ТИПОЛОГИЯ, ПАТОМОРФОЗ И ТЕРАПИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

На правах рукописи
БОНДАРЕНКО
Ирина Игоревна
ТИПОЛОГИЯ, ПАТОМОРФОЗ И ТЕРАПИЯ
НЕПСИХОТИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Специальность 14.00.18 – психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете
им. акад. И.П. Павлова.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Киссин Михаил Яковлевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Макаров Игорь Владимирович,
доктор медицинских наук, профессор
Точилов Владимир Антонович
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет.
Защита состоится 17 декабря 2009 г. в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.093.01 при Санкт-Петербургском научноисследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019,
Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан «_____»________________2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Чехлатый Евгений Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Эпилепсия относится к числу наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Заболеваемость эпилепсией составляет
50-70 на 100 тыс. человек, распространенность – 5-10 на тыс. (0,5-1,0%), у 20-30% больных заболевание является пожизненным (Киссин М.Я., 2003, 2009).
На протяжении последних лет в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими аффективными расстройствами, снижение
удельного веса эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни. В наибольшей степени увеличилось количество больных
эпилепсией с пограничными тревожными и аффективными расстройствами (с 11% до
66%) (Громов С.А., Киссин М.Я., Якунина О.Н. и др., 2006; Киссин М.Я., 2006).
Как известно, начиная с МКБ-9, «психические расстройства при эпилепсии» исчезли из класса V «Классификация психических и поведенческих расстройств», так как,
по мнению авторов современных классификаций, эпилепсия лишь случайно сочетается
с психическими и поведенческими расстройствами, поэтому в настоящее время ее диагностика основывается исключительно на рубрике G 40 из класса VI «Болезни нервной
системы» (Киссин М.Я., 2009).
Частота встречаемости депрессии у пациентов с контролируемыми приступами
варьирует от 3 до 9% (Dudra-Jastrzebska M., Andres-Mach M.M., Łuszczki J.J. et al., 2007;
Kimiskidis V.K., Triantafyllou N.I., Kararizou E. et al., 2007), в то время как у пациентов с
продолжающимися приступами – от 20 до 55%, что значительно выше, чем в общей популяции (2-4%) (Blum D., Reed M., Metz A., 2002). Например, среди 155 больных с эпилепсией у 33% с продолжающимися приступами и у 6% в ремиссии была выявлена депрессия (Jacoby A., Baker G.A., Steen N. et al., 1996). По данным Schmitz B. (2005) до
50% пациентов больных височной эпилепсией отмечали эпизоды депрессии. По результатам исследования взрослых больных эпилепсией и депрессией 43% пациентов с текущим большим депрессивным расстройством и 68% с малой депрессией лечения не получали, а у 38% больных с большим депрессивным расстройством лечение не назначалось никогда (Wiegartz P., Seidenberg M., Woodard A. et al., 1999). Недавний отчет
неврологов обнаружил, что 80% врачей не проводят плановый скрининг больных эпилепсий на предмет выявления депрессии (Gilliam F.G., Santos J., Vahle V. et al., 2004).
3
Классические депрессивные симптомы редко встречаются у пациентов с эпилепсией. Показано, что в 50% случаев у пациентов с эпилепсией депрессия проявляется
атипично (Dudra-Jastrzebska M., Andres-Mach M.M., Łuszczki J.J. et al., 2007). При эпилепсии аффективные нарушения и когнитивное снижение часто сопряжены друг с другом, что дает основание рассматривать эти две группы расстройств как внешние проявления одного более общего нейропсихологического синдрома в виде расстройства
функций лобных долей мозга (Калинин В.В., Железнова Е.В., 2008).
Некоторыми авторами (Максутова А.Л., Железнова Е.В., 2001) условно выделяются два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств – первичный, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных
расстройств, и вторичный – без причинно-следственной связи с приступом, а имеющий
в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния. Существуют данные, свидетельствующие о том, что нарушения
обмена некоторых нейротрансмиттеров, в том числе серотонина, являются общим звеном между депрессией и эпилепсией (Kalinin V.V., 2007).
Несмотря на многочисленную литературу, посвященную изучению непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией, до сих пор сохраняются значительные трудности в разграничении и систематике этих нарушений. Многие исследователи изучают аффективные расстройства при эпилепсии вне клинико-нозологического и
динамического аспектов, изолированно от других симптомов, сопутствующих им или
сочетающихся с ними в клинической картине, а также в процессе течения заболевания.
Недостаточно уточнены основные патогенетические и дополнительные факторы,
обуславливающие возникновение аффективных расстройств при эпилепсии, нет также
четких рекомендаций того, где искать эти факторы – в особенностях преморбидной
личности или в своеобразии и качестве эпилептического процесса.
Цель исследования. Выявить особенности пароксизмальных и перманентных аффективных расстройств непсихотического уровня у больных эпилепсией, основные патогенетические факторы, обуславливающие их возникновение, составить алгоритмы оказания помощи больным эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.
1. Выявить распространенность иктальных и интериктальных непсихотических
аффективных расстройств у больных эпилепсией на разных стадиях ее течения.
4
2. Дифференцировать и систематизировать аффективные пароксизмальные и перманентные психопатологические проявления у больных эпилепсией.
3. Определить основные патогенные факторы, принимающие участие в формировании аффективных расстройств у больных эпилепсией.
4. Выделить психологические особенности больных эпилепсией с интериктальными аффективными расстройствами непсихотического уровня.
5. Проанализировать эффективность различных противоэпилептических препаратов и их
комбинаций в динамике с последующими рекомендациями по выбору наиболее оптимальной
тактики лечения больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
6. Разработать алгоритмы оказания помощи больным эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
Научная новизна. Впервые методом сплошной выборки из огромного количества больных эпилепсией и эпилептическим синдромом (66792 человека) выявлены все
больные с непсихотическими аффективными расстройствами, изучение которых позволило систематизировать их клинические варианты. Описаны основные и дополнительные патогенетические факторы, обуславливающие возникновение непсихотических аффективных расстройств при эпилепсии.
Анализ структурно-функциональных и нейрофизиологических изменений у изучаемых больных позволил установить соотношение локальных эпилептогенных поражений головного мозга и общецеребральных механизмов реализации аффективных
нарушений у больных эпилепсией.
Применение экспериментально-психологических методик позволило дать объективную оценку характеру и степени выраженности аффективных нарушений у больных
эпилепсией. Психологическое обследование пациентов на разных стадиях эпилептического процесса позволило своевременно провести адекватную коррекцию лечения, что
оказалось очень важным для сохранения их трудоспособности. Степень выраженности
нарушений психической деятельности на начальных этапах заболевания оказалась незначительной. Однако, при наличии у пациента частых и, особенно, полиморфных припадков, психические нарушения могут быть более значимыми, затрагивая память, внимание, мышление и аффективную сферу.
Сформулированы основные принципы комплексного подхода к фармакотерапии
больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
5
Научно-практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет дифференцировать и систематизировать разнообразные аффективные расстройства у
больных эпилепсией.
На основании этого разработаны диагностические алгоритмы для раннего выявления непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией и определения
их прогностической значимости.
Выполненное исследование дает рекомендации по рациональной фармакотерапии
больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Непсихотические перманентные и пароксизмальные аффективные нарушения у
больных эпилепсией находятся в тесной взаимосвязи с классическими эпилептическими
приступами и между собой.
2. Среди интериктальных непсихотических аффективных нарушений у больных
эпилепсией доминируют атипичные депрессии.
3. При лечении эпилепсии с непсихотическими аффективными расстройствами
необходимо использовать противоэпилептические препараты, обладающие психотропным эффектом.
4. Эпилепсия, протекающая с психическими эмоционально-аффективными припадками, хорошо поддается фармакотерапии, в том числе и монотерапии.
5. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина оказывает
антидепрессивное действие у больных эпилепсией и не приводит к статистически значимому учащению припадков.
Внедрение результатов исследования. Теоретические и клинические положения
исследования внедрены в практику работы Санкт-Петербургского городского эпилептологического центра (ГЭЦ), ряда психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга.
В учебный процесс на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова включена новая
систематика непсихотических аффективных расстройств, имеющих место в клинике
эпилепсии.
Рекомендации по лечению как перманентных, так и пароксизмальных аффективных расстройств непсихотического уровня внедрены в тематические циклы по усовершенствованию врачей.
6
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и
обсуждены на VI научно-практической конференции с международным участием
«Санкт-Петербургские научные чтения - 2004»; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, РГМУ, 2005 г); Международном молодежном медицинском конгрессе
«Санкт-Петербургские научные чтения - 2005»; Международной научной конференции
студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, МГУ, 2005 год); IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным
участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005 г); XIII Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г); I Международной (X
Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва,
РГМУ, 2006 г); II Международном Молодежном Медицинском Конгрессе «СанктПетербургские научные чтения - 2007»; конференции «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии» (Санкт-Петербург, 2007 г); конференции «Эпилепсия.
Трудный пациент» (Санкт-Петербург, 2009 г).
Список публикаций. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в
том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.
Заключение этической комиссии. Методы работы одобрены этической комиссией государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в 1 томе, состоит из
введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 224 публикации (62 отечественных, 162 иностранных авторов), содержит 18 рисунков, 26 таблиц, 15 клинических наблюдений. Общий объем диссертации составляет
195 страниц.
Личный вклад автора. Автор лично участвовала в составлении плана работы,
подборе пациентов, в том числе и для контрольных групп. Автором самостоятельно
проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой
проблеме,
создана
формализованная
история
болезни,
изучены
клинико-
анамнестические данные, результаты нейровизуализации головного мозга и электроэн7
цефалографического исследования. Лично автором осмотрено 536 больных. Автором
выполнено экспериментально-психологическое обследование пациентов, последующая
обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в статистической обработке данных – около 100%, в
обобщении и анализе материала – 100%.
ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. С целью решения поставленных задач в качестве ведущего был применен клинический метод исследования. Повышенное внимание уделялось также психопатологическому анализу и данным катамнестического обследования. Помимо этого пациентам выполнялась электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. В настоящей работе также применялись данные клинико-психологического исследования личности.
В период с 2003 по 2007 год включительно были проведены исследования, целью
которых было клинико-катамнестическое и психопатологическое изучение эпилепсии,
протекающей с пароксизмальными и перманентными непсихотическими аффективными
расстройствами. Во время проведения исследования была изучена структура пароксизмальных психических расстройств (простых парциальных эмоционально-аффективных
припадков), выявлены клинические закономерности непсихотических аффективных
расстройств у больных эпилепсией.
Представлены факторы, обуславливающие разнообразие непсихотических аффективных расстройств при эпилепсии, систематизированы психопатологические проявления аффективных нарушений с целью оптимизации их дифференцированной терапии. В
настоящем исследовании мы проанализировали характер психопатологических особенностей непсихотических аффективных расстройств не только с учетом структурнодинамического многообразия клинической картины заболевания в рамках каждой из
изучаемых форм, но также с учетом типа и стадий течения эпилепсии в целом на всем ее
протяжении.
Для решения поставленной задачи мы отдельно изучали не только пациентов с
различными
формами
пограничных
аффективных
расстройств
(эмоционально-
аффективными припадками, эмоциональной лабильностью, депрессиями различных видов и маниаформными расстройствами без психотических симптомов), но и анализиро8
вали указанные расстройства на разных стадиях заболевания, рассматривали их взаимоотношения между собой, а также их отношение к «типичным» моторным проявлениям
эпилепсии (генерализованным тонико-клоническим, сложным парциальным припадкам
и т.д.).
Обобщая вышесказанное, можно сказать, что мы изучали структуру и динамику
непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией с учетом динамики
заболевания в целом.
Исследование проводилось в 3 этапа.
На первом этапе методом сплошной выборки из всех больных эпилепсией,
прошедших обследование в ГЭЦ с 1970 по 2007 год включительно, были выявлены
пациенты с пароксизмальными и перманентными непсихотическими аффективными
расстройствами, произведена их систематизация и классификация.
Изученная выборка формировалась на основе констатации у больных по
результатам
обследования
диагноза
эпилепсии
и
аффективных
расстройств
непсихотического уровня. Критериями для отбора больных являлись клинические и
психологические признаки.
При оценке нозологической принадлежности изучаемых аффективных нарушений
мы пользовались критериями МКБ-10, а именно соответствие признакам депрессивного
эпизода легкой (F 32.0) и умеренной степени тяжести (F 32.1), мании без психотических
симптомов (F 30.1), циклотимии (F 34.0), дистимии (F 34.1), смешанного тревожного и
депрессивного расстройства (F 41.2).
Критерием включения в основную группу являлось наличие депрессивного
расстройства с выраженностью от 16 до 30 баллов по шкале Монтгомери-Асберг
(MADRS).
На втором этапе каждая из групп больных была подвергнута клиникопсихопатологическому
и
катамнестическому
исследованию
с
использованием
контрольных групп больных эпилепсией без психических нарушений, но идентичных с
основной группой по целому ряду искусственно приближенных признаков: 1) полу; 2)
возрасту на момент обследования; 3) возрасту появления первых пароксизмальных
проявлений заболевания; 4) длительности течения эпилептического процесса к моменту
обследования.
9
Отбор группы первого контроля проводился из числа психически здоровых
студентов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.
акад. И.П. Павлова.
Группа второго контроля отбиралась из числа больных эпилепсией без
психических расстройств, посещающих ГЭЦ.
На третьем этапе с целью изучения личностных особенностей больных
эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами было проведено
экспериментально-психологическое
обследование.
Были
изучены
личностные
особенности больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами с
помощью многопрофильной личностной методики MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory) (Собчик Л.Н., 1971; McKinley J., Hathaway S.R, Meehl P.E., 1948),
позволившей через самооценку получить полный спектр структурных компонентов
личности испытуемого.
Применение клинического опросника для выявления и оценки невротических
состояний (Яхин К.К., Менделевич Д.М., 1978) помогло систематизировать различные
компоненты невротических расстройств (тревогу, депрессию, астению, истерический
тип реагирования, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения), а также выявить
клинически значимые связи между перечисленными болезненными проявлениями.
Длительность наблюдений за пациентами составила от 1 до 4 лет.
Полученные данные подверглись статистической обработке и дальнейшему
анализу. Для анализа данных использовался пакет прикладных программ STATISTICA®
version 6.0 фирмы StatSoft, Inc. (USA).
При статистической обработке полученных данных значимость корреляций между
признаками устанавливалась через распределение Х². С целью выявления возможных
различий между выделенными диагностическими группами (для количественных
нормально распределенных признаков) из параметрических методов применялся tкритерий Стьюдента для независимых переменных. Анализ взаимосвязи между двумя
признаками выполнялся с использованием корреляционного анализа по Пирсону. При
рассмотрении взаимоотношений между тремя и более изучаемыми признаки применялся
факторный анализ. Непараметрические методы статистической обработки данных
(точный критерий Фишера, критерий χ2) применялись в условиях, когда вид
распределения был неизвестен или обработке подвергались качественные признаки.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На рисунке 1 представлены все разновидности интериктальных психических расстройств, выявленных методом сплошного отбора из всех больных эпилепсией, СанктПетербурга, находящихся под наблюдением ГЭЦ.
11,20%
2%
20%
Аффективные расстройства
Психозы
Изменения личности
Деменция
40,30%
25,40%
1,00%
Сумеречные расстройства
Тревожные расстройства
Рисунок 1. Структура интериктальных психических расстройств (n=7 617)
Среди них чаще всего были представлены больные с изменением личности (3 069
человек или 40,3% от всех интериктальных психических нарушений и 12,4% от всех
больных эпилепсией, наблюдающихся в ГЭЦ).
Примерно у одной четвертой части больных (1 936 человек или 25,4%) наблюдаются в клинической картине аффективные расстройства.
Тревожные расстройства представлены у одной пятой части больных (1 531 человек или 20,1%).
Деменции выявлены у 11,2% больных (853 человека).
Эпилептические психозы и сумеречные расстройства были представлены в меньшем количестве случаев: 0,8% и 2,2% соответственно (61 и 167 человек).
Следует отметить значительный рост численности больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами в интериктальном периоде. В 1970-79 гг.
они выявлялись лишь у 11,0% больных эпилепсией, в 1980-89 гг. – у 23% больных, в
1990-99 гг. – у 46% пациентов и в 2000-07 гг. у 67% больных эпилепсией.
11
1340
1400
1200
1000
800
Мужчины
596
Женщины
600
400
200
0
Рисунок 2. Характер интериктальных непсихотических аффективных
расстройств в зависимости от пола (n=1936)
Как показано на рисунке 2, среди больных с аффективными расстройствами отмечается почти двукратное преобладание женщин. Среди аффективных нарушений –
женщин 69,2%, мужчин – 30,8% (χ2=17,34; ν=1; р<0,001). Такое соотношение указывает
на большую предрасположенность лиц женского пола к формированию аффективной
патологии.
Таблица 1
Длительность течения эпилепсии при интериктальных непсихотических
аффективных расстройствах (n=1936)
Длительность
Аффективные расстройства
Абс.
%
0 – 3 года
955
49,3
3 – 15 лет
538
27,8
> 15 лет
443
22,9
Всего
1936
100
Как показывает таблица 1, аффективные расстройства чаще преобладают у больных с длительностью заболевания до трех лет (49,3%) (χ2=9,31; ν=1; р<0,005). В то же
время аффективные нарушения в интериктальном периоде могут наблюдаться и при более длительном течении заболевания – свыше 15 лет (22,9%).
12
Исходя из этого, можно сделать вывод, что аффективная патология, не достигающая психотического уровня, является для течения заболевания относительно благоприятной.
Таблица 2
Частота аффективных расстройств у больных разного возраста
на момент их обследования (n=1936)
Возраст
Аффективные расстройства
Абс.
%
До 30 лет
416
21,5
31-40 лет
180
9,3
41-50 лет
337
17,4
51-60 лет
447
23,1
> 60 лет
556
28,7
Всего
1936
100
Обращает на себя внимание больший удельный вес пациентов с непсихотическими аффективными расстройствами в возрасте до 30 лет по сравнению с возрастной категорией от 31 до 40 лет (χ2=6,45; ν=1; р<0,05). У лиц старше 40 лет наблюдается прогрессивный рост непсихотических аффективных расстройств в интериктальном периоде с
17,4% до 28,7%. Распространенность вышеуказанных расстройств в возрасте до 30 лет
примерно равна таковой в возрасте от 51 до 60 лет (таблица 2).
При рассмотрении типологии аффективных нарушений при эпилепсии мы руководствовались выделением ведущего психопатологического синдрома.
Таким образом, нами были отобраны пациенты с эмоциональной лабильностью,
различными вариантами депрессивных нарушений, маниаформными расстройствами
без психотических симптомов, а также со смешанными состояниями.
Следует отметить выраженный полиморфизм депрессивных расстройств у больных
эпилепсией, что необходимо учитывать при выборе антиэпилептического препарата.
Полученные данные представлены в таблице 3.
13
Таблица 3
Структура непсихотических аффективных расстройств у больных
эпилепсией в интериктальном периоде (n=1936)
Количество пациентов
Аффективные расстройства
Абс.
%
Эмоциональная лабильность
312
16,1
Тоскливые депрессии
263
13,6
Ипохондрические депрессии
211
10,9
Тревожные депрессии
165
8,5
Астенические депрессии
141
7,3
Депрессии с деперсонализацией
105
5,4
Депрессии с навязчивостями
56
2,9
Истериформные депрессии
79
4,1
Адинамические депрессии
153
7,9
Дисфорические депрессии
274
14,2
Маниаформные расстройства без
74
3,8
Смешанные состояния
103
5,3
Всего
1936
100
психотических симптомов
Как следует из таблицы 3, среди аффективных расстройств непсихотического
уровня у больных эпилепсией доминирует эмоциональная лабильность (16,1%). Немного реже встречаются дисфорические депрессии (14,2%). Тоскливые и ипохондрические
депрессии выявлялись в меньшем количестве наблюдений: 13,6% и 10,9% соответственно. Частота встречаемости тревожных депрессий – 8,5%, астенических – 7,3%. Адинамическими депрессиями страдали 7,9% пациентов. У 5,4% больных эпилепсией выявлялась депрессия с деперсонализацией. Смешанные состояния были диагностированы у
5,3% больных, что указывает на выраженный полиморфизм аффективных расстройств в
клинике эпилепсии. Пациенты с истерическими депрессиями составили 4,1%. Маниаформные расстройства без психотических симптомов встречалась у 3,8% пациентов.
Также нечасто наблюдались депрессии с навязчивостями: 2,9% наблюдений.
14
Таблица 4
Локализация эпилептического очага у больных с интериктальными
непсихотическими аффективными расстройствами (n=1936)
Количество пациентов
Локализация очага
«Глубинные», «диэнцефальные»,
«стволовые» отделы головного мозга
Медиобазальные отделы
височных образований
(структура лимбической системы)
Височно-теменные, лобно-височные
отделы (височная кора)
Другая локализация
Без выраженных изменений на ЭЭГ
Всего
Абс.
%
157
8,1
184
9,5
1436
74,2
134
6,9
25
1,3
1936
100
Как показано в таблице 4, у подавляющего большинства больных с непсихотическими аффективными расстройствами (1436 из 1936 чел. или 74,2%) были выявлены
электрофизиологические изменения в височно-теменных и лобно-височных отделах коры головного мозга. Почти при всех вариантах аффективных нарушений очаговые изменения в височной коре значительно превалировали над другими изменениями биоэлектрической активности. Исключение составляют тревожные депрессии, при которых
примерно с одинаковой частотой встречались изменения биоэлектрической активности
в височной коре и лимбических структурах (35,1% и 37,6% соответственно). Для пациентов с дисфорическими депрессиями наиболее характерной оказалась патологическая
активность в височных отделах (85,4%).
При рассмотрении патогенных факторов у больных эпилепсией с интериктальными аффективными расстройствами непсихотического уровня было проведено сравнительное изучение основной и контрольной групп. Основная группа представлена больными с аффективными расстройствами непсихотического уровня в интериктальном периоде, контрольная группа – больными эпилепсией без вышеуказанных расстройств.
Контрольная группа была отобрана путем попарного отбора к больным основной группы с полной идентичностью с основной группой по искусственно приближенным параметрам: возрасту на момент обследования, полу, возрасту на момент появления первых
припадков и длительности течения эпилептического процесса на момент обследования.
15
Таблица 5
Распределение патогенных факторов у больных эпилепсией с интериктальными
аффективными расстройствами непсихотического уровня (n=1936)
Патогенный фактор
Интериктальные аффективные
расстройства непсихотического
уровня (основная группа)
Контрольная
группа
Абс.
%
Абс.
%
Наследственная отягощенность
99
5,1
279
14,4
Родовой травматизм
296
15,3
353
18,2
Постнатальные черепно-мозговые травмы
534
27,6
414
21,4
203
10,5
157
8,1
418
21,6
327
16,9
205
10,6
213
11,0
Отсутствие патогенных вредностей
181
9,3
193
10,0
Всего
1936
100
1936
100
Инфекционное поражение центральной
нервной системы
Сосудистое поражение центральной нервной системы
Эндокринно-метаболическое поражение
центральной нервной системы
Как демонстрирует таблица 5, значительно чаще встречаются в основной группе
постнатальные черепно-мозговые травмы (χ2=9,37; ν=1; р<0,005), а также сосудистое
(χ2=10,54; ν=1; р<0,005) и инфекционное (χ2=6,48; ν=1; р<0,05) поражение центральной
нервной системы. Среди больных контрольной группы значительно чаще отмечались
наследственная отягощенность (χ2=23,64; ν=1; р<0,001) и родовой травматизм (χ2=7,79;
ν=1; р<0,01). Не обнаружено значимости в преобладании эндокринно-метаболического
поражения центральной нервной системы в какой-либо из групп. Количество больных с
отсутствием патогенных вредностей было примерно одинаковым в обеих группах.
В целом экзогенные вредности встречались чаще у больных основной (1656 больных, что составляет 85,5%), чем у контрольной группы (1464 пациента, т.е. у 75,6%)
(χ2=25,15; ν=1; р<0,001).
На рисунке 3 представлены данные экспериментально-психологического обследования больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами.
16
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
L
F
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
Здоровые испытуемые (n=97)
Больные эпилепсией без аффективных расстройств непсихотического уровня (n=102)
Больные эпилепсией с аффективными расстройствами (n=109)
Рисунок 3. Результаты исследования структуры личности у больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами с использованием
многопрофильной личностной методики MMPI
Результаты экспериментально-психологического обследования больных эпилепсией с сопутствующими аффективными расстройствами непсихотического уровня позволили нам отметить следующие личностные особенности у пациентов этой группы:
тяжесть депрессивного синдрома положительно коррелирует с выраженностью астенического синдрома (r=0,82; р<0,001), выраженность тревоги уменьшается по мере нарастания симптомов истерии (r=-0,36; р<0,001), отмечается положительная корреляционная
связь между тяжестью депрессии и выраженностью тревожной симптоматики (r=0,90;
р<0,001). Результаты корреляционного анализа подтверждают тенденцию к нарастанию
выраженности тревоги при прогрессировании обсессивно-фобической симптоматики
(r=0,71; р<0,001).
Рассмотрим изменения морфологической структуры головного мозга по данным
магнитно-резонансной
томографии
у
больных
эпилепсией
с
эмоционально-
аффективными припадками. МРТ была выполнена 63 пациентам из 88 (71,6%). Полученные данные представлены на рисунке 4.
17
без патологии
атрофия коры
3
1
внутримозговые и арахноидальные
кисты
склероз гиппокампа
24
12
атрофия мозжечка
врожденные аномалии развития
2
9
3
расширение желудочковой системы
6
2 1
расширение цистерн основания
церебральные кальцинаты
сосудистые мальформации
Рисунок 4. Тип преобладающих морфологических изменений головного мозга по данным
МРТ у больных с эмоционально-аффективными припадками (n=63)
Чаще всего у больных с эмоционально-аффективными припадками выявлялось
расширение желудочковой системы – 24 человека (38,0%), склероз гиппокампа – 12
больных (19,0%), атрофия коры головного мозга – 9 пациентов (14,3%), расширение цистерн основания – 6 человек (9,5%). Несколько реже отмечались врожденные аномалии
развития – 3 пациента (4,8%), а также присутствие внутримозговых и арахноидальных
кист – 2 больных (3,2%), сосудистые мальформации – 2 человека (3,2%). В единичных
случаях регистрировались церебральные кальцинаты – 1 больной (1,6%) и атрофия мозжечка – 1 пациент (1,6%). У 3 пациентов (4,8%) патологических изменений при проведении магнитно-резонансной томографии не было обнаружено.
Переходим к рассмотрению эффективности терапии эмоционально-аффективных
психических припадков у больных эпилепсией (таблица 6).
Таблица 6
Эффективность терапии эмоционально-аффективных
психических припадков у больных эпилепсией
Тип припадков
Эмоциональноаффективные
припадки
Прекращение
припадков
(ремиссия более 6 месяцев)
Абс
%
61
69,3
Значительное
урежение (сокращение более чем на 2/3)
Абс
%
19
21,6
18
Незначительное
урежение (сокращение менее
чем на 2/3)
Абс
%
8
9,1
Без
эффекта
Всего
Абс
%
Абс
%
-
-
88
100
Следует подчеркнуть, что эмоционально-аффективные припадки достаточно хорошо поддаются противоэпилептической терапии. В общей сложности прекращение
припадков выявлялось у 69,3% больных, значительное урежение припадков имело место у 21,6% пациентов, а их незначительное урежение – в 9,1% наблюдений (χ2=6,82;
ν=1; р<0,01) (таблица 6).
Стойкая ремиссия припадков отмечалась у больных, получающих монотерапию
вальпроатами, топираматом, окскарбазепином и леветирацетамом (χ2=16,83; ν=1; р<0,001),
а также у пациентов, находящихся на битерапии (окскарбазепин и топирамат, вальпроаты
и топирамат, карбамазепины и вальпроаты) (χ2=15,24; ν=1; р<0,001) (таблица 7).
Несколько хуже были результаты лечения у пациентов, принимающих карбамазепины: полное прекращение аффективных припадков наблюдалось у 83,3% больных.
Таблица 7
Эффективность терапии эмоционально-аффективных психических припадков различными антиэпилептическими препаратами и их сочетаниями
Вид терапии
Барбитураты
Гидантоины
Карбамазепины
Вальпроаты
Топирамат
Ламотриджин
Окскарбазепин
Леветирацетам
Барбитураты,
карбамазепин
Гидантоины,
карбамазепин
Окскарбазепин,
топирамат
Вальпроаты,
топирамат
Карбамазепин,
вальпроаты
Барбитураты,
гидантоины,
карбамазепин
Всего
Прекращение
припадков (ремиссия более 6
мес.)
Значительное
урежение припадков (сокращение более
чем 2/3)
Абс.
%
1
33,3
2
16,7
1
50
-
Абс.
1
10
3
2
1
3
1
%
33,3
83,3
100
100
50
100
100
13
76,5
3
5
50
1
Незначительное
урежение припадков (сокращение
менее чем на 2/3)
Всего
Абс
1
1
-
%
33,3
100
-
Абс
3
1
12
3
2
2
3
1
%
100
100
100
100
100
100
100
100
17,6
1
5,9
17
100
3
30
2
20
10
100
100
-
-
-
-
1
100
1
100
-
-
-
-
1
100
2
100
-
-
-
-
2
100
18
60
9
30
3
10
30
100
61
69,3
19
21,6
8
9,1
88
100
19
Применение антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралина, пароксетина и циталопрама) в течение двух месяцев в средних терапевтических дозах у больных эпилепсией с депрессивными нарушениями не вызвало
статистически значимого учащения приступов, но также способствовало уменьшению
степени выраженности аффективных нарушений. Ремиссии депрессивной симптоматики
удалось добиться более, чем в 50% случаев, что указывает на необходимость применения антидепрессантов у больных эпилепсией с пограничными аффективными расстройствами.
ВЫВОДЫ
1. Среди интериктальных психических расстройств больные с аффективными
нарушениями непсихотического уровня составляют 25,4%. Отмечен значительный рост
численности больных эпилепсией, страдающих непсихотическими аффективными расстройствами в интериктальном периоде с 11% (1970-79 гг.) до 67% (2000-07 гг.). Непсихотические аффективные расстройства в интериктальном периоде у больных эпилепсией чаще наблюдаются у женщин в возрасте до 30 лет и старше 50 лет с длительностью
заболевания до трех лет.
2. Интериктальные аффективные расстройства непсихотического уровня у больных эпилепсией представлены: эмоциональной лабильностью (16,1%), дисфорическими
депрессиями (14,2%), тоскливыми депрессиями (13,6%), ипохондрическими депрессиями (10,9%), тревожными депрессиями (8,5%), астеническими депрессиями (7,3%),
адинамическими депрессиями (7,9%). У 5,4% больных эпилепсией выявляется депрессия с деперсонализацией. Смешанные состояния отмечаются у 5,3% больных. Пациенты
с истерическими депрессиями составляют 4,1%. Маниаформные расстройства без психотических симптомов встречаются у 3,8% пациентов, депрессии с навязчивостями − у
2,9% больных.
3. У подавляющего большинства больных с интериктальными непсихотическими
аффективными расстройствами выявляются электрофизиологические изменения в височно-теменных и лобно-височных отделах коры головного мозга (74,2%). Исключение
составляют тревожные депрессии, при которых примерно с одинаковой частотой встречаются изменения биоэлектрической активности в височной коре и лимбических структурах (35,1% и 37,6% соответственно).
20
4. Среди патогенных факторов у больных эпилепсией с интериктальными аффективными расстройствами непсихотического уровня чаще наблюдаются постнатальные
черепно-мозговые травмы, сосудистое и инфекционное поражение центральной нервной
системы.
5. Результаты экспериментально-психологического обследования больных эпилепсией с непсихотическими аффективными расстройствами позволяют отметить следующие личностные особенности: тяжесть депрессивного синдрома положительно коррелирует с выраженностью астенического синдрома, выраженность тревоги уменьшается по мере развития симптомов истерии, выраженность депрессии увеличивается при
нарастании тревожной симптоматики. Результаты корреляционного анализа подтверждают тенденцию к нарастанию выраженности тревоги при прогрессировании обсессивно-фобической симптоматики.
6. У большинства больных эпилепсией простые парциальные аффективные психические припадки хорошо поддаются лечению противоэпилептическими препаратами.
В общей сложности прекращение припадков выявляется у 69,3% больных, значительное
урежение припадков имеет место у 21,6% пациентов, а их незначительное урежение – в
9,1% наблюдений. Результаты исследования показали, что чаще всего ремиссия аффективных психических припадков достигается в режиме монотерапии вальпроатами, топираматом, окскарбазепином и леветирацетамом, а также при комбинации топирамата с
окскарбазепином или вальпроатами и при сочетании карбамазепина с вальпроатами.
7. Применение антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в средних терапевтических дозах у больных эпилепсией с депрессивными
нарушениями способствует уменьшению степени выраженности аффективных нарушений и не вызывает статистически значимого учащения приступов.
Практические рекомендации
1. Выявленное увеличение количества больных эпилепсией с непсихотическими
аффективными расстройствами требует гораздо большего, чем в настоящее время участия психиатров в лечении данного контингента пациентов. С целью повышения выявляемости непсихотических аффективных нарушений у больных эпилепсией в амбулаторной сети целесообразно использовать простые скрининговые тестовые методики.
21
2. Непсихотические перманентные и пароксизмальные расстройства у больных
эпилепсией тесно взаимосвязаны как с классическими эпилептическими приступами,
так и между собой, что необходимо учитывать при назначении фармакотерапии.
3. У больных эпилепсией с небольшой длительностью заболевания практически
во всех случаях удавалось добиться ремиссии эмоционально-аффективных психических
припадков. Предпочтительно использование вальпроатов, топирамата, окскарбазепина и
леветирацетама в режиме монотерапии. Целесообразны комбинации окскарбазепина и
топирамата, вальпроатов и топирамата, карбамазепина с вальпроатами.
4. У больных эпилепсией с перманентными аффективными расстройствами непсихотического уровня развитию заболевания чаще способствуют несколько патогенных факторов, что является важным условием для назначения терапии.
5. При назначении антиэпилептического препарата требуется учитывать не только
форму эпилепсии, тип и частоту припадков, но и характер сопутствующих аффективных
нарушений непсихотического уровня. Направленное использование психотропных эффектов антиконвульсантов способствует коррекции непсихотических аффективных
нарушений при эпилепсии.
6. Для терапии депрессий непсихотического уровня, в том числе атипичных, рекомендуется назначать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина в средних терапевтических дозах (сертралин, пароксетин и циталопрам), что не вызывает статистически значимого учащения припадков у больных эпилепсией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Научные статьи в журналах по Перечню ВАК
1. Бондаренко И.И. Фармакотерапия антиконвульсантами в Городском эпилептологическом центре г. Санкт-Петербурга / И.И. Бондаренко // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2005. – № 3. – С. 32-33.
2. Бондаренко И.И. Изучение влияния топамакса на когнитивные функции у больных эпилепсией в динамике / И.И. Бондаренко // Вестник Российского Государственного
Медицинского Университета. – 2006. – № 2. – С. 78.
3. Бондаренко И.И. Опыт использования антиконвульсанта прегабалина в качестве вспомогательного средства у больных с парциальной формой эпилепсии с поли22
морфными приступами / И.И. Бондаренко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. – 2008. – Т. 108, № 10. – С. 73-74.
4. Бондаренко И.И. Опыт применения тореала в монотерапии эпилепсии у взрослых / И.И. Бондаренко, М.Я. Киссин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 2. – С. 35-39.
5. Бондаренко И.И. Типология, патоморфоз и терапия непсихотических аффективных расстройств у больных эпилепсией (по материалам Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга) / М.Я. Киссин, И.И. Бондаренко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2009. – № 3. – С. 25-29.
Прочие научные публикации
6. Бондаренко И.И. Организация специализированной помощи больным эпилепсией в Санкт-Петербурге / И.И. Бондаренко // Материалы VI научнопрактической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские
научные чтения – 2004». – СПб, 2004. – С. 96-97.
7. Бондаренко И.И. Применение антиконвульсантов в Городском Эпилептологическом Центре (ГЭЦ) Санкт-Петербурга / М.Я. Киссин, И.И. Бондаренко // Современная
психиатрия: теория и практика / под ред. С.Я. Свистуна. – СПб, 2005. – Выпуск второй:
Реабилитация. – С. 84-85.
8. Бондаренко И.И. Анализ организации помощи больным эпилепсией в СанктПетербурге / И.И. Бондаренко // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2005. – С. 68-69.
9. Бондаренко И.И. Гендерное исследование больных эпилепсией в СанктПетербурге / И.И. Бондаренко // Вятский медицинский вестник. – 2005. – № 1. – С. 42.
10. Бондаренко И.И. Применение нового антиэпилептического препарата топамакса
в качестве монотерапии больных парциальной эпилепсией / И.И. Бондаренко // Тезисы
Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные
чтения – 2005». – СПб, 2005. – С. 122.
11. Бондаренко И.И. Организация специализированной помощи больным эпилепсией в Санкт-Петербурге / И.И. Бондаренко // Сборник XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов». – М.: Изд-во МГУ,
2005. – Том 2. – С. 420-421.
23
12. Бондаренко И.И. Новые тенденции в фармакотерапии антиконвульсантами в
Городском Эпилептологическом Центре (ГЭЦ) Санкт-Петербурга / И.И. Бондаренко // Тезисы докладов II Международного молодежного медицинского конгресса «СанктПетербургские научные чтения – 2007». – СПб, 2007. – С. 138.
13. Бондаренко И.И. Эффективность политерапии при резистентной фокальной с
вторичной генерализацией эпилепсии (клиническое наблюдение) / И.И. Бондаренко //
Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии. – СПб., 2007. – Выпуск
II. – С. 77-78.
Список использованных сокращений
ЭЭГ – электроэнцефалография
МРТ – магнитно-резонансная томография головного мозга
24