Всемирный год борьбы против страданий женщин  Реальные женщины, реальная боль  Хроническая тазовая боль

Всемирный год борьбы против страданий женщин Реальные женщины, реальная боль Хроническая тазовая боль Хроническая тазовая боль (ХТБ) является распространенным ослабляющим комплексным состоянием, этиология которого к настоящему времени прояснена не полностью. Это состояние можно соотнести со значительной болезненностью и утратой физических и половых функций. Пациентов расстраивают непроходящие симптомы этого состояния, длительные многократные обследования и нередко — неспособность врачей вынести правильный диагноз и провести эффективное лечение. Многие пациенты испытывают чувство огорчения из­за собственной неспособности убедить других в серьезности их состояния или при упоминании того, что их боль может иметь под собой психологические основания. Механизмы и причины развития тазовой боли Хроническая тазовая боль может быть вызвана гинекологическими заболеваниями, такими как эндометриоз, наличие спаек и инфекции, а в редких случаях может быть вызвана опухолями, а также негинекологическими состояниями, которые могут быть связаны с работой кишечника (например, с синдромом раздражённой толстой кишки) или с работой мочевого пузыря, скелетно­мышечного аппарата или нервной системы. Нередко причина болей остается невыявленной. Боль может распространяться сразу на несколько тазовых органов. Например, у 30­50% женщин, страдающих тазовой болью, наблюдается также повышенная частота мочеиспускания. Синдрому раздражённой толстой кишки часто сопутствует тазовая боль. Описаны три типа висцеральной гипералгезии, которые могут иметь отношение к клинической картине состояния пациентов, страдающих тазовой болью (1): 1) Висцеральная гипералгезия: гипералгезия внутреннего органа по причине воспаления и (или) избыточной стимуляции одного и того же органа, например, синдром раздражённой толстой кишки. 2) Отраженная гипералгезия внутренних органов: гипералгезия соматических тканей в области, где локализуется отраженная боль от внутренних органов, например, курковые зоны в тканях стенок тела. 3) Висцеро­висцеральная гипералгезия: гипералгезия внутреннего органа, которая становится клинически явной в связи с болезненным состоянием другого внутреннего органа, например, обострение схваткообразных болей в мочевыделительной системе у пациентов с мочевым конкрементом и дисменореей. Эпидемиология
· В обществе распространенность ХТБ достаточно высока.
· В США распространенность этого состояния за 3­месячный период (исключая боли в середине цикла) была обнаружена у 15% женщин в возрасте 18­50 лет (2).
· В Великобритании ежегодная распространенность этого состояния в учреждениях первичной медицинской помощи выражалась в соотношении 38 / 1000, аналогичном показателям заболеваемости астмой или болей в позвоночнике (3).
· В Новой Зеландии распространенность этого состояния составила 25,4% (4).
· Женщины с жалобами на симптомы хронической тазовой боли составляют 15­20% всех пациенток гинекологических консультаций и до 10% всех случаев обращения женщин к врачам общей практики.
· Хроническая тазовая боль является показанием к 10­15% операций гистерэктомии, проводимых в США.
· Женщины с хронической тазовой болью подвергаются в пять раз большему числу операций и в четыре раза чаще обращаются за медицинской помощью по поводу различных соматических заболеваний, не связанных с хронической тазовой болью, по сравнению с контрольными группами женщин тех же возрастных групп, не страдающих болями. Обследование женщин, страдающих тазовыми болями
· Консультация: оценка состояния женщин с хроническими тазовыми болями требует систематического и комплексного подхода. Такая оценка является первым этапом, на котором возможно установить контакт с
·
·
пациентом и наладить дальнейшую совместную работу пациента и врача над устранением имеющихся симптомов.
Осмотр: крайне важна оценка общего, в особенности физического, состояния пациента. Причиной боли могут оказаться имеющиеся у пациента шрамы. Курковые зоны в брюшных стенках можно выявить путем пальпации. Гинекологический осмотр предоставляет возможность оценить состояние репродуктивных органов и тонус мускулатуры тазового дна.
Обследование: Самыми распространенными методами обследования являются трансвагинальная ультразвуковая сканограмма, лапароскопия и магнитно­резонансная томография (MRI). Более 40% всех процедур лапароскопии выполняются для диагностики хронических тазовых болей. Этот метод обследования связан с определенными рисками и является достаточно дорогостоящим. Психологические факторы: Психологические факторы могут оказывать влияние как на происхождение, так и на последствия тазовых болей. Существенную трудность для пациентки представляет согласие с тем, что на оценку статуса боли и на выбор средств ее устранения могут влиять психологические факторы. Необходимо создать для пациентки такую среду общения, в которой она почувствует себя услышанной и понятой, сможет задавать вопросы и высказывать предположения, касающиеся ее состояния. Для женщин с ХТБ могут быть характерны повышенный уровень беспокойства и склонность к депрессии; они могут испытывать страх, связанный с возможным наличием у них серьезной недиагностированной болезни. В результате могут развиться сексуальная дисфункция и проблемы во взаимоотношениях. В данном случае полезными могут оказаться такие специфические рекомендации, как выполнение упражнений Кегеля, использование диляторов, консультации по применению лубрикантов и выбору подходящих поз во время полового акта, а также выполнение упражнений на чувственных зонах. В ходе проведения нескольких контролируемых исследований было выявлено, что для женщин с хронической тазовой болью часто характерны случаи физического и сексуального насилия в анамнезе (5). В комфортной и благоприятной обстановке пациентке необходимо задать вопрос о том, имела ли она опыт нежелательных или неприятных сексуальных связей. Если на текущее состояние повлиял опыт сексуального или физического насилия, пациентке может быть рекомендована консультация психотерапевта. Лечение Лечение традиционно направлено на выявление патологии и использование медицинских, гормональных и хирургических методов избавления от боли. Гормональная терапия и хирургическое вмешательство могут помочь некоторым пациентам с хронической тазовой болью, аденомиозом и эндометриозом, однако, к сожалению, не всем. Полезными могут оказаться упражнения на развитие эмоциональной стабильности и поддержание мускулатуры тазового дна. Лекарственные препараты, используемые для устранения невропатических болей в небольшой группе пациентов, не восприимчивых к слабым опиоидам, показали свою эффективность в снижении тазовых болей (6). Поскольку в последнее время интерпретация медицинскими специалистами всей сложности явления ХТБ расширилась и стала включать в себя психосоциальные аспекты боли, специалисты пришли к мнению о необходимости применения мультидисциплинарного подхода к управлению болью, признавая, что боль характеризуется сложными взаимосвязями между психологическими, неврологическими и физиологическими механизмами (7). Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp­pain.org.