопросы о количестве вещества и контроле за риском передозировки в их паре решает партнер-мужчина. В заключение общей характеристики отметим двойственность темы гендера у ПИН. Дело в том, что кроме традиционной траектории женщин, которую мы описали («от девушки-тусовщицы в общей компании к семейной, более домашней женщине, зависимой от своего конкретного партнера»), есть еще один значительный фактор — близость сообщества уличных ПИН к группам людей, отбывших наказание в местах лишения свободы. Это, конечно, не полностью пересекающаяся группа, но в условиях криминализации наркопотребления неудивительно, что знакомые «оттуда» есть у большинства ПИН из нашей целевой группы, сами имеют такой опыт не менее четверти из них. В однополых закрытых коллективах, какими являются тюрьмы, под давлением тяжелых обстоятельств вырабатываются особые формы гендера [Альперн, 2004]. Для женщин это, как правило, андрогинные роли, то есть соединяющие мужское и женское поведение, с повышенным вниманием к статусу. В нашей выборке такой вариант встречался, например, у тех, кто участвует в кражах и других групповых нелегальных способах добывания средств — деятельность, в которой гендерные разли- 30 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Тематический анализ выглядит, на женщину она вообще нисколько не похожа» (мужчина, 27 лет). Как можно видеть, акцент часто делается на том, что у женщин внешние признаки плохого здоровья и социального неблагополучия больше выражены. И они же сильней «бьют» по их статусу, потому что статус женщин в сообществе определяется ее привлекательностью (за исключением других социальных стратегий, которые доступны не всем). Некоторые респонденты прямо описывали уязвимость через внешний урон: «Девочки вот прям жёстко плохо выглядят и им прям пофигу вообще...» (мужчина, 29 лет). Тут уже возникает отсылка к внутреннему состоянию женщины — степень ее самоуважения считается связанной с привлекательностью в глазах окружающих. Вот более развернутое описание того, как этот механизм делает женщин бессильными перед социальными невзгодами: «А вот единственное я заметил, что девушки быстрее начинают выглядеть как наркоманы. Но опять же, здесь просто за счет того, что парень, он и так может выглядеть небрежно, а по девушке это становится видно» (мужчина, 22 года). Таким образом, норма «женщина должна хорошо и ухоженно выглядеть» делает женщин более предрасположенными к быстрой потере статуса и, порой, самоуважения, под влиянием наркопотребления, чем мужчин. Еще один практический аспект гендерных отношений в сообществе можно связать с тем, что люди, имеющие меньше прямой власти, вырабатывают косвенные способы оказания влияния (то есть в каком-то смысле могут становиться более изощренными коммуникаторами, умеющими доносить свою позицию в осложненных условиях). Среди наших историй несколько раз упоминались женщины, которые первыми стали распространять литературу и принципы снижения вреда в своих сообществах. Это хорошо согласуется с тем, что женщины в среднем менее «рисковые» по характеру, чем мужчины, потому для них информация от социальных сервисов может казаться важней. Такую идею мы почерпнули от респондента, который прямо предположил, что профилактика лучше действует на женщин. Этот вопрос заслуживает подробного изучения для практических целей. Итак, в описываемом сообществе ПИН можно найти гендерное неравенство в распределении власти в ситуациях, связанных с наркопотреблением. Оно несколько смягчается (или, вернее, давление ситуации ужесточается до его неразличимости) в наиболее криминализованных сферах. Для нас интересно, что в «предсемейный» период жизни гендерная разница в наркопотреблении оказывается слабей, чем в «семейный». Однако тенденция такова, что ответственность за безопасность инъекций скорей возлагается на мужчин, чем на женщин. Повышение статуса «в нормальную» жизнь связывается женщинами с принятием традиционной гендерной роли. В частности, добывание веществ через партнера и уход с уличной наркосцены вполне укладывается в эту модель. Возможно, из этого следует разная стратегия чия значат намного меньше. Женщины после зоны вынужденно научаются брать на себя те роли, которые в более широком окружении считаются свойственными мужчинам, решать вопросы социальной жизни и лидерства в публичном пространстве самостоятельно и т.п. Порой это вызывает т.н. «двойную нагрузку» в обычной жизни, и такие женщины были в нашей выборке: они одновременно являются достаточно высокостатусными, «заботятся» и «решают вопросы», «покровительствуют» разным членам своей группы (как правило, всем младше себя, но не только), и в то же время стараются соответствовать требованиям в партнерских отношениях, т.е. обеспечивать и «уют и защищенность» домашнего пространства и выполнять всю работу домохозяйки в полном объеме. Именно такие женщины смогли представить нам наиболее полную картину в том числе и своих размышлений в связи с непредохранением от ВИЧ даже от достоверно ВИЧпозитивных партнеров. Можно предположить, что это больше соотносится с их осознанностью и привычкой чётко формулировать свои решения (рассуждая теоретически, от менее самостоятельных женщин, которые рассказывали о своей жизни меньше, следует ожидать больше пассивности в отстаивании безопасности своего здоровья). Другой аспект двойственности — противоречивость представлений о специфике женского потребления в сравнении с мужским. Женщины одновременно описываются как менее самостоятельные, более импульсивные — в общем, нуждающиеся в «твердой мужской руке», но и на них возлагают в то же время ответственность за сохранение ценностей семьи в будущем и требования самообладания в этой связи в настоящем. Приведем оба примера описаний: «Женщинам более присуще это, хоть алкоголизм, хоть наркотики. Пацан покололся, покололся, и он может бросить колоться и снова обратно начать. Женщине это намного сложнее» (женщина, 25 лет); «Почему-то у меня такое впечатление сложилось, жизненный опыт, что девочки более жадные к наркотикам» (мужчина, 24 года); «Женщины, ну, они более бессильны перед наркотиками чем мужчины. И им тяжелее во всех отношениях»; «Женщины — они не могут терпеть. Мужики могут потерпеть, а женщины нет» (мужчина, 41 год). И с другой стороны: «Мне кажется, девушки ответственнее.... инстинкт самосохранения, то, что детей рожать, беспокоишься всё равно» (женщина, 25 лет); «Мне кажется, у женщин больше сознательности, ответственности за будущее, что женщина – это мать» (мужчина, 30 лет). Однако помимо гендерных предписаний и психологических характеристик, часто респонденты описывали и физическую уязвимость женщин перед зависимостью и ее последствиями. «Женщины как-то там и взрослее выглядят, быстрее. А если она еще и употребляет, то это вообще...» (женщина, 29 лет). «Я раньше знал и видел и спустя какое-то время там её встречаю — что она употребляет наркотики — ну, прям она печально 31 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Заключение для профилактики по отношению к ПИН обоего пола, имеющими и не имеющими партнеров, так как ролевые ожидания в ситуации потребления, включая контроль за передозировками, нормы совместного использования инструментария и т.д., в этих случаях различны. 3.5. лее разнообразна по социальному положению, в то время как в Москве наблюдается полная «пестрота»: и по образованию, и по возрасту, и по происхождению, и по стратегиям потребления и обеспечения безопасности. Это частично объясняется более высокой плотностью населения в мегаполисах, но также и спецификой организации – базы исследования. В Москве базовый проект не связан с медицинскими стационарными службами, и уличная работа в нем ведется полностью самостоятельно. Сами московские интервью тоже проводились в городе, в общественных местах, в разных районах города, что повышало разнообразие вовлеченных участников. В трех городах кроме Москвы наркосцена преимущественно закрытая, ограниченная частными квартирами. Доступ к наркотикам в этих городах ощущается в последний период, последние пять лет как относительно затрудненный. Екатеринбург особенно опасен — наркопотребление в нем высоко криминализовано, и риску ареста можно подвергнуться даже при покупке инструментария, например, шприца в аптеке. Наркосцена Москвы имеет специфику: во-первых, ПИН используют аптечные препараты, такие как бутерофонол (хотя при перебоях в продаже могут использовать и героин), во-вторых, существует и уличная наркосцена: употребление вблизи аптек, в общественных местах неподалеку от них. Очевидно, это касается только определенной социальной группы ПИН, попадающей в группу риска и сферу работы уличного проекта. В связи с такой организацией наркосцен, практически никто из информантов не называл таких мест и точек для мониторингового исследования, которые не были бы известны работающими в этом городе аутрич. Специфика наркосцен городов-участников с точки зрения исследования. В этом разделе представим несколько наблюдений, полезных для организации дальнейших исследований. В нашем проекте в полной мере проявилась специфика интервью с малодоступными группами: на вопрос о причине участия только трое из 40 людей сообщили об оплате или намекнули на нее. При этом известно, что вознаграждение — это одна из ведущих мотиваций участия. Таким образом, можно сделать вывод о том, что — по крайней мере, с начала разговора — доверие интервьюеру довольно низко. Однако и трое из четверых респондентов после завершения встречи подробно обсуждали возможность получения результатов исследования и высказывали удовлетворение своим участием, подтверждая готовность и впредь содействовать исследованиям, включаясь сами или помогая с привлечением других респондентов. Что касается региональных различий, обращает на себя внимание то, что в Екатеринбурге и Орле в исследовании приняли участие преимущественно выходцы из рабочих семей, более схожего возраста, как правило со средним образованием, в Омске выборка была чуть бо- лиса. И действительно, так как разнообразие практик и сообществ в больших городах выше, там можно обнаружить больше изменчивости, объясняемой системными факторами, чем личностными. При более «однообразном» начале потребления в малых городах личностные факторы играют более заметную роль. В целом, построение нашего исследования с его вниманием к индивидуальному опыту ведет к недооценке внешних, системных факторов (таких как рынок наркотиков или качество медицинских услуг для ПИН). Также не всегда возможно различить индивидуальные установки с теми, которые приняты в сообществе и малых группах ПИН, и достаточно точно определить последние. Так, при обсуждении факторов сообщества (например, ценности межличностного доверия), средствами нашей методологии нельзя оценить, насколько распространено именно такое ее понимание, и бывают ли альтернативные, сильно отличающиеся ценностные системы в сообществах ПИН. Также повторим, что значительная часть нашей выборки была привлечена на базах проектов снижения Заключение В рамках исследования удалось разрешить поставленные задачи, прояснив или предложив объяснения некоторым неочевидным данным предшествующих исследований (связи между знанием и поведением, гендерные особенности выборки, обратная связь безопасности потребления и ВИЧ-статуса при долгом потреблении). Выводы исследования не полностью соотносятся с результатами М.Н. Трубникова, показавшими, что на первом этапе наркопотребления личность ПИН почти не влияет на безопасность инъекций. Это может быть связано с более широко трактуемым понятием «личности» в нашем исследовании. Следует также отметить, что его исследование полностью проходило в Петербурге, а в нашей выборке только четверть респондентов была из мегапо32 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья Выводы вреда, так что можно предположить, что наши информанты — это ПИН, чьи потребности хорошо соответствуют предоставляемым сервисам. Это не позволяет смело распространять полученные выводы на всех ПИН (т.н. генеральную совокупность), но зато дает информацию именно о тех группах, для работы с которыми настоящее исследование будет использовано в первую очередь. При этом в той части, где обсуждаются психологические особенности ПИН и безопасного потребления, надежность выводов можно считать достаточно большой. Например, в недавней работе, представляющей собой мета-анализ эмпирических исследований [Wagner et al, 2010], выделена самоэффективность (и бессилие как ее противоположность) как один из основных параметров охраны здоровья ПИН, совпадая с выводами, полученными нами при интерпретации интервью. Было бы информативно включить в дальнейшие мониторинговые исследования ПИН шкалу самоэффективности, адаптированную для нашей целевой группы. Выводы: личностные факторы ПИН и охрана здоровья практикам снижения вреда, впоследствии умирают (и в частности, поэтому не представлены в старшей выборке при мониторинге). Среди группы, близкой к проектам снижения вреда, тема ВИЧ характеризуется привыканием, субъективная потребность в информации на эту тему низкая (либо из-за знакомства с ней на личном опыте, либо из-за избегания этой темы). Защита от ВИЧ-инфекции для многих связана с межличностными отношениями: существует противоречие в демонстрации близости и дружбы в них и заботе о своем здоровье (использовании индивидуального шприца при инъекции или презерватива). Высказывания респондентов об использовании стерильного инструментария осложняются социальной желательностью, низкой осознанностью своего поведения и абстрактным характером понятия «стерильность». Это вероятная причина обнаруженного несоответствия знаний ПИН и рискованного поведения, хотя возможны другие объяснения: отчаяние, негативизм, вытеснение тревоги, вызванные травмирующим знанием. Гендерная роль женщины-ПИН в юности и молодости менее определена. Юные потребительницы общаются в общих компаниях на равных с мужчинами и вместе с ними попадают в выборки мониторингов. С возрастом же самый распространенный и поддерживаемый сценарий — создание семьи, длительных отношений с партнером (чаще всего тоже ПИН), которые сопровождаются уходом с публичной наркосцены в частное пространство (такой уход менее выражен у мужчин). Хотя для женщин существует и андрогинная стратегия, то есть совмещение ролей, обычно присущих и женщинам, и мужчинам (например, и забота об отношениях, и лидерство). В нашем исследовании она встречалась у женщин-волонтеров сервисов снижения вреда, которые часто действуют в сообществе весьма эффективно за счет косвенных, а не прямых методов убеждения. Позитивные факторы как личностные факторы сбережения здоровья имеют более долгосрочное действие, но оно может быть выраженным только в относительно стабильных и благоприятных для охраны здоровья условиях. Проведенное исследование позволило реконструировать, какие факторы в жизненном мире ПИН влияют на их приверженность снижению вреда в рамках потребления наркотиков. Существуют две главные мотивационные тенденции, которые помогают заботе о своем здоровье: это тревога/ страх за себя и позитивные ценности, желание повысить качество своей жизни. Тревога/страх по поводу своего здоровья в жизни ПИН начинается как неспецифическое переживание, как общее беспокойство, и на этом этапе важный фактор безопасности инъекции — окружение и принятые там нормы потребления. Другой действующий фактор — это личные привычки потребителя, в том числе — обусловленные его самоуважением. Но если дальнейшее потребление становится систематическим и развивается в зависимость (самый частый случай у наших респондентов), то она подрывает способность заботиться о безопасности инъекций, и все более важную роль в предсказании рисков играют параметры ситуации потребления: контекст (например, тюрьма), доступность инструментария (пространственная, финансовая, низкие риски ареста), отношение окружения. Личностные факторы на этом этапе действуют слабей и нерегулярней, среди них главный — переживание тревоги, которая актуализируется при столкновении с собственной болезнью и болезнью в окружении. Самоэффективность (вера в собственную способность достигнуть поставленных целей) в периоды «системы» подрывается опытом неудач, и приходящее на смену бессилие или фатализм лишают ПИН мотивации к заботе о своем здоровье даже в имеющихся рамках. Высказывания участников исследования подтверждают предположение, что в этих условиях большое количество ПИН, не приверженных 33 П Р И ЛОЖ Е Н И Е Полный гид интервью к исследованию «Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья» Блок 0. Введение, установление контакта. Представление, прояснение целей и условий интервью. Понятие о конфиденциальности. Объяснение того, что рассказанное имеет большое значение для лучшего понимания ПИН другими людьми. Проверка диктофона. В процессе могут возникнуть вопросы, например, такого характера: «Удобно ли Вам говорить на диктофон? Остались ли у вас вопросы по ходу интервью или по условиям использования материалов?». Фиксация в бланке основных социальных характеристик: пол, возраст, образование, город. Блок 1. Личная история – общие вопросы 1.1 | С каким настроением Вы сегодня пришли на интервью? Чего Вы ожидаете от этого интервью? Есть ли хорошие ожидания от интервью? А почему Вы согласились на интервью? 1.2 | Расскажите кратко: откуда Вы? Что можно сказать о Вашем детстве? Где Вы провели детство? Были ли переезды или другие значительные перемены в Вашей жизни до совершеннолетия? (Начиная с этих вопросов, интервьюер может рисовать линию жизни, обозначая называемые этапы и внося появляющиеся позже события, либо предложить делать это информанту.) Какие отношения были у Вас со сверстниками (в разные периоды)? Что значит в Вашей жизни семья сегодня? Как бы Вы описали свои отношения внутри семьи сейчас? А есть ли те, кого Вы бы сегодня назвали близкими людьми? С кем Вы чаще всего общались, например, за прошедшую неделю? С какими чувствами связано это общение? Знают ли Ваши близкие/Ваше окружение о том, что Вы употребляете наркотики? Как можно описать их отношение к этому? 1.3 | Где вы учились? Какое у Вас образование/профессия? Как Вы его выбрали? Довольны ли Вы сейчас своими возможностями работать? Если попробовать помечтать, то чего бы Вы хотели достичь в ближайшее время (месяц, полугодие, год)? Что необходимо для реализации Ваших планов? Как Вы ощущаете, в какой степени осуществление этих планов зависит от Вас? Считаете ли Вы себя верующим человеком? Блок 2. Поведение при потреблении наркотиков 2.1 | Как давно Вы употребляете наркотики? Какие и как часто? Опи- шите Ваше употребление за последнюю неделю. В какой ситуации Вы чаще всего прибегаете к потреблению наркотиков? Делаете ли Вы это в компании или в одиночку? 2.2 | Выберите типовую ситуацию употребления и опишите подробно, как именно она проходит (в каком месте, в какое время, окружение, процедуры последовательно). 2.3 | В Вашей жизни, наверное, бывали разные периоды. Давайте попробуем вместе воссоздать историю до настоящего момента. Когда был Ваш первый опыт употребления веществ? Какие эмоции Вы тогда испытывали? Ощущали ли Вы тот опыт как опасный? Если было волнение, то с чем оно было связано? Стали ли со временем Вы беспокоиться больше, меньше или так же? «Если бы наркотики в Вашей жизни были отдельной повестью/фильмом, то с какими главами? Назовите их». (Здесь также используется линия жизни). По каждому этапу опишите какую-то характерную для него ситуацию. Темы для обсуждения по мере появления в речи клиента. Если они не появляются, то после этого можно задавать вопросы о них отдельно. По каждой: когда впервые появились опасения; как менялось восприятие риска; какие практики вошли в употребление и почему? 1 | Страх получить ВИЧ через шприц. Страх получить гепатит С через шприц. Страх получить другие болезни через инъекции. Обсудить известные способы защиты. 2 | Страх повреждения вен. Способы сбережения вен. 3 | Страх получить ВИЧ и гепатит С через половой контакт. Страх других болезней. Обсудить способы защиты. 4 | Другие страхи. Например, получить ВИЧ другим способом. Получить еще какие-то болезни. Способы защиты. 5 | Иные угрозы здоровью. Способы защиты. 34 Личностные факторы в потреблении наркотиков: биографические интервью на тему наркопотребления и практик охраны здоровья П Р И Л О Ж Е Н И Е 2.4 | Вопросы задаются по каждому этапу: Помните ли Вы те ситуации, когда впервые появились новые мысли/ ощущения? Какие события подталкивали к переосмыслению опасностей? О какой именно опасности идет речь? (Если перечисляются несколько, то для каждой следующие вопросы 2.3. проясняются отдельно. См. врезку). Стали ли Вы со временем чувствовать себя более безопасно? Или, наоборот, в большей опасности? Почему? Что именно Вы делаете (или стали делать тогда), чтобы сделать потребление более безопасным для себя? Откуда Вы узнали об этом способе? Если Вы употребляли наркотики совместно с другими людьми, то было ли это так же (без)опасно, более или менее опасно? Почему? Есть ли ситуации, в которых употребление становится более опасным? Есть ли люди, с которыми употреблять более опасно? Менее опасно? Опишите на примерах. (Задавать уточняющие вопросы, чтобы получить ответ, что именно респондент считает опасным, а что — безопасным). Что впервые побудило Вас к этим действиям (например, всегда иметь свой шприц, делать какую-то форму дезинфекции, настаивать на презервативе и т.д.)? Когда придерживаться их становится труднее? Вспомните, когда последний раз от Вас требовалось усилие, чтобы сделать это? Что подталкивало к ним, а что удерживало (в себе, в своем состоянии, в окружающих людях, в ситуации в целом)? 2.5 | Что Вы думаете про пословицу: «Меньше знаешь — крепче спишь»? Бывает, что Вы предпочитаете не думать о том, что Вас беспокоит? Приведите примеры. А как еще Вы поступаете в тревожащих ситуациях? Какие вещи, которые Вас беспокоят (например, о своем здоровье), Вы готовы обсуждать и с кем именно? Откуда люди узнают о рисках, связанных с наркотиками? Хотели бы Вы знать больше о рисках, связанных с наркотиками? 2.6 | К кому Вы готовы обратиться за помощью при проблемах со здо- ровьем? При каких условиях? Каков Ваш опыт общения с врачами (положительный, негативный, нейтральный)? Приведите положительный и отрицательный примеры, если они есть? Как бы Вы описали идеального врача? Есть ли у Вас какие-то сомнения по поводу обращения к врачам? Почему? 2.7 | Что Вы знаете о ВИЧ-инфекции? Знаете ли Вы Ваш статус? (Если положительный) Когда Вы узнали о нем? (Если отрицательный) Когда Вы делали анализ последний раз? Опасаетесь ли Вы лично ВИЧ? (Если респондент имеет положительный статус, то этот вопрос пропускается, но задаются уточняющие вопросы по следующей части, включая: «Что и кто помогали Вам на этом этапе»?) Можете вспомнить, когда Вы впервые услышали о существовании ВИЧ-инфекции? В какой ситуации, от кого? Какими были Ваши чувства? А с какими эмоциями говорили те, кто окружали Вас тогда? Как менялись Ваши знания потом? Вспомните события, которые меняли Ваше знание, и опишите их. На каких этапах Вашей жизни это происходило? Кто был тогда рядом с Вами, и как они реагировали? А какое отношение у Вас к ВИЧ сегодня? (Если не обсуждалось в предыдущем разделе, то задаются все вопросы 2.3. по инициативе интервьюера.) Как можно защититься от ВИЧ при потреблении? 2.8 | Как Вы думаете, какие люди вообще больше заботятся о том, чтобы не заразиться ВИЧ, гепатитом? Может, это разные группы людей? (Можно подставить перечисленные выше разделы для ответов по каждому). Кто среди Ваших знакомых больше всего соблюдает правила безопасности при наркопотреблении? Опишите его или ее. Как думаете, что именно отличает этого человека, почему он придерживается этих правил (использует только свой шприц и свои вещества; проводит дезинфекцию; пользуется презервативом)? А какие люди (или кто-то конкретный) реже всего заботятся о безопасности инъекций? Как бы Вы описали их? А 35 есть ли разница между мужчинами и женщинами вокруг Вас относительно того, кто больше заботится о безопасности? Попадали ли Вы в ситуации, когда человек, с которым Вы употребляете наркотики, не придерживается тех правил безопасности, что и Вы (использует один шприц; не промывает шприц; промывает холодной водой)? Что Вы делаете, чтобы убедить его поступить по-Вашему? От чего это зависит? 2.9 | Какой Вы видите свою жизнь через полгода? Через год? Через 5 лет? В какой достаточно хороший вариант (не обязательно описывать самый лучший) будущего из возможного Вы верите? Что или кто может помочь в осуществлении самых ценных для Вас планов? Каким Вы видите наркопотребление в этих ситуациях: останетесь ли Вы потребителем наркотиков? Поменяется ли что-то в том, как именно Вы их употребляете? А как Вы оцениваете государственную наркополитику? Что бы Вы сделали, чтобы улучшить жизнь потребителей наркотиков? Блок 3. Наркосцена города Часто ли Вы общаетесь с другими людьми, употребляющими наркотики? В каких местах Вы их встречаете? Какие вокруг Вас есть группы людей, употребляющих наркотики? Слышали ли Вы еще о ком-то в Вашем городе, отдельных людях либо группах? Где в Вашем городе вообще можно встретить людей, употребляющих наркотики? Блок 4. Завершение интервью Что еще важно было спросить у Вас по темам, затронутым в интервью, чтобы лучше понять то, что Вы рассказали? Что Вы сами хотите добавить к уже сказанному либо по другой теме? Если у меня появятся дополнительные вопросы, могу ли я связаться с вами? Каким образом это удобно сделать? Хотели бы Вы узнать результаты всего исследования? (Ориентировочно весной.) Есть ли возможность передать их Вам? 2 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Наталия Погорила и Юрий Таран 1 | Цели и задачи исследований для оценки проводимой профилактической работы в рамках Программы было запланировано двукратное проведение дозорного эпиднадзора второго поколения в некоторых городах реализации Программы. В первый раз исследования проводились в г.г. Екатеринбурге и Орле в 2007 году2, в г.г. Москве и Омске в 2009 году. Настоящие исследования являются повторными и проводятся для отслеживания динамики эпидемиологических и поведенческих показателей. Целью данных исследований является определение места и роли (оценка значения) группы потребителей инъекционных наркотиков в структуре и динамике современного эпидемического процесса (эпидемии ВИЧ-инфекции) на территории городов исследования. Перед исследователями ставились следующие задачи: • оценить численность группы потребителей инъекционных наркотиков одним из косвенных социологических методов; • выявить распространенность и характер различных типов инъекционного поведения, связанного с риском распространения ВИЧ среди ПИН; • выявить распространенность и характер различных типов сексуального поведения, связанного с риском распространения ВИЧ среди ПИН; • выявить распространенность ВИЧ-инфекции и гепатита С в группе ПИН в городах исследования; С 2006 года Некоммерческое партнерство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» (ранее – Некоммерческое партнерство «Всероссийская сеть снижения вреда») реализует в Российской Федерации пятилетнюю Программу «Расширение доступа к профилактике и лечению ВИЧ путем развития услуг в сфере ВИЧ для ПИН в РФ» при поддержке Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Данная Программа направлена на расширение доступа к профилактике и лечению путем предоставления услуг для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в России1. Для оценки эпидемиологической ситуации среди потребителей инъекционных наркотиков, а также 1 http://www.esvero.ru/global_fund_pro.shtml 2 http://www.esvero.ru/researches.shtml 36 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М Е Т О Д О Л О Г И Я И С С Л Е Д О В А Н И Я • выявить процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ, проинформированы о результатах и получили консультирование в течение последнего года; • оценить уровень информированности о путях распространения ВИЧ/СПИД; • оценить уровень информированности по основным аспектам, связанным с жизнью с ВИЧ (тестирование, лечение, способы профилактики); • оценить влияние профилактических проектов на сексуальное поведение и инъекционные практики, а также на уровень информированности о ВИЧ/СПИД; • выявить факторы, повышающие риск инфицирования ВИЧ и гепатитом С среди ПИН; • провести сравнительный анализ группы клиентов и неклиентов Программы; • получить данные, которые позволят построить коэффициенты для расчета экономической эффективности работы профилактических проектов. Поскольку исследования являются компаративными, методологически и методически они аналогичны в Екатеринбурге и Орле исследованиям 2007 года, в Москве и Екатеринбурге исследованию 2009 года. В 2011 году исследования проводились ООО «Тройка Груп» совместно с сотрудниками проектов по комплексной профилактике социально значимых заболеваний среди ПИН, работающих в городах исследования. 2 | Методология исследования 2.1. На первом этапе с целью разностороннего охвата популяции ПИН в вышеназванных городах исследовательская команда отобрала четыре первичных респондента (зерна) с учетом основного используемого наркотика, пола, возраста, ВИЧ-статуса и статуса в проекте оказания комплексной помощи по профилактике социальнозначимых заболеваний, основанной на принципах снижения вреда (клиент/не клиент проекта). Первичные респонденты отбирали для исследования последующих (вторичных) респондентов. Первичным респондентам разъяснялись цели и задачи исследования и выдавалось по три купона, которые они могли распространить среди других ПИН (вторичных респондентов). Эти купоны являлись направлением в исследовательский пункт для интервью и тестирования на ВИЧ и гепатит С. Купон содержал адрес, номер телефона и время работы исследовательского пункта. Вторичные респонденты также получали по три купона для дальнейшего привлечения (рекрутирования) ПИН в исследование. Купоны, использовавшиеся в исследовании, были пронумерованы таким образом, чтобы связать рекрутера и рекрутируемых с помощью специальной системы нумерации. Каждый номер купона был связан с порядковым номером вопросника и номером образца крови, а также номером вопросника рекрутера, привлекшего данного участника в исследование. Номера интервью, купонов и даты интервью фиксировались в специальной базе данных. Таким образом, выборка ПИН была сформирована через социальные сети ПИН, развитие которых зафиксировано в базе данных. В Омске два из «засеянных» первоначально «зерен» не сработали: один респондент был задержан правоохрани- Целевая группа исследования и выборочная совокупность. Целевая группа исследования: потребители инъекционных наркотиков. Критерии включения в целевую группу: потребители инъекционных наркотиков старше 15 лет, которые употребляли наркотики инъекционным путем в последние 30 дней, предшествующих опросу. Для подтверждения принадлежности к группе ПИН использовались процедура скрининга (короткий набор вопросов, специфичных для наркосцены города) и осмотр вен. Выборочная совокупность и привлечение ПИН в исследование: Для города Москвы был определён количественный размер выборки в 450 респондентов, для Екатеринбурга, Омска и Орла — 350, исходя из открытости и доступности целевой группы, а также учитывая ограниченность сроков проведения исследования и размеры доступных финансовых ресурсов. Набор респондентов осуществлялся по методике RDS3,4. 3 Heckathorn D.D. Respondent-Driven Sampling II: Deriving Valid Population Estimates from Chain-Referral Samples of Hidden Populations//Social Problems. 2002; 49: 11–34. 4 Salganik M.J., Heckathorn D.D. Sampling and Estimation in Hidden Populations Using Respondent-Driven Sampling // Sociological Methodology. 2004; 34: 193–239. 37 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М Е Т О Д О Л О Г И Я И С С Л Е Д О В А Н И Я тельными органами на 15 суток, и выданные ему купоны распространены не были; второй респондент отказался продолжать участвовать в исследовании после того, как результат его теста на ВИЧ оказался положительным. Выбывшие «зерна» были замещены другими людьми с аналогичными социально-демографическими характеристиками. Первоначально в г. Орле сработали все «зерна». Однако в последующем от рекрутированных первым зерном участников никто для участия в исследовании не пришел. Причины не известны. 2.2. леваниями» по адресу: г. Орел, ул. Лескова, д. 31, каб. № 3, 4 этаж. На дозорных участках была сформирована исследовательская команда, состоящая из сотрудников проекта оказания комплексной помощи по профилактике социально-значимых заболеваний, основанной на принципах снижения вреда (далее — проект СВ), непосредственно работающих с ПИН, и доверенных медицинских работников. В состав команды входили: один координатор (организация полевого этапа исследования и общее руководство), один полевой супервизор (ведение базы данных участников исследования, получение информированного согласия, выдача вознаграждения, мотивирование ПИН на привлечение других участников), интервьюеры (заполнение бланков структурированного интервью), медицинские работники (забор и исследование образцов крови, до- и послетестовое консультирование). В Екатеринбурге в состав команды также входили сотрудники Свердловского ОЦ СПИД, в Омске — сотрудники Омского Центра СПИД. Перед началом исследований для персонала были проведены обучающий тренинг по вопросам организации и проведения опроса ПИН, технологии реализации выборочной совокупности для ПИН на уровне городов, а также инструктаж по соответствующему выполнению рекрутинга респондентов по методу RDS. Метод проведения опроса: индивидуальное интервью «лицом к лицу» по стандартному путеводителю. Метод проведения тестирования: тестирование на ВИЧ и гепатит С проводилось при помощи быстрых тестов ACON HIV Rapid Test Device и ACON HCV Rapid Test Device соответственно. Это быстрые иммунохроматографические тесты для одноэтапного качественного определения антител к ВИЧ 1 и /или к ВИЧ 2 (или к вирусу гепатита С, соответственно) в цельной крови, сыворотке или плазме крови. Поскольку тесты предназначены только для профессиональной диагностики in vitro, забор крови, тестирование и интерпретация результатов осуществлялись медицинскими работниками. Каждому участнику исследования в обязательном порядке предоставлялось до- и послетестовое консультирование. Каждый потенциальный респондент был ознакомлен с процедурой проведения исследования и, в случае согласия участвовать, подписывал форму информированного согласия. Каждый участник исследования получал индивидуальный порядковый номер в исследовании, отвечал на вопросы в ходе интервью, после чего проходил экспресс-тестирование на наличие инфекций, а затем получал вознаграждение за участие в исследовании и после разъяснительной беседы — дополнительные купоны для привлечения других ПИН в исследование (в случае согласия со стороны респондента). Методика исследования поведения риска и распространенности ВИЧ и гепатита С в исследуемой группе. Процедура сбора данных С целью проведения исследования были организованы дозорные участки, отвечающие требованию легкой доступности для ПИН. В МОСКВЕ: 1 | мобильный пункт на базе микроавтобуса, который стоял в определенное время, зафиксированное на купонах, по адресу: г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 49а (во дворе кинотеатра «Комсомолец»), станция метро «ПетровскоРазумовская» — северный дозорный участок; 2 | пункт на базе анонимного кабинета профилактики ВИЧ-инфекции при НД № 12 ЮЗАО Москвы, организованного Общероссийским общественным благотворительным фондом «Российский благотворительный фонд “Нет алкоголизму и наркомании” (РБФ НАН)» в рамках Программы профилактики ВИЧ-инфекции «Ясень» и расположенного по адресу: г. Москва, Новоясеневский проспект, д. 24, корпус 2, строение 2, станция метро «Ясенево» – южный дозорный участок. В ЕКАТЕРИНБУРГЕ: 1 | мобильный пункт на базе микроавтобуса, который стоял в определенное время, зафиксированное на купонах, в двух точках по следующим адресам: г. Екатеринбург, ул. Техническая, д. 40 (возле «Центра лечения боли») и на перекрестке ул. Калинина и ул. Индустрии (возле почтового отделения); 2 | участок на базе пункта обмена шприцев, функционирующего при ГУЗ Свердловской области «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ОЦ СПИД и ИЗ) по адресу г. Екатеринбург, ул. Ясная, д. 46. В О М С К Е : на базе БУЗОО «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» по адресу: г. Омск, ул. 50 лет Профсоюзов, д. 119/1, каб. 27, 29 (Советский административный округ, р-н магазина «Весна»). Продолжительность полевого этапа исследования • В М О С К В Е : 4 апреля — 3 июня 2011 г. • В Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Е : 12 апреля — 26 мая 2011 г. В О Р Л Е : на базе ОГУЗ «Областной центр по профи- лактике и борьбе со СПИДом и инфекционными забо38 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М Е Т О Д О Л О Г И Я И С С Л Е Д О В А Н И Я • В О М С К Е : 13 апреля — 10 июня 2011 г. • В О Р Л Е : 8 апреля — 10 июня 2011 г. оценок с указанием доверительного интервала по всем признакам, входящим в исследование. Популяционные оценки были получены с использованием RDSAT. Для более детального анализа был выполнен кросс-секционный анализ с разбивкой по полу, вовлеченности в профилактические программы для ПИН, ВИЧ-статусу и другим признакам с оценкой статистической значимости различий между подгруппами с помощью критерия Пирсона (2). Различия считались статистически значимыми при уровне p ≤ 0,05. Для проверки гипотез о факторах инфицирования ВИЧ был применен метод логистической регрессии, который основан на расчете вероятности наступления того или иного случая (в данном случае заражения ВИЧ) под влиянием объясняющих переменных (предикторов). Для такого анализа переменные были перекодированы в биноминальные (имеющие только два значения, например, «0» и «1»). В нашем исследовании зависимой переменной выступают данные результата тестирования на ВИЧ: «0» — негативный, «1» — позитивный. Объясняющие переменные также были перекодированы в биноминальные, кроме переменной «количество сексуальных партнеров», поскольку логистическая регрессия допускает наличие метрических переменных. Значение ключевых показателей приведено в двух видах — в виде фактической доли признака в выборке и согласно оценке, выполненной с помощью программного пакета RDSAT с указанием доверительных интервалов. RDSAT дает возможность рассчитать репрезентативную оценку параметра и погрешность этой оценки благодаря тому, что учитывает размер сети респондента и вероятность отбора подобных ему респондентов в выборку. Респондентам с большим размером сети знакомых ПИН приписывается меньший вес, а респондентам с меньшим размером — больший. Таким образом, RDSAT способствует снижению отбора наиболее активных респондентов, свойственному методу «снежного кома». Соответственно, более высокое оценочное значение параметра относительно фактического процента говорит о том, что данный параметр был «недостаточно репрезентирован» в фактической выборке и в генеральной совокупности будет встречаться чаще. Однако если фактический показатель находится в границах доверительного интервала, то эта погрешность большого значения не имеет. Доверительный интервал, рассчитанный по методу BOOTSTRAP, свидетельствует о том, что в генеральной совокупности значения признака будут находиться в границах этого интервала с вероятностью 95%. Расчет двумерных распределений и логистической регрессии производился в программном пакете SPSS. Для учета оценки по методу RDSAT в массив SPSS были импортированы веса из массива RDSAT. Поскольку возраст является параметром, который наиболее выраженно искажается при проведении опросов среди труднодоступных категорий населения, то эти веса Методический инструментарий Для сбора поведенческой информации использовался специально разработанный стандартизованный путеводитель интервью (опросник), охватывающий следующие разделы (блоки вопросов): • информация о социальной сети ПИН; • социально-демографические характеристики; • характеристики инъекционного употребления наркотиков; • характеристики использования инъекционного инструментария, включая доступ к инструментарию; • характеристики полового поведения, включая использование презервативов с различными типами партнеров; • информированность о путях передачи и способах профилактики ВИЧ-инфекции; • доступ к тестированию на ВИЧ и до- и послетестовому консультированию; • информированность и опыт обращения за наркологической помощью и другими медико-социальными услугами, включая специализированные программы для целевой группы. Опросник 2011 года содержал 119 вопросов. Из аналогичного опросника 2007 года были исключены вопросы, касавшиеся информированности в отношении профилактики и лечения ИППП. Продолжительность интервью составляла в среднем 30 минут. 2.3. Методика оценки численности популяции ПИН в г.г. Москве, Екатеринбурге, Омске и Орле. Для оценки численности ПИН в исследовании был использован метод множительных коэффициентов, в основе которого лежит определение соотношения числа зарегистрированных и незарегистрированных ПИН. Расчет их соотношения производился с использованием данных медицинской статистики (опорные показатели) и результатов настоящего выборочного исследования. 2.4. Статистическая обработка. Данные, полученные на двух дозорных участках (отдельно в Москве и Екатеринбурге), объединены вместе, а респонденты с обоих участков считаются одной когортой, поскольку значимых статистических различий между респондентами с разных дозорных участков не выявлено. Математико-статистическая обработка включала в себя расчет простых распределений и популяционных 39 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М Е Т О Д О Л О Г И Я И С С Л Е Д О В А Н И Я были рассчитаны по возрасту. Таким образом, все процентные и усредненные данные в таблицах и тексте взвешены по возрасту по методу RDSAT. Лишь абсолютные значения (количество респондентов) представлены согласно невзвешенному массиву, поскольку процедура взвешивания касается только оценки долей, а не количества респондентов. Поэтому самостоятельный расчет процентов по абсолютным числам может дать расхождение с процентными данными в таблицах и тексте. Значимость отличий между группами относительно большинства показателей проверялась согласно статистическому критерию Пирсона. Выражение «разница значима на уровне 1%» нужно понимать так, что вероятность ошибочного определения различия как незначимого составляет 1%. Соответственно интерпретируется выражение «разница значима на уровне 5%». Выражение «разница статистически незначима» означает, что, несмотря на очевидность различия, оно может быть результатом погрешности измерения, и параметры на самом деле не отличаются. Значимость различий показателей ССГА ООН в 2007 (для Екатеринбурга и Орла), в 2009 (для Москвы и Омска) и 2011 годах в разных группах проверялась также по методу оценки доверительных интервалов BOOTSTRAP, который был специально разработан для малых выборок. Эти два метода проверки значимости различий (статистический критерий Пирсона и метод оценки доверительных интервалов BOOTSTRAP) основаны на разных принципах. Метод доверительных интервалов BOOTSTRAP, в отличие от критерия Пирсона, оценивает отличия на подгруппах численностью менее 50 человек. Однако этот метод дает исключительно большой размах интервалов. Согласно этому критерию в большинстве случаев, приведенных в таблицах, отличия между группами будут незначимы. Поэтому критерий отличия Пирсона является в отчете основным. Те единичные случаи, когда метод доверительных интервалов BOOTSTRAP показал значимые отличия в противовес тому, что показал критерий Пирсона, отмечены в отчете. Метод логистической регрессии, применяемый в данном исследовании для определения факторов инфицирования ВИЧ и гепатитом С, основан на расчете вероятности наступления того или иного прецедента (в данном случае, — заражения ВИЧ-инфекцией/гепатитом С) под влиянием объясняющих переменных, или предикторов. Вероятность заражения ВИЧ/гепатитом С рассчитывается по отношению к группе, которая принимается за точку соотнесения и называется референтной группой. Для переменных, где есть только два содержательных ответа (например, пол или наличие сексуальных контактов на протяжении года), референтная группа выбирается по усмотрению исследователя, исходя из логики анализа либо логики адекватности сравнений. Например, женщины могут быть референтной группой для мужчин, и тогда вероятность заражения для мужчин будет рассчитываться по отношению к женщинам, а именно: выше ли вероятность заразиться у мужчин по сравнению с женщинами или нет? В принципе, референтной группой могут быть и мужчины, поскольку обе категории (как мужчины, так и женщины) являются содержательными ответами, и выбор референтной группы диктуется логикой исследования. В случае с наличием половых контактов на протяжении года референтной группой выбирается та, где респонденты не имели половых контактов, исходя из удобства интерпретации данных, а именно: мы заинтересованы узнать, повысится ли риск заражения у тех, кто имел сексуальные контакты, по сравнению с теми, кто их не имел. Коэффициенты логистической регрессии являют собой оценку шанса того, что мы найдем представителей отдельной группы (женщин или имевших сексуальные контакты) среди тех, кто является ВИЧ-инфицированным согласно результатам связанного исследования. Дополнительной оценкой качества модели является псевдо-R2, который условно показывает процент объясненной нашей функцией вариации с помощью набора независимых переменных (предикторов). Впрочем, показатель псевдо-R2 является условным, для нас более важен показатель значимости всей модели. 40 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г. Москвы 1 | Социальнодемографические характеристики. Динамика в 2009–2011 годах Женщины составили почти 20% исследуемой совокупности в 2011 году (столбец 6), что представляет собой незначительное изменение по сравнению с 2009 (19,2%, столбец 3). Популяция ПИН г. Москвы также осталась стабильна с точки зрения образования и семейного положения, что свидетельствует о высокой стабильности способа отбора респондентов по методу RDS. Как и ранее, большинство ПИН получило среднее либо высшее образование (68–69%) и не состоит в браке (58%). Респондентов, которые учились бы меньше 8 лет, в обеих выборках практически нет. Для целей данного исследования была использована следующая возрастная категоризация: «15–24 года» (87 человек), «25–29 лет» (142 человека), «30–51 год» (216 человек). Именно такая категоризация объясняется необходимостью получить возрастные группы, достаточно наполненные для статистических выводов. Выделение более молодых групп ПИН — «15–18 лет» не представлялось целесообразным изза слишком малой наполненности — 7 человек. Приведенные в таблице 1.1. данные дают представление о структуре исследуемой совокупности ПИН в 2009 и 2011 годах. Данные о демографическом составе популяции ПИН были получены на основе ответов 449 респондентов5. ТА Б Л И Ц А 1.1. Демографические характеристики, 2009–2011 гг., абсолютные величины и %, с оценкой доверительного интервала по методу RDS 2009 г. ЧАСТО-ТА ДОЛЯ (1) В ВЫБОРКЕ,% (2) 2011 г. ОЦЕНОЧНАЯ ДОЛЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ЧАСТОТА ИНТЕРВАЛ ПО МЕТОДУ RDS (3) (4) ДОЛЯ В ВЫБОРКЕ,%(5) ОЦЕНОЧНАЯ ДОЛЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ ПО МЕТОДУ RDS (6) 347 101 77,5 22,5 80,1 (75,3–84,7) 19,9 (15,3–24,7) 88 144 217 19,6 32,1 48,3 16,8 (12,3–22,6) 31,2 (25,8–36,9) 52,0 (44,9–58,5) 38 311 97 8,5 69,7 21,7 10,7 (6,7–15,3) 68,8 (63,0–74,3) 20,4 (16,0 –25,2) 250 163 36 55,7 36,3 8,0 58,4 (49,0–67,5) 33,2 (27,7–38,7) 8,4 (5,3–12,0) ПОЛ Мужчины Женщины 348 102 77,3 22,7 До 24 25–29 30 и старше 117 184 149 26,0 40,9 33,1 Начальное Среднее Высшее 37 309 104 8,2 68,7 23,1 Не состоит в браке Состоит в браке Состоит в браке, но не живет с супругом 235 160 54 52.2 35,6 10,4 80,8 (75,7–85,3) 19,2 (14,7–24,3) ВОЗРАС Т 22,4 (17,4–27,5) 43,3 (36,8–49,9) 34,3 (28,3–40,5) ОБРА ЗОВАНИЕ 9,3 (5,5–14,1) 68,3 (61,4–74,3) 22,3 (17,5–27,8) СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 57,5 (50,5–64,2) 32,1 (26,4–38,1) 10,4 (6,7–14,8) 5 Все проценты в тексте указаны согласно оценке RDS (столбец 3). Выборочные проценты (столбец 2) комментируются только в том случае, если расхождение c оценкой RDS велико. 41 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Возрастная структура сообщества ПИН претерпела значительные изменения: доля 30-летних и старше увеличилась с 34% до 52%, а 24–29-летних уменьшилась с 43% до 31%. Анализ доверительных интервалов (столбцы 3 и 6) показывает, что изменения в этих двух возрастных категориях статистически значимы. Анализ графика 1.1. свидетельствует о том, что «постарение» популяции ПИН произошло за счет снижения численности в категории 25–29 лет и увеличения — в категории 30–39. Размер самой молодой и самой старшей группы изменился незначительно. Сопоставление долей вышеуказанных категорий — пола, возраста, образования и семейного статуса (столбцы 2 и 5 табл. 1.1.) с оценкой долей этих признаков в RDSАТ (столбцы 3 и 6) показывает, что доли признака нигде не выходят за границы доверительных интервалов. Это свидетельствует о высококачественной репрезентации демографических признаков как в 2009, так и в 2011 годах. 21% опрошенных указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18-ти лет. Из числа этих респондентов две трети состоят в браке; остальные либо никогда не состояли (22%), либо разведены (11%). У 44% есть младшие братья или сестры, причем треть этих респондентов – моложе 25 лет, т. е., возможно, их братья и сестры не достигли совершеннолетия, либо достигли его сравнительно недавно. Структура получаемых доходов изменилась мало: самый распространенный источник доходов ПИН (46%) — по-прежнему, временные заработки и подсобные работы. Только у 29% опрошенных есть постоянная работа. Значительно выросла доля тех, кто признает, что доходы родителей или других родственников являются основным или дополнительным средством к существованию — с 15 до 24%. Теперь доходами родных пользуются почти так же часто, как и ищут постоянную работу. Относительно заметной является группа приторговывающих наркотиками — 12 человек, однако слишком малые (статистически незначимые) величины не позволяют говорить о росте этой группы с 2009 года. Среди источников доходов, не прописанных в анкете, чаще всего встречалась сдача жилья в аренду (таблица 1.2.). Большинство опрошенных в 2011 году (69%) родились в Москве; в 2009 таких было 56%. Из 135-ти ПИН, переехавших в г. Москву на протяжении жизни, около половины приехали из областных центров. В 2011 году увеличилась доля тех, кто приехал в Москву из других столичных городов, с 7 до 20%, и уменьшилась доля тех, кто приехал из районных центров — с 31 до 19% (таблица 1.3.). Респондентов спрашивали о наличии паспорта и полиса медицинского страхования — основных документов, которые необходимы для получения бесплатных медицинских услуг в Российской Федерации. Доля тех, кто не может предъявить паспорт гражданина РФ, значительно снизилась в 2011 году — с 16% до 10%, а тех, у кого нет полиса бесплатного медицинского страхования — с 29% до 15%. Данные показывают, что отсутствие указанных документов — главном образом проблема мигрантов. Паспорта отсутствуют у 20% переехавших в Москву по сравнению с 5% среди москвичей, а страховой полис отсутствует у 29% Г РАФИ К 1.1. Изменение возрастной структуры популяции ПИН в г. Москве, 2009–2011 гг., % 50 2011 год 40 30 2009 год 20 10 0 до 19 лет 20 24 25 20–24 25–29 29 30–34 35–39 3 9 40–44 40–44 45–49 4 9 50 лет года лет лет лет лет лет и старше ТАБЛИЦА 1.2. Источники доходов, 2009–2011 гг., %* ИСТОЧНИКИ ДОХОДОВ 2009 2011 Постоянное место работы Временные и подсобные работы Социальная пенсия, пособие Доходы родителей Доходы партнера Проституция или другие сексуальные услуги Торговля наркотиками Грабеж, воровство и сбыт краденого Другое 27,7 49,4 9,6 14,6 8,4 1,1 0,6 8,9 5,4 29,2 46,4 7,1 24,4 11,6 0 2,7 10,2 6,0 * Респонденты могли выбрать все подходящие им ответы из списка, поэтому общая сумма процентов не равна 100. ТАБЛИЦА 1.3. Место проживания до переезда в г. Москву, % ТИП МЕСТНОСТИ Сельская местность Поселок городского типа Районный центр Областной центр Столичный город Итого 2009 (N=195) 2011 (N=135) 3,5 8,4 30,7 50,3 7,1 3,9 7,9 19,0 48,9 20,2 100,0 100,0 мигрантов и 9% москвичей. Доля не имеющих документов не зависела от возраста в 2011 году, тогда как в 2009 такая зависимость просматривалась: доля утративших или не имевших паспорт РФ и не получивших страхового полиса была выше у ПИН старше 25 лет. Выводы Проведенный анализ социально-демографических признаков показал высокую стабильность половой, образовательной и семейной структуры ПИН г. Москвы в 2009–2011 г. Оценка по методу RDS показывает, что доля женщин в совокупности не превышает четверти, большинство ПИН получили среднее либо высшее образование, и чуть более половины из их числа не состоят в браке. В то же время возрастная структура претерпела значительные изменения по причине роста доли респондентов в возрасте 30–39 лет. Наблюдаемые изменения слишком кратковременны, чтобы обозначить их как тен42 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А денцию, обусловленную изменением возрастной структуры в целом6. Возможными объяснениями являются: 1| изменение наркосцены — переход более молодых представителей группы ПИН на потребление стимуляторов, что снижает эффективность рекрутирования, поскольку потребители стимуляторов имеют меньшие сети знакомств. Последнее обусловлено упрощением схемы приготовления наркотика по сравнению с опиатом; 2| увеличение продолжительности жизни ПИН; 3| отсутствие более молодого слоя ПИН в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы. проживает население более старшего возраста, то это могло отразиться на возрастном составе ПИН. Однако против этого предположения говорит высокая стабильность половой, семейной и образовательной структуры опрошенных, а также то, что подобная динамика наблюдалась в 2007–2010 годах в индустриальных центрах Украины7: в Кривом Роге, Днепропетровске, Николаеве и Одессе доля самой старшей группы ПИН также стремительно увеличивалась без искажения других демографических показателей и изменения подхода к рекрутированию. Другими важными изменениями являются уменьшение числа мигрантов среди ПИН, увеличение среди источников доходов доли доходов родителей и уменьшение числа респондентов, не имеющих паспорта либо страхового полиса. У 20% опрошенных имеются дети в возрасте до 18 лет; две трети родителей этих детей состоят в браке. Эти изменения также могли быть обусловлены изменением системы отбора. В 2011 году для участия в опросе был отобран другой состав районов г. Москвы, чем в 2009. Если там 2 | Употребление инъекционных наркотиков Г РАФИ К 2.1. Изменения структуры ПИН по стажу употребления, 2009–2011 гг., % 50 40 30 0 2.1. 2009 год 20 10 Стаж употребления наркотиков. 2011 год 4–9 лет 0–3 года 10 лет и больше Г РАФИ К 2.2. Распределение стажа употребления по полу, 2009–2011 гг., % Данные показывают, что 17% опрошенных в 2011 году употребляли наркотики менее 4 лет (до 3 лет включительно), 36% — на протяжении 4–9 лет, и 46% делали это на протяжении 10 лет и больше. Из этого распределения видно, что самой малочисленной группой являются респонденты со стажем до трех лет, что на 19 процентных пунктов меньше, чем в категории стажа 4–9 лет, и на 29% меньше, чем в группе 10 и более лет потребления наркотиков. График 2.1. позволяет увидеть резкую перемену структуры популяции ПИН по стажу, произошедшую в течение двух лет. В соответствии с изменениями возрастной структуры увеличился удельный вес ПИН со стажем 4 года и более, и резко — почти вдвое — уменьшилась доля ПИН со стажем до 3 лет. В среднем стаж употребления наркотиков среди мужчин — 9,8 лет — выше, чем у женщин — 7,3 года, различие статистически значимо на уровне 1%. Среди Женщины 2011 Мужчины 2011 Женщины 2009 23,0 44,0 16,0 16 Мужчины 2009 0% 20% 4–9 года 50 50, 0 50,0 34,0 42,5 34,6 0–3 года 33,0 23,0 34,5 22,5 40% 10 и более лет 42,9 , 60% 80% 100% женщин самой многочисленной категорией респондентов являются ПИН со стажем 0–3 года (44%), что больше, чем у мужчин (34%). Среди мужчин относительное большинство респондентов (50%) употребляют наркотики на протяжении 10 и больше лет, а среди женщин — около 1/3 потребительниц имеют такой стаж (33%), при этом различие значимо на уровне 1%. График 2.2. показывает значительные изменения, произошедшие за два года в структуре потребления как у 6 Погоріла Н., Таран Ю., Колодій І., Т. Дієва Т.. 2010. Поведінка споживачів ін’єкційних наркотиків та поширення ВІЛ-інфекції у їх середовищі: Аналітичний звіт за результатами дослідження 2009 року. Київ, http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring/pdf/sin09.pdf 7 http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring_reports/pdf/report_IDU_rus.pdf http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring_reports/pdf/IDU_report_2008.pdf http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring/pdf/sin09.pdf http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring/pdf/rep_idu_eng10.pdf 43 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Г РАФИ К 2.3. Г РАФИ К 2.4. Возраст начала инъекционных практик, 2009–2011 гг., % Частота потребления наркотиков по основным группам в течение последнего месяца (2011 г), % 50 40 41,4 33,9 30 36,1 20 10 0 2011 год 13,0 11,6 5,2 5 ,2 6,2 до 15-ти лет 2008 год 33,0 15–19 лет 20–24 года 25–29 лет 5,4 5,8 5,3 2,0 1,7 30–34 лет 25–29 25 лет 35 30–34 лет и больше лет 0,2 ТА Б Л И Ц А 2.1. Виды наркотиков, введенных инъекционно в течение последних 12 месяцев и последних 30 дней, %* 2009 ВИДЫ НАРКОТИКОВ Героин Опий-сырец, маковая соломка Кустарно обработанный пищевой мак Метадон Cтадол, норфин, нубаин Дезоморфин Триметилфентанил (белый китаец) Кокаин и крэк Первитин (винт), фенамин (спид, скорость) Кетамин Димедрол, пипольфен Транквилизаторы (реланиум, феназепам) Барбитураты (например, тиопентал натрия) Оксибутират натрия (ГОМК, бутик, оксик, колпачки) Другое Оксибутират натрия Димедрол, пипольфен Другое Стандол, норфин, нубаин Барбитураты Мак Опий-сырец, соломка Дезоморфин Героин Метадон Первитин, фенамин Триметилфентанил Транквилизаторы Кокаин и крэк Кетамин 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2011 В ТЕЧЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА МЕСЯЦА ГОДА Практически ежедневно и чаще В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА 71.6 27,4 28,5 56,0 18,8 18,0 68,3 16,9 31,1 47,9 10,4 24,0 21,4 44,6 2,5 3,7 13,1 37,7 3,3 2,6 30,6 23,7 4,9 0,7 26,6 3,1 2,0 0,2 8,7 38,7 2,8 18,9 7,5 30,5 4,0 16,4 3,8 38,4 5,4 2,7 27,6 4,1 0,9 32,1 2,7 0,0 24,7 0,2 4,2 1,6 1,7 0,8 7,7 7,2 0,9 0,3 11,3 0,1 55,0 52,5 обработанный пищевой мак (31%); метадон (31%); первитин, фенамин (30,5%); стадол, норфин, нубаин (24%); опий-сырец, маковая соломка (17%) (таблица 2.1). Структура употребляемых за последние 30 дней наркотиков приблизительно такая же, как и наркотиков, потребляемых за 12 последних месяцев. Наиболее популярными являются героин (48%); метадон (27%); димедрол, пипольфен (25%); кустарно обработанный пищевой мак (24%); первитин (16%); производные мака и маковой соломки (10%). Однако стадол, норфин, нубаин отмечали гораздо реже как наркотик, употребленный в течение последних 30 дней (3%), чем наркотик, который употребляли на протяжении года (24%). Возможной причиной является исчезновение этого вида наркотика из дилерской сети. Сравнивая данные за два года, можно сказать, что структура употребления наркотиков «за последние 12 месяцев» не претерпела существенных изменений с 2009 по 2011 год, кроме нескольких позиций: существенно уменьшилось количество респондентов, которые на протяжении года использовали стадол (почти в два раза — с 45% до 24%), первитин (с 39% до 30,5%), опий-сырец (с 27% до 17%), а употребление метадона, наоборот, выросло (с 21% до 31%). Существенно изменилось употребление «на протяжении последних 30 дней» стадола (упало с 38% до 3%) и метадона (выросло в два раза — с 13% до 27%). В целом, структура используемых наркотиков за последние тридцать дней остается приблизительно такой же, как и в 2009 году. Вместе с тем, больше половины респондентов называли виды наркотиков, которые не были указаны в анкете. В основном, это так называемые «аптечные» наркотики, такие как нолбуфин (анальгетическое опиоидное средство), буторфанол, тропикамид и пр. Стоит указать, что в 2009 году таких упоминаний было в несколько раз меньше (13% по сравнению с 55% в 2011 году) (график 2.4.). Наиболее высокую частоту инъекций (раз в день и чаще) демонстрируют потребители аптечных седативов — оксибутирата натрия (в выборке всего лишь один респондент пользовался этим видом наркотиков) и димедрола (107 респондентов использовали этот вид наркоти- * Сумма процентов по каждому периоду (год либо месяц) больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов наркотиков. мужчин, так и у женщин. Однако отличие между распределением стажа по полу остается прежним — среди мужчин больше тех, у кого стаж потребления 10 лет и больше. Возможно, это объясняется более высокой смертностью среди женщин ПИН. Косвенно это подтверждает средний возраст по выборке: 31 год среди мужчин и 27 лет среди женщин, различие статистически значимо на уровне 1%. При этом средний возраст начала инъекционных практик у мужчин и женщин также статистически значимо отличается и составляет в 2011 году 21 год и 19,7 лет, соответственно (различие статистически значимо на уровне 5%). 48% респондентов, опрошенных в 2011 году, начали употреблять наркотики в возрасте до 19 лет; 33% начали употреблять в возрасте 20–24 года. График 2.3. позволяет увидеть, что доля тех, кто начал употреблять наркотики в возрасте 15–19 лет, заметно возросла в 2011 году. 2.2. Раз в неделю и реже Чаще, чем раз в неделю Виды употребляемых наркотиков. На протяжении последних 12 месяцев наиболее популярными наркотиками были героин (его употребляли 68% респондентов); димедрол, пипольфен (32%); кустарно 44 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А ка). 60% и более потребителей седативов используют их ежедневно и несколько раз в день. Высокая частота использования также у препаратов опиатного происхождения (стадола, норфина, нубаина), а также у барбитуратов — более 46% и 47%, соотвественно, употребляли их ежедневно и несколько раз в день. Реже всего (раз в неделю и реже) употребляют кетамин (в данной выборке ни один респондент не употреблял этот наркотик на протяжении 30 дней), триметилфентанил (1 респондент), транквилизаторы (1 респондент), первитин (58 из 71 респондентов), дезоморфин (6 из 8 респондентов), кокаин и крэк (11 из 17 респондентов), а также метадон (43 из 72 респондентов). Следует упомянуть, что другие типы наркотиков, которые не вошли в основной набор, употребляются также с высокой частотой – практически ежедневно и чаще их употребляют 59% из 204 респондентов. Сгруппировав наркотические препараты по химическому составу, мы отмечаем, что самой популярной группой наркотиков за последний месяц являются опиаты (65% употребляют те или иные типы опиатов), на втором месте — седативы (25%), и лишь на третьем — стимуляторы (19%). Наблюдается уменьшение с 2009 года показателей по опиатам и седативам (на 24,5% и на 8%, соответственно) (график 2.5). 2.3. Г РАФИ К 2.5. Соотношение ПИН по виду потребляемых наркотиков, 2009–2011 гг., % 24,7 Аптечные седативы 2009 год 33,3 2011 год 18,6 18,8 Стимуляторы 65 Опиаты 89,6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Г РАФИ К 2.6. Частота использования общих игл или шприцев на протяжении последнего месяца, 2011 г., % Все время 82,9% 0,2% 14,3% Чаще всего 0,6% 1,8% Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда Г Р А Ф И К 2 . 7. Частота использования стерильных игл или шприцев на протяжении последнего месяца, % Использование инъекционного инструментария. Все время 15% 34% Чаще всего 3% 1% Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование стерильного инструментария во время последней инъекции» вычислен на основе ответов на вопрос: «Вспомните свою последнюю инъекцию. Использовали ли Вы иглу и/или шприц, которыми до Вас пользовался кто-то другой?». Оценка с помощью RDS составляет 90,2%, доверительный интервал составляет 85,8–94,0%. В 2009 году показатель был почти так же высок — 86,7%; доверительный интервал составлял 79,7–88,9%, следовательно, отличие статистически незначимо. В 2011 году статистически значимых различий в использовании стерильного инструментария по демографическим параметрам и стажу употребления наркотиков обнаружено не было. На вопрос о частоте использования общих и стерильных шприцев на протяжении последнего месяца 83% ответили, что ни разу не использовали общий шприц, 14% иногда использовали общий шприц, а еще 2% использовали общий шприц приблизительно в половине случаев или чаще. Среднее количество человек, с которыми ПИН использовали общие шприцы (если делали это в ответе на предыдущий вопрос) составляет 1,6 человек (График 2.6.). На вопрос об использовании стерильных шприцев (График 2.7.) 47% респондентов ответили, что используют их постоянно, 34% — что используют их чаще всего, 15% — приблизительно в половине случаев, и только 4% — очень редко либо никогда. Причина этих несоответствий требует дополнительного исследования. В результате, мы имеем Приблизительно в половине случаев Иногда 47% Никогда явное несоответствие между вопросами об использовании общего и стерильного инструментария: 83% респондентов заявили, что никогда не использовали общий инструментарий, и, вместе с тем, стерильным инструментарием пользовались всегда только 47% респондентов. На расхождение ответов между вопросом об общем и стерильном инструментарии, возможно, повлияло разное понимание термина «стерильный». Можно предположить, что респонденты делают отличие между стерильным (то есть, «новым») шприцем и своим собственным, уже использованным шприцем. Также можно предположить, что респондентам трудно обобщить информацию о последнем месяце, из-за чего и появляются несоответствия. Всего же респонденты использовали в среднем за последнюю неделю 8 шприцев. Вместе с тем, отвечая на вопрос о том, сколько было использовано при этом шприцев уже ранее бывших в употреблении, 89% респондентов ответили, что не использовали ни одного такого шприца за всю неделю. Еще 11% респондентов использовали от 1 до 10 уже бывших в употреблении шприцев. Респонден45 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А ТАБЛИЦА 2.2. Г РАФИ К 2.8. Частота случаев промывания или дезинфекции Способы дезинфекции игл и/или шприцев перед инъекцией (N=64), %* общих игл или шприцев на протяжении последнего месяца (N=74), %, СПОСОБЫ «ДЕЗИНФЕКЦИИ» % 28% 8% Промывал (а) холодной водой Промывал (а) горячей водой Кипятил (а) Использовал (а) хлорсодержащие растворы (отбеливатель) Использовал (а) спирт, водку или иной алкосодержащий раствор Другое Все время Чаще всего 8% 5% Приблизительно в половине случаев 51% Иногда 54,4 42,6 1,5 0,0 6,0 6,2 * Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько вариантов. Никогда ТАБЛИЦА 2.3. Типы партнеров, с которыми использовались общие иглы и/или шприцы в течение последних 30–и дней (N=77), %* ты более осторожны, если речь заходит о непродезинфицированных шприцах: 96% не использовали таких шприцев на протяжении последней недели, остальные же 4% использовали от 1 до 10 таких шприцев. На вопрос о количестве человек, которые совместно с респондентом использовали шприц во время последней инъекции, 89% ответили, что не использовали шприц еще с кем бы то ни было, остальные 11% назвали от 1 до 5 человек, то есть в среднем шприц «делили» с 1,6 человек. На вопрос об использовании общих шприцев на протяжении последних 30 дней утвердительно ответило 74 респондента: 49 из них (64%) ответили, что использовали шприц с еще одним человеком, 15 респондентов (20%) использовали с двумя; среднее же количество человек, которые использовали общий шприц помимо респондента, составляет 1,68. Из тех 74 респондентов, которые делили с кем-то свой шприц либо иглу, 37 респондентов (48%) всегда промывали либо очищали инструментарий перед повторным употреблением, и еще 5 % делали это часто (график 2.8.). В то же время 8% ни разу не дезинфицировали общий инструментарий, а 28% делали это лишь иногда. В целом, 44% тех, кто делит общий инструментарий, промывают его приблизительно в половине случаев и реже. Таким образом, доля наиболее опасного поведения (никогда не дезинфицируют) составляет 5% тех, кто пользуется общими шприцами и 1,3% всей исследуемой совокупности ПИН Москвы (результаты незначимо отличаются от 2009 года, составляющие 12% и 3%, соответственно). Большинство респондентов из числа тех, кто дезинфицировал шприцы (64 человека), промывали их холодной (54,4%) или горячей водой (43%). Кипятили инструментарий только 1,5%, спиртом и спиртосодержащими растворами пользовались 6%; хлорсодержащие растворы вообще не использовались респондентами. То есть, большинство респондентов из числа тех, кто использовал общие шприцы и дезинфицировал их, делали это на самом деле способом, который вряд ли может считаться дезинфекцией (таблица 2.2.). Те, кто делал инъекции общим инструментарием (76 человек), чаще всего делали это с приятелями и подругами (60%), постоянными половыми партнерами (27%), с членами компании, которые употребляют наркотики (19%) (таблица 2.3.). ТИПЫ ПАРТНЕРОВ % Постоянный половой партнер Непостоянный половой партнер Приятель, друг, подруга Кто-то из компании употребляющих наркотики Знакомый по тюремному заключению Кто-то другой 27,4 1,3 59,9 18,9 0,0 1,4 * Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько вариантов. Респондентов также просили оценить количество партнеров, с которыми они делали инъекции одним и тем же шприцем на протяжении последних 30-ти дней. В целом, среднее количество партнеров по инъекционному инструментарию составляет 1,6 партнера. Респонденты в основной массе не склонны использовать шприцы, которые уже наполнены наркотиком. В частности, только 2% респондентов использовали такие шприцы довольно часто, либо на постоянной основе. При этом никогда не используют заранее наполненные шприцы 85% респондентов, а 13% используют только иногда. То есть, за два года на 18 процентных пунктов увеличилось количество респондентов, которые никогда не используют заранее наполненные шприцы (график 2.9.). Г РАФИ К 2.9. Распределение ответов на вопрос: «Часто ли в течение последних 30-ти дней Вы использовали для инъекции шприц, уже наполненный наркотиком (т.е. Вы не видели, как наполнялся шприц)?», % 1% 1% 1% 12% Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев 85% Иногда Никогда 46 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Г РАФИ К 2.10. Г РАФИ К 2.11. Частота случаев наполнения респондентом шприца из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц (N=449), % Частота случаев, когда респондент наполнял свой, ранее использованный шприц из общей емкости на протяжении последнего месяца (N = 130), % Все время 4% 3% 70% 3% Чаще всего 4% Приблизительно в половине случаев 57% Иногда 20% Все время 23% Чаще всего Приблизительно в половине случаев 5% Иногда 11% Никогда Никогда Г РАФИ К 2.12. Г РАФИ К 2.13. Частота случаев использования общих ваты Частота случаев использования общей емкости и фильтров при приготовлении и инъекционном с водой для промывки своего шприца и/или введении наркотиков (N=449), % на протяжении последнего месяца (N=449), % 4% 3% 1% 79% 13% Все время 4% Чаще всего Все время 2% Чаще всего 1% Приблизительно в половине случаев 78% Иногда Никогда 15% Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда среднее количество таких случаев составляет 9,2 раза в течение последних 30 дней. Вместе с тем, из этих 289 респондентов, которые использовали шприцы повторно, 71% ответили, что имеют возможность получить стерильные, не использовавшиеся ранее шприцы. Среди всех опрошенных (448 респондентов) 80% задекларировали, что имеют возможность достать стерильные шприцы тогда, когда они нужны (статистически значимых различий по полу, возрасту и стажу не обнаружено). Респондентов более тщательно расспросили об обстоятельствах, при которых респонденты не обращали особого внимания на стерильность используемых шприцев. 35% респондентов ответили, что в их жизни были моменты, когда им было все равно, каким шприцем колоться. Около трех четвертей тех, кто отвечал на этот вопрос положительно, во время ломки не обращали внимания, каким шприцем/иглой они пользуются; 16% не обращали на это внимания во время отбывания наказания в тюрьме. Четыре женщины из 29 ответивших на этот вопрос, признались, что не контролировали стерильность шприца во время беременности. По мнению половины опрошенных, в компании, в которой они принимают наркотики, есть ВИЧ-инфицированные ПИН (в 2009 году таких респондентов было 35%), 41% считают, что ВИЧ-позитивных в компании нет (в 2009 таких ответов было также 40%), и еще 9 % затрудняются ответить на этот вопрос (в 2009 году таких было 25%) (различия статистически значимы на уровне 5%). Среди потребителей инъекционных наркотиков доминирует группа, члены которой никогда не наполняли шприц из общей емкости (70% в 2011 году по сравнению с 47% в 2009 году). Лишь 20% респондентов изредка наполняли свой шприц из общей емкости. Еще 10% набирали наркотик из общей емкости в половине случаев, либо чаще. 24% для наполнения использовали свой ранее использованный шприц приблизительно в половине случаев и чаще (график 2.10.). На вопрос о том, наполняли ли респонденты свой, уже ранее использованный шприц раствором из общей емкости, 23% респондентов ответили, что не делали этого никогда, еще 57% сообщили, что делали это изредка, и еще 20 % — что делали это в половине случаев и чаще. (график 2.11.). Так же, как и в случае с общими емкостями для наркотиков, большинство респондентов никогда не пользовались общей ватой (79%). В то же время в половине случаев и чаще пользуются общей ватой 8% (график 2.12.). Доля респондентов, которые никогда не пользовались общей емкостью для промывки шприцев, составила 78%; тех, кто промывал в общей посуде свой инструментарий в половине случаев и чаще — 7% (график 2.13.). На вопрос о том, сколько всего раз респондент повторно использовал свои шприцы и иглы, 36% ответили, что на протяжении последних 30-ти дней не использовали повторно шприцы и иглы. Среди тех, кто все-таки использовали шприцы и иглы повторно, — 289 респондентов, 47 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Следовательно, в восприятии ПИН усиливается настороженность, в отношении количества ВИЧ-инфицированных в сообществе. 8% призналось в том, что пользовались иглой/шприцем после потенциального ВИЧ-носителя, а 87% ответили отрицательно (график 2.14.). 2.4. Г РАФИ К 2.14. Есть ли ВИЧ-инфицированные в компании, в которой респондент принимает наркотики (N=448), и использование иглы/шприца после человека, у которого респондент подозревает наличие ВИЧ (N=448), % ВИЧ-инфицированные в компании Доступность стерильного инструментария. Пользовался ли иглой/шприцем после потенциального носителя ВИЧ 5% 8% 9% 80% опрошенных ПИН утвердительно ответили на вопрос: «Всегда ли Вы можете получить стерильные, т.е. не использовавшиеся ранее, иглы и/или шприцы, когда они Вам нужны?». Если респонденты не могут достать стерильные шприцы, то причиной этого чаще всего становится неудобный график работы аптеки (37%), отсутствие денег (19%) либо времени на покупку (21%). 2,6% респондентов отметили патрулирование аптек милицией как фактор, препятствующий получению стерильного инструментария (таблица 2.5.). 50% 41% 87% Да Нет Затрудняюсь ответить ТАБЛИЦА 2.4. Причины неконтролируемого использования шприцев и игл, % Выводы ПРИЧИНЫ % До беременности и рождения ребенка (N=29) Во время отбывания наказания в тюрьме (N=142) До того, как ухудшилось здоровье (N=140) Вследствие душевной травмы, горя (N=140) До того, как узнали о последствиях нестерильных инъекций (N=140) В армии (N=111) Во время ломки (N=155) После смерти кого-то из потребителей наркотиков (N=138) Другое (N=134) Стаж употребления инъекционных наркотиков значительно меньше у женщин, чем у мужчин. Средний возраст начала инъекционных практик у мужчин и женщин также статистически значимо отличается и составляет 21 год и 19,7 лет, соответственно. Опиаты преобладают среди употребляемых наркотиков (65% популяции), но стоит указать и на высокую часть аптечных седативов (25%). Важным для организации профилактической работы среди ПИН представляется то, что больше половины респондентов называли виды наркотиков, которые не были указаны в опроснике. В основном, это так называемые «аптечные» наркотики, такие как нолбуфин (анальгетическое опиоидное средство), буторфанол, тропикамид и пр. В 2009 году таких упоминаний было в несколько раз меньше (13% по сравнению с 55% в 2011 году). Подавляющее большинство опрошенных ПИН (90%) заявляет о безопасном поведении при проведении последней инъекции. Однако, когда был задан вопрос об использовании общих шприцев на протяжении последних 30-ти дней, уже только 83% сообщили, что ни разу не использовали общий инструментарий на протяжении месяца. На прямой вопрос об использовании стерильного шприца уже только 47% ответили, что использовали стерильный шприц постоянно. Таким образом, нельзя говорить о существовании паттерна (устойчивого, воспроизводимого способа действий) безопасного поведения среди ПИН. «Безопасность» способов употребления наркотиков ситуативна. Однако детально проанализировать факторы риска не удалось из-за недостаточной наполненности групп ПИН, рассказавших о небезопасном инъекционном поведении. 13,8 16,2 0,7 5,7 0,7 0,9 74,2 0,7 13,4 ТАБЛИЦА 2.5. Причина недоступности стерильных шприцев или игл на момент необходимости в 2011 г., % ПРИЧИНЫ % Нет денег Нет времени Места приобретения не работают в нужное время Аптеки патрулируются милицией Нет в аптеке Другое 16,9 18,3 32,5 2,2 17,2 12,9 Всего 100 Среди того меньшинства опрошенных, которые заявили, что пользуются общими шприцами, приблизительно половина всегда промывали либо очищали свой инструментарий. При этом, самыми популярными являются как раз наименее действенные способы очистки — промывание холодной либо горячей водой. Наиболее опасный вид поведения — использование общих игл без проведения дезинфекции — наблюдается у 1,3% опрошенных ПИН. 80% опрошенных ответили, что могут всегда получить стерильные шприцы. Если же не могут, то чаще всего причиной этого является неудобный график работы аптек, отсутствие денег, либо времени. 48 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А 3 | Сексуальное поведение 3.1. В возрасте 11–17 лет начали употреблять наркотики 28 % опрошенных. В возрасте 18–21 года инъекционную инициацию проходит 38,5 % опрошенных. На протяжении последних 30 дней в сексуальные контакты вступали 76% опрошенных (статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было). Возраст начала половой жизни. 3.2. Все респонденты-ПИН уже вступали в половые отношения. Средний возраст начала половой жизни равен 15 годам. На протяжении последних 12 месяцев половые контакты имели 83% респондентов, что значительно меньше, чем в 2009 году, когда 97% задекларировали контакты на протяжении последних 12 месяцев. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами в 2011 году обнаружено не было. Как видно из графика 3.1., пик вступления в половую жизнь приходится на возраст до 17-ти лет — 89 % респондентов к этому времени уже имели опыт половых контактов. Если взять более узкий возрастной интервал (14–16 лет), то в этот период вступают в половую жизнь 63 % опрошенных. 85% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года (372 человека) заявили, что на протяжении года вступали в половую связь с регулярными партнерами; 41% отметили случаи секса со случайными партнерами и 10% — с коммерческими (статистически значимых различий по отношению к 2009 году обнаружено не было). Нужно отметить, что около трети (31%) тех, у кого были регулярные партнеры, вступали также и в случайные связи, а 9% — и в коммерческие сексуальные отношения. В результате, среднее количество «регулярных» партнеров среди тех, кто имел контакты на протяжении последних 12 месяцев, составляет 1,5 партнера, «коммерческих» — 2,3 партнера; «случайных» — 4,5 партнера. Относительно коммерческого секса 28 человек из 38 указали, что у них было 1–2 партнера на протяжении последних 12 месяцев. Что касается случайных партнеров, то 74 человека (51%) имели на протяжении 12 месяцев 1–2 партнера, остальные 49% имели больше 2-х случайных партнеров. Для того чтобы выделить типы сексуальных связей согласно степени их рискованности, мы выделили несколько категорий респондентов: 1 | «регулярные» (208 человек) — те, у кого был секс только с регулярным партнером; 2 | «коммерческие» партнеры (38 человек) — все, кто вступал в коммерческие связи, а также имел сексуальные контакты с регулярным партнером; 3 | «случайные» партнеры» (153 человека) — те, кто имел как случайные, так и регулярные связи. Г РАФИ К 3.1. Возраст совершения первой инъекции и вступления в половую жизнь, % % 25 20 Возраст начала инъекционных практик 15 10 Возраст вступления в половую жизнь 5 0 9 13 16 19 22 25 28 31 34 37 возраст, гг. ТА Б Л И Ц А 3.1. Типы сексуальных партнеров по полу и возрасту, (N=438), % ПОКАЗАТЕЛИ ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНЫЕ ПАРТНЕРЫ КОММЕРЧЕСКИЕ ПАРТНЕРЫ СЛУЧАЙНЫЕ ПАРТНЕРЫ Мужчины 38,5 13,4 49,1 Женщины До 25-ти лет 25–29 лет 30 лет и старше 74,2 57,3 44,7 43,5 1,1 9,0 11,0 10,5 16,1 31,8 44,6 42,3 Итого, в среднем 46,2 10,4 42,4 Табл. 3.1. показывает существенные отличия в распределении типов сексуальных партнеров по полу. Женщины вдвое чаще отдают предпочтение регулярным отношениям, чем мужчины. Частота случайного секса почти втрое ниже среди женщин, чем среди мужчин, а коммерческого — меньше примерно в 10 раз. В возрастных группах также прослеживаются различия: самые молодые чаще имеют регулярного партнера (57%), чем группа 25–29 лет (45%, различие значимо на уровне 5%) и группа 30 лет и старше (43%, различие значимо на уровне 5%). Респонденты до 24 лет также менее склонны к случайным связям, чем те, кто старше их (32% против 45%), правда, это различие не является статистически значимым. В склонности к сексу за плату отличия по возрасту не наблюдается. Для того, чтобы отследить специфику сексуального поведения, продиктованную воздействием различных наркотических веществ, мы выделили группы тех ПИН, которые употребляют только опиаты (292 человека); тех, кто употре- ТАБЛИЦА 3.2. Типы сексуальных партнеров по типам потребляемых наркотиков, %* ТИП ПАРТНЕРА / ТИП ПОТРЕБЛЯЕМЫХ НАРКОТИКОВ Только опиаты (N=292) Смешанные стимуляторы (N=84) Смешанные аптечные седативы (N=111) ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНЫЕ ПАРТНЕРЫ КОММЕРЧЕСКИЕ ПАРТНЕРЫ СЛУЧАЙНЫЕ ПАРТНЕРЫ 39,7 49,4 48,6 14,1 11,0 6,2 48,1 43,2 57,9 Типы и количество сексуальных контактов. * Проценты разных типов партнеров подсчитаны в группах по типам наркотиков раздельно (по строкам), поскольку группы «случайные партнеры» и «коммерческие партнеры» частично перекрываются. Поэтому сумма процентов в строках не равняется 100%. 49 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А блял стимуляторы в любых комбинациях с другими видами наркотиков, включая опиаты (84 человека), а также тех, кто употреблял аптечные седативы в любых сочетаниях, кроме как со стимуляторами (111 человек). Хотя данные показывают, что среди опиатчиков меньше тех, кто имеет сексуальные отношения только с регулярными партнерами, чем среди потребителей стимуляторов и седативов, эти различия не являются статистически значимыми. Точно так же нет статистически значимых различий между группами ПИН, потребляющих различные типы наркотиков и вступавших в сексуальные отношения со случайными партнерами. Единственное статистически значимое различие было обнаружено между опиатчиками и потребителями седативов в отношении к коммерческому сексу — среди опиатчиков контакты с коммерческими партнерами встречаются в два раза чаще, чем среди потребителей седативов (14% против 6%, различие значимо на уровне 5%). В среднем же, за последние 12 месяцев у мужчин-респондентов было 4 половых партнера любого типа, у женщин-респондентов — 1,7 партнера любого типа (различие значимо на уровне 1%). У большинства женщин (60% из 88 респондентов) был только один партнер на протяжении года, еще у 25% — два партнера. Среди мужчин один партнер был только у 36%, а у 53% — от 2 до 8 партнеров. Если говорить о гомосексуальных связях мужчин, то у 2,2% (6 респондентов) из них такие контакты были хотя бы раз в жизни, еще 0,7% не дали ответ на этот вопрос, а 97% не имели таких контактов. У двух респондентов было по два партнера-мужчины, еще у четверых — по три партнера-мужчины на протяжении последних 12 месяцев. Только двое из шестерых использовали презерватив при последнем половом контакте. Что касается общего для всех респондентов вопроса о наличии половых партнеров, которые не являются потребителями инъекционных наркотиков, то 60% опрошенных действительно имели таких партнеров, а 4% затруднились ответить. 3.3. ТАБЛИЦА 3.3. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового контакта», %* ПОЛ ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Мужской Женский До 25-ти лет 25–29 лет 30 лет и старше Семейные (N=160) Не были в браке Разведенные* 2009 2011 45,6 33,3 48,9 51,9 30,9 33,6 31,8 – 39,7 18,4 27,7 42,1 32,4 20,5 48,1 – *Оценка не приведена из-за слишком малого числа опрошенных этой категории. ТАБЛИЦА 3.4. Использование презерватива во время последнего полового контакта по типам половых партнеров, % ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВА ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=314) Коммерческий (N=37) Случайный (N=149) ДА НЕТ ВСЕГО 25,4 89,2 63,5 74,6 10,8 36,5 100 100 100 в 2009 году до 18% в 2011 (отличие значимо на уровне 1%). Существенные различия отмечаются также между самой младшей группой до 25-ти лет и группой 25–29 лет: самые молодые ПИН реже используют презервативы (28%), чем средняя группа (42%, отличие значимо на уровне 5%). В 2009 году эта ситуация значительно отличалась — наименьшее использование наблюдалось в самой старшей группе. В 2011 году ситуация в этой группе практически не изменилась, а вот в самой молодой группе использование упало на 21 процентный пункт (отличие значимо на уровне 1%). Использование презервативов также снизилось на 13 процентных пунктов среди семейных пар (отличие значимо на уровне 5%). Среди респондентов, у которых были контакты с регулярными партнерами, 54% никогда не использовали презерватив, 18,5 % всегда использовали презерватив, а 27 % применяли презерватив с различной частотой. При контактах с коммерческими партнерами 81% использовали презерватив всегда, 8% никогда не пользовались презервативом, а еще 11 % применяли его с различной частотой. Среди тех, кто имели случайных партнеров, всегда использовали презерватив 47%; 17% никогда не пользовались презервативом, а еще 36% использовали его с различной частотой. В целом, значимость различий по возрасту и полу обнаружить не удалось в силу малой наполненности групп. Если считать поведение тех ПИН, которые никогда не применяют презервативы при контакте с коммерческими партнерами, наиболее рискованным, то доля такого поведения составляет 0,7% всех опрошенных ПИН. Вместе с тем, 87,5% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. Среди таких периодов неиспользования презервативов во время Использование презервативов и употребление наркотиков перед половым актом. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового контакта» в 2011 году составил 35,9%, доверительный интервал — 29,4–43,9%. В 2009 году этот показатель составил 43,2%, доверительный интервал, определенный по методу RDS, составил 36,7–49,5%. Поскольку доверительные интервалы в значительной степени перекрываются, указанные отличия незначимы, то есть, о нисходящей динамике пока говорить преждевременно. Данный показатель, рассчитанный для мужчин, более чем вдвое превышает показатель, рассчитанный для женщин: 40% и 18% соответственно (отличие значимо на уровне 1%). Более заметным является снижение частоты использования презервативов среди женщин — с 33% 50 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А ТАБЛИЦА 3.5. Частота использования презервативов при половых контактах по типам половых партнеров, % ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕЗЕРВАТИВА Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда Всего РЕГУЛЯРНЫЕ (N=315) КОММЕРЧЕСКИЕ (N=38) СЛУЧАЙНЫЕ (N=153) 18,5 4,1 5,3 80,9 5,8 0,0 46,9 16,9 10,2 17,9 54,2 5,3 7,9 9,2 16,8 100,0 100,0 100,0 ТАБЛИЦА 3.6. Периоды, когда презерватив не использовался во время полового контакта (N=318), % ДА НЕТ ВСЕГО Когда не были доступны презервативы 7,5 92.5 Во время отбывания наказания в тюрьме 0,9 99,1 До того, как перенесли заболевание, передающееся 4,9 95,1 половым путем Когда находились в состоянии алкогольного или 37,0 63,0 наркотического опьянения До того, как узнали о последствиях незащищенного секса 1,1 98,8 После вступления в брак 20,5 79,5 В армии 1,9 98,1 Другое 38,4 61,6 100 100 100 Выводы 100 100 100 100 100 Следует отметить, что две трети ПИН начинают половую жизнь между 14-ю и 16-ю годами, а к 17 годам уже 89% имеют опыт первого сексуального контакта. В отношениях с регулярным партнером состоят 85% опрошенных, секс со случайными партнерами был у 41%. Обращает на себя внимание довольно свободная трактовка понятия «регулярный партнер»: значительное количество ПИН определили своих постоянных партнеров в количестве более одного человека. В целом, женщины более сдержанны в сексуальных отношениях, чем мужчины. У мужчин в возрасте старше 25 лет имеется гораздо большее количество половых партнеров разного типа (регулярных, случайных, коммерческих). Ключевой показатель уровня использования презервативов составляет 36%. Хотя значение показателя несколько ниже, чем в 2009 году, говорить о динамике не представляется возможным, поскольку разница статистически не значима. Примечательно, что этот показатель приблизительно в два раза меньше среди женщин-ПИН, чем среди мужчинПИН, хотя женщины являются более уязвимой группой. Показатель использования презервативов (во время последнего контакта) также в полтора раза меньше в группах до 25-ти лет и старше 30-ти лет, чем в группе 25–29 лет. Таким образом, можно сказать, что в сфере сексуальных отношений ПИН по-прежнему практикуют опасное в смысле передачи ВИЧ и других инфекций поведение: вступают в контакты не только с регулярными, но и со случайными партнерами, а также с представителями коммерческого секса; при этом часто презерватив как средство защиты не используется. Наличие сексуальных партнеров, не употребляющих наркотики, у значительного числа ПИН (60%) вкупе с невысоким уровнем использования презервативов косвенно подтверждает гипотезу о том, что сексуальные партнеры ПИН могут являться «мостиками» для передачи ВИЧ и других инфекций в общую популяцию. Т А Б Л И Ц А 3 . 7. Употребление наркотиков перед последним половым контактом по типам половых партнеров, % УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=314) Коммерческий (N=38) Случайный (N=150) ДА НЕТ ВСЕГО 68,3 72,4 71,9 31,7 27,6 28,1 100 100 100 рассчитать статистические отличия по возрасту и полу не представляется возможным. Вместе с тем, не удалось обнаружить связь между употреблением наркотиков до полового акта и частотой использования презервативов во время полового акта. Среди половых партнеров ПИН были также люди, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем: 60% ответили, что у них были такие партнеры, у 36% — не было, и еще 4% затруднились ответить; 4% респондентов ответили, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные, у 80,5%, по их мнению, не было, и еще 15,5% затруднились ответить. Помимо наркотических веществ ПИН также активно потребляют алкоголь. Подавляющее большинство (91% респондентов) употребляли алкоголь на протяжении последних 30 дней, причем частота употребления алкоголя достаточно высока: 38% ответили, что выпивали каждый день, 46% — 1–2 раза в неделю, еще 15% — 1–2 раза в месяц. половых контактов с регулярными партнерами чаще всего называлось алкогольное опьянение (37%), отсутствие необходимости использовать после вступления в брак (20,5%), недоступность презервативов (7,5%), периоды сексуальной жизни до перенесенного венерического заболевания (5%). Категория «Другое» занимает также высокую позицию (38%): в основном, объясняя причины неиспользования презерватива, респонденты говорили о том, что они доверяют партнеру (особенно при длительных отношениях) и что пользоваться презервативами неудобно (не нравится). В единичных случаях назывались использование других контрацептивов (т.е. презерватив воспринимается, в первую очередь, как средство контрацепции, но не средство защиты от заболеваний), планирование ребенка, аллергия на латекс, отсутствие страха чем-либо заразиться и пр. В табл. 3.7. представлены данные об употреблении наркотиков перед последним половым актом. В целом, перед половым контактом с постоянными партнерами наркотики употребляются реже, чем со случайными и коммерческими, но эти различия не являются статистически значимыми. Из-за малой наполненности групп 51 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А 4 | Обследование на ВИЧ и инфекции, сопутствующие заражению ВИЧ и имеющие сходные с ним пути передачи ТА Б Л И Ц А 4.1. Сроки последнего прохождения тестирования на ВИЧ-инфекцию, % ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ % В течение последних 12 месяцев 1–2 года назад Более 2, но менее 4 лет назад Более 4 лет назад Всего 44,2 28,0 12,0 15,8 100 ТАБЛИЦА 4.2. Место прохождения последнего тестирования на ВИЧ-инфекцию (N=291), % МЕСТО ТЕСТИРОВАНИЯ 4.1. % Больница Поликлиника Наркологический диспансер Кожно-венерологический диспансер Центр СПИДа Женская консультация Анонимный кабинет Другое Тестирования на ВИЧ-инфекцию, предшествовавшие тестированию в связанном исследовании 2011 года. Если говорить о тестировании на ВИЧ, то 80% из числа всех опрошенных ПИН сообщили, что уже проходили раньше это тестирование. Если по полу и возрасту статистических различий не было обнаружено, то в отношении стажа потребления наркотиков такие различия есть: в группе со стажем 0–3 года уровень тестирования составляет 70%, тогда как в группе со стажем 10 и больше лет — 86% (различие значимо на уровне 1%). Из тех, кто проходил процедуру тестирования, 44% делали это на протяжении последних 12 месяцев, 28% — около 1–2 лет назад, 12% — на протяжении 2–4 лет назад, еще 16% — более 4 лет назад. Следует указать, что среди прошедших тестирование значимых различий по полу, стажу и типу потребляемых наркотиков в давности прохождения тестирования обнаружено не было. Самыми популярными местами обращения за тестированием на ВИЧ-инфекцию являются больница (30%), поликлиника (20%) и кожно-венерологический диспансер (15%), а также «другие места» (16%). Несмотря на обязательность дотестового консультирования, оно проводилось менее чем в 1/3 случаев (в 28,5% случаев). Различий между местом проведения тестирования и тем, проводилось ли там дотестовое консультирование или нет, не обнаружено. Следует отметить, что многие респонденты говорили о том, что тестирование не было добровольным, более того, часто людям даже не сообщают, для чего у них производят забор крови («для каких анализов»). Просто зная, что при госпитализации, а также во время призыва в армию, например, тест на ВИЧ всем делают в обязательном порядке, некоторые «подозревали» что и они «проходили» тестирование на ВИЧ. Добровольным назвали тестирование 81% опрошенных. Среди тех 65 опрошенных, которые не назвали свое тестирование добровольным, 26% прошли его в наркодиспансере, 21,5% — в больнице, а еще 46% – в других местах: в основном, — в местах лишения свободы, а также в коммерческих клиниках, в анонимных кабинетах различных профилак- 30,4 19,6 15,1 1,9 4,8 3,5 8,2 16,4 ТАБЛИЦА 4.3. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты», % Пол Возраст Мужской Женский До 25-ти лет 25–29 лет 30 лет и старше 2009 2011 21,2 27,6 33,0 21,1 23,9 31,4 43,9 43,4 27,0 35,3 тических программ, проходя медкомиссию на работе, в роддоме. 23 респондента из 330 ранее проходивших тестирование (7%) сообщили, что им был поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция». В ответ на информацию о ВИЧ-позитивном статусе (в тестированиях, предшествующих исследованию) один респондент из 23 «стал колоться больше, не разбирая, какой иглой и с кем», 12 респондентов продолжали себя вести, как и раньше, семеро стали использовать стерильный шприц и презерватив, пятеро пытались прекратить прием наркотиков, еще двое пытались воздерживаться от секса. Восемь из этих 23 респондентов не получили послетестового консультирования. Из тех, кто проходил тестирование на ВИЧ перед данным исследованием, 93% узнали свой результат, что составляет 74% всей опрошенной популяции. Если отметить только тех, кто проходил тестирование за прошедшие 12 месяцев, то ключевой показатель «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты» в 2011 составил 32,0% опрошенной популяции (95% доверительный интервал составляет 26,4–37,6%). В 2009 составлял 21,0% (95% доверительный интервал составлял 16,6–26,6%). Очевидно, что доверительные интервалы находятся на границе 52 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А 4.2. ТАБЛИЦА 4.4. Предоставление послетестового консультирования по учреждениям, в которых проводилось тестирование (N=331), % МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДНЕГО ТЕСТИРОВАНИЯ По результатам тестирования на ВИЧ, которое проводилось в рамках данного исследования, оказалось, что по невзвешенному массиву процент инфицированных составляет 18,9%. По оценке РДС, ключевой показатель «Процент ПИН, которые инфицированы ВИЧ» в 2011 году составил 17,6% (95% доверительный интервал 13,0–22,4%), то есть по оценке RDS показатель чуть ниже. В 2009 году этот показатель составлял 15,3% (95% доверительный интервал 10,8% — 19,9%). Согласно соотношению доверительных интервалов говорить о повышении показателя инфицированности преждевременно. Среди женщин уровень инфицированности выше, чем у мужчин на 5 процентных пунктов (17% у мужчин против 21% у женщин, различие незначимо). В 2009 году этот разрыв был намного больше — среди женщин инфицированность встречалась в 2,5 раза чаще, отличие было значимо на уровне 1%. Уменьшение ВИЧ-инфицированности наблюдалось среди женщин на 11 процентных пунктов, инфицированность же среди мужчин немного увеличилась, в обоих случаях различие статистически незначимо. Поскольку мужчин в данной популяции ПИН — большинство, то общая тенденция возрастающая. Доля инфицированных увеличивается с возрастом и со стажем употребления наркотиков, как по состоянию на 2009, так и 2011 годы, однако отличия статистически незначимы ни в 2009, ни в 2011 годах. Наблюдается некоторый рост инфицированности в самой старшей группе. Хотя отличие по этой группе в 2009–2011 годах статистически незначимо, при сохранении этой тенденции ВИЧ-инфицированность в группе ПИН с течением времени может «постареть». Что касается наличия сексуальных партнеров, то статистически значимых различий между теми, кто имеет регулярных, случайных и коммерческих партнеров, обнаружено не было. При сопоставлении результатов тестирований на ВИЧ, пройденных респондентами до настоящего исследования, с результатами тестирования, проведенного в рамках данного исследования, мы видим следующую картину. Среди тех, кто во время последнего тестирования получил положительный результат (21 респондент), позитивный ВИЧ-статус был подтвержден у 19 (90%), а у 2 респондентов — вирус обнаружен не был. Один респондент указал, что проходил тестирование 1–2 года назад, второй — 2–4 года назад (оба мужчины, в возрасте 24 и 38 лет, приезжие, тестирование проходили добровольно, в поликлинике и в анонимном кабинете). Вместе с тем, у 42 респондентов был установлен ВИЧположительный статус, по сравнению с предыдущим ВИЧ-негативным результатом (28 мужчин, 14 женщин, две трети старше 27 лет, одна треть проходила тестирование в течение последних 12 месяцев, еще одна треть — на протяжении 1–2 лет, все остальные — больше двух лет назад). Количество положительных результатов быстрых тестов ПРОВОДИЛОСЬ ЛИ ПОСЛЕТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ? ДА НЕТ ИТОГО 18,4 14,9 8,2 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Больница (N=103) Поликлиника (N=67) Наркологический диспансер (N=49) Кожно-венерологический диспансер (N=7) Центр СПИДа (N=16) Женская консультация (N=13) Анонимный кабинет (N=28) Другое (N=50) 68,8 23,1 42,9 22,0 81,6 85,1 91,8 100.0 31,2 76,9 57,1 78,0 Итого 21,0 79,0 ТАБЛИЦА 4.5. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые инфицированы ВИЧ», % Мужской Женский До 25-ти лет Возраст 25–29 лет 30 лет и старше Пол 2009 2011 12,9 32,2 11,9 17,4 15,5 16,7 21,0 9,1 16,0 22,1 Результаты связанного исследования мониторинга 2011 года. пересечения, пересекаясь буквально на десятые доли процента. Поскольку критерии оценки RDSAT достаточно строги, то можно говорить о значительном увеличении показателя. В 2011 году ключевой показатель по тестированию у женщин был на 13% больше, чем у мужчин (отличие значимо на уровне 5%). За 2009–2011 годы наблюдалось увеличение числа тестирований: среди мужчин — на 10 процентных пунктов, отличие значимо на уровне 1%, среди женщин — на 17 процентных пунктов, отличие статистически незначимо. ПИН в возрасте до 25-ти лет чаще тестируются (43%), чем ПИН в возрасте 25–29 (27%, отличие значимо на уровне 5%). Отличие обеих групп от группы 30 лет и старше статистически незначимо. В течение 2009–2011 годов тестирование в младшей и старшей возрастных группах увеличилось на 9–10 процентных пунктов; отличие значимо на уровне 5% только в случае группы 30 лет и старше. Из числа тех, кто получил результат своего тестирования, 9,6% оказались ВИЧ-положительными. 33% из тех, кто обратился за результатом, получили послетестовое консультирование. Ниже приводится частота предоставления послетестового консультирования по учреждениям, в которых проводилось тестирование. Обращает на себя внимание тот факт, что ни в одном учреждении, кроме Центра СПИДа и анонимных кабинетов, где было протестировано 13% опрошенных, послетестовое консультирование не предоставлялось (более четверти опрошенных), а в кожвендиспансере ни один из 7 респондентов не получил послетестового консультирования. 53 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А (у 42 человек) недостаточно, чтобы проводить по ним анализ с высокой точностью статистических обобщений. Уровень инфицированности опрошенной популяции гепатитом С составляет 69%. У женщин гепатит С обнаруживали в такой же пропорции, что и у мужчин (по 69%, различие незначимо на уровне 5%). С увеличением стажа потребления наркотиков возрастает и количество заражений гепатитом С: если на протяжении первых трех лет инфицируются 49%, то к 10-летнему периоду уровень инфицированности достигает 65% и продолжает расти до 82% после 10 лет употребления наркотиков (различие значимо на уровне 5%). Среди потребителей различных видов наркотиков статистически значимые различия найти не удалось. Удалось найти связи между инфицированностью гепатитом С и частотой забора наркотика собственным шприцем из общей емкости: среди тех, кто хотя бы иногда или чаще набирали наркотик из общей посуды, 81% инфицированы гепатитом С по сравнению с 64% среди тех, кто никогда так не делал (разница значима на уровне 1%). Такая же ситуация складывается и с наполнением своего, ранее использованного шприца, наркотиком из общей емкости, но эта группа оказалась слишком мала для надежного расчета статистической значимости различий. Хотя бы редкое использование общей емкости для промывки инъекционного инструментария также увеличивает количество инфицированных гепатитом С: 65% – среди тех, кто никогда не использовал общую посуду для промывки, 85% — среди тех, кто использовал общую посуду изредка и чаще (разница значима на уровне 1%). Использование презерватива при последнем половом акте и тип половых партнеров не связаны с распространенностью гепатита С среди группы ПИН. Следует указать, что вирус гепатита С сопутствует ВИЧ-инфекции: среди тех, у кого был положительный результат теста на гепатит С, вдвое больше людей с положительным тестом на ВИЧ, чем среди тех, кто имеет отрицательный тест на гепатит (22,5% против 10%, отличие значимо на уровне 1%). ТАБЛИЦА 4.6. Распределение ВИЧ-статуса согласно предыдущим тестированиям и согласно связанному исследованию 2011 года (N=330), % ВИЧ-СТАТУС СОГЛАСНО ПРЕДЫДУЩИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ ВИЧ-СТАТУС СОГЛАСНО ИССЛЕДОВАНИЮ 2011 ГОДА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ Положительный (N=21) Отрицательный (N=309) 90,5 13,6 ИТОГО 9,5 86,4 100 Т А Б Л И Ц А 4 . 7. Доля ПИН, получивших положительные результаты на гепатит С в данном исследовании в разных подгруппах, % Мужской Женский 1–3 года 4–9 лет 10 лет и более Иногда и чаще Никогда Иногда и чаще Никогда Да Нет Затрудняюсь ответить Да Нет Пол Стаж потребления Наполняли свой шприц наркотиком из общей посуды Частота использования общей посуды для промывки своего шприца/иглы Предположительное наличие ВИЧинфицированных в компании Использование презерватива при последнем половом акте 69,2 69,3 49,4 64,7 82,1 80,6 63,9 85,3 65,0 82,7 57,8 48,8 71,3 68,9 ТАБЛИЦА 4.8. Распределение положительного результата теста на ВИЧ относительно распределения ПИН с положительным результатом теста на гепатит С согласно исследованию 2011 года, % ГЕПАТИТ С ВИЧ-СТАТУС ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ Положительный Отрицательный 22,5 77,5 10,1 89,9 Итого 100 100 ТА БЛИЦ А 4.9. Вероятность заражения ВИЧ (N=315), Exp (B) 4.3. Факторы заражения ВИЧ: результаты логистической регрессии. В нашем исследовании мы используем логистическую регрессию для того, чтобы проверить гипотезы о факторах инфицирования ВИЧ. В процессе этого анализа проверяется широкий набор факторов риска. В модели, представленной в табл. 4.9., приведены только статистически значимые факторы. В первую очередь, стоит отметить, что данная модель ограничена только теми респондентами, которые имели сексуальные контакты на протяжении последних 12 месяцев, что сократило эффективную выборку до 315 респондентов. Поэтому результаты не совпадают с теми расчетами, ФАКТОРЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ Exp (B) Женщины (в сравнении с мужчинами) Стаж 4–9 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Стаж 10 лет и более (в сравнении с группой 0–3 года) Наличие ВИЧ-положительных сексуальных партнеров на протяжении последних 12 месяцев (в сравнении с теми, у кого таких партнеров не было) Употребление алкоголя на протяжении последних 30 дней (в сравнении с теми, кто не употреблял) 2,22** 3,33** 5,07*** 5,69*** 2,26 Уровень значимости: *: < 0,1, **: < 0,05, ***: < 0,01. которые приведены для ключевого показателя распространенности ВИЧ среди ПИН. У женщин шансы попасть в группу ВИЧ-положительных более чем в два раза выше, чем у мужчин, что может объясняться как физиологическими особенностями женского 54 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А организма, так и специфическими инъекционными практиками (например, очередностью набора наркотического продукта из общей посуды). Тот факт, что именно в модели для имевших сексуальные контакты вероятность заражения у женщин выше, чем у мужчин, с высокой вероятностью подтверждает значимость незащищенных сексуальных контактов для заражения женщин-ПИН. Группа со стажем употребления 4–9 лет имеет шансов больше, чем в три раза, оказаться среди ВИЧ-положительных. С увеличением стажа до 10 и более лет эта вероятность возрастает и составляет 5-кратную вероятность по сравнению с группой 0–3 года. В одной из рабочих моделей, которая здесь не представлена, использовалась переменная «наличие в прошлом периодов, когда респонденту было все равно, каким шприцем колоться». Оказалось, что эта переменная является также значимой, но она сильно скоррелирована с переменной «стаж употребления наркотиков»: чем выше стаж, тем чаще среди респондентов встречались ответы о наличии таких периодов. В результате, мы оставили только стаж, поскольку эта переменная является более универсальной и содержательной. Наличие ВИЧ-положительных сексуальных партнеров на протяжении последних 12 месяцев в пять раз увеличивает вероятность оказаться среди ВИЧ-инфицированных по сравнению с теми, у кого таких партнеров не было. Употребление алкоголя на протяжении последних 30 дней не влияет на соотношение шансов заражения статистически значимым образом. Нужно принять во внимание, что ежедневное употребление алкоголя больше распространено среди молодых респондентов, а старшие респонденты, с большим стажем употребления наркотиков, как раз реже выпивают. Удельный вес респондентов, которые часто или достаточно часто употребляли общие шприцы, общую посуду, фильтры и вату, очень мал, что делает невозможной оценку этих факторов риска заражения ВИЧ. Точно так же дело обстоит с неиспользованием презервативов с коммерческими и случайными партнерами. Количество сексуальных партнеров не влияет на соотношение шансов заражения. Также не удалось обнаружить связи между употреблением различных типов наркотиков и вероятностью заражения ВИЧ-инфекцией. Не удалось обнаружить связи и между тем, является ли ПИН приезжим или местным жителем, и вероятностью инфицирования ВИЧ. 4.4. ТА Б Л И Ц А 4.10. Вероятность заражения гепатитом С, Exp (B) ФАКТОРЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ГЕПАТИТОМ С Женщины (в сравнении с мужчинами) Стаж 4–9 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Стаж 10 лет и более (в сравнении с группой 0–3 года) Частота использования общей посуды для промывки шприцев (те, кто используют «всегда», по сравнению с теми, кто использует «часто» и «реже») Наличие периодов в жизни, когда респондент не контролировал стерильность инструментария (по сравнению с теми, у кого таких периодов не было) Наличие ВИЧ-положительных в компании, вместе с которыми употребляет наркотики (в сравнении с теми, у кого таких нет) Опиатчики (по сравнению со стимуляторщиками и другими ПИН) МОДЕЛЬ 1 (N=425) МОДЕЛЬ 2 (N=450) 1,20 1,56* 3,83*** 2,07** 1,19 1,60 3,38*** 1,68 1,94** 1,14 --- 2,65*** --- 1,91** Уровень значимости: *: < 0,1, **: < 0,05, ***: < 0,01. и практики проведения инъекций. Во второй модели наравне с полом, возрастом и ВИЧ-статусом тестировались переменные, связанные с наличием потенциальных ВИЧ-инфицированных в компании ПИН и употреблением опиатов. По результатам обеих моделей логистических регрессий как женщины, так и мужчины имеют практически одинаковые шансы заражения гепатитом С. В первой модели респонденты со стажем 4–9 лет имеют в полтора раза больше шансов попасть в группу зараженных гепатитом С, чем группа 0–3 года, правда, это обобщение справедливо только на уровне 10% значимости. Группа со стажем 10 и более лет имеет почти в четыре раза больше шансов заразиться, чем группа 0–3 года. Мы проверяли различные факторы, связанные с использованием стерильного и общего инструментария, но только использование общей посуды для промывки шприцев дало статистически значимый результат: те, кто используют подобную практику, имеют в два раза больше шансов оказаться в группе зараженных. Наличие периодов в жизни, когда респондент не контролировал стерильность шприцев (ломка, пребывание в армии, в местах заключения и т.д.), в два раза увеличивает вероятность оказаться в группе зараженных. Стоит отметить, что эта переменная напрямую связана со стажем потребления наркотиков: в группах со стажем выше четырех лет таких респондентов больше, чем в группе со стажем 0–3 года. Во второй модели женщины, как уже упоминалось, имеют практически одинаковые шансы с мужчинами оказаться в группе зараженных. Респонденты со стажем 4–9 лет имеют в полтора раза больше шансов оказаться в группе зараженных, но этот результат оказался незначимым. Видимо, последующие переменные, которые были введены в модель, оказались более значимыми, чем стаж именно для этой группы. Респонденты со стажем более 10 лет имеют больше, чем в три раза, вероятность оказаться в группе зараженных, по сравнению с группой 0–3 года. Частота использования общей посуды и наличие периодов в жизни, когда респондент не контролировал Факторы заражения гепатитом С: результаты логистической регрессии. В силу того, что респондентов, зараженных гепатитом С, оказалось достаточно много, мы смогли построить несколько моделей и проверить большое количество гипотез по поводу факторов риска. В первой модели тестировались как социально-демографические показатели, так 55 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Показатель тестирования на ВИЧ составляет 32%, причем среди женщин уровень тестирований выше. Добровольным назвали тестирование 81%. Обращает на себя внимание непредоставление послетестовой консультации 2/3 от числа тех, кто имел результаты до связанного исследования. Если рассматривать всю опрошенную совокупность ПИН, то шанс для мужчин и женщин заразиться ВИЧ-инфекцией приблизительно одинаковый. Однако, если рассматривать подвыборку тех, кто вступал в сексуальные контакты, то женщины более подвержены риску заражения ВИЧ, чем мужчины. В целом же, более сильным фактором является стаж употребления наркотиков. Кроме того, риску заражения ВИЧ больше подвержены те, кто имел сексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным на протяжении последних 12 месяцев. Также наличие периодов неконтролируемого использования нестерильного инструментария повышает вероятность заражения (в логистической регрессии из-за высокой корреляции со стажем эта переменная не присутствует). Гипотезу о том, что использование стерильного инструментария и презервативов снижает вероятность заражения ВИЧ, не представлялось возможным проверить из-за очень малой доли указавших на рискованное поведение — использование нестерильных шприцев и незащищенный секс при контакте с нерегулярными партнерами. Риску заражения гепатитом С более подвержены ПИН со стажем более 10 лет, потребители опиатов, а также те, кто часто пользовался общей посудой для промывки шприцев. Кроме того, риску заражения гепатитом С больше подвержены те, кто имел в прошлом периоды неконтролируемого использования нестерильного инструментария, а также те, кто имеет ВИЧ-положительных в компании, в которой принимает наркотики. стерильность шприцев, оказались незначимыми во второй модели. По-видимому, они оказались скоррелированы с последующими двумя переменными. Так, в частности, наличие ВИЧ-инфицированных в компании для приема наркотиков больше, чем в два раза, повышает вероятность оказаться в группе зараженных гепатитом С. Потребители опиатов имеют почти в два раза большую вероятность оказаться в группе зараженных, чем потребители других наркотиков. Скорее всего, это связано с некоторыми поведенческими аспектами потребления опиатов. Остальные переменные, связанные с использованием стерильного и общего инструментария, сексуальное поведение (наличие коммерческих и случайных партнеров, а также использование презервативов при половых контактах с ними) оказались незначимыми. Выводы Распространенность ВИЧ-инфекции в совокупности ПИН составляет 17%. Показатель, на первый взгляд, не катастрофически высокий, однако, ситуация осложняется следующими факторами: • четверть ПИН, инфицированных ВИЧ (выявленных по результатам быстрого тестирования), не знали об этом; • 50% ПИН с положительным (выявленным по результатам быстрого тестирования) ВИЧ-статусом имели сексуального партнера, не употребляющего наркотики. Распространенность гепатита С почти в 4 раза превышает распространенность ВИЧ и составляет 69%. Наблюдаются случаи коинфицирования — зараженность как ВИЧ, так и гепатитом С (15% всех обследованных). 5 | Участие в профилактических мероприятиях, обращение в наркологический диспансер и задержание милицией 5.1. Охват профилактическими программами. основано знакомство с профилактическими программами, 10 респондентов из 90 (11%) отметили, что сами принимали участие в этих программах; еще 77 респондентов (86%) — только слышали от друзей, подруг или знакомых об этих программах; 3% не ответили на вопрос. Конкретно на вопрос о программах предоставления шприцев 8% всех опрошенных ответили, что сами Всего 90 респондентов из 449 (20% опрошенных ПИН) отмечают, что слышали о программах профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа, проводимых в Москве для потребителей инъекционных наркотиков. На вопрос, на чем 56 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А составляет 2,2 % (95% доверительный интервал составляет 0,8%— 4,1%). По невзвешенному массиву показаОтветы на вопрос: «Как часто Вы пользовались тель составляет несколько больше — 4,1%. Нахождение помощью этих программ в течение последних этого показателя на границе доверительного интервала 12 месяцев?», абсолютное количество означает, что доля охваченных в массиве немного преЧАСТОТА ОБРАЩЕНИЯ N=28 увеличена. Это может быть связано с тем, что рекрутеТолько однажды 1 ры из числа участников чуть чаще привлекали других Примерно раз в полгода 5 участников, а не ПИН, не охваченных программами. Один раз в несколько месяцев 9 Примерно раз в месяц 10 Ключевой показатель по охвату программами профиПримерно раз в неделю 3 лактики в 2009 году составлял 8,2 % (95% доверительный Итого 28 интервал составляет 5,8% — 11,4%). Соотношение доверительных интервалов позволяет говорить о существенном ТАБЛИЦА 5.2. снижении охвата, определяемого как постоянное участие Ответы на вопрос: «Укажите те виды помощи, в программах. В 2011 году охват представлен столь маза которыми лично Вы обращались в течение лой величиной, что сравнивать его по демографическим последних 12 месяцев?», % группам не имеет статистического смысла. Вместе с тем, ВИДЫ ПОМОЩИ % и частота, с которой ПИН обращаются за помощью в такие программы, является низкой — только 13 респондентов обАнонимное и бесплатное тестирование на ВИЧ 11,0 Информационные материалы по проблеме ИППП и ВИЧ/СПИДа 3,7 ращались раз в месяц или чаще за последние 12 месяцев. Бесплатное тестирование и лечение ИППП 0,6 За помощью ПИН обращались редко, однако не наБесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов 5,8 шлось ни одного вида помощи в списке из 15 наименоГруппы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей 0,2 Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом 1,9 ваний, за которой не обратился хотя бы один человек Обмен/предоставление игл и шприцев 8,2 в течение года. Наиболее популярными видами помощи Бесплатная наркологическая помощь 10,0 Платные наркологические услуги 2,7 являются: бесплатное и анонимное тестирование на Реабилитация наркозависимых 1,4 ВИЧ (11%), бесплатная наркологическая помощь (10%), Получение презервативов и/или любрикантов 4,3 Группы самопомощи для потребителей наркотиков 5,5 обмен игл/шприцев (8%), бесплатное лечение вирусПомощь по восстановлению документов 2,8 ных гепатитов (6%). Реже всего обращались за такими Бесплатные консультации по юридическим вопросам 1,3 Бесплатная психологическая помощь 2,7 услугами, как группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей (0,2%), бесплатное тестирование и лечение ИППП (0,6%), бесплатные консультации по юридическим воТАБЛИЦА 5.3. просам (1,3%), реабилитация наркозависимых (1,4%), а Время последнего обращения в государственное также медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и наркологическое учреждение (N=151), % больным СПИДом (1,9%). Это, возможно, объясняется маГОД ОБРАЩЕНИЯ % лой величиной группы заинтересованных — на момент исследования о своем позитивном ВИЧ-статусе знали 2011 11,3 2010 23,6 только 5%. Низкая обращаемость к услугам Группы само2009 18,5 помощи для потребителей наркотиков — 0,2% — свиде2008 11,2 2007 7,8 тельствует о низкой популярности этой формы работы. Раньше 2007 27,6 Невелик также спрос на бесплатную психологическую Итого 100,0 помощь (2,7%). С другой стороны, «низкая популярность» некоторых услуг, например, реабилитация наркозависимых, к принимали участие в таких программах; 31% — что которой прибегали только 1,4% ПИН, или бесплатные только слышали от друзей, подруг либо знакомых об консультации по юридическим вопросам — 1,3%, может этих программах; 61% вообще не слышали о таких про- косвенно свидетельствовать о недоступности данного граммах. На протяжении последних 12 месяцев в специ- вида услуг или высокой ограниченности доступа к ним. ализированных программах принимали участие только 28 респондентов, что составляет 6% от всего массива. Обращение в наркологический Из тех, кто принимал участие в программах профи- 5.2. диспансер и задержание милицией. лактики ИППП и ВИЧ/СПИДа (28 человек), двое ответили, что являются постоянными клиентами профилактической программы для наркопотребителей и имеют свой 34% опрошенных хотя бы раз в жизни обращались за личный код, а 17 человек ответили, что являются клиен- помощью в связи с употреблением наркотиков в госутами, но не имеют личного кода. Для всего массива эти дарственный наркологический диспансер России. Из их доли составляют 0,5 и 3,6% соответственно. Те и другие числа 93,5% обращались за помощью в государственный определяются как участники программ и составляют наркологический диспансер именно г. Москвы. Из тех, ключевой показатель «Процент ПИН, охваченных про- кто обращался в государственный наркологический граммами профилактики ВИЧ», который по оценке РДС диспансер, 35% сделали это в течение 2010–2011 годов. ТА Б Л И Ц А 5.1. 57 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Ниже показано время последнего обращения в московский наркологический диспансер. Из числа тех, кто обращался в наркологический диспансер города Москвы, 9% были сняты с наркологического учета по собственной просьбе или в связи с окончанием срока наблюдения. 32% (48 человек) из того же числа обращалась в наркологический диспансер Москвы в течение последних 12 месяцев. Для 39% (56 респондентов из 143) это обращение было первым. 25% (113 респондентов из 449) опрошенных заявили о том, что случаи передозировки в течение минувшего года имели место. В таблице 5.4. обобщены некоторые фактологические последствия инъекционных практик. 12% опрошенных задерживались в течение минувшего года правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения; 4% опрошенных задерживались в связи с хранением наркотических веществ; 44% опрошенных ПИН побывали в местах лишения свободы; 5,5% получили диагноз «туберкулез», а 4% состояли на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев. Группа ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы, широко представлена в данном исследовании. Поскольку пребывание в местах лишения свободы означает дополнительные риски для здоровья — невозможность получить чистые шприцы, необходимость тщательно скрывать проведение инъекций, что с высокой вероятностью подразумевает проведение их в антисанитарных условиях, риск заражения туберкулезом, социальная дезадаптация после освобождения — мы проанализировали эту группу отдельно. Мужчины в 2,5 раза чаще отбывали наказание в местах лишения свободы, чем женщины. С возрастом доля таких респондентов увеличивается в шесть раз. С увеличением стажа потребления наркотиков также увеличивается количество респондентов, которые отбывали наказание. Данные демонстрируют, что пребывавшие в местах лишения свободы показывают более высокий уровень инфицированности ВИЧ и гепатитом С, чем у остальных респондентов (но только в случае с гепатитом С это различие является статистически значимым на уровне 1%). Вместе с тем, не обнаружено значительных отличий в использовании стерильных шприцев и презервативов. Однако, ниже показаны существенные отличия в характеристиках этой категории ПИН от остальных лиц. В частности, ПИН, отбывавшие наказание в местах лишения свободы, показывают на 8 процентных пунктов больше случаев утраты паспорта и на 13 пунктов — полиса медицинского страхования, чем остальные ПИН (оба различия значимы на уровне 1%). 21 респондент из 26, когда-либо получивших диагноз «туберкулез», находятся в категории отбывавших наказание (значимость различий рассчитать не удалось). Вместе с тем, отбывавшие наказание в местах лишения свободы не показали различий в отношении случайных связей. Кроме того, 4 из 6 случаев сексуальных контактов мужчин с мужчинами приходятся именно на эту категорию отбывавших наказание. ТАБЛИЦА 5.4. Количество ПИН, задержанных милицией, пребывавших в местах лишения свободы и получивших диагноз «туберкулез», % и абсолютные числа КОЛИЧЕСТВО ПИН ПРОЦЕНТЫ АБСОЛЮТНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ 11,6 52 4,2 19 44,2 5,5 3,7 198 25 17 Задержанные правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения в течение минувшего года Задержанные правоохранительными органами в связи с хранением наркотических веществ в течение минувшего года Пребывавшие в местах лишения свободы Получившие диагноз «туберкулез» Состоявшие на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев ТАБЛИЦА 5.5. Пребывание в местах лишения свободы и социально-демографические параметры (N=449), % Пол Возрастная группа Стаж потребления инъекционных наркотиков ВИЧ-положительный Гепатит С Мужской Женский До 25-ти лет 25–29 лет 30 лет и старше 0–3 года 4–9 лет 10 и больше лет Для отбывавших наказание Для не отбывавших наказание Для отбывавших наказание Для не отбывавших наказание 51,1 20,8 11,1 35,4 60,2 22,2 36,7 59,6 21,2 14,8 76,8 63,1 Выводы Только 2% опрошенных ПИН являются клиентами профилактических программ для наркопотребителей. В целом же, только 20% слышали о таких программах. ПИН мало пользуются предоставляемыми в Москве профилактическими услугами, а особенно непопулярны бесплатное тестирование и лечение ИППП, группы самопомощи для ВИЧ-позитивных, реабилитация наркозависимых, бесплатные консультации по юридическим вопросам, медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. Однако низкая популярность некоторых услуг, например, реабилитация наркозависимых, к которой прибегали только 1,4% ПИН, или бесплатные консультации по юридическим вопросам (1,3%), может косвенно свидетельствовать о недоступности данного вида услуг или о высокой ограниченности доступа к ним. Приблизительно одна треть респондентов обращались в наркологический диспансер города Москвы в течение последних 12 месяцев. Около 44% опрошенных отбывали наказание в местах лишения свободы. Несколько чаще это были мужчины, ПИН старшего возраста. Пребывание в местах лишения свободы связано с дополнительным риском заражения гепатитом С, туберкулезом, утерей паспорта и полиса медицинского страхования. 58 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А 6 | Осведомленность о путях передачи и лечения ВИЧ/СПИДа 6.1. Осведомленность о путях передачи ВИЧ-инфекции. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил по оценке РДС 48,9% (95% доверительный интервал составляет 42,4% — 55,7%). В 2009 году соответствующий показатель составлял 33,8% (95% доверительный интервал составляет 28,7% — 40,4%). Сопоставление доверительных интервалов позволяет говорить об однозначном улучшении информированности ПИН о путях передачи ВИЧ. ТА Б Л И Ц А 6.1. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ», % ПОКАЗАТЕЛИ Мужской Женский Начальное Образование Среднее Высшее, незаконченное высшее До 25-ти лет Возраст 25–29 лет 30 лет и старше До 3-х лет Стаж 4–9 лет 10 лет и более Пол 2009 2011 29,4 41,9 14,3 31,2 40,0 34,0 45,6 37,3 36,7 41,1 42,3 48,7 49,5 36,8 46,8 60,6 46,1 49,3 49,1 32,9 52,5 51,9 ТАБЛИЦА 6.3. ТАБЛИЦА 6.2. Ответы ПИН на другие вопросы, касающиеся ВИЧ/СПИДа, % Ответы на 5 вопросов, входящих в состав ключевого показателя «Группы населения, которым грозит самый высокий риск: знания о профилактике передачи ВИЧ», % ВОПРОСЫ Может ли внешне здоровый человек быть инфицирован ВИЧ? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, правильно используя презерватив при каждом сексуальном контакте? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, вступая в половые контакты только с одним, верным ему неинфицированным партнером? Может ли человек заразиться ВИЧ через укус комара? Может ли человек заразиться ВИЧ, питаясь и пользуясь одной посудой вместе с инфицированным? Сравнительный анализ показывает увеличение показателя знания почти по всем демографическим категориям. Однако рост этого показателя среди мужчин был более заметен (19 процентных пунктов, отличие значимо на уровне 1%), чем среди женщин (на 7 процентных пунктов, различие статистически незначимо). Благодаря росту показателя среди мужчин разрыв с женщинами уменьшился до незначительного. Во всех трех образовательных группах показатель повысился в одинаковой мере, отличие значимо на уровне 1%. В 2011, как и в 2009 году, уровень образования влиял на уровень информированности о путях передачи ВИЧ: респонденты с высшим образованием в 1,3 раза чаще дают правильные ответы, чем респонденты со средним образованием (отличие значимо на уровне 5%), которые, в свою очередь, также дают правильные ответы в 1,3 раза чаще, чем респонденты с начальным образованием, различие не является статистически значимым. Следует отметить, что в возрастных группах моложе 25 лет и старше 30 показатель знания увеличился чуть более заметно (12–13 процентных пунктов), чем в группе 25–29 лет (различие статистически незначимо). Таким образом, отличия между возрастными группами стали незначимы в 2011 году. В группах по стажу потребления наркотиков наблюдается иная картина — рост показателя только в группах со стажем потребления более 3-х лет (различие статистически значимо на уровне 5% только в группе 25–29 лет). В группе же со стажем потребления до 3-х лет наблюдалось небольшое снижение показателя, что стало причиной некоторого отрыва этой группы от более опытных ПИН (отличие значимо на уровне 5%). Эти данные не противоречат данным по самой молодой группе ПИН, которая показала рост знания. Группа ПИН со стажем менее 3-х лет только на треть состоит из ПИН моложе 25 лет. Поэтому уменьшение показателя вполне возможно произошло за счет ПИН, которые начали практиковать инъекции в более зрелом возрасте. В таблице 6.2. представлены ответы на вопросы, входящие в состав ключевого показателя знаний о ВИЧ/СПИДе. Варианты ответов, которые определены как «правильные», выделены оранжевым цветом. ДА НЕТ 93,5 1,7 4,5 0,3 89,0 4,0 7,0 0,0 85,0 8,2 6,8 0,0 13,1 69,3 17,2 0,4 11,2 80,8 8,0 0,0 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Может ли человек снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов? Может ли человек заразиться ВИЧ при инъекции иглой, уже кем-то использованной до него? Может ли человек, использующий наркотики инъекционно, частично обезопасить себя от ВИЧ, перейдя на неинъекционное употребление наркотиков? Существует ли хотя бы минимальный риск заражения ВИЧ при оральных сексуальных контактах без использования презерватива? Повышают ли риск заражения ВИЧ язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем? НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 59 ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 80,3 13,4 6,1 0,2 98,0 0,9 1,1 0,0 72,5 13,4 14,1 0,0 66,2 16,4 17,4 0,0 85,9 1,6 12,2 0,4 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Большинство респондентов правильно отвечают на вопросы, касающиеся профилактики передачи ВИЧ при половых контактах, а также отвергают неправильные представления о передаче ВИЧ (правильные ответы выделены серым). Меньше всего затруднений вызвал вопрос о внешнем виде ВИЧ-инфицированного человека, на него дано наибольшее количество правильных ответов. Наиболее трудным оказался вопрос о передаче ВИЧ через укус комара — 13% опрошенных дали неправильный ответ, а 17% уклонились от ответа. На вопрос, наиболее важный с точки зрения профилактики ВИЧ среди ПИН об использовании уже использованной кем-то иглы, 98% опрошенных ответили правильно. 86% опрошенных осведомлены о том, что язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем, повышают риск заражения ВИЧ. Вместе с тем, этот вопрос вызвал большое количество затруднений с ответом — 12% не знали ответа на вопрос. 80% согласились с тем, что человек может снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов. Менее всего правильных ответов было получено на вопрос о переходе на неинъекционные наркотики и об использовании презервативов при оральных контактах как превентивных методах — соответственно 72,5% и 66% респондентов ответили правильно. Эти же вопросы вызвали и больше всего затруднений с ответом — 14% и 17%, соответственно, не знали, что ответить. Осведомленность ПИН о вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку во время беременности составляет 82%. Гораздо больше затруднений вызвали вопросы о возможности снизить вероятность передачи ВИЧ плоду, своевременно используя специальные препараты, и о передаче ВИЧ через материнское молоко от матери к ребенку. Правильно ответили на эти вопросы только 69% и 50%, соответственно. При этом от одной четверти до трети затруднились дать какой-то ответ. Анализ распределения ответов по полу показал, что уровень осведомленности женщин значительно выше уровня осведомленности мужчин: 90% против 80% — в вопросе о передаче вируса плоду; 78% против 66% — в вопросе об использовании специальных препаратов для беременных; 64% против 46% — в вопросе о передаче вируса через материнское молоко (все различия значимы на уровне 5%). 6.2. ТАБЛИЦА 6.4. Ответы на вопросы, касающиеся вертикальной трансмиссии ВИЧ/СПИДа, % ВОПРОСЫ ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА Может ли беременная женщина, инфицированная ВИЧ, передать этот вирус плоду? 82,4 5,9 Может ли такая беременная женщина снизить вероятность передачи ВИЧ плоду, своевре68,9 5,8 менно используя специальные препараты? Может ли кормящая женщина, зараженная ВИЧ, передать вирус новорожденному 50,2 12,5 через грудное молоко? 11,7 0,0 25,3 0,0 37,3 – ТАБЛИЦА 6.5. Ответы на вопросы, касающиеся лечения ВИЧ/СПИДа, % ВОПРОСЫ Существует ли лечение, которое позволяет ВИЧ-инфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, принимающий наркотики, получать препараты для лечения ВИЧинфекции? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, живущий в Москве, бесплатно получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции? Знаете ли Вы места и порядок получения препаратов для лечения ВИЧ-инфекции в городе? ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 81,2 5,8 12,8 0,2 68,6 5,4 26,0 0,0 60,9 5,7 33,5 0,0 19,7 47,3 32,7 0,2 ТАБЛИЦА 6.6. Ответы на вопрос, касающийся возможности бесплатного лечения ВИЧ/СПИДа в некоторых группах, % М О Ж Е Т Л И В И Ч-И Н ФИ Ц И РО В А Н Н Ы Й Ч Е Л О В Е К, Ж И ВУ Щ И Й В М О С К В Е, С В О БО Д Н О П О Л У Ч АТ Ь П РЕ П А РАТ Ы Д Л Я Л ЕЧ Е Н И Я В И Ч-И Н Ф Е К Ц И И? Приезжий Житель Москвы ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 51,5 65,1 7,4 4,8 41,2 30,1 0,0 0,0 З Н А Е Т Е Л И В Ы М Е С ТА И П О РЯ Д О К П О Л У Ч Е Н И Я В Н А Ш Е М ГО РО Д Е П РЕ П А РАТ О В Д Л Я Л ЕЧ Е Н И Я В И Ч-И Н Ф Е К Ц И И? Приезжий Житель Москвы 12,5 22,8 50,0 46,2 36,8 31,0 0,0 0,0 20% опрошенных знают, где и на каких условиях они могут получить препараты для лечения ВИЧ-инфекции в Москве в случае необходимости. Табл. 6.6. показывает значительную дифференциацию уровня осведомленности о лечении ВИЧ в зависимости от места рождения респондента. Респонденты, прибывшие из других регионов России и других стран, меньше, чем москвичи, осведомлены о возможности бесплатного лечения ВИЧ/СПИДа, а также о местах и условиях получения препаратов для лечения ВИЧ/СПИДа (различия значимы на уровне 5%). 85% опрошенных ПИН знают кого-либо, кто инфицировался ВИЧ, либо умер от СПИДа. Осведомленность о лечении ВИЧ/СПИДа. 81% опрошенных осведомлены о существовании лечения, которое позволяет ВИЧ-инфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность. 69% знают о том, что препараты для лечения ВИЧинфекции доступны ВИЧ-инфицированным, однако только 61% известно, что эти препараты выдаются в Москве ВИЧ-инфицированным бесплатно. И только 60 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Выводы ны о вероятности передачи ВИЧ через оральные сексуальные контакты. Наряду с достаточно высоким процентом тех, кто теоретически знает о существовании лечения ВИЧ-инфекции, процент тех, кто осведомлен о практических аспектах получения лечения (место, условия назначения и пр.), низок. Причем, по сравнению с москвичами, уровень практических знаний приезжих существенно ниже. Ключевой показатель по осведомленности о путях передачи составляет 49% и значительно улучшился по сравнению с 2009 годом. Как недостаточные можно оценить знания ПИН о вертикальной трансмиссии и о мерах ее профилактики. Потребители наркотиков также плохо осведомле- 7 | Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Москве * По данным Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития России. Оценка во второй колонке табл. 7.1. рассчитана, исходя из предположения о том, что доли впервые обратившихся в наркологические учреждения в 2010 году и среди опрошенной популяции ПИН, равны. То есть, 46 человек, которые обратились за помощью согласно данным опроса 2011 года, так же относятся к общему числу опрошенных — 449 человек, как 2 729 ПИН, впервые обратившихся за бесплатной неанонимной помощью, с синдромом зависимости от наркотических веществ к оценочному числу ПИН в общей популяции. Х = 2 729 х 449 = 26 637. 46 Однако данная оценка недостоверна, низка, так как получившееся оценочное число ПИН меньше наблюдаемой (официально зарегистрированной) популяции ПИН — 27 090 человек. Из-за заведомой недостоверности данный показатель в расчет оценочного значения не включается. Во-вторых, оценка численности ПИН была произведена на основе статистических данных по числу зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков в 2010 году. Этот расчет произведен по такой же схеме: на основе количества человек, стоящих на учете как ПИН в 2010 году (27 090 человек), и численности ПИН, которые после последнего визита в наркологическую службу не были сняты с учета (т.е. состоят на учете) согласно данным опроса 2011 года — 127 человек. В-третьих, было получено оценочное число ПИН на основе статистических данных о кумулятивном количестве ПИН, которые имеют ВИЧ-позитивный статус по состоянию на 31.12.2010 года. Из данных исследования за базу отсчета принято количество опрошенных ПИН, которые состоят на Т А Б Л И Ц А 7. 2 . Т А Б Л И Ц А 7. 3 . Настоящая оценка рассчитана по данным официальной статистики 2007–2011 годов и по пропорциям, полученным в результате опроса ПИН, проведенного в 2011 году. Во-первых, оценка была проведена на основе статистических данных о числе ПИН, впервые обратившихся за бесплатной неанонимной помощью в связи с употреблением наркотиков в государственный наркологический диспансер или кабинет, расположенный в городе, в 2010 году. Т А Б Л И Ц А 7. 1 . Расчет согласно количеству ПИН, впервые обратившихся в наркологические учреждения Москвы в связи с употреблением наркотиков в 2010 году ВПЕРВЫЕ ОБРАТИВШИЕСЯ ЗА ПОМОЩЬЮ В СВЯЗИ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ СТАТИСТИКИ НАРКОТИКОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПО ВПЕРВЫЕ ОБРАТИВШИМСЯ ЗА ПОМОЩЬЮ НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР * В СВЯЗИ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИКОВ 2 729 26 637 Расчет на основе статистических данных Расчет на основе статистических данных о численности сывороток, обследованных о численности потребителей инъекционных по 102 коду (потребители наркотиков) в 2010 году наркотиков, состоявших на учете в 2010 году* КОЛИЧЕСТВО СЫВОРОТОК, ОБСЛЕДОВАННЫХ ПО 102 КОДУ (ПОТРЕБИТЕЛИ НАРКОТИКОВ) В 2010 ГОДУ, ПО ДАННЫМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЦЕНТРА СПИДА * ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ПРОШЕДШИХ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ 18 036 50 931 ЧИСЛО ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ПИН ПО ДАННЫМ НАРКОСЛУЖБЫ В 2010 Г.* ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ПИН 27 090 95 774 * По данным Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития России. * по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом 61 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А учете в наркологической службе и результаты анализа крови которых во время исследования дали положительную реакцию на тест на ВИЧ — 31. Оценка получена на основе следующей логики: 31 ВИЧ-позитивных респондентов (согласно данным связанного исследования 2011 года) так же относятся к 127 состоящим на учете, согласно их ответам, ПИН, как 3 900 инфицированных, согласно статистике, ПИН — к условной базе — Y. Y = 3 900 х 127 = 15 977. 31 Далее, мы знаем, что зарегистрированные в массиве составляют 127 из 449. Обсчитываем общую базу. Х = (3 900 х 127)/31) х 449 = 56 485. 127 Эта логика продиктована тем, что официальная статистика дает численность ВИЧ-позитивных только относительно зарегистрированных ПИН. В-четвертых, было подсчитано оценочное количество ПИН в г. Москве на основе статистических данных по числу лиц, проходивших экспертизу опьянения алкогольного и неалкогольного (одурманивания), вызванного употреблением наркотических и сильнодействующих веществ, а также судебно-наркологическую экспертизу в наркологической клинической больнице № 17 Департамента здравоохранения города Москвы, являющейся монополистом в проведении подобных экспертиз, для которых факт наркотического опьянения был установлен. Из данных исследования за основу бралось количество ПИН, задерживавшихся правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения в 2010 году (52 человекa). Предполагается, что все задерживаемые проходят освидетельствование для установления факта наркотического опьянения. В-пятых, оценочное число ПИН в г. Москве было подсчитано на основе данных ФСКН о преступлениях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров или их аналогов, сильнодействующих веществ, зарегистрированных органами наркоконтроля в 2010 году. Из материалов исследования для расчетов были использованы данные о количестве задержанных правоохранительными органами в связи с хранением наркотических веществ (19 человек). В-шестых, было подсчитано оценочное количество ПИН в г. Москве на основе статистических данных по числу тех потребителей инъекционных наркотиков, которые проходили тестирование на ВИЧ по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом за 2010 год. Из данных исследования за основу бралось количество респондентов, которые были протестированы за последние 12 месяцев в каком бы то ни было учреждении (159 человек). Следует отметить, что в 2010 году в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом были сообщены данные о главных факторах риска заражения ВИЧ-инфекцией не для всех инфицированных ВИЧ (только для 25 895 ВИЧ-позитивных лиц из 58 633 новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в 2010 году Т А Б Л И Ц А 7. 4 . Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-позитивным статусом* ЧИСЛО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПИН ПО ДАННЫМ НАРКОСЛУЖБЫ ПО СОСТОЯНИЮ НА 31.12.2010 Г.* ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПИН, 2011 3 900 56 485 * По данным Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития России. Т А Б Л И Ц А 7. 5 . Расчет на основе статистических данных о количестве подтвержденных случаев наркотического опьянения по результатам экспертизы ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ ПИН НА ОСНОВЕ ЧИСЛА КОЛИЧЕСТВО ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ЗАДЕРЖИВАВШИХСЯ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫМИ СЛУЧАЕВ НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ ОРГАНАМИ В СВЯЗИ С НАХОЖДЕНИЕМ В (УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ) * СОСТОЯНИИ НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ 6 845 59 104 * Источник данных: Годовой отчет за 2010 год клинической больницы № 17 Департамента здравоохранения г. Москвы. Т А Б Л И Ц А 7. 6 . Расчет на основе статистических данных о преступлениях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, зарегистрированных органами наркоконтроля КОЛИЧЕСТВО ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НЕЗАКОННЫМ ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ * ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ ПИН НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ЗАДЕРЖИВАВШИХСЯ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ В СВЯЗИ С НАХОЖДЕНИЕМ В СОСТОЯНИИ НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ 2 908 68 720 * Источник данных: Итоги оперативно-служебной деятельности ФСКН России за 2010 в РФ, т.е. менее, чем для половины). Ситуация в Москве аналогична ситуации по стране в целом. Тем не менее, эти данные считаются достаточно репрезентативными для выявления общих тенденций эпидемического процесса. Можно предположить, что среди тех, для кого факторы риска заражения ВИЧ-инфекцией идентифицированы не были, примерно такая же доля лиц, которых следовало бы тестировать по 102 коду, как и среди тех, у кого фактор риска заражения был определен. Приняв данное допущение, можно предположить также, что оценочное число ПИН в Москве примерно в два раза превышает расчетное и составляет около 100 000 человек. Указанная оценка может рассматриваться как отправная точка для дискуссий, однако принятые допущения противоречат правилам статистического вывода, что не позволяет включить данную оценку в расчет среднего оценочного значения. Итог Общую оценку численности ПИН в г. Москве можно рассчитать как среднее арифметическое из четырех оценок, приведенных выше (№2, №3, №4, №5). Она составляет 70 020 человек. Следует особо отметить, что Москва — густонаселенный мегаполис с развитой инфраструктурой предостав- 62 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А ления платных медицинских услуг, в том числе услуг по лечению и реабилитации потребителей наркотиков. Зачастую эти услуги предоставляются анонимно, а данные о них в общую официальную статистику не попадают. Кроме того, в 2010 году по сравнению с 2009 годом в стране сократились объемы тестирования на ВИЧ (в связи с перебоями в поставках тест-систем), и снизились доли уязвимых контингентов в общей структуре тестирования7. Таким образом, цифры официальной статистики, связанные с потребителями наркотиков, существенно занижены, и не представляются надежными опорными показателями для расчета оценочного числа ПИН в г. Москве, поскольку произведенные на их базе расчеты также занижают оценочный размер популяции ПИН. По некоторым экспертным оценкам, размер популяции ПИН в г. Москве не может быть меньше 100 000 человек, что косвенно подтверждается данными, основанными на расчете по количеству сывороток, протестированных на ВИЧ по 102 коду. Таким образом, оценочный размер популяции ПИН, рассчитанный с использованием метода множительных коэффициентов, в данном исследовании определяется в интервале от 70 000 до 100 000 человек. Это составляет 0,6% – 0,9% от общей численности населения города. Следует отметить, что для получения более достоверного результата, учитывая специфику опорных показателей, целесообразно комбинировать метод множительных коэффициентов с другими методами оценки. Общие выводы 5 | Доля ПИН, прошедших тест на ВИЧ в течение года, предшествовавшего моменту опроса в 2011 году, увеличилась с 21% до 32%; отличие находится на границах статистической незначимости. Показатель тестирования увеличился в большей мере среди женщин, чем среди мужчин. 6 | Произошло значительное увеличение уровня осведомленности о путях передачи ВИЧ — с 34% до 49%. Самыми быстрыми темпами уровень знаний повышался среди мужчин, респондентов в возрасте 30 лет и старше, а также среди ПИН со стажем более 3-х лет. Снижение уровня знаний наблюдалось только среди ПИН со стажем потребления менее 3-х лет вне зависимости от их возраста. 7 | Уровень распространенности ВИЧ, согласно данным связанного исследования, остался приблизительно на уровне 2009 года — 15% и 18% соответственно. Уровень инфицированности среди женщин несколько снизился, а среди мужчин — повысился. В итоге существовавшие в 2009 году 2,5-кратные различия между полами исчезли. В течение 2009–2011 годов произошли следующие изменения: 1 | Увеличилось количество ПИН в возрасте 30–39 лет, а также ПИН со стажем потребления 10 лет и более. Это изменение структуры не объясняется тем, что возраст начала инъекционных практик стал старше, напротив, опрошенные в 2011 начинали делать инъекции в более молодом возрасте. Возможно, «постарение» популяции объясняется уменьшением смертности ПИН, либо тем, что ПИН в возрасте до 30 лет чаще находятся в местах лишения свободы, чем старшие ПИН. Половая, образовательная и семейная структуры остались, однако, прежними, что свидетельствует о стабильной работе методики отбора респондентов. 2 | В 2011 году меньше стало ПИН-мигрантов из других населенных пунктов России и из-за рубежа. Уменьшилось количество ПИН, утерявших паспорт либо не имеющих полиса медицинского страхования. 3 | За два года произошло некоторое снижение использования презервативов при последнем половом акте — с 43% до 36%. Согласно довольно строгим критериям RDSAT это снижение не является значимым. Однако, согласно критерию Пирсона, оно является значимым во всей популяции и, в частности, среди женщин, среди молодых людей в возрасте до 25-ти лет, а также среди семейных ПИН. 4 | Существенно снизился также показатель охвата профилактическими программами, который в 2011 году по оценке RDSAT составил чуть более 2%. Таким образом, можно констатировать факт отсутствия связи между увеличением осведомленности о факторах риска и снижением уровня безопасного поведения при сексуальных контактах, а также снижением уровня распространенности ВИЧ. Уровень возрастания просвещенности сопровождается ростом числа тестирований на ВИЧ, причем последний не сопровождается ростом непосредственного участия ПИН в профилактических программах. Уровень использования стерильных шприцев при последней инъекции, который и был высок — 87% в 2009 году — достиг 90%. 8 Справка. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2010 г., http://www.hivrussia.ru/stat/2010.shtml 63 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. М О С К В А Инъекционные практики в 2011 году. вавшего исследованию. Если рассматривать всех опрошенных вместе, шансы приблизительно равны. Кроме того, риску заражения ВИЧ в большей степени подвержены: • ПИН со стажем инъекций более 3-х лет; • ПИН, у которых в компании, проводящей инъекции совместно, предположительно есть ВИЧ-положительные; • ПИН, которые часто употребляют алкоголь. Подавляющее большинство опрошенных ПИН — 90% — заявляет об использовании стерильного шприца при проведении последней инъекции. При этом в последние 30 дней, предшествовавших исследованию, ни разу не использовали общие шприцы 83% ПИН. 70% отмечают, что никогда не наполняли шприц из общей посуды. На вопрос о случаях неконтролируемого использования шприцев в прошлом 35% ответили, что такие периоды случались, в частности, во время ломки. 80% опрошенных стерильные шприцы доступны. Положительную реакцию на гепатит С (на быстрых тестах) показали 69% участвовавших в исследовании ПИН. 15% ПИН были определены как коинфицированные ВИЧ и гепатитом С. Риску заражения гепатитом С в большей степени подвержены: • ПИН со стажем потребления 10 лет и более; • ПИН, многократно использовавшие общую посуду для промывки шприца; • ПИН, которые указывали на эпизоды бесконтрольных инъекций в прошлом; • опиатчики. Сексуальное поведение. В отношениях с регулярным партнером состоят 85% опрошенных, секс со случайными партнерами был у 41%. Поведение мужчин является более рискованным из-за наличия большего количества сексуальных партнеров, в том числе нерегулярных. Ключевой показатель уровня использования презервативов составляет 36%. Приблизительно в два раза он меньше среди женщин-ПИН, чем среди мужчин-ПИН, в полтора раза меньше в группе до 25-ти лет и в группе старше 30-ти лет, чем в группе 25–29 лет. 87,5% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. В основном, снижение контроля наблюдалось при употреблении алкоголя либо после вступления в брак. Профилактическая работа. Показатель охвата профилактическими программами составляет всего 2%. ПИН довольно редко пользуются доступными (в той или иной степени) в Москве профилактическими услугами, в том числе обменом шприцев. Дополнительные факторы риска. Тестирование на ВИЧ. 44% опрошенных отбывали наказание в местах лишения свободы. Это представляет собой значительное увеличение показателя по сравнению с 2009 годом. Несколько чаще это были мужчины и ПИН старшего возраста. Среди респондентов этой категории больше зараженных ВИЧ и гепатитом С, потерявших документы, переболевших туберкулезом, имевших опыт гомосексуальных связей, и упоминавших о периодах бесконтрольного использования шприцев. 80% опрошенных хотя бы раз в жизни проходили тестирование на ВИЧ. За последние 12 месяцев, предшествовавших исследованию, 32% ПИН прошли тестирование на ВИЧ и узнали его результаты. Из всех, когда-либо проходивших такое тестирование, добровольным его считают 81%. Обращает на себя внимание довольно частое отсутствие послетестовой консультации для тех, кто прошел тестирование до настоящего исследования и узнал его результаты. В частности, в больницах, поликлиниках, наркологических диспансерах, кожвендиспансерах и женских консультациях послетестовая консультация была предоставлена менее четверти прошедших тест. Уровень осведомленности ПИН о профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа. Показатель осведомленности о путях передачи ВИЧ/ СПИДа довольно высок — 49%. Меньше всего респонденты, особенно мужчины, знают о передаче ВИЧ через грудное молоко и о снижении вероятности передачи при беременности с помощью антиретровирусных препаратов. Только 20% опрошенных знают, где можно получить бесплатное лечение ВИЧ-инфекции, а среди приезжих этот процент еще ниже. Факторы инфицирования ВИЧ и гепатитом С. 17% обследованных показали положительную реакцию на ВИЧ (на быстрых тестах). Женщины более подвержены риску инфицирования ВИЧ, чем мужчины, если рассматривать отдельно подвыборку тех, у кого был секс на протяжении года, предшество- 64 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г. Екатеринбурга 1 | Социальнодемографические характеристики. Динамика в 2007–2011 годах Г РАФИ К 1.1. Изменение возрастной структуры популяции ПИН в г. Екатеринбурге, 2007–2011 гг., % 50 40 30 20 10 0 Демографические характеристики, 2007–2011 годы, % Мужчины Женщины До 24 25–29 30 и больше Начальное Среднее Высшее Не состоит в браке Состоит в браке Состоит в браке, но не живет с супругом 2007 2011 62,7 37,3 22,7 41,3 35,0 6,7 82,0 10,0 42,7 51,3 6,0 64,5 35,5 12,3 34,7 53,0 12,7 72,0 15,3 48,1 47,6 4,3 2009 год до 19 лет Ниже приведенные данные дают представление о структуре исследуемой совокупности ПИН г. Екатеринбурга в 2011 году. Данные о демографическом составе популяции ПИН получены на основе опроса 350 респондентов. Женщины, как и в 2007 году, составляют немногим более трети (35,5%) исследуемой совокупности. Популяция ПИН г. Екатеринбурга также осталась стабильна и с точки зрения семейного положения. Как и ранее, ПИН разделились примерно поровну на тех, кто состоит в браке, и тех, кто в браке не состоит. Возрастная же структура претерпела значительные изменения: доля ПИН в возрасте 30 лет и старше увеличилась с 35 % до 53%, а доля тех, кто моложе 25-ти лет, ТА Б Л И Ц А 1.1. 2011 год 2 24 25–29 20–24 25 года лет 30–34 лет 335–39 лет 40–44 0–44 лет 445–499 50 лет лет и старше наоборот, уменьшилась с 23% до 12%. Изменения в этих двух возрастных категориях статистически значимы на уровне 1%. Анализ графика 1.1. свидетельствует о том, что «постарение» популяции ПИН произошло за счет снижения численности в категории 20–29 лет и увеличения категории 30–39 лет. Размер самой молодой группы и группы ПИН старше 40 лет изменился незначительно. Для целей настоящего исследования принята следующая возрастная категоризация: 18–27 лет (110 человек), 28–31 год (111 человека), 32–45 лет (128 человек). Такая категоризация объясняется малой наполненностью младших возрастных групп: в возрасте до 18-ти лет — 3 человека, до достижения 25 лет — 43 человека, — которая не позволяет делать статистически надежные выводы. Изменилась также и образовательная структура. В частности, доля не получивших среднее образование выросла с 7% до 13%, отличие статистически значимо на уровне 5%, и соответственно, доля получивших среднее образование снизилась на 10%, отличие статистически значимо на уровне 1%. Сопоставление долей вышеуказанных категорий: пола, возраста, образования и семейного статуса (столбец 2 табл. 1.2) — с оценкой долей этих признаков в RDSAT (столбец 3) показывает, что доли признака нигде не выходят за границы доверительных интервалов (столбец 4). Это свидетельствует о высококачественной репрезентации демографических признаков как в 2007, так и в 2011 годах10. 44% опрошенных указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18 лет. Из числа этих респондентов 63% 10 Все проценты в тексте указаны согласно оценке RDS (столбец 3). Выборочные проценты (столбец 2) комментируются только в том случае, если расхождение c оценкой RDS велико. 65 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Большинство опрошенных как в 2011, так и в 2007 году — 84% — родились в Екатеринбурге. Из 50 ПИН, переехавших в г. Екатеринбург, 44% приехали из районных центров. В 2007 году таких было меньше на 16 процентных пунктов. Однако все отличия статистически незначимы. Потребителей наркотиков спрашивали о наличии паспорта и полиса медицинского страхования – основных документов, которые необходимы для получения бесплатных медицинских услуг. Доля тех, кто не может предъявить паспорт гражданина Российской Федерации, незначительно повысилась в 2011 году — с 4,3% до 5,2%; а доля тех, у кого нет полиса бесплатного медицинского страхования, наоборот, немного снизилась — с 11% до 7,8%, отличия статистически незначимы. ТАБЛИЦА 1.2. Социально-демографические характеристики, абсолютные величины и %, с оценкой доверительного интервала по методу RDS ДОЛЯ ОЦЕНОЧНАЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ЧАСТОТА В ВЫБОРКЕ ДОЛЯ ПО МЕТОДУ ИНТЕРВАЛ (1) (2) RDS (3) ПО МЕТОДУ RDS (4) КАТЕГОРИИ ПОЛ Мужчины Женщины 225 124 До 24 25–29 30 и больше 43 121 185 Начальное Среднее Высшее 44 249 53 64,5 35,5 65,2 34,8 (57,1–72,0) (28,0–42,9) 11,2 35,4 53,4 (6,8–16,8) (28,6–41,6) (46,5–60,7) 13,7 72,6 13,7 (8,4–18,5) (66,2–79,8) (8,2–20,0) ВОЗРАС Т 12,3 34,7 53,0 ОБРА ЗОВАНИЕ 12,7 72,0 15,3 СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Не состоит в браке Состоит в браке Состоит в браке, но не живет с супругом ТАБЛИЦА 1.3. 168 166 15 48,1 47,6 4,3 52,0 44,8 3,2 Выводы (44,2–58,2) (38,5–52,7) (1,2–6,1) Источники доходов потребителей наркотиков, 2007–2011 гг., %* ИСТОЧНИКИ ДОХОДОВ 2007 2011 Постоянное место работы Временные и подсобные работы Социальная пенсия, пособие Доходы родителей Доходы партнера Проституция или другие сексуальные услуги Торговля наркотиками Грабеж, воровство и сбыт краденого Другое 58,7 35,0 5,6 45,0 33,7 2,3 0,7 5,3 3,3 34,4 34,1 12,3 47,0 20,6 0,3 1,1 11,7 4,0 *Респонденты могли выбрать все подходящие им ответы из списка, поэтому сумма процентов не равна 100. ТАБЛИЦА 1.4. Место проживания до переезда в г. Екатеринбург, 2007–2011 гг., %* МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ 2007 (N=47) 2011 (N=50) Сельская местность Поселок городского типа Районный центр Областной центр Столичный город 14,9 17,0 27,7 27,7 12,8 6,0 14,0 44,0 18,0 18,0 Итого 100,0 100,0 состоят в браке; остальные либо не состоят в браке и не проживают с партнером (31%), либо проживают с другим партнером, а не с супругом (6%). Структура доходов ПИН изменилась довольно заметно. В 2007 году наиболее распространенным источником дохода для ПИН была постоянная работа — 59%. А в 2011 году чаще всего упоминались доходы родителей (47%), отличие статистически значимо на уровне 1%. Доля тех, кто использовал доходы партнера как средства к существованию, несколько снизилась — с 34 % до 21%. Более заметной стала группа ПИН, признающих, что они добывают средства грабежом и сбытом краденого, — 12% по сравнению с 5,3% в 2007 году, отличия статистически значимы на уровне 5%. Проведенный анализ демографических признаков показал высокую стабильность половой и семейной структуры ПИН г. Екатеринбурга в 2007–2011 годах. Оценка по методу RDS показывает, что доля женщин в изучаемой совокупности составляет чуть более трети. В общей совокупности ПИН, состоящие и не состоящие в браке, разделились примерно поровну. В то же время возрастная структура претерпела значительные изменения по причине роста доли респондентов в возрасте 30–39 лет и сокращения группы 20–29 лет. Наблюдаемые изменения слишком кратковременны, чтобы обозначить их как тенденцию, обусловленную изменением возрастной структуры в целом, либо увеличением продолжительности жизни. Возможными объяснениями являются: 1 | изменение наркосцены — переход более молодых категорий на потребление стимуляторов, что снижает эффективность рекрутинга, поскольку потребители стимуляторов имеют меньшие сети знакомств. Последнее обусловлено упрощением схемы приготовления наркотика по сравнению с опиатом; 2 | увеличение продолжительности жизни ПИН; 3 | отсутствие более молодого слоя ПИН в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы. Подобная динамика наблюдалась в 2007–2010 годах в индустриальных центрах Украины11. В Кривом Роге, Днепропетровске, Николаеве и Одессе доля самой старшей группы ПИН также стремительно увеличивалась без изменения других демографических показателей. Можно констатировать, что популяция ПИН г. Екатеринбурга неспособна самостоятельно, легальными способами обеспечить себя средствами к существованию: выросла доля тех, кто живет за счет доходов родителей, а также за счет грабежа, воровства и сбыта краденого. 44% ПИН указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18 лет. Из числа этих респондентов 6,3% состоят в браке. 11 Погоріла Н., Таран Ю., Колодій І., Дієва Т.. Поведінка споживачів ін’єкційних наркотиків та поширення ВІЛ-інфекції у їх середовищі Аналітичний звіт за результатами дослідження 2009 року. Київ, 2010. http://www.aidsalliance.org.ua 66 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г 2 | Употребление инъекционных наркотиков Г РАФИ К 2.1. Изменения структуры группы ПИН по стажу употребления наркотиков, 2007–2011 годы, % 80 60 2007 год 40 20 0 2.1. Стаж употребления наркотиков. 2011 год До 4-х лет Г РАФИ К 2.2. По данным исследования, для 17% опрошенных в 2011 году период употребления наркотиков с помощью инъекций не превышал трёх лет, 36% употребляют в течение 4–9 лет, и 46% делают это уже на протяжении 10 и более лет. Из этого распределения видно, что самой малочисленной группой являются респонденты со стажем до трех лет. График 2.1. позволяет увидеть резкую перемену структуры ПИН по стажу инъекционного употребления наркотиков, произошедшую в течение последних трех лет. В соответствии с изменениями возрастной структуры увеличился удельный вес ПИН со стажем 10 лет и более (на 21 процентный пункт), и вдвое уменьшилась доля ПИН со стажем до 3 лет. Средний стаж инъекционного употребления наркотиков увеличился с 8,5 лет в 2007 году до 11,4 лет в 2011 году (различие статистически значимо). Однако как в 2007, так и в 2011 году группа со стажем 10 лет и более преобладала среди опрошенных ПИН. В среднем стаж употребления наркотиков у мужчин — 12 лет — выше, чем у женщин — 10,2 года, различие статистически значимо на уровне 1%. Независимо от пола ПИН, и в 2007, и в 2011 году самой многочисленной категорией респондентов являлись ПИН со стажем 10 лет и более. Среди женщин доля таких ПИН составляла 40% и 61% соответственно, а среди мужчин эта доля была еще больше: 61% и 72% соответственно. При этом в 2011 году средний возраст начала инъекционного употребления наркотиков у мужчин и женщин примерно одинаков: 18,3 года и 19,3 года соответственно (различие незначимо на уровне 5%). Две трети респондентов, опрошенных в 2011 году, начали употреблять наркотики в возрасте до 19 лет; 22% начали употреблять в возрасте 20–24 года. График 2.2. позволяет увидеть, что доля тех, кто начал употреблять наркотики в возрасте 15–19 лет, составляет 50% от всех опрошенных, в возрасте до 15 лет инъекционную инициацию прошли 15% опрошенных. Возрастные группы «до 27 лет включительно» и «28–31 год» в среднем начали употреблять инъекционные наркотики в возрасте 17 лет, что значимо отличается от группы «32 и больше лет», у которой средний возраст начала инъекционных практик составляет 21 год (различие значимо на уровне 1%). В возрасте до 21 года включительно инъекционную инициацию прошли уже 79% опрошенных. На протяжении последних двенадцати месяцев наиболее популярными наркотиками были героин (80% ПИН употребляли его), первитин/фенамин (70%), дезоморфин (51%) и димедрол (24,5%). Структура наркотиков, употребленных 60 50 40 30 20 10 0 10 лет и больше 4–9 лет Возраст начала инъекционных практик (N=349), % 50,3 50 50, ,3 22,0 2 2,0 15,,2 15 15,2 до 15-ти лет 15–19 лет 20–24 года 7,1 7 7, ,1 2,5 2 ,5 2,8 2 ,8 25–29 лет 30–34 лет 35 и больше лет ТА Б Л И Ц А 2.1. Виды наркотиков, введенных инъекционно в течение последних 12 месяцев (N=349), и в течение последних 30 дней (для тех, кто употреблял), %* Героин Опий-сырец, маковая соломка Кустарно обработанный пищевой мак Метадон Стадол, норфин, нубаин Дезоморфин Триметилфентанил (белый китаец) Кокаин и крэк Первитин (винт), фенамин (спид, скорость) Кетамин Димедрол, пипольфен Транквилизаторы (реланиум, феназепам) Барбитураты (например, тиопентал натрия) Оксибутират натрия (ГОМК, бутик, оксик, колпачки) Другое В ТЕЧЕНИЕ ГОДА В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА 80,3 13,2 12,6 4,2 1,8 51,4 1,8 6,7 69,7 1,5 24,5 11,0 4,2 1,2 60,0 2,5 1,6 0,9 0,9 45,6 0,3 3,1 50,3 0,0 10,0 2,8 0,6 0,0 27,4 23,1 * Сумма процентов каждой категории (года либо месяца) наркотиков больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов наркотиков. на протяжении последних 30 дней, приблизительно такая же: героин употребляли 60% ПИН, первитин/фенамин — 50%, дезоморфин — 46%, димедрол — 10%. Следует также указать, что около четверти респондентов также выбирали другие названия наркотиков, которые не были указаны в анкете. В основном, это аптечные препараты, содержащие наркотические вещества, преимущественно тропикамид. Стоит обратить внимание на то, что за последние 30 дней меньше употребляли сезонные наркотики: маковую соломку и кустарно обработанный мак, а также сопутствующие им димедрол и транквилизаторы. Наиболее высокую частоту инъекций (раз в день и чаще) демонстрируют потребители дезоморфина (58% употребляют ежедневно и чаще), героина (20% употребляют ежедневно и чаще), димедрола (15% употребляют ежедневно и чаще) и первитина (8% употребляют ежедневно и чаще). Все остальные виды наркотиков на протяжении последнего месяца употребляло достаточно ограниченное количество человек, как видно из таблицы 2.1. 67 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Г РАФИ К 2.3. Г РАФИ К 2.5. Частота потребления наркотиков по основным группам в течение последнего месяца, % Частота использования общих и стерильных шприцев на протяжении последнего месяца (N=348), % Барбитураты Транквилизаторы Димедрол, пипольфен Кетамин Первитин, фенамин Кокаин и крэк Триметилфентанил Дезоморфин Стандол, норфин, нубаин Метадон Мак Опий-сырец, соломка Героин Использование общих шприцев 3% 2% 1% Использование стерильных шприцев 4% 7% Все время 1% 17% Чаще всего Приблизительно в половине случаев 25% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 77% Иногда 63% Раз в неделю и реже Практически ежедневно и чаще Чаще, чем раз в неделю Никогда Г РАФИ К 2.4. что ни разу не использовали общий шприц, 17% иногда ис- Соотношение групп ПИН по виду потребляемых пользовали общий шприц, а еще 6% использовали общий наркотиков за последние 30 дней, (N=348), % шприц приблизительно в половине случаев или чаще. СтеАптечные седативы 10,8 49,2 49 Стимуляторы 85,3 85 Опиаты 0% 20% 40% 60% 80% 100% Сгруппировав наркотические препараты по химическому составу, мы отмечаем, что самой популярной группой наркотиков за последний месяц являются опиаты тех или иных типов — 85%, на втором месте стимуляторы — 49% и лишь потом седативы — 10%. Поскольку респонденты могли выбрать несколько типов наркотиков, то группа пользователей опиатов в значительной мере пересекается с группой потребителей стимуляторов. В частности, 41% потребителей опиатов употребляли на протяжении последних 30 дней еще и стимуляторы. Статистически значимых различий по типу потребляемых наркотиков в разрезе пола и возраста ПИН не обнаружено. 2.2. Использование инъекционного инструментария. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование стерильного инструментария во время последней инъекции» вычислен на основе ответов на вопрос: «Вспомните свою последнюю инъекцию. Использовали ли Вы иглу и/или шприц, которыми до Вас пользовался ктото другой?» Оценка с помощью RDS составляет 87,2%, доверительный интервал составляет — 81,9–91,9%. В 2007 году показатель был почти также высок — 92,0%; отличие статистически незначимо. В 2011 году статистически значимых различий по демографическим параметрам и стажу употребления наркотиков обнаружено не было. Во время своей последней инъекции 10% использовали шприц, которым уже пользовался кто-то другой. На вопрос о частоте использования общих и стерильных шприцев на протяжении последних 30 дней 77% ответили, рильными же шприцами на протяжении последних 30 дней всегда пользовались 63%, еще 25% использовали стерильный шприц достаточно часто, а еще 12% респондентов использовали стерильный инструментарий в половине случаев, либо реже. Те 79 респондентов, которые с разной частотой использовали общий инструментарий, в среднем делали это еще с двумя потребителями наркотиков. Следует также указать на расхождение ответов между вопросом об общем и стерильном инструментарии: в частности 77% указали, что никогда не использовали общий шприц, тогда как стерильный шприц всегда использовали только 63%. На разницу ответов повлияло повторное использование своих шприцев для введения наркотика. В основном, общий инструментарий использовался вместе с постоянным половым партнером (48% от всех, кто делал инъекцию общим шприцем), с друзьями или с кем-то из компании, в которой употребляют наркотики (по 36%). С непостоянным половым партнером общим шприцем пользовалось только 4% респондентов, и никто не сообщил о том, что использовал шприц вместе со знакомым по тюремному заключению. Следует указать, что среднее количество ПИН, деливших шприц с респондентом, выше среди тех, кто делал это с кем-то из компании, и составляет 3 человека. В целом 60% тех, кто пользуются общими шприцами, дезинфицируют их всегда. Еще 8% никогда не дезинфици- ТАБЛИЦА 2.2. Типы партнеров, с которыми использовались общие иглы и/или шприцы в течение последних 30 дней (N=78), % и среднее количество партнеров по типам* ТИП ПАРТНЕРА Постоянный половой партнер Непостоянный половой партнер Приятель, друг, подруга Кто-то из компании употребляющих наркотики Знакомый по тюремному заключению Кто-то другой % СРЕДНЕЕ ПО ГРУППАМ 48,0 4,2 36,4 36,3 0,0 4,2 1,5 2 1,8 3,0 --1,3 * Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов партнеров. 68 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г руют общие инструменты, а еще 32% делают это с разной частотой. Таким образом, доля наиболее опасного поведения (никогда не дезинфицируют) составляет 8% от тех, кто пользуется общими шприцами, и 1,7% от всей исследуемой совокупности ПИН г. Екатеринбурга. Однако стоит обратить внимание на способы дезинфекции, к которым прибегают ПИН для обеззараживания инъекционного инструментария. Большинство респондентов из числа тех, кто дезинфицировал шприцы (64 человека отвечали на этот вопрос), промывали их холодной — 62,5% —или горячей водой — 47%. Кипятили инструментарий только 18%, спиртом и спиртосодержащими растворами пользовались 3%, хлорсодержащие растворы вообще не использовали. Таким образом, те респонденты, которые пытались дезинфицировать свои шприцы, делали это наименее эффективным способом. Всего же респонденты использовали в среднем за последнюю неделю 10 шприцев на 1 человека. Вместе с тем, отвечая на вопрос о том, сколько было использовано при этом шприцев, уже ранее бывших в употреблении, 80% респондентов ответили, что не использовали ни одного такого шприца за всю неделю. Остальные 20% респондентов использовали от 1 до 20 уже бывших в употреблении шприцев; в среднем же они применили около 4 уже использованных ранее шприцев. Респонденты более осторожны, если речь заходит о недезинфицированных шприцах: 93% не использовали таких шприцев на протяжении последней недели, остальные 7% использовали от 1 до 11 таких шприцев. На вопрос о количестве человек, которые совместно с респондентом использовали шприц во время последней инъекции, 81% ответили, что не использовали шприц ни с кем, еще 13% назвали 1 человека, остальные 6% назвали от 2 до 5 человек. Около трех четвертей респондентов никогда на протяжении последних 30 дней не использовали шприц, который уже был наполнен наркотиком, еще 18% делали это иногда, а еще 10% делали это в половине случаев, или чаще. 38% респондентов никогда на протяжении последних 30 дней не набирали наркотик из общей емкости, еще 15% делали это только иногда, а 47% делали это приблизительно в половине случаев или чаще (причем четверть делают это постоянно). На вопрос о том, наполняли ли респонденты свой, уже ранее использованный шприц, раствором из общей емкости, 36% респондентов ответили, что не делали этого никогда, еще 32% сообщили, что делали это изредка, и еще 32% — что делали это в половине случаев и чаще. Вопрос о том, наполняли ли респонденты свой, уже ранее использованный шприц, раствором из общей емкости, разделил респондентов на 3 практически равные группы: 36% респондентов ответили, что не делали этого никогда, еще 32% сообщили, что делали это изредка, и еще 32% — что делали это в половине случаев и чаще. На протяжении последнего месяца 44% опрошенных никогда не пользовались общей ватой или фильтрами, еще 10% делали это иногда, а 46% делали это приблизительно в половине случаев и чаще, причем все время так делают 28%. Г РАФИ К 2.6. Частота случаев дезинфекции общих игл или шприцев на протяжении последнего месяца (N = 79), % Дезинфекция общих шприцев 8% Все время 14% Чаще всего 7% Приблизительно в половине случаев 60% Иногда 11% Никогда ТАБЛИЦА 2.3. Способы дезинфекции игл и/или шприцев перед инъекцией (N=64), %* Промывал(а) холодной водой Промывал(а) горячей водой Кипятил(а) Использовал(а) хлорсодержащие растворы (отбеливатель) Использовал(а) спирт, водку или иной алкосодержащий раствор Другое 62,5 47,1 18,2 0,0 3,2 0,0 *Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько способов дезинфекции. Г Р А Ф И К 2 . 7. Ответы на вопросы: «Часто ли в течение последних 30 дней Вы использовали для инъекции шприц, уже наполненный наркотиком?» (N = 346), и «Часто ли в течение последних 30 дней Вы наполняли свой шприц раствором наркотика из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц?» (N = 344), % Шприц, уже наполненный наркотиком Набирали наркотик из общей емкости 2% 8% Все время 2% 18% 28% Чаще всего 38% 18% 72% 15% 3% Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда Г РАФИ К 2.8. Частота случаев, когда респондент делал инъекцию своим, уже использованным ранее шприцем на протяжении последнего месяца (N = 218), % 8% Все время Чаще всего 18% 36% Приблизительно в половине случаев Иногда 5% 32% 69 Никогда Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Г РАФИ К 2.9. ТАБЛИЦА 2.5. Частота случаев использования общих ваты/фильтров (N=346) и общей емкости для промывки своего шприца (N=347) при приготовлении и инъекционном введении наркотиков, % Ответы на вопрос о том, когда респондентам было все равно, каким шприцем колоться, % по группам Пользовался общей емкостью для промывки шприцев (Женщины) до беременности и рождения ребенка (N=129) Во время отбывания наказания в тюрьме (N=143) До того, как ухудшилось здоровье (N=139) Вследствие душевной травмы, горя (N=140) До того, как узнали о последствиях нестерильных инъекций (N=139) В армии (N=135) Во время ломки (N=155) После смерти кого-то из потребителей наркотиков (N=138) Другое (N=141) Пользовался общей ватой/фильтрами 15% 28% 12% 17% 15% 56% 44% 2% Приблизительно в половине случаев Иногда Все время Чаще всего 10% Есть ли ВИЧ-инфицированные в компании, в которой респондент принимает наркотики (N=348), и использование иглы/шприца после человека, у которого респондент подозревает наличие ВИЧ (N=349), % Никогда Доля ПИН, которые сказали, что могут всегда получить стерильные иглы или шприцы, когда они нужны, в группах по полу и возрасту (N=347), % Пол Возраст 0,8 20,2 12,0 14,8 10,1 0,7 80,2 2,9 9,9 Г РАФИ К 2.10. 1% ТАБЛИЦА 2.4. Мужчины Женщины До 28-ми лет 28–31 год 32 и больше лет % РАЗЛИЧНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ВИЧ-инфицированные в компании 8% Пользовался ли иглой/ шприцем после потенциального ВИЧ-носителя Да 10% 64% 70,1 58,9 66,1 58,6 72,9 82% 5% 31% Нет Затрудняюсь ответить На вопрос, были ли в жизни респондентов моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться, почти половина ПИН ответила утвердительно. Значимые различия были найдены среди респондентов в возрасте до 28 лет и между всеми остальными — 37% против 52%, различие значимо на уровне 5%. Этих респондентов более тщательно расспросили об обстоятельствах, в которых они не обращали особого внимания на стерильность используемых шприцев. Оказалось, что четыре пятых из них не обращали внимания на то, каким шприцем/иглой они пользуются во время ломки. Для 20% это было во время отбывания наказания в тюрьме, 15% — вследствие душевной травмы, а 12% не обращали внимания на стерильность шприца, пока у них не ухудшилось здоровье или пока они не узнали о последствиях нестерильных инъекций. Одна женщина призналась, что не контролировала стерильность шприца во время беременности. Среди опрошенных 82% считают, что в компании, в которой они принимают наркотики, есть ВИЧ-инфицированные, 8% считают, что таких в их компании нет, и еще 10% затрудняются ответить на этот вопрос. Вне зависимости от того, знают ли респонденты о ВИЧ-статусе людей из компании наверняка, 31% сообщили, что пользовались иглой/шприцем после человека, у которого подозревали наличие ВИЧ-инфекции, а 64% ответили отрицательно. При этом, среди женщин тех, кто используют всегда общую вату/фильтры, больше, чем среди мужчин (36% против 24%, различие значимо на уровне 5%). На протяжении последних 30 дней 56% ПИН ни разу не пользовались общей емкостью для промывки своего шприца, 15% пользовались иногда, а еще 29% пользовались в половине случаев, либо чаще, причем 15% делали это всегда. Среди женщин постоянное использование общей посуды (категория «всегда»), более распространено, чем среди мужчин — 20% против 12%, различие значимо на уровне 5%. Более рискованное поведение среди женщин, возможно, объясняется особенностями статусной позиции женщин в компаниях, в которых они принимают наркотики. Значительное количество респондентов по несколько раз используют свои уже использованные шприцы: только 29% не делали этого на протяжении последних 30 дней. Остальные же в среднем использовали 5 своих же использованных шприцев на протяжении последних 30 дней. В то же время две трети респондентов сообщили, что могут получить стерильные шприцы тогда, когда они нужны, причем среди женщин таких респондентов меньше — 58% против 70% у мужчин, различие значимо на 5% уровне. Статистически значимые различия наблюдаются и по возрасту. В частности, группа в возрасте 28–31 года имеет наименьший процент тех, кто может получить стерильные шприцы, когда они нужны — 59% против 73% у группы 32 и больше лет, различие значимо на 5% уровне. 70 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г 2.3. Доступность стерильного инструментария. ТАБЛИЦА 2.6. Причина недоступности стерильных шприцев или игл на момент необходимости (N=295), % Как уже отмечалось, 66% опрошенных ПИН утвердительно ответили на вопрос: «Всегда ли Вы можете получить стерильные, т.е. не использовавшиеся ранее, иглы и шприцы, когда они Вам нужны?» Если респонденты не могут достать стерильные шприцы, то причиной этого чаще всего становится неудобный график работы аптеки — 23%, отсутствие денег — 19%, либо времени на приобретение шприца — 15%; еще реже упоминается патрулирование аптек милицией. Среди других причин чаще всего называли отказ провизоров продавать шприцы потребителям наркотиков, отсутствие в продаже подходящих шприцев, а также отказ провизоров продавать шприцы меньшим количеством, чем 10 штук. Нет денег Нет времени Места приобретения не работают в нужное время Аптеки патрулируются милицией Другое Всего 18,7 14,8 22,9 9,5 34,2 100 нии стерильного шприца в течение предшествующих 30 дней только 63% ответили, что использовали чистый инструментарий постоянно. На вопрос о том, наполняли ли респонденты свой, уже ранее использованный шприц, раствором из общей емкости, 32% сообщили, что делали это в половине случаев и чаще. Среди женщин тех, кто всегда использует общую вату/фильтры, больше, чем среди мужчин. На протяжении последних 30 дней 29% пользовались общей емкостью для промывки своего шприца в половине случаев, либо чаще, причем 15% делали это всегда. Среди женщин постоянное использование общей посуды (ответ — «всегда») более распространено, чем среди мужчин. Значительное количество респондентов по несколько раз применяют свои уже использованные шприцы: менее трети не делали этого на протяжении последних 30 дней. 66% опрошенных ответили, что могут всегда получить стерильные шприцы. Если же не могут, то чаще всего причиной этого является неудобный график работы аптек, отсутствие денег, либо времени. Как видим, назвать инъекционное поведение ПИН г. Екатеринбурга безопасным или хотя бы относительно безопасным нельзя. При том, что большинство старается использовать для инъекций свой (по возможности чистый) инструментарий, нередки случаи использования других общих приспособлений (ваты/фильтров, емкостей для забора наркотика, емкостей для промывания шприцев и т.п.). Выводы В исследуемой совокупности преобладают ПИН со стажем инъекций 10 лет и более. Средний возраст начала инъекционных практик составляет 18,7 лет. Следует также указать, что две трети респондентов начали употреблять наркотики инъекционно до 19 лет. Опиаты преобладают среди употребляемых наркотиков — 85% популяции, но доля тех, кто употребляет стимуляторы, также высока — 49%. Группа пользователей опиатов в значительной мере пересекается с группой потребителей стимуляторов. В частности, 41% потребителей опиатов употребляли на протяжении последних 30 дней еще и стимуляторы. Подавляющее большинство опрошенных ПИН (90%) заявляет об использовании чистого шприца при последней инъекции. Однако, на протяжении месяца, предшествовавшего опросу, только 77% ни разу не использовали общий шприц. На вопрос об использова- 3 | Сексуальное поведение Г РАФИ К 3.1 Возраст совершения первой инъекции и вступления в половую жизнь, % % 30 3.1. Возраст начала инъекционных практик 25 Возраст начала половой жизни. 20 Все участвовавшие в исследовании ПИН уже вступали в половые отношения. Средний возраст начала половой жизни равен 15 годам. На протяжении последних 12 месяцев у 95% респондентов были половые контакты. Статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. Возраст вступления в половую жизнь 15 10 5 0 7 13 16 19 22 25 71 28 31 34 38 возраст, гг. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Как видно из графика 3.1., пик вступления в половую жизнь приходится на возраст 14–15 лет — за эти два года жизни около 50% опрошенных вступили в первый половой контакт. В возрасте до 16 лет включительно в половые отношения вступили уже 80% опрошенных, а к 19 годам уже 97,5% ПИН имели сексуальный опыт. Употреблять наркотики инъекционно начинают сравнительно позже — в возрасте до 17 лет включительно начали употреблять наркотики около половины опрошенных. У мужчин средний возраст начала половой жизни ниже, чем у женщин: 14,8 лет против 16 лет (различие значимо на уровне 1%). Различий между возрастными группами обнаружено не было. На протяжении последних 30 дней в сексуальные контакты вступали 83% опрошенных, статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. ТА Б Л И Ц А 3.1. Типы сексуальных партнеров по полу и возрасту (N=331), % ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНЫЕ ПАРТНЕРЫ КОММЕРЧЕСКИЕ ПАРТНЕРЫ СЛУЧАЙНЫЕ ПАРТНЕРЫ Мужчины Женщины До 28-ми лет 28–31 год 32 года и старше 46,3 85,5 57,3 60,2 62,3 10,7 0,9 5,9 7,4 8,3 50,2 14,5 41,6 39,3 32,8 Всего 60,1 7,3 42,4 ПОЛ И ВОЗРАСТ ТАБЛИЦА 3.2. Типы сексуальных партнеров ПИН, сгруппированных по типам потребляемых наркотиков, %* ТИП НАРКОТИКА 3.2. Типы и количество сексуальных контактов. Опиаты (N=280) Смешанные стимуляторы (N=165) Смешанные аптечные седативы (N=34) 89% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что они вступали в половые отношения с регулярными партнерами. 38% отметили случаи секса со случайными партнерами и 7% — с коммерческими. Нужно отметить, что 31% тех, у кого были регулярные партнеры, вступали также и в случайные связи, а 4% — и в коммерческие сексуальные отношения. Среднее количество «регулярных» сексуальных партнеров среди тех, у кого такие партнеры были, составляет 1,2 человека, «коммерческих» — 2,9 партнера, «случайных» — 3,4 партнера. Следует отметить, что из 124 ПИН, у которых в течение 12 месяцев были случайные партнеры, 60 (48%) указали, что у них было 1–2 таких партнера, остальные 52% имели больше двух случайных партнеров. Для того,чтобы определить типы сексуальных связей по степени их рискованности, мы выделили несколько категорий респондентов: 1 | «регулярные партнёры» (199 человек) — те, у кого был секс только с регулярным партнером; 2 | «коммерческие партнеры» (24 человека) — все, кто вступал в коммерческие связи, а также имел сексуальные контакты с регулярным партнером; 3 | «случайные партнеры» (124 человека) — те, кто имел как случайные, так и регулярные связи. ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНЫЕ ПАРТНЕРЫ КОММЕРЧЕСКИЕ ПАРТНЕРЫ СЛУЧАЙНЫЕ ПАРТНЕРЫ 61,6 51,5 6,0 6,6 36,1 46,7 63,2 7,9 34,2 * Проценты разных типов партнеров посчитаны в группах по типам наркотиков раздельно (по строкам). Поскольку группы «случайные партнеры» и «коммерческие партнеры» частично перекрываются, сумма процентов в строках не равняется 100%. растом, наоборот, уменьшается (вместе с тем, различия остаются незначимыми для всех типов партнеров между возрастными группами). Для того, чтобы отследить специфику сексуального поведения, продиктованную воздействием различных наркотических веществ, мы выделили группы тех ПИН, которые употребляют в основном только опиаты — 292 человека; тех, кто употреблял стимуляторы в любых комбинациях с другими видами наркотиков, включая опиаты — 84 человека; а также тех, кто употреблял аптечные седативы в любых сочетаниях, за исключением стимуляторов — 111 человек. Как видно из табл. 3.2., у «опиатчиков», по сравнению с потребителями стимуляторов чаще бывают «регулярные» сексуальные партнеры — 62% против 51,5%, различие значимо на 5%, и реже встречаются случайные связи — 36% против 47%, различие значимо на уровне 5%. В целом, можно сделать вывод о более высокой сексуальной активности среди потребителей стимуляторов. Все остальные различия являются статистически незначимыми. В среднем же, за последние 12 месяцев у респондентов-мужчин было по 3,2 половых партнера любого типа, а у респондентов женщин — 1,4 партнера любого типа (различие значимо на уровне 1%). У большинства женщин — 77% из 117 респондентов — был только один партнер на протяжении года, еще у 14% — два партнера. Среди мужчин один партнер был только у 39%, еще у 30% — 2–3 партнера, а у остальных 21% — от 4 до 20 партнеров. Если говорить о гомосексуальных связях мужчин, то у 3,7% (8 респондентов) такие контакты были хотя бы раз Табл. 3.1. показывает существенные отличия в распределении типов сексуальных партнеров по полу. Среди женщин почти в два раза чаще встречаются респонденты, которые отдают предпочтение только регулярным связям. Среди мужчин в три раза больше тех, кто вступает в случайные связи, и в десять раз больше тех, кто вступает в коммерческие связи (различия значимы на уровне 1%). В возрастных группах также прослеживаются различия: количество респондентов, у которых есть только регулярные партнеры, увеличивается с возрастом, а количество тех, у кого есть случайные партнеры, с воз72 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г ТАБЛИЦА 3.3. 3.3. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового акта», %* Пол Семейное положение 2007 2011 41,0 33,0 28,3 51,9 – 45,3 19,1 22,2 49,7 – Мужской Женский Состоят в браке Не состоят в браке Не живут с супругом* *Оценка не приведена из-за слишком малого числа опрошенных в этой категории. ТАБЛИЦА 3.4. Использование презерватива во время последнего полового контакта по типам половых партнеров, % ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВА ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=294) Коммерческий (N=24) Случайный (N=149) ДА НЕТ ВСЕГО 31,2 79,0 66,9 68,8 21,0 33,1 100 100 100 ТАБЛИЦА 3.5. Частота использования презервативов при половых контактах по типам половых партнеров, % ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕГУЛЯРНЫЕ КОММЕРЧЕСКИЕ СЛУЧАЙНЫЕ (N=294) (N=24) (N=125) Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда 20,4 8,0 4,0 17,2 50,4 66,7 8,4 4,1 8,3 12,6 54,0 18,9 2,5 12,0 12,6 Всего 100,0 100,0 100,0 ТАБЛИЦА 3.6. Периоды, когда презерватив не использовался во время полового контакта (N=318), % Когда не были доступны презервативы Во время отбывания наказания в тюрьме До того, как перенесли заболевание, передающееся половым путем Когда находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения До того, как узнали о последствиях незащищенного секса После вступления в брак В армии Другое 24,3 3,1 8,4 28,5 9,9 48,1 1,6 24,6 в жизни. У трех респондентов был только один партнермужчина, у четверых — по три партнера-мужчины, еще у одного респондента — пять партнеров-мужчин на протяжении последних 12 месяцев. Четверо из восьмерых использовали презерватив при последнем половом контакте. Что касается общего для всех респондентов вопроса о наличии половых партнеров, которые не являются потребителями инъекционных наркотиков, то почти у половины (48%) были такие партнеры, а еще у 3% возникли трудности с ответом на этот вопрос. 73 Использование презервативов. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового акта» в 2011 году составил 33,6%, доверительный интервал: 27,0% — 41,9%. В 2007 году этот показатель составлял 38,1%, отличия — статистически незначимы, то есть, о нисходящей динамике говорить преждевременно. Показатель использования презерватива, рассчитанный для мужчин-ПИН — 45%, оказался более чем в два раза выше показателя, рассчитанного для женщинПИН — 19%, отличие значимо на уровне 1%. Заметным является снижение использования презервативов только среди женщин — с 33% в 2007 году до 19% в 2011, отличие значимо на уровне 5%. Статистических различий по возрасту ни в 2007, ни в 2011 году не наблюдалось. Как в 2007, так и в 2011 году семейные пары были примерно вполовину менее склонны использовать презервативы, чем те, кто не проживает с постоянным партнером, отличие значимо на уровне 1%. Ниже представлены ответы на вопрос об использовании презервативов при последнем половом контакте, в зависимости от типа партнера. Как видно из табл. 3.4., чаще всего потребители пользовались презервативом при контакте с коммерческим партнером и случайным партнером — 79% и 67%, соответственно. При контактах с регулярными партнерами, только одна третья часть ПИН — 31% — использовали презерватив. Среди респондентов, у которых были контакты с регулярными партнерами в течение последних 12 месяцев, 50% никогда не использовали презерватив, 20% всегда использовали презерватив, а еще 30% использовали презерватив с различной частотой. При контактах с коммерческими партнерами 67% в течение года использовали презерватив всегда, 13% никогда не использовали презерватив, а еще 20% использовали презерватив с различной частотой. Среди тех, у кого были случайные партнеры, 54% всегда использовали презерватив, 13% никогда не использовали презерватив, а еще 33% использовали презерватив с различной частотой. В целом, значимость различий по возрасту и полу обнаружить не удалось в силу малой наполненности групп. Если считать поведение тех ПИН, которые никогда не применяют презервативы при контакте с коммерческими партнерами, наиболее рискованным, то доля такого поведения составляет 0,9%. Вместе с тем, 85,5% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. После вступления в брак 48,5% ПИН не пользовались презервативами, 28,5% не использовали презервативы, находясь в состоянии алкогольного опьянения, 24% объясняли неиспользование презервативов их недоступностью. Еще 10% не пользовались презервативами, пока не узнали о последствиях незащищенного секса. А 8% не пользовались презервативами, пока не перенесли венери- Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Т А Б Л И Ц А 3 . 7. Выводы Употребление наркотиков перед последним половым контактом по типам половых партнеров, % Половина всех опрошенных ПИН вступили в половую жизнь в возрасте 14–15 лет, к 16 годам уже 80% из них имеют опыт первого сексуального контакта. Мужчины вступают в половую жизнь немного раньше, чем женщины: средний возраст первого контакта для мужчин составляет 14,8 лет, для женщин — 16 лет. Среди женщин доминируют связи с регулярными партнерами, тогда как среди мужчин очень высокий показатель случайных связей. Группа потребителей стимуляторов отличается более высокой сексуальной активностью. Ключевой показатель уровня использования презервативов при последнем половом контакте составляет 34%. Приблизительно в два раза он меньше среди женщин-ПИН, и в полтора раза меньше в группе ПИН, у которых есть постоянный партнер. Только половина тех, у кого были случайные партнеры, всегда использовали презерватив на протяжении последних 12 месяцев. 85,5% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. У 49% ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем. 46% респондентов ответили, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные. Таким образом, можно сказать, что сексуальное поведение ПИН г. Екатеринбурга, характеризующееся наличием большого количества непостоянных связей (в т.ч. с ВИЧ-положительными партнерами) и одновременно частым игнорированием средств защиты (презерватива), является серьезным дополнительным фактором риска распространения ВИЧ и других инфекций. Сексуальные партнеры, не употребляющие наркотики инъекционно, которые были у половины ПИН г. Екатеринбурга, могут являться «мостиками» для передачи ВИЧ и других инфекций в общую популяцию. УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=291) Коммерческий (N=24)* Случайный (N=123) ДА НЕТ ВСЕГО 64,3 54,2 66,3 35,7 45,8 33,7 100 100 100 * Обобщение является ненадежным из-за слишком малого числа опрошенных. ческое заболевание. В категорию «другое» попало также большое количество ответов — 24%. Следует отметить, что среди «другого» чаще всего респонденты говорили либо о «доверии» постоянному половому партнеру, либо о принципиальном отказе от презервативов. В табл. 3.7. представлены данные об употреблении наркотиков перед последним половым актом. В целом, перед половым контактом с постоянными партнерами и со случайными партнерами наркотики употребляются чаще, чем с коммерческими, но эти различия не являются статистически значимыми. Из-за небольшой наполненности групп рассчитать статистические отличия по возрасту и полу не удалось. Вместе с тем, из-за малой наполненности групп не удалось обнаружить статистически значимую связь между употреблением наркотиков и использованием/не использованием презервативов во время полового акта. Практически у половины ПИН (49%) были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем. 46% респондентов ответили, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные, 38% — что ВИЧположительных партнеров не было, и еще 16% не смогли дать определенный ответ. 82% респондентов употребляли алкоголь на протяжении последних 30 дней. 20,5% ответили, что выпивали каждый день, 53% — 1–2 раза в неделю, 25% — 1–2 раза в месяц, и еще 1% затруднились с ответом. 4 | Обследование на ВИЧ-инфекцию и гепатит С 4.1. равен 15 годам. На протяжении последних 12 месяцев у 95% респондентов были половые контакты. Статистически значимых различий по полу и возрасту, обнаружено не было. Если говорить о тестировании на ВИЧ, то 80% из числа всех опрошенных ПИН сообщили, что уже проходили раньше такое тестирование. Среди женщин уровень тестирований выше, чем среди мужчин на 16 процентных пунктов (различие статистически значимо на уровне 1%). Доля проходивших тестирование также выше среди старших возрастных групп: так, в группе 28–31 год уровень тестирований достигает 89%, тогда как в группе до 28 лет таких тестирований было 72% (различие значимо на уровне 1%), а в группе 32 и больше лет — 80% (различие значимо на уровне 5%). Тестирования на ВИЧ-инфекцию, проведенные до исследования 2011 года. Все участвовавшие в исследовании ПИН уже вступали в половые отношения. Средний возраст начала половой жизни 74 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г величина и является значением ключевого показателя «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты». В 2007 году этот показатель составлял 22%, отличие статистически незначимо, то есть говорить об увеличении показателя преждевременно. В 2011 году ключевой показатель по тестированию в группе женщин был на 12% выше, чем у мужчин, отличие значимо на уровне 1%. За 2007–2011 годы наблюдалось увеличение числа тестирований: среди мужчин — на 6 процентных пунктов, среди женщин — на 8 процентных пунктов, отличия статистически незначимы. Чаще всего тестирование на ВИЧ-инфекцию проводилось в Центре СПИДа (36%); в больнице (20%); в других перечисленных в списке учреждениях — поликлинике, наркодиспансере, кожвендиспансере и женской консультации — ПИН проходили тестирование относительно редко. Респонденты также часто называли учреждения, не указанные в списке вопросника (27%): мобильные пункты обмена шприцев, исправительные колонии и СИЗО, Центр переливания крови. В 43% случаев с респондентами проводилось дотестовое консультирование. В Центре СПИДа дотестовое консультирование проводилось в 73% случаев; в остальных местах уровень дотестовых консультирований намного ниже, например, в больнице — лишь 18%, хотя статистическую значимость этих различий в силу малой наполненности групп не удалось подтвердить. В результате тестирования, предшествовавшего исследованию, 158 респондентам из 264 проходивших тестирование — 59% — был поставлен диагноз «ВИЧинфекция». В ответ на вопрос о первой реакции, после того, как респондент получил информацию о своем ВИЧ-положительном статусе, половина респондентов ответили, что продолжали вести себя так же, как и до тестирования, 43% пытались завязать с наркотиками, треть начали использовать стерильный шприц и презерватив, еще 9% пытались воздерживаться от секса. Только 8% дали ответ: «Стал колоться больше, не разбирая, какой иглой и с кем». Обращает на себя внимание тот факт, что ни в одном учреждении, кроме Центра СПИДа, где было протестировано около трети опрошенных, послетестовое консультирование не предоставлялось более чем 26–27% опрошенных. В местах, не перечисленных в вопроснике ТА Б Л И Ц А 4.1. Время последнего прохождения тестирования на ВИЧ-инфекцию (N=279), % ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ % В течение последних 12 месяцев Около 1–2 лет назад Более 2, но менее 4 лет назад Более 4 лет назад 37,3 16,3 12,1 34,3 Всего 100 ТАБЛИЦА 4.2. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты», % Пол Возраст Мужской Женский До 28-ми лет 28–31 лет 32 года и старше 2007 2011 18,6 27,7 21,1 25,3 19,7 23,6 36,0 31,8 26,1 26,4 ТАБЛИЦА 4.3. Место прохождения последнего тестирования на ВИЧ-инфекцию (N=278), % МЕСТО ТЕСТИРОВАНИЯ % Больница Поликлиника Наркологический диспансер Кожно-венерологический диспансер Центр СПИДа Женская консультация Другое 19,9 6,7 4,0 0,3 36,0 5,4 27,6 Всего 100 ТАБЛИЦА 4.4. Ответы на вопрос: «Какой была Ваша реакция после того, как Вы узнали о положительном результате тестирования?» (N=206), % Стали колоться больше, не разбирая, какой иглой и с кем Стали использовать стерильный шприц и презерватив Воздерживались от секса Пытались завязать с наркотиками Вели себя точно так же, как и до того, как узнали про результат (по отношению к использованию игл и презервативов) 8,1 29,8 8,9 43,0 Другое 13,2 51,4 Из тех, кто проходил тестирование на ВИЧ, 44% делали это на протяжении последних 12 месяцев, 28% — около 1–2 лет назад, 12% — на протяжении 2–4 лет назад, еще 16% — более 4 лет назад. Следует указать, что значимых различий по полу, по стажу и по типу потребляемых наркотиков в тестировании на ВИЧ обнаружено не было. 88% ПИН, когда-либо проходивших тестирование, отметили, что оно было добровольным. Практически все — 95,5%, кто проходил тестирование на ВИЧ перед данным исследованием, узнали свой результат: таким образом, доля вернувшихся за результатом составляет 76,4% всей опрошенной популяции. Если отметить только тех, кто проходил тестирование за прошедшие 12 месяцев, то получим 27,2% (95% доверительный интервал составляет 20,6 — 34,2%). Эта ТАБЛИЦА 4.5. Предоставление послетестового консультирования по учреждениям, в которых проводилось тестирование (N=265), % МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДНЕГО ТЕСТИРОВАНИЯ 75 % Больница (N=54) Поликлиника (N=19) Центр СПИДа (N=95) Женская консультация (N=15) Другое (N=73) 27,8 26,3 74,7 26,7 46,6 Итого 51,3 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г старших ПИН занимает промежуточное положение — 60%. В 2007 году наименее инфицированной была группа самых старших ПИН — 58%. При этом нужно подчеркнуть, что распространенность ВИЧ-инфекции во всех возрастных группах остается исключительно высокой. Мы не обнаружили увеличения количества ВИЧ-инфицированных с увеличением частоты использования общей посуды для наркотиков, поскольку наполняемость групп является малой. Точно так же не обнаружено статистически значимой разницы в смысле наличия ВИЧ-инфекции между теми, кто по-разному отвечал на вопросы о наполнении ранее использованного шприца из общей емкости, пользовании общей ватой, пользовании общей емкостью для промывки шприцев, повторном применении своих ранее использованных шприцев. Подобным образом дело обстоит и с частотой использования стерильного инструментария за последние 30 дней. Среди тех ПИН, которые указали, что в компании, где они употребляют наркотики, имеются ВИЧ-инфицированные, фактический уровень распространенности ВИЧ составляет 62,5%, по сравнению с 32% среди тех, кто отметил, что таких в их компании — нет. (Однако, рассчитать статистическую значимость различия не удалось из-за того, что те, у кого нет таких друзей, представляют слишком малую группу). Вместе с тем, среди тех, кто пользовался шприцем/иглой после человека, у которого подозревали ВИЧ, уровень ВИЧ-инфицированных почти в два раза выше, чем среди тех, кто не пользовался таким шприцем (77% против 48%, различие значимо на уровне 1%). Следует также специально выделить группу тех, у кого были ВИЧ-инфицированные сексуальные партнеры на протяжении последних 12 месяцев, а также указавших на наличие ВИЧ-инфицированных в компании, вместе с которыми употребляются наркотики, — таких оказалось 141 человек, или 40% от всей выборки. Распространенность ВИЧ-инфекции в этой группе находится на уровне 82% против 44% у всех остальных (различие значимо на уровне 1%). Уровень распространенности выше также среди тех, у кого в прошлом были периоды, когда было все равно, каким шприцем колоться: у таких респондентов уровень инфицированности составляет 65% против 52% у тех, кто еще не попадал в такие ситуации (различие значимо на уровне 5%). Что касается наличия различных типов сексуальных партнеров и распространения ВИЧ, то статистически значимых различий между теми, кто имеет регулярных, случайных и коммерческих партнеров, обнаружено не было. У респондентов, у которых были сексуальные контакты с потенциально ВИЧ-положительными, уровень инфицированности достигает 78% против 38% у тех, кто не имел таких сексуальных контактов (различие значимо на уровне 1%). При сопоставлении результатов тестирования на ВИЧ, полученных респондентами до настоящего исследования, с результатами тестирования, проведенного в рамках данного исследования, мы видим следующую ТАБЛИЦА 4.6. Ключевой показатель «Процент ПИН, инфицированных ВИЧ», % Пол Возраст Мужской Женский До 28-ми лет 28–31 лет 32 года и старше 2007 2011 60,6 70,5 63,3 71,3 57,6 53,7 67,8 46,0 69,7 60,0 (в большинстве случаев это мобильные пункты обмена шприцев и исправительные колонии), охват послетестовым консультированием выше и составляет 47%. 4.2. Результаты исследований крови на ВИЧ и гепатит С, проведенных с помощью быстрых тестов в ходе исследования 2011 года. По результатам тестирования на ВИЧ, которое проводилось в рамках данного исследования, оказалось, что по невзвешенному массиву процент инфицированных составляет 62,1%. По оценке RDSAT, ключевой показатель «Процент ПИН, инфицированных ВИЧ» в 2011 году составил 58,5% (95% доверительный интервал 50,2 — 66,6%). Поскольку наблюдаемая величина (62,1%) находится в пределах доверительного интервала оценки, то можно говорить, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину в популяции ПИН г. Екатеринбурга. По оценке RDSAT показатель гомофилии составляет 0,22, что чуть выше оптимального. Это означает, что ПИН с положительным ВИЧ-статусом несколько чаще приглашали к исследованию других ПИН с положительным статусом. Однако эта тенденция не является критической. В 2007 году распространенность ВИЧ среди ПИН в г. Екатеринбурге составляла 64%, отличие от уровня 2011 года статистически незначимо, так что говорить о понижении показателя преждевременно. Среди женщин уровень распространенности ВИЧ выше, чем среди мужчин на 14 процентных пунктов (54% у мужчин против 68% у женщин, различие значимо на уровне 5%). В 2007 году этот разрыв был чуть менее заметен — 10 процентных пунктов, отличие статистически незначимо. В 2011 году доля инфицированных увеличивается с возрастом, но это увеличение носит нелинейный характер. Единственная возрастная группа, в которой произошло статистически значимое (на 17 пунктов) снижение уровня инфицированности, — это группа до 28-ми лет включительно, отличие статистически значимо на уровне 1%. Таким образом, в 2011 году в младшей возрастной группе самый низкий уровень распространенности — 46%, а в средней возрастной группе (28–31 лет) — самый высокий — 70%, отличие от младшей группы значимо на уровне 1%, от старшей — на уровне 5%. Группа самых 76 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Уровень распространенности гепатита С в исследуемой популяции составляет 79%. Уровень распространенности среди мужчин и женщин приблизительно одинаковый — 76% и 83% соответственно, различие незначимо на уровне 5%. Не удалось обнаружить статистически значимых различий ни по возрасту, ни по стажу потребления наркотиков. Также не удалось найти значимых различий между потребителями различных видов наркотиков, между потребителями, использующими с разной частотой чужой шприц, уже наполненный шприц, общую емкость для наркотиков и промывки шприцев, общие вату/фильтры. Не удалось найти статистическую связь между гепатитом С и использованием презервативов с регулярными, коммерческими, либо случайными партнерами. Отсутствие связи между показателями рискованного поведения и распространенностью гепатита С говорит о том, что болезнь приобрела очень широкие масштабы. Использование иглы или шприца после потенциального носителя ВИЧ увеличивает шансы заражения гепатитом С (86% против 76% у тех, кто не пользовался иглой после потенциального носителя ВИЧ, различие значимо на уровне 5%). Мы также анализировали связь гепатита С с переменной «Наличие ВИЧ-инфицированных в компании и сексуальные контакты с ВИЧ-инфицированными на протяжении последних 12 месяцев». Оказалось, что среди тех, кто подвергался риску, используя общий инструментарий с возможно ВИЧ-инфицированным человеком, а также вступая в половые контакты с ВИЧ-положительным партнером, распространенность гепатита С выше, чем среди всех остальных ПИН (86% против 75%, различие значимо на уровне 5%). Следует указать, что вирусу гепатита С сопутствует ВИЧ инфекция: среди носителей гепатита С больше ВИЧ-положительных, чем среди тех, кто имеет отрицательный результат теста на гепатит С (66% против 49%, отличие значимо на уровне 1%). Другими словами, половина опрошенных показали положительную реакцию как на ВИЧ, так и на гепатит С. Т А Б Л И Ц А 4 . 7. Распределение положительных результатов тестов согласно предыдущим тестированиям и согласно исследованию 2011 года (N=330), % РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТОВ СОГЛАСНО ИССЛЕДОВАНИЮ 2011 ГОДА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ВИЧ-статус согласно предыдущим исследованиям Положительный (N=158) Отрицательный (N=106) ИТОГО 93,3 6,7 100 22,3 77,7 100 ТАБЛИЦА 4.8. Распределение положительных результатов теста на ВИЧ относительно распределения ПИН с положительными результатами тестов на гепатит С согласно исследованию 2011 года, % ГЕПАТИТ С ВИЧ-СТАТУС ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ Положительный Отрицательный 66,4 33,6 49,3 50,7 Итого 100 100 ТА БЛИЦ А 4.9. Результаты логистической регрессии, вероятность заражения ВИЧ-инфекцией, Exp(B) ВЕРОТНОСТЬ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Женщины (в сравнении с мужчинами) Возраст 28–31 год (по сравнению с возрастом до 28-ми лет) Возраст 32 года и больше (по сравнению с возрастом до 28 лет) Стаж 4–9 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Стаж больше 10 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Наличие периодов в прошлом, когда было все равно, каким шприцем колоться (в сравнении с теми, у кого таких периодов не было) Приходилось отбывать наказание в тюрьме (в сравнении с теми, кто не отбывал) Наличие ВИЧ-положительных сексуальных партнеров на протяжении последних 12 месяцев (в сравнении с теми, у кого таких партнеров не было) Наличие ВИЧ-положительных среди тех, с кем употребляет наркотики (в сравнении с теми, кто не имеет ВИЧ-положительных в компании) Потребители опиатов (в сравнении с остальными) EXP(B) МОДЕЛЬ II (N=275) МОДЕЛЬ III (N=311) 2,09*** 2,19*** 1,88** 2,26** 2,06*** – 1,49* 1,66 – – – 1,83 – – 2,82** 1,63** – – 1,63* – – – 5,26*** – – – 2,62** – – 2,31** МОДЕЛЬ I (N=344) 4.3. Уровень значимости *: < 0,1, **: < 0,05, ***: < 0,01. Вероятность заражения ВИЧ — результаты логистической регрессии. В нашем исследовании мы используем логистическую регрессию для того, чтобы проверить гипотезы о факторах инфицирования ВИЧ. В процессе этого анализа проверялся широкий набор факторов риска. В модели, представленной в табл. 4.9., приведены только статистически значимые факторы. По результатам первой модели, у женщин обнаружено в два раза больше шансов оказаться среди ВИЧ-инфицированных, чем у мужчин. Респонденты в возрасте 28– 31 года имеют в два раза больше шансов оказаться среди инфицированных, чем группа до 28 лет. Самая старшая картину. Среди тех, кто во время предшествующего тестирования получил положительный результат (158 респондентов), позитивный результат был получен на быстрых тестах у 149 (93%) человек, а у 9 респондентов вирус обнаружен не был. Вместе с тем, у 26 респондентов, у которых ранее не был установлен диагноз «ВИЧ-инфекция», результаты быстрого тестирования оказались положительными. 77 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г дых респондентов, которые еще не успели заразиться, а старшие респонденты, с большим стажем употребления наркотиков, среди которых больше заражений, как раз реже выпивают. Многие респонденты демонстрируют очень высокие показатели знания путей передачи ВИЧ и, наверное, осознают рискованность своего поведения. Очень редкими являются ответы о частом или достаточно частом употреблении общих шприцев, общей посуды, фильтров и ваты, что снижает возможность оценки этих факторов риска на заражение ВИЧ в этом массиве данных. Точно так же дело обстоит с использованием презервативов, как с коммерческими, так и случайными, либо регулярными партнерами. Все эти факторы риска оказались в построенных моделях статистически незначимыми. Количество сексуальных партнеров также не влияет на вероятность заражения ВИЧ12. группа не показала значимых различий при сравнении с группой до 28 лет. Наличие периодов в прошлом, когда респонденту было все равно, каким шприцем колоться, в полтора раза увеличивает вероятность оказаться зараженным. Точно так же в полтора раза увеличивается вероятность заражения, если респондент отбывал наказание в тюрьме (правда, это обобщение справедливо только на уровне 10% значимости). Во второй модели мы тестировали переменную «Наличие ВИЧ-инфицированных сексуальных партнеров на протяжении последних 12 месяцев», что сократило эффективную выборку для модели до 275 респондентов. Оказалось, что факт наличия таких партнеров увеличивает вероятность заражения более, чем в пять раз. Остальные показатели (пол и возраст) показывают во второй модели сходные с первой моделью коэффициенты. В третьей модели вместо возраста мы проверяли влияние на наличие ВИЧ-инфекции стажа употребления наркотиков респондента, а также некоторых инъекционных практик. Значимый коэффициент наблюдается для респондентов со стажем 10 и больше лет: наличие такого стажа увеличивает вероятность заражения в 2,8 раз по сравнению с теми, у кого стаж употребления не превышает 3-х лет. Сравнивая этот результат с результатами, полученными для возраста, стоит указать, что группа 28–31 год имеет в основном уже 10-летний стаж потребления наркотиков. Из предыдущих разделов уже известно, что у группы 28–31 год средний возраст начала потребления наркотиков составляет 17 лет, тогда как у группы 32 и больше лет средний возраст начала инъекционного употребления составлял 21 год. Можно утверждать, что на юношеский период жизни группы ПИН, которым сейчас приблизительно 28–31 год, выпал период «омоложения» начала инъекционных практик. Соответственно именно эта группа уже аккумулировала в себе все негативные характеристики, связанные с длительным стажем потребления наркотиков. Наличие ВИЧ-положительных в группе потребления наркотиков увеличивает шансы заражения в два с половиной раза. Точно так же, почти в два с половиной раза увеличиваются шансы заражения для потребителей опиатов, что связано с особенностями практики потребления именно этих видов наркотиков. Употребление алкоголя на протяжении последних 30 дней не влияет на соотношение шансов заражения ВИЧ-инфекцией статистически значимым образом. Нужно принять во внимание, что ежедневное употребление алкоголя больше распространено среди моло- Выводы Показатель тестирования на ВИЧ составляет 27%, причем среди женщин уровень тестирований выше. Добровольным назвали тестирование 88%. Обращает на себя внимание низкий охват тестируемых до- и послетестовым консультированием (57% имевших результаты до связанного исследования не получили дотестовой консультации, а 49% — послетестовой). Распространенность ВИЧ в совокупности ПИН является очень высокой и составляет 58,5%. Ситуация осложняется еще и тем, что 40% ВИЧ-положительных вступали в сексуальные отношения с лицами, не употреблявшими инъекционные наркотики. Распространенность гепатита С еще выше, чем распространенность ВИЧ-инфекции, и составляет 79%. В большинстве случаев ВИЧ-инфекция и гепатит С сопутствуют друг другу — две трети зараженных гепатитом С заражены еще и ВИЧ. Женщины в большей степени подвержены риску заражения ВИЧ, чем мужчины. Наиболее высокий уровень заражения наблюдается в возрастной группе 28–31 год. Также риску заражения ВИЧ больше подвержены потребители опиатов; те, кто имел периоды неконтролируемого использования общих шприцев; те, кто имел сексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным на протяжении последних 12 месяцев; кто употреблял наркотики в компании с ВИЧ-инфицированными. Другие виды инъекционных практик и небезопасный секс не показали статистически значимых результатов из-за малой наполненности групп. 12 Что касается логистической регрессии для оценки шансов заражения гепатитом С, то ни одна из моделей не показала статистически значимых коэффициентов. В данном массиве 79% оказались зараженными гепатитом С, что усложняет их сравнение с незараженными (их всего 85 человек на весь массив) по отношению к тем или иным инъекционным и сексуальным практикам. Вместе с тем, даже социально-демографические показатели (пол и возраст) не показывают значимых отличий. 78 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г 5 | Участие в профилактических программах ТА Б Л И Ц А 5.1. Ключевой показатель «Процент ПИН, охваченных программами профилактики ВИЧ», % 2007 2011 Пол Возраст Менее трети (31,5%) опрошенных ПИН отмечают, что слышали о программах профилактики ИППП и ВИЧ/ СПИДа, проводимых в Екатеринбурге для потребителей инъекционных наркотиков. Большинство из тех, кто знает о программах профилактики, слышали о них от друзей или знакомых (76%), и только 24% принимали в них участие. Конкретно на вопрос о программах предоставления шприцев, на который отвечали все респонденты, только 13% всех опрошенных ответили, что сами принимали участие в таких программах; 30% — что только слышали от друзей, подруг либо знакомых об этих программах, а 57% не знают о таких программах. На протяжении последних 12 месяцев в специализированных программах принимали участие только 48 респондентов, что составляет 9% от всего массива. Из тех, кто принимал участие в программах профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа (48 человек), 44 ответили, что являются постоянными клиентами профилактической программы для наркопотребителей и имеют свой личный код, а 4 человека ответили, что являются клиентами, но не имеют личного кода. Для всего массива эти доли составляют 12,6% и 1,1% соответственно. И те, и другие определяются как участники программ профилактики, то есть доля участников равна 13,7%. Однако оценка по методу RDSAT показывает, что ключевой показатель «Процент ПИН, охваченных программами профилактики ВИЧ» составляет только 9,5% (95% доверительный интервал составляет 6,1% — 14,5%). Все же, поскольку наблюдаемая величина (13,7%) находится в пределах доверительного интервала оценки, можно говорить о том, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину охвата профилактическими программами в популяции ПИН Екатеринбурга. Нахождение этого показателя на границе доверительного интервала означает, что доля охваченных немного преувеличена. Вероятной причиной этого могло стать следующее: рекрутеры из числа участников чуть чаще привлекали других участников программ, чем ПИН, не охваченных программами (показатель гомофилии — 0,1). Ключевой показатель по охвату программами профилактики в 2007 году был в два с половиной раза больше, чем в 2011 — 24%; отличие статистически значимо на уровне 1%, поэтому можно констатировать существенное снижение охвата, определяемого как постоянное участие в программах. Среди мужчин снижение составило 13 пунктов, а среди женщин — 16; отличия между годами статистически значимы на уровне 1%. Среди возрастных групп наиболее заметное снижение наблюдалось в группе 28–31 год — на 17, и в группе Мужской Женский До 28-ми лет 28–31 лет 32 года и старше 20,7 29,5 21,1 24,1 30,3 7,5 13,1 9,9 7,1 11,2 ТАБЛИЦА 5.2. Ответы на вопрос: «Часто Вы пользовались помощью этих программ в течение последних 12 месяцев?», абсолютное количество ОТВЕТЫ N=48 Только однажды Примерно раз в полгода Один раз в несколько месяцев Примерно раз в месяц Примерно раз в неделю 10 9 3 13 13 Итого 28 ТАБЛИЦА 5.3. Ответы на вопрос: «Укажите те виды помощи, за которыми лично Вы обращались в течение последних 12 месяцев?», % ВИДЫ ПОМОЩИ Анонимное и бесплатное тестирование на ВИЧ Информационные материалы по проблеме ИППП и ВИЧ/СПИДа Бесплатное тестирование и лечение ИППП Бесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов Группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом Обмен/предоставление игл и шприцев Бесплатная наркологическая помощь Платные наркологические услуги Реабилитация наркозависимых Получение презервативов и/или любрикантов Группы самопомощи для потребителей наркотиков Помощь по восстановлению документов Бесплатные консультации по юридическим вопросам Бесплатная психологическая помощь ОБРАЩАЛИСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ, % 21,2 19,1 11,2 21,1 1,3 18,5 10,1 2,6 9,0 4,6 7,7 2,8 1,2 1,7 8,7 32 года и старше — на 19 процентных пунктов. Но в целом можно сказать, что охват снизился пропорционально во всех демографических группах, так как и в 2007, и в 2011 году отличия между группами были статистически незначимы. Кроме того, что профилактическими программами пользуется мало людей, они еще и делают это достаточно редко: только половина из них пользовались помощью раз в неделю или хотя бы раз в месяц. За помощью ПИН обращались редко, однако не нашлось ни одного вида помощи в списке из 15 наименований, за которой не обратился бы хотя бы один человек в течение года. Наиболее популярными видами помощи являются бесплатное и анонимное тестирование на ВИЧ и вирусные гепатиты (по 21%), бесплатные информационные материалы о ИППП и ВИЧ (19%), медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом (18,5%). Относительно популярны бесплатное 79 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Выводы тестирование и лечение ИППП (11%), программы обмена шприцев (10%), платные наркологические услуги (9%), бесплатные программы психологической помощи (9%), получение презервативов (8%). Реже всего обращались за такими услугами, как группы самопомощи для потребителей наркотиков (2,8%), бесплатная наркологическая помощь (2,6%), бесплатные консультации по юридическим вопросам (1,7%), группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей (1,3%), помощь при восстановлении документов (1,2%). С другой стороны, «низкая популярность» некоторых услуг, например, бесплатная наркологическая помощь, к которой прибегали только 2,6% ПИН, или бесплатные консультации по юридическим вопросам (1,7%), может косвенно свидетельствовать о недоступности данного вида услуг или высокой ограниченности доступа к ним. Следует указать, что паспорт гражданина РФ есть у 95%, а страховой полис для получения медицинской помощи — у 92% ПИН. Только 9,5% ПИН Екатеринбурга являются клиентами профилактических программ для наркопотребителей. Услугами профилактических программ они пользуются редко. В целом, лишь 30% слышали о таких программах, а больше половины ничего не знают о них. Наиболее популярными видами услуг являются бесплатное и анонимное тестирование на ВИЧ и вирусные гепатиты, бесплатные информационные материалы о ИППП и ВИЧ, медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. «Низкая популярность» некоторых услуг, таких как бесплатная наркологическая помощь или бесплатные консультации по юридическим вопросам, может косвенно свидетельствовать о недоступности данного вида услуг или высокой ограниченности доступа к ним. 6 | Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией ТА Б Л И Ц А 6.1. Время последнего обращения в государственное наркологическое учреждение (N=57), абсолютные числа N=57 2011 год 2010 год 2009 год 2008 год 2007 год Раньше 2007 года 8 16 9 3 3 18 Итого Только 19% опрошенных хотя бы раз в жизни обращались за помощью в связи с употреблением наркотиков в государственный наркологический диспансер России. Из их числа 83,5% обращались за помощью в государственный наркологический диспансер г. Екатеринбурга. Из тех, кто обращался в государственный наркологический диспансер, 32% сделали это в течение предшествующего года. Ниже показано время последнего обращения в наркодиспансер. Из числа тех, кто обращался в наркодиспансер, только шестеро были сняты с наркологического учета по своей просьбе или в связи с окончанием срока наблюдения. Двадцать два человека из того же числа обращались в наркодиспансер Екатеринбурга в течение последних 12 месяцев; 13 из них сообщили, что это было первым обращением. Только 20% (69 из 346) опрошенных заявили о том, что случаи передозировки в течение минувшего года имели место. В табл. 6.2. обобщены некоторые фактологические последствия инъекционных практик. Четвертая часть (26%) опрошенных задерживались в течение минувшего года правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркоти- 100,0 ТАБЛИЦА 6.2. Сведения о ПИН, задержанных милицией и о получивших диагноз «туберкулез», % и абсолютные числа ГРУППЫ ПИН Задержанные правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения в течение минувшего года Задержанные правоохранительными органами в связи с хранением наркотических веществ в течение минувшего года Пребывавшие в местах лишения свободы Получившие диагноз «туберкулез» Состоявшие на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев ПРОЦЕНТЫ АБСОЛЮТНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ 26,2 91 12,9 45 47,9 11,4 10,5 166 40 37 ческого опьянения, 13% опрошенных задерживались в связи с хранением наркотических веществ. Почти половина — 48% ПИН — побывали в местах лишения свободы. 80 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г ТАБЛИЦА 6.3. 11% получили диагноз «туберкулез», а 10,5% состояли на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев. Группа ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы, очень велика в данном исследовании. Поскольку пребывание в местах лишения свободы означает дополнительные риски для здоровья: невозможность получить чистые шприцы, необходимость тщательно скрывать проведение инъекций, что с высокой вероятностью подразумевает проведение их в антисанитарных условиях, риск заражения туберкулезом, социальная дезадаптация после освобождения, — мы проанализировали эту группу отдельно. Мужчины в два раза чаще отбывали наказание в местах лишения свободы, чем женщины. С возрастом доля таких респондентов увеличивается больше, чем в два раза — с 27% до 63%. С увеличением стажа потребления наркотиков также увеличивается количество респондентов, которые отбывали наказание — с 27,5% до 56,5%. Все указанные отличия значимы на уровне 1%. Распространенность ВИЧ среди отбывавших наказание немного выше, чем среди тех, кто не отбывал, но это различие не является значимым на уровне 5%. Распространенность же гепатита С является почти идентичной для обеих групп, то есть различия не являются статистически значимыми на уровне 5%. Вместе с тем, не обнаружено значительных отличий в использовании стерильных шприцев и презервативов между теми, кто отбывал наказание, и теми, кто не был в МЛС. Ниже представлены существенные параметры, отличающие ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы, от остальных лиц. В частности, среди ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы, на 6 процентных пунктов больше случаев утраты паспорта, и на 4 процентных пункта — отсутствия полиса медицинского страхования, чем среди остальных ПИН. Рассчитать значимость различий не удалось из-за малой наполняемости групп. 29 респондентов из 40 когда-либо получивших диагноз «туберкулез» отбывали наказание в МЛС. Пребывание в местах лишения свободы и социально-демографические параметры (N=347), % отбывавших наказание в группах Мужской Женский До 28-ми лет 28–31 год Возрастная группа 32 года и старше 0–3 года Стаж потребления 4–9 лет инъекционных наркотиков 10 и больше лет Для отбывавших наказание ВИЧ-положительный Для не отбывавших наказание Для отбывавших наказание Гепатит С Для не отбывавших наказание Пол 58,0 29,5 26,6 50,9 63,3 27,5 31,0 56,5 64,0 53,8 78,8 78,9 ТАБЛИЦА 6.4. Некоторые параметры, отличающие пребывавших в местах лишения свободы от всех остальных, % ПАРАМЕТРЫ Наличие паспорта Есть Нет Наличие полиса медицинского страхования Есть Нет Диагноз «туберкулез» Поставлен Не поставлен ОТБЫВАЛИНАКАЗАНИЕ (N=164) НЕ БЫЛИ В МЛС (N=180) 91,5 8,5 100,0 89,6 10,4 100,0 17,5 82,5 100,0 97,8 2,3 100,0 94,4 5,6 100,0 6,1 95,9 100,0 Выводы Приблизительно одна седьмая часть ПИН когда-либо обращалась в наркологический диспансер г. Екатеринбурга. Доля обратившихся в течение последних 12 месяцев еще ниже. Около половины потребителей отбывали наказание в местах лишения свободы. Чаще это мужчины — ПИН старшего возраста, с более продолжительным стажем потребления. Распространенность туберкулеза среди ПИН, отбывавших наказание, выше, чем среди остальных потребителей; а вот различия по распространенности ВИЧинфекции незначительны. Гепатит С одинаково высоко распространен в обеих группах. 7 | Знания о ВИЧ/СПИДе 44,1% — 58,0%). Величина, наблюдаемая по невзвешенному массиву, несколько больше — 55,8%. Все же, поскольку эта наблюдаемая величина находится в пределах доверительного интервала оценки, можно говорить, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину осведомленности ПИН г. Екатеринбурга о путях передачи ВИЧ. В 2007 году соответствующий показатель составлял 36%, отличие статистически значимо на уровне 1%, что позволяет говорить об однозначном улучшении информированности ПИН о путях передачи ВИЧ на протяжении трёх лет. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил по оценке РДС 50,2% (95% доверительный интервал составляет 81 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Показатель знаний о ВИЧ/СПИДе увеличился как в группе мужчин, так и в группе женщин на 20 процентных пунктов. Отличия статистически значимы на уровне 1%. При этом в 2011 году сохранился разрыв между мужчинами и женщинами: у женщин уровень осведомленности на 13% выше (отличия статистически значимы на уровне 5% как в 2007, так и в 2011 году). Следует отметить, что в возрастной группе до 28 лет показатель знаний увеличился наиболее заметно — на 24 процентных пункта, в группе 28–31 года — на 20 (отличия статистически значимы на уровне 1% в обоих случаях), тогда как в старшей возрастной группе он увеличился на 13 процентных пунктов (отличие статистически незначимо). Однако отличия между возрастными группами статистически незначимы как в 2007, так и в 2011 году. Отличия в группах по образованию проследить невозможно, так как и в 2007, и в 2011 году наполненность групп «начальное» и «высшее образование» слишком мала для выделения тенденций. Ниже представлены ответы на вопросы, входящие в состав ключевого показателя знаний о ВИЧ/СПИДе. Варианты ответов, которые определены как «правильные», обозначены серым цветом. Большинство ПИН правильно отвечают на вопросы, касающиеся профилактики передачи ВИЧ при половых контактах, а также отвергают неправильные представления о передаче ВИЧ. Менее всего затруднений вызвал вопрос о внешнем виде ВИЧ-инфицированного человека (95% правильных ответов). Наиболее трудным оказался вопрос о передаче ВИЧ через укус комара — 11% опрошенных дали неправильный ответ, а 12% не знали, как на него ответить. На вопрос, наиболее важный с точки зрения профилактики ВИЧ среди ПИН о применении уже использованной кем-то иглы, 97% опрошенных ответили правильно. 86% опрошенных осведомлены о том, что язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем, повышают риск заражения ВИЧ. Вместе с тем, этот вопрос вызвал большое количество затруднений с ответом (9% не знали ответа на вопрос). 72% согласились с тем, что человек может снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов. Менее всего правильных ответов было получено на вопрос о минимальной возможности заражения ВИЧ-инфекцией при оральных контактах без презерватива: только половина ПИН правильно ответили на вопрос, а еще четверть ответили, что не знают. Подавляющее большинство ПИН (86%) осведомлены о передаче ВИЧ от матери к ребенку во время беременности. А вот о возможности снизить вероятность вертикальной трансмиссии ВИЧ, своевременно используя специальные препараты, знают уже 79%; о передаче ВИЧ через материнское молоко к ребенку — не более трёх четвёртых. Т А Б Л И Ц А 7. 1 . Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ», % Пол Возраст Мужской Женский До 28-ми лет 28–31 год 32 года и старше 2007 2011 30.,9 44,6 31,3 41,4 39,4 51,1 64,0 55,0 61,3 51,6 Т А Б Л И Ц А 7. 2 . Ответы на 5 вопросов, входящих в состав Национального показателя знания о ВИЧ/СПИДе, % ВОПРОСЫ Может ли внешне здоровый человек быть инфицирован ВИЧ? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, правильно используя презерватив при каждом сексуальном контакте? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, вступая в половые контакты только с одним, верным ему неинфицированным партнером? Может ли человек заразиться ВИЧ через укус комара? Может ли человек заразиться ВИЧ, питаясь и пользуясь одной посудой вместе с инфицированным? ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 95,4 2,0 2,6 0,0 93,0 3,3 3,7 0,0 85,1 10,0 4,9 0,0 11,2 76,8 12,0 0,0 11,6 84,7 3,7 0,0 Т А Б Л И Ц А 7. 3 . Ответы ПИН на другие вопросы, касающиеся ВИЧ/СПИДа, % ВОПРОСЫ Может ли человек снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов? Может ли человек заразиться ВИЧ при инъекции иглой, уже кем-то использованной до него? Может ли человек, использующий наркотики инъекционно, частично обезопасить себя от ВИЧ, перейдя на неинъекционное употребление наркотиков? Существует ли хотя бы минимальный риск заражения ВИЧ при оральных сексуальных контактах без использования презерватива? Повышают ли риск заражения ВИЧ язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем? ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 72,4 22,2 5,4 0,0 97,2 2,0 0,8 0,0 85,7 10,8 3,4 0,0 51,3 24,7 24,0 0,0 86,4 4,7 8,9 0,0 Т А Б Л И Ц А 7. 4 . Ответы на вопросы, касающиеся вертикальной трансмиссии ВИЧ/СПИДа, % ДА НЕТ Может ли беременная женщина, инфицированная 86,2 6,2 ВИЧ, передать этот вирус плоду? Может ли такая беременная женщина снизить 78,6 3,6 вероятность передачи ВИЧ плоду, своевременно используя специальные препараты? Может ли кормящая женщина, зараженная ВИЧ, 73,9 10,0 передать вирус новорожденному через грудное молоко? 82 НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 7,6 0,0 17,8 0,0 16,1 0,0 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г сти. Стоит указать, что среди ВИЧ-положительных 81% осведомлён о таких местах, тогда как среди ВИЧ-отрицательных о местах и порядке получения препаратов против ВИЧ знают только 48%. Практически каждый ПИН в г. Екатеринбурге — 95% — знает кого-либо, кто инфицировался ВИЧ, либо умер от СПИДа. Т А Б Л И Ц А 7. 5 . Ответы на вопросы, касающиеся лечения ВИЧ/СПИДа, % ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА Существует ли лечение, которое позволяет ВИЧ-инфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, принимающий наркотики, получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, живущий в нашем городе, бесплатно получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции? Знаете ли Вы места и порядок получения в городе Москве препаратов для лечения ВИЧинфекции? 92,4 2,8 4,8 0,0 83,5 3,7 12,8 0,0 79,8 2,6 17,6 0,0 68,1 14,5 17,4 0,2 Выводы Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил 50,2%. Поскольку в 2007 году соответствующий показатель составлял 36%, можно говорить о повышении информированности ПИН относительно путей передачи ВИЧ. На вопросы, которые традиционно вызывают наибольшие затруднения, — о возможности заразиться через укус комара, о вероятности заражения ВИЧ при незащищенном оральном сексе — и в этот раз было получено наименьшее (по сравнению с другими вопросами) количество правильных ответов. Более специфические тематические области, такие, как профилактика вертикальной трансмиссии, возможность и порядок получения антиретровирусного лечения, лучше знакомы тем группам, которые с этими проблемами сталкиваются непосредственно. В первом случае женщины продемонстрировали лучшую осведомленность, во втором — ВИЧ-позитивные ПИН. Причем надо отметить, что уровень знаний «заинтересованных» групп достаточно высок. Анализ распределения ответов по полу показал, что уровень осведомленности женщин значительно выше уровня осведомленности мужчин. Об этом говорят такие показатели: 93% против 82% в вопросе о передаче вируса плоду; 89,5% против 72% в вопросе использования специальных препаратов для беременных; 85% против 68% — в вопросе о передаче вируса через материнское молоко (все различия значимы на уровне 5%). Практически все — 92% потребителей — осведомлены о существовании лечения, которое позволяет ВИЧинфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность. Высока доля тех, кто знает о том, что препараты для лечения ВИЧ-инфекции доступны для ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, и тех, кому известно, что эти препараты предоставляются бесплатно (83,5% и 80% соответственно). Правда, значительно меньше людей (68%) знают, где и на каких условиях они могут получить препараты для лечения ВИЧ-инфекции в г. Екатеринбурге в случае необходимо- 8 | Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Екатеринбурге Оценка во второй колонке табл. 8.1. рассчитана, исходя из предположения о том, что доли обратившихся в наркологические учреждения среди всей популяции ПИН и среди опрошенной совокупности ПИН равны. То есть, 22 человека, которые обратились за помощью ТА Б Л И Ц А 8.1. Расчет согласно количеству ПИН, обратившихся в наркологические учреждения г. Екатеринбурга в связи с употреблением наркотиков в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. Настоящая оценка рассчитана по данным официальной статистики 2010–2011 годов. За основу расчета взяты данные из разных источников, но расчетное число ПИН по разным данным имеют весьма близкие значения. Во-первых, была проведена оценка численности ПИН на основе статистических данных об обратившихся в наркологические учреждения в связи с употреблением наркотиков в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. СТАТИСТИКА (1) ОЦЕНКА (2) ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ОБРАТИВШИЕСЯ В НАРКОУЧРЕЖДЕНИЯ СТАТИСТИКИ В СВЯЗИ С ПО ОБРАТИВШИМСЯ УПОТРЕБЛЕНИЕМ С СИНДРОМОМ НАРКОТИКОВ, ЧЕЛ. НАРКОМАНИИ, ЧЕЛ. 22 83 2 243 СТАТИСТИКА (3) ОЦЕНКА (4) ВПЕРВЫЕ ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ОБРАТИВШИЕСЯ СТАТИСТИКИ ПО ВПЕРВЫЕ В СВЯЗИ ОБРАТИВШИМСЯ С С УПОТРЕБЛЕНИЕМ СИНДРОМОМ НАРКОМАНИИ, НАРКОТИКОВ, ЧЕЛ. ЧЕЛ. 13 2 584 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г согласно данным исследования 2011 года, так же относятся к общему числу опрошенных (350 человек), как 141 ПИН, обратившийся за бесплатной неанонимной помощью с синдромом зависимости от наркотических веществ согласно статистике 2010–2011 гг., к оценочному числу ПИН в общей популяции. ТАБЛИЦА 8.2. Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков, прошедших тестирование на ВИЧ в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. X = 141 х 350 = 2243. 22 Согласно той же логике рассчитана оценка по статистике впервые обратившихся за помощью в течение года, предшествовавшего опросу (96 человек). Во-вторых, оценочное количество ПИН в г. Екатеринбурге было подсчитано на основе статистических данных по числу тех потребителей инъекционных наркотиков, которые проходили тестирование на ВИЧ в любых учреждениях Екатеринбурга, предоставляющих такие услуги, в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. Из данных исследования за основу бралось количество респондентов, которые прошли тестирование за последние 12 месяцев в каком бы то ни было учреждении (105 человек) (таблица 8.2). Этот расчет произведен по такой же схеме: на основе количества человек, прошедших тестирование в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. (10 201 человек) и численности ПИН, которые прошли тестирование в течение последних 12 месяцев, согласно данным опроса 2011 года (105 человек). В-третьих, было получено оценочное число ПИН на основе статистических данных о кумулятивном количестве ПИН, которые имеют ВИЧ-позитивный статус. За базу отсчета принята доля опрошенных ПИН, результаты анализа крови которых во время исследования дали положительную реакцию на тест на ВИЧ — 62% (таблица 8.3). В-четвертых, оценка численности ПИН проводилась на основе статистических данных о числе ПИН, состоявших на учете в противотуберкулезной службе Свердловской области с сочетанной патологией ВИЧ и туберкулез по состоянию на 01.01.2011 г. Из данных исследования для расчета использовалось число ПИН, которые состояли на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев и одновременно ПРОШЕДШИЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ В ПЕРИОД С 01.04.2010 Г. ПО 31.03.2011 Г., ЧЕЛ. ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ ПИН НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ПРОШЕДШИХ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ, ЧЕЛ. 10 201 34 003 ТАБЛИЦА 8.3. Расчет на основе статистических данных о кумулятивном числе потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-позитивным статусом ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ ПИН, КУМУЛЯТИВНОЕ ЧИСЛО, ЧЕЛ. ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ВИЧПОЗИТИВНЫХ ПИН, ЧЕЛ. 26 924 43 425 ТАБЛИЦА 8.4. Расчет на основе статистических данных о числе ПИН, состоявших на учете в противотуберкулезной службе с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулез ЧИСЛО ПИН С СОЧЕТАННЫМ ДИАГНОЗОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ ПО ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ПИН С СОЧЕТАННОЙ СОСТОЯНИЮ НА 01.01.2011 Г., ЧЕЛ. ИНФЕКЦИЕЙ ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ, ЧЕЛ. 1 142 12 893 показали положительный результат при тестировании на ВИЧ — 31 человек (таблица 8.4). Итог Общую оценку можно рассчитать как среднее арифметическое из пяти оценок, приведенных выше. Она составляет 19 029 человек. Стандартное отклонение составляет 18 770 человек, что несколько меньше среднего. Это означает, что при наличии только доступной статистики можно полагаться на полученную оценку. 9 | Общие выводы • преобладание ПИН в возрасте старше 30 лет и со стажем инъекций 10 лет и более — 64%; • высокая доля ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы — чуть менее половины от общего числа. Изученную нами популяцию ПИН г. Екатеринбурга отличают следующие особенности: • чрезвычайно высокая доля инфицированных ВИЧ (58,5%) и гепатитом С (79%); • сравнительно высокая доля женщин — 36%; В течение 2007–2011 годов произошли следующие изменения: 1 | Увеличилось количество ПИН в возрасте 30–39 лет, а также ПИН со стажем потребления наркотиков 10 лет 84 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г и более. Возможно, «постарение» популяции объясняется уменьшением смертности ПИН, либо тем, что ПИН в возрасте до 30 лет чаще находятся в местах лишения свободы, чем старшие ПИН. Половая, образовательная и семейная структуры остались, однако, неизменными, что свидетельствует о стабильной работе методики отбора респондентов. 2 | За три года произошло некоторое снижение показателя использования презервативов при последнем половом контакте. Снижение использования презервативов наблюдалось, в частности, среди женщин, а также среди семейных ПИН. 3 | Охват профилактическими программами, определяемый как постоянное участие в программах, снизился в два раза. 4 | Доля ПИН, зараженных ВИЧ, несколько снизилась, однако, абсолютный показатель остался на очень высоком уровне. Наиболее значительное падение инфицирования наблюдалось в группе до 28 лет. Но поскольку сама группа молодых ПИН сокращается, то тенденцию определяет зараженность в группах старше 30 лет. 5 | Произошло значительное улучшение осведомленности о путях передачи ВИЧ. Самыми быстрыми темпами уровень знаний повышался среди ПИН моложе 28 лет. Две трети ПИН сообщили, что могут получить стерильные шприцы тогда, когда они нужны, причем среди женщин таких респондентов меньше, чем среди мужчин (58% против 70%). Статистически значимые различия наблюдаются и по возрасту. В частности, группа в возрасте 28–31 год имеет наименьший процент тех, кто может без проблем получить стерильные шприцы в случае необходимости. У подавляющего числа ПИН (80%) были периоды в жизни, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем/иглой они пользуются, делали так, в основном, во время ломки; 20% не обращали на это внимания во время отбывания наказания в тюрьме. Сексуальное поведение. 89% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что они вступали в половую связь с регулярными партнерами. 38% отметили случаи секса со случайными партнерами и 7% — с коммерческими. Показатель использования презерватива при последнем половом контакте составил 34%. Среди мужчин этот показатель вдвое выше — 45%, чем среди женщин — 19%. Семейные пары были примерно наполовину менее склонны использовать презервативы, чем те, кто не проживает с постоянным партнером. При контактах с коммерческими партнерами две трети использовали презерватив при каждом контакте, а среди тех, у кого были случайные партнеры, каждый раз использовали презерватив со случайными партнерами более половины ПИН — 54%. 85,5% респондентов отметили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. Среди причин неиспользования презервативов во время половых контактов с регулярными партнерами чаще всего называлось отсутствие необходимости их использовать после вступления в брак (48,5%), алкогольное опьянение (28,5%), недоступность презервативов (24%). У половины ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем. 46% рассказали, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные. Таким образом, можно констатировать некоторые успехи профилактики среди молодых ПИН — уровень знаний растет, а показатель инфицирования падает. Однако среди женщин-ПИН позитивных сдвигов не наблюдается — их доля среди ПИН по-прежнему высока, показатель распространенности ВИЧ среди женщин по-прежнему выше, чем среди мужчин, а показатель использования презервативов при последнем половом контакте снизился до 19%. В целом, охват профилактическими программами, определенный как постоянное участие в программах, значительно снизился в 2011 году. Безопасное инъекционное поведение. 77% ПИН ни разу не использовали общий шприц на протяжении последних 30 дней. Стерильными же шприцами на протяжении последних 30 дней всегда пользовались 63% ПИН. При этом 32% наркопотребителей наполняли свой, уже ранее использованный шприц, раствором из общей емкости в половине случаев потребления и чаще. На протяжении последних 30 дней 15% ПИН каждый раз при проведении коллективных инъекций пользовались общей емкостью для промывки своего шприца. Среди женщин постоянное использование общей посуды (категория «всегда») более распространено, чем среди мужчин (20% против 12%). Значительное количество (две трети) наркопотребителей по несколько раз используют свои, уже использованные шприцы. Тестирование на ВИЧ. 80% ПИН сообщили, что уже проходили ранее тестирование на ВИЧ. Показатель тестирования на ВИЧ (в течение последних 12 месяцев со знанием результатов) составляет 27%, причем среди женщин уровень тестирований выше. Добровольным назвали тестирование 88%. Непредоставление до- и послетестового тестирования является довольно типичным для всех учреждений, кроме Центра СПИДа. 85 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г Факторы заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом С. вирусные гепатиты, бесплатные информационные материалы о ИППП и ВИЧ, медицинская помощь ВИЧинфицированным и больным СПИДом. «Низкая популярность» некоторых услуг, таких как бесплатная наркологическая помощь или бесплатные консультации по юридическим вопросам, может косвенно свидетельствовать о недоступности данного вида услуг или высокой ограниченности доступа к ним. Распространенность ВИЧ и гепатита С в совокупности ПИН г. Екатеринбурга очень высока — 58,5% и 79%, соответственно. Женщины больше, чем мужчины, подвержены риску заражения как ВИЧ-инфекцией, так и гепатитом С. Кроме того, риску заражения ВИЧ-инфекцией больше подвержены: • ПИН в возрасте 28–31 год; • ПИН со стажем инъекций более 10-ти лет; • ПИН, у которых в прошлом были периоды, когда они не контролировали стерильность шприца; • ПИН, отбывавшие наказание в местах лишения свободы; • ПИН, у которых в компании, проводящей инъекции совместно, предположительно есть ВИЧ-инфицированные; • ПИН, у которых были ВИЧ-инфицированные сексуальные партнеры; • потребители опиатов. Дополнительные факторы риска. Около половины потребителей из г. Екатеринбурга отбывали наказание в местах лишения свободы. Чаще это мужчины, ПИН старшего возраста, с более продолжительным стажем потребления наркотиков. Распространенность туберкулеза среди ПИН, отбывавших наказание, выше, чем среди остальных потребителей. Среди них больше тех, кто утратил паспорт, и у кого нет полиса медицинского страхования. Предположения о влиянии рискованных практик на вероятность заражения ВИЧ-инфекцией не подтвердились из-за незначительной наполненности групп ПИН с необходимыми для анализа характеристиками. В большинстве случаев ВИЧ-инфекция и гепатит С сопутствуют друг другу — две трети зараженных гепатитом С заражены еще и ВИЧ. Уровень осведомленности ПИН о путях передачи ВИЧ/СПИДа. Ключевой показатель знаний о профилактике передачи ВИЧ половым путем в 2011 году составил 50,2%. Поскольку по сравнению с 2007 годом он вырос практически в 1,5 раза, можно говорить о повышении информированности ПИН о путях передачи ВИЧ. Более специфические тематические области, такие как профилактика вертикальной трансмиссии, возможность и порядок получения антиретровирусного лечения, лучше знакомы тем группам, которые с этими проблемами сталкиваются непосредственно. В первом случае женщины продемонстрировали лучшую осведомленность, во втором — ВИЧ-позитивные ПИН. Причем надо отметить, что уровень знаний «заинтересованных» групп достаточно высок. Профилактическая работа. Только 9,5% ПИН г. Екатеринбурга являются клиентами профилактических программ для наркопотребителей. Услугами профилактических программ они пользуются редко. В целом, лишь треть потребителей слышала о существовании таких программах. Наиболее популярными видами услуг являются бесплатное и анонимное тестирование на ВИЧ и 86 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г. Омска 1 | Социальнодемографические характеристики. Динамика в 2009–2011 годах ную группу до 25 лет, но не позволяла сделать анализ возрастной группы 32 года и старше (по причине ее небольшой наполненности). Поскольку данные двух исследований в этой ситуации не могут сравниваться, то динамика ключевых показателей по возрасту не показана. Женщины составляли 27% исследуемой совокупности в 2011 году, что представляет собой незначительное изменение по сравнению с 2009 — 25%. Популяция ПИН г. Омска также осталась стабильна с точки зрения образовательной структуры и семейного положения. Как и ранее, большинство ПИН получили среднее образование, а доля ПИН, которые не состоят в браке, примерно равняется доле тех, кто состоит в браке, наблюдаемые отличия находятся в пределах статистической погрешности. Возрастная же структура претерпела значительные изменения: доля 30-летних и старше увеличилась с 50% до 63,5%, а доля тех, кто моложе 25 лет, наоборот, уменьшилась с 23% до 15%. Изменения в этих двух возрастных категориях статистически значимы на уровне 1%. Анализ графика 1.1. свидетельствует о том, что «постарение» популяции ПИН произошло за счет снижения численности в категории 20–29 лет и увеличения в категории 35–39 лет. Размер возрастной группы старше 40 лет изменился незначительно. Сопоставление долей вышеуказанных категорий — пола, возраста, образования и семейного статуса (столбец 2 табл. 1.2) с оценкой долей этих признаков в RDSАТ (столбец 3) показывает, что доли признака нигде не выходят за Приведенные ниже данные дают представление о структуре исследуемой совокупности ПИН в 2011 году. Данные о демографическом составе популяции ПИН были получены на основе ответов 350 респондентов в 2011 году и 300 респондентов в 2009 году13. Для анализа данных в настоящем исследовании используются следующие возрастные группы: 15–27 лет (87 человек), 28–31 год (74 человека), 32–58 лет (188 человек). Именно такая категоризация объясняется малой наполненностью младших возрастных групп: до 18 лет — 1 человек, до 25 лет — 51 человек. Столь невысокая наполненность групп не позволила бы делать статистически надежные выводы. В исследовании 2009 года возрастная структура ПИН г. Омска была другой и позволяла анализировать возраст- ТА Б Л И Ц А 1.1. Демографические характеристики, 2009–2011 гг., % ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 2009 2011 Мужчины Женщины До 25 лет 25–29 лет 30 и больше Начальное Среднее Высшее Не состоит в браке Состоит в браке Состоит в браке, но не живет с супругом 74.,6 25,4 23,1 27,1 49,7 12,0 80,9 7,1 49,3 44,1 6,7 73,4 26,6 14,6 21,5 63,9 11,0 77,2 11,8 48,3 45,4 6,3 Г РАФИ К 1.1. Изменение возрастной структуры популяции ПИН в г. Омске, 2009–2011 гг., % 50 2011 год 40 30 2009 год 20 10 0 до 19 лет 220–24 года 25–29 25 29 лет 30–34 лет 335–39 лет 40–44 лет 445–49 лет 13 Все проценты в тексте указаны согласно оценке RDS. Выборочные проценты комментируются только в том случае, если расхождение c оценкой RDS велико. 87 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К границы доверительных интервалов (столбец 4). Это свидетельствует о высококачественной репрезентации демографических признаков ПИН г. Омска в 2011 году14 . 28% опрошенных указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18 лет. Из числа этих респондентов 74% состоят в браке. Структура получаемых доходов практически не изменилась. Самым распространенным источником обеспечения ПИН как в 2009 году, так и в 2011 году были временные и подсобные работы — 44–50%, отличие статистически незначимо. Постоянная работа была лишь у 35–37%. Доля тех, кто признал использование доходов родителей и доходов партнера как средств к существованию в 2011 году — соответственно 25% и 19%; в 2009 эти доли были примерно такими же. Очень мала группа ПИН, признавших, что они добывают средства грабежом и сбытом краденого, — 3,4%. В 2009 году таких было 6,3%, отличие статистически незначимо. Большинство опрошенных как в 2011, так и в 2009 году — 85% — родились в Омске. Из 51 ПИН, переехавших в г. Омск на протяжении жизни, треть (31%) приехали из поселков городского типа, четверть (25%) – из села, и чуть меньше четверти (23,5%) — из других областных центров. В 2009 году было больше тех, кто приехал из столицы, однако, слишком малое число респондентов в категории приезжих не позволяет сделать статистические обобщения. Респондентов спрашивали о наличии паспорта и полиса медицинского страхования — основных документов, которые необходимы для получения бесплатных медицинских услуг. Доля тех, кто в 2011 году не может предъявить паспорт гражданина Российской Федерации, так же как и в 2009 году, осталась на уровне 5%, а доля тех, у кого нет полиса бесплатного медицинского страхования, значительно снизилась: с 45 % до 26% (отличие статистически значимо на уровне 1%). . ТАБЛИЦА 1.2. Социально-демографические характеристики, абсолютные величины и %, с оценкой доверительного интервала по методу RDS* СОЦИАЛЬНОДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЧАСТОТА (1) ДОЛЯ ОЦЕНОЧНАЯ ДОЛЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ В ВЫБОРКЕ ПО МЕТОДУ RDS ИНТЕРВАЛ ПО МЕТОДУ (2) (3) RDS (4) ПОЛ Мужчины Женщины 256 93 До 24 25–29 30 и больше 51 75 223 Начальное Среднее Высшее 38 267 41 Не состоит в браке Состоит в браке Состоит в браке, но не живет с супругом 168 158 22 73,4 26,6 72,6 27,4 66,0–79,0 21,0–34,4 14,9 21,6 63,5 10,2–20,2 16,0–27,0 56,4–70,4 12,3 76,9 10,8 8,1–17,1 70,7–82,2 7,2–15,3 ВОЗРАСТ 14,6 21,5 63,9 ОБРАЗОВАНИЕ 11,0 77,2 11,8 СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 48,3 45,4 6,3 48,8 44,8 6,4 42,4–55,4 38,0–51,6 3,5–9,8 *28% опрошенных указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18 лет. Из числа этих респондентов 74% состоят в браке. ТАБЛИЦА 1.3. Источники доходов ПИН, 2009–2011 годы, %* ИСТОЧНИК ДОХОДА 2009 2011 Постоянное место работы Временные и подсобные работы Социальная пенсия, пособие Доходы родителей Доходы партнера Проституция или другие сексуальные слуги Торговля наркотиками Грабеж, воровство и сбыт краденого Другое 34,6 50,0 11,7 25,7 17,1 2,3 2,3 6,3 2,9 37,0 44,4 9,2 25,5 18,6 2,3 1,1 3,4 2,6 * Респонденты могли выбрать все подходящие им ответы из списка, поэтому сумма процентов не равна 100. ТАБЛИЦА 1.4. Место проживания до переезда в г. Омск, 2009–2011 годы, % Выводы МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ Проведенный анализ социально-демографических признаков показал высокую стабильность половой, образовательной и семейной структуры ПИН г. Омска в 2009–2011 годах. Оценка по методу RDS показывает, что доля женщин в изучаемой совокупности составляет чуть больше четверти, большинство ПИН получило среднее образование, и чуть менее половины состоят в браке либо проживают с постоянным партнером. В то же время возрастная структура претерпела значительные изменения по причине роста доли респондентов в возрасте 35–39 лет и сокращения группы 20–29 лет. Наблюдаемые изменения слишком кратковременны, чтобы 2009 (N=42) 2011 (N=51) Сельская местность Поселок городского типа Районный центр Областной центр Столичный город 23,8 28,6 4,8 14,3 28,6 25,5 31,4 15,7 23,5 2,0 Итого 100,0 100,0 обозначить их как тенденцию, обусловленную изменением возрастной структуры в целом15. Возможными объяснениями являются: 1 | изменение наркосцены — переход более молодых категорий на потребление стимуляторов, что сни- 14 Все проценты в тексте указаны согласно оценке RDS (столбец 3). Выборочные проценты (столбец 2) комментируются только в том случае, если расхождение c оценкой RDS велико. 15 Погоріла Н., Таран Ю., Колодій І., Дієва Т. Поведінка споживачів ін’єкційних наркотиків та поширення ВІЛінфекції у їх середовищі Аналітичний звіт за результатами дослідження 2009 року. Київ, 2010. http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring/pdf/sin09.pdf 88 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К жает эффективность рекрутирования, поскольку потребители стимуляторов имеют меньшие сети знакомств. Последнее обусловлено упрощением схемы приготовления наркотика по сравнению с опиатом; 2 | увеличение продолжительности жизни ПИН; 3 | отсутствие более молодого слоя ПИН в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы. шей группы ПИН также стремительно увеличивалась без изменения других демографических показателей. У 5% опрошенных отсутствует паспорт. Доля ПИН, не обеспеченных полисами обязательного медицинского страхования, снизилась практически в два раза. Сейчас получить бесплатные медицинские услуги не могут около четверти ПИН (по сравнению с 45% в 2009 году). 28% опрошенных указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18 лет. Из числа этих респондентов 74% состоят в браке. Подобная динамика наблюдалась в 2007–2010 годах в индустриальных центрах Украины16. В Кривом Роге, Днепропетровске, Николаеве и Одессе доля самой стар- 2 | Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Екатеринбурге Г РАФИ К 80 60 2009 год 40 2011 год 20 0 2.1. 2.1. Изменение структуры популяции ПИН по стажу употребления наркотиков, 2009–2011 гг., % До 4-х лет 10 лет и больше 4–9 лет Г РАФИ К 2.2. Стаж употребления наркотиков. Распределение стажа употребления по полу, 2009–2011 годы, % Данные показывают, что 14% опрошенных к 2011 году употребляли наркотики от 1 года до 3-х лет включительно, 22% — на протяжении 4–9 лет, и 64% — на протяжении 10 лет и больше. График 2.1. позволяет увидеть изменение структуры популяции ПИН по стажу употребления, произошедшее в течение двух лет. В соответствии с изменениями возрастной структуры удельный вес ПИН со стажем 10 и более лет увеличился на 13 процентных пунктов, и настолько же уменьшилась доля ПИН со стажем до 3-х лет. При этом, как в 2009, так и в 2011 году группа со стажем 10 лет и более преобладала среди опрошенных ПИН. Средний стаж инъекций увеличился с 9,2 лет в 2009 году до 11,9 лет в 2011, различие статистически значимо на уровне 1%. График 2.2. показывает значительные изменения в структуре стажа потребления как у мужчин, так и у женщин: группа со стажем до 3-х лет сократилась более чем вдвое; группа ПИН со стажем более 10 лет увеличилась на 10 процентных пунктов среди мужчин и на 20 — среди женщин. Однако отличие между распределением стажа по полу остается прежним — среди мужчин больше тех, у кого стаж потребления 10 лет и больше. Возможно, это объясняется более высокой смертностью среди женщин ПИН. Вместе с тем, статистически значимых раз- Женщины 2011 Мужчины 2011 23,7 10,9 10, 10 9 21,5 22,3 Женщины 2007 22,2 0% 20% 4–9 года 66,8 10,9 10 10, 9 Мужчины 2007 0–3 года 54,8 22,3 21,5 40% 10 и более лет 66,8 56,3 60% 80% 100% личий по стажу между мужчинами и женщинами в 2011 году обнаружено не было. Около половины респондентов проходят инъекционную инициацию в возрасте 15–19 лет, к 24 годам свою первую инъекцию сделали уже 83% опрошенных, а средний возраст начала инъекций для всего массива составляет 19,8 лет. Значимых различий по полу и возрасту не обнаружено. Среди опрошенных ПИН доминирует потребление героина — 97% ПИН на протяжении последних 12 месяцев употребляли именно его. Все остальные виды наркотиков существенно отстают в популярности: дезоморфин употребляли 9%, первитин — 7%, метадон — 6%, димедрол — 4%, опий-сырец — 3%. Любой другой вид наркотика пользовал- 16 http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring_reports/pdf/report_IDU_rus.pdf http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring_reports/pdf/IDU_report_2008.pdf http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring/pdf/sin09.pdf http://www.aidsalliance.org.ua/ru/library/our/monitoring/pdf/rep_idu_eng10.pdf 89 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К ся популярностью менее чем у 2% ПИН. Следует также указать, что другие виды наркотиков, которые не были указаны в вопроснике, отметили только 1% ПИН. Структура потребляемых за последние 30 дней наркотиков не отличается от структуры потребления за 12 месяцев: на первом месте героин (97%), все остальные наименования значительно отстают — дезоморфин (7%), первитин (3%), метадон (2%), димедрол/пипольфен (2%). Неназванные в перечне вопросника наименования либо не используются, либо используются двумя-тремя ПИН. Наиболее высокую частоту инъекций (раз в день и чаще) демонстрируют потребители героина (38% употребляют ежедневно и чаще), дезоморфина (26% употребляют ежедневно и чаще), димедрола (13% употребляют ежедневно и чаще). 73% потребителей первитина/фенамина употребляли его раз в неделю, либо реже, и только 27% — чаще, чем раз в неделю. Метадон раз в неделю или реже употребляли 88%, а опий-сырец — 100% потребителей данных видов наркотиков. 2.2. Г РАФИ К 2.3. 60 50 40 30 20 10 0 Возраст начала инъекционных практик (N=348), % 49,2 49 49, ,2 26,4 26, 26 ,4 11,1 7,1 7 7, ,1 до 15-ти лет 15–19 лет 20–24 года 25–29 лет 4,6 4 ,6 6 1,6 1 ,6 30–34 лет 35 и больше лет ТА Б Л И Ц А 2.1. Виды наркотиков, введенных инъекционно в течение последних 12 месяцев (N=349) и в течение последних 30 дней (для тех, кто употреблял), %* 2011 ВИДЫ НАРКОТИКОВ Героин Опий-сырец, маковая соломка Кустарно обработанный пищевой мак Метадон Cтадол, норфин, нубаин Дезоморфин Триметилфентанил (белый китаец) Кокаин и крэк Первитин (винт), фенамин (спид, скорость) Кетамин Димедрол, пипольфен Транквилизаторы (реланиум, феназепам) Барбитураты (например, тиопентал натрия) Оксибутират натрия (ГОМК, бутик, оксик, колпачки) Другое Использование инъекционного инструментария. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование стерильного инструментария во время последней инъекции», вычислен на основе ответов на вопрос: «Вспомните свою последнюю инъекцию. Использовали ли Вы иглу и/или шприц, которыми до Вас пользовался кто-то другой?». Оценка с помощью RDS составляет 95,7%, доверительный интервал — 93,6–97,5%. В 2009 году показатель был значительно ниже — 82,3%; отличие значимо на уровне 1%, то есть можно говорить о росте этого показателя. В 2011 году статистически значимых различий в использовании стерильного инструментария по демографическим параметрам и стажу употребления наркотиков обнаружено не было. На вопрос о частоте использования общих шприцев на протяжении последних 30 дней 85% ответили, что ни разу не использовали общий шприц, 14% иногда использовали общий шприц, а еще 1% применяли общий шприц приблизительно в половине случаев или чаще (график 2.5.). Стерильными же шприцами на протяжении последних 30 дней всегда пользовались 74%, 21% использовали стерильный шприц достаточно часто, а еще 5% респондентов использовали стерильный инструментарий в половине случаев, либо реже. Те 54 респондента, которые с разной частотой использовали общий инструментарий, в среднем делали это еще с двумя потребителями наркотиков. Следует также указать на расхождение ответов по вопросу об общем и стерильном инструментарии. В частности 85% указали, что никогда (в течение последних 30 дней) не использовали общий шприц, тогда как подтвердили перманентное (в течение последних 30 дней) использование стерильного шприца только 74%. В основном, общий инструментарий использовался вместе с кем-то из компании, в которой употребляют наркотики (42%), с друзьями (39%), с постоянным половым партне- В ТЕЧЕНИЕ ГОДА В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА 96,9 2,6 1,5 6,2 0,6 9,3 0,3 0,3 7,2 0,3 3,7 1,2 0,8 0,3 1,4 96,7 1,2 0,5 2,3 0,0 6,6 0,3 0,3 3,0 0,0 2,1 0,4 0,0 0,3 0,8 * Сумма процентов по каждому периоду (год либо месяц) больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов наркотиков. Г РАФИ К 2.4. Частота потребления наркотиков по основным группам в течение последнего месяца, % Героин Дезоморфин Димедрол, пипольфен Первитин, фенамин Героин Опий-сырец, соломка 0% 20% Практически ежедневно и чаще 40% 60% 80% 100% Раз в неделю и реже Чаще, чем раз в неделю ром (15%). Всего два человека использовали шприц вместе со знакомым по тюремному заключению, и никто не сообщил о том, что использовал шприц вместе с непостоянным половым партнером. Cреднее количество деливших шприц с респондентом тяжело оценить в силу малого количества респондентов, которые бы делили шприц еще с кем-то. 25 респондентов из числа 53, которые использовали общие шприцы, сообщили, что всегда промывали либо очищали инструментарий (47%), еще семеро никогда не дезинфицировали инструментарий (14%), остальные 21 респондент делали это с разной частотой (39%). Таким образом, доля наиболее опасного поведения (никогда не дезинфицируют) составляет 14% от тех, кто пользуется общими шприцами, и 2% от всей исследуемой совокупности ПИН города Омска. Однако стоит обратить внимание на то, что большинство респондентов из числа тех, кто дезинфицировал шприцы, 90 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К ни с кем, еще 5% назвали 1 человека, остальные 5,5% назвали от 2 до 6 человек. На вопрос о том, использовали ли в течение последних 30 дней для инъекций шприц, уже наполненный наркотиком, 79% респондентов ответили, что не делали этого ни разу, еще 15% сообщили, что делали это изредка, и еще 6% — что делали это в половине случаев и чаще. 36% респондентов сообщили, что ни разу не наполняли свой шприц раствором наркотика из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц, еще 16% сообщили, что делали это изредка, и 48% — что делали это в половине случаев и чаще. На вопрос о том, наполняли ли респонденты свой, уже ранее использованный шприц раствором из общей емкости, 61% респондентов ответили, что не делали этого ни разу, еще 21% сообщили, что делали это изредка, и еще 18 % — что делали это в половине случаев и чаще. На протяжении последнего месяца 62% опрошенных не пользовались общей ватой или фильтрами, 13% использовали общую вату или фильтр иногда, а четвертая часть потребителей делали это приблизительно в половине случаев и чаще. Причем, все время используют общую вату или фильтр 13% опрошенных. На протяжении последних 30 дней ПИН в подавляющем большинстве (81%) ни разу не пользовались общей емкостью для промывки своего шприца, 10% пользовались иногда, а еще 9% промывали свой шприц в общей емкости в половине случаев либо чаще. Практика повторного использования своих, уже использованных шприцев не очень распространена среди ПИН г. Омска: 64,5% заявили, что не использовали повторно свои же шприцы на протяжении последних 30 дней, еще 25% использовали от 1 до 5 шприцев, остальные 10% использовали от 6 до 60 шприцев/игл. Среднее же количество использованных повторно шприцев (среди тех, кто использовал повторно) составляет 6,7 шприца на респондента в течение последнего месяца. Вместе с тем, 70% ПИН сообщили, что могут получить стерильные шприцы тогда, когда они нужны. В большинстве это как раз те респонденты, которые отвечали, что не использовали повторно своих шприцев. Так же, как и в предыдущих вопросах, значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. Г РАФИ К 2.5. Частота использования общих и стерильных шприцев на протяжении последнего месяца (N=347), % Использование нестерильных шприцев Использование 44% общих шприцев 0,2% 2% 1% 14% 1% 1% 3% Чаще всего Приблизительно в половине случаев 21% 85% Все время Иногда 74% Никогда ТАБЛИЦА 2.2. Типы партнеров, с которыми использовались общие иглы и/или шприцы в течение последних 30 дней (N = 53), % и среднее количество партнеров по типам* ТИПЫ ПАРТНЕРОВ Постоянный половой партнер Непостоянный половой партнер Приятель, друг, подруга Кто-то из компании употребляющих наркотики Знакомый по тюремному заключению Кто-то другой % СРЕДНЕЕ ПО ГРУППАМ 15,4 0,0 38,7 42,0 2,6 – 1,8 2,3 4,0 3,7 1,0 2,0 * Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов партнеров. ТАБЛИЦА 2.3. Способы дезинфекции игл и/или шприцев перед инъекцией (N = 48), % и абсолютные числа* СПОСОБЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ Промывал(а) холодной водой Промывал(а) горячей водой Кипятил(а) Использовал(а) хлорсодержащие растворы (отбеливатель) Использовал(а) спирт, водку или иной алкосодержащий раствор Другое % (N = 48) 78,4 28,3 2,1 0,0 4,1 36 13 1 0 2 0,0 0 * Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько способов дезинфекции. промывали их холодной (78%) или горячей (28%) водой, что не является эффективным способом дезинфекции. В среднем респонденты использовали за последнюю неделю по 7 шприцев. Вместе с тем, отвечая на вопрос о том, сколько было использовано при этом шприцев уже ранее бывших в употреблении, 89,5% респондентов ответили, что не использовали ни одного такого шприца за всю неделю. Остальные 10,5% респондентов использовали от 1 до 20 уже бывших в употреблении шприцев: в среднем же они применяли около трёх уже использованных ранее шприцев. Респонденты более осторожны, если речь заходит о недезинфицированных шприцах: 94,5% не использовали таких шприцев на протяжении последней недели, остальные 5,5% использовали от 1 до 5 таких шприцев. На вопрос о количестве человек, которые совместно с респондентом использовали шприц во время последней инъекции, 89,5% ответили, что не использовали шприц Г РАФИ К 2.6. Ответы на вопросы: «Часто ли в течение последних 30 дней Вы использовали для инъекции шприц, уже наполненный наркотиком?» (N = 346), и «Часто ли в течение последних 30 дней Вы наполняли свой шприц раствором наркотика из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц?» (N = 344), % Использовал уже наполненный шприц 1% Наполнял шприц из общей емкости 16% 2% 78% 15% 3% 24% 91 Чаще всего 9% 15% 36% Все время Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К На вопрос, были ли в жизни респондентов моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться, 37% ответили утвердительно. Значимые различия были найдены между респондентами в возрасте до 27 лет и респондентами старше 32 лет: у более молодой группы 26% имели такой опыт, среди более старших — уже 44% (различие значимо на уровне 1%). Респондентов более тщательно расспросили об обстоятельствах, в которых они не обращали особого внимания на стерильность используемых шприцев. Оказалось, что 61% тех, кто отвечал на этот вопрос, не обращали внимания на то, каким шприцем/иглой они пользуются, во время ломки; 21% не обращали на это внимания во время отбывания наказания в тюрьме. В категории «Другое» респонденты чаще всего называли отсутствие под рукой чистого инструментария (нет возможности купить шприц из-за того, что аптеки закрыты в позднее время суток, либо в аптеках отсутствуют (нужные) шприцы). Треть опрошенных считают, что в компании, в которой респондент принимает наркотики, есть ВИЧ-позитивные, чуть больше трети — 39% — считают, что таких в компании нет, и еще 27 % затрудняются ответить На вопрос о том, использовали ли респонденты шприц после ВИЧ-инфицированного человека, 6% ответили утвердительно, 86% ответили негативно, и еще 8% не знали наверняка. Г Р А Ф И К 2 . 7. Частота случаев, когда респондент наполнял свой, уже использованный ранее шприц наркотиком из общей емкости на протяжении последнего месяца (N = 219), % 3% 8% Чаще всего Приблизительно в половине случаев 21% Иногда 61% Никогда Г РАФИ К 2.8. Частота случаев использования общих ваты/фильтров (N=342) и общей емкости для промывки своего шприца (N=346) при приготовлении и инъекционном введении наркотиков, % Пользовался общей емкостью для промывки шприцев Пользовался общей ватой/фильтрами 2% 13% 4% 3% Все время 7% Чаще всего 5% 10% 13% 62% 2.3. Все время 7% 81% Доступность стерильного инструментария. Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда ТАБЛИЦА 2.4. Как уже отмечалось, подавляющее большинство — 70% опрошенных ПИН — утвердительно ответили на вопрос: «Всегда ли Вы можете получить стерильные, т.е. не использовавшиеся ранее, иглы и/или шприцы, когда они Вам нужны?» Если респонденты не могут достать стерильные шприцы, то причиной этого чаще всего становится неудобный график работы аптеки (24%), отсутствие денег (13%), либо времени на приобретение шприцев (10%). Респонденты реже упоминают патрулирование аптек милицией (4%), еще 49% вариантов относятся к другим категориям, нежели тем, что предложены в опроснике. При этом приблизительно половина ответов из категории «Другое» апеллирует к тому, что респонденты всегда могут достать стерильные шприцы, если они нужны. Несколько ответов указывали на то, что шприцы не продают поштучно, а это может стать проблемой для тех, у кого мало денег. Ответы на вопрос о том, когда респондентам было все равно, каким шприцем колоться, % по группам % Женщины до беременности и рождения ребенка (N=132) Во время отбывания наказания в тюрьме (N=132) До того, как ухудшилось здоровье (N=132) Вследствие душевной травмы, горя (N=132) До того, как узнали о последствиях нестерильных инъекций (N=132) В армии (N=132) Во время ломки (N=132) После смерти кого-то из потребителей наркотиков (N=132) Другое (N=132) 2,9 20,6 1,4 1,6 6,0 0,7 61,4 0,0 19,9 Г РАФИ К 2.9. Есть ли ВИЧ-инфицированные в компании, в которой респондент принимает наркотики (N=348), и использование иглы/шприца после человека, у которого респондент подозревает наличие ВИЧ (N=349), % Выводы ВИЧинфицированные в компании В исследуемой совокупности преобладают ПИН со стажем инъекций 10 лет и более — таких оказалось 64%. Употребление наркотиков начинается преимущественно в молодом возрасте. Средний возраст начала инъекционных практик составляет 19,8 лет. Следует также указать, что около 55% респондентов прошли инъекционную инициацию в возрасте до 19 лет включительно. 34% 27% 39% 92 Пользовался ли иглой/шприцем после потенциального ВИЧ-носителя 6% 8% Да Нет 86% Затрудняюсь ответить Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К Т А Б Л И Ц А 2 . 5. Помимо использования общего инструментария, сущеПричина недоступности ствуют другие факторы, потенциально влияющие на возстерильных шприцев или игл на момент необходимости (N=347), % можность распространения ВИЧ и других заболеваний в ПРИЧИНА НЕДОСТУПНОСТИ 2011 Нет денег Нет времени Места приобретения не работают в нужное время Аптеки патрулируются милицией Другое 12,9 10,0 24,3 4,0 48,7 Всего 100 среде ПИН. Так, например, почти половина опрошенных в течение последнего месяца наполняла свой шприц раствором наркотика из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц; а 1/5 часть респондентов наполняла свой, уже использованный ранее шприц, наркотиком из общей емкости. Нередко при приготовлении и дележе наркотика используются общие фильтры/вата. Значительное количество респондентов используют свои шприцы по несколько раз: треть опрошенных повторно использовали свои шприцы. На вопрос, были ли в жизни респондентов моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться, 37% ответили утвердительно. Преимущественно такие ситуации связаны с субъективным фактором — синдромом отмены (ломкой). Но созданию таких моментов способствуют также объективные обстоятельства, когда доступ к любому инъекционному инструментарию сильно ограничен, например, в местах лишения свободы. 20,6% не обращали внимания на то, чем делают инъекции, именно во время отбывания наказания в тюрьме. Вместе с тем, 70% опрошенных ответили, что могут всегда получить стерильные шприцы. Если же не могут, то чаще всего причиной этого является неудобный график работы аптек, отсутствие денег или времени на приобретение шприцев . Таким образом, процент тех, кто соблюдает различные меры предосторожности при проведении инъекций, довольно высок. Но соблюдение этих мер, конечно, не является системным и комплексным (тот, кто всегда пользуется чистым шприцем, может в то же время забирать им раствор наркотика из общей емкости, в которую до этого опускали свои шприцы другие ПИН). Тот или иной фактор риска присутствует в инъекционном поведении практически каждого ПИН. В соответствии с изменениями возрастной структуры на 13% увеличился удельный вес ПИН со стажем употребления наркотиков 10 и более лет и настолько же уменьшилась доля ПИН со стажем до 3-х лет. Средний стаж инъекций увеличился с 9,2 лет в 2009 году до 11,9 лет в 2011 году. Опиаты преобладают среди употребляемых наркотиков, в частности героин является наиболее популярным (97%) среди ПИН г. Омска. Остальные наркотики используются спорадически, и соответственно, частота их использования является тоже низкой. Подавляющее большинство опрошенных ПИН (96%) заявляют о безопасном поведении при проведении последней инъекции. Однако когда речь идет о более длительном сроке (последние 30 дней), уже только 85% сообщают, что ни разу не использовали общий инструментарий на протяжении месяца. И еще меньше потребителей инъекционных наркотиков – три четверти (или 74%) – постоянно используют стерильный шприц. Выявлено, что менее половины (47%) из тех ПИН, которые используют общие шприцы, по их словам всегда промывают либо очищают инструментарий. Но даже те, кто «дезинфицировал» шприцы, на самом деле просто промывали их холодной (78%) или горячей (28%) водой, что не является эффективным способом дезинфекции. 3 | Сексуальное поведение 3.1. Возраст начала половой жизни. Все опрошенные респонденты-ПИН, кроме одного, уже вступали в половые отношения. Средний возраст начала половой жизни равен 15,5 годам. Причем, средний возраст для мужчин составляет 15,2 года, а для женщин — 16,2 года (различие значимо на уровне 1%). Как видно из графика 3.1., пик вступления в половую жизнь приходится на возраст 14–16 лет — за эти три года жизни около 63% опрошенных вступили в первый половой контакт. В целом же, в возрасте до 16 лет включительно в половые отношения вступили уже 74% опрошенных, а к 19 го- Г РАФИ К 3.1. Возраст совершения первой инъекции и вступления в половую жизнь, % % 30 25 20 15 10 5 0 Возраст начала инъекционных практик Возраст вступления в половую жизнь 7 12 1 15 18 21 24 27 30 34 40 возраст, гг. дам практически все — 98% — имели первый половой контакт. Если сравнивать с началом инъекционных практик, то употребление наркотиков начинается позже — в возрасте до 16 лет включительно начали употреблять наркотики только 26% опрошенных. На протяжении последних 12 месяцев половые контакты имели 97% респондентов. Статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. 93 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К На протяжении последних 30 дней в сексуальные контакты вступали 88% опрошенных. Статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. 3.2. ТА Б Л И Ц А 3.1. ПОЛ И ВОЗРАСТ Мужчины Женщины До 27 лет 28–31 год 32 года и старше Всего Типы и количество сексуальных контактов. 85% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что в течение года они вступали в половую связь с регулярными партнерами. 44% отметили случаи секса со случайными партнерами и 10% — с коммерческими. Нужно отметить, что 37% тех, у кого были регулярные партнеры, вступали также и в случайные связи, а 8% — и в коммерческие сексуальные отношения. Среднее количество «регулярных» партнеров у тех, кто имел контакты на протяжении последних 12 месяцев, составляет 1,3 партнера; среднее количество «коммерческих» партнеров у тех, кто вступал в случайные связи, — 8 партнеров; среднее количество «случайных» партнеров у тех, кто вступал в случайные связи, — 5 партнеров. Относительно коммерческого секса: 28 человек из 38 указали, что имели 1–5 партнеров на протяжении последних 12 месяцев. Что касается случайных партнеров, то 114 человек из 149 (77%) имели на протяжении 12 месяцев 1–5 партнера. Для того чтобы выделить типы сексуальных связей согласно степени их рискованности, мы выделили несколько категорий респондентов: 1 | «регулярные партнёры» (164 человека) — те, у кого был секс только с регулярным партнером; 2 | «коммерческие партнеры» (39 человек) — все, кто вступал в коммерческие связи, а также в сексуальные отношения с регулярным партнером; 3 | «случайные партнеры» (150 человек) — те, кто имел как случайные, так и регулярные связи. Типы сексуальных партнеров по полу и возрасту (N=326), % ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНЫЕ ПАРТНЕРЫ КОММЕРЧЕСКИЕ ПАРТНЕРЫ СЛУЧАЙНЫЕ ПАРТНЕРЫ 40,4 71,4 40,7 51,5 50,8 48,5 12,8 3,6 13,2 9,2 9,7 10,4 55.,1 16,7 49,4 41,2 44,3 44,9 ТАБЛИЦА 3.2. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового контакта», % ПОЛ 2009 2011 Мужской Женский 30,7 20,0 35,6 23,6 ПИН — 2,9 партнера. При этом у двух третей женщин (59 из 90 респондентов) был только один партнер на протяжении года, еще у 10% — два партнера. Если говорить о гомосексуальных связях мужчин, то у 4,1% (10 респондентов) такие контакты были хотя бы раз в жизни. У пяти респондентов был только один партнермужчина, у остальных — по десять партнеров-мужчин на протяжении последних 12 месяцев. Что касается общего для всех респондентов вопроса о наличии половых партнеров, которые не являются потребителями инъекционных наркотиков, то у 68% были такие партнеры, а еще 3% затруднились ответить на этот вопрос. 3.3. Использование презервативов. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового контакта» в 2011 году составил 32,3%, доверительный интервал — 26,5–39,7%. В 2009 году этот показатель составлял 30,7%, отличия статистически незначимы, то есть о восходящей динамике говорить преждевременно. Между мужчинами и женщинами наблюдается некоторый разрыв как в 2009, так и в 2011 году: мужчины на 10–12 процентов чаще используют презерватив, чем женщины, но отличие статистически незначимо. В 2011 году наибольший процент использования презервативов приходится на группу в возрасте до 28 лет — 52,5% по сравнению с 28% и 30% среди более старших возрастных групп (28–31 год и старше 32 лет соответственно). Отличие значимо на уровне 1% с обеими возрастными группами. Ниже представлены ответы на вопрос об использовании презервативов при последнем половом контакте в зависимости от типа партнера. Как видно из табл. 3.3., чаще всего респонденты пользовались презервативом при контакте с коммерческим партнером и случайным партнером (90% и 56% соответственно). При контактах с регулярными партнерами менее 1/3 ПИН использовали презерватив. Таблица 3.1. показывает существенные отличия в распределении типов сексуальных партнеров по полу. Среди женщин почти в два раза чаще встречаются респонденты, которые отдают предпочтение только регулярным связям. Среди женщин более чем в три раза меньше тех, кто вступает в случайные связи, и почти в четыре раза меньше тех, кто вступает в коммерческие связи (различия значимы на уровне 1%). В возрастных группах также прослеживаются различия: количество респондентов, у которых есть только регулярные партнеры, увеличивается с возрастом, а количество тех, у кого есть случайные партнеры, с возрастом уменьшается (вместе с тем, различия остаются незначимыми для всех типов партнеров между возрастными группами). В среднем, за последние 12 месяцев у мужчин-респондентов было 4,2 половых партнера любого типа, у женщинреспондентов — 10,7 партнера любого типа (различие значимо на уровне 1%). Такое большое количество партнеров у женщин объясняется наличием нескольких женщин-ПИН, которые указали, что у них было 100 и более партнеров на протяжении года. Если исключить их из общей совокупности, то среднее количество половых партнеров у женщин94 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К ТАБЛИЦА 3.3. Использование презерватива во время последнего полового контакта по типам половых партнеров, % ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВА ДА НЕТ ВСЕГО ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=283) Коммерческий (N=39) Случайный (N=150) 29,4 90,2 56,2 70,6 9,8 43,8 100 100 100 ТАБЛИЦА 3.4. Частота использования презервативов при половых контактах по типам половых партнеров, % ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕЗЕРВАТИВА РЕГУЛЯРНЫЕ КОММЕРЧЕСКИЕ СЛУЧАЙНЫЕ (N=283) (N=39) (N=150) Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда 13,3 8,4 9,1 15,7 53,5 80,6 9,4 0,0 7,6 2,4 41,5 13,3 9,5 10,6 25,1 Всего 100,0 100,0 100,0 ТАБЛИЦА 3.5. Периоды, когда презерватив не использовался во время полового контакта (N=274), % Когда не были доступны презервативы Во время отбывания наказания в тюрьме До того, как перенесли заболевание, передающееся половым путем Когда находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения До того, как узнали о последствиях незащищенного секса После вступления в брак В армии Другое 22,5 3,6 2,5 17,8 1,8 20,9 0,0 43,9 ТАБЛИЦА 3.6. Употребление наркотиков перед последним половым контактом по типам половых партнеров, % УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=283) Коммерческий (N=39)* Случайный (N=150) ДА НЕТ ВСЕГО 53,1 63,7 51,6 46,9 36,3 48,4 100 100 100 * Обобщение является ненадежным из-за слишком малого числа опрошенных. ТАБЛИЦА 3.6. Употребление наркотиков перед последним половым контактом по типам половых партнеров, % УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=283) Коммерческий (N=39)* Случайный (N=150) ДА НЕТ ВСЕГО 53,1 63,7 51,6 46,9 36,3 48,4 100 100 100 зовали, а еще 27% использовали презерватив с различной частотой. Среди тех, у кого были случайные партнеры, всегда использовали презерватив только 41,5%, одна червертая часть никогда не использовали, а треть использовали презерватив с различной частотой. В целом, значимость различий по возрасту и полу обнаружить не удалось в силу малой наполненности групп. Если считать поведение тех ПИН, которые никогда не применяют презервативы при контакте с коммерческими партнерами, наиболее рискованным, то доля такого поведения составляет 0,2%. Вместе с тем, 83% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. Среди причин такого поведения (неиспользования презервативов во время половых контактов) чаще всего назывались недоступность презервативов (22,5%), отсутствие необходимости использовать презервативы после вступления в брак (21%), алкогольное опьянение (18%); категория «Другое» занимает также высокую позицию (44%). Среди ответов в категории «Другое» преобладают «Не нравится», «Уверенность в партнере», «Неудобство использования» или «Отношения с одним партнером». В табл. 3.6. представлены данные об употреблении наркотиков перед последним половым актом. В целом, приблизительно половина респондентов перед половым контактом с постоянными партнерами и со случайными партнерами употребляли наркотики. Оценка использования наркотиков с коммерческими партнерами в сравнении с другими типами партнеров не является надежной. Из-за малой наполненности групп рассчитать статистические отличия по возрасту и полу не удалось. Также из-за малой наполненности групп не удалось обнаружить статистически значимую связь между употреблением наркотиков и использованием/неиспользованием презервативов во время полового акта. У 68% ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем. 8% респондентов ответили, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные, 75% — что ВИЧ-положительных не было, и еще 17% не дали определенного ответа. 88% респондентов употребляли алкоголь на протяжении последних 30 дней. 15% ответили, что выпивали каждый день, 52% — 1–2 раза в неделю, 29% — 1–2 раза в месяц, и еще 3% не определились с частотой употребления алкоголя. Выводы * Обобщение является ненадежным из-за слишком малого числа опрошенных. К 16 годам уже три четверти из всех опрошенных имели опыт первого сексуального контакта, причем большая часть (около двух третей ПИН) вступили в половую жизнь в возрасте от 14 до 16 лет. Мужчины вступают в половую жизнь немного раньше, чем женщины: средний возраст первого контакта для мужчин составляет 15,2 года, для женщин — 16,2 года. Половина респондентов, у которых были контакты с регулярными партнерами, ни разу не использовали презерватив, 13% всегда использовали презерватив, а еще 33,5% использовали презерватив с различной частотой. При контактах с коммерческими партнерами 81% использовали презерватив всегда, 2% никогда не исполь95 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К 85% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что они вступали в половую связь с регулярными партнерами, 44% — со случайными партнерами и 10% — с коммерческими. Среди женщин доминируют связи с регулярными партнерами, тогда как среди мужчин очень высокий показатель случайных связей. В среднем, за последние 12 месяцев у мужчин было 4,2 половых партнера любого типа, у женщин — 2,9 партнера (если исключить из общего массива нескольких женщин, указавших, что у них было 100 и более партнеров на протяжении года). Ключевой показатель использования презервативов составляет 32%, за два года этот показатель практически не изменился. Только 41,5% из тех, у кого были случайные партнеры, на протяжении последних 12 месяцев всегда использовали презерватив при случайных контактах, а 25% никогда не использовали презерватив со случайными партнерами. В то же время, половина респондентов, у которых были контакты с регулярными партнерами, ни разу не использовали презерватив. 83% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. Причинами неиспользования презервативов во время половых контактов являются недоступность презервативов (22,5%), отсутствие необходимости использовать презервативы после вступления в брак (21%), алкогольное опьянение (18%). Также презервативами не пользуются, потому что «не нравится, неудобно», а довольно большая часть не делает этого, потому что «уверены в партнере». У двух третей ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем и, учитывая не очень высокий уровень использования презервативов, потенциально могут являться «мостиками» для передачи ВИЧ и других инфекций в общую популяцию. У 8% потребителей были ВИЧ-положительные половые партнеры. Половина респондентов перед последним половым контактом употребляли наркотики. Большая доля тех, кто не использует презерватив при сексуальных контактах с регулярными и/или случайными половыми партнерами, наряду с достаточно широким распространением случайных связей, позволяет говорить о высокой степени рискованности сексуального поведения ПИН в г. Омске. 4 | Обследование На ВИЧ и Гепатит С 4.1. ТА Б Л И Ц А 4.1. Сроки прохождения последнего тестирования на ВИЧ-инфекцию, (N=240), % ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ Тестирования на ВИЧ-инфекцию, проведенные до исследования 2011 года. % В течение последних 12 месяцев Около 1–2 лет назад Более 2, но менее 4 лет назад Более 4 лет назад 54,7 21,5 16,9 6,4 Всего 100 ТАБЛИЦА 4.2. Место прохождения последнего тестирования на ВИЧ-инфекцию, (N=238), % Если говорить о тестировании на ВИЧ, то 69% из числа всех опрошенных ПИН сообщили, что уже проходили раньше такое тестирование. Статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружить не удалось. Из тех, кто проходил процедуру тестирования, больше половины — 54% — делали это на протяжении последних 12 месяцев, 21,5% — около 1–2 лет назад, 17% — на протяжении 2–4 лет назад, еще 16% — более 4 лет назад. Следует указать, что значимых различий по полу и по стажу употребления наркотиков в прохождении тестирования обнаружено не было. 86% ПИН, когда-либо проходивших тестирование, отметили, что оно было добровольным. Из тех, кто проходил тестирование на ВИЧ перед данным исследованием, 92% узнали свой результат, что составляет 64,4% всей опрошенной популяции. Если отметить только тех, кто проходил тестирование за прошедшие 12 месяцев, то получим 35% всех опрошенных по невзвешенному массиву. Однако оценка по методу RDSAT показывает несколько меньшее значение — 30,2% (95% доверительный интервал МЕСТО ТЕСТИРОВАНИЯ % Больница Поликлиника Наркологический диспансер Кожно-венерологический диспансер Центр СПИДа Женская консультация Другое 12,5 16,5 11,8 1,2 43,3 2,1 12,6 Всего 100 составляет 24,7–36,1%), что представляет собой ключевой показатель «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты». В 2009 году этот показатель составлял 23%, отличие значимо на уровне 5%, то есть можно говорить об увеличении показателя тестирования на ВИЧ. Как в 2011, так и в 2009 году ключевой показатель по тестированию на ВИЧ у женщин и у мужчин был практически 96 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К вых консультаций наблюдается в Центре СПИДа — 72%; в остальных местах уровень дотестовых консультирований намного ниже, например, 23% в поликлинике, хотя статистическую значимость этих различий в силу малой наполненности групп не удалось подтвердить. По результатам тестирования 28 респондентам из 222 был поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция», что составляет 12,4% от тех, кто проходил тестирование. В ответ на вопрос о первой реакции на информацию о своем ВИЧ-положительном статусе, 9 респондентов ответили, что вели себя точно так же, что и до того, как узнали про результат; 13 стали использовать стерильный инструментарий и шприцы; еще пятеро пытались прекратить прием наркотиков. Только один респондент дал ответ, что «стал колоться больше, не разбирая, какой иглой и с кем». В целом, только 41% ПИН из тех, кто проходили тестирование, получили послетестовое консультирование. Самый высокий уровень послетестовых консультаций — в Центре СПИДа — 50%, в наркодиспансере — 44% и в больнице — 41%. Количество протестированных в других учреждениях является очень низким, чтобы сделать надежную оценку. ТАБЛИЦА 4.3. Ответы на вопрос: «Какой была Ваша реакция после того, как Вы узнали о положительном результате тестирования?» (N=28), абсолютные числа РЕАКЦИЯ ПИН НА РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТИРОВАНИЯ N=28 Стали колоться больше, не разбирая, какой иглой и с кем Стали использовать стерильный шприц и презерватив Воздерживались от секса Пытались завязать с наркотиками Вели себя точно так же, что и до того, как узнали про результат (по отношению к использованию игл и презервативов) 1 13 1 5 9 Другое 8 ТАБЛИЦА 4.4. Предоставление послетестового консультирования по учреждениям, в которых проводилось тестирование (N=219), % МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДНЕГО ТЕСТИРОВАНИЯ % ПОЛУЧИВШИХ ПОСЛЕТЕСТОВОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Больница (N=27) Поликлиника (N=35) Наркодиспансер (N=23) Кожвендиспансер (N=3) Центр СПИДа (N=100) Женская консультация (N=5) Другое (N=26) 40,7 20,0 43,7 66,7 50,0 20,0 26,9 Итого 40,6 ТАБЛИЦА 4.5. Пол 4.2. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые инфицированы ВИЧ», % Мужской Женский 2009 2011 8,4 9,0 15,0 23,4 По результатам тестирования на ВИЧ, которое проводилось в рамках данного исследования, оказалось, что по невзвешенному массиву процент инфицированных ВИЧ составляет 16%. По оценке RDSAT, ключевой показатель «Процент ПИН, которые инфицированы ВИЧ» в 2011 году составил 16,7% (95% доверительный интервал 11,9–21,6%). В 2009 году показатель распространенности ВИЧ составлял 8,6%, отличие от распространенности 2011 года значимо на уровне 1%, так что можно говорить о росте показателя. Среди женщин уровень инфицированности выше, чем среди мужчин на 8 процентных пунктов (различие статистически незначимо). В 2009 году этого разрыва не существовало, а в 2011 он наметился в согласии с тенденцией, известной из других исследований. Увеличение доли ВИЧ-позитивных среди женщин составило 14 процентных пунктов (отличие значимо на уровне 1%), среди мужчин — 7 пунктов (отличие значимо на уровне 5%). В 2011 году доля инфицированных несколько увеличивается после достижения 28 лет, но это увеличение статистически незначимо. Мы не можем делать выводы об изменении количества ВИЧ-инфицированных с увеличением частоты использования общей посуды для наркотиков, поскольку наполняемость групп является недостаточной. Точно так же статистически значимой разницы не обнаружено в вопросах «наполнения ранее использованного шприца из общей емкости», «пользования общей ватой/фильтрами», «пользования общей емкостью для промывки шприцев», «повторного ТАБЛИЦА 4.6. Уровень зараженности ВИЧ по отдельным факторам риска (N=350), % РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ,(%) Наличие ВИЧ-инфицированных в группе потребленения наркотиков Наличие периодов в жизни, когда было все равно, каким шприцем колоться Да, были Нет, не было Да, были Нет, не было Результаты исследований крови на ВИЧ и гепатит С, проведенных во время мониторинга 2011 года с помощью быстрых тестов. 26,3 7,2 22,3 12,9 одинаков. Не обнаружилось также статистически значимых различий между возрастными группами. Чаще всего ПИН проходили тестирование на ВИЧинфекцию в Центре СПИДа (43%), в поликлинике (16,5%), больнице (12,5%), в наркодиспансере (12%). В других перечисленных в списке учреждениях — кожвендиспансере и женской консультации — тестирование проходили относительно редко. Респонденты также довольно часто упоминали учреждения, не указанные в списке вопросника (13%): исправительные колонии и СИЗО, реабилитационный центр или санаторий. В 51% случаев с респондентами проводилось дотестовое консультирование. Самый высокий уровень дотесто97 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К Т А Б Л И Ц А 4 . 7. ТА БЛИЦ А 4.9. Распределение результатов тестирования на ВИЧ согласно предыдущим тестированиям и согласно исследованию 2011 года (N=330), % Распределение положительных результатов тестов на ВИЧ относительно распределения ПИН с положительными результатами тестов на гепатит С согласно исследованию 2011 года, % РЕЗУЛЬТАТ ТЕСТА НА ВИЧ СОГЛАСНО ИССЛЕДОВАНИЮ 2011 ГОДА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ВИЧ-статус согласно предыдущим исследованиям Положительный (N=28) Отрицательный (N=194) ИТОГО 96,4 3,6 100 7,2 92,8 100 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ТАБЛИЦА 4.8. ГЕПАТИТА С, % Стаж До 27 лет 28–31 год 32 года и старше 0–3 года 4–9 лет 10 лет и больше Да, был в местах лишения свободы Пребывание в местах лишения Нет, не был в местах лишения свободы свободы Никогда не наполнял шприц наркотиком из общей емкости Инъекционные практики Наполнял шприц наркотиком из общей емкости иногда или чаще Положительный ВИЧ-статус, % Отрицательный 17,5 82,5 9,2 90,8 Итого 100 100 статуса между теми, кто имеет регулярных, случайных и коммерческих партнеров, обнаружено не было. Статистически подтвержденных закономерностей (связей) между наличием ВИЧ-инфекции и использованием презерватива обнаружено также не было. При сопоставлении результатов тестирования на ВИЧ, полученных респондентами до настоящего исследования, с результатами тестирования, проведенного в рамках данного исследования, мы видим следующее. Среди тех, кто уже имел позитивный ВИЧ-статус (28 респондентов), положительный результат был получен у 27 человек, а у 1 респондента вирус с помощью быстрого теста обнаружен не был. Вместе с тем, у 14 респондентов, у которых вирус ранее обнаружен не был, быстрые тесты дали положительный результат. Уровень инфицированности гепатитом С по результатам быстрого тестирования составляет 78%. Распространенность среди мужчин и женщин находится приблизительно на одинаковом уровне (78,5% и 77% соответственно, различие незначимо на уровне 5%). Удалось обнаружить статистически значимые различия между разными возрастными группами и группами с разным стажем потребления наркотиков (табл. 4.8.). Среди респондентов в возрасте до 27 лет распространенность составляет 55%, тогда как в группе 32 года и старше инфицированы гепатитом С уже 90% (различие значимо на уровне 1%). В группе со стажем 0–3 года уровень инфицированности составляет 36%, тогда как в группе со стажем 10 и больше лет инфицированы гепатитом уже 87% (различие значимо на уровне 1%). Также обнаружены различия в распространенности гепатита С среди тех, кто наполнял шприц наркотиком из общей емкости: среди тех, кто никогда этого не делал на протяжении последних 30 дней, уровень инфицированности составляет 76% против 85% в группе, которая с разной частотой прибегала к такой практике. В то же время, не удалось найти значимых зависимостей между наличием гепатита С и разной частотой использования чужого шприца, частотой использования уже наполненного шприца, частотой использования общей емкости для промывки шприцев, частотой использования общей ваты/фильтров. Не прослеживается связь между гепатитом С и использованием презервативов с регулярными, коммерческими, Распределение положительных результатов теста на гепатит С по возрасту и стажу (N=350), % РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Возраст ГЕПАТИТ С, % ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ 55,4 77,0 89,6 36,4 81,6 87,6 85,0 72,4 76,0 85,1 использования ранее использованных своих шприцев». Так же дело обстоит и с «частотой использования стерильного инструментария в течение последних 30 дней». Среди тех респондентов, которые указали, что в их компании, где они употребляют наркотики, имеются ВИЧ-инфицированные, фактический уровень инфицированности составляет 26%, по сравнению с 7% среди тех, кто отметил, что таких в их компании нет (различие является статистически значимым на уровне 1%). Вместе с тем, среди тех, кто пользовался шприцем/иглой после человека, у которого подозревали ВИЧ, распространенность ВИЧ-инфекции еще выше — 33% против 15% (рассчитать значимость различий не представляется возможным из-за малого количества тех, кто использовал шприц после ВИЧ-инфицированного). Наличие периодов в жизни, когда респонденту было все равно, каким шприцем колоться, также повышает уровень заражений до 22% по сравнению с 13% у тех, у кого таких периодов не было (различие значимо на уровне 5%). Следует также отдельно выделить группу тех, у кого были ВИЧ-инфицированные сексуальные партнеры на протяжении последних 12 месяцев. Среди них уровень инфицированности составляет 42% против 12%. У всех остальных рассчитать значимость различий не представляется возможным из-за малого количества тех, у кого были ВИЧ-инфицированные сексуальные партнеры. Что касается типов сексуальных партнеров, то статистически значимых различий в отношении ВИЧ98 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К либо случайными партнерами. Не удалось найти связь между ВИЧ-положительными сексуальными партнерами и товарищами в компании потребления наркотиков и зараженностью гепатитом С. Не найдена также зависимость между потреблением алкоголя на протяжении последних 30 дней и гепатитом С. Вместе с тем найдена зависимость между пребыванием в местах лишения свободы и более высоким уровнем распространенности гепатита С — 85% по сравнению с 72% среди тех, кто не отбывал наказания, различие значимо на уровне 5%. Следует указать, что вирусу гепатита С сопутствует ВИЧ-инфекция: среди ПИН с гепатитом С больше ВИЧ-положительных, чем среди тех, кто имеет отрицательный тест на гепатит (17,5 % против 9%, хотя различие не является значимым на 5% уровне). 4.3. ТА Б Л И Ц А 4.10. Результаты логистической регрессии, вероятность заражения ВИЧ, Exp(B). Exp(B) ФАКТОРЫ ЗАРАЖЕНИЯ Женщины (в сравнении с мужчинами) Стаж 4–9 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Стаж больше 10 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Наличие периодов в прошлом, когда было все равно, каким шприцем колоться (в сравнении с теми, у кого таких периодов не было) Наличие ВИЧ-положительных сексуальных партнеров на протяжении последних 12 месяцев (в сравнении с теми, у кого таких партнеров не было) Наличие ВИЧ-положительных среди тех, с кем употребляет наркотики (в сравнении с теми, кто не имеет ВИЧ-положительных в компании) МОДЕЛЬ I МОДЕЛЬ II МОДЕЛЬ III (N=348) (N=348) (N=219) 1,29 – 1,41 3,22** 0,90 2,27 – 2,32* 1,52 1,95** – – – – 3,98** – – 4,78*** Уровень значимости *: < 0.1, **: < 0.05, ***: < 0.01. Вероятность заражения ВИЧ-инфекцией: результаты логистической регрессии. для модели только до 219 респондентов. Оказалось, что факт наличия таких сексуальных партнеров увеличивает вероятность заражения в четыре раза, равно как и наличие ВИЧ-инфицированных в группе потребления инъекционных наркотиков увеличивает вероятность попадания в группу ВИЧ-инфицированных в четыре раза. Употребление алкоголя на протяжении последних 30 дней не влияет на соотношение шансов заражения статистически значимым образом. Нужно принять во внимание, что ежедневное употребление алкоголя больше распространено среди молодых респондентов, которые еще не успели заразиться, а старшие респонденты, с большим стажем употребления наркотиков, среди которых больше заражений, как раз реже выпивают. Многие респонденты демонстрируют очень высокий уровень знания о путях передачи ВИЧ и, вероятно, осознают рискованность своего поведения. Очень редкими являются ответы о частом или достаточно частом употреблении общих шприцев, общей посуды, фильтров и ваты, что снижает возможность оценки влияния этих факторов на заражение ВИЧ в этом массиве данных. Точно так же дело обстоит и с использованием презервативов, как с коммерческими, так и со случайными, либо с регулярными партнерами. Все эти факторы риска оказались статистически незначимыми, и оценить степень их влияния на вероятность заражения ВИЧ-инфекцией не представляется возможным. Количество сексуальных партнеров также не влияет на соотношение шансов заражения. В нашем исследовании мы используем логистическую регрессию для того, чтобы проверить гипотезы о факторах инфицирования ВИЧ. В процессе этого анализа проверяется широкий набор факторов риска. Следует указать, что величина выборки, равно как и ограниченное количество ВИЧ-инфицированных, не позволяют проверять одновременно большое количество переменных (факторов заражения). Многие объясняющие переменные могут также быть связаны между собой (как, например, стаж потребления связан с наличием периодов, когда респонденту было все равно, каким шприцем колоться), что усложняет анализ и определение статистически значимых факторов. В результате в моделях, представленных в табл. 4.10., приведены только статистически значимые факторы. По результатам всех моделей у женщин столько же шансов оказаться среди ВИЧ-инфицированных, сколько и у мужчин. По результатам первой модели, в которой анализировалось наличие периодов в прошлом, когда респонденту было все равно, каким шприцем колоться, оказалось, что присутствие таких периодов в жизни потребителя наркотиков почти в два раза увеличивает вероятность оказаться зараженным. Во второй модели мы тестировали переменную «Стаж потребления инъекционных наркотиков». Оказалось, что шансы респондентов со стажем 4–9 лет оказаться среди ВИЧ-инфицированных более чем в три раза превышают шансы группы со стажем от 0 до 3 лет. Респонденты со стажем 10 и более лет также имеют больше шансов оказаться среди ВИЧ-инфицированных, но это обобщение значимо только на 10% уровне. В третьей модели мы тестировали переменную «Наличие ВИЧ-инфицированных сексуальных партнеров на протяжении последних 12 месяцев», а также переменную «Наличие ВИЧ-инфицированных в компании потребления наркотиков», что сократило эффективную выборку 4.4. Вероятность заражения гепатитом С: результаты логистической регрессии. По результатам логистической регрессии женщины имеют одинаковые с мужчинами шансы заражения гепатитом С. Поскольку переменные «Стаж употребления инъекционных наркотиков» и «Наличие периодов в прошлом, когда все равно было, каким шприцем колоться» 99 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К (чем выше стаж, тем больше таких периодов), и «Пребывание в местах лишения свободы» (чем выше стаж, тем больше респондентов побывали в местах лишения свободы) коррелируют между собой, мы использовали их в разных моделях. В первой модели респонденты, которые пребывали в местах лишения свободы, имеют в два раза больше шансов попасть в группу зараженных, чем те, кто не отбывал наказания. Наличие периодов в прошлом, когда стерильность инструментария не контролировалась, в полтора раза повышает вероятность попадания в группу зараженных гепатитом С. Во второй модели проверялась переменная «Стаж потребления». Оказалась, что это самый сильный фактор заражения гепатитом С. Респонденты со стажем потребления наркотиков 4–9 лет имеют в восемь раз больше шансов попасть в группу зараженных гепатитом С, чем группа со стажем 0–3 года. Группа со стажем 10 и более лет имеет в тринадцать раз больше шансов заразиться, чем группа употребляющих наркотики от 0 до 3 лет. Мы проверяли различные переменные, связанные с использованием стерильного и общего инструментария, а также с особенностями сексуального поведения (наличие коммерческих и случайных партнеров, а также использование презервативов при половых контактах с ними), но ни один из перечисленных факторов не показал значимых коэффициентов в регрессии. Из этого можно сделать вывод, что отдельные безопасные практики респондентов могут нивелироваться рисковыми практиками из других сфер (например, сексуальной), что приводит к тому, что по совокупности рисков респонденты, инфицированные и неинфицированные, не очень разнятся между собой, и неинфицированных отделяет от положительного статуса по гепатиту С только фактор времени. Выводы Показатель тестирования на ВИЧ составляет 30,2%, причем значимых различий между женщинами и мужчинами не обнаружено. В 2009 году показатель тестирования составлял 23%, что дает основание говорить об увеличе- 5 | Участие в профилактических мероприятиях Немногим менее 40% опрошенных ПИН отмечает, что слышали о программах профилактики ИППП и ВИЧ/ СПИДа, проводимых в г. Омске для потребителей инъ- ТА Б Л И Ц А 4.11. Результаты логистической регрессии, вероятность заражения гепатитом С, Exp(B). ФАКТОРЫ ЗАРАЖЕНИЯ Женщины (в сравнении с мужчинами) Стаж 4–9 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Стаж больше 10 лет (в сравнении с группой 0–3 года) Пребывание в местах лишения свободы (в сравнении с теми, кто не сидел) Наличие периодов в прошлом, когда было все равно, каким шприцем колоться (в сравнении с теми, у кого таких периодов не было) МОДЕЛЬ I (N=347) 1,29 – – 2,05** 1,65* МОДЕЛЬ II (N=347) 1,46 8,09*** 13,09*** – – Уровень значимости *: < 0.1, **: < 0.05, ***: < 0.01. нии охвата ПИН тестированием за эти два года. Однако рост числа тестирований не означает улучшения качества предоставляемой услуги. Так, только половине ПИН, прошедших тестирование на ВИЧ, было предоставлено дотестовое консультирование, и всего 41% опрошенных получили послетестовую консультацию. Распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН составляет 16,7%, что в два раза выше, чем в 2009 году (8,6%). Причем, прирост доли инфицированных ВИЧ в два раза выше среди женщин, чем среди мужчин: 14 процентных пунктов против 7. Статистически значимых различий в отношении риска заразиться ВИЧ по полу и возрасту обнаружить не удалось. Риску заражения ВИЧ больше подвержены те ПИН, у которых в жизни были периоды неконтролируемого использования общих шприцев и которые употребляли наркотики в компании с ВИЧ-инфицированными, а также вступали в сексуальные отношения с ВИЧ-инфицированным партнером. Распространенность гепатита С среди ПИН составляет 78%. Уровень инфицированности связан с возрастом и стажем потребления наркотиков: чем старше респондент и чем дольше он употребляет наркотики, тем выше вероятность, что он будет инфицирован. Пребывание в местах лишения свободы также повышает вероятность заражения гепатитом С. Наличие в прошлом периодов неконтролируемого использования инструментария повышает вероятность заражения. екционных наркотиков. Большинство из тех, кто знает о программах профилактики, слышали о них от друзей или знакомых (82,5%), и только 17,5% принимали в них участие. Конкретно на вопрос о программах предоставления шприцев, на который отвечали все респонденты, только 15% всех опрошенных ответили, что сами принимали участие в таких программах; 36% — что только слышали от друзей, подруг либо знакомых об этих программах, а 49 % вообще не знали о таких программах. На протяжении последних 12 месяцев в специализированных программах принимали участие только 100 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К ТА Б Л И Ц А 5.1. Ответы на вопрос: «Как часто Вы пользовались помощью этих программ в течение последних 12 месяцев?», абсолютное количество ЧАСТОТА ОБРАЩЕНИЯ ЗА ПОМОЩЬЮ ПРОГРАММ N=39 Только однажды 4 Примерно раз в полгода 6 Один раз в несколько месяцев 4 Примерно раз в месяц 10 Примерно раз в неделю 15 Итого 28 ТАБЛИЦА 5.2. Ответы на вопрос: «Укажите те виды помощи, за которыми лично Вы обращались в течение последних 12 месяцев?» (N=348), % ВИДЫ ПОМОЩИ/УСЛУГ ОБРАЩАЛИСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ, % Анонимное и бесплатное тестирование на ВИЧ Информационные материалы по проблеме ИППП и ВИЧ/СПИДа 13,9 10,9 Бесплатное тестирование и лечение ИППП 2,0 Бесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов 7,5 Группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей 1,1 Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом 2,7 Обмен/предоставление игл и шприцев 15,2 Бесплатная наркологическая помощь 9,9 Платные наркологические услуги 4,6 Реабилитация наркозависимых 8,1 Получение презервативов и/или любрикантов 9,5 Группы самопомощи для потребителей наркотиков 1,2 Помощь по восстановлению документов 1,8 Бесплатные консультации по юридическим вопросам 2,2 Бесплатная психологическая помощь 5,5 39 респондентов. Для всего массива доля участников равна 11,1%. Однако оценка по методу RDSAT показывает, что ключевой показатель «Процент ПИН, охваченных программами профилактики ВИЧ» составляет 9,1 % (95% доверительный интервал составляет 5,7% — 12,8%). Все же, поскольку наблюдаемая величина (11,1%) находится в пределах доверительного интервала оценки, то можно говорить, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину охвата профилактическими программами в популяции ПИН г. Омска. Ключевой показатель по охвату программами профилактики в 2009 году составлял в два раза больше, чем в 2011, — 18,5%, отличие статистически значимо на уровне 1%, поэтому можно констатировать существенное снижение охвата, определяемого как постоянное участие в программах. Среди мужчин и женщин снижение охвата произошло пропорционально. Среди молодых ПИН в возрасте до 28 лет охват составляет 5% по сравнению с 13% в двух старших группах, отличие статистически незначимо. Кроме того, что профилактическими программами пользуется мало людей, они ими пользуются еще и достаточно редко: только 25 из 39 респондентов, принимающих участие в профилактических программах, прибегали к их услугам раз в неделю или хотя бы раз в месяц. За помощью ПИН обращались редко, однако не нашлось ни одного вида помощи в списке из 15 наименований, за которым не обратился бы хотя бы один человек в течение года. Наиболее популярными видами помощи являются: обмен игл/шприцев (15%); бесплатное и анонимное тестирование на ВИЧ (14%); бесплатные информационные материалы о ИППП и ВИЧ (11%); бесплатная наркологическая помощь (10%); получение презервативов и любрикантов (9,5%); реабилитация наркозависимых (8%); бесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов (7,5%). Реже всего обращались за такими услугами: медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом (2,7%); бесплатные консультации по юридическим вопросам (2,2%); бесплатное тестирование ИППП (2%); помощь в восстановлении документов (1,8%); группы самопомощи для потребителей наркотиков (1,2%); группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей (1,1%). Выводы Профилактические программы, работающие с наркопотребителями в г. Омске, знакомы наркопотребителям не очень хорошо: уровень осведомленности о таких программах составляет порядка 40%. Однако пользовались профилактическими услугами всего около 17% ПИН, а в программах обмена шприцев участвовали когда-либо 15% ПИН. Если же говорить о прошедших 12 месяцах, то охват ПИН профилактическими программами для наркопотребителей за истекший год составляет только 9%. Причем, этот показатель существенно (в два раза) снизился по сравнению с 2009 годом, что не может не отразиться на эффективности превентивных мер. Дополнительным фактором, влияющим на снижение эффективности программ, является нерегулярность посещения их клиентами: 25 из 39 клиентов прибегали к услугам программ раз в неделю или хотя бы раз в месяц, остальные — еще реже. Наиболее популярными видами услуг являются обмен шприцев/игл, тестирование на ВИЧ и гепатиты, информационные материалы о ВИЧ и ИППП, а также получение презервативов, бесплатная наркологическая помощь и реабилитация наркозависимых. Однако низкая «популярность» некоторых услуг, например, помощи в восстановлении документов, к которой прибегали только 1,8% ПИН, или бесплатных консультаций по юридическим вопросам (2,2%), может косвенно свидетельствовать о недоступности данного вида услуг или о высокой ограниченности доступа к ним. 101 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К 6 | Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией Только одна четвертая часть опрошенных хотя бы раз в жизни обращалась за помощью в связи с употреблением наркотиков в государственный наркологический диспансер России. Из их числа 98% обращались за помощью в государственный наркологический диспансер г. Омска. Из тех, кто обращался в государственный наркологический диспансер, 43% сделали это в течение последнего года (2010–2011 гг.). Ниже показано время последнего обращения в наркодиспансер (табл. 6.1.). Из числа тех, кто обращался в наркодиспансер, только шестеро были сняты с наркологического учета по собственной просьбе или в связи с окончанием срока наблюдения. 35 человек обращалась в наркодиспансер г. Омска в течение последних 12 месяцев, 34 из них сообщили, что это было первым обращением. Менее 1/5 опрошенных (62 респондента из 349) заявили о том, что случаи передозировки в течение минувшего года имели место. В табл. 6.2. обобщены некоторые фактологические последствия инъекционных практик. 12% опрошенных задерживались в течение минувшего года правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения, 7% опрошенных задерживались в связи с хранением наркотических веществ. Почти половина опрошенных (45%) ПИН побывали в местах лишения свободы. 8% получили диагноз «туберкулез», а 5% состояли на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев. Группа ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы, очень велика в данном исследовании. Поскольку пребывание в местах лишения свободы означает дополнительные риски для здоровья — невозможность получить чистые шприцы; необходимость тщательно скрывать проведение инъекций, что с высокой вероятностью подразумевает проведение их в антисанитарных условиях; риск заражения туберкулезом; социальная дезадаптация после освобождения — мы проанализировали эту группу отдельно (табл. 6.3.). Мужчины в два раза чаще отбывали наказание в местах лишения свободы, чем женщины. С возрастом доля отбывавших наказание в МЛС увеличивается больше чем в два раза (с 22% до 58,5%). С увеличением стажа потребления наркотиков также увеличивается количество респондентов, которые отбывали наказание (с 11% до 59%). Все указанные отличия значимы на уровне 1%. ТА Б Л И Ц А 6.1. Время последнего обращения в государственное наркологическое учреждение (N=85), абсолютные значения ГОД N=85 2011 год 2010 год 2009 год 2008 год 2007 год Раньше 2007 года 13 23 14 11 2 20 ТАБЛИЦА 6.2. Сведения о ПИН, задержанных милицией, и о ПИН, получивших диагноз «туберкулез», % и абсолютные числа АБСОЛЮТНЫЕ ПРОЦЕНТЫ ВЕЛИЧИНЫ СВЕДЕНИЯ О ПИН Задержанные правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения в течение минувшего года Задержанные правоохранительными органами в связи с хранением наркотических веществ в течение минувшего года Пребывавшие в местах лишения свободы С диагнозом «туберкулез» Состоявшие на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев 12,3 43 6,7 23 44,8 7,9 4,7 156 28 16 ТАБЛИЦА 6.3. Пребывание в местах лишения свободы и социально-демографические параметры (N=347), % отбывавших наказание в группах Пол Возрастная группа Стаж потребления инъекционных наркотиков Мужской Женский До 27 лет 28–31 год 32 года и старше 0–3 года 4–9 лет 10 и больше лет 50,2 26,9 21,7 35,9 58,5 11,1 23,4 59,3 Выводы Охват ПИН услугами наркологической службы в г. Омске низок. Только одна четвертая часть ПИН хотя бы раз в жизни обращалась за помощью в связи с употреблением наркотиков в государственный наркологический диспансер России. Менее половины из них сделали это в течение прошедших 12 месяцев (причем практически все эти обращения были первичными). Таким образом, около 2/3 потребителей на момент проведения исследования не попадали в поле зрения наркологических служб. С передозировками в течение минувшего года столкнулись менее 1/5 опрошенных. Уровень криминализированности группы ПИН в г. Омске достаточно высок: около 44% опрошенных отбывали наказание в местах лишения свободы. Чаще это были мужчины. Причем с увеличением возраста и стажа употребления наркотиков вероятность того, что человек отбывал наказание в МЛС, возрастает. Гипотеза о том, что пребывание в местах лишения свободы означает дополнительные риски для здоровья ПИН, косвенно подтверждается тем, что уровень распространенности гепатита С среди отбывавших заключение более высокий, чем среди тех, кто в МЛС не был. 102 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К 7 | Знания о ВИЧ/СПИДе Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил по оценке RDS 40% (95% доверительный интервал составляет 33,0% — 46,5%). Величина, наблюдаемая по невзвешенному массиву, несколько больше — 43,4%. Все же, поскольку эта наблюдаемая величина находится в пределах доверительного интервала оценки, то можно говорить, что выборка репрезентативна и вполне адекватно представляет картину осведомленности ПИН г. Омска о путях передачи ВИЧ. В 2009 году соответствующий показатель составлял 35,1%. Отличие статистически незначимо, что не позволяет пока говорить однозначно об улучшении информированности ПИН о путях передачи ВИЧ. В 2011 году так же, как и в 2009, сохранился некоторый разрыв между мужчинами и женщинами: у женщин уровень осведомленности на 5–8% выше, но отличия статистически незначимы. Следует отметить, что в возрастной группе до 28 лет рассматриваемый показатель в 2011 году был меньше (31%), чем в более старших группах (44 и 48%), отличия статистически значимы на уровне 1% только между самой старшей — 32 года и старше — и самой молодой группой — 15–27 лет. Отличия в группах по образованию проследить невозможно, так как и в 2009, и в 2011 годах наполненность групп «начальное» и «высшее образование» слишком мала для обобщения тенденций. Ниже представлены ответы на вопросы, входящие в состав ключевого показателя знаний о ВИЧ/СПИДе. Варианты ответов, которые определены как правильные, выделены серым цветом. Большинство респондентов правильно отвечают на вопросы, касающиеся профилактики передачи ВИЧ при половых контактах, а также отвергают неправильные представления о передаче ВИЧ (правильные ответы выделены серым). Менее всего затруднений вызвали вопросы о внешнем виде ВИЧ-инфицированного человека и о снижении риска заражения при использовании презерватива (88% и 89% правильных ответов, соответственно). Наиболее трудным оказался вопрос о передаче ВИЧ через укус комара — 17% опрошенных дали неправильный ответ, а 18% ответили, что не знают, может ли человек заразиться таким образом. На вопрос, наиболее важный с точки зрения профилактики ВИЧ среди ПИН (о возможности заразиться, делая инъекции уже использованной кем-то иглой), 96,5% опрошенных ответили правильно. 85% опрошенных осведомлены о том, что язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем, повышают риск заражения ВИЧ. 82% согласились с тем, Т А Б Л И Ц А 7. 1 . Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ», % Пол Мужской Женский 2009 2011 33,7 39,3 38,1 46,1 Т А Б Л И Ц А 7. 2 . Ответы на 5 вопросов, входящих в состав ключевого показателя знаний о ВИЧ/СПИДе (N=349), % ВОПРОСЫ ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА Может ли внешне здоровый человек быть инфицирован ВИЧ? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, правильно используя презерватив при каждом сексуальном контакте? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, вступая в половые контакты только с одним верным ему неинфицированным партнером? Может ли человек заразиться ВИЧ через укус комара? Может ли человек заразиться ВИЧ, питаясь и пользуясь одной посудой вместе с инфицированным? 87,7 3,2 9,1 0,0 88,8 2,9 8,3 0,0 77,8 13,9 8,3 0,0 17,2 65,0 17,8 0,0 14,7 75,2 0,0 3,7 Т А Б Л И Ц А 7. 3 . Ответы ПИН на другие вопросы, касающиеся ВИЧ/СПИДа (N=349), % НЕТ ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ ОТВЕТА Может ли человек снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов? Может ли человек заразиться ВИЧ при инъекции иглой, уже кем-то использованной до него? Может ли человек, использующий наркотики инъекционно, частично обезопасить себя от ВИЧ, перейдя на неинъекционное употребление наркотиков? Существует ли хотя бы минимальный риск заражения ВИЧ при оральных сексуальных контактах без использования презерватива? Повышают ли риск заражения ВИЧ язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем? Т А Б Л И Ц А 7. 4 . 81,9 13,1 5,0 0,0 96,5 1,7 1,8 0,0 77,6 12,9 9,5 0,0 66,0 14,7 19,0 0,3 84,6 2,6 12,8 0,0 Ответы на вопросы, касающиеся вертикальной трансмиссии ВИЧ/ СПИДа (N=349), % НЕТ ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ ОТВЕТА Может ли беременная женщина, инфицированная 83,2 7,1 ВИЧ, передать этот вирус плоду? Может ли такая беременная женщина снизить 63,3 10,5 вероятность передачи ВИЧ плоду, своевременно используя специальные препараты? Может ли кормящая женщина, зараженная ВИЧ, пере- 57,1 18,3 дать вирус новорожденному через грудное молоко? 9,7 0,0 26,2 0,0 24,6 0,0 что человек может снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов. Менее всего правильных ответов было получено на вопрос о возможности заразиться при оральных контактах без презерватива — только 66% правильно ответили на вопрос. Ответ на вопрос о переходе на неинъекционные наркотики как способе обезопасить себя от ВИЧ знают 78% опрошенных. 103 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К Осведомленность ПИН о трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку во время беременности достаточно высока и составляет 83% опрошенных. Гораздо больше затруднений вызвали вопросы о возможности снизить вероятность передачи ВИЧ плоду, своевременно используя специальные препараты, и о передаче ВИЧ через материнское молоко к ребенку. Правильно ответили на эти вопросы только 63% и 57%, соответственно. При этом четверть респондентов уклонились от ответа. Подавляющее большинство (78,5%) опрошенных осведомлены о существовании лечения, которое позволяет ВИЧ-инфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность. К сожалению, все последующие вопросы показывают все меньшую и меньшую осведомленность о возможности лечения ВИЧ. Так, 71% знают о том, что препараты для лечения ВИЧ-инфекции доступны для ВИЧ-инфицированных, но уже только 57% знают, что они являются бесплатными. И только 19% среди опрошенных знают, где и на каких условиях можно получить препараты для лечения ВИЧинфекции в г. Омске в случае необходимости. Стоит указать, что среди ВИЧ-положительных 41% респондентов осведомлены о таких местах, тогда как среди ВИЧ-отрицательных уровень знания о местах и порядке получения препаратов против ВИЧ знают только 15%. Всего же 69% опрошенных ПИН знают кого-либо, кто инфицировался ВИЧ, либо умер от СПИДа. Выводы Уровень информированности ПИН по поводу путей передачи ВИЧ-инфекции довольно высок. Моменты, которые по-прежнему вызывают наибольшие сомнения, — возможность заразиться ВИЧ через укус комара (17% опрошенных дали неправильный ответ, а 18% ответили, что не знают, может ли человек заразиться таким образом) и возможность заразиться, питаясь и пользуясь одной посудой вместе с ВИЧ-инфицированным (15% счита- 8 | Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Омске Т А Б Л И Ц А 7. 5 . ДА Существует ли лечение, которое позволяет ВИЧ-инфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, принимающий наркотики, получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, живущий в нашем городе, бесплатно получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции? Знаете ли Вы места и порядок получения препаратов для лечения ВИЧ-инфекции в городе? НЕТ НЕ ЗНАЮ НЕТ ОТВЕТА 78,5 5,7 15,8 0,0 71,3 3,4 25,3 0,0 57,3 3,3 39,4 0,0 19,2 24,6 56,2 0,2 ют, что это возможно). Именно ответы на эти вопросы существенно снизили значение ключевого показателя «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ», оставив его на уровне 40%. На вопрос, наиболее важный с точки зрения профилактики ВИЧ среди ПИН (о возможности заразиться, делая инъекции уже использованной кем-то иглой), 96,5% опрошенных ответили правильно. При этом о возможности передачи ВИЧ при оральном сексе без использования презерватива не знают около трети опрошенных. Потребители наркотиков также недостаточно осведомлены о различных аспектах вертикальной трансмиссии ВИЧ: о том, что можно снизить вероятность передачи ВИЧ плоду, принимая специальные препараты, знают 2/3 ПИН, а о том, что вирус может передаться новорожденному через грудное молоко — немногим более половины ПИН. Посредственно обстоят дела и с информированностью о возможностях лечения ВИЧ в г. Омске: четверть ПИН вообще не знают, может ли ВИЧ-инфицированный человек, принимающий наркотики, получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции; более 40% не знают о том, что препараты для лечения ВИЧ предоставляются бесплатно; а 80% не осведомлены о том, где и в каком порядке можно получить лечение. ТА Б Л И Ц А 8.1. Расчет согласно количеству ПИН, обратившихся в наркологические учреждения г. Омска в связи с употреблением наркотиков в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. СТАТИСТИКА (1) Настоящая оценка рассчитана по данным официальной статистики 2010–2011 г. и по пропорциям, полученным в результате опроса ПИН, проведенного в 2011 году. Ответы на вопросы, касающиеся лечения ВИЧ/СПИДа (N=349), % ОЦЕНКА (2) ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ОБРАТИВШИЕСЯ СТАТИСТИКИ В НАРКОУЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОБРАТИВШИМСЯ В СВЯЗИ С СИНДРОМОМ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОМАНИИ, НАРКОТИКОВ, ЧЕЛ. 2010–2011 ГГ., ЧЕЛ. 7 003 104 70 030 СТАТИСТИКА (3) ОЦЕНКА (4) ВПЕРВЫЕ ОБРАТИВШИЕСЯ В СВЯЗИ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИКОВ, ЧЕЛ. ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ СТАТИСТИКИ ПО ВПЕРВЫЕ ОБРАТИВШИМСЯ, 2010–2011 ГГ., ЧЕЛ. 287 2 954 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К Во-первых, была проведена оценка численности ПИН на основе статистических данных об обратившихся в наркологические учреждения в связи с употреблением наркотиков в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. Оценка во второй колонке табл. 8.1. рассчитана, исходя из предположения о том, что доли обратившихся в наркологические учреждения среди всей популяции ПИН и среди опрошенной совокупности ПИН, равны. То есть, 35 человек, которые обратились за помощью согласно данным опроса 2011 г., так же относятся к общему числу опрошенных (350 человек), как 7003 ПИН, обратившихся за бесплатной анонимной помощью с синдромом зависимости от наркотических веществ согласно статистике 2010–2011 гг., относятся к общему (оценочному) числу ПИН в популяции. X = 7 003 х 350 = 7 0030. 35 Согласно той же логике рассчитана оценка по статистике впервые обратившихся за наркологической помощью в течение года, предшествовавшего опросу (287 человек по статистике и 34 — по данным опроса). Во-вторых, оценочное количество ПИН в г. Омске было подсчитано на основе статистических данных по числу тех потребителей инъекционных наркотиков, которые проходили тестирование на ВИЧ в любых учреждениях г. Омска, предоставляющих такие услуги, в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. Из данных исследования за основу бралось количество респондентов, которые прошли тестирование за последние 12 месяцев в каком бы то ни было учреждении (133 человека) (таблица 8.2). В-третьих, оценочное число ПИН было получено на основе статистических данных, предоставленных правоохранительными органами о количестве ПИН, задержанных в связи с нахождением в наркотическом опьянении, — 208, и в связи с хранением наркотических веществ — 2 299. За базу отсчета приняты, соответственно, доли опрошенных ПИН, которые указали, что были задержаны по указанным причинам в течение года, предшествовавшего опросу (таблица 8.3). В-четвертых, оценочное число ПИН было получено на основе статистических данных о кумулятивном количестве ПИН, которые имеют ВИЧ-позитивный статус, подсчитанное, начиная с 1996 года (2 596 чел.). За базу отсчета принято количество ПИН, участвовавших в исследовании, чьи результаты тестирования на ВИЧ (с помощью быстрых тестов) оказались положительными (56 чел.) (таблица 8.4). В-пятых, оценочное количество ПИН в г. Омске было подсчитано на основе статистических данных по числу тех потребителей инъекционных наркотиков, которые были сняты с наркологического учета в 2010 году. Из данных исследования за основу бралось количество респондентов, которые были сняты с наркологического учета, согласно предоставленной ими информации (6 человек) (таблица 8.5). ТАБЛИЦА 8.2. Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков, прошедших тестирование на ВИЧ в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. ПРОШЕДШИЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ ПИН НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ПИН, НА ВИЧ В ПЕРИОД С 01.04.2010 Г. ПРОШЕДШИХ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ В ПЕРИОД ПО 31.03.2011 Г., ЧЕЛ. С 01.04.2010 Г. ПО 31.03.2011 Г., ЧЕЛ. 855 2 250 ТАБЛИЦА 8.3. Расчет на основе статистических данных о задержанных в связи с нахождением в наркотическом опьянении и в связи с хранением наркотических веществ в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. СТАТИСТИКА КОЛИЧЕСТВО ЗАДЕРЖАННЫХ В СВЯЗИ С НАХОЖДЕНИЕМ В НАРКОТИЧЕСКОМ ОПЬЯНЕНИИ, ЧЕЛ. ОЦЕНКА ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ СТАТИСТИКИ ПО ЗАДЕРЖАННЫМ В СВЯЗИ С НАХОЖДЕНИЕМ В НАРКОТИЧЕСКОМ ОПЬЯНЕНИИ, ЧЕЛ. СТАТИСТИКА КОЛИЧЕСТВО ЗАДЕРЖАННЫХ В СВЯЗИ С ХРАНЕНИЕМ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ЧЕЛ. ОЦЕНКА ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ СТАТИСТИКИ ПО ЗАДЕРЖАННЫМ В СВЯЗИ С ХРАНЕНИЕМ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ЧЕЛ. 208 1 654 2 299 34 984 ТАБЛИЦА 8.4. Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-позитивным статусом по нарастающей статистике ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ ПИН, КУМУЛЯТИВНОЕ ЧИСЛО, ЧЕЛ. ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПИН, ЧЕЛ. 2 596 16 225 ТАБЛИЦА 8.5. Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков, снятых с наркологического учета в 2010 году. СНЯТЫЕ С НАРКОЛОГИЧЕСКОГО УЧЕТА В 2010 ГОДУ, ЧЕЛ. ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ НА ОСНОВЕ ЧИСЛА СНЯТЫХ С УЧЕТА В 2010 ГОДУ, ЧЕЛ. 574 33 483 Итог Общую оценку можно рассчитать как среднее арифметическое из семи оценок, приведенных выше. Она составляет 23 082 человека. Стандартное отклонение — 25 163 — больше среднего значения, что говорит о малой надежности оценки. Если допустить, что статистика обратившихся за помощью (7003 человека) завышена, то, исключив соответствующую оценку из расчета, получим оценку 15 258 человек. Стандартное отклонение — 15 670 человек — в этом случае чуть ближе к среднему, что говорит о чуть большей надежности оценки, однако, оно все-таки превосходит среднее значение. 105 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К Общие выводы Настоящая оценка рассчитана по данным официальной статистики 2010–2011 г. и по пропорциям, полученным в результате опроса ПИН, проведенного в 2011 году. Изученную нами популяцию ПИН г. Омска отличают следующие особенности: • четверть популяции составляют женщины; • распространенность ВИЧ-инфекции относительно низка, но наблюдается ее рост, в частности, среди женщин; • чрезвычайно высока доля зараженных гепатитом С (78%); • преобладают ПИН в возрасте старше 30 лет и со стажем инъекций 10 лет и более; • более 40% ПИН отбывали наказание в местах лишения свободы, несколько чаще это были мужчины и ПИН старшего возраста; • среди употребляемых наркотиков решительно преобладает героин. В течение 2009–2011 годов произошли следующие изменения: 1 | Увеличилось количество ПИН в возрасте 30–39 лет, а также ПИН со стажем потребления 10 лет и более. Возможно, «постарение» популяции объясняется уменьшением смертности ПИН, либо тем, что ПИН в возрасте до 30 лет чаще находятся в местах лишения свободы, чем старшие ПИН. Половая, образовательная и семейная структуры остались, однако, на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильной работе методики отбора респондентов. 2 | Показатель уровня тестирований на ВИЧ-инфекцию увеличился на 7 процентных пунктов. 3 | За два года произошло некоторое снижение охвата профилактическими программами. 4 | Доля ПИН, не обеспеченных полисами обязательного медицинского страхования, снизилась практически в 2 раза. Сейчас получить бесплатные медицинские услуги не могут около четверти ПИН (по сравнению с 45% в 2009 году). Безопасное инъекционное поведение. Подавляющее большинство опрошенных ПИН (96%) заявляет о безопасном поведении при проведении последней инъекции. Однако когда речь идет о более длительном сроке (последние 30 дней), уже только 85% сообщают, что ни разу не использовали общий инструментарий на протяжении месяца. И еще меньше потребителей инъекционных наркотиков — три четверти (или 74%) — постоянно используют стерильный шприц. Помимо использования общего инструментария, существуют другие факторы, потенциально влияющие на возможность распространения ВИЧ и других заболеваний в среде ПИН. Так, например, почти половина опрошенных в течение последнего месяца наполняла свой шприц раствором наркотика из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц; а 1/5 часть респондентов наполняла свой, использованный ранее шприц, наркотиком из общей емкости. Нередко при приготовлении и дележе наркотика используются общие фильтры/вата. Значительное количество респондентов используют свои шприцы по несколько раз: треть опрошенных повторно применяли свои шприцы. На вопрос, были ли в жизни респондентов моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться, 37% ответили утвердительно. 70% опрошенных ответили, что могут всегда получить стерильные шприцы. Если же не могут, то чаще всего причиной тому является неудобный график работы аптек, отсутствие денег, либо времени на приобретение инструментария. Таким образом, процент тех, кто соблюдает различные меры предосторожности при проведении инъекций, довольно высок, однако соблюдение этих мер, безусловно, не является системным и комплексным. Тот или иной фактор риска присутствует в инъекционном поведении практически каждого ПИН. Сексуальное поведение. 85% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что они вступали в половую связь с регулярными партнерами, 44% – со случайными партнерами и 10% — с коммерческими. Среди женщин доминируют связи с регулярными партнерами, тогда как среди мужчин очень высокий показатель случайных связей. Ключевой показатель использования презервативов составляет 32%. Только 41,5% из тех, у кого были случайные партнеры, на протяжении последних 12 месяцев всегда использовали презерватив при случайных контактах, а 25% никогда не использовали презерватив со случайными партнерами. В то же время, половина респондентов, у которых были контакты с регулярными партнерами, ни разу не использовали презерватив. 83% респондентов ответили, что в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. У двух третей ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем и, учитывая не очень высокий уровень использования презервативов, потенциально могут являться «мостиками» для передачи ВИЧ и других инфекций в общую популяцию. У 8% потребителей были ВИЧ-положительные половые партнеры. Половина респондентов перед последним половым контактом употребляли наркотики. 106 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О М С К Большая доля тех, кто не использует презерватив при сексуальных контактах с регулярными и/или случайными половыми партнерами, наряду с достаточно широким распространением случайных связей, позволяет говорить о высокой степени рискованности сексуального поведения ПИН г. Омска. мужчинами не обнаружено. Охват дотестовым консультированием составляет 51%, и только 41% опрошенных получили послетестовую консультацию. Непредоставление послетестового консультирования является типичным для всех учреждений, где проводится тестирование на ВИЧ, кроме Центра СПИДа. Факторы заражения ВИЧ и гепатитом С. Профилактическая работа. В целом, распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН г. Омска увеличилась, по сравнению с 2009 годом, в 2 раза — с 8,6% до 16,7%. Риску заражения ВИЧ больше подвержены: • ПИН, у которых в прошлом были периоды неконтролируемого использования общих шприцев; • ПИН, которые употребляли наркотики в компании с ВИЧ-положительными; • ПИН, которые вступали в сексуальные отношения с ВИЧ-инфицированными партнерами. Охват ПИН профилактическими программами для наркопотребителей за истекший год составляет только 9%. Основная масса ПИН обращается за помощью в профилактические программы довольно редко (раз в неделю или хотя бы раз в месяц), в основном по поводу обмена либо предоставления игл и шприцев. Предположения о влиянии других рискованных практик на вероятность заражения ВИЧ в данном исследовании подтвердить не удалось. Причина этого – невозможность сделать статистические выводы в связи с малой наполненностью анализируемых групп ПИН. Распространенность гепатита С в совокупности ПИН г. Омска очень велика —78%. Распространенность гепатита С связана с возрастом и стажем потребления наркотиков: чем старше респондент и чем дольше он употребляет наркотики, тем выше вероятность, что он будет инфицирован. Пребывание в местах лишения свободы, наличие в прошлом периодов неконтролируемого использования инструментария также повышает вероятность заражения гепатитом С. Тестирование на ВИЧ. Показатель тестирования на ВИЧ составляет 30,2%, причем значимых различий между женщинами и Уровень осведомленности ПИН о профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил 40 %. Менее всего респонденты знают о передаче ВИЧ при оральных контактах, через грудное молоко, также невысок уровень информированности о снижении вероятности передачи ВИЧ при беременности с помощью препаратов. Лишь две трети знают о том, что нельзя заразиться через укус комара и лишь три четверти знают, что ВИЧ не передается через общую посуду. Вместе с тем, респонденты из Омска недостаточно информированы о возможности бесплатного лечения ВИЧ, а также о местах, где они могут получить препараты для лечения ВИЧ-инфекции, и порядке получения лечебной помощи. 107 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования,в группе потребителей инъекционных наркотиков г. Орла 1 | Социальнодемографические характеристики. Динамика в 2007–2011 годах ТА Б Л И Ц А 1.1. Социально-демографические характеристики ПИН г. Орла в 2011 году, абсолютные величины и %, с оценкой доверительного интервала по методу RDS ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ДОЛЯ ОЦЕНОЧНАЯ ДОЛЯ ЧАСТОТА В ВЫБОРКЕ ПО МЕТОДУ RDS ИНТЕРВАЛ ПО МЕТОДУ (1) (2) (3) RDS (4) ПОЛ Мужчины Женщины 285 63 81,4 18,0 До 24 лет 25–29 лет 30 лет и старше 127 111 112 36,3 31,7 32,0 Начальное Среднее Высшее 5 264 81 Не состоит в браке Состоит в браке Состоит в браке, но не живет с супругом 212 121 17 82,4 17,6 77,487,3 12,722,6 40,4 28,3 31,3 32,6 – 48,8 21,8 –35,2 24,7 –37,8 В О З РА С Т О БРА З О В А Н И Е Ниже приведенные данные дают представление о структуре исследуемой совокупности ПИН г. Орла в 2011 году. Данные о демографическом составе популяции ПИН получены на основе опроса 350 респондентов в 2011 году, и 300 ПИН в 2007 году. Женщины составляли 18% исследуемой совокупности в 2011 году, что представляет собой значительное уменьшение популяции по сравнению с 2007 (30%). В этом исследовании принята следующая возрастная категоризация: 15–24 года (127 человек), 25–29 лет (111 человек), 30–48 лет (112 человек). Именно такая категоризация объясняется необходимостью получить возрастные группы, достаточно наполненные для статистических выводов. Выделение более молодых групп ПИН — 15–18 лет — не представлялось целесообразным из-за слишком малой наполненности (35 человек). В целом, возрастная структура претерпела значительные изменения. Доля 30-летних и старше увеличилась Г РАФИ К 1.1. Изменение возрастной структуры популяции ПИН в г. Орле, 2007–2011 годы, % 50 40 30 20 10 0 2011 год до 19 лет 20–24 года 25 25–29 лет 30–34 лет 335–39 лет 440–44 лет 445–49 лет 2007 год 1,4 75,4 23,1 0,9 80,0 19,1 0,1–1,8 74,7–85,2 14,1–24,5 СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 60,6 34,6 4,9 65,9 29,7 4,5 58,7–72,5 23,4–36,5 2,1–7,4 с 19% до 30%, а группа в возрасте 25–29 лет — уменьшилась с 42% до 30%. Изменения в этих двух возрастных категориях статистически значимы на уровне 1%. Доля же самой молодой группы осталась практически неизменной и довольно большой. Анализ графика 1.1. свидетельствует о том, что изменение популяции ПИН произошло за счет снижения численности в средней возрастной категории 20–29 лет на 10%. Отмечается увеличение группы в возрасте до 19 лет на 10%. Образовательная структура осталась практически неизменной. А вот семейная структура несколько изменилась за счет роста категории не состоящих в браке и не проживающих с постоянным партнером, и уменьшения доли тех, кто в браке состоит, но не проживает с супругом, отличие статистически не значимо. Сопоставление долей вышеуказанных категорий – пола, возраста, образования и семейного статуса (столбец 2 табл. 1.1.) с доверительными интервалами RDSАТ оценки долей этих признаков (столбец 4) показывает, что доли признака нигде не выходят за границы доверительных интервалов. Это свидетельствует о высококачественной репрезентации демографических признаков в исследовании 2011 года17. 17 Все проценты в тексте указаны согласно оценке RDS (столбец 3). Выборочные проценты (столбец 2) комментируются только в том случае, если расхождение c оценкой RDS велико. 108 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л ТАБЛИЦА 1.2. Источники доходов, 2007–2011, %* ВИДЫ ДОХОДОВ 2007 2011 Постоянное место работы Временные и подсобные работы Социальная пенсия, пособие Доходы родителей Доходы партнера Проституция или другие сексуальные услуги Торговля наркотиками Грабеж, воровство и сбыт краденого Другое 44,0 33,0 7,7 30,3 10,0 0,3 1,0 8,3 1,7 27,5 53,9 8,9 41,4 9,4 0,5 0,5 7,7 2,7 * Респонденты могли выбрать все подходящие им ответы из списка, поэтому сумма процентов не равна 100. ТАБЛИЦА 1.3. Место проживания до переезда в г.Орел, 2007–2011 годы, % МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА 2007 (N=46) 2011 (N=57) Сельская местность Поселок городского типа Районный центр Областной центр Столичный город 15,2 23,9 26,1 26,1 8,7 14,5 8,1 9,8 52,7 13,2 Итого 100,0 100,0 Структура получаемых доходов изменилась довольно заметно. Самым распространенным источником обеспечения ПИН в 2007 году была постоянная работа (44%), а в 2011 году самым популярным источником стали доходы родителей (41%); отличия между годами по этим двум группам статистически значимы на уровне 1%. Доля тех, кто подрабатывал на временных работах, повысилась с 33% до 54%. Большинство опрошенных как в 2011, так и в 2007 году (84–85%) родились в Орле. В 2011 году из 57-ми ПИН, переехавших в г. Орел на протяжении жизни, 53% переехали из областных центров. В 2007 году таких было меньше на 27 процентных пунктов. Однако все наблюдаемые отличия статистически незначимы. Респондентов спрашивали о наличии паспорта и полиса медицинского страхования — основных доку- 2 | Употребление инъекционных наркотиков ментов, которые необходимы для получения бесплатных медицинских услуг. Доля тех, кто не может предъявить паспорт гражданина Российской Федерации, за три года практически не изменилась и составила 4%, а тех, у кого нет полиса бесплатного медицинского страхования, слегка снизилась — с 11% до 9% (отличия статистически незначимы). Выводы Проведенный анализ демографических признаков показал значительные перемены в половозрастном составе ПИН г. Орла, произошедшие за период с 2007 года. Оценка по методу RDS показывает, что доля женщин в изучаемой совокупности уменьшилась почти вдвое и составила в 2011 году 18%. Возрастная структура претерпела значительные изменения по причине роста доли респондентов в возрасте до 19 лет и в возрасте 30–34 лет и сокращения группы 20–29 лет. Наблюдаемые изменения слишком кратковременны, чтобы обозначить их как тенденцию. Возможным объяснением уменьшения категории среднего возраста (20–29 лет) является отсутствие этого слоя ПИН в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы. Можно констатировать, что ПИН г. Орла не являются финансово независимыми — об этом свидетельствует уменьшение доли респондентов, получающих доход на постоянной работе, и увеличение доли тех, кто использует доходы родителей. С другой стороны, доля получивших высшее образование достаточно высока, и большинство ПИН подрабатывают на временных работах. Большинство ПИН являются уроженцами г. Орла. 17% опрошенных указали, что с ними проживают их дети в возрасте до 18 лет, у третьей части ПИН есть младшие братья и сестры. ются респонденты со стажем 4–9 лет, а самой многочисленной — со стажем до трех лет. График 2.1. позволяет увидеть некоторые перемены в структуре популяции ПИН по стажу употребления наркотиков, произошедшие в течение трех лет. В соответГ РАФИ К 2.1. 2.1 Стаж употребления наркотиков. Изменение структуры популяции ПИН по стажу употребления наркотиков, 2007–2011 годы, % 50 Данные показывают, что 44% опрошенных к 2011 году употребляли наркотики на протяжении до 3 лет включительно, 24,5% — на протяжении 4–9 лет и 31% делают это на протяжении 10 лет и больше. Из этого распределения видно, что самой малочисленной группой явля- 2007 год 40 30 20 10 0 109 До 4-х лет 4–9 лет 2011 год 10 лет и больше Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л ствии с изменениями возрастной структуры уменьшился удельный вес ПИН со стажем 4–9 лет. Как в 2007, так и в 2011 году группа со стажем до трех лет включительно преобладает среди опрошенных ПИН г. Орла. Средний стаж инъекций при этом существенно не изменился — около 6 лет. Средний стаж употребления наркотиков среди мужчин — 6,4 года, статистически не отличается от стажа потребления у женщин — 5,8 лет. График 2.2. отражает значительные изменения в структуре потребления как у мужчин, так и у женщин. Однако тенденции в половых группах разные. Среди женщин группа со стажем до 3-х лет включительно сократилась с 58% до 43,5%; а группа со стажем более 10 лет увеличилась на 17 процентных пунктов. Среди мужчин, наоборот, доля ПИН со стажем 0–3 года увеличилась с 32% до 44%, а доля потребителей со стажем 4–9 лет уменьшилась с 34% до 23%. Вместе с тем, среди мужчин часть тех, у кого стаж потребления 10 лет и больше, осталась в пределах 32–34%. Больше половины респондентов проходят инъекционную инициацию в возрасте до 19 лет, к 24 годам свою первую инъекцию сделали уже 84% опрошенных, а средний возраст начала инъекций для всего массива составляет 20 лет. Значимых различий по полу и возрасту не обнаружено. Среди опрошенных ПИН доминирует потребление кустарно обработанного пищевого мака — 83% на протяжении последних 12 месяцев употребляли именно его. Все остальные виды наркотиков существенно отстают в популярности: героин употребляли 15%, опий-сырец — 11%, дезоморфин — 8%, первитин — 5%. Любой другой вид наркотика пользовался популярностью менее, чем у 3% ПИН. Следует также указать, что другие виды наркотиков, которые не были указаны в опроснике, отметили 26% ПИН (причем амфетамин употребляли 25,5% ПИН). Структура потребляемых за последние 30 дней наркотиков не отличается от структуры потребления за 12 месяцев. На первом месте кустарно обработанный мак (76,5%), все остальные наименования значительно отстают: опий-сырец — 6%, дезоморфин — 5%, первитин — 3%, героин — 3%. В категории «Другое» чаще всего назывались амфетамины (22%). Другие, неназванные в перечне опросника наименования, используются двумя-тремя ПИН, и существенного влияния на общую картину потребления не оказывают. Наиболее высокую частоту инъекций (раз в день и чаще) демонстрируют потребители мака (19% употребляет ежедневно и чаще, еще 41% употребляет несколько раз в неделю), опия-сырца (17% употребляют ежедневно и чаще, еще 26% употребляют несколько раз в неделю), дезоморфина (5,5% употребляют ежедневно и чаще, еще 33% употребляют несколько раз в неделю). Все остальные виды наркотиков на протяжении последнего месяца ПИН, в основном, употребляли несколько раз в неделю либо реже. (На графике 2.4. не представлены те наркотики, которые на протяжении последнего месяца употребляли 1–2 респондента). Г РАФИ К 2.2. Распределение стажа употребления по полу, 2007–2011 годы, % Женщины 2011 43,5 30,6 Женщины 2007 25,8 23,4 44,4 Мужчины 2011 32,2 58,2 33,0 32,1 Мужчины 2007 0% 34,0 20% 40% 0–3 года 8,8 34,0 60% 4–9 года 80% 100% 10 и более лет Г РАФИ К 2.3. Возраст начала инъекционных практик (N=348), % 60 50 50,5 50 50, 5 40 30,5 30, 05 0, 30 20 10 10,3 10, 03 0, 3,6 2,7 2 ,7 7 2,4 30–34 лет 35 и больше лет 0 до 15-ти лет 15–19 лет 20–24 года 25–29 лет ТА Б Л И Ц А 2.1. Виды наркотиков, введенных инъекционно в течение последних 12 месяцев (N=349), и в течение последних 30 дней 2011 (для тех, кто употреблял), %* ВИДЫ НАРКОТИКОВ Героин Опий-сырец, маковая соломка Кустарно обработанный пищевой мак Метадон Cтадол, норфин, нубаин Дезоморфин Триметилфентанил (белый китаец) Кокаин и крэк Первитин (винт), фенамин (спид, скорость) Кетамин Димедрол, пипольфен Транквилизаторы (реланиум, феназепам) Барбитураты (например, тиопентал натрия) Оксибутират натрия (ГОМК, бутик, оксик, колпачки) Другое В ТЕЧЕНИЕ ГОДА В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА 15,3 10,9 83,0 0,9 0,0 8,2 0,3 0,4 5,4 0,0 2,9 0,8 0,4 1,1 2,7 6,1 76,5 0,3 0,0 5,0 0,3 0,3 3,0 0,0 1,7 0,3 0,3 0,0 26,3 22,2 * Сумма процентов по каждому периоду (год либо месяц) больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов наркотиков. Г РАФИ К 2.4. Частота потребления наркотиков по основным группам в течение последнего месяца, % Мак Опий-сырец, соломка Дезоморфин Димедрол, пипольфен Героин Первитин, фенамин 0% 20% Практически ежедневно и чаще Чаще, чем раз в неделю 110 40% 60% 80% Раз в неделю и реже 100% Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л Г РАФИ К 2.5. чески таким же — 92,3%. В 2011 году статистически Частота использования общих и стерильных шприцев на протяже- значимых различий в использовании стерильного иннии последнего месяца (N=349), % струментария по демографическим параметрам обна- Использование общих шприцев 1% 0,8% 0,5% Использование стерильных шприцев 3% 1% 12% 9% 0,3% 86% 86% Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда ТАБЛИЦА 2.2. Типы партнеров, с которыми использовались общие иглы и/или шприцы в течение последних 30 дней (N = 45), %, и среднее количество партнеров по типам ТИПЫ ПАРТНЁРОВ Постоянный половой партнер Непостоянный половой партнер Приятель, друг, подруга Кто-то из компании употребляющих наркотики Знакомый по тюремному заключению Кто-то другой % СРЕДНЕЕ ПО ГРУППАМ 27,7 7,2 33,8 43,5 2,1 6,3 1,7 2,1 2,2 3,0 1,0 3,0 * Сумма процентов больше 100, поскольку респонденты имели возможность выбрать несколько типов партнеров. ТАБЛИЦА 2.3. Способы дезинфекции игл и/или шприцев перед инъекцией (N = 19), абсолютные числа СПОСОБЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ Промывал(а) холодной водой Промывал(а) горячей водой Кипятил(а) Использовал(а) хлорсодержащие растворы (отбеливатель) Использовал(а) спирт, водку или иной алкосодержащий раствор Другое 2.2. (N = 19) 9 9 3 1 1 0 Использование инъекционного инструментария. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование стерильного инструментария во время последней инъекции» вычислен на основе ответов на вопрос: «Вспомните свою последнюю инъекцию. Использовали ли Вы иглу и/или шприц, которыми до Вас пользовался кто-то другой?». Оценка с помощью RDS составляет 91,6%, доверительный интервал составляет 87,5–95,2%. В 2007 году показатель был практи- ружено не было. На вопрос о частоте использования общих и стерильных шприцев на протяжении последних 30 дней, 87% ответили, что ни разу не использовали общий шприц, почти 12% иногда использовали общий шприц, и лишь немногим более 1% использовали общий шприц приблизительно в половине случаев или чаще (график 2.5.). Стерильными же шприцами на протяжении последних 30 дней всегда пользовались 86%, еще 9% использовали стерильный шприц достаточно часто, а еще 5% респондентов использовали стерильный инструментарий в половине случаев, либо реже. Те 46 респондентов, которые с разной частотой использовали общий инструментарий, в среднем делали это еще с двумя потребителями наркотиков. В основном, общий инструментарий использовался вместе с кем-то из компании, в которой употребляют наркотики (43,5%), с друзьями (34%), с постоянным половым партнером (28%). Всего один человек использовал шприц вместе со знакомым по тюремному заключению. Следует указать, что среднее количество деливших шприц с респондентом тяжело оценить в силу малого количества респондентов, которые бы делили шприц еще с кем-то. 12 респондентов из числа 45, которые использовали общие шприцы, сообщили, что «всегда» промывали либо очищали инструментарий (27%), еще 26 «никогда» не дезинфицировали инструментарий (57%), остальные 7 делали это с разной частотой (16%). Таким образом, доля наиболее опасного поведения (никогда не дезинфицируют) составляет 26% от тех, кто пользуется общими шприцами, и 7% от всей исследуемой совокупности ПИН г. Орла. Однако стоит обратить внимание на то, что подавляющее большинство респондентов из числа тех, кто «дезинфицировал» шприцы, просто промывали их холодной или горячей водой, что, конечно, не является эффективным способом дезинфекции. В целом по массиву опрошенных каждый ПИН использовал в среднем за последнюю неделю 3,5 шприца. Вместе с тем, отвечая на вопрос о том, сколько было использовано при этом шприцев, ранее уже бывших в употреблении, 95% респондентов ответили, что не использовали ни одного такого шприца за всю неделю. Остальные 5% респондентов использовали от 1 до 10 бывших в употреблении шприцев. В среднем на одного ПИН, делавшего инъекции использованными шприцами, приходится три таких шприца. Однако на вопрос о том, сколько человек пользовалось иглой совместно с респондентом во время последней инъекции, уже только 80% ответили, что не делали инъекций совместно. Среднее количество партнеров по совместной последней инъекции составляет 2,5 человека. 111 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л Г РАФИ К 2.6. Г Р А Ф И К 2 . 7. Ответы на вопросы: Частота случаев, когда респондент наполнял свой, уже использованный ранее шприц, наркотиком из общей емкости на протяжении последнего месяца «Часто ли в течение последних 30 дней Вы использовали для инъекции шприц, уже наполненный наркотиком?» (N = 349), и «Часто ли в течение последних 30 дней Вы наполняли свой шприц раствором наркотика из общей емкости, в которую уже кто-то опускал свой шприц?» (N = 348), % Наполнял шприц из общей емкости Использовал уже наполненный шприц 2% 4% Все время 1% 4% 32% 1% 10% 53% Чаще всего Иногда 11% 1% Никогда 4% Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев 20% 73% 1% Приблизительно в половине случаев Иногда 83% Никогда На протяжении последнего месяца 73% опрошенных ни разу не использовали заранее наполненный наркотическим раствором шприц, еще 20% делали это иногда, и только 7% делали это в половине случаев, или чаще. 32% респондентов никогда на протяжении последних 30 дней не набирали наркотик из общей емкости, еще 10% делали это только иногда, но больше половины (58%) делали это приблизительно в половине случаев или чаще, в том числе 53% делали это постоянно. На вопрос о том, наполняли ли респонденты свой, уже ранее использованный шприц, раствором из общей емкости, 83% респондентов ответили, что не делали этого ни разу, еще 11% сообщили, что делали это изредка, и еще 6% — что делали это в половине случаев и чаще. На протяжении последнего месяца 53% опрошенных никогда не пользовались общей ватой или фильтрами, еще 7% делали это иногда, а 40% делали это приблизительно в половине случаев и чаще, причем, все время так делают 36% опрошенных. На протяжении последних 30 дней 93% ПИН ни разу не пользовались общей емкостью для промывки своего шприца, 3% пользовались иногда, а еще 4% пользовались в половине случаев, либо чаще. Практика повторного применения своих, уже использованных ранее, шприцев не очень распространена среди ПИН г. Орла: 69% заявили, что не использовали повторно свои же шприцы на протяжении последних 30 дней, еще 26% использовали от 1 до 5 шприцев, остальные 5% использовали от 6 до 80 шприцев/игл. Среднее же количество использованных повторно шприцев (среди тех, кто использовал их повторно) составляет 4,3 шприца на человека. Подавляющее большинство потребителей (86%) сказали, что могут получить стерильные шприцы Г РАФИ К 2.8. Частота случаев использования общих ваты/фильтров (N=348) и общей емкости для промывки своего шприца (N=350) при приготовлении и инъекционном введении наркотиков, % Пользовался общей ватой/фильтрами Пользовался общей емкостью для промывки шприцев 2% 1% 38% 1% 3% 3% 53% Все время Чаще всего 1% 7% Приблизительно в половине случаев 93% Никогда Иногда ТАБЛИЦА 2.4. Ответы на вопрос о том, когда респондентам было все равно, каким шприцем колоться, % по группам ГРУППЫ ПИН Женщины до беременности и рождения ребенка (N=119) Во время отбывания наказания в тюрьме (N=119) До того, как ухудшилось здоровье (N=119) Вследствие душевной травмы, горя (N=119) До того, как узнали о последствиях нестерильных инъекций (N=119) В армии (N=119) Во время ломки (N=119) После смерти кого-то из потребителей наркотиков (N=119) Другое (N=119) 112 ПРОЦЕНТЫ 0,0 2,4 0,8 8,2 4,7 0,0 56,7 0,8 14,6 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л тогда, когда они нужны. Так же, как и в предыдущих вопросах, значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. На вопрос, были ли в жизни респондентов моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться, треть ответили утвердительно. Если по полу значимых различий найти не удалось, то с возрастом увеличивается количество респондентов, которые имели подобные периоды в жизни: 23% — среди респондентов до 24 лет, 35% — в группе 25–29 лет и 48% — в группе 30 и более лет (все различия значимы на 1% уровне). Участников исследования более подробно расспросили об обстоятельствах, в которых они не обращали особого внимания на стерильность используемых шприцев. Оказалось, что 57% тех, кто ответил утвердительно на этот вопрос, не обращали внимания на то, каким шприцем/иглой они пользуются, во время ломки; 9% — вследствие душевной травмы. В категории «другое» респонденты чаще всего называли невозможность получить чистые шприцы из-за позднего времени суток (когда не работают многие аптеки), из-за отсутствия денег, из-за патрулирования аптек милицией; либо причиной игнорирования нестерильности инструментария являлось алкогольное опьянение. Среди опрошенных 36% считают, что в компании, в которой они принимают наркотики, есть ВИЧ-инфицированные, 43% считают, что таких в компании нет, и еще 21% затрудняются ответить на этот вопрос. На вопрос о том, использовали ли респонденты шприцы после ВИЧ-инфицированного человека, 6% ответили утвердительно, 89% такие случаи отрицали, и еще 5% не знали наверняка. Выводы С точки зрения стажа употребления наркотиков популяция ПИН г. Орла относительна «молода». В исследуемой совокупности преобладают ПИН со стажем инъекций от 0 до 3 лет включительно — таких оказалось 44%. Средний стаж инъекционного потребления наркотиков составляет 6 лет. Нужно отметить рост числа потребителей со стажем до трех лет и стажем более 9 лет в период с 2007 по 2011 годы. При этом рост числа ПИН с небольшим стажем употребления произошел отчасти благодаря росту числа мужчин ПИН, а рост доли ПИН с большим стажем — благодаря росту числа женщин. Средний возраст начала инъекционных практик составляет 20 лет. Следует также указать, что больше половины респондентов прошли инъекционную инициацию в возрасте до 19 лет включительно. Среди респондентов доминирует потребление кустарно обработанного пищевого мака, тогда как все остальные наркотики значительно уступают по популярности. Примечательно, что доля ПИН, потре- Г РАФИ К 2.9. Ответы на вопросы: «Есть ли ВИЧ-инфицированные в компании, в которой Вы принимаете наркотики?» (N=348) и об использовании иглы/ шприца после человека, у которого респондент подозревает наличие ВИЧ (N=350), % Пользовался ли иглой/шприцем после потенциального носителя ВИЧ ВИЧ-инфицированные в компании 6% 8% 21% 36% 86% Да 43% Нет Затрудняюсь ответить бляющих амфетамины, достаточно высока (их потребляли 22% ПИН в течение последнего месяца), при этом амфетамины в опроснике не были перечислены, и были указаны респондентами в категории «Другие виды наркотиков». Подавляющее большинство опрошенных ПИН (92%) заявляет о безопасном поведении при проведении последней инъекции. Однако на вопрос об использовании общих шприцев на протяжении последних 30 дней, уже только 86% сообщили, что ни разу не использовали общий инструментарий на протяжении месяца. Обращает на себя внимание факт, что на прямой вопрос об использовании стерильного шприца, ответили, что использовали его постоянно тоже 86%. Значительное количество респондентов по несколько раз используют свои уже использованные шприцы: треть опрошенных повторно использовали свои шприцы. У одной трети ПИН были в жизни моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться, в основном, эти ситуации были обусловлены состоянием ломки. Несмотря на то, что практически все (86%) имеют доступ к стерильным шприцам и могут, по их словам, получить их всегда, чуть менее 15% из тех, кто когда-либо в жизни не обращал внимания на то, каким шприцем колоться, делали это из-за невозможности получить чистые шприцы в позднее время суток (когда не работают многие аптеки), из-за отсутствия денег, из-за патрулирования аптек милицией. Следует отметить, что чем более глубокая ретроспектива жизни ПИН анализируется, тем выше вероятность наличия в опыте ПИН рискованных практик инъекционного поведения. 113 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л 3 | Сексуальное поведение Г РАФИ К 3.1. Возраст совершения первой инъекции и вступления в половую жизнь, % % 25 Возраст начала инъекционных практик 20 15 3.1. Возраст начала половой жизни. 97% опрошенных уже вступали в половые отношения. Средний возраст начала половой жизни равен 15 годам. Причем, средний возраст для мужчин составляет 14,8 года, а для женщин — 15,6 года (различие значимо на уровне 1%). Как видно из графика 3.1., пик вступления в половую жизнь приходится на возраст 14–16 лет — за эти три года жизни около 61% опрошенных вступили в первый половой контакт. В целом же, в возрасте до 16 лет включительно в половые отношения вступили уже 82% опрошенных, к 19 же годам уже 99% имели первый половой контакт. Если сравнить возраст начала половой жизни и начала потребления наркотиков, то инъекционные практики ПИН начинают сравнительно позже — в возрасте до 16 лет включительно начали употреблять наркотики только 20% опрошенных. На протяжении последних 12 месяцев половые контакты были у 94,5% респондентов. Статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было. На протяжении последних 30 дней в сексуальные контакты вступали 88% опрошенных (статистически значимых различий по полу и возрасту обнаружено не было). 10 Возраст вступления в половую жизнь 5 0 1 15 18 21 24 12 ТА Б Л И Ц А 3.1. 27 30 34 39 возраст, гг. Типы сексуальных партнеров по полу и возрасту (N=326), % ТИП ПАРТНЕРА Мужчины Женщины До 24 лет включительно 25–29 лет 30 лет и старше Всего ТОЛЬКО РЕГУЛЯРНЫЕ ПАРТНЕРЫ КОММЕРЧЕСКИЕ ПАРТНЕРЫ СЛУЧАЙНЫЕ ПАРТНЕРЫ 38,2 66,7 35,3 40,8 56,0 43,2 6,0 5,5 3,2 10,2 5,2 5,9 59,6 27,8 60,3 571 43,4 54,2 ТАБЛИЦА 3.2. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового акта»,2007 %* 2011 Пол Возраст Семейное положение Мужской Женский До 25-ти лет 25–29 лет 30 лет и старше Состоят в браке Не состоят в браке Не живут с супругом* 48,1 42,7 50,4 46,4 38,2 33,0 56,8 – 36,3 18,2 40,3 34,3 23,8 15,3 44,7 – *Оценка не приведена из-за слишком малого числа опрошенных этой категории. 3.2. Типы и количество сексуальных контактов. У 94,5% ПИН были сексуальные контакты на протяжении последних 12 месяцев. 81% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты за последние 12 месяцев, заявили, что вступали в половую связь с регулярными партнерами; 54% отметили случаи секса со случайными партнерами; 6% — с коммерческими. Нужно отметить, что 44% тех, у кого были регулярные партнеры, вступали также и в случайные связи, а 4% — и в коммерческие сексуальные отношения. Среднее количество «регулярных» партнеров у тех, у кого были контакты на протяжении последних 12 месяцев, составляет 1,8 партнера; «коммерческих» — 4 партнера; «случайных» — 6 партнеров. Относительно коммерческого секса, 8 человек из 20 указали, что имели одного коммерческого партнера на протяжении последних 12 месяцев. Что касается случайных партнеров, то у 116 человек из 175 (66%) на протяжении 12 месяцев было 1–5 партнера. Для того чтобы выделить типы сексуальных связей согласно степени их рискованности, мы выделили несколько категорий респондентов: 1 | «регулярные» (143 человека) — те, у кого был секс только с регулярным партнером; 2 | «коммерческие партнеры» (20 человек) – все, кто вступал в коммерческие связи, а также в сексуальные отношения с регулярным партнером; 3 | «случайные партнеры» (143 человек) – те, кто имел как случайные, так и регулярные связи. Таблица 3.1. показывает существенные отличия в распределении типов сексуальных партнеров по полу. Среди женщин почти в два раза чаще встречаются респонденты, которые отдают предпочтение только регулярным связям. В то же время среди женщин в два раза меньше тех, кто вступает в случайные связи (различия значимы на уровне 1%). В возрастных группах также прослеживаются различия: количество респондентов, у которых есть только регулярные партнеры, увеличивается с возрастом, а количество тех, у кого есть случайные партнеры, с возрастом, наоборот, уменьшается (различия значимы на уровне 5%). В среднем, за последние 12 месяцев у мужчин-респондентов было 5,3 половых партнеров любого типа, у женщин-респондентов – 2,6 партнеров любого типа (различие значимо на уровне 5%). Если говорить о гомосексуальных связях мужчин, то у 4,5% (12 респондентов) такие контакты были хотя бы раз в 114 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л ТАБЛИЦА 3.3. ТАБЛИЦА 3.5. Использование презерватива во время последнего полового контакта по типам половых партнеров, % Периоды, когда презерватив не использовался во время полового контакта (N=286), % ПРЕЗЕРВАТИВ НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛСЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕЗЕРВАТИВА ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=261) Коммерческий (N=20) Случайный (N=174) ДА НЕТ ВСЕГО 29,6 89,9 42,4 70,4 10,1 57,6 100 100 100 ТАБЛИЦА 3.4. Частота использования презервативов при половых контактах по типам половых партнеров, % Все время Чаще всего Приблизительно в половине случаев Иногда Никогда Всего Когда не были доступны презервативы Во время отбывания наказания в тюрьме До того, как перенесли заболевание, передающееся половым путем Когда находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения До того, как узнали о последствиях незащищенного секса После вступления в брак В армии Другое 25,2 0,0 1,6 17,4 1,5 10,7 0,0 45,9 ТАБЛИЦА 3.6. РЕГУЛЯРНЫЕ (N=261) КОММЕРЧЕСКИЕ (N=20) СЛУЧАЙНЫЕ (N=174) 16,0 7,3 4,1 89,9 5,1 0,0 24,9 17,1 5,0 18,7 53,9 100,0 5,0 0,0 100,0 25,2 27,8 100,0 жизни. У четырех респондентов был только один партнермужчина, еще у двух — по два партнера; у остальных шести — от трех до восьми партнеров в течение последних 12 месяцев. Что касается общего для всех респондентов вопроса о наличии половых партнеров, которые не являются потребителями инъекционных наркотиков, то у 77% были такие партнеры, а еще 5% затруднились ответить на этот вопрос. 3.3. % Использование презервативов. Ключевой показатель «Процент ПИН, указавших на использование презерватива во время последнего полового акта» в 2011 году составил 33%, доверительный интервал — 25,9%–41,2%. В 2007 году этот показатель составлял 46%, отличие статистически значимо на уровне 1%, то есть можно говорить о нисходящей динамике. В 2011 году показатель был вдвое выше среди мужчин (36%), чем среди женщин (18%), отличие значимо на уровне 1%. Более заметным является снижение использования презервативов именно среди женщин — с 43% в 2007 году до 18% в 2011 (отличие значимо на уровне 1%). И в 2007, и в 2011годах наблюдалась обратная корреляция использования презервативов с возрастом. У наиболее молодых в 2011 году показатель составляет 40%, у самых старших — 24%, однако отличия между группами статистически незначимы. В целом, можно отметить пропорциональное снижение использования презервативов во всех возрастных группах. Как в 2007, так и в 2011 году семейные пары были менее склонны использовать презервативы, чем те, кто не проживает с постоянным партнером (отличие значимо на уровне 1%). Однако в 2011 году разрыв увеличился до 18 пунктов Употребление наркотиков перед последним половым контактом по типам половых партнеров, % УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ ТИП ПАРТНЕРА Регулярный (N=254) Коммерческий (N=19)* Случайный (N=168) ДА НЕТ ВСЕГО 41,3 69,9 49,8 58,7 30,1 50,2 100 100 100 * Обобщение является ненадежным из-за слишком малого числа опрошенных. за счет более резкого снижения использования презервативов женатыми. В 2011 году они втрое реже, чем неженатые, прибегали к этому способу предохранения. Ниже представлены ответы на вопрос об использовании презервативов при последнем половом контакте в зависимости от типа партнера. Как видно из табл. 3.3, чаще всего респонденты пользовались презервативом при контакте с коммерческим партнером и случайным партнером (90% и 42% соответственно). При контактах с регулярными партнерами, только 30% ПИН использовали презерватив. Среди респондентов, у которых были контакты с регулярными партнерами, 54% ни разу не использовали презерватив, 16% всегда использовали презерватив, а еще 30% использовали презерватив с различной частотой. При контактах с коммерческими партнерами 90% использовали презерватив всегда, а еще 10% использовали презерватив с различной частотой. Среди тех, у кого были случайные партнеры, 25% всегда использовали презерватив, 27% никогда не использовали презерватив, а еще 57% использовали презерватив с различной частотой. Вместе с тем, почти 90% респондентов отметили, что в прошлом у них были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. Среди причин неиспользования презервативов чаще всего назывались недоступность презервативов (25%), алкогольное опьянение (18%), отсутствие необходимости использовать презерватив после вступления в брак (11%). Категория «Другое» занимает также высокую позицию (46%). В категории «Другое» преобладают ответы «не нравится», «уверенность в партнере», «неудобство использования» или «отношения с одним партнером». В табл. 3.6. представлены данные об употреблении наркотиков перед последним половым актом. В 115 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л целом, приблизительно половина респондентов перед половым контактом с постоянными партнерами и со случайными партнерами употребляли наркотики. Оценка использования наркотиков с коммерческими партнерами в сравнении с другими типами партнеров не является надежной. 5% респондентов ответили, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные, 80% — что ВИЧ-положительных партнеров не было, и еще 15% не дали определенного ответа. 90% респондентов употребляли алкоголь на протяжении последних 30 дней: чуть больше четверти ПИН выпивали каждый день, больше половины — 1–2 раза в неделю, 18% — 1–2 раза в месяц. При этом среди тех, у кого были регулярные партнеры, 44% также вступали в сексуальные контакты и со случайными партнерами. Среди женщин доминируют связи с регулярными партнерами, тогда как среди мужчин очень высокий показатель случайных связей. Несмотря на то, что очень многие ПИН вступают в отношения с несколькими половыми партнерами, они не уделяют должного внимания мерам профилактики передачи ВИЧ и ИППП. Ключевой показатель использования презервативов составляет 33%. Причем за истекшие три года этот показатель существенно снизился. Только четвертая часть тех, у кого были случайные партнеры, всегда использовали презерватив на протяжении последних 12 месяцев. Больше половины ПИН ни разу не использовали презерватив с регулярными партнерами. Почти у всех потребителей (89,5%) в жизни были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. При этом у 77% ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем. Учитывая не очень высокий уровень использования презервативов, они потенциально могут являться «мостиками» для передачи ВИЧ и других инфекций в общую популяцию 8% респондентов ответили, что среди их половых партнеров были ВИЧ-положительные. Половина респондентов перед половым контактом употребляли наркотики. 90% респондентов употребляли алкоголь на протяжении последних 30 дней, причем более 2/3 делали это не реже 1–2 раз в неделю. Учитывая всю совокупность факторов (таких как большое количество случайных сексуальных контактов при невысоком уровне использования презерватива и т.п.), мы не можем охарактеризовать сексуальное поведение представителей сообщества ПИН г. Орла как безопасное. Выводы Начало половой жизни в исследуемой популяции происходит достаточно рано. К 16 годам более 80% ПИН уже имели опыт первого сексуального контакта, причем около двух третей вступили в половую жизнь в возрасте 14–16 лет. Мужчины начинают половую жизнь немного раньше, чем женщины: средний возраст первого контакта для мужчин составляет 14,8 года, для женщин — 15,6 года. Следует отметить, что средний возраст начала употребления наркотиков значительно выше — 20 лет. Подавляющее большинство (81%) тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что вступали в половую связь с регулярными партнерами, в то же время, больше половины вступали в сексуальные отношения со случайными партнерами. Очень небольшая доля сексуально активных ПИН (всего 6%) имела отношения с коммерческими партнерами. 4 | Обследование на ВИЧ и гепатит С 4.1. самой старшей группе — уже 71% (различие значимо на уровне 1% между самой молодой группой и всеми остальными). Из тех, кто проходил эту процедуру тестирования, 37% делали это на протяжении последних 12 месяцев, 21% — около 1–2 лет назад, 17% — 2–4 года назад, еще 24% — более 4 лет назад. Следует указать, что значи- Тестирования на ВИЧ-инфекцию, проведенные до исследования 2011 года. ТА Б Л И Ц А 4.1. Если говорить о тестировании на ВИЧ, то половина опрошенных ПИН сообщили, что уже проходили раньше это тестирование хотя бы раз в жизни. Среди женщин уровень тестирований составляет 63% против 46% среди мужчин (отличие значимо на уровне 5%). В возрастной группе до 24 лет тестирование проходила 1/5 часть, в группе 25–29 лет — почти 2/3, а в Сроки последнего прохождения тестирования на ВИЧ-инфекцию (N=173), % ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ % В течение последних 12 месяцев Около 1–2 лет назад Более 2, но менее 4 лет назад Более 4 лет назад Нет ответа 37,1 21,0 16,8 23,8 1,3 Всего 100 116 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л ТАБЛИЦА 4.2. Национальный показатель «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты», % 2007 2011 Пол Возраст Мужской Женский До 25 лет 25–29 лет 30 лет и старше 24,4 23,1 19,7 24,6 33,3 13,9 23,0 8,8 18,5 21,5 ТАБЛИЦА 4.3. Ключевой показатель «Процент ПИН, инфицированных ВИЧ», % Мужчины Женщины До 25 лет 25–29 лет 30 лет и старше 2007 2011 15,8 12,8 7,7 18,3 21,1 5,4 9,2 0,8 9,0 10,8 ТАБЛИЦА 4.4. Уровень распространенности ВИЧ в группах ПИН по отдельным факторам риска (N=350), % 2011 Наличие ВИЧ-инфицированных в группе потребления наркотиков Наличие периодов в жизни, когда было все равно, каким шприцем колоться Да, были Нет, не было Да, были Нет, не было 10,8 4,6 14,0 2,6 мых различий по полу и по стажу в прохождении тестирования обнаружено не было. 78% ПИН, когда-либо проходивших тестирование, отметили, что оно было добровольным. Из тех, кто проходил тестирование на ВИЧ перед данным исследованием, 82% узнавали свой результат, что составляет 40,6% всей опрошенной популяции. Если отметить только тех, кто проходил тестирование за прошедшие 12 месяцев (37%), то на уровне всего массива получим 17%. Однако по оценке RDSAT этот показатель еще меньше — 14,3% (95% доверительный интервал составляет 9,7 — 19,1%). Эта цифра и является значением ключевого показателя «Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты». Поскольку наблюдаемая величина (17%) находится в пределах доверительного интервала оценки, то можно говорить, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину распространения тестирования на ВИЧ в популяции ПИН г. Орла. В 2007 году показатель тестирования составлял 24%, отличие по сравнению с 2011 годом статистически значимо на уровне 1%, то есть можно говорить об уменьшении показателя тестирования на ВИЧ. Факт падения уровня тестирования может быть связан с приходом новых молодых ПИН, среди которых уровень тестирования ниже. В 2011 году ключевой показатель по тестированию у женщин был на 10% больше, чем у мужчин (отличие статистически незначимо); а в 2007 отличие между полами отсутствовало. За период 2007–2011 гг. произошло уменьшение числа тестирований среди мужчин — на 10 процентных пунктов (отличия статистически значимы на уровне 1%). По состоянию на 2011 год ПИН в возрасте до 25 лет в два раза реже тестировались, чем старшие ПИН (отличие с обеими старшими группами статистически значимо на уровне 1%). В 2007 году отличия по возрасту были не так заметны. Увеличение разрыва произошло за счет уменьшения вдвое количества тестирований в группе до 25 лет; на 7 процентных пунктов — в группе 25–29 лет, и на 12 процентных пунктов — в группе 30 лет и старше (только отличие между двумя младшими группами статистически значимо на уровне 1%). Только для одной трети респондентов, проходивших тестирование, проводилось дотестовое консультирование; послетестовое консультирование получили также не более одной трети тестировавшихся. В результате последнего тестирования, предшествовавшего данному исследованию, четырнадцати респондентам из 150 был поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция», что составляет 9% от общего числа тех, кто проходил тестирование. В ответ на вопрос о первой реакции на информацию о своем ВИЧ-положительном статусе пять респондентов ответили, что вели себя точно так же, как и до того, как узнали про результат; трое пытались «завязать» с наркотиками; двое стали использовать стерильный инструментарий и шприцы; два респондента стали колоться больше. 4.2. Результаты быстрых тестов на ВИЧ-инфекцию и гепатит С, проведенных во время исследования 2011 года. По результатам тестирования на ВИЧ, которое проводилось в рамках данного исследования, оказалось, что по невзвешенному массиву процент инфицированных составляет 7,6%. По оценке RDSAT, ключевой показатель «Процент ПИН, инфицированных ВИЧ» в 2011 году составил 6,4% (95% доверительный интервал 3,1 — 10,1%). В 2007 году показатель инфицирования ВИЧ был статистически значимо больше — 14,7%. Отличие значимо на уровне 1%, так что можно говорить о падении показателя инфицированности. В 2011 распространенность ВИЧ-инфекции (по результатам быстрого тестирования) среди женщин выше, чем среди мужчин почти на 4 процентных пункта (различие статистически незначимо). В 2007 году соотношение было обратным: среди женщин доля ВИЧ-положительных была на 3 пункта ниже (различие статистически незначимо). Снижение уровня инфицированности произошло главным образом среди мужчин — втрое. Однако количество опрошенных женщин ПИН в 2011 году слишком мало для обнаруже117 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л ния статистически значимых отличий по сравнению с 2007 годом. Как в 2007, так и в 2011 году наблюдается значительная разница в распространенности ВИЧ в разных возрастных группах: в самой младшей группе распространенность более низкая. Отличия между самой младшей группой и группой 25–29 лет значимы только в 2007 году, на уровне 5%. Однако абсолютные величины в 2011 году слишком малы для обнаружения статистически значимых различий между возрастными группами в разные периоды времени. Мы не обнаружили увеличения доли ВИЧ-инфицированных с увеличением частоты использования общей посуды для наркотиков, поскольку наполняемость групп является достаточно малой. Точно так же статистически значимой разницы не обнаружено по следующим признакам: наполнение ранее использованного шприца из общей емкости; пользование общей ватой; пользование общей емкостью для промывки шприцев; повторное применение ранее использованных своих шприцев. Подобным образом дело обстоит и с частотой использования стерильного инструментария в течение последних 30 дней. Среди тех респондентов, которые указали, что в их компании, где они употребляют наркотики, имеются ВИЧ-инфицированные, фактический уровень инфицированности составляет 11%, по сравнению с 5% среди тех, кто отметил, что таких в их компании нет (отличие является статистически значимым на уровне 5%). Наличие периодов в жизни, когда респонденту было все равно, каким шприцем колоться, также повышает уровень заражений до 14% по сравнению с 3% у тех, у кого таких периодов не было (различие значимо на уровне 5%). Здесь также следует помнить, что наличие периодов неконтролируемого использования инструментария тесно связано со стажем респондентов: чем выше стаж респондентов, тем больше среди них тех, кто не контролировал в прошлом стерильность шприцев, что связано, например, с состоянием «ломки». Что касается различных типов сексуальных отношений ПИН с партнерами, то статистически значимых различий между теми, у кого были регулярные, случайные и коммерческие партнеры, обнаружено не было. Статистически подтвержденных закономерностей между наличием ВИЧ-инфекции и использованием презерватива обнаружено также не было. При сопоставлении результатов тестирования на ВИЧ, пройденного респондентами до настоящего исследования, с результатами тестирования, проведенного в рамках данного исследования, мы видим следующую картину. У тех, кто во время предыдущего тестирования получил положительный результат, позитивный ВИЧ-статус был подтвержден стопроцентно — у всех 14 респондентов. Стоит также указать на 8 случаев новых положительных результатов среди тех, кто в прошлом проходил тестирование (один респондент проходил его на протяжении последних 12 ТАБЛИЦА 4.5. Распределение ВИЧ-статуса согласно предыдущим тестированиям и согласно исследованию 2011 года (N=330), % ВИЧ-СТАТУС СОГЛАСНО ИССЛЕДОВАНИЮ 2011 ГОДА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ВИЧ-статус согласно предыдущим тестированиям Положительный (N=22) Отрицательный (N=136) ИТОГО 100,0 0,0 100 5,9 94,1 100 ТАБЛИЦА 4.6. Распространенность гепатита С в группах ПИН по возрасту и стажу употребления наркотиков (N=350), % 2011 Возраст Стаж До 25 лет 25–29 лет 30 лет и старше 0–3 года 4–9 лет 10 лет и больше Да, был в местах лишения свободы Пребывание в местах лишения Нет, не был в местах лишения свободы свободы Инъекционные Были периоды, когда было все равно, чем колоться практики Не было периодов, когда было все равно, чем колоться 16,8 55,1 63,2 17,5 46,7 75,5 57,6 36,3 56,3 36,2 Т А Б Л И Ц А 4 . 7. Результаты логистической регрессии, вероятность заражения гепатитом С, Exp(B) КАТЕГОРИИ ПИН Женщины (в сравнении с мужчинами) Возраст 25–29 лет (в сравнении с группой 15–24 года) Возраст 30 лет и старше (в сравнении с группой 15–24 года) Пользовался общей посудой для промывки своего шприца (по сравнению с теми, кто не пользовался общей посудой) Наличие периодов в прошлом, когда было все равно, каким шприцем колоться (в сравнении с теми, у кого таких периодов не было) Пребывание в местах лишения свободы (в сравнении с теми, кто не сидел) МОДЕЛЬ (N=347) 2,01** 6,41*** 7,88*** 2,23* 1,70** 1,39* Уровень значимости *: < 0.1, **: < 0.05, ***: < 0.01. месяцев, остальные семь респондентов проходили тестирование больше года назад). Уровень распространенности гепатита С в исследуемой популяции составил 42%. Распространенность среди мужчин и женщин находится приблизительно на одинаковом уровне (статистических различий обнаружено не было). Удалось обнаружить статистически значимые различия по возрасту респондентов и стажу потребления наркотиков (табл. 4.6.). С возрастом распространенность гепатита С среди ПИН растет: среди молодежи в возрасте до 25 лет уровень распространенности составляет 17%, тогда как в группе 30 лет и старше инфицированы гепатитом С уже 63% (различие значимо на уровне 1%). В группе со стажем употребления 0–3 года доля ПИН, инфицированных гепатитом С, составляет 17,5%, тогда как в группе со стажем 10 и больше лет инфицированы гепатитом уже 75,5% (различие значимо на уровне 1%). 118 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л Также обнаружилось, что распространенность гепатита С среди тех, кто пребывал в местах лишения свободы, составляет 58%, тогда как среди остальных — только 36% (различие значимо на уровне 1%). Те респонденты, у которых были периоды, когда им было все равно, чем колоться, показывают более высокий уровень распространенности гепатита С по сравнению с теми, у которых таких периодов еще не было: 56% против 36% (различие значимо на уровне 1%). В то же время, не удалось найти статистически значимых зависимостей между частотой использования чужого шприца, использованием уже наполненного шприца, частотой использования общей емкости для промывки шприцев, частотой использования общей ваты/фильтров и наличием гепатита С. Не удалось найти статистически значимой связи между инфицированностью гепатитом С и использованием презервативов с регулярными, коммерческими, либо случайными партнерами. Не найдена также зависимость между потреблением алкоголя на протяжении последних 30 дней и наличием гепатита С. Следует указать, что вирус гепатита С и ВИЧ-инфекция сопутствуют друг другу: из 28 потребителей, которые инфицированы ВИЧ, 26 инфицированы также и гепатитом С. 4.3. Вероятность заражения гепатитом С: результаты логистической регрессии. По результатам логистической регрессии выявлено, что у женщин в два раза больше шансов заразиться гепатитом С, чем у мужчин. У респондентов в возрасте 25–29 лет в шесть раз больше шансов оказаться среди зараженных гепатитом С, чем у респондентов в возрасте до 24 лет; респонденты в возрасте 30 лет и старше имеют уже почти в восемь раз больше шансов оказаться среди зараженных гепатитом С. Использование общей посуды для промывки своих шприцев в два раза увеличивает вероятность инфицирования гепатитом С (это обобщение справедливо только на 10% уровне значимости). Наличие периодов в жизни ПИН, когда было все равно, каким шприцем колоться, почти в два раза увеличивает вероятность заражения. Пребывание в местах лишения свободы почти на 40% увеличивает вероятность заражения гепатитом С, но это обобщение справедливо на 10% уровне значимости. Помимо факторов, представленных в табл. 6.7., были проверены различные переменные, связанные с использованием стерильного и общего инструментария, а также с особенностями сексуального поведения (наличие коммерческих и случайных партнеров и использование презервативов при половых контактах с ними), но ни один из проверенных факторов не показал значимых коэффициентов в регрессии. Самым сильным предиктором заражения остается возраст респондентов, который напрямую связан со стажем потребления инъекционных наркотиков. Чем старше возраст (и стаж потребления наркотиков), тем выше уровень распространенности гепатита С в группе, из чего можно сделать вывод, что зараженных от незараженных при прочих равных условиях отделяет только фактор времени. Очень небольшое количество позитивных результатов быстрых тестов на ВИЧ в данном исследовании не позволяет построить регрессионную модель для расчета влияния различных факторов на заражение ВИЧ-инфекцией и делать статистически значимые выводы. Выводы В целом, половина потребителей наркотиков тестировались на ВИЧ хотя бы раз в жизни. Причем женщины делают это в полтора раза чаще, чем мужчины. Если говорить о тех, кто прошел тестирование на протяжении последних 12 месяцев и знает свои результаты (ключевой показатель ССГАООН), то в 2011 году он находится на уровне 14,3%, причем у женщин этот показатель выше почти в два раза, чем у мужчин. В 2007 году ключевой показатель тестирования составлял 24%, таким образом, можно говорить о существенном снижении данного показателя. Наблюдается уменьшение уровня тестирования среди мужчин на 10 процентных пунктов. Также наблюдается уменьшение тестирований среди ПИН в возрасте до 30 лет. Охват до- и послетестовым консультированием составляет 35% и 32%, соответственно. То есть две трети ПИН, проходящих тестирование на ВИЧ-инфекцию, не получают исчерпывающей информации о профилактике или жизни с ВИЧ. Распространенность ВИЧ-инфекции в популяции ПИН по результатам быстрого тестирования 2011 года составляет 6,4%, что более чем в два раза ниже, чем показатель распространенности в 2007 году (14,7%). Риску заражения ВИЧ-инфекцией больше подвержены те, у кого в жизни были ситуации, когда было все равно, каким шприцем делать инъекцию; и те, кто употреблял наркотики в компании с ВИЧ-инфицированными. 26 из 28 инфицированных ВИЧ одновременно заражены и гепатитом С. Распространенность гепатита С по результатам быстрого тестирования составляет 42%. Уровень распространенности гепатита С связан с полом, возрастом и стажем потребления наркотиков: чем старше респондент и чем дольше он употребляет наркотики, тем выше вероятность того, что он будет инфицирован. Пребывание в местах лишения свободы также повышает вероятность заражения. Наличие в прошлом периодов неконтролируемого использования инструментария повышает вероятность заражения гепатитом С. 119 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л 5 | Участие в профилактических мероприятиях ТА Б Л И Ц А 5.1. ПОЛ Ключевой показатель «Процент ПИН, охваченных программами профилактики ВИЧ», % Мужской Женский 2007 2011 3,8 4,4 6,3 11,5 ТАБЛИЦА 5.2. Всего 23% опрошенных ПИН отмечают, что знают о программах профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа, проводимых в г. Орле для потребителей инъекционных наркотиков. Большинство из тех, кто знает о программах профилактики, слышали о них от друзей или знакомых (79%), и только 21% принимали в них участие. Конкретно на вопрос о программах предоставления шприцев, заданный всем респондентам, только 10% ответили, что сами принимали участие в таких программах; 19% — что только слышали от друзей, подруг либо знакомых об этих программах; а 71 % ничего не знали о таких программах. На протяжении последних 12 месяцев в специализированных программах принимали участие только 26 респондентов. Из тех, кто являются постоянными клиентами профилактической программы для наркопотребителей (26 человек), 25 сообщили, что имеют свой личный код, а 1 человек такого кода не имеет. Эти 26 человек определяются как охваченные программами профилактики, и их доля равна 7,4%. Однако оценка по методу RDSAT показывает, что ключевой показатель «Процент ПИН, охваченных программами профилактики ВИЧ» составляет несколько меньше — 5,5 % (95% доверительный интервал составляет 3,3 — 8,9%). Все же, поскольку наблюдаемая величина (7,4%) находится в пределах доверительного интервала оценки, то можно говорить, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину охвата профилактическими программами в популяции ПИН г. Орла. Ключевой показатель по охвату программами профилактики в 2011 году практически не отличается от аналогичного показателя 2007 года — 4%. В 2011 году охват профилактическими программами среди женщин был несколько выше (11,5%), чем среди мужчин (6%), отличие статистически незначимо. Слишком малые величины ПИН, охваченных программами, не позволяют обнаружить значимых отличий между возрастными группами. Кроме того, что профилактическими программами пользуются мало ПИН, даже те, кто являются клиентами программ, пользуются ими достаточно редко: только 9 из 26 обращались за помощью раз в неделю или хотя бы раз в месяц. За помощью ПИН обращались редко, однако не нашлось ни одного вида помощи в списке из 15 наименований, за которой не обратился хотя бы один человек в течение года. Наиболее популярными видами помощи являются бесплатные информационные материалы о ИППП и ВИЧ (13%); бесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов (8%); получение презервативов и любрикантов (8%); обмен шприцев (8%). Реже Ответы на вопрос: «Часто ли Вы пользовались помощью этих программ в течение последних 12 месяцев?», абсолютное количество N=26 Только однажды Примерно раз в полгода Один раз в несколько месяцев Примерно раз в месяц Примерно раз в неделю Итого 4 2 11 5 4 26 ТАБЛИЦА 5.3. Ответы на вопрос: «Укажите те виды помощи, за которыми лично Вы обращались в течение последних 12 месяцев?» (N=348), % ВИДЫ ПОМОЩИ Анонимное и бесплатное тестирование на ВИЧ Информационные материалы по проблеме ИППП и ВИЧ/СПИДа Бесплатное тестирование и лечение ИППП Бесплатное тестирование и лечение вирусных гепатитов Группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом Обмен/предоставление игл и шприцев Бесплатная наркологическая помощь Платные наркологические услуги Реабилитация наркозависимых Получение презервативов и/или любрикантов Группы самопомощи для потребителей наркотиков Помощь по восстановлению документов Бесплатные консультации по юридическим вопросам Бесплатная психологическая помощь % 4,2 13,4 4,7 8,1 0,2 1,1 7,7 4,2 7,2 3,2 7,9 1,1 5,3 3,3 3,9 всего обращались за такими услугами, как группы самопомощи для ВИЧ-позитивных людей (0,2%). Выводы Не более одной пятой ПИН г. Орла когда-либо пользовались услугами профилактических программ для наркопотребителей. На протяжении последних 12 месяцев только 5,5% опрошенных ПИН являлись клиентами таких программ, однако, и они пользовались предлагаемой помощью крайне редко. В целом же, осведомленность ПИН о профилактических программах довольно низка: лишь 19% слышали о таких программах, а 71% ничего о них не знают. Наиболее популярными видами помощи среди ПИН являются: распространяемые информационные материалы о ВИЧ-инфекции и ИППП, тестирование и лечение гепатитов, обмен шприцев/игл, получение презервативов, а также наркологические услуги, оказываемые на платной основе. 120 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л 6 | Обращение в наркологический диспансер и задержание милицией Только 19% опрошенных хотя бы раз в жизни обращались за помощью в связи с употреблением наркотиков в государственный наркологический диспансер России. Из их числа практически все (96%) обращались за помощью в государственный наркологический диспансер г. Орла. Из тех, кто обращался в государственный наркологический диспансер, 35% сделали это в течение 2010–2011 годов. Ниже показано время последнего обращения в наркодиспансер (табл. 6.1.). Из числа тех, кто обращался в наркодиспансер, лишь семеро были сняты с наркологического учета по своей просьбе или в связи с окончанием срока наблюдения. Двадцать человек из 67 обращалась в наркодиспансер г. Орла в течение последних 12 месяцев, для восьмерых это было первым обращением. 20% опрошенных заявили о том, что в течение минувшего года имели место случаи передозировки. В табл. 6.2. обобщены некоторые фактологические последствия инъекционного употребления наркотиков. 20% опрошенных задерживались в течение минувшего года правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения, 3% опрошенных задерживались в связи с хранением наркотических веществ. Более четверти ПИН побывали в местах лишения свободы. 3% получили диагноз «туберкулез», а 2% состояли на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев. Группа ПИН, отбывавших наказание в местах лишения свободы, очень велика в данном исследовании. Поскольку пребывание в местах лишения свободы означает дополнительные риски для здоровья — невозможность получить чистые шприцы; необходимость тщательно скрывать проведение инъекций, что с высокой вероятностью подразумевает проведение их в антисанитарных условиях; риск заражения туберкулезом; социальная дезадаптация после освобождения — мы проанализировали эту группу отдельно (табл. 6.3.). Мужчины почти в три раза чаще отбывали наказание в местах лишения свободы, чем женщины. С возрастом доля ПИН, побывавших в МЛС, увеличивается почти в четыре раза (с 10% до 43% в самой старшей возрастной группе). С увеличением стажа потребления наркотиков также увеличивается количество респондентов, которые отбывали наказание (с 14% до 47%). Все указанные отличия значимы на уровне 1%. Среди отбывавших наказание распространенность ВИЧ-инфекции выше (11% против 4% среди всех осталь- ТА Б Л И Ц А 6.1. Время последнего обращения в государственное наркологическое учреждение (N=67), абсолютное количество N=67 2011 год 2010 год 2009 год 2008 год 2007 Раньше 2007 года 11 13 9 9 5 20 ТАБЛИЦА 6.2. Сведения о ПИН, задержанных милицией, и о ПИН, получивших диагноз «туберкулез», % и абсолютные числа СВЕДЕНИЯ О ПИН ПРОЦЕНТЫ АБСОЛЮТНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ 20,3 74 3,0 11 28,0 3,0 2,3 103 11 8 Задержанные правоохранительными органами в связи с нахождением в состоянии наркотического опьянения в течение минувшего года Задержанные правоохранительными органами в связи с хранением наркотических веществ в течение минувшего года Отбывавшие срок в местах лишения свободы С диагнозом «туберкулез» Состоявшие на учете в туберкулезном диспансере в течение последних 12 месяцев ТАБЛИЦА 6.3. Доля отбывавших наказание в МЛС в различных социально-демографических группах (N=347), % Пол Возрастная группа Стаж потребления инъекционных наркотиков Мужской Женский До 25 лет 25–29 лет 30 лет и старше 0–3 года 4–9 лет 10 и больше лет 31,8 11,5 10,0 33,3 42,6 14,2 29,1 46,8 ных потребителей, отличие значимо на уровне 5%). Распространенность гепатита С среди ПИН, побывавших в МЛС, также значительно выше: 58% против 36% у всех остальных (отличие значимо на уровне 1%). Выводы Приблизительно одна пятая часть респондентов обращалась в наркологический диспансер города Орла за последние 12 месяцев, причем большая часть — повторно. У 20% опрошенных ПИН были случаи передозировки наркотиком в течение минувшего года. Более четверти ПИН г. Орла отбывали наказание в местах лишения свободы. Чаще это были мужчины — ПИН старшего возраста, с продолжительным стажем потребления. Среди отбывавших заключение наблюдается более высокий уровень распространенности гепатита С и ВИЧ-инфекции, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что пребывание в местах лишения свободы сопряжено с дополнительными рисками для здоровья 121 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л 7 | Знания о ВИЧ/СПИДе Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил по оценке РДС 31,8% (95% доверительный интервал составляет 25,8–38,0%). Величина, наблюдаемая по невзвешенному массиву, составляет несколько больше — 35,3%. Все же, поскольку эта наблюдаемая величина находится в пределах доверительного интервала оценки, то можно говорить, что выборка ПИН вполне адекватно представляет картину осведомленности ПИН г. Орла о путях передачи ВИЧ. В 2007 году соответствующий показатель составлял 51%, отличие между годами статистически значимо на уровне 1%, что позволяет говорить об однозначном ухудшении информированности ПИН о путях передачи ВИЧ. Показатель знания о путях передачи ВИЧ уменьшился, главным образом, в группе мужчин — на 20 процентных пунктов, отличия статистически значимы на уровне 1%. Среди женщин показатель изменился незначимо, в итоге соотношение за три года изменилось до противоположного: в 2007 году мужчины показывали более высокий уровень знаний, а в 2011 году — женщины. Однако поскольку мужчины в выборке составляют большинство, то общая тенденция — нисходящая. Следует отметить, что за три года увеличился разрыв между возрастными группами с незначимого в 2007 году до двукратного отличия самой молодой от самой старшей группы в 2011 году. В 2011 году доля тех, кто правильно указывает способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергает основные неверные представления о передаче ВИЧ, в группе моложе 25 лет была в полтора раза меньше, чем в группе 25–29 лет, и более чем в два раза меньше, чем в группе 30 лет и старше. Хотя снижение уровня знаний наблюдалось во всех группах, в самой молодой группе оно было наиболее стремительным — в два раза по сравнению с 2007 годом. Статистически значимые различия во времени наблюдаются для групп до 25 лет и 25–29 лет. Как в 2007, так и в 2011 году образование благоприятствовало более высокому уровню знаний: в группе ПИН с высшим образованием указанный ключевой показатель на 12 процентных пунктов выше, чем в группе ПИН со средним образованием. Однако в обеих группах уровень знаний снизился в течение трех лет. В табл. 7.2. представлены ответы на вопросы, входящие в состав ключевого показателя знаний о ВИЧ/ СПИДе. Варианты ответов, которые определены как правильные, выделены серым цветом. Большинство респондентов правильно отвечают на вопросы, касающиеся профилактики передачи ВИЧ Т А Б Л И Ц А 7. 1 . Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ», % Пол Возраст Образование Мужской Женский До 25 лет 25–29 лет 30 лет и старше Начальное Среднее Высшее 2007 2011 54,1 45,1 46,2 54,8 54,4 – 47,7 60,5 33,7 41,9 23,0 37,5 48,6 20,0 32,7 45,5 Т А Б Л И Ц А 7. 2 . Ответы на 5 вопросов, входящих в состав ключевого показателя знаний о ВИЧ/СПИДе (N=350), % ДА НЕТ НЕТ НЕ ЗНАЮ ОТВЕТА Может ли внешне здоровый человек быть 89,4 3,3 инфицирован ВИЧ? Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, правильно используя презерватив 82,7 8,1 при каждом сексуальном контакте? 7,4 0,0 9,2 0,0 Может ли человек снизить риск инфицирования ВИЧ, вступая в половые контакты только с одним верным ему неинфицированным партнером? 74,6 17,0 8,4 0,0 Может ли человек заразиться ВИЧ через укус комара? 16,3 60,9 22,8 0,0 Может ли человек заразиться ВИЧ, питаясь и пользу19,7 70,6 ясь одной посудой вместе с инфицированным? 9,7 0,0 при половых контактах, а также отвергают неправильные представления о передаче ВИЧ (правильные ответы выделены серым). Менее всего затруднений вызвали вопросы о внешнем виде ВИЧ-инфицированного человека и о снижении риска заражения при использовании презерватива (89% и 83% правильных ответов, соответственно). Наиболее трудным оказался вопрос о передаче ВИЧ через укус комара — только 61% дали правильный ответ. На вопрос, наиболее важный с точки зрения профилактики ВИЧ среди ПИН (об инъецировании уже использованной кем-то иглой), 98,5% опрошенных ответили правильно. 72% опрошенных осведомлены о том, что язвенные повреждения и воспалительные проявления на половых органах, сопровождающие ряд инфекций, передающихся половым путем, повышают риск заражения ВИЧ. Этот же вопрос вызвал и больше всего сомнений среди потребителей — 24% ответили, что не знают ответа на него. Более двух третей согласились с тем, что человек может снизить риск заражения ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов, а также перейдя на неинъекционные наркотики. 122 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л 76,5% опрошенных осведомлены о существовании лечения, которое позволяет ВИЧ-инфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и рабоНЕТ тоспособность. К сожалению, все последующие вопроДА НЕТ НЕ ЗНАЮ ОТВЕТА сы показывают все меньшую и меньшую осведомленМожет ли человек снизить риск заражения ность о возможности лечения ВИЧ. Так, 69% знают о 69,2 23,8 7,0 0,0 ВИЧ, воздерживаясь от половых контактов? том, что препараты для лечения ВИЧ-инфекции доМожет ли человек заразиться ВИЧ при инъекции 98,5 1,2 0,3 0,0 иглой, уже кем-то использованной до него? ступны для ВИЧ-инфицированных потребителей Может ли человек, использующий наркотики инъекционно, частично обезопасить себя от наркотиков, но уже меньше половины знают, что они 68,1 21,0 10,6 0,3 ВИЧ, перейдя на неинъекционное употребление являются бесплатными. И только 14% потребителей наркотиков? Существует ли хотя бы минимальный риск заразнают, где и на каких условиях они могут получить жения ВИЧ при оральных сексуальных контактах 56,5 28,4 15,1 0,0 без использования презерватива? препараты для лечения ВИЧ-инфекции в г. Орле в слуПовышают ли риск заражения ВИЧ язвенные чае необходимости. Стоит указать, что половина ПИН повреждения и воспалительные проявления 72,4 3,7 23,9 0,0 на половых органах, сопровождающие ряд инс ВИЧ-положительным статусом осведомлены о таких фекций, передающихся половым путем? местах, тогда как среди ВИЧ-отрицательных потребителей доля осведомленных о местах и порядке получеТ А Б Л И Ц А 7. 4 . ния препаратов против ВИЧ составляет только 11%. Ответы на вопросы, касающиеся вертикальной 70% ПИН знают кого-либо, кто инфицировался ВИЧ, трансмиссии ВИЧ/СПИДа (N=349), % либо умер от СПИДа. НЕТ Т А Б Л И Ц А 7. 3 . Ответы на другие вопросы, касающиеся ВИЧ/СПИДа (N=349), % ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ ОТВЕТА Может ли беременная женщина, инфициро82,6 9,1 ванная ВИЧ, передать этот вирус плоду? Может ли такая беременная женщина снизить вероятность передачи ВИЧ плоду, своевременно 57,4 8,3 используя специальные препараты? Может ли кормящая женщина, зараженная ВИЧ, передать вирус новорожденному через 52,9 16,6 грудное молоко? 8,3 0,0 34,4 0,0 30,5 0,0 Выводы Т А Б Л И Ц А 7. 5 . Ответы на вопросы, касающиеся лечения ВИЧ/СПИДа (N=349), % НЕТ ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ ОТВЕТА Существует ли лечение, которое позволяет ВИЧинфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, принимающий наркотики, получать препараты для лечения ВИЧинфекции? Может ли ВИЧ-инфицированный человек, живущий в нашем городе, бесплатно получать препараты для лечения ВИЧ-инфекции? Знаете ли Вы места и порядок получения препаратов для лечения ВИЧ-инфекции в городе? 76,5 5,6 17,9 0,0 68,6 7,2 24,2 0,0 47,6 8,7 43,6 0,0 14,2 59,3 26,5 0,2 Менее всего правильных ответов было получено на вопрос о возможности заразиться при оральных контактах без презерватива — лишь немногим больше половины (56,5%) правильно ответили на этот вопрос. Осведомленность ПИН о вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции довольно высока: о том, что ВИЧ передается от матери к ребенку во время беременности, знают 83% потребителей. Гораздо больше затруднений вызвали вопросы о возможности снизить вероятность передачи ВИЧ плоду, своевременно используя специальные препараты, и о передаче ВИЧ-инфекции ребенку через материнское молоко. Правильно ответили на эти вопросы чуть больше половины участников исследования (только 57% и 53%, соответственно). При этом третья часть ПИН уклонились от ответа. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» в 2011 году составил 31,8%, существенно снизившись по сравнению с 2007 годом. Показатель знания о путях передачи ВИЧ уменьшился, главным образом, в группе мужчин, но поскольку мужчины в выборке составляют большинство, то общая тенденция — нисходящая. Хотя снижение уровня знаний по данному показателю наблюдалось во всех возрастных группах, в самой молодой группе оно было наиболее стремительным — в два раза по сравнению с 2007 годом. Моменты, которые по-прежнему вызывают наибольшие сомнения, — возможность заразиться ВИЧ через укус комара (16% опрошенных дали неправильный ответ, а 23% ответили, что не знают, может ли человек заразиться таким образом) и возможность заразиться, питаясь и пользуясь одной посудой вместе с ВИЧ-инфицированным (пятая часть ПИН считают, что это возможно). Достаточно высок уровень осведомленности ПИН о способах снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией. Однако о том, что существует риск передачи ВИЧ при оральных сексуальных контактах (если не используется презерватив), знают лишь чуть более половины потребителей. Не очень хорошо ПИН знают и о том, как снизить вероятность вертикальной трансмиссии ВИЧ. Потребители из Орла информированы о том, что теоретически существует лечение, которое позволяет ВИЧинфицированному человеку сохранить привычный образ жизни и работоспособность. Но с практическими аспектами получения такого лечения (учреждения, условия получения лечения и пр.) они знакомы мало. 123 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л 8 | Результаты оценки численности популяции ПИН в г. Орле ТА Б Л И Ц А 8.1. Расчет согласно количеству ПИН, обратившихся в наркологические учреждения г. Орла в связи с употреблением наркотиков СТАТИСТИКА (1) ОЦЕНКА (2) ОБРАТИВШИЕСЯ В НАРКОУЧРЕЖДЕНИЯ В СВЯЗИ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИКОВ, ЧЕЛ. 365 Настоящая оценка рассчитана по данным официальной статистики 2010–2011 г. и по пропорциям, полученным в результате опроса ПИН, проведенного в 2011 году. Во-первых, была проведена оценка численности ПИН на основе статистических данных об обратившихся в наркологические учреждения в связи с употреблением наркотиков в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. (таблица 8.1). Оценка во второй колонке табл. 8.1. рассчитана, исходя из предположения о том, что доли обратившихся в наркологические учреждения по статистике и среди опрошенной популяции ПИН равны. То есть, 20 человек, которые обратились за помощью согласно данным опроса 2011 г., так же относятся к общему числу опрошенных (350 человек), как 365 ПИН, обратившихся за бесплатной анонимной помощью с синдромом зависимости от наркотических веществ, согласно статистике за 2010 г. к оценочному числу ПИН в общей популяции. СТАТИСТИКА (3) ОЦЕНКА (4) ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ВПЕРВЫЕ ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ СТАТИСТИКИ ПО ОБРАТИВШИЕСЯ СТАТИСТИКИ ОБРАТИВШИМСЯ В СВЯЗИ С ПО ВПЕРВЫЕ С СИНДРОМОМ ОБРАТИВШИМСЯ, НАРКОМАНИИ В 2010 УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИКОВ, ЧЕЛ. 2010–2011 ГГ., ЧЕЛ. Г., ЧЕЛ. 6 387 21 919 ТАБЛИЦА 8.2. Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков, снятых с наркологического учета в период с 2007 по 2010 годы СНЯТЫЕ С НАРКОЛОГИЧЕСКОГО УЧЕТА В ПЕРИОД С 2007 ПО 2010 ГОДЫ, ЧЕЛ. ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ НА ОСНОВЕ ЧИСЛА СНЯТЫХ С УЧЕТА, ЧЕЛ. 138 919 ТАБЛИЦА 8.3. Расчет на основе статистических данных о численности потребителей инъекционных наркотиков, прошедших тестирование на ВИЧ в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. ПРОШЕДШИЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ В ПЕРИОД С 01.04.2010 Г. ПО 31.03.2011 Г., ЧЕЛ. ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ПРОШЕДШИХ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ, ЧЕЛ. 476 2 486 X = 365 х 350 = 6 387,5. 20 ТАБЛИЦА 8.4. Согласно той же логике рассчитана оценка по статистике впервые обратившихся за помощью в течение года, предшествовавшего опросу (21 человек по статистике и 8 — по данным опроса). Во-вторых, было подсчитано оценочное количество ПИН в г. Орле на основе статистических данных по числу тех потребителей инъекционных наркотиков, которые были сняты с наркологического учета г. Орла в период с 2007 по 2010 годы. Со стороны опроса за основу бралось количество респондентов, которые были сняты с наркологического учета согласно предоставленной ими информации (7 человек) (таблица 8.2). В-третьих, было подсчитано оценочное количество ПИН в г. Орле на основе статистических данных по числу тех потребителей инъекционных наркотиков, которые проходили тестирование на ВИЧ в любых учреждениях г. Орла, предоставляющих такие услуги, в период с 01.04.2010 г. по 31.03.2011 г. Из данных исследования за основу бралось количество респондентов, которые прошли тестирование за по- Расчет на основе кумулятивных данных о численности потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-позитивным статусом ВИЧ-ПОЗИТИВНЫЕ ПИН, КУМУЛЯТИВНОЕ ЧИСЛО, ЧЕЛ. ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ ЧИСЛА ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПИН, ЧЕЛ. 659 8 237 следние 12 месяцев в каком бы то ни было учреждении (67 человек)(таблица 8.3). В-четвертых, было получено оценочное число ПИН на основе статистических данных о количестве ПИН, которые имеют ВИЧ-позитивный статус по состоянию на 30.04.2011 года. За базу отсчета принято количество опрошенных ПИН, результаты анализа крови которых во время исследования (на быстрых тестах) дали положительную реакцию на ВИЧ, — 28 человек (таблица 8.4). 124 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л Итог Общую оценку можно рассчитать как среднее арифметическое из пяти оценок, приведенных выше. Она составляет 4 986 человек. Среднее стандартное от- Общие выводы По результатам исследования 2011 года популяцию ПИН г. Орла отличают следующие особенности: • относительно высокая доля ПИН в возрасте до 19 лет и ПИН с небольшим стажем употребления наркотиков; • относительно низкая доля женщин; • относительно высокая доля получивших высшее образование, неженатых и находящихся на иждивении родителей; • ПИН в возрасте до 25 лет резко отличаются от старших возрастных групп по многим параметрам: среди них более низок уровень тестирований на ВИЧ и уровень знаний о путях передачи ВИЧ; однако молодых ПИН отличает также более высокий уровень использования презервативов, уровень распространенности гепатита С среди них низкий, а ВИЧ-инфицированных практически нет (1 положительный результат); • уровень распространенности ВИЧ относительно низок, причем налицо его падение по сравнению с результатами исследования 2007 года; • высокая распространенность рискованного сексуального поведения — со множественными случайными партнерами; без использования презервативов; употребление наркотиков перед сексуальным контактом; общий практически для всех опыт бесконтрольного незащищенного секса в прошлом и очень активная вовлеченность в сексуальные связи с партнерами, не являющимися ПИН; • решительное преобладание кустарно обработанного мака среди употребляемых наркотиков и относительно высокая доля употребления амфетаминов. В течение 2007–2011 годов произошли следующие изменения: • уменьшение доли женщин-ПИН с 30% до 17%; • увеличение количества ПИН в возрасте до 19 лет и довольно заметное уменьшение возрастной группы 20–29 лет. Возможно, выпадение среднего возрастного слоя популяции объясняется тем, что клонение составляет 3 121. Поскольку оно меньше значения среднего, то можно говорить о вполне удовлетворительной оценке численности популяции потребителей инъекционных наркотиков города Орла. ПИН в возрасте до 30 лет чаще находятся в местах лишения свободы, чем старшие ПИН; • показатель использования презервативов при последнем половом акте уменьшился на 23 процентных пункта, главным образом, за счет падения его в группе женщин, а также в группе ПИН, состоящих в браке; • показатель уровня тестирований («Процент ПИН, которые прошли тестирование на ВИЧ за прошедшие 12 месяцев и знают свои результаты») уменьшился на 10 процентных пунктов. Меньше тестироваться стали, главным образом, мужчины-ПИН и потребители молодого возраста; • снижение показателя осведомленности о путях передачи ВИЧ почти на 20 процентных пунктов, преимущественно среди мужчин и респондентов в возрасте до 30 лет. Однако ухудшение этих показателей не сопровождалось увеличением показателя инфицированности ВИЧ, который, наоборот, снизился. К сожалению, согласно данным, полученным в исследовании, этот относительный успех вряд ли можно отнести на счет профилактических программ, охват которыми остается на чрезвычайно низком уровне. Снижение произошло, возможно, из-за уменьшения доли женщин в выборке, уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди которых выше. В то же время относительно низкая распространенность ВИЧ-инфекции в группе ПИН, зарегистрированная и в 2007 году (15%), в целом говорит об относительно благополучной ситуации в г. Орле. Уровень распространенности гепатита С, однако, довольно высок (42%), что свидетельствует о широком распространении рискованных практик. Инъекционное поведение. В исследуемой совокупности преобладают (44%) ПИН со стажем инъекций 0–3 года. Отмечен рост числа потребителей со стажем до трех лет и стажем более 9 лет. Среди респондентов доминирует потребление кустарно обработанного пищевого мака, и довольно широко распространено высокое потребление амфетаминов (22%). Подавляющее большинство ПИН (92%) заявляет о безопасном поведении при проведении последней 125 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л инъекции. Однако в ответ на вопрос об использовании общих шприцев на протяжении последних 30 дней, уже только 86% сообщили, что ни разу не использовали общий инструментарий на протяжении месяца. На прямой вопрос об использовании стерильного шприца ответили, что использовали его постоянно, также 86% потребителей. Значительное количество наркопотребителей по несколько раз применяют свои уже использованные шприцы: около трети повторно использовали свои шприцы. 34% ПИН сообщили, что в их жизни были моменты, когда они не обращали внимания на то, каким шприцем колоться. При этом подавляющее большинство, в принципе, имеет доступ к чистому инструментарию: 86% говорили, что могут всегда получить стерильные шприцы. Сексуальное поведение. 81% тех ПИН, у которых были сексуальные контакты на протяжении года, заявили, что вступали в половую связь с регулярными партнерами, 54% отметили случаи секса со случайными партнерами и 6% – с коммерческими. При этом, среди тех, у кого были постоянные партнеры, 44% также вступали в сексуальные контакты и со случайными партнерами. Среди женщин доминируют связи с регулярными партнерами, тогда как среди мужчин очень высокий показатель случайных связей. Презерватив при последнем половом контакте использовала только одна третья часть сексуально активных потребителей. Только 25% среди тех, у кого были случайные партнеры, всегда использовали презерватив на протяжении последних 12 месяцев. Примечательно, что практически у всех потребителей (у 89,5%) в прошлом были такие периоды, когда они не использовали презерватив, либо не помнят, был ли он использован. Такое серьезное преобладание рискованных сексуальных практик, возможно, связано с преобладанием мужчин и молодых респондентов в исследуемой популяции. У 77% ПИН были половые партнеры, которые никогда не употребляли наркотики инъекционным путем. Учитывая не очень высокий уровень использования презервативов, они потенциально могут являться «мостиками» для передачи ВИЧ и других инфекций в общую популяцию. У 8% респондентов были ВИЧположительные половые партнеры. Половина респондентов перед последним половым контактом употребляли наркотики. Факторы заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом С. Распространенность ВИЧ-инфекции в исследуемой совокупности ПИН составляет 6,4%. Риску зараже- ния ВИЧ больше подвержены те, кто имел периоды неконтролируемого использования общих шприцев и употреблял наркотики в компании с ВИЧ-инфицированными. Двадцать шесть из двадцати восьми ПИН, зараженных ВИЧ-инфекцией, одновременно заражены и гепатитом С. Распространенность гепатита С составляет 42%. Уровень распространенности связан с полом, возрастом и стажем потребления наркотиков: чем старше респондент и чем дольше он употребляет наркотики, тем выше вероятность, что он будет инфицирован. Пребывание в местах лишения свободы, наличие в прошлом периодов неконтролируемого использования инструментария также повышает вероятность заражения гепатитом С. Тестирование на ВИЧ. Показатель тестирования на ВИЧ составляет 14,3%, причем женщины проходят тестирование почти в два раза чаще, чем мужчины. Охват до- и послетестовым консультированием составляет 35% и 32%, соответственно. Т.е. две трети ПИН, проходящих тестирование на ВИЧ-инфекцию, не получают исчерпывающей информации о профилактике или жизни с ВИЧ. Профилактическая работа. Осведомленность ПИН о профилактических программах довольно низка: лишь 19% слышали о таких программах, а 71% ничего о них не знает. Не более 1/5 ПИН г. Орла когда-либо пользовались услугами профилактических программ для наркопотребителей. На протяжении последних 12 месяцев только 5,5% опрошенных ПИН являлись клиентами таких программ, однако, и они пользовались предлагаемой помощью крайне редко. Дополнительные факторы риска. Приблизительно одна пятая часть потребителей инъекционных наркотиков обращалась в наркологический диспансер г. Орла за последние 12 месяцев. 20% отметили, что в течение минувшего года у них случались передозировки наркотиком. Чуть больше четверти ПИН имеют опыт пребывания в местах лишения свободы. Чаще это мужчины, ПИН старшего возраста, с более продолжительным стажем потребления. Среди отбывавших заключение наблюдается более высокий уровень распространенности гепатита С и ВИЧ-инфекции. Уровень осведомленности ПИН о профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа дифференцирован в зависимости от вопроса. Ключевой показатель «Процент ПИН, которые правильно указывают способы профилактики передачи 126 Изучение распространенности ВИЧ и гепатита С, а также поведения, связанного с риском инфицирования, в группе потребителей инъекционных наркотиков г.г. Москвы, Екатеринбурга, Омска и Орла в 2011 г. О Р Е Л ВИЧ половым путем и в то же время отвергают основные неверные представления о передаче ВИЧ» составил 32%. Показатель знания о путях передачи ВИЧ уменьшился, главным образом, в группе мужчин. Достаточно высок уровень осведомленности ПИН о способах снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией. Однако о том, что существует риск передачи ВИЧ при оральных сексуальных контактах (если не используется презерватив), знают лишь чуть более половины потребителей. Не очень хорошо ПИН знают и о том, как снизить вероятность вертикальной трансмиссии ВИЧ. С практическими аспектами получения антиретровирусного лечения (учреждения, где оно назначается и выдается, условия получения лечения и пр.) ПИН знакомы мало. 127 Список литературы Альперн А. Сон и явь женской тюрьмы. СПб.: Алетейя, 2004. Бовина И.В. Социальная психология здоровья. М.: Аспект-Пресс, 2009. Бредникова О. Чистота опасности: field-фобии в практике качественного социологического исследования // Уйти, чтобы остаться: социолог в поле: сб. ст. /под. ред. В.Воронкова и Е. Чикадце. СПб.: Алетейя, 2009. Герои нашего времени. Социологические очерки /под ред. Е.Л. Омельченко. Ульяновск: Изд-во гос. науч. учрежд. «Средневолжский научный центр», 2000. Зинберг Н.Е. Наркотик, установка и окружение. М.: AFEW, 2002. Лебедева Н.М., Чирков В.И., Татарко А.Н. Культура и отношение к здоровью. Россия, Канада, Китай. М.: Изд-во РУДН, 2007. Лэнгле А. Психотерапия — научный метод или духовная практика? // Московский психотерапевтический журнал. 2003. №2. Майерс Д. Социальная психология. 7-е изд. СПб.: Питер, 2002. Небренчина Л. Наркополитика в России: судьбы репрессированных потребителей наркотиков. М.: ВССВ, 2008. (http://www. harmreduction.ru/files/ book_np_s_vkladkoi_fin.pdf) Нормальная молодежь: пиво, тусовка, наркотики /под ред. Е.Л.Омельченко. Ульяновск: Изд-во Ульяновского гос. ун-та, 2005. Погорелая Н.Б., Шамота А.З. Изучение распространенности ВИЧ и поведения риска в группе ПИН, оценка численности ПИН в г. Москве. М.: Эсверо, 2010. Росс Л., Нисбетт Р. Человек и ситуация: уроки социальной психологии. М.: Аспект-Пресс, 1999. Трубников М.Н. Гендерные и социальноповеденческие аспекты предупреждения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2000. Флуд М. Почему гетеросексуальные мужчины не используют презервативы //портал Aids.ru, 2007. (http://www.aids.ru/prevent/privent/ mencon.html). Целевое исследование по оценке: качественный подход к сбору данных /под ред. Дж. Фаунтейн 2004. Изд. ООН. (www.unodc.org/pdf/russia/ gap_toolkit_module6_ru.pdf) Evans J.L., Hahn J.A., Page-Shafer K, Lum P.L., St Evans E.S. Gender Differences in Sexual and Injection Risk Behavior Among Active Young Injection Drug Users in San Francisco (the UFO Study) // Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine. The New York Academy of Medicine, 2003. Vol. 80. No. 1. 128 He H., McCoy S.V., Stevens S.J., Stark M.J. Violence and HIV risk sex behaviors among female sex partners of male drug users // in Women, drug users and HIV infection (ed. Stevens S.J., Tortu S., Coyle S.). Haoworth press, 1998. Marshall B., Fairbairn N., Li K., Wood E., Kerrac T. Physical Violence Among a Prospective Cohort of Injection Drug Users: A Gender-Focused Approach // Drug Alcohol Depend. 2008, October 1; vol. 97(3): p. 237–246. Sarang, A., Rhodes, T., Platt, L., Kirzhanova, V., Shelkovnikova, O., Volnov, V. et al. Drug injecting and syringe use in the HIV risk environment of Russian penitentiary institutions, Addiction, 2006, vol. 101: 1787–1796. Sarang A., Rhodes T., Sheon N., Page K.: Policing Drug Users in Russia: Risk, Fear, and Structural Violence //Substance Use & Misuse, 2010, vol. 45, pp.813–864. Quinn T.C., Overbaugh J., HIV/AIDS in Women: An Expanding Epidemic // Science, 2005. Vol. 308. no. 5728, pp. 1582–1583 Wagner K.D., Unger J.B., Bluthenthal R.N., Andreeva V.A., Pentz M.A. Cognitive Behavioral Theories Used to Explain Injection Risk Behavior Among Injection Drug Users: A Review and Suggestions for the Integration of Cognitive and Environmental Models// Health Education & Behavior. 2010. Vol. 37(4): 504–532. В рамках Программы «Расширение доступа к профилактике и лечению ВИЧ путем развития услуг в сфере ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков Российской Федерации», поддержанной Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. К О Н Т А К Т Ы Некоммерческое партнерство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО» 115114 Москва, ул. Дербеневская, дом 1, Т Е Л . : +7 (495) 640 5351 Ф А К С : +7 (495) 640 5351 (доб. 103) С А Й Т : www.esvero.ru © Некоммерческое партнерство по поддержке социально-профилактических программ в сфере общественного здоровья «ЭСВЕРО», 2011 г. Все права защищены. Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публикациях материалов допускается при условии их некоммерческого использования в дальнейшем. Мнение авторов может не совпадать с позицией НП «ЭСВЕРО». За высказанные авторами идеи организация ответственности не несет. Указанные здесь убеждения являются убеждениями авторов публикуемых материалов и не представляют собой убеждений или взглядов Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, кроме того, не имеет место какое-либо, прямое или подразумеваемое, одобрение или санкционирование данных материалов Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Т И Р А Ж : 100 экз.
